ĐẶC điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG BỆNH sốt XUẤT HUYẾT DENGUE ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG, vụ DỊCH năm 2017

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI
---------***---------

CAO TH HNG

ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG BệNH SốT XUấT
HUYếT DENGUE
ở TRẻ EM TạI BệNH VIệN BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG,
Vụ DịCH NĂM 2017

CNG LUN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ


2

HÀ NỘI - 2018


3

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

---------***---------

CAO TH HNG

ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG BệNH SốT XUấT
HUYếT DENGUE
ở TRẻ EM TạI BệNH VIệN BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG,
Vụ DịCH NĂM 2017
Chuyờn ngnh : Truyền nhiễm
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Văn Kính
2. PGS.TS. Bùi Vũ Huy


4

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CPT

: Cao phân tử

DHCB

: Dấu hiệu cảnh báo

SXHD

: Sốt xuất huyết Dengue

RL

: Ringer Lactat

WHO

: Tổ chức Y tế Thế giới.


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh do 4 typ virus Dengue gây nên và được
lan truyền qua muỗi [1]. Hiện nay, SXHD được coi là bệnh quan trọng nhất trong số
những căn bệnh do muỗi truyền [2]. Theo WHO, trong nửa thế kỷ qua, virus Dengue

và các vector muỗi phân bố rộng rãi ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt. Sự mở rộng
đáng kể về địa lý cùng với sự gia tăng các ca bệnh, vùng dịch tễ, đã trở thành vấn đề
sức khỏe cộng đồng [3]. Bệnh SXHD đã xuất hiện ở trên 125 quốc gia; theo ước tính
mỗi năm, trên tồn thế giới, có từ 50 – 200 triệu ca mắc; và xu hướng có thể sẽ cịn
tăng lên do các yếu tố như biến đổi khí hậu, tồn cầu hóa, du lịch, thương mại,…[2].
Năm 2009, để hỗ trợ cho việc tiên lượng và theo dõi bệnh nhân, WHO đã phân loại
các trường hợp nhiễm virus Dengue thành SXHD, SXHD có dấu hiệu cảnh báo
(DHCB) và SXHD nặng [3]. SXHD nặng có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy
hiểm như suy gan [4], rối loạn đông máu, viêm não [5]. Cho đến nay, không có vắcxin hoặc liệu pháp kháng virus cụ thể nào giải quyết mối đe dọa ngày càng tăng của
bệnh sốt xuất huyết. Phát hiện, chẩn đoán kịp thời và quản lý lâm sàng thích hợp có
thể làm giảm tỷ lệ tử vong do sốt xuất huyết nặng. Ngoài ra, kiểm sốt vectơ hiệu quả
là biện pháp chính giúp phịng ngừa và kiểm soát sốt xuất huyết [2].
Tại Việt Nam, theo thông báo của Bộ Y tế, bệnh SXHD xảy ra quanh năm,
thường gia tăng vào mùa mưa với đỉnh dịch từ tháng 6 đến tháng 10 hàng năm.
Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn với số lượng ca bệnh ngày càng tăng và phức tạp
[6]. Từ năm 2001 tới 2010, tổng số các ca bệnh được báo cáo tại 19 tỉnh với
592.938 trường hợp bị mắc bệnh. Năm 2014, Việt Nam đã ghi nhận 43.000 trường
hợp ở 53 tỉnh thành với 28 trường hợp tử vong. Đợt bùng phát dịch năm 2017 cho
thấy số lượng lớn các trường hợp mắc bệnh SXHD trong giai đoạn ngắn và gặp tất
cả các đối tượng như trẻ nhỏ, người già, người trưởng thành, thanh thiếu niên, phụ
nữ mang thai,…[6]. Đặc biệt cần quan tâm là đối tượng trẻ em, với đặc điểm sinh lý
– miễn dịch cịn chưa hồn thiện, có nhiều diễn biến phức tạp và khó đốn trước.


9

Tại khoa Nhi Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương trong vụ dịch SXHD năm
2017, nhiều bệnh nhân nhi mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue đã đến khám và điều
trị. Với mong muốn tìm hiểu các đặc điểm của bệnh SXHD trên các bệnh nhân nhi,
để hỗ trợ các nhà lâm sàng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh sốt xuất huyết
Dengue ở trẻ em tại Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương trong, vụ dịch năm
2017 ” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em tại

Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương trong năm 2017.
2. Đánh giá một số yếu tố tiên lượng nặng bệnh sốt xuất huyết Dengue ở trẻ
em tại Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương trong năm 2017.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sốt xuất huyết Dengue
Sốt xuất huyết Dengue là một vấn đề sức khỏe có tính chất tồn cầu. Theo
WHO, ước tính có tới 3.6 tỷ người hiện đang sống tại các khu vực nhiệt đới và cận
nhiệt – nơi có nguy cơ lây nhiễm virus Dengue [7],[8]; hàng năm, có khoảng 50 –
200 triệu người nhiễm virus Dengue; trong đó, 500.000 ca SXHD nặng và hơn
200.000 ca tử vong [9].

Hình 1.1. Các vùng trên thế giới có nguy cơ nhiễm Dengue [10].
Năm 2012, Dengue một lần nữa được WHO coi là bệnh quan trọng nhất
trong số các bệnh do muỗi truyền [7],[10],[11], trở thành gánh nặng cho nhiều quốc
gia trên thế giới, trong đó có Việt Nam.
1.1.1. Căn nguyên
Virus Dengue thuộc nhóm Flavivirus họ Flaviridae, lồi Arborvirus. Virus
Dengue hình cầu đường kính 35-50 nm, đối xứng hình khối, chứa 1 sợi ARN.

11

Virus Dengue có 4 týp huyết thanh: D1, D2, D3, D4. Giữa các týp huyết thanh
có hiện tượng ngưng kết chéo. Tại Việt Nam trong những năm qua có sự lưu hành
của cả 4 týp virus Dengue, tuy nhiên phổ biến hơn cả là virus Dengue týp 2 [1].
1.1.2. Dịch tễ
1.1.2.1. Nguồn bệnh
Người bệnh và các động vật linh trưởng.
1.1.2.2. Vật chủ trung gian
Côn trùng trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti, ngồi ra muỗi
Aedes albopictus cũng có khả năng truyền bệnh. Muỗi Aedes phân bố khắp mọi nơi
từ nông thôn đến thành thị, đồng bằng, ven biển đến miền núi. Muỗi thường sống ở
nơi bùn lầy nước đọng trong nhà hay ở lùm cây, ngọn cỏ.
Muỗi Aedes aegypti cái đốt vào ban ngày, chủ yếu vào sáng sớm và chiều tối.
Sau khi hút máu người bệnh, muỗi cái có thể truyền bệnh ngay nếu hút máu người
lành. Nếu khơng có cơ hội truyền bệnh, virus tiếp tục phát triển trong ống tiêu hóa
và tuyến nước bọt của muỗi và chờ dịp truyền sang người khác.
Muỗi Aedes đẻ trứng, sau đó trứng phát triển thành bọ gậy. Bọ gậy thường
sống trong các dụng cụ chứa nước gia đình hay ở ngoài nhà như rãnh nước, ao hồ.
Mật độ muỗi thường tăng vào mùa mưa [1].
1.1.2.3. Cơ thể cảm nhiễm
Tất cả mọi lứa tuổi đều có nguy cơ mắc bệnh như nhau. Tuy nhiên ở những
vùng dịch lưu hành nặng thì đối tượng mắc bệnh chủ yếu là trẻ em dưới 15 tuổi, tập
trung ở lứa tuổi từ 5-9 tuổi [1].
1.1.2.4. Mùa dịch
Tại Việt Nam, mùa dịch ở miền Bắc thường bắt đầu từ tháng 6-7 và đạt đỉnh
cao vào các tháng 8, 9, 10, 11. Ở miền Nam, dịch có xu hướng xuất hiện quanh
năm, từ tháng 4 số lượng người bệnh có xu hướng tăng lên và đạt đỉnh cao vào các

tháng 6,7,8 [1].


12

1.1.3. Chẩn đoán
1.1.3.1. Lâm sàng [1]
Bệnh SXHD thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua 4 thời kỳ: thời kỳ ủ
bệnh, thời kỳ khởi phát, thời kỳ toàn phát và thời kỳ hồi phục. Bệnh có thể tiến triển
nhanh từ SXHD sang SXHD nặng.
* Thời kỳ nung bệnh
Từ 3 – 15 ngày, khơng có biểu hiện lâm sàng.
* Thời kỳ khởi phát
Người bệnh sốt cao (39 – 40oC), đột ngột, liên tục. Kèm theo các biểu hiện
nhức đầu, chán ăn, buồn nôn, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. Ở trẻ nhỏ đôi khi
sốt cao gây co giật.
Khám lâm sàng phát hiện da xung huyết hoặc phát ban dát đỏ, nghiệm pháp
dây thắt dương tính. Ở cuối giai đoạn này, một số người bệnh có thể có xuất huyết
dưới da dạng chấm nốt, hoặc chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
* Thời kỳ toàn phát
Từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh. Các dấu hiệu hoặc triệu chứng của
giai đoạn khởi phát có vẻ thuyên giảm hơn.
Khám lâm sàng phát hiện được một hoặc nhiều dấu hiệu sau:
- Biểu hiện thoát huyết tương (do tăng tính thấm thành mạch), thường từ ngày
thứ 3 đến ngày thứ 7 của sốt, kéo dài khoảng 24 – 48 giờ: tràn dịch các khoang ảo cơ
thể (màng phổi, màng bụng, nề mi mắt,…), biểu hiện của hội chứng sốc (nếu thoát
huyết tương nặng, dẫn đến biểu hiện: vật vã, bứt rứt/li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm,
mạch nhanh nhỏ hoặc mất, huyết áp kẹt, tụt hoặc không đo được, lượng nước tiểu ít).
- Các biểu hiện xuất huyết: Xuất huyết dưới da (dạng chấm, nốt, hoặc mảng
xuất huyết bầm tím), xuất huyết niêm mạc (chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu, với phụ

nữ có thể thấy kinh nguyệt dài hoặc sớm hơn kỳ hạn), xuất huyết nội tạng (xuất
huyết tiêu hóa, phổi, não,…)
- Gan to, đau.
- Biểu hiện suy tạng: viêm gan nặng, suy thận cấp, viêm não, viêm cơ tim,…


13

Bệnh có thể biểu hiện bệnh cảnh của SXHD có DHCB, cũng có thể chuyển
thành SXHD nặng, thậm chí có sốc kết hợp suy tạng nặng. Sốc thường vào ngày thứ
3 đến ngày thứ 7 của bệnh, và trước khi chuyển sang SXHD có shock, người bệnh
thường có một số dấu hiệu cảnh báo [1].
* Thời kỳ lui bệnh
Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu
nhiều. Người bệnh ăn ngon miệng và thèm ăn là dấu hiệu tiên lượng tốt. Trong
trường hợp có sốc, bệnh thường ổn định trong vịng 48 – 72 giờ. Có thể thấy các
dấu hiệu của hiện tượng tái hấp thu dịch, như khó thở thuyên giảm, dịch ở các
khoang màng bụng, màng bụng giảm nhanh,…
1.1.3.2. Xét nghiệm [1]
* Xét nghiệm không đặc hiệu:
- Tiểu cầu: giảm dưới 100.000/mm3, thường gặp từ ngày thứ 3 của bệnh trở đi.
- Dung tích hồng cầu (hematocrit) tăng trên 20% (bình thường dung tích
hồng cầu: 0.38 – 0.40)  biểu hiện sự cơ đặc máu, thốt huyết tương.
- Tràn dịch màng bụng, màng phổi (lâm sàng, X-quang phổi và siêu âm)
hoặc giảm albumin trong máu là bằng chứng của sự thoát quản huyết tương.
- Bạch cầu: bình thường hoặc hạ.
- Giảm protein và natri trong máu, hay gặp ở người bệnh có sốc.
- Transaminase huyết thanh tăng.
- Trong sốc kéo dài thường có toan chuyển hóa.
- Bổ thể (chủ yếu C3a, C5a) trong huyết thanh giảm.

- Xét nghiệm đông máu và tiêu fibrin: giảm fibrinogen, prothrombin, yếu tố
VIII, VII, antithrombin II và alpha-antiplasmin. Trong trường hợp bệnh nặng có tình
trạng giảm prothrombin phụ thuộc vitamin K, như các yếu tố V, VII, X.
* Xét nghiệm chẩn đốn sự có mặt của virus Dengue
- Xét nghiệm xác định virus: Xét nghiệm huyết thanh phát hiện kháng
nguyên NS1.
- Huyết thanh chẩn đoán:


14

+ Xét nghiệm ELISA phát hiện kháng thể IgM kháng Dengue để chẩn đốn
nhiễm Dengue cấp tính. Xét nghiệm thường dương tính từ ngày thứ 5 kể từ khi có sốt.
+ Xét nghiệm ELISA phát hiện kháng thể IgG thường tăng cao vào ngày thứ
14 sau khi nhiễm Dengue, nên chỉ có giá trị chẩn đốn hồi cứu.
1.1.4. Điều trị
Theo phác đồ Bộ Y Tế năm 2011 [6]
*Điều trị SXHD
Có thể điều trị ngoại trú và xem xét cho nhập viện đổi với các cơ địa đặc biệt
như trẻ nhũ nhi trẻ béo phì, trẻ có các bệnh lý kèm theo, hoặc nhà ở xa cơ sở y tế.

- Điều trị triệu chứng
- Thuốc hạ nhiệt: Paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg/lần, cách nhau
mỗi 4-6 giờ.
+ Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h.
+ Không dùng Aspirin (acetyl salicylic acid), Analgin, Ibuprofen để điều tộ
vì có thể gây xuất huyết, toan máu.

- Lau mát
- Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol

hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh...) hoặc nước cháo
loãng với muối.
*Điều trị SXHD có DHCB

- Chỉ định truyền dịch:
+ Xem xét truyền dịch nếu người bệnh khơng uống được, nơn nhiều, có dấu
hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.
+ Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%
* Điều trị SXH có shock nặng:

- Bơm trực tiếp Ringer Lactat hoặc NaCl 0.9 %
- Truyền dịch cao phân tử.
* Điều trị xuất huyết nặng:
Truyền khối hồng cầu, máu toàn phần; tiểu cầu hoặc plasma tươi, tủa lạnh.


15

* Điều trị suy tạng nặng:
* Điều trị khác:
- Thở oxy
- Điều chỉnh điện giải, thăng bằng kiềm toan và đường máu
- Sử dụng các thuốc vận mạch
1.1.5. Phòng bệnh [1]
Biện pháp phòng bệnh chủ yếu dựa vào phòng chống vec-tơ truyền bệnh.
Bao gồm:
- Các biện pháp tác động môi trường: diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi
trưởng thành, vệ sinh môi trường, loại bỏ ổ chứa nước đọng…
- Bảo vệ cá nhân: tránh muỗi đốt bằng: dùng màn, dùng hương muỗi, bình
xịt muỗi, sử dụng áo quần chống muỗi…

1.2. Các nghiên cứu về vấn đề sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em
Ở trẻ em, do cơ thể chưa phát triển hồn thiện, biểu hiện và tiên lượng của
SXHD có nhiều đặc điểm khác so với người lớn. Trên lâm sàng, nhiều nghiên cứu
được thực hiện trên cả 2 đối tượng trẻ em và người lớn đều cho thấy sự khác biệt
giữa 2 nhóm đối tượng này. Một nghiên cứu hồi cứu tiến hành trên 273 bệnh nhân
từ tháng 1/2007 đến tháng 5/2008 tại Thái Lan cho thấy tỷ lệ người lớn/trẻ em mắc
bệnh là 1.6/1; trong đó, các triệu chứng chán ăn, nghiệm pháp dây thắt dương tính,
đau bụng và ban hồi phục thường gặp ở trẻ em hơn người lớn. Trẻ em cũng có sự
thốt huyết tương đáng kể biểu hiện bằng giảm albumin huyết thanh, Na thấp, và tỷ
lệ tràn dịch màng phổi, cổ trướng và shock cao…[12]. Hay trong một nghiên cứu
khác tiến hành trên 5686 bệnh nhân tại một cơ sở y tế ở Rio de Janeiro, Brazil từ
năm 2010 đến năm 2011, cho thấy đau cơ (OR = 2,58; CI 95% = 2,08–3,18), đau sau
hốc mắt (OR = 1,36; CI 95% = 1,15–1,62), buồn nôn (OR = 1,92; CI 95% = 1,60–
2,30), và đau khớp (OR = 3,64; CI 95% = 2,72 –4,89) là triệu chứng lâm sàng thường
gặp nhất ở người lớn, trong khi nôn (OR = 0,52; CI 95% = 0,43–0,61) và phát ban da
(OR = 0,46; CI 95% = 0,25-0,85) là triệu chứng phổ biến nhất ở trẻ em [13].


16

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm xác định các yếu
tố tiên lượng nặng trên các bệnh nhân nhi mắc SXH Dengue. Một nghiên cứu tiến
cứu được tiến hành trên tổng cộng có 97 trường hợp bệnh nhi dưới 14 tuổi mắc
SXHD và được phân loại thành 84 (86.59%) ca không nặng, 13 (13.40%) trường
hợp sốt xuất huyết nặng. Kết quả cho thấy độ tuổi mắc bệnh phổ biến nhất là trên 11
tuổi. Độ tuổi nhập viện trung bình là 8,7 tuổi. Triệu chứng thường gặp nhất là sốt
(xuất hiện ở 100%) và gan to (43,8%). Trong đó, xuất huyết tiêu hóa là triệu chứng
thường gặp trong bệnh sốt xuất huyết nặng (76,9%) [14]. Một nghiên cứu hồi cứu
khác tại Puducherry, Ấn Độ tiến hành trong 3 năm (2012 - 2015) trên 261 trường
hợp bệnh nhi từ 0 – 12 tuổi mắc bệnh sốt xuất huyết; trong đó, tỷ lệ bệnh sốt xuất

huyết khơng nặng và nặng lần lượt là 60,9% và 39,1%. Nghiên cứu chỉ ra rằng độ
tuổi trung bình (độ lệch chuẩn) là 6,9 + 3,3 năm và tỷ lệ nam / nữ là 1,2: 1. Biểu
hiện lâm sàng phổ biến nhất là sốt (94,6%), tắc nghẽn kết mạc (89,6%), đau cơ
(81,9%), chảy nước mũi (79,7%), đau đầu (75,1%), hồng ban (62,8%) và đau hốc
mắt ( 51,3%). Các dấu hiệu cảnh báo sớm thường gặp tại thời điểm nhập viện là nôn
dai dẳng (75,1%), gan to(59,8%), chi và lạnh (45,2%), đau bụng (31,0%), hạ huyết
áp (29,5%), bồn chồn (26,4) %), chóng mặt (23.0%), chảy máu (19.9%), và thiểu
niệu (18.4%). Biểu hiện phổ biến của sốt xuất huyết nặng là sốc (39,1%), chảy máu
(19,9%) và rối loạn chức năng đa cơ quan (2,3%). Các biến chứng phổ biến nhất là
rối loạn chức năng gan, hội chứng suy hơ hấp cấp tính, bệnh não, tràn dịch màng
phổi, cổ trướng, viêm cơ tim, viêm cơ, chấn thương thận cấp tính và bệnh đơng máu
nội mạch phổ biến. Trong sáu trường hợp tử vong (2,3%) ,có bốn bệnh nhi xuất hiện
suy giảm ý thức (66,6%). Các nguyên nhân phổ biến dẫn đến kết quả điều trị kém là
suy đa tạng, bệnh não, và sốc chịu nhiệt [15].
Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu thuần tập tương lai ở 1207 bệnh nhi tại
đơn vị Hồi sức ICU tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh trong năm
2009, cho thấy giới tính nữ có liên quan đáng kể với nguy cơ tăng shock SXHD mất
bù (p = 0,04) nhưng không liên quan đến nguy cơ shock tái phát (p = 0,85). Tuổi
nhỏ hơn, ngày xuất hiện bệnh sớm hơn, nhiệt độ cao hơn, mạch nhanh hơn,
haematocrit cao hơn, và tình trạng huyết động xấu hơn (ở giới nữ) ở giai đoạn bắt
đầu có shock có liên quan cả với shock mất bù và shock tái phát [16].


17

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: khoa Nhi bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương.

2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ tháng 5/2018 đến tháng 5/2019.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Gồm toàn bộ bệnh nhân ≤ 18 tuổi, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán SXHD lâm sàng,
theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị SXHD của Bộ y tế Việt Nam 2011[6].
•
+
+
+
+

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Bệnh nhân có sốt và có đủ 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
Da xung huyết, phát ban.
Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
Có biểu hiện xuất huyết (chấm xuất huyết, chảy máu chân răng, chảy máu

•

cam…)
Có kết quả xét nghiệm NS1 (+)/hoặc IgM (+)

−

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
−

Bệnh án không đủ thông tin nghiên cứu.

2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu ghép cặp.
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu
- Mục tiêu 1: Chọn toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán SXHD.
- Mục tiêu 2: Tiến hành ghép cặp
+

Một ca bệnh SXHD nặng ghép cặp tương ứng với 3 ca chứng (SXHD:

SXHD cảnh báo = 1:2).
+ Các chỉ số sử dụng ghép cặp gồm: (1) Giới tính; (2) Độ tuổi (±2 tuổi); (3)
Cùng tháng nhập viện.


18

2.3.3. Quy trình nghiên cứu
Lựa chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu.
-

Thu thập thơng tin hành chính cần cho nghiên cứu.
Thu thập các thông tin về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân trong thời gian

-

nghiên cứu.
Mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân Nhi mắc SXHD.
Đánh giá một số yếu tố nguy cơ nặng trên bệnh nhân Nhi mắc SXHD.

2.4. Các chỉ số nghiên cứu
2.4.1. Các chỉ số dịch tễ

- Tuổi.
- Giới.
- Tháng nhập viện.
- Địa điểm.
- Tiền sử dịch tễ.
- Tiền sử bệnh tật
2.4.2. Các chỉ số lâm sàng
-

Triệu chứng toàn thân.
Biểu hiện xuất huyết.
Biểu hiện tim mạch.
Biểu hiện hô hấp.
Biểu hiện tiêu hóa.
Biểu hiện thần kinh Trung ương.
Biểu hiện SXH Dengue nặng: Shock cô đặc máu, shock chảy máu, suy tạng
(gan to, loạn nhịp tim, suy hô hấp ).

2.4.3. Các chỉ số nghiên cứu tiên lượng bệnh
Chúng tôi đánh giá lại các yếu tố tiên lượng được WHO đề xuất [3]

- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
- Gan to > 2 cm.
- Nôn nhiều.

19

- Xuất huyết niêm mạc.
- Tiểu ít.
2.5. Phương pháp đánh giá và các tiêu chuẩn đánh giá
Đánh giá bệnh nhân theo các tiêu chuẩn đã đặt ra.
Đánh giá các xét nghiệm theo các tiêu chuẩn và hằng số sinh lý của bộ y tế
Việt Nam và Tổ chức Y tế Thế Giới.
2.5.1. Các chỉ số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.
-

Tuổi: chia thành các nhóm tuổi ≤ 5 tuổi, 5 – 10 tuổi, 10 – 15 tuổi, 15 – 18 tuổi.
Giới: Nam/nữ.
Tháng nhập viện.
Địa điểm: Thành phố ( Hà Nội, Nam Định,..), Quận/huyện ( Hai Bà Trưng,
Hoàng Mai,..)

- Tiền sử dịch tễ: Sống trong vùng dịch tễ SXH, đi vào vùng dịch tễ SXH trong vịng
2 tuần trước đó, gia đình có người bị SXH.

- Tiền sử bệnh tật.
2.5.2. Biểu hiện lâm sàng của sốt xuất huyết
- Triệu chứng tồn thân: Da xung huyết, sốt, chán ăn, buồn nơn, nôn, tiêu

chảy, đau bụng, đau nhức đầu, đau hốc mắt, cơ, xương/khớp, hạch to.
- Biểu hiện xuất huyết: Chấm xuất huyết trên da, bầm tím nơi tiêm truyền,

xuất huyết kết mạc mắt, chảy máu chân răng, chảy máu cam, nôn ra máu, đi
-

ngoài phân đen, đi noài phân máu, tiểu ra máu, chảy máu âm đạo bất thường,
Biểu hiện tim mạch: Mạch, huyết áp, tiếng tim bất thường, phù.
Biểu hiện hô hấp: nhịp thở, ran phổi, tràn dịch màng phổi, suy hơ hấp, SpO2.
Biểu hiện tiêu hóa: Vàng da, gan to, ấn đau vùng gan, lách to, báng bụng.
Biểu hiện thần kinh Trung ương: Lờ đờ, bứt rứt, chóng mặt/ choáng, phản

ứng màng não, co giật, thần kinh bất thường.
- Biểu hiện SXH Dengue nặng: Shock cô đặc máu, shock chảy máu, suy tạng (
gan to, loạn nhịp tim, suy hô hấp ).
2.5.3. Tiêu chuẩn đánh giá SXHD và cách phân loại
Theo Bộ Y tế năm 2011[6]
*Tiêu chuẩn chẩn đoán SXHD
•

Bệnh nhân có sốt và có đủ 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:


20

+
+
+
+
•

Nhức đầu, chán ăn, buồn nơn.
Da xung huyết, phát ban.
Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
Có biểu hiện xuất huyết (chấm xuất huyết, chảy máu chân răng, chảy máu cam…)
Có kết quả xét nghiệm NS1 (+)/hoặc IgM (+)

*Tiêu chuẩn chẩn đốn SXHD có DHCB

SXHD có DHCB bao gồm các triệu chứng lâm sàng của SXHD, kèm theo các
dấu hiệu cảnh báo sau:

- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
- Gan to > 2 cm.
- Nôn nhiều.
- Xuất huyết niêm mạc.
- Tiểu ít.
- Xét nghiệm máu:
+

Hematocrit tăng cao.

+

Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
*Tiêu chuẩn chẩn đoán SXHD nặng
Theo Bộ Y tế năm 2011[6], SXHD nặng được chẩn đốn khi người bệnh có một

trong các biểu hiện sau:
Sốc sốt xuất huyết Dengue

- Suy tuần hoàn cấp, thưởng xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu
chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ,
huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu < 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp
hoặc khơng đo được huyết áp; tiểu ít.

- Sốc SXHD được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch:
+ Sốc SXHD: Có dấu hiệu suy tuần hồn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc
tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.

+ Sốc SXHD nặng: sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.


21

Xuất huyết nặng

- Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ
và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng
sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mơ và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa
phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.
Suy tạng nặng

- Suy gan cấp, men gan AST, ALT > 1000 U/L.
- Suy thận cấp.
- Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não).
- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.
2.6. Phân tích và xử lý số liệu
2.6.1. Thu thập số liệu
Phương tiện thu thập là bệnh án mẫu (có kèm theo ở phần phụ lục). Mỗi bệnh nhân
có một bệnh án nghiên cứu riêng có đầy đủ các mục đáp ứng mục tiêu nghiên cứu.
2.6.2. Phân tích số liệu
Số liệu được thu thập và phân tích bằng phần mềm SPSS và các thuật tốn
thống kê.
Các kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ.
2.7. Hạn chế của nghiên cứu

Chưa loại trừ được hết các sai số trong quá trình thu thập số liệu.
2.8. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu nhằm nâng cao sức khỏe cộng đồng
Nghiên cứu không sử dụng các biện pháp xâm hại tới bệnh nhân
Các thơng tin có được do bệnh nhân cung cấp hoặc thu thập từ hồ sơ bệnh án
được giữ bí mật.


22

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dịch tễ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
-

Phân bố theo tuổi, giới
Phân bố theo tỉnh thành
Phân bố theo các quận trong nội thành Hà Nội (bệnh nhân nội thành HN)
Phân bố theo tháng nhập viện
Tiền sử tiếp xúc
Bệnh kèm theo

3.2. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu
-

Phân loại sốt xuất huyết dengue

Phân loại
Sốt xuất huyết dengue
Sốt xuất huyết dengue cảnh báo

Sốt xuất huyết dengue nặng
-

n

%

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng

SXHD
n (%)

SXHD cảnh
báo, n (%)

SXHD nặng
n (%)

Tổng
n (%)

Sốt
Xuất huyết
…
3.3. Phân tích một số yếu tố tiên lượng nặng

- Nơn
- Đau bụng vùng gan

- Xuất huyết niêm mạc (chân răng, máu cam, kết mạc mắt, nơn máu, đi ngồi

phân đen, XH não, kinh nguyệt bất thường)
- Gan to
- Li bì
- Thoát dịch các màng (bụng, phổi, tim)

Chỉ số
Đau bụng vùng gan
Xuất huyết niêm mạc

SXH Dengue
nặng

SXH Dengue
không nặng

aOR
(95% CI)

p


23

Gan to
…

CHƯƠNG 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN

Bàn luận theo các kết quả phân tích được theo mục tiêu nghiên cứu.
4.1. Mơ tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em tại
Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương trong năm 2017.


24

4.2. Đánh giá một số yếu tố tiên lượng nặng bệnh sốt xuất huyết Dengue ở trẻ
em tại Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương trong năm 2017.

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

- Đặc điểm dịch tễ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
- Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
- Phân tích một số yếu tố tiên lượng nặng.


25