KHẢO sát TÌNH TRẠNG điều TRỊ CHỐNG ĐÔNG và BIẾN cố CHẢY máu SAU 6 THÁNG ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ tại KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO yêu cầu, BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ THÁNG 8 năm 2019 đến THÁNG 8 năm 2020

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HOA

KHảO SáT TìNH TRạNG ĐIềU TRị CHốNG ĐÔNG Và
BIếN Cố
CHảY MáU SAU 6 THáNG ở BệNH NHÂN RUNG NHĩ
TạI
KHOA KHáM CHữA BệNH THEO YÊU CầU, BệNH
VIệN BạCH MAI Từ THáNG 8 NĂM 2019 ĐếN THáNG 8
NĂM 2020

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II


H NI 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HOA

KHảO SáT TìNH TRạNG ĐIềU TRị CHốNG ĐÔNG Và
BIếN Cố
CHảY MáU SAU 6 THáNG ở BệNH NHÂN RUNG NHĩ

TạI
KHOA KHáM CHữA BệNH THEO YÊU CầU, BệNH
VIệN BạCH MAI Từ THáNG 8 NĂM 2019 ĐếN THáNG 8
NĂM 2020
Chuyờn ngnh: Ni - Tim mch
Mó s : 62722025

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
NGI HNG DN KHOA HC:


PGS. TS Nguyễn Ngọc Quang

HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: bệnh nhân

CHA2DS2 – VASc : thang điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ.
ĐM

: động mạch

ĐMC

: động mạch chủ

ĐMV

: động mạch vành

ĐTĐ

: đái tháo đường

HAS – BLED

: thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu.

INR

: tỉ số bình thường hóa quốc tế

NOAC

: kháng đông đường uống thế hệ mới

THA

: tăng huyết áp

VKA

: kháng vitamin K


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................4

1.1. Định nghĩa và sinh lý bệnh của rung nhĩ.................................................4
1.2. Chẩn đoán xác định rung nhĩ..................................................................4
1.3. Phân loại rung nhĩ...................................................................................5
1.4. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân rung nhĩ.................................6
1.5. Chiến lược điều trị rung nhĩ....................................................................6
1.5.1. Nguyên tắc điều trị............................................................................6
1.5.2. Kiểm soát tần số thất.........................................................................6
1.5.3. Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang........................................................8
1.5.4. Duy trì nhịp xoang..........................................................................11
1.5.5. Dự phòng huyết khối, phòng chống đột quỵ...................................12
1.6. Tình hình nghiên cứu về điều trị kháng đông và các biến cố chảy máu ở
Việt Nam và trên thế giới.............................................................................18
1.6.1. Ở Việt nam......................................................................................18
1.6.2. Trên thế giới....................................................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............20
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu..........................................................20
2.2 Đối tượng nghiên cứu.............................................................................20
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân........................................................20
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................20
2.3 Phương pháp nghiên cứu........................................................................20
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu..........................................................................20
2.3.2 Các bước tiến hành...........................................................................21
2.4 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu.........................................................22


2.4.1 Công cụ thu thập thông tin...............................................................22
2.4.2 Xử lý số liệu.....................................................................................22
2.4.3 Sai số và cách khắc phục..................................................................23
2.5. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu............................................................23
2.6. Thực hiện nghiên cứu............................................................................23

2.7. Hạn chế của nghiên cứu........................................................................23
2.8. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................24
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................25
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..................................................25
3.1.1 Đặc điểm về giới tính và tuổi của nhóm BN nghiên cứu.................25
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng................................................26
3.13 Thực trạng điều trị chống đông.........................................................26
3.1.4 Đo lường biến chứng chảy máu trong điều trị rung nhĩ...................27
3.1.5 Liên quan giữa INR với biến chứng chảy máu................................27
3.1.6 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của chảy máu........................28
3.1.7 Mối tương quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan
đến biến chứng chảy máu..........................................................................28
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................29
4.1Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.....................................................29
4.1.1 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của BN nghiên cứu...........29
4.1.2 Đặc điểm về nguyên nhân rung nhĩ.................................................29
4.1.3 Đặc điểm về sử dụng VKA và NOAC.............................................29
4.2 Thực trạng điều trị VKA........................................................................29
4.3 Tỷ lệ biến chứng chảy máu....................................................................29
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................30
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng...............................................26
Bảng 3.2. Tỉ lệ đạt INR mục tiêu/ tổng số lần XN INR..................................26
Bảng 3.3. Đối với nhóm BN dùng VKA.........................................................27
Bảng 3.4. Đối với nhóm BN dùng NOAC......................................................27

Bảng 3.5. Liên quan giữa INR với biến chứng chảy máu...............................27
Bảng 3.6. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của chảy máu.......................28

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo giới tính........................25
Biểu đồ 3.2 Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo tuổi................................25

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh điện tâm đồ rung nhĩ..........................................................5


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim thường gặp nhất, theo thống kê thì ở Mỹ có
3 triệu người mắc rung nhĩ (0,4% dân số) và nguy cơ rung nhĩ ngày càng tăng
theo lứa tuổi. Rung nhĩ chỉ chiếm <1% ở những người < 60 tuổi nhưng ở lứa
tuổi > 80 thì tỉ lệ này là > 6% [2] [4].
Bình thường các xung động từ nút xoang được hệ thống dẫn truyền điện
học của tim dẫn truyền đến từng tế bào cơ tim, khiến tim co bóp đều đặn, nhịp
nhàng, tống máu có hiệu quả từ tâm nhĩ đến tâm thất.
Rung nhĩ xuất hiện do sự rối loạn hình thành các xung động điện học của
tim. Khi xuất hiện rung nhĩ, tâm nhĩ rung lên với tần số từ 300 – 600 chu
kì/phút thay vì co bóp một cách nhịp nhàng. Điều này làm hạn chế lưu chuyển
của dòng máu và khiến cho máu bị ứ đọng lại trong tâm nhĩ, hình thành cục
máu đông, cục máu đông này có thể di chuyển theo dòng tuần hoàn gây tắc
mạch hệ thống, gây ra đột quỵ não, nhồi máu cơ tim, tắc mạch ngoại biên,
mạch tạng…
Những con số thống kê cho thấy, những người bị rung nhĩ có nguy cơ
đột quỵ cao gấp 5 lần người bình thường. Rung nhĩ gây ra khoảng 120000

trường hợp nhồi máu não mỗi năm và chiếm khoảng 25% số trường hợp đột
quỵ não [2].
Ngoài ra, rung nhĩ còn làm tăng nguy cơ tử vong gấp 2 lần, độc lập
với các bệnh lý tim mạch kèm theo, làm tăng nguy cơ nhập viện thêm 2 – 3
lần [4].
Rung nhĩ cũng làm tăng nguy cơ đột tử trên bệnh nhân suy tim hoặc
bệnh cơ tim phì đại có sẵn, gây gia tăng tỉ lệ suy tim, làm giảm chất lượng
cuộc sống do triệu chứng hồi hộp, đánh trống ngực, phải đi khám bệnh
nhiều lần.


2

Đột quỵ não để lại những hậu quả nặng nề, ảnh hưởng nghiêm trọng đến
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, ảnh hưởng đến cả gia đình người bệnh
và xã hội.
Chính vì vậy, phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ bằng thuốc
chống đông là vô cùng cần thiết nhằm làm nâng cao chất lượng cuộc sống cho
bệnh nhân, đem lại hiệu quả kinh tế cho gia đình và xã hội.
Các phương pháp điều trị đối với bệnh nhân rung nhĩ hiện nay nhằm 2
mục tiêu chính:
- Phòng ngừa biến chứng tắc mạch (đột quỵ thiếu máu não) và suy tim.
- Giảm bớt các triệu chứng: hồi hộp, lo lắng.
Để đạt 2 mục tiêu này, người thầy thuốc tác động vào những khâu sau:
- Điều trị phòng chống huyết khối bằng các loại thuốc chống đông theo
phân tầng nguy cơ.
- Kiểm soát tần số thất.
- Chuyển nhịp về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang.
Hiện nay việc điều trị rung nhĩ vẫn chưa đem lại hiệu quả như mong
muốn mặc dù có nhiều loại thuốc mới (thuốc kháng đông thế hệ mới), và các

kỹ thuật hiện đại trong chuyển nhịp (kỹ thuật Maze, triệt đốt rung nhĩ bằng
song cao tần, bít/thắt tiểu nhĩ…) vì vậy có nhiều bệnh nhân phải sống chung
với rung nhĩ và dung thuốc chống đông để phòng tắc mạch là vấn đề quan
trọng hàng đầu.
Việc lựa chọn chiến lược điều trị cụ thể tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ
thể: rung nhĩ có kèm bệnh van tim hay các bệnh lý khác kèm theo (THA,
Basedow, bệnh mạch vành…), thời gian mắc rung nhĩ (rung nhĩ cơn, rung nhĩ
bền bỉ, rung nhĩ mạn tính…), điều kiện tuân thủ chống đông…
Việc điều trị chống đông đóng vai trò rất quan trọng trong phòng ngừa
đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ.


3

Ngoài những lợi ích làm giảm đột quỵ rõ ràng thì việc điều trị chống
đông trên thực tế cũng còn có nhiều bất cập: chỉ khoảng …phần trăm bệnh
nhân đạt được mục tiêu điều trị, tỉ lệ gặp biến chứng chảy máu là…phần trăm,
ngoài ra còn có nhiều bệnh nhân không đi khám và điều trị định kỳ.
Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình trạng điều trị
chống đông và biến cố chảy máu trên bệnh nhân rung nhĩ tại khoa khám
chữa bệnh theo yêu cầu, bệnh viện Bạch mai từ tháng 8 năm 2019 đến
tháng 8 năm 2020” nhằm hai mục tiêu;
1. Đánh giá tình trạng điều trị chống đông trên bệnh nhân rung nhĩ
khám bệnh tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu, bệnh viện Bạch
Mai từ tháng 8 năm 2019 đến tháng 8 năm 2020.
2. Xác định tỉ lệ biến chứng chảy máu trong số các bệnh nhân rung nhĩ
được điều trị chống đông nói trên trong thời gian 6 tháng.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa và sinh lý bệnh của rung nhĩ.
Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình trạng mất
đồng bộ điện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểm điện tâm đồ: các
khoảng R – R không đều nhau (khi dẫn truyền nhĩ thất còn tốt), không còn
sóng P, các hoạt động bất thường của sóng nhĩ.
Rung nhĩ gây ảnh hưởng huyết động liên quan đến tần số đáp ứng thất
bất thường (quá nhanh hoặc quá chậm) và sự mất đồng bộ giữa nhĩ và thất.
Rung nhĩ gây ra triệu chứng rất khác nhau trên các bệnh nhân: từ không
triệu chứng đến mệt mỏi, hồi hộp, khó thở hoặc các triệu chứng nặng như: tụt
huyết áp, ngất hoặc suy tim.
Rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ hoặc tắc mạch ngoại vi do hình
thành huyết khối trong buồng nhĩ, thường là khởi phát từ tiểu nhĩ trái.
1.2. Chẩn đoán xác định rung nhĩ.
Dựa vào điện tâm đồ thường quy 12 chuyển đạo.
- Sóng P biến mất được thay thế bởi những sóng lăn tăn gọi là sóng f
(fibrillation). Các sóng f này làm cho đường đẳng điện thành một đường sóng
lăn tăn.
- Sóng f có đặc điểm:
+ Tần số không đều từ 300 – 600 chu kỳ/phút.
+ Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian.
+ Thấy rõ sóng f ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R) và các
chuyển đạo dưới (D2, D3, aVF), còn các chuyển đạo trước tim trái (D1, aVL,
V5, V6) thường khó thấy.


5

+ Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khác
nhau), và rất không đồng đều về biên độ (biên độ sóng R thay đổi cao thấp
khác nhau) không theo quy luật nào cả. Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.
+ Tần số nhanh hay chậm phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ thất.
+ Hình dạng QRS nói chung thường hẹp, nhưng trên cùng một chuyển
đạo có khác nhau chút ít về biên độ, thời gian,…
+ Phân biệt rung nhĩ với cuồng nhĩ điển hình, tần số sóng F từ 240 đến
320 chu kỳ/phút. Ngoài ra còn phân biệt với nhịp nhanh nhĩ đa ổ luôn có sóng
P’ đi trước phức bộ QRS.
- Hình ảnh điện tâm đồ rung nhĩ

Hình 1.1. Hình ảnh điện tâm đồ rung nhĩ
1.3. Phân loại rung nhĩ.
Dựa vào lâm sàng tiến triển của rung nhĩ chia các thể lâm sàng:
- Cơn rung nhĩ kịch phát: rung nhĩ kéo dài < 7 ngày, cơn tự chuyển về
nhịp xoang.
- Rung nhĩ bền bỉ: rung nhĩ kéo dài > 7 ngày, phải dung các biện pháp
chuyển nhịp can thiệp mới có thể cắt được rung nhĩ.


6

- Rung nhĩ mạn tính: kéo dài > 1 năm và không thể cố gắng chuyển nhịp
bằng các biện pháp can thiệp.
1.4. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân rung nhĩ.
- Cơ năng: đa dạng từ không có triệu chứng đến hồi hộp, đánh trống
ngực, choáng váng, đau ngực.
- Thực thể
+ Nghe tim loạn nhịp hoàn hoàn (tiếng tim không đều, lúc mạnh, lúc
yếu, lúc nhanh, lúc chậm…)

+ Có thể có bệnh tim thực tổn kèm theo như bệnh van tim (hẹp van hai
lá), bệnh tim bẩm sinh (thông liên nhĩ), bệnh mạch vành.
1.5. Chiến lược điều trị rung nhĩ [1].
1.5.1. Nguyên tắc điều trị:
+ Kiểm soát tần số thất.
+ Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang.
+ Dự phòng huyết khối.
Mục đích của điều trị là làm cải thiện triệu chứng, phòng chống đột quỵ,
giảm thời gian và số lần điều trị tại bệnh viện.
Một số nguyên nhân gây cơn rung nhĩ chỉ cần điều trị khỏi nguyên nhân
mà không cần phải điều trị lâu dài như viêm cơ tim…
Bệnh nhân rung nhĩ không dung nạp khi đã điều trị tối ưu cần được tư
vấn hỗ trợ của các chuyên gia về điện sinh lý học tim để có biện pháp can
thiệp tích cực hơn.
1.5.2. Kiểm soát tần số thất
- Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ làm cải thiện triệu chứng lâm sàng
và phòng nguy cơ suy tim do nhịp tim quá nhanh.
- Tất cả các bệnh nhân có chiến lược chuyển về nhịp xoang cũng cần
được kiểm soát tần số thất trước.


7

- Kiểm soát nhịp thất trong cuồng nhĩ thường khó khan hơn trong
rung nhĩ.
- Kiểm soát nhịp thất cần ổn định trong khi nghỉ ngơi và cả khi gắng sức.
- Kiểm soát nhịp thất phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của từng bệnh
nhân cụ thể.
- Kiểm soát tần số thất cũng phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, thông
thường đảm bảo nhịp tim lúc nghỉ từ 60 – 80 chu kỳ/phút và khi gắng sức từ

90 – 115 chu kỳ/phút khi gắng sức.
- Kiểm soát tần số thất bằng cách dùng các thuốc làm giảm khả năng dẫn
truyền qua nút nhĩ thất hoặc bằng triệt đốt nút nhĩ thất.
+ Thuốc chẹn beta giao cảm là thuốc có hiệu quả nhất trong kiểm soát
tần số thất. Liều dung và đường dung của một số thuốc như sau: Esmolol tiêm
tĩnh mạch 500 mcg/kg sau đó truyền tĩnh mạch 50 – 200 mcg/kg/phút.
Metoprolol tiêm tĩnh mạch 2,5 – 5 mg trong 2 phút (có thể tiêm 3 lần) hoặc
uống 25 -100mg/ngày. Atenolol uống 25 -100mg/ngày. Carvedilol uống 3,125
– 25mg mỗi 12 giờ (50mg mỗi 12 giờ ở bệnh nhân > 85 kg).
+ Thuốc chẹn kênh calci (non dihydropyridine): Verapamil tiêm tĩnh
mạch 0,075 – 0,15mg/kg trong 2 phút, hoặc uống 120 – 480mg/ngày.
Diltiazem tiêm tĩnh mạch 0,25mg/kg trong 2 phút, sau đó 5- 15mg/giờ, uống
120 – 480mg/ngày.
+ Digoxin có thể ưu tiên dung cho bệnh nhân suy tim, liều tiêm tĩnh
mạch 0,25mg mỗi 2 giờ (tối đa 1,5mg), sau đó 0,125 – 0,375mg/ngày, uống
0,125 – 0,375mg/ngày.
Có một số điểm cần lưu ý:
. Có thể phối hợp thuốc chẹn beta giao cảm với thuốc chẹn kênh calci
hoặc digoxin khi cần thiết trong kiểm soát tần số thất,


8

. Bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu < 35% cần hết sức thận
trọng khi dung chẹn beta giao cảm hoặc chẹn kênh calci.
.Rung nhĩ trên bệnh nhân có hội chứng Wolff – Parkinson – White
điển hình với dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua đường dẫn truyền phụ (cầu
Kent) chống chỉ định dung Digoxin và chẹn kênh calci để kiểm soát nhịp thất.
+ Triệt đốt nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn cho những
bệnh nhân có nhịp thất đáp ứng quá nhanh, mặc dù đã điều trị bằng thuốc

tối ưu.
+ Tạo nhịp đồng bộ cơ tim CRT có hiệu quả cải thiện huyết động ở bệnh
nhân suy tim nặng có rung nhĩ đã được triệt đốt nút nhĩ thất.
1.5.3. Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang.
- Nguyên tắc chuyển nhịp:
+ Có thể chuyển nhịp bằng thuốc hay sốc điện.
+ Sốc điện đồng bộ trực tiếp có hiệu quả hơn chuyển nhịp bằng thuốc
đơn thuần.
+ Hạn chế của sốc điện đồng bộ là phải gây mê bệnh nhân.
+ Hạn chế lớn nhất khi chuyển nhịp bằng thuốc là có nguy cơ bị xoắn
đỉnh do tác dụng phụ của thuốc chống loạn nhịp.
+ Nguy cơ huyết khối không có sự khác nhau giữa chuyển nhịp bằng
thuốc và bằng sốc điện.
- Sốc điện chuyển nhịp trực tiếp.
+ Sốc điện đồng bộ nhận cảm sóng R.
+ Nên sử dụng máy sốc điện 2 pha (biphasic).
+ Sốc điện cấp cứu trong trường hợp nhịp thất đáp ứng quá nhanh không
kiểm soát được bằng thuốc, huyết động không ổn định, bệnh tim thiếu máu
cục bộ, tụt huyết áp, suy tim, rung nhĩ ở bệnh nhân có hội chứng Wolff –
Parkinson – White.


9

+ Trong trường hợp rung nhĩ tái phát ngay sau sốc điện, có thể sốc điện
lại và cần dùng thuốc chống rối loạn nhịp phối hợp ngay.
+ Liều sốc điện điều trị rung nhĩ nên bắt đầu từ 50J.
+ Chống chỉ định sốc điện trên bệnh nhân rung nhĩ có ngộ độc Digoxin,
hoặc giảm Kali máu.
- Chuyển nhịp bằng thuốc.

+ Dùng các thuốc nhóm IC (Flecainide, Propafenone) hoặc nhóm III
( Ibutilide, Sotalol, Dofetilide, Amiodarone, Dronedarone) theo phân loại
Vaughan William.
+ Flecainide uống 50 – 150mg/12 giờ.
+ Propafenone uống 150 – 300mg/ 8 giờ.
+ Ibutilide tiêm tĩnh mạch 1mg trong 10 phút, nhắc lại sau 10 phút.
+ Sotalol uống 80 -160mg/12 giờ (tối đa 320mg/12 giờ).
+ Dofetilide uống 125 – 500mcg/12 giờ.
+ Amiodarone tiêm tĩnh mạch liều 150mg/10 phút, sau đó truyền tĩnh
mạch 0,5 – 1mg/phút. Uống 800mg/ngày trong 1 tuần, sau đó 600mg/ngày
trong tuần tiếp theo, 400mg/ngày trong 4 – 6 tuần tiếp theo, duy trì
200mg/ngày. Tuy nhiên, tỉ lệ thành công không cao. Có hiệu quả chuyển nhịp
tốt hơn ở bệnh nhân cuồng nhĩ so với rung nhĩ, có thể sử dụng để kết hợp với
sốc điện chuyển nhịp tăng tỷ lệ thành công. Có thể kết hợp magne tĩnh mạch
trước khi dung thuốc chống loạn nhịp để hạn chế nguy cơ xoắn đỉnh.
Cần theo dõi điện tâm đồ liên tục ít nhất 4 giờ sau chuyển nhịp.
+ Dronedarone uống 400mg mỗi 12 giờ.
- Chuyển nhịp bằng triệt đốt qua catheter [3].
+ Chỉ định cho các trường hợp điều trị nội khoa thất bại trong việc phòng
ngừa rung nhĩ tái phát có triệu chứng, chưa có giãn buồng nhĩ trái (ngoại trừ
bệnh lý tim mạch có chỉ định phẫu thuật tim mở).


10

+ Dựa vào cơ chế tĩnh mạch phổi là vị trí quan trọng khởi phát và tạo rất
nhiều vòng vào lại nhỏ ở bệnh nhân rung nhĩ.
+ Cô lập điện học giữa tĩnh mạch phổi và nhĩ trái bằng sóng radio loại
trừ được rung nhĩ ở một số bệnh nhân.
+ Triệt đốt bằng catheter là phương pháp có hiệu quả và là lựa chọn cho

bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng điều trị nội khoa thất bại.
+ Với bệnh nhân trẻ tuổi thì triệt đốt bằng catheter có lợi ích hơn là điều
trị bằng thuốc kéo dài nhiều năm.
+ Tỷ lệ thành công từ 40 – 90% với chỉ một lần triệt đốt, nếu bệnh nhân
tái phát rung nhĩ, có thể tiến hành triệt đốt nhiều lần tiếp theo.
+ Hiệu quả cao hơn ở bệnh nhân rung nhĩ mà chức năng tim còn tốt, nếu
bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ, mạn tính với nhĩ trái giãn to thì hiệu quả thấp hơn.
+ Biến chứng gặp ở 2 – 12% số bệnh nhân bao gồm: tràn dịch màng tim,
ép tim cấp, biến chứng mạch máu, hẹp tĩnh mạch phổi, đột quỵ, rò nhĩ trái,
thực quản, tổn thương thần kinh hoành, tổn thương van hai lá.
+ Tỷ lệ tử vong < 0,1%.
+ Nhịp nhanh nhĩ có thể xuất hiện sớm trong 2 tháng đầu tiên sau khi cô
lập tĩnh mạch phổi.
+ Dùng kháng vitamin K như sintrom, warfarin ít nhất 2 tháng sau khi
triệt đốt, điều trị thuốc chống đông kéo dài trong trường hợp bệnh nhân có
điểm CHA2DS2 - VASC > 1.
+ Chống chỉ định khi có huyết khối trong nhĩ trái.
- Một số phương pháp chuyển nhịp khác.
+ Phẫu thuật cô lập nhĩ trái (Maze) thường được chỉ định kết hợp với các
phẫu thuật tim khác như mổ bắc cầu nối chủ - vành, thay van tim, mổ sửa
chữa trong bệnh tim bẩm sinh…Phẫu thuật sẽ tạo các đường cắt cô lập từng
vùng cơ nhĩ, tiểu nhĩ và các tĩnh mạch phổi nhưng vẫn bảo tồn được chức


11

năng dẫn truyền trong nhĩ, nhờ vậy ngăn chặn được sự hình thành các vòng
vào lại gây rung nhĩ.
+ Ngoài ra còn thủ thuật nút/bít tiểu nhĩ điều trị rung nhĩ.
1.5.4. Duy trì nhịp xoang

- Nguyên tắc dung thuốc chống rối loạn nhịp:
+ Chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến cơn rung nhĩ bền
bỉ tái phát sau chuyển nhịp còn dung nạp tốt với thuốc chống loạn nhịp và duy
trì được nhịp xoang.
+ Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào chức năng gan thận.
+ Thuốc duy trì nhịp xoang làm hạn chế tần suất, thời gian rung nhĩ, cải
thiện triệu chứng. Do vậy, nếu rung nhĩ tái phát trong khi đang dung thuốc rối
loạn nhịp thì cũng chưa phải là điều trị thất bại và không cần phải thay đổi
thuốc chống loạn nhịp.
+ Không dung thuốc nếu không cải thiện được được triệu chứng hoặc có
nhiều tác dụng phụ.
+ Bồi phụ đủ tình trạng điện giải đồ và thuốc chống đông (theo thang
điểm CHADS2) trước khi dung thuốc chống rối loạn nhịp.
+ Không dùng thuốc khi có bloc nhĩ thất, suy nút xoang bệnh lý.
+ Nên khởi đầu bằng liều thấp và có thể tăng dần liều theo đánh giá hiệu
quả của thuốc.
- Các loại thuốc chống loạn nhịp thường dung duy trì nhịp xoang:
+ Flecainide/Propafenone: nhóm IC có tác dụng làm giảm vận tốc dẫn
truyền do ức chế kênh natri. Chống chỉ định ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim,
suy tim nặng.
+ Sotalol: thuốc chẹn beta không chọn lọc thuộc nhóm III có tác dụng
thời gian tái cực. Không có tác dụng chuyển rung nhĩ về nhịp xoang nhưng


12

được sử dụng dự phòng rung nhĩ tái phát. Chống chỉ định ở bệnh nhân COPD,
hen phế quản, suy tim nặng, suy thận hoặc QT kéo dài.
+ Dofetilide: là thuốc thuộc nhóm III, có tác dụng kéo dài thời gian tái
cực do ức chế nhanh kênh kali. Có hiệu quả duy trì nhịp xoang, hạn chế nguy

cơ xoắn đỉnh. Cần thận trọng khi sử dụng khi sử dụng Dofetilide ở bệnh nhân
suy thận, có QT kéo dài.
+ Amidarone: là thuốc có hiệu quả nhất trong duy trì nhịp xoang, tuy
nhiên có nhiều tác dụng phụ cũng như độc tính nên chỉ là lựa chọn thứ hai
hoặc lựa chọn sau cùng khi các thuốc khác không có tác dụng. Amiodarone
thích hợp dung trong các trường hợp có dày thất trái, suy tim, hay bệnh động
mạch vành. Bệnh nhân sử dụng amiodarone cần được theo dõi định kỳ chức
năng tuyến giáp, chức năng gan và chức năng hô hấp. Sử dụng liều thấp (<
200mg/ngày) có ít tác dụng phụ và độc tính hơn khi dung liều cao.
+ Dronedarone: tương tự như amiodarone nhưng không gây độc với gan,
thận. Dronedarone được chỉ định để giảm nguy cơ nhập viện cho bệnh nhân
có cơn rung nhĩ hoặc rung nhĩ bền bỉ, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim
mạch, hoặc dùng chuyển nhịp cho bệnh nhân. Chống chỉ định trong trường
hợp suy tim nặng: NYHA IV.
1.5.5. Dự phòng huyết khối, phòng chống đột quỵ.
Việc lựa chọn thuốc chống đông dự phòng huyết khối, phòng chống đột
quỵ phụ thuộc vào bệnh lý tim mạch kèm theo (có bệnh van tim hay không),
có tiền sử đột quỵ từ trước đó, cân đối với nguy cơ chảy máu.
- Thuốc chống đông dự phòng huyết khối được chỉ định dùng cho tất cả
các bệnh nhân rung nhĩ trừ duy nhất trường hợp rung nhĩ đơn độc ở bệnh
nhân dưới 60 tuổi (không có bệnh lý tim mạch thực thể kèm theo) hoặc có
chống chỉ định dung thuốc chống đông máu.


13

- Aspirin và clopidogrel không thay thế được cho thuốc kháng vitamin K
như: warfarin hoặc sintrom. Aspirin phối hợp với clopidogrel có hiệu quả hơn
dung aspirin đơn độc phòng chống đột quỵ ở bệnh nhân có nguy cơ cao kèm
theo chống chỉ định dung thuốc kháng vitamin K nhưng nguy cơ chảy máu

cũng cao hơn so với dung aspirin đơn độc.
- Bệnh nhân rung nhĩ không có van cơ học có thể dừng thuốc chống
đông 1 tuần trước phẫu thuật lớn có nguy cơ chảy máu mà không cần thay thế
bằng heparin.
- Bệnh nhân rung nhĩ có bệnh cơ tim phì đại, hẹp van hai lá, hoặc van
tim cơ học phải được điều trị bằng thuốc kháng vitamin K như warfarin hoặc
sintrom.
- Thang điểm CHA2DS2 – VASc được sử dụng để phân tầng nguy cơ đột
quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim như sau:
+ Suy tim sung huyết: 1 điểm
+ Tăng huyết áp:

1 điểm

+ Tuổi > 75:

2 điểm

+ Đái tháo đường:

1 điểm

+ Đột quỵ/ TIA/ tắc mạch: 2 điểm
+ Bệnh mạch máu( tiền sử NMCT, xơ vữa ĐMC, bệnh ĐM ngoại biên):
1 điểm
+ Tuổi 65 – 74:

1 điểm

+ Giới nữ: 1 điểm

Tổng số điểm tối đa là 9 điểm.
Phân tầng nguy cơ đột quỵ với thang điểm CHA2DS2 – VASc dựa theo
số điểm như sau:
Điểm CHA2DS2 – VASc. Tỉ lệ đột quỵ được điều chỉnh (% mỗi năm)
10,0%


14

21,3%
32,2%
43,2%
54,0%
66,7%
76,8%
89,6%
99,8%
10

15,2%

- Thang điểm HAS – BLED đánh giá nguy cơ xuất huyết
Chữ viết tắt
H
A
S
B
L
E
D

Các đặc điểm lâm sàng
Tăng huyết áp
Bất thường chức năng gan và thận
(1 điểm cho mỗi bệnh lý)
Đột quỵ
Xuất huyết
INR bất thường
Lớn tuổi (> 65 tuổi)
Sử dụng thuốc/rượu (1 điểm cho mỗi loại)

Điểm số
1
1 hoặc 2
1
1
1
1
1 hoặc 2

Ghi chú:
+ Tăng huyết áp; huyết áp tâm thu > 160mmHg.
+ Bất thường chức năng thận: lọc thận mãn tính hoặc ghép thận hoặc
creatinine huyết thanh > 220micromol/l.
+ Bất thường chức năng gan hoặc bệnh gan mãn tính (xơ gan) hoặc
thay đổi sinh hóa chứng tỏ có giảm chức năng gan đáng kể (bilirubin tăng
trên 2 lần giới hạn bình thường trên, GOT/GPT tăng trên 3 lần giới hạn
bình thường trên).

15

+ Xuất huyết: gồm tiền sử xuất huyết và/ hoặc nguy cơ xuất huyết có sẵn
như cơ địa xuất huyết, thiếu máu.
+ Bất thường INR: tăng/ không ổn định hoặc thời gian đạt ngưỡng thấp
(ví dụ 60%).
+ Sử dụng thuốc hoặc rượu: dùng đồng thời các thuốc như kháng ngưng
tập tiểu cầu, NSAID hoặc nghiện rượu.
Bệnh nhân không có yếu tố nào là nguy cơ chảy máu thấp, 1-2 yếu tố là
nguy cơ trung bình, 3 yếu tố là nguy cơ cao
- Sơ đồ cơ chế đông, cầm máu và các tác dụng của các thuốc chống đông
máu.

- Khuyến cáo dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ.
+Van tim cơ học hoặc hẹp van hai lá mức độ vừa đến nhiều (gọi chung là
rung nhĩ do bệnh van tim, thì điều trị kháng đông bằng kháng vitamin K là bắt
buộc với INR mục tiêu từ 2 – 3,5 cho từng trường hợp cụ thể (đối với van hai
lá cơ học INR mục tiêu là 2,5 – 3,5, với những trường hợp khác INR mục tiêu
là từ 2-3.


16

+ Với những trường hợp khác, gọi là rung nhĩ không do bệnh van tim,
đánh giá thang điểm CHA2DS2 – VASc để quyết định điều trị thuốc chống
đông.
+ Đánh giá nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2 – VASc
0
1
Không điều trị chống Điều trị thuốc

≥2
- Điều trị thuốc chống đông

đông hoặc kháng

chống đông

ngưng tập tiểu cầu

(IIaB)

NOAC (IA) hoặc VKA (IA)
- Đánh giá chống chỉ định và
nguy cơ xuất huyết
- Nếu BN có chống chỉ định
điều trị thuốc chống đông thì sử
dụng dụng cụ bít tiểu nhĩ trái

+ Ngoài ra còn những khuyến cáo riêng cho các nhóm bệnh nhân đặc
biệt như: bệnh nhân mới phẫu thuật tim, đột quỵ thiếu máu não cấp, hội
chứng vành cấp, phụ nữ có thai.
- VKA đã được chứng minh làm giảm 2/3 đột quỵ và 1/4 tử vong. Hiện
nay, VKA là thuốc chống đông duy nhất có hiệu quả đã được chứng minh trên
BN rung nhĩ do bệnh van tim và mang van tim nhân tạo. Hiệu quả điều trị của
thuốc VKA phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố: cơ địa, thức ăn, các thuốc uống
cùng…chính vì vậy với những BN điều trị bằng VKA, phải đi khám định kỳ
để xét nghiệm INR và điều chỉnh thuốc để đạt được mục tiêu điều trị và
phát hiện, xử lý các biến chứng chảy máu nếu có. Các vị trị chảy máu bao
gồm xuất huyết dưới da, niêm mạc, xuất huyết nội tạng mà nặng nhất là

xuất huyết não.
- NOAC ra đời với tính ổn định về hiệu quả chống đông và không phải
xét nghiệm các chỉ số sinh học nghiêm ngặt đã giúp cho điều trị các BN rung
nhĩ không do bệnh van tim với thang điểm CHA2DS2 – VASc > 2 trở nên dễ


17

dàng hơn cho thày thuốc và BN. Tuy nhiên, giá thành thuốc còn cao làm ngăn
cản sự sử dụng rộng rãi trong điều kiện ở Việt Nam hiện nay. Đã có nhiều thử
nghiệm chứng minh tính hiệu quả và an toàn của NOAC trên những BN rung
nhĩ không do bệnh van tim. NOAC bao gồm nhóm thuốc ức chế trực tiếp
thrombin và anti Xa. Một số thuốc được sử dụng trên lâm sàng đã có những
thử nghiệm tốt như:
+ Apixaban: liều 5mg, 2 lần/ngày có tác dụng làm giảm 21% đột quỵ
hoặc thuyên tắc hệ thống so với warfarin, giảm 31% xuất huyết nặng và 11%
tử vong, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê [7].
+ Dabigatran: liều 150mg, 2 lần/ngày làm giảm 35% đột quỵ trong thử
nghiệm RE – LY [8]].
+ Edoxaban: liều 60mg hoặc 30 mg/ngày đều làm giảm tử vong do tim
mạch, làm giảm 21% đột quỵ/thuyên tắc so với warfarin và đồng thời còn làm
giảm 20% nguy cơ xuất huyết nặng [9].
+ Rivaroxaban 20mg/ngày hoặc 15 mg/ngày (với những BN có mức lọc
cầu thận 30 – 49ml/phút) giảm 21% đột quỵ và giảm tỷ lệ xuất huyết não so
với warfarin [10], đặc biệt còn an toàn đối với những bệnh nhân suy thận từ
độ 3 trở xuống [11].
Có một điểm cần lưu ý là có vẻ tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa cao hơn ở nhóm
NOAC so với VKA nhưng tỷ lệ xuất huyết não thì thấp hơn [7], [8], [9], [10].

18

1.6. Tình hình nghiên cứu về điều trị kháng đông và các biến cố chảy
máu ở Việt Nam và trên thế giới.
1.6.1. Ở Việt nam
- Năm 2013 Phạm Gia Trung và Nguyễn Quang Tuấn nghiên cứu về
điều trị VKA ở BN sau thay van tim cơ học tại bệnh viện Tim Hà nội cho thấy
tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị là 45,55%, tỷ lệ gặp biến chứng chảy máu là
20,46%.
- Nguyễn Quốc Kính và cộng sự cho kết quả đạt mục tiêu INR là 33%.
- Hoàng Quốc Toàn và cộng sự cho kết quả biến chứng chảy máu là
19,05%.
1.6.2. Trên thế giới
- Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị ở các nước Âu – Mỹ dao động từ 60 – 70%,
tỷ lệ biến chứng chảy máu dao động từ 8 – 13%.
- Các nghiên cứu lâm sàng trước đây cho thấy, BN được điều trị bằng
VKA có nguy cơ chảy máu nặng tăng 0,3 – 0,5%/năm và nguy cơ chảy máu
nội sọ tăng 0,2%/năm so với nhóm chứng.
- Với NOAC, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chảy máu nội sọ có thấp
hơn VKA nhưng việc không giám sát sinh học mức độ chống đông nên khó
phát hiện quá liều và cũng không có thuốc giải độc đặc hiệu nên vẫn cần theo
dõi biến cố chảy máu. Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa ở
nhóm NOAC có phần cao hơn VKA.
- Trường môn lồng ngực Hoa Kỳ đưa ra khuyến cáo xử trí các trường
hợp quá liều VKA như sau:
+ Nếu INR >5 nhưng <9 và BN không có chảy máu đáng kể: ngừng 1
hoặc 2 liều thuốc kế tiếp, kiểm tra INR thường xuyên hơn và bắt đầu thuốc
lại với liều đã điều chỉnh khi INR giảm xuống mức trị liệu. Nếu BN có

19

nguy cơ chảy máu cao, có thể ngừng 1 liều thuốc và cho BN uống 1 – 2,5
mg vitamin K.
+ Nếu INR > 9 và BN không có chảy máu đáng kể, ngừng VKA và cho
BN uống 2,5 – 5mg vitamin K. Kiểm tra INR thường xuyên, cho thêm
vitamin K nếu cần và bắt đầu thuốc lại với liều đã điều chỉnh khi INR giảm
xuống mức trị liệu.
+ Nếu BN chảy máu nặng và có INR cao: ngừng thuốc kháng vitamin K,
tiêm tĩnh mạch 10mg vitamin K và truyền huyết tương tươi đông lạnh, phức
hợp prothrombin đậm đặc hoặc yếu tố VIIa tái tổ hợp.