KHẢO sát đặc điểm DỊCH tế, lâm SÀNG và cận lâm SÀNG BỆNH NHÂN LUPUS BAN đỏ đến KHÁM và điều TRỊ tại PHÒNG KHÁM dị ỨNG MIỄN DỊCH lâm SÀNG, BỆNH VIỆN đại học y dược TP HCMTỪ 0172018 đến 0172019

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

TRN THIấN TI

KHảO SáT ĐặC ĐIểM DịCH Tế, LÂM SàNG Và CậN LÂM
SàNG
BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ ĐếN KHáM Và ĐIềU TRị
TạI PHòNG KHáM Dị ứNG MIễN DịCH LÂM SàNG,
Bệnh Viện ĐạI HọC Y DƯợC TP.HCM Từ 01/7/2018 ĐếN
01/7/2019

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2018


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

TRN THIấN TI
KHảO SáT ĐặC ĐIểM DịCH Tế, LÂM SàNG Và CậN LÂM
SàNG
BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ ĐếN KHáM Và ĐIềU TRị
TạI PHòNG KHáM Dị ứNG MIễN DịCH LÂM SàNG,
Bệnh Viện ĐạI HọC Y DƯợC TP.HCM Từ 01/7/2018 ĐếN

01/7/2019
Chuyờn ngnh : D ng - Min dch lõm sng
Mó s
: 60720140
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Hong Th Lõm


HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG.........................................................................................3
1.2. SINH BỆNH HỌC CỦA SLE................................................................4
1.2.1. Vai trò yếu tố gen............................................................................4
1.2.2. Vai trò của yếu tố môi trường..........................................................5
1.2.3. Yếu tố hoóc môn.............................................................................7
1.3. CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TRONG SLE......................................7
1.3.1 Các biểu hiện ở cơ xương khớp.......................................................7
1.3.2. Các biểu hiện tại thận – tổn thương thận lupus...............................8
1.3.3. Biểu hiện tim mạch.......................................................................13
1.3.4. Biểu hiện ở hệ hô hấp....................................................................13
1.3.5. Biểu hiện ở hệ thần kinh – tâm thần..............................................14
1.3.6. Biểu hiện ở máu và tổ chức tạo máu.............................................14
1.3.7. Biểu hiện ở hệ tiêu hoá..................................................................14
1.3.8. Biểu hiện ở mắt.............................................................................15

1.4. ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG..........................................15
1.4.1. Các thuốc chống viêm không phải steroid....................................15
1.4.2. Thuốc chống sốt rét.......................................................................15
1.4.3. Corticoid........................................................................................15
1.4.4. Thuốc ức chế miễn dịch................................................................17
1.5. RỐI LOẠN MIỄN DỊCH DỊCH THỂ TRONG LUPUS THẬN........18
1.5.1. Các tự kháng thể............................................................................18
1.5.2. Các bất thường miễn dịch khác.....................................................19
1.6. RỐI LOẠN MIỄN DỊCH TẾ BÀO......................................................21


1.7. TỔNG QUAN VỀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SLE......................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................26
2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU..................................................................28
2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................28
2.4. CỠ MẪU..............................................................................................28
2.5. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU...........................................................29
2.6. QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU........................................29
2.7. CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU..............................................................29
2.8. THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU.............................................33
2.9. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ.....................................................33
2.10. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU................................................................33
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................35
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.........................................35
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.........................................................35
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính..................................................35
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú................................................36
3.1.4. Đặc điểm các tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997, SLEDAI-2K
ở lần khám đầu tiên......................................................................36

3.2. ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, SINH
HỌC VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA VÀO SỰ THAY ĐỔI CHỈ SỐ
HOẠT ĐỘNG BỆNH SLEDAI-2K TRƯỚC VÀ SAU 3 THÁNG
ĐIỀU TRỊ............................................................................................39
3.2.1. Đánh giá sự thay đổi các biểu hiện lâm sàng................................39
3.2.2. Đánh giá thay đổi các biểu hiện sinh học......................................39
3.2.3. Thay đổi SLEDAI-2K trước và sau điều trị 3 tháng.....................42


3.3. TỈ LỆ BỆNH NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN Ở LẦN KHÁM
ĐẦU TIÊN VÀ LẦN TÁI KHÁM SAU 3 THÁNG..........................43
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................44
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACR

: American college of rheumatology

ANA
Anti-Sm
C
Ds-DNA
ELISA

(Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ)
: Antinuclear antibody (Kháng thể kháng nhân)
: Anti smith (Kháng thể kháng Smithe)

: Complement (Bổ thể)
: Double straines-desoxyribo nucleic acid (Chuỗi kép DNA)
: Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay

HTCH
Ig
ISN
KT
LBĐHT
RPS
SLE
SLEDAI

(Phương pháp hấp thụ miễn dịch gắn men)
: Hội chứng thận hư
: Immuno globulin (Globulin miễn dịch)
: Internal Society Nephropogy (Hội quốc tế thận học)
: Kháng thể
: Lupus ban đỏ hệ thống
: Renal Pathology Society (Hội bệnh học thận)
: Systemic Lupus Erythematosus (Lupus ban đỏ hệ thống)
: Systemic lupus erythrmatosus disese action index
(Chỉ số hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ thống)


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1:

Các yếu tố môi trường có liên quan đến bệnh sinh của SLE....6

Bảng 1.2:

Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR 1997............................23

Bảng 1.3:

Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo SLICC 2012........................25

Bảng 2.1:

Thang điểm SLEDAI-2K........................................................30

Bảng 2.2:

Ý nghĩa thay đổi điểm SLEDAI trước sau điều trị.................32

Bảng 3.1:

Đặc điểm tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997....................36

Bảng 3.2:

Các biểu hiện sinh học của bệnh nhân....................................37

Bảng 3.3:

Chỉ số hoạt động bệnh SLEDAI-2K.......................................38

Bảng 3.4:

Thay đổi các biểu hiện lâm sàng.............................................39

Bảng 3.5:

Thay đổi kháng thể kháng nhân..............................................39

Bảng 3.6:

Thay đổi kháng thể kháng ds-DNA........................................40

Bảng 3.7:

Thay đổi kháng thể kháng Sm.................................................40

Bảng 3.8:

Thay đổi nồng độ bổ thể C3 trong huyết thanh.......................40

Bảng 3.9:

Thay đổi nồng độ bổ thể C4 trong huyết thanh.......................40

Bảng 3.10:

Cải thiện các giá trị huyết học trước và sau điều trị................41

Bảng 3.11:

Thay đổi hồng cầu niệu, bạch cầu niệu...................................41

Bảng 3.12:

Thay đổi ure máu....................................................................41

Bảng 3.13:

Thay đổi creatinin máu..........................................................42

Bảng 3.14:

Thay đổi SLEDAI-2K trước và sau điều trị 3 tháng...............42

Bảng 3.1.5:

Tỉ lệ bệnh nhân có chỉ định nhập viện ở lần khám đầu tiên và
lần tái khám sau 3 tháng..........................................................43


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Tỉ lệ nhóm tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu...............35

Biểu đồ 3.2.

Tỉ lệ giới tính của đối tượng tham gia nghiên cứu..................35

Biểu đồ 3.3.

Tỉ lệ nơi cư trú của đối tượng tham gia nghiên cứu................36

Biểu đồ 3.4.

Đặc điểm tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997....................37

Biểu đồ 3.5.

Chỉ số mức độ hoạt động của bệnh.........................................38

Biểu đồ 3.6.

Tỉ lệ bệnh nhân có chỉ định nhập viện ở lần khám đầu tiên và
lần tái khám sau 3 tháng..........................................................43


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Viêm cầu thận lupus tăng sinh gian mạch...................................12

Hình 1.2.

Viêm cầu thận lupus tăng sinh....................................................12

Hình 1.3.

Viêm cầu thận lupus màng..........................................................12

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Các con đường hoạt hóa bổ thể...................................................20
Sơ đồ 2.2. Tóm tắt các bước tiến hành nghiên cứu......................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (LBĐHT) là một trong những bệnh tự miễn
dịch hệ thống thường gặp nhất. LBĐHT đặc trưng bởi sự xuất hiện của các tế
bào lympho B và T tự phản ứng, chịu trách nhiệm sản xuất ra hàng loạt tự
kháng thể bệnh lý nhằm vào các kháng nguyên đích ở trong nhân, bào tương,
màng tế bào, các protein nền hoặc trong huyết tương Các cơ quan thường bị
tổn thương bao gồm khớp, da, thận, tế bào máu, tim, phổi, thần kinh…Bệnh
thường gặp ở nữ giới, nhiều nhất ở độ tuổi cho con bú. Cho đến nay căn
nguyên bệnh SLE vẫn còn nhiều vấn đề chưa được biết rõ, nhưng nhiều
nghiên cứu khác nhau đã gợi ý rằng các yếu tố di truyền, miễn dịch, hoóc
môn giới tính và môi trường là những yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh
sinh SLE [1] [12].
Tỷ lệ mắc bệnh SLE rất khác nhau tùy theo từng nước, từng chủng tộc
và thời điểm nghiên cứu. Theo những nghiên cứu gần đây, bệnh có độ lưu
hành ƣớc tính trong khoảng 20 - 150 ca/ 100.000 dân, riêng ở phụ nữ là
khoảng 164 - 406 ca/ 100.000 dân, tức là đã tăng xấp xỉ 3 lần so với 4 thập kỷ
trước. Ở nước Mỹ tỷ lệ mắc bệnh thay đổi từ 15-50/100000 dân. Tỷ lệ mắc
cao nhất ở nhóm người Mỹ gốc Phi [1] [13] .
Rối loạn về miễn dịch dịch thể đã được chứng minh là một trong những
rối loạn bệnh học đặc trưng của bệnh SLE. Một trong những rối loạn miễn
dịch quan trọng này là sự xuất hiện các tự kháng thể kháng lại các thành phần

kháng nguyên nhân của cơ thể trong đó có hai tự kháng thể quan trọng nhất là
kháng thể kháng chuỗi kép DNA (ds-DNA) và kháng thể kháng nhân (ANA).
Do vậy các tự kháng thể này đã được các nhà khoa học đưa vào tiêu chuẩn
chẩn đoán SLE. Giảm bổ thể C3, C4 cũng là biểu hiện rối loạn miễn dịch
quan trọng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh
SLE. Nồng độ C3, C4 có thể giảm trước khi xuất hiện các đợt cấp và thường
trở về bình thường trong giai đoạn bệnh ổn định do đó cùng với sự thay đổi
hiệu giá kháng thể kháng ds-DNA, sự thay đổi nồng độ các thành phần bổ thể


2

C3, C4 đã được nhiều tác giả sử dụng không chỉ trong chẩn đoán và tiên
lượng bệnh mà còn cả trong việc đánh giá hiệu quả điều trị bệnh SLE [9] [17].
Về điều trị trong những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu chứng
minh vai trò của việc sử dụng các thuốc corticoide, thuốc gây độc tế bào để
điều trị lupus nhằm các mục đích hạn chế tử vong, duy trì chất lượng cuộc
sống cho người bệnh [2].
Hiện nay, bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM là bệnh viện tuyến cuối
và là một trong những bệnh viện hàng đầu của cả nước. Bệnh viện cũng là nơi
đầu tiên tại miền Nam triển khai chuyên ngành Dị ứng miễn dịch lâm sàng.
Phòng khám Dị ứng miễn dịch lâm sàng của bệnh viện đã đi vào hoạt động từ
tháng 6 năm 2013, tiếp nhận khám và điều trị các bệnh nhân bệnh dị ứng và
tự miễn. Trong nhóm bệnh nhân bệnh tự miễn đến khám, các bệnh lý thường
gặp nhất là lupus ban đỏ, xơ cứng bì, viêm bì cơ, viêm mạch v.v…Trong đó tỷ
lệ bệnh lupus ban đỏ chiếm đa số. Và từ trước đến nay chưa có một nghiên
cứu nào được thực hiện tại đây để đánh giá về đặc điểm bệnh nhân bệnh lupus
đến điều trị tại phòng khám. Từ thực tiễn trên, chúng tôi quyết định thực hiện
đề tài “Khảo sát đặc điểm dịch tễ, cận lâm sàng và lâm sàng bệnh nhân
bệnh lupus ban đỏ đến khám và điều trị tại phòng khám Dị ứng miễn dịch

lâm sàng, bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ 01/7/2018 đến
01/7/2019”. Với đề tài này, nhằm mục đích đưa ra cái nhìn cụ thể về các bệnh
nhân đến khám vì bệnh lupus ban đỏ, những vấn đề thực tế còn tồn đọng
trong việc đánh giá và điều trị cho người bệnh. Đề tài gồm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu: dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng
và chỉ số hoạt động bệnh SLEDAI-2K tại lần khám đầu tiên theo các
triệu chứng trong tiêu chuẩn chẩn đoán SLE của Hội Thấp khớp học
Hoa Kỳ (ACR) chỉnh sửa năm 1997.
2. Đánh giá sự thay đổi các biểu hiện lâm sàng, sinh học và hiệu quả điều
trị dựa vào sự thay đổi chỉ số hoạt động bệnh SLEDAI-2K trước và sau
3 tháng điều trị.
3. Xác định tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định nhập viện điều trị ở lần khám đầu
tiên và sau điều trị 3 tháng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG
Lupus đã được y học biết đến từ đầu thế kỷ XIX, nhưng mới chỉ được
coi là bệnh ngoài da không nguy hiểm. Năm 1828, BieHe miêu tả “ban đỏ rải
rác” đối xứng và phân biệt lupus “tổn thương sâu” với “tổn thương bề mặt”.
Năm 1845, Hebra mô tả tổn thương ngoài da như hình cánh bướm ở mặt.
Danh từ “Lupus ban đỏ” được Cazenave đưa ra năm 1851 với hai thể: thể nhẹ
tổn thương ngoài da và thể nặng kèm theo các tổn thương nội tạng.
Đến năm 1872, Kaposi chia lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thành hai thể lâm
sàng: Lupus dạng đĩa và Lupus dạng lan toả. ở dạng lan toả mà Kaposi miêu
tả ngoài những biểu hiện ngoài da còn có các tổn thương khác như máu, thần
kinh, nội tạng… kèm theo sốt mà ông gọi là sốc nhiễm độc.

Năm 1895 - 1904, Osler là người đầu tiên mô tả những biểu hiện toàn
thân của bệnh lupus ban đỏ: viêm khớp, viêm phổi và các biểu hiện ở thận, ở
hệ thần kinh… đồng thời ông cũng thông báo những tổn thương nội tâm mạc
và ngoại tâm mạc trong nhóm bệnh đặc biệt có ban đỏ xuất hiện.
Nửa đầu thế kỷ XX ghi nhận những biểu hiện mô học của bệnh: các tổn
thương cầu thận được thấy trên 23 ca bệnh và tới năm 1942 Klemperer và
Bachs đã đưa hướng nghiên cứu theo bệnh tạo keo.
Năm 1948, Hargraves và cộng sự đã phát hiện ra tế bào LE. Năm 1950,
Hassik tìm ra yếu tố miễn dịch có vai trò quan trọng trong sự hình thành tế
bào LE, quan điểm về một bệnh tự miễn được hình thành.
Cuối cùng sự phát hiện kháng thể kháng nhân do Coons và Frion năm
1957 đã dẫn đến sự tìm ra một loạt các tự kháng thể khác, đánh dấu một mốc
quan trọng khẳng định lupus ban đỏ là một bệnh tự miễn [5] [6] .


4

1.2. SINH BỆNH HỌC CỦA SLE
Cho đến nay nguyên nhân gây bệnh SLE vẫn còn chưa được biết rõ. Tuy
vậy phần lớn các nghiên cứu gợi ý rằng các yếu tố như: di truyền, hoóc môn
giới tính, môi trường đóng vai trò quan trọng trong bệnh nguyên SLE [5].
1.2.1. Vai trò yếu tố gen [9] [24]
Có nhiều bằng chứng về mặt dịch tễ chứng minh yếu tố gen có vai trò
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của lupus. Tỉ lệ mắc bệnh lupus khác nhau
có ý nghĩa giữa các chủng tộc do tính nhạy cảm của các bệnh nhân khác nhau.
Người vùng Địa trung hải có nguy cơ mắc bệnh lupus cao gấp 3-6 lần so với
người da trắng (Reveille và cộng sự 1998) [26]. Hơn nữa, nghiên cứu trẻ sinh
đôi cho thấy tỉ lệ trẻ cùng mắc bệnh lupus ở những đứa trẻ sinh đôi cùng
trứng là 34% trong khi đó ở trẻ sinh đôi khác trứng chỉ là 3% và tỉ lệ đồng
dương tính kháng thể kháng nhân ở trẻ sinh đôi cùng trứng cũng rất cao,

khoảng 90% (Wakeland và cộng sự 2001) [24]. Ở những người có chị hoặc
em ruột bị mắc bệnh lupus thì nguy cơ mắc bệnh cao gấp 15-20 lần so với
người bình thường trong cộng đồng. Người ta đã xác định được những vị trí
trên nhiễm sắc thể có liên quan đến bệnh sinh lupus ban đỏ hệ thống như:
1q23-24, 1q41-42, 2q37, 4p15-16, 6p11-22, 16q12-13 và 17p13;.
Vai trò của HLA (human leukocytes antigen) trong cơ chế bệnh sinh của
lupus đã được nghiên cứu và chứng minh hơn 30 năm trước. Nhóm gen DR2
và DR3 có mối liên quan chặt chẽ với bệnh lupus ở chủng tộc người da trắng
và những người mang 2 nhóm gen trên có nguy cơ mắc bệnh lupus cao gấp 3
lần so với nhóm chứng (Graham và cộng sự) [24]. Các nhóm gen DR2 và
DR3 cũng liên quan đến sự hiện diện của một số tự kháng thể như: kháng thể
kháng Smith (anti-Sm), anti-Ro, anti-La và kháng thể kháng chuỗi kép (dsDNA) (Schur 1996) [22]. Tuy nhiên, các gen này lại không có mối liên quan
bệnh sinh và mang tính hệ quả thật sự thuyết phục ở bệnh nhân thuộc chủng


5

tộc khác không phải người da trắng (Wakeland và cộng sự 2001) [24]. Giải
thích cho hậu quả này là do sự mất cân bằng trong quá trình gắn kết giữa các
vùng của nhiễm sắc thể. Ngoài ra, một số giả thuyết đề cập mối liên quan của
một vài gen MHC III như TNFα (tumor necrosis factor alpha), gen TAP
(transporters with antigen processing) và HSP70 (heat shock protein) có thể
gây ra tình trạng rối loạn gắn kết với các gen khác của HLA hoặc có thể lấn át
một vài gen.
Hệ thống bổ thể có vai trò quan trọng trong sự lắng đọng các phức hợp
miễn dịch và các tế bào chết theo chương trình. Sự thiếu hụt mang tính di
truyền của các thành phần bổ thể trong con đường cổ điển (C1q, C2, C4) có
thể gây ra SLE. Các kháng thể tự miễn lưu hành trong bệnh SLE đã được xác
định bao gồm ANA, kháng thể kháng ds-DNA, kháng thể kháng RNP, kháng
thể kháng phospholipid, kháng thể kháng Clq… FcγR (Fc gamma receptor)

gắn với mảnh Fc của IgG có thể hoạt hóa (FcgRI, IIa, IIIa, IIIb, và IV) hoặc
ức chế (FcgRIIb) cũng liên quan đến yếu tố di truyền.
1.2.2. Vai trò của yếu tố môi trường [9] [18][24]
Mặc dù yếu tố gen và hoóc môn là những yếu tố cơ địa làm tăng nhạy
cảm và gia tăng nguy cơ gây ra SLE, nhưng những biểu hiện ban đầu của
bệnh có lẽ là hậu quả kích thích của các yếu tố môi trường và các yếu tố
ngoại sinh.


6

Bảng 1.1: Các yếu tố môi trường có liên quan đến bệnh sinh của SLE
Các yếu tố hóa lý
Các amin thơm
Thuốc: hydralazin, procainamid, chlorpromazin.
Isoniazid, penicillamine
Thuốc tránh thai
Thuốc lá
Thuốc nhuộm tóc
Tia cực tím
Chế độ ăn chất béo no (mỡ động vật)
L-canavanin (mầm các củ)
Các yếu tố nhiễm khuẩn
DNA vi khuẩn
Nội độc tố
Virus
Người ta đã gây tổn thương lupus trên da thực nghiệm bằng cách chiếu
liên tục liều cao tia cực tím bước sóng B (UVB-Ultraviolet lighte B) lên cùng
một vị trí. Tia UV, đặc biệt là UVB liều cao làm gia tăng bệnh SLE thông qua
một số cơ chế: làm thay đổi DNA và các protein nội bào biến chúng thành các

kháng nguyên hoặc thay đổi các kháng nguyên nhân khác thông qua quá trình
chết theo chương trình (Apoptosis), giải phóng interferon-anpha (INF) từ
các tế bào tua gai (Dendritic cells).
Một số thuốc như: hydralazin, procainamid... có thể gây ra bệnh lupus do
thuốc. Hút thuốc lá thành phần có chứa procainamid, một số loại thức ăn có
mầm chứa L-cavananin có thể gây ra bệnh cảnh gống lupus (Lupus-like). Một


7

số nghiên cứu tìm các yếu tố nguy cơ gây bệnh SLE cho thấy tỷ lệ bệnh nhân
SLE có nhuộm tóc trước khi chẩn đoán bệnh khá cao.
Vai trò gây bệnh của virus vẫn còn chưa rõ ràng nhưng những đợt cấp
của bệnh thường có liên quan với tình trạng nhiễm virus trước đó và ở những
bệnh nhân SLE có tỉ lệ mắc Epstein- Barr virus cao hơn hẳn nhóm chứng
không phải lupus.
1.2.3. Yếu tố hoóc môn. [24]
SLE xuất hiện chủ yếu ở nữ với tỷlệ nữ:nam = 9:1 và tình trạng này liên
quan đến sự khác biệt về hoóc môn giữa nam và nữ. Hơn nữa tỷ lệ mắc bệnh
thường gặp cao nhất ở độ tuổi cho con bú, bệnh hiếm khi khởi phát trước tuổi
dậy thì và sau tuổi mãn kinh. Những bệnh nhân có hội chứng Klinefelter’s,
đặc trưng bởi tình trạng cường nội tiết tố nữ và giảm nội tiết tố nam có nguy
cơ cao mắc SLE. Các nghiên cứu dịch tễ học cũng cho thấy mối liên quan
giữa việc sử dụng thuốc tránh thai và liệu pháp hoóc môn thay thế với việc gia
tăng bệnh lupus. Theo Kanda và Tamaki (1999) estrogen làm sinh tế bào B,
tăng sản xuất kháng thể trên invitro và ở bệnh nhân lupus, tăng sản xuất các tự
kháng thể.
Tăng prolactin máu cũng được phát hiện khá phổ biến ở các bệnh nhân
SLE. Nồng độ prolactin cao liên tục trong máu liên quan đến hoạt động bệnh
ở bệnh nhân SLE (Jara và cộng sự 1992).

1.3. CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TRONG SLE. [2] [6] [4] [15] [27] [28]
1.3.1 Các biểu hiện ở cơ xương khớp
- Đau cơ, đau khớp là dấu hiệu hay gặp và thường là dấu hiệu khởi
phát bệnh.
- Viêm khớp đơn thuần: Có thể gặp ở một hay nhiều khớp, có thể di
chuyển từ khớp này sang khớp khác. Không có cứng khớp buổi sáng, không
có sưng nóng đỏ, không có biến dạng xương khớp. Trên X-quang không có


8

hình ảnh mòn xương, gai xương hoặc hẹp dính khe khớp. Có thể gặp biến
dạng ngón tay hình thoi, hoặc biến dạng cả trục khớp hình thành một bệnh
thấp kiểu Jaccoud, nhưng rất ít gặp.
- Hoại tử xương vô khuẩn: Thường gặp ở cực trên xương đùi, lồi cầu
xương đùi, thân xương chày hoặc đầu xương cánh tay mà không phải do
corticoid.
- Viêm cơ, loạn dưỡng cơ: Có thể thấy xâm nhập bạch cầu qua sinh
thiết cơ và có tăng men cơ qua xét nghiệm.
- Viêm khớp nhiễm trùng: Thường gặp ở khớp gối, do các chủng vi
khuẩn sinh mủ gây nên
1.3.2. Các biểu hiện tại thận – tổn thương thận lupus
Tỉ lệ viêm thận lupus phụ thuộc vào chủng tộc và tiêu chuẩn chẩn đoán
lupus. Tỉ lệ viêm thận lupus cộng dồn cao nhất ở chủng tộc châu Á khoảng
55% - 70%, châu Phi (51%) và người vùng Địa trung hải (43%), tỉ lệ thấp
nhất là người Caucasians (14%). Mức độ nặng của viêm thận lupus cũng thay
đổi theo chủng tộc và mang tính cá thể chủ yếu ở người da đen, người vùng
Địa trung hải và người dân châu Á. Hơn nữa, tình trạng viêm thận lupus nặng
hay gặp ở lứa tuổi trẻ và ít gặp hơn ở người lớn tuổi.
Hiện nay, nhờ sự tiến bộ trong hiểu biết và áp dụng có hiệu quả thuốc ức

chế miễn dịch trong điều trị bệnh nhân lupus nói chung và bệnh nhân viêm
thận lupus nói riêng. Ngoài ra, nhờ việc áp dụng rộng rãi kỹ thuật lọc máu chu
kỳ và những tiến bộ trong ghép thận cũng góp phần quan trọng làm gia tăng
có ý nghĩa tỉ lệ sống cho bệnh nhân
- Đặc điểm của tổn thương thận lupus là;
o Là tổn thương sớm trong các tổn thương nội tạng, thường gặp nhất là
tổn thương tại cầu thận.


9

o Không có sự phù hợp giữa tổn thương thận với bệnh cảnh lâm sàng.
o Không có sự phù hợp giữa giải phẫu bệnh với biểu hiện lâm sàng.
o Các biểu hiện hay gặp: phù, đái ít, protein niệu, có thể có hồng cầu,
bạch cầu, trụ niệu. Thường có viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư và
suy thận.
o Tổn thương cầu thận trên hình ảnh sinh thiết thận gồm:
+ Loại I: Thận bình thường về quang học, không có lắng đọng miễn dịch
huỳnh quang.
+ Loại II: Viêm cầu thận giãn mạch.
+ Loại III: Viêm cầu thận đoạn và ổ tăng sinh.
+ Loại IV: Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa.
+ Loại V: Viêm cầu thận ngoài màng.
+ Loại VI: Viêm thận xơ hoá.
Trên lâm sàng, tổn thương thận được biểu hiện bằng:
o Hội chứng viêm cầu thận cấp: đái máu đại thể hoặc vi thể, đái ít hoặc vô
niệu kèm theo ure và creatinin tăng nhanh, có thể dẫn tới suy thận cấp.
o Hội chứng thận hư:
 Phù: Trọng lượng cơ thể tăng, phù toàn thân, phù mềm, ấn lõm. Có
thể có các triệu chứng của dịch màng phổi, màng bụng, màng tim,

màng tinh hoàn (ở nam giới).
 Protein niệu: > 3,5 g/24 giờ hoặc > 50 mg/m2 da/giờ. Trong nước
tiểu có mỡ chiết quang, trụ trong, hồng cầu.
 Giảm và biến đổi thành phần của protid huyết tương:


10

+ Protid < 60 g/l.
+ Albumin < 35 g/l.
+ A/G < 1.
+ α2 tăng, β tăng. Trong lupus hoặc các bệnh hệ thống khác gây
hội chứng thận hư thường có tăng gama (γ).
 Điện di protein miễn dịch: IgG giảm, IgM tăng, IgA giảm.
 Xét nghiệm C3, C4 giảm
 Tăng cholesterol, triglycerid huyết tương:
 Do giảm áp lực keo do mất albumin qua màng lọc cầu thận gây tình
trạng bù đắp bằng việc tăng nồng độ cholesterol và triglyceridSuy
thận mạn: vô niệu, huyết áp cao, thiếu máu, phù, creatinin máu tăng
cao ở các mức độ khác nhau. Đây là nguyên nhân gây tử vong.
o Các biến chứng của hội chứng thận hư:
 Nhiễm khuẩn: Do sức đề kháng giảm vì IgM giảm và C3PA làm
giảm khả năng thực bào. Có thể gặp:
 Nhiễm khuẩn huyết.
 Viêm mô, viêm tế bào.
 Viêm màng bụng tiên phát do phế cầu và các vi khuẩn khác.
 Viêm phế quản, viêm phổi.
 Zona.
 Rối loạn nước, điện giải: Đặc biệt Na+ huyết tương giảm do pha
loãng; giảm Ca++ máu nên có thể có triệu chứng tetani; kali máu

11

giảm gây liệt ruột.
 Biến chứng tiêu hóa: Đau bụng do viêm loét dạ dày tá tràng. Cần
chẩn đoán phân biệt với viêm màng bụng tiên phát, tắc động mạch
mạc treo.
 Thiểu dưỡng do đái nhiều protein.
 Tắc mạch máu: Do tăng đông, tăng ngưng tập tiểu cầu,
antithrombin giảm, plasminogen giảm. Có thể gặp tổn thương ở
động mạch phổi, mạch não, mạch thận, tứ chi....
o Trong hội chứng thận hư do lupus bên cạnh tình trạng tăng đông như
hội chứng thận hư nguyên phát còn có nguyên nhân thứ hai gây tăng nguy cơ
tắc mạch và thường gặp ở bệnh nhân lupus nói chung và viêm thận lupus nói
riêng đó là hội chứng kháng phospholipide (APS). Trên dưới 25% bệnh nhân
viêm thận lupus có liên quan đến hội chứng APS. Trên sinh thiết cầu thận cho
thấy hình ảnh tắc vi mạch cầu thận và là nguyên nhân chủ yếu gây biểu hiện
suy thận cấp ở bệnh nhân lupus thường có tiên lượng xấu.
o Tổn thương bàng quang: rất hiếm gặp, biểu hiện chủ yếu là viêm bàng
quang (thành bàng quang dày lên). Đây là loại tổn thương nặng với tiên lượng
tử vong cao khi xuất hiện.
Tổn thương thận khác:
o Trong viêm thận lupus, ngoài tổn thương cầu thận là chủ yếu còn có 3
dạng tổn thương thận trong lupus khác là viêm thận kẽ, viêm mạch và viêm
thận lupus do thuốc.
o Bệnh thận kẽ (thâm nhiễm khoảng kẽ và tổn thương ống thận) có
hoặc không kèm theo lắng đọng phức hợp miễn dịch dọc ống thận. Nghi ngờ
bệnh thận kẽ khi mà bệnh nhân lupus có sự gia tăng nhanh nồng độ creatinin

12

trong máu mà biểu hiện trong nước tiểu tối thiểu chỉ gặp một vài hồng cầu,
bạch cầu hoặc bình thường.
o Bệnh mạch máu trong tổn thương thận lupus là không hay gặp và
thường liên quan đến tình trạng lắng đọng phức hợp miễn dịch và viêm mạch.
Những trường hợp này thường liên quan với hội chứng kháng phospholipid.
Biểu hiện lâm sàng đặc trưng là hội chứng thận hư.
- Lupus do thuốc: Một số loại thuốc có thể gây ra hội chứng giống như
lupus (lupus –like syndrome) như procainamid, hydralazin...Trong hội chứng
này đôi khi cũng có thể gặp viêm cầu thận tăng sinh và hội chứng thận hư
nhưng rất hiếm.

Hình 1.1. Viêm cầu thận lupus tăng sinh gian mạch


13

Hình 1.2. Viêm cầu thận lupus tăng sinh

Hình 1.3. Viêm cầu thận lupus màng
1.3.3. Biểu hiện tim mạch
1.3.3.1 Biểu hiện ở tim
− Viêm ngoại tâm mạc là biểu hiện hay gặp nhất trong các tổn thương
tim, chiếm 20 - 40%. Tràn dịch màng ngoài tim thường không nhiều tới mức
gây ép tim.
− Viêm nội tâm mạc kiểu Libman-Sacks: Sùi các van tim và vách thất.
Lâm sàng nhiều khi khó phát hiện, phát hiện nhờ siêu âm tim, gặp ở 15 - 20%
các trường hợp Osler.

− Viêm cơ tim: Trên lâm sàng gặp 10 - 15%, có biểu hiện rối loạn nhịp,
block dẫn truyền, ít gặp loạn nhịp hoàn toàn.
1.3.3.2. Biểu hiện ở hệ mạch
− Hội chứng Raynaud gặp ở 20 - 30%.
− Tổn thương mạch vành: Biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực hoặc nhồi
máu cơ tim.


14

− Huyết khối tĩnh mạch: Gặp trong 8 - 20% trường hợp, thường dễ gây tắc
mạch, hay gặp ở vùng tĩnh mạch các chi, nhưng cũng có thể ở tĩnh mạch các
tạng hay tĩnh mạch chủ…thường liên quan đến các chất chống đông lưu hành.
1.3.4. Biểu hiện ở hệ hô hấp
− Viêm màng phổi: có thể bị một hoặc hai bên, gặp trong thời kỳ tiến
triển của bệnh với tỷ lệ 25-50%. Có tràn dịch màng phổi nước thanh tơ, số
lượng dịch thường không nhiều.
− Tổn thương nhu mô: khó phát hiện và có nhiều biểu hiện lâm sàng
khác nhau.
− Viêm phổi Lupus: triệu chứng rất ồn ào, cấp tính nhưng tỉ lệ gặp
không cao.
− Chảy máu phế nang: là tổn thương rất nặng gây suy hô hấp cấp và dẫn
tới tử vong nhanh chóng, X quang phổi có hình ảnh “phôi trắng”.
1.3.5. Biểu hiện ở hệ thần kinh – tâm thần
− Đau đầu, co giật kiểu động kinh toàn thể hoặc cục bộ là những triệu
chứng hay gặp. Đáp ứng tốt với thuốc chống co giật và corticoid.
− Rối loạn tâm thần là một trong những biểu hiện nặng của bệnh, tiên
lượng xấu. Cần phân biệt với rối loạn tâm thần do corticoid.
Ngoài ra có thể gặp viêm não, viêm màng não, hội chứng viêm tuỷ
cắt ngang.

1.3.6. Biểu hiện ở máu và tổ chức tạo máu
−Thiếu máu gặp ở ít nhất 50% bệnh nhân, có thể là biểu hiện khởi phát
của bệnh.
− Giảm tiểu cầu cũng là biểu hiện hay gặp.