NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ u PHYLLODE ở TUYẾN vú tại BỆNH VIỆN k năm 2014 2017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN DUY HNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị U PHYLLODE ở TUYếN Vú
TạI BệNH VIệN K NĂM 2014 - 2017

CNG LUN VN THC S Y HC

H Ni - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN DUY HNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị U PHYLLODE ở TUYếN Vú
TạI BệNH VIệN K NĂM 2014 - 2017

Chuyờn ngnh: Ung th
Mó s : 60720149

CNG LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
TS. Lấ HNG QUANG


Hà Nội - 2018
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ Ở PHỤ NỮ TRƯỞNG THÀNH................3
1.1.1. Tuyến vú...............................................................................................3
1.1.2. Mạch máu của vú.................................................................................4
1.1.3. Hệ thống bạch huyết của vú.................................................................5
1.1.4. Giải phẫu cơ và thần kinh.....................................................................7
1.2. MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TUYẾN VÚ...................................................8
1.3. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ...................................8
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH U PHYLLODE.....................................................9
1.4.1. Đại thể..................................................................................................9
1.4.2. Vi thể....................................................................................................9
1.4.3. Nghiên cứu hóa mô miễn dịch, siêu cấu trúc.....................................10
1.5. CHẨN ĐOÁN U PHYLLODE............................................................10
1.5.1. Lâm sàng............................................................................................10
1.5.2 Cận lâm sàng.......................................................................................11
1.5.3. Chẩn đoán phân biệt...........................................................................12
1.6. ĐIỀU TRỊ U PHYLLODE...................................................................12
1.6.1. Phẫu thuật...........................................................................................12

1.6.2. Xạ trị...................................................................................................13
1.6.3. Hóa trị.................................................................................................13
1.7. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU U PHYLLODE......................14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........15
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................................15


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................15
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................15
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................15
2.2.2. Mẫu nghiên cứu..................................................................................15
2.2.3. Các biến số.........................................................................................15
2.2.4. Kỹ thuật thu thập và phương pháp xử lý số liệu................................18
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..................................18
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................20
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG............................................................................20
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG...............................20
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................23
3.3.1. Phương pháp điều trị..........................................................................23
3.3.2 Đặc điểm tái phát, di căn.....................................................................24
3.3.3. Kết quả sống thêm..............................................................................25
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................26
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ..........................................................................27
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân loại theo tuổi.......................................................................20

Bảng 3.2.

Phân loại theo nơi ở.....................................................................20

Bảng 3.3.

Thời gian phát hiện bệnh đến khi đến viện.................................20

Bảng 3.4.

Tiền sử gia đình và bản thân.......................................................21

Bảng 3.5.

Điều trị trước khi đến viện..........................................................21

Bảng 3.6.

Vị trí khối u.................................................................................21

Bảng 3.7.

Kích thước u................................................................................22

Bảng 3.8.

Đặc điểm u..................................................................................22

Bảng 3.9.

Hạch nách....................................................................................22

Bảng 3.10. Đặc điểm giải phẫu bệnh.............................................................23
Bảng 3.11. Cách thức phẫu thuật...................................................................23
Bảng 3.12. Biến chứng sau điều trị................................................................23
Bảng 3.13. Vị trí tái phát, di căn....................................................................24
Bảng 3.14. Liên quan tái phát di căn và kích thước u...................................24
Bảng 3.15. Liên quan tái phát, di căn với giải phẫu bệnh.............................24
Bảng 3.16. Liên quan tái phát, di căn với cách thức phẫu thuật....................25


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Cấu trúc tuyến vú...............................................................................4

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.17. Thời gian sống thêm toàn bộ.....................................................25
Biểu đồ 3.18. Thời gian sống thêm không bệnh..............................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U Phyllode là một thể bệnh khá đặc biệt và hiếm gặp của tuyến vú,
bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi Johanpners Muller vào năm 1838. Với
những đặc điểm đại thể, vi thể và diễn biến lâm sàng của u, ông đặt tên loại u
này là “cystosarcoma phyllodes”. “Phyllode” trong tiếng Hy Lạp có nghĩa là

“lá”, do trên vi thể mô đệm quanh ống dẫn sữa tăng sinh được viền bởi lớp
biểu mô tuyến nên có hình dạng giống như phiến lá. Từ đó đến nay có nhiều
tên được đặt tên cho khối u này. Trong những năm gần đây, hầu hết các tác
giả thống nhất gọi là “phyllode tumor” (u phyllode) nhằm tránh từ sarcôm vì
hầu hết khối u này là lành tính.
U phyllode là khối u hiếm của vú chiếm khoảng 0,3% trong tất cả các u
của tuyến vú[1]. Tỷ lệ mắc hàng năm của u phyllode tại Mỹ là 2,1/1.000.000
phụ nữ. Tuổi mắc bệnh trung bình dao động từ 42 – 45 tuổi. Cho đến nay
chưa tìm được căn nguyên cũng như yếu tố nguy cơ của các khối u phyllode
ngoại trừ hội chứng Li-Fraumeni [2].
Dựa trên các đặc điểm mô học, người ta chia u phyllode làm 3 độ: u
phyllode lành tính, u phyllode giáp biên và u phyllode ác tính. Đặc điểm của u
phyllode kể cả lành tính vẫn có khả năng tái phát. Với các khối u ác tính, tỷ lệ
tái phát cao và có thể cho di căn xa theo đường máu, chủ yếu là di căn phổi,
sau đó là xương, gan giống như sarcôm mô mềm[3].
Điều trị phẫu thuật là phương pháp chính cho các khối u phyllode, phẫu
thuật cắt rộng đảm bảo diện cắt âm tính. Xạ trị không cần thiết với các khối u
phyllode lành tính, tuy nhiên với các khối u phyllode giáp biên và ác tính thì
xạ trị có vai trò làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật. Hóa trị liệu
không có lợi ích rõ ràng trong điều trị các khối u phyllode.
Đã có một số nghiên cứu về u phyllode như Đặng Thế Căn, Hoàng Văn


2

Thi, Võ Đăng Hùng…. Tuy nhiên, hiện căn bệnh này vẫn còn ít tác giả quan
tâm nghiên cứu. Vì vậy nhằm góp phần nâng cao chẩn đoán và điều trị u
phyllode, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị u phyllode ở tuyến vú tại Bệnh viện
K năm 2014 - 2017” với 2 mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các khối u phyllode tại
Bệnh viện K.
2. Đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị u
phyllode tại Bệnh viện K.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ Ở PHỤ NỮ TRƯỞNG THÀNH
1.1.1. Tuyến vú[4],[5]
Ở người trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2-6 theo trục dọc và
giữa bờ xương ức với đường nách giữa trên trục ngang. Trung bình, đường
kính vú đo được là 10-12 cm, và dày 5-7 cm ở vùng trung tâm. Mô tuyến vú
cũng chiếu ra hố nách được gọi là đuôi nách của Spence. Chu vi của vú rất
thay đổi nhưng thường có hình vòm, với hình dạng như cái nón ở phụ nữ chưa
sinh đẻ. Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dưới da và mô vú, trong đó mô
vú bao gồm cả nhu mô và mô đệm. Phần nhu mô được chia thành 15 - 20
phân thuỳ, tất cả đều tập trung về núm vú. Sữa từ các thuỳ sẽ được đổ và các
ống góp có ở mỗi thuỳ, đường kính khoảng 2 mm, rồi tới các xoang chứa sữa
dưới quầng vú có đường kính từ 5 đến 8 cm. Có tất cả khoảng 5 đến 10 ống
dẫn sữa mở ra ở núm vú.
Da vùng vú mỏng, bao gồm các nang lông, tuyến bã và các tuyến ngoại
tiết mồ hôi. Núm vú nằm ở khoang liên sường 4, có chứa các tận cùng thần
kinh cảm giác, bao gồm các thể Ruffini và các hành tận cùng của Krause.
Ngoài ra còn có các tuyến bã và tuyến ly tiết nhưng không có các nang lông.
Quầng vú có hình tròn, màu sẫm, đường kính từ 1,5 - 6,0 cm. Các củ
Morgagni nằm ở rìa quầng vú, được nâng cao lên do miệng các ống tuyến
Montgomery. Các tuyến Montgomery là những tuyến bã lớn, có khả năng tiết

sữa, nó là dạng trung gian giữa tuyến mồ hôi và tuyến sữa. Toàn bộ vú được bao
bởi cân ngực nông, cân này liên tục với cân nông Camper ở bụng. Tổ chức dưới
bề mặt (undersurface) của vú nằm trên cân ngực sâu, cân này che phủ phần lớn
ngực và cơ răng cưa trước. Hai lớp cân này được nối với nhau bởi tổ chức xơ
(dây chằng treo Cooper) là phương tiện nâng đỡ tự nhiên cho vú.


4

Hình 1.1. Cấu trúc tuyến vú [6].
1.1.2. Mạch máu của vú[4]
Tuyến vú được nuôi bởi 2 nguồn chính: Động mạch vú ngoài hay động
mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách, đi từ trên xuống dưới sát bờ trong
của hõm nách đến cơ răng to, cho các nhánh nuôi dưỡng mặt ngoài vú, phần
ngoài cơ ngực và nhánh nối với động mạch vú trong. Động mạch vú trong:
tách từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phần còn lại của vú; động mạch vú
trong tách ra các động mạch liên sườn, cho các nhánh đi xuyên qua cơ ngực
cấp máu cho mặt sau tuyến vú.


5

1.1.3. Hệ thống bạch huyết của vú
Đám rối bạch huyết dưới biểu mô hoặc đám rối bạch huyết nách của vú
hoà vào hệ bạch huyết dưới biểu mô của toàn bộ bề mặt cơ thể. Các mạch
bạch huyết không có van này sẽ nối với các mạch bạch huyết dưới da và hợp
với đám rối dưới quầng vú Sappey. Đám rối dưới quầng vú nhận các mạch
bạch huyết từ núm vú và quầng vú. Bạch huyết chảy không trực tiếp
(undirectionally) từ các đám rối nông tới các đám rối sâu, và từ đám rối dưới
quầng vú qua các mạch bạch huyết của ống dẫn sữa tới các đám rối quanh

tiểu thuỳ và các đám rối sâu dưới da. Các mạch bạch huyết quanh ống dẫn
(sữa) nằm ngay phía ngoài lớp cơ-biểu mô của thành ống dẫn. Dòng chảy
bạch huyết từ các mạch bạch huyết trong vú và dưới da sâu hướng tới trung
tâm và tới các hạch bạch huyết vùng nách và vú trong. Ước tính có khoảng
3% lượng bạch huyết từ vú chảy tới chuỗi hạch vú trong, trong khi 97% chảy
tới chuỗi hạch nách. Có thể quan sát được đường đi của bạch huyết tới chuỗi
hạch vú trong sau khi tiêm chất đánh dấu phóng xạ vào bất cứ phần tư nào của
vú[5].
Đường bạch mạch của vú đổ vào 2 nhóm hạch chính gồm hạch nách,
hạch vú trong[4],[5].
Các hạch bạch huyết nách: Các nghiên cứu giải phẫu định khu cho thấy
các hạch lympho nách là con đường lan tràn tại chỗ chủ yếu của ung thư vú
tiên phát. Có rất nhiều nghiên cứu phân loại giải phẫu của các hạch lympho
nách, chi tiết nhất là nghiên cứu của Pickren về giải phẫu bệnh lý của sự lan
truyền khối u. Các hạch nách có thể được gộp lại thành các nhóm hạch vùng
đỉnh hay dưới đòn nằm giữa cơ ngực bé, và nhóm hạch tĩnh mạch nách, nằm
dọc tĩnh mạch nách chạy từ cơ ngực bé tới thành bên hố nách; các hạch giữa
cơ ngực (interpectoral) (hạch Rotter), nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé,
dọc theo thần kinh ngực bên; nhóm hạch vai, gồm các hạch nằm dọc các


6

mạch dưới vai; và nhóm hạch trung tâm nằm dưới bờ bên cơ ngực lớn và phía
dưới cơ ngực bé. Các nhóm khác có thể gồm nhóm hạch ngoài vú, nằm ở đuôi
nách và nhóm hạch cạnh vú nằm ở tổ chức mỡ dưới da 1/4 trên ngoài của
vú[5].
Các hạch vú trong: Các hạch vú trong nằm ở khoang liên sườn vùng
cạnh xương ức, các hạch nằm gần động mạch vú trong, trong tổ chức mỡ
ngoài màng phổi và được phân bố trong các khoang liên sườn. Từ khoang liên

sườn 2 trở xuống, các hạch vú trong được phân cách với màng phổi bởi 1 lớp
cân mỏng nằm trên cùng 1 bình diện ngang với cơ ngực. Số lượng hạch được
mô tả trong chuỗi hạch vú trong rất thay đổi. Theo thứ tự, các hạch nằm gần
động mạch vú trong ở các khoang liên sườn 1 và 2 gặp trong 88% và 76% các
trường hợp, trong khi các hạch nằm cạnh động mạch vú trong ở khoang liên
sườn 3 gặp trong 79% các trường hợp. Tỉ lệ các hạch ở mỗi khoang liên sườn
như sau: khoang thứ nhất là 97%, khoang thứ 2 là 98%, khoang thứ 3 là 82%,
khoang thứ 4 là 9%, khoang thứ 5 là 12%, và khoang thứ 6 là 62%. Cấu trúc
giải phẫu bệnh lý của con đường lan truyền bạch huyết này trong các bệnh lý
tuyến vú được mô tả bởi Handley, Thackray, Urban và Marjani[5].
Khi có di căn vào các hạch, có thể gây tắc nghẽn các dòng chảy bạch
huyết sinh lý và vì vậy các con đường thay thế có thể trở nên rất quan trọng.
Các đường thay thế này nằm sâu, chạy ngang sau xương ức dẫn bạch huyết
tới chuỗi hạch vú trong bên đối diện; đường chạy nông trước xương ức,
đường chạy ngang khoang liên sườn, và đường trung thất; và lan truyền qua
cơ thẳng nông ở bụng tới đám rối dưới mạc treo và dưới hoành (con đường
Gerota). Trong đó con đường cuối cho phép di căn lan trực tiếp từ khối u tới
gan và các hạch sau phúc mạc. Con đường sau xương ức có thể được phát
hiện khi nghiên cứu hình ảnh isotop các hạch bạch huyết, và có thể là dấu
hiệu chủ yếu của ung thư vú giai đoạn sớm.


7

1.1.4. Giải phẫu cơ và thần kinh[5]
Các cơ quan quan trọng ở vùng vú là các cơ ngực lớn và cơ ngực bé, cơ
răng cưa, cơ lưng lớn, cũng như các mạc của cơ chéo ngoài và cơ thẳng bụng.
Cơ ngực bé có nguyên uỷ từ mặt ngoài các xương sườn 2, 3 và 4, và bám vào
giữa bờ trên mỏm quạ xương bả vai. Cơ thường cố định ở phía nguyên uỷ
(prefixed) hơn là phía bám tận (postfixed), và được chi phối bởi dây thần kinh

ngực giữa, xuất phát từ đám rối thần kinh cánh tay (đoạn C8, T1) và đi xuống
ra phía sau cơ rồi chạy ngang trước tĩnh mạch nách. Dây thần kinh đi vào
khoang cơ ngực, xuyên qua cơ trong 62% các trường hợp, và đi vòng quanh
bờ ngoài như là 1 nhánh duy nhất trong 38% các trường hợp. Có sự dao động
về số lượng các nhánh đi qua cơ hỗ trợ cho vận động phần ngoài của cơ ngực
lớn. Có sự nhầm lẫn về thuật ngữ thần kinh ngực giữa và bên: thuật ngữ
chuẩn ám chỉ nguồn gốc dây thần kinh đó trong đám rối cánh tay hơn là vị trí
giải phẫu của nó. Đã có đề nghị thay đổi thuật ngữ nhưng không được đa số
chấp nhận. Sự sắp xếp các dây thần kinh này là cực kỳ quan trọng trong khi
tiến hành phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi.
Cơ răng cưa cột xương bả vai vào thành ngực. Nguyên uỷ của cơ là từ
nhiều nhánh bám vào từ xương sườn thứ 8 trở lên, ở xương sườn thứ nhất là ở
phía sau tam giác cổ còn ở các xương sườn thứ 5, 6, 7, và 8 nó cài lẫn với
nguồn gốc của cơ chéo ngoài. Cơ bám vào bờ cột sống của xương bả vai ở
mặt xương sườn, và có phân bố thần kinh ngực dài của Bell (thần kinh cơ
răng cưa trước). Nguyên uỷ của dây thần kinh quan trọng này là từ phía sau
ngoài các rễ C5, C6, C7 của đám rối cánh tay, nó chạy qua phía sau tĩnh mạch
nách, rồi chui ra ở thành ngực cao ngang phần hố dưới vai. Dây thần kinh
nằm trên lớp cân sâu cơ răng cưa trước và đánh dấu giới hạn phía sau của cân
sâu. Bảo tồn được dây thần kinh của cơ răng cưa trước khi nó chạy xuống


8

dưới là cần thiết để tránh làm thương tổn chức năng xương bả vai và mất khả
năng vận động khớp vai.
Cơ lưng lớn là cơ lớn nhất của cơ thể, có đặc trưng là nguyên uỷ rất
rộng từ các mỏm gai và dây chằng trên gai từ đốt sống ngực 7 trở xuống, bao
gồm tất cả các đốt sống lưng và đốt sống cùng. Cơ bám vào, bằng 1 bản cân
dọc tạo thành 1 nếp phía sau nách, trên 1 diện 2,5 cm ở rãnh cơ nhị đầu xương

cánh tay. Cơ được chi phối bởi thần kinh cơ lưng lớn, có nguyên uỷ từ thân
sau đám rối thần kinh cánh tay, các đoạn từ C6, C7 và C8. Dây thần kinh chạy
phía sau tĩnh mạch nách, tới gần các mạch dưới xương bả vai từ mặt giữa, rồi
thì chạy dọc mặt trước các mạch này để tới mặt giữa của các cơ. Dây thần
kinh chạy qua nách và có liên quan ở phía trong với các hạch nhóm vai. Cắt
bỏ dây thần kinh này không gây hậu quả nghiêm trọng gì về thẩm mỹ hoặc
chức năng, tuy nhiên nên bảo tồn nó nếu có thể được.
1.2. MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TUYẾN VÚ
Cấu trúc vú gồm 3 phần: da, mô dưới da và mô vú. Tuyến vú được cấu
tạo 15 - 20 đơn vị tiểu thùy. Các thùy lại chia nhỏ thành các đơn vị tiểu thùy.
Mỗi tiểu thùy được tại nên bởi các nang tuyến đứng riêng rẽ hoặc tập trung
thành từng đám. Các túi 2 - 3 nang đổ chung vào các nhánh cuối cùng của các
ống bài xuất trong tiểu thùy. Các ống này sẽ đổ vào các nhánh gian tiểu thùy
và hợp lại vào các ống lớn hơn, cuối cùng đổ vào ống chung ở núm vú. Nằm
xen giữa nang tuyến là mô liên kết thưa có tế bào xơ và mao quản[5].
1.3. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
U phyllode chiếm khoảng 0,3% trong tất cả các khối u của tuyến vú và
2,5% trong các u xơ tuyến vú[1]. Đây là khối u hiếm, do vậy các nghiên cứu
về dịch tễ học còn rất ít. Trong một nghiên cứu tại Los Angeles trên 17 năm,
tỷ lệ khối u này chiếm khoảng 2,1/1.000.000 phụ nữ. Tỷ lệ bệnh ở người da
trắng Mỹ La tinh cao hơn so với phụ nữ Mỹ, châu Á và châu Phi[2].
Tuổi mắc cao 42-45 tuổi, giao động từ 10-82 tuổi. U phyllode chia
thành 3 nhóm: lành, giáp biên và ác tính:
- U lành chiếm 50-60% các trường hợp


9

- U giáp biên: 10-20%
- U ác tính: chiếm khoảng 20-25%[3].

Hiện nay rất ít các tài liệu nói về các yếu tố nguy cơ của u phyllode.
Một điều khác biệt với ung thư biểu mô tuyến vú và tỷ lệ mắc không tăng dần
theo lứa tuổi. Các yếu tố về dinh dưỡng như tăng lượng cholesterol trong
máu, bất thường gen p53 cũng được một số tác giả đề cập đến[3].
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH U PHYLLODE
1.4.1. Đại thể
U Phyllode là khối u có ranh giới rõ hoặc tương đối rõ. Phần lớn là
khối u đặc và có những vùng tạo nang. Kích thước u có thể thay đổi từ 1-45
cm. Kích thước u không phải là yếu tố chỉ điểm để nói khối u này lành hay ác.
Phần lớn khối u có mật độ mềm, nhày và trong. Một số u có màu trắng hoặc
xám, với mật độ chắc. Trên diện cắt có thể thấy khối u chia múi dạng polýp,
có khe giống hình gân lá nên có cách dịch là u dạng lá (diệp thể). Sự có mặt
hoại tử hoặc chảy máu thường thấy ở khối u có kích thước lớn hoặc những u
ác tính [1],[5].
1.4.2. Vi thể
Hình ảnh vi thể gồm 2 thành phần: biểu mô và thành phần đệm. Thành
phần biểu mô là những ống bị ép dẹt hoặc kéo dài ra, được lót bởi một hoặc
nhiều lớp tế bào biểu mô vuông hoặc trụ. Thành phần đệm tăng sinh rất mạnh
gồm các tế bào hình thoi và mô đệm nhày giống hình ảnh polýp. Cấu trúc này
phản ánh đúng hình ảnh đại thể mà quan sát được. Mô đệm tăng sinh mạnh
các tế bào quanh ống tuyến, nhiều hơn trong u xơ vú. Thành phần mô đệm và
các ống tuyến được phân biệt rất rõ ràng. Hình ảnh nhân chia dễ nhận thấy ở
các tế bào quanh ống tuyến[1],[5].
Dựa trên đặc điểm mô học, các nhà nghiên cứu chia u phyllode làm 3
nhóm: lành tính, ác tính và giáp biên. Việc đánh giá ác tính dựa vào tính chất
các tế bào mô đệm.
Theo phân loại của WHO 1982, u phyllode chia làm 3 loại:


10

- U lành: từ 0- 4 nhân chia /10 vi trường.
- U giáp biên: có từ 5-9 nhân chia /10 vi trường vật kính 40. Mật độ tế
bào mô đệm trung bình, có xâm lấn vùng rìa u. Tính chất tế bào trung gian
giữa lành và ác tính.
- U ác tính: ≥ 10 nhân chia /10 vi trường vật kính 40. Mật độ tế bào mô
đệm cao, xâm lấn vùng rìa u. Mô đệm nhiều nhân to bất thường[7].
1.4.3. Nghiên cứu hóa mô miễn dịch, siêu cấu trúc
Các tế bào đệm trong u phyllode thường dương tính với vimentin. Một
số trường hợp dương tính với desmin và S-100 protein. Khoảng 75% các
trường hợp dương tính với desmin hoặc actin. Một số ít các tường hợp dương
tính với ER và PR, thường dương tính với PR hơn. Tuy nhiên hiện nay chưa
thấy thử nghiệm lâm sàng nào về điều trị hormôn trong u phyllode, do vậy
vấn đề hiệu quả điều trị nội tiết đối với u phyllode chưa rõ. Đối với thụ thể
yếu tố phát triển biểu mô (Her-2/neu) cũng chưa thấy có nghiên cứu nào[4].
Kính hiển vi điện tử và hóa mô miễn dịch cho thấy, các tế bào u phần
lớn là nguyên bào xơ, cơ. Với các khối u ác tính, thấy chỉ số tăng sinh nhân
(Ki-67) và dị bội thể cao [5],[8].
1.5. CHẨN ĐOÁN U PHYLLODE
1.5.1. Lâm sàng
- Vị trí u: u có thể bất cứ vị trí nào của vú, trên thực tế u thường có kích
thước lớn, chiếm nhiều vị trí của tuyến vú.
- Kích thước: u có kích thước dao động từ 1-40 cm
- Bề mặt khối u: bề mặt khối u thường nhẵn, có nhiều đặc điểm giống
với u xơ.
- Da trên u: Ít khi bị thâm nhiễm. Những trường hợp u to, u ác tính có
thể thấy da vú căng bóng, có nhiều mạch tăng sinh[1].


11

1.5.2 Cận lâm sàng
- Chụp vú: Trên phim chụp vú, u phyllode điển hình thường là khối
nhẵn, hình tròn hoặc hình trứng, nhiều khối giống u xơ tuyến vú, có khoảng
gần 20 % u phyllode được chẩn đoán qua chụp tuyến vú khi lâm sang không
sờ thấy u[7]. Một số trường hợp có thể nhìn thấy rõ các thùy tròn ở bên trong.
Hiện tượng lắng đọng can xi có thể thấy. Can xi thường là những chấm nhỏ,
giống hạt muối lan tỏa nằm trong mô mềm tuyến vú, không giống như hình
ảnh can xi mà ta hay gặp trong ung thư biểu mô tuyến vú. Mặc dù u phyllode
thường được chẩn đoán trên lâm sàng nhưng một số khối u nhỏ, các Bác sĩ
cũng hay chỉ định để thêm thông tin khẳng định u phyllode.
- Siêu âm: Hình ảnh siêu âm là khối ranh giới rõ. Một số trường hợp có
nang bên trong. Nghiên cứu của Gangi và CS cho thấy có 3 hình ảnh tương
đối đặc trưng trong siêu âm để chẩn đoán u pyllode là; ranh giới u rõ, chia
thùy; hình ảnh echo bên trong u đồng nhất và không có can xi hóa trong u.
Một số tác giả cho rằng, nếu sử dụng siêu âm màu Doppler thì cũng có thể
phân biệt được u phyllode lành và ác tính. Một số hình ảnh gợi ý ác tính trên
siêu âm là mật độ echo tăng, không đồng nhất[9].
- Chụp cộng hưởng từ: Một số trường hợp khó chẩn đoán, chụp cộng
hưởng từ giúp phân biệt u phyllode lành hay ác để lập kế hoạnh phẫu thuật.
Hình ảnh MRI với khối u lành đó là khối u chia thùy, hình đa diện, vỏ mỏng,
trong có các vách ngăn, có thể có dịch bên trong[10].
- Xét nghiệm tế bào: Thực tế cho thấy các phương pháp chọc hút tế bào
bằng kim nhỏ để chẩn đoán là rất khó khăn. Tỷ lệ chẩn đoán sai vẫn tới 22%.
Chẩn đoán tế bào học u phyllode rất khó phân biệt với u xơ tuyến vú[5].
- Sinh thiết: Có thể sinh thiết kim hoặc sinh thiết mở. Các nhà giải phẫu
bệnh khuyến cáo nếu cần sinh thiết mở là tốt nhất mới có thể đánh giá chính
xác tổn thương. Sinh thiết mở có thể cho phép xem xét được toàn bộ tổn

12

thương mới có thể chẩn đoán được chính xác. Sinh thiết kim là mảnh nhỏ nên
không đại diện được hết tổn thương.
1.5.3. Chẩn đoán phân biệt[1],[5]
- U xơ tuyến vú: Một số trường hợp, đặc biệt u xơ tuyến ở người trẻ có
hình ảnh tăng sinh rất mạnh các tế bào hình thoi. Các khối u xơ tuyến mặc dù
kích thước rất lớn nhưng không phải là u phyllode. U Phyllode và u xơ tuyến
khó phân biệt chính xác trên MRI vú [11].
- Các sarcôm mô mềm ở vú: Trong một số u phyllode ác tính, sự phát
triển quá mức các tế bào đệm làm mất các thành phần biểu mô dẫn đến khó
phân biệt với sarcôm, đặc biệt trên các bệnh phẩm nhỏ như sinh thiết kim.
Một số sarcom mô mềm có thể nhầm với u phyllode ác tính như sarcom xơ, u
mô bào xơ ác tính.
1.6. ĐIỀU TRỊ U PHYLLODE
1.6.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho các khối u phyllode, Phần
lớn các tác giả thống nhất là với u phyllode thì cần cắt rộng u cách u ít nhất 1
cm, đảm bảo diện cắt âm tính [7],[12],[13]. Phẫu thuật tốt ngay lần đầu thì
khả năng tái phát, di căn giảm. U phyllode có tỷ lệ tăng 4 lần nguy cơ tái phát
hoặc di căn nếu diện cắt dương tính[10].
Với các trường hợp u nhỏ, lành tính chỉ cần lấy u nhưng phải đảm bảo
ranh giới với mô vú lành không còn tế bào u. Các nhà phẫu thuật khuyên nên
cắt vào mô vú lành ít nhất 1 cm. Với khối u lớn trên một tuyến vú nhỏ rất khó
phẫu thuật bảo tồn vì vậy đòi hỏi phải cắt toàn bộ vú. U phyllode ác tính cũng
rất hiếm di căn hạch nách, trong nghiên cứu của Melinda L Telli chỉ có 8
trong số 498 ca có tình trạng di căn hạch nách[13]. Do vậy phẫu thuật tuyến
vú và vét hạch nách không được khuyến cáo cho tất cả những bệnh nhân thậm
chí cả đối với trường hợp u phyllode ác tính[7].

13

Mặc dù được phẫu thuật tốt nhất, khối u phyllode có khả năng tái phát
tại chỗ tăng dần theo độ mô học. Trong báo cáo của Richard J Barth các khối
u phyllodes lành tính, giáp biên và ác tính có tỷ lệ tái phát tại chỗ tương ứng
là 8, 21 và 36%,[14].
1.6.2. Xạ trị
Với các trường hợp u phyllode giáp biên và ác tính, tỷ lệ tái phát cao, vì
vậy xạ trị là cần thiết nhằm giảm tái phát tại chỗ. Điều trị tia xạ làm giảm
nguy cơ tái phát sau phẫu thuật. Tia xạ toàn thể tuyến vú với các trường chiếu
tiếp tuyến cho đến tổng liều là 45-50 Gy: 10-15 Gy vào nền u. Tia xạ hậu
phẫu được xem xét chỉ định cho các trường hợp u phyllode giáp biên và ác
tính. Điều trị bổ trợ bằng xạ trị đã được chứng minh là làm giảm sự tái phát
tại chỗ của các khối u phyllodes giáp biên hoặc ác tính , đặc biệt trường hợp
có diện cắt dương tính[2],[14],[15].
1.6.3. Hóa trị
Các khối u phyllode lành tính hoặc giáp biên thường được chữa khỏi
bằng phẫu thuật và không cần điều trị hóa trị liệu. Đối với u phyllode ác tính
hoặc di căn xa có thể điều trị hóa chất tuy nhiên chưa có nhiều công trình
công bố hiệu quả của hóa trị trong u phllode di căn. U phyllode ác tính nên
được điều trị theo phác đồ hóa trị cho sarcoma mô mềm, chứ không phải là
ung thư vú. Một số hóa chất dùng trong điều trị là Ifosfamide, Doxorubicin.
Theo kinh nghiệm một số dữ liệu được báo cáo hóa trị bổ trợ có thể được áp
dụng cho các trường hợp u phyllode ác tính kích thước > 5 cm, hoặc khi bệnh
tái phát[2].
Mặc dù có sự hiện diện của các thụ thể hormon trong thành phần biểu
mô của một số khối u phyllode. Liệu pháp hormon không hiệu quả đối với các
khối u phyllode[13].

14

1.7. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU U PHYLLODE
Tại Việt Nam, có rất ít công trình nghiên cứu về u phyllode. Luận án
tiến sĩ của bác sĩ Võ Đăng Hùng trên 151 bệnh nhân cho kết quả giải phẫu
bệnh u phyllode lành tính chiếm 58,9%, u giáp biên chiếm 27,8% và u ác tính
13,2%[16].
Luận văn chuyên khoa II của Bác sĩ Hoàng Văn Thi tiến hành trên 136
trường hợp được điều trị tại Bệnh viện K từ năm 1990 đến năm 1999. Kết quả
cho thấy, u phyllode hay gặp ở độ tuổi 41-50, chiếm 47,06%. Phần lớn u kích
thước > 5 cm; 60,29% bệnh nhân tự sờ thấy u trong thời gian trên 1 năm mới
đến Bệnh viện khám và điều trị; 24,6% có hạch trên lâm sàng. Vị trí u hay
gặp nhất là 1/4 trên ngoài chiếm 34,56%. Tỷ lệ lành tính chiếm 59,56%; giáp
biên là 16,91%; ác tính là 23,53%.%. Kết quả điều trị cho thấy, tỷ lệ tái phát,
di căn sau 5 năm là 19,85%. Thể ác tính có tỷ lệ di căn cao nhất là 40,62%,
thể giáp biên là 21,74%. Tái phát tại chỗ chiếm 92,59%. [17].
Ngoài ra còn một số nghiên cứu của những tác giả như Trần Hòa tiến
hành nghiên cứu trên 20 bệnh nhân[18]...
Tác giả Z.R Zhou và các cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 404 trường
hợp tại trung tâm ung thư Thượng Hải năm 2018 cho kết quả 41,6% là u lành
tính, 45,5% là u giáp biên, chỉ có 12,6% là u phyllode ác tính[19]. Tác giả
Spitaleri G và các cộng sự nghiên cứu tổng hợp trên 172 trường hợp tại Milan
từ năm 1930 đến 2010 cho kết quả tuổi trung bình 44 tuổi, tỷ lệ Nữ/Nam:
171/1, u lành tính 39.5%, u giáp biên 24.5%, u ác tính 36%[10]. Ngoài ra
còn nhiều nghiên cứu của các tác giả khác như Zubair Z và các cộng sự[20]
….


15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán là u phyllode
và điều trị tại Bệnh viện K từ 01/01/2014 đến 31/12/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Có chẩn đoán xác định là u phyllode bằng mô bệnh học.
- Không có bằng chứng về ung thư biểu mô vú.
- Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật ± xạ trị hoặc hóa chất.
- Tuổi ≥ 18.
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Ung thư vú loại biểu mô, bệnh Paget của vú hoặc u lympho ác tính,
các sarcôm khác, ung thư di căn từ nơi khác.
- Không có giải phẫu bệnh.
- Phụ nữ có thai.
- Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ.
- Bệnh nhân mắc bệnh khác có nguy cơ tử vong gần (trong vòng 1 năm).
- Bệnh nhân tử vong do nguyên nhân khác.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện
2.2.3. Các biến số
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu được khai thác các thông
tin theo mẫu thống nhất bao gồm:

16

2.2.3.1 Lâm sàng và cận lâm sàng
- Hành chính:
 Tuổi: biến số liên tục tính.
 Nghề nghiệp: biến định danh.
 Địa chỉ: biến định danh
- Tiền sử bản thân:
 PARA: số con sinh đủ tháng, số con sinh thiếu tháng, số lần sảy
hoặc phá, số con hiện còn sống.
 Tình trạng kinh nguyệt: còn kinh và mãn kinh.
 Tuổi có kinh lần đầu: biến liên tục.
 Bệnh lý tuyến vú: biến định danh.
 Bệnh lý nội khoa khác: biến định danh.
- Tiền sử gia đình: đặc biệt là mẹ và chị em gái
 Bệnh lý tuyến vú: biến định danh.
 Bệnh lý ung thư: biến định danh.
- Lâm sàng:
 Triệu chứng khi đến khám tại Bệnh viện: biến định danh.
 Các phương pháp điều trị trước đó: biến định danh.
 Thời gian từ khi phát hiện bệnh tới khi đi khám bệnh: biến liên tục.
 Vị trí u: trung tâm, 1/4 trên ngoài, dưới ngoài, trên trong, dưới
trong.
 Đặc điểm u trên lâm sàng: mật độ, ranh giới, bề mặt.
 Tình trạng hạch nách: có hay không.
- Cận lâm sàng:
 Kích thước u: đường kính lớn nhất (cm)(trên siêu âm, xquang
hoặc MRI).

17

 Đặc điểm đại thể: Có vỏ hay không vỏ, đặc, nang hay hỗn hợp.
 Tình trạng hạch nách: Có di căn hay không.
 Các tiêu bản được phân loại mô bệnh học theo phân loại của Tổ
chức Y tế Thế giới 1982: U phyllode lành tính, giáp biên, ác tính.
2.2.3.2 Kết quả điều trị
- Phương pháp điều trị:
 U phyllode lành tính và u giáp biên phẫu thuật lấy rộng với bờ
diện cắt ≥ 1 cm [7],[12],[13].
 U phyllode ác tính được phẫu thuật lấy rộng u với diện cắt ≥ 1cm
đảm bảo diện cắt âm tính hoặc cắt vú toàn bộ hoặc phẫu thuật cắt
tuyến vú và vét hạch nách.
 Tia xạ toàn vú: Tia xạ được áp dụng 100% các trường hợp sau
khi có kết quả mô bệnh học là u phyllode ác tính có kích thước u
≥ 5 với các trường chiếu tiếp tuyến cho đến tổng liều là 45-50
Gy: 10-15 Gy vào nền u.
 Hóa chất: phác đồ hóa chất, số đợt điều trị.
- Biến chứng điều trị: biến định danh.
- Theo dõi sau điều trị:
 Ghi nhân các thông tin tái phát, di căn trong hồ sơ bệnh án: Thời
gian tái phát, di căn được tính ít nhất 6 tháng sau điều trị lần đầu.
 Vị trí tái phát: Tái phát tại chỗ: là tái phát tại bên ngực được phẫu
thuật. Tái phát tại vùng: là tái phát hạch cùng bên bao gồm cả
hạch thượng đòn.
 Di căn xa: Di căn xa bao gồm phổi, gan, xương
 Thời gian tái phát, di căn:


18

 Số vị trí tái phát, di căn.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị:
 Kích thước u:
 Độ mô học:
 Phương pháp phẫu thuật: cắt rộng u, cắt tuyến vú, cắt tuyến vú
và vét hạch nách.
 Cơ sở y tế điều trị:
- Gọi phỏng vấn với bộ câu hỏi dễ hiểu, dễ trả lời đánh giá tình hình
bệnh nhân sau khi ra viện thu thập các thông tin về:
 Thời gian sống thêm sau điều trị.
 Tỷ lệ sống thêm toàn bộ: thời gian sống thêm toàn bộ được tính
từ thời điểm chẩn đoán đến thời điểm khám lại lần cuối hoặc khi
tử vong.
 Tỷ lệ sống thêm không bệnh: Thời gian sống thêm không bệnh
được tính từ thời điểm chẩn đoán xác định tới khi bệnh tái phát
hoặc tử vong.
2.2.4. Kỹ thuật thu thập và phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu được sử lý bằng phần mềm tin học SPSS 20.0.
- Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn (trung vị, khoảng tứ phân vị).
- Phân tích kết quả theo phương pháp thống kê y học. So sánh các đại
lượng bằng test χ2.
- Phân tích thời gian sống thêm sử dụng phương pháp ước lượng thời
gian sống thêm theo sự kiện của Kaplan-Meier.
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu chỉ nhằm nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân, không
nhằm mục đích nào khác.


19

- Sau khi có kết quả nghiên cứu, nhóm nghiên cứu sẽ phản hồi kết quả
về cơ sở
- Toàn bộ thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được giữ bí mật
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
U phyllode đủ tiêu chuẩn lựa
chọn

Ghi nhận đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng
Mục tiêu I

Phẫu thuật ± xạ trị ± hóa chất

Các yếu tố ảnh hưởng
kết quả điều trị

Theo dõi tái phát, di căn,
thời gian sống thêm

Mục tiêu II