nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư biểu mô amiđan tại bệnh viện k

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
Bộ Y Tế
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGễ QUANG HÙNG
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG MÔ BệNH
HọC
Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ
AMIĐAN
TạI BệNH VIệN K
Chuyên ngành: Ung Thư
Mó số: 60.72.23
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. LÊ CHÍNH ĐẠI
HÀ NỘI - 2012
2
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian học tập và thực hiện luân văn này, trước hết tôi
xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu và Phòng đào tạo sau đại học Trường
Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Lê Chính Đại, người thầy
đã dành nhiều thời gian, công sức giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập,
thực hiện đề tài và hoàn thành luân văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét xác đáng, những góp ý
xây dựng quý báu của PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, Chủ tịch hội đồng và các
thầy trong hội đồng để tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô trong Bộ môn Ung thư -
Trường Đại học Y Hà Nội đã đem hết sức mình để truyền đạt cho chúng tôi
những kiến thức chuyên môn và những bài học kinh nghệm vô cùng quý báu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện K Hà Nội và Phòng
kế hoạch tổng hợp đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện
luận văn.
Xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới các bác sĩ, y tá và nhân viên
trong các khoa phòng Bệnh viện K đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập và làm việc tại đây.
3
Xin khắc ghi trong tim mình những gì mà gia đình và những người
thân yêu nhất đã dành cho tôi, những người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa
vững chắc nhất để tôi có được thành công ngày hôm nay.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn dành cho
tôi những tình cảm tốt nhất, những lời động viên và sự giúp đỡ chân thành.
Tác giả
Ngô Quang Hùng
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan các số liệu trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và
chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào.
Tác giả
Ngô Quang Hùng
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư amiđan là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính của tế bào biểu
mô phủ amiđan hoặc các mô liên kết trong cấu trúc amiđan.
Trong y văn, ít có tài nghiên cứu riêng về ung thư amiđan mà ung thư
amiđan thường được xếp trong nhóm ung thư vùng họng miệng (oropharynx)
gồm: amiđan, màn hầu, đáy lưỡi, thành hầu sau. Các ung thư họng miệng đều
có những điểm tương đồng về đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, các yếu tố nguy
cơ, triệu chứng học, sự xâm lấn, thái độ điều trị, cũng như tiên lượng bệnh.
Mặt khác tỷ lệ mắc bệnh ung thư amiđan thấp (ở Mỹ ung thư amiđan cũng chỉ
chiếm 0,5% của tất cả ung thư nói chung ở nam giới) và phổ biến ở nam (tỷ lệ

nam/nữ là: 3-4/1). Tại Việt Nam, thống kê thấy khoảng 40% ung thư đầu cổ
xảy ra ở khoang miệng và ung thư amiđan chiếm 1-3% tổng số các loại ung
thư nói chung.
Chẩn đoán sớm ung thư amiđan nói riêng và ung thư vùng họng miệng
nói chung không khó do thăm khám dễ dàng, các triệu chứng của bệnh xuất
hiện tương đối sớm (cảm giác vướng, khó chịu ở vùng họng), song do nhiều
nguyên nhân khác nhau nên chẩn đoán ban đầu dễ nhầm với các bệnh khác
biểu hiện tại amiđan như: viêm đặc hiệu (lao, giang mai), viêm amiđan quá
phát…nên dẫn tới thái độ điều trị bệnh không đúng. Ngoài ra do thái độ chủ
quan thiếu hiểu biết về bệnh ung thư và thiếu quan tâm đến bệnh tật nên khi
đến bệnh viện thường muộn, dẫn đến hạn chế kết quả điều trị và tiên lượng
bệnh xấu.
Điều trị ung thư amiđan trên thế giới có sự khác nhau rõ rệt tùy theo tác
giả: Fayos (1983), Amornmam (1984), Calais (l990), Antonello (1998) dùng
5
xạ trị đơn thuần [29, 13, 23, 14]; Mendnhall áp dụng xạ trị kết hợp vét hạch
cổ [57]; các tác giả Kajanti (1992), Thomson (1993), Hicks (1998) áp dụng xạ
trị đơn thuần với ung thư giai đoạn sớm và xạ trị phối hợp phẫu thuật với giai
đoạn muộn [45, 82, 39], các tác giả Rubuzzi (1982), Friesland (l999), áp dụng
xạ trị tiền phẫu rồi phẫu thuật sau đó xạ trị hậu phẫu [74, 32], Behar (1994)
nghiên cứu xạ trị từ ngoài kết hợp xạ trị áp sát [19]; Zidan (l987) là một trong
số ít tác giả dùng hoá trị liệu bổ trợ, nhưng kết quả cho thấy là ít đáp ứng với
ung thư amiđan [93] . . .
Các nghiên cứu về ung thư amiđan ở Việt Nam rất ít, có thể kể đến nghiên
cứu của tác giả Nguyễn Đình Phúc (1978), đã đưa ra một số nhận xét về đặc
điểm lâm sàng, mô bệnh học của ung thư amiđan (gồm cả biểu mô và liên kết),
cũng như kết quả điều trị qua theo dõi thời gian sống 3 năm, 5năm [4].
Tác giả Trần Bảo Ngọc có nghiên cứu về kết quả xạ trị đơn thuần trong
ung thư amiđan, qua theo dõi thời gian sống và mối liên quan giữa thời gian
sống với giai đoạn u, giai đoạn hạch, với mô bệnh học [11].

Tại Việt Nam, điều trị ung thư amiđan được tiến hành bằng nhiều
phương pháp khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn bệnh (phẫu thuật kết hợp với
xạ trị, xạ trị đơn thuần, hóa xạ trị đồng thời). Nhưng chỉ định điều trị chính
vẫn là xạ trị, bởi lẽ ung thư amiđan chủ yếu là biểu mô vẩy (hơn 70%) là loại
ít đáp ứng với hóa chất, phẫu thuật rất hạn chế: khi u nhỏ hơn 2cm, ở trụ trước
amiđan hoặc các trường hợp tái phát tại chỗ và tại hạch.
Tuy nhiên đa phần ung thư amiđan đến bệnh viện điều trị khi bệnh ở giai
đoạn muộn, tổn thương xâm lấn rộng và có nguy cơ di căn xa. Do vậy xạ trị
đơn thuần tỏ ra hạn chế khi kiểm soát tại chỗ, tại vùng nên tỉ lệ tái phát và di
6
căn xa cao. Chính vì lý do trên mà hóa chất đã được sử dụng trong điều trị
ung thư amiđan, đặc biệt là ở giai đoạn muộn.
Hóa chất trong điều trị ung thư amiđan có tác dụng làm tăng mức độ
nhạy cảm của tế bào ung thư với tia xạ, đồng thời làm hạn chế vi di căn. Các
phác đồ hóa chất điều trị ung thư amiđan hay dùng là CF (Cisplatin, 5FU)
hoặc TC (Taxan, Cisplatin) và gần đây là sử dụng thuốc ức chế yếu tố phát
triển biểu mô (Cetuximab, Erlotinib). Như vậy điều trị ung thư amiđan thường
là phối hợp của nhiều phương pháp và đặc biệt sự ra đời của các thuốc mới
góp phần thay đổi tiên lượng về bệnh.
Xuất phát từ mong muốn hiểu sâu hơn về đặc điểm bệnh học, cũng như
tổng kết kết quả điều trị ung thư amiđan tại bệnh viện K, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, tổn thương mô bệnh học của ung thư
biểu mô amiđan.
2. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu
mô amiđan tại Bệnh viện K từ năm 2005 – 2011.
7
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Đại cương về giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý của amiđan.

1.1.1.Cấu tạo mô học và chức năng sinh lý của amiđan.
* Dưới kính hiển vi amiđan có 3 thành phần gồm tổ chức liên kết, các
nang lympho và biểu mô phủ của amiđan.
Amiđan được chia ra làm nhiều tiểu thùy, do các vách của tổ chức liên
kết ngăn cách. Vách này là các bè từ vỏ tiến vào, làm cái sườn chống đỡ cho
các tiểu thùy và mạng mạch máu, thần kinh cung cấp cho amiđan và các
đường bạch mạch ly tâm. Mỗi tiểu thùy hình chữ U, có một khe ổ ở giữa, vây
quanh các khe là các nang lympho, có trung tâm mầm ở giữa làm nhiệm vụ
sản sinh ra các tế bào lympho. Mặt tự do của amiđan cũng như niêm mạc che
phủ các trụ, được bao bọc bởi một lớp biểu mô lát tầng của đường tiêu hóa
trên. Biểu mô này còn kéo dài vào trong các khe ổ, có từ 8 đến 20 khe ổ, chạy
ngoằn ngoèo từ mặt tự do của amiđan tiến vào trung tâm, có khi tới tận vỏ
bọc của amiđan. Càng đi sâu vào khe ổ, biểu mô phủ càng mỏng đi có khi
tách rời nhau, để bạch cầu dễ dàng thoát vào khe ổ làm nhiệm vụ bảo vệ.
Cấu tạo tổ chức học giải thích cho vị trí xuất phát của 2 loại ung thư là
biểu mô và liên kết.
*Amiđan sẽ phát triển mạnh từ khi 3- 4 tuổi đến năm 12-13 tuổi, sau đó sẽ
thoái triển dần đến năm 30 tuổi. Ngoài nhiệm vụ cơ năng tham gia vào chức
năng nuốt, thì quan trọng hơn đó là nhiệm vụ bảo vệ. Amiđan tham gia vào
sản xuất ra các lympho bào, kháng thể, là bộ phận quan trọng của vòng
8
Waldeyer, làm nhiệm vụ ngăn cản, phá hủy các vi trùng và dị vật lạ đi vào cơ
thể bằng ngã tư đường ăn, đường thở.
9
1.1.2.Giải phẫu
1.1.2.1 Giải phẫu của amiđan.
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc giữa đầu và cổ
10
Amiđan khẩu cái có hình hạnh nhân, nằm trong hố amiđan. Được ngăn
cách với thành họng bởi vỏ bọc amiđan (do tổ chức liên kết đặc mà thành).

Hố amiđan hình lăng tháp tam giác, ở phía trước và sau là hai trụ trước và
sau. Mặt trong hở để amiđan thông vào họng miệng.
Đỉnh của hố amiđan: Trụ trước và sau cùng xuất phát từ màn hầu, chỗ
tách xa nhau tạo nên như một cái vòm, có niêm mạc che phủ, đó là hố trên
amiđan. Nếu cực trên không lấn vào hố, để lại một hố thông thoáng đổ vào
họng miệng. Nếu cực trên phát triển mạnh, đội hố này phồng lên lấn sâu vào
màn hầu, tạo nên thùy màn hầu của amiđan và chỉ để lại một ống thông hẹp
với họng miệng. Thông thường thì cực trên phát triển vừa để lại một ngách
đổ vào đỉnh của amiđan, đó là xoang tourtual có nhiều tổ chức tân cách biệt
ở đây.
Đáy của hố amiđan: Chính là rãnh lưỡi amiđan, thường thì cực dưới cách
rãnh này bởi hố amiđan, có khi cực dưới kéo dài tới tận đáy lưỡi như liên tiếp
với vùng amiđan lưỡi.
Mạch máu của amiđan: Cung cấp máu cho amiđan từ động mạch thuộc
hệ động mạch cảnh ngoài. Động mạch amiđan xuất phát từ động mạch khẩu
cái lên hoặc trực tiếp từ động mạch mặt, đây là động mạch chính. Động mạch
họng lên cho nhánh phụ, có khi từ động mạch cảnh ngoài trực tiếp cho nhánh
vào amiđan.
Bạch mạch vùng amiđan: Thu nhận bạch mạch cả vùng amiđan có từ 4
tới 6 cái thoát qua thành họng cạnh cơ trâm lưỡi, trâm móng, đổ vào hạch
dưới cơ nhị thân (Kuttner), nằm ở sau dưới góc hàm. Đó là hạch đầu tiên bị
xâm nhập trong ung thư amiđan. Sau đó hạch lại đổ vào các hạch ngực và
11
ống ngực. Điều này giải thích cho sự lan tràn theo đường bạch mạch của ung
thư amiđan, đặc biệt là ung thư liên kết.
12
1.1.2.2.Giải phẫu hệ hạch cổ
Hệ hạch cổ gồm có 4 chuỗi chính: hạch dưới hàm, dưới cằm, cổ trước,
cổ bên (hạch cảnh) [10].…Trong đó đáng chú ý nhất là nhóm hạch nằm giữa
cơ nhị thân và thân giáp lưỡi mặt. Ở đây có hạch "Kuttner”, được coi là hạch

chính nhận bạch huyết từ vòm và thường bị di căn sớm nhất. Toàn bộ hệ
thống bạch huyết ở vùng đầu mặt cổ đều đổ về dãy hạch cảnh trong. Ngoài ra
còn có một số nhóm hạch khác thường gặp di căn.
- Nhóm gai: tiếp nhận bạch huyết ở dưới cơ nhị thân, hạch châm chũm
và đổ vào dãy cổ ngang.
- Nhóm cổ ngang: nhận bạch huyết của nhóm gai, chi trên và một số bộ
phận trong lồng ngực.
- Nhóm thượng đòn: liên quan ít đến vùng đầu cổ nên ít bị di căn hơn.
1.2.Dịch tễ học ung thư amiđan
1.2.1.Tỷ lệ mắc bệnh
1.2.1.1.Trên thế giới
Ung thư vùng đầu cổ đứng hàng thứ 6 trong tổng số các ung thư trên
toàn thế giới bệnh không mang tính chất vùng: ở Hoa kỳ là 4%, ở Ấn Độ và
khu vực Đông Nam Á là 35%, tỷ lệ gặp cao ở Brazil và các nước đang phát
triển khác [48].
Theo Sherman, trong các ung thư đầu cổ: 40% xảy ra ở miệng, 25% ở
thanh quản, 15% ở họng, 7% ở tuyến nước bọt và 13% ở vị trí còn lại [7].
Trong các ung thư ở họng miệng amiđan là vị trí hay gặp nhất, xếp thứ
hai trong các ung thư đường hô hấp trên sau ung thư hạ họng thanh quản; điều
này tương tự thống kê ở Connecticut (Hoa Kỳ), của Bopp hay của Maltz [20,
54, 68].
13
Tỷ lệ mắc ung thư amiđan chuẩn theo tuổi trong hai năm 1990- 1991 ở
nam là 15,5/100.000 dân, ở nữ chỉ là 6,3/100.000 dân ghi nhận ở Connecticut)
[68]. Số người mắc bệnh tăng theo thời gian, đến năm 1998 số ca mới mắc
bệnh đã tăng lên 8600 trường hợp (nam: 6500, nữ: 2100) [48].
Qua nghiên cứu 14.253 trường hợp ung thư biểu mô khoang miệng của
Kroll và Hoffman có 5 % là ung thư amiđan [6].
Ở Pháp, Viện ung thư Gustave Roussy nghiên cứu thấy ung thư amiđan
đứng thứ 7, thứ 8 trong các ung thư đầu cổ, chiếm 1-1,5% tổng số các ung

thư, tương tự như nghiên cứu của Maltz từ 1,5-3% [8, 54].
1.2.1.2. Tại Việt Nam
Theo tác giả Trần Phương Hạnh, ung thư amiđan có tỷ lệ 1-3% trong
tổng số các loại ung thư [3]. Ghi nhận ung thư Thành phố Hồ Chí Minh năm
1996-1997, ung thư họng miệng ở vị trí thứ 7, chiếm 2,8% trong tổng các loại
ung thư [5]. Ghi nhận ung thư hai năm 1996-1997 của tác giả Phạm Hoàng
Anh và cộng sự cho biết: tỷ lệ mắc chuẩn ung thư họng miệng của nam giới
Hà Nội là 2,2/100.000 dân, nữ giới là 0,8/100.000 dân; ở Thành phố Hồ Chí
Minh có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi cao hơn: nam giới là 3,3/100.000 dân, nữ
giới là 0,6/100.000 dân [2].
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Hầu hết các trường hợp ung thư amiđan không tìm được nguyên nhân
sinh bệnh. Song đã có rất nhiều công trình nghiên cứu công nhận: những
người có thói quen hút thuốc có nguy cơ ung thư đầu cổ cao gấp đôi so với
người không hút thuốc.
Uống rượu cũng là yếu tố nguy cơ gần như chắc chắn của các ung thư
đầu cổ nếu cả hai yếu tố này hợp lại sẽ tăng khả năng mắc bệnh lên vài chục
14
lần. Như vậy, hai yếu tố thuận lợi chính dẫn tới ung thư amiđan là thói quen
hút thuốc và uống rượu. Thuốc lá và rượu liên quan tới 95% các ung thư đầu
cổ, trong đó ung thư họng miệng chiếm tỷ lệ 80% [90]. Trái lại, theo tác giả
Trần Hữu Tuân, sacôm amiđan không liên quan với rượu và thuốc lá [8].
Ngoài ra, còn một số yếu tố thuận lợi khác như: kích thích mãn tính (bụi
khói, hơi . . . hay tập tục nhai trầu của nữ giới), các viêm nhiễm trường diễn,
vệ sinh răng miệng kém . . . cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Gần đây, một số nghiên cứu thấy có sự liên quan gần giữa virus sinh u
nhú ở người (HPV) hay sự đột biến gen P53 với ung thư amiđan [33, 64].
Điều này chưa được sự đồng tình của một số nhà khoa học.
1.3. Chẩn đoán ung thư amiđan
1.3.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định ung thư amiđan dựa vào:
*Triệu chứng cơ năng:
Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn (nuốt
vướng, nuốt đau . . . ) và ít có giá trị. Chủ yếu là các dấu hiệu bất thường vùng
họng miệng hoặc thấy hạch cổ.
Giai đoạn muộn thấy các triệu chứng do khối u xâm lấn gây khít hàm,
thay đổi giọng nói, nuốt sặc hoặc nghẹn . . .
* Triệu chứng thực thể:
Khám tai mũi họng qua đè lưỡi có thể phát hiện hầu hết các tổn thương
trụ trước amiđan và u trong hốc amiđan qua soi trực tiếp, qua đó đánh giá các
15
tính chất của u nguyên phát. Khám hạch cổ cả hai bên: vị trí, kích thước, tính
chất, độ di động, mật độ ranh giới . . .
*Triệu chứng cận lâm sàng:
Chủ yếu là sinh thiết u hoặc sinh thiết hạch (với các trường hợp u không
rõ). Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán quyết định nhất. Các xét nghiệm khác nhằm
đánh giá toàn trạng, thương tổn thứ phát, phát hiện bệnh kèm theo . . . Nếu có
điều kiện nên chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ vùng amiđan và
cổ để phát hiện những trường hợp di căn hạch vùng mà lâm sàng không phát
hiện được và cũng là cơ sở tin cậy để lập kế hoạch xạ trị [58, 76].
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt
Nói chung, ở giai đoạn muộn việc chẩn đoán không mấy khó khăn, tuy
nhiên những trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, thể thâm nhiễm chưa có chẩn
đoán mô bệnh học, thường phải phân biệt với các trường hợp sau:
Với một khối u loét thâm nhiễm, cần phân biệt với lao hoặc giang mai
amiđan bằng cách làm phản ứng huyết thanh và các xét nghiệm về lao.
Với thương tổn loét, phân biệt với viêm họng Vincent, nhưng bệnh này
diễn biến cấp tính với đặc điểm loét không đều, đáy ổ loét bẩn có mủ, máu
hoặc giả mạc bao phủ, bờ ổ loét không rắn, thường có hạch phản ứng viêm.
Phân biệt bằng thử vi trùng có thoi xoắn khuẩn Vincent.

Với thể thâm nhiễm làm amiđan to, cần chú ý phân biệt sự phát triển của
bản thân amiđan hoặc amiđan bị các khối u vùng lân cận đẩy lồi ra (u bên
họng, u tuyến mang tai, hạch cổ to . . . hoặc do u của vòm, mặt sau màn hầu,
ngã ba họng thanh quản . . . ). Các u hỗn hợp của vùng màn hầu ở giai đoạn
cuối có thể loét và lan tới amiđan, nhưng tính chất phát triển chậm, hay tái
phát nên ít nhầm.
16
Các trường hợp có triệu chứng đầu tiên của bệnh chỉ là nổi hạch cổ, cần
phân biệt với các hạch lao, u lympho ác tính biểu hiện ở amiđan, bệnh bạch
cầu cấp có hạch phản ứng. . . [8].
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn
Sắp xếp giai đoạn ung thư amiđan nằm trong nhóm các ung thư họng
miệng. Phân loại giai đoạn theo TNM của tổ chức phòng chống ung thư quốc
tế (UICC-2002)
*U nguyên phát (Primary tumour - T):
Tx : Không thể đánh giá được khối u nguyên phát.
T0: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
T1 : Khối u có đường kính lớn nhất
≤
2cm.
T2: Khối u có đường kính lớn nhất > 2cm nhưng không > 4cm.
T3: Khối u có đường kính lớn nhất > 4cm.
T4a: Khối u xâm lấn bất kỳ cấu trúc dưới đây: thanh quản, cơ sâu/ ngoài
lưỡi (cơ cằm lưỡi; cơ móng lưỡi; cơ vòm miệng lưỡi, cơ trâm móng lưỡi), cơ
bướm giữa, vòm miệng cứng, và xương hàm dưới . . .
T4b : Khối u xâm lấn bất kỳ cấu trúc tiếp theo: cơ cánh bướm bên, bản
xương bướm, thành bên mũi họng, đáy sọ, hoặc bao động mạch cảnh.
*N- Hạch lympho vùng (Nodal involvement-N):
Nx: Không thể đánh giá được hạch lympho vùng.

17
N0: Không có di căn hạch lypho vùng.
N1 : Di căn đơn hạch cùng bên với u, có đường kính lớn nhất
≤
3cm.
N2: Di căn đơn hạch lympho cùng bên với u có đường kính lớn nhất >
3cm nhưng không > 6cm, hoặc di căn nhiều hạch lympho cùng bên có đường
kính lớn nhất
≤
6cm, hoặc di căn hạch lympho 2 bên hoặc hạch cổ đối bên
với đường kính lớn nhất
≤
6cm.
+N2a: Di căn đơn hạch lympho cùng bên với u có đường kính lớn nhất >
3cm nhưng không > 6cm.
+N2b: Di căn nhiều hạch lympho cùng bên đường kính lớn nhất
≤
6cm.
+N2c: Di căn hạch lympho hai bên hoặc đối bên của cổ với đường kính
lớn nhất
≤
6cm.
N3 : Di căn hạch lympho có đường kính lớn nhất > 6cm.
(Lưu ý: các hạch lympho di căn ở giữa được xem như hạch cùng bên).
*M -Di căn xa (Distant Metastasis - M) :
Mx: Không thể đánh giá được di căn xa.
M0: Không có di căn xa.
M1: Có di căn đi xa. [38]
Phân nhóm giai đoạn bệnh cho ung thư họng miệng:
Giai đoạn 0 (GĐ 0): Tis N0 M0

18
Giai đoạn I (GĐ I) : T1 N0 M0
Giai đoạn II (GĐ II) : T2 N0 M0
Giai đoạn III (GĐ III) : T1,2 Nl M0
T3 N0 M0
Giai đoạn IVA (GĐ IVA ): T1,2,3 Nl M0
T4a N0,1,2 M0
Giai đoạn IVB (GĐ IVB ): T4b bất kỳ N M0
Bất kỳ T N3 M0
Giai đoạn IVC (GĐ IVC): bất kỳ T bất kỳ N M1
1.4. Mô bệnh học ung thư amiđan.
Ung thư amiđan có thể xuất phát từ các thương tổn tiền ung thư khác
nhau, có thể biểu hiện bằng bạch sản hoặc hồng sản: hồng sản biểu hiện là
một vùng gờ đỏ, mềm; bạch sản thường biểu hiện bằng những mảng trắng,
cần phân biệt với các tổn thương do nấm candida. Do đó, khi thấy các tổn
thương này, cần theo dõi sát để kịp thời phát hiện và xử lý. Mô bệnh học của
các loại này được sắp xếp theo thứ tự tiến triển tăng dần: từ dày sừng, á sừng,
không điển hình, loạn sản đến ung thư tại chỗ và cuối cùng là các thể xâm
nhập khác nhau của một ung thư điển hình [76].
Mô bệnh học của ung thư biểu mô amiđan chủ yếu là ung thư biểu mô tế
bào vẩy (với các mức độ biệt hoá khác nhau) và ung thư biểu mô không biệt
hoá. Ngoài ra, có thể gặp các loại khác (biến thể) song rất hiếm như:
Ung thư biểu mô lympho
19
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Ung thư biểu mô dạng nhú
Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô không biệt hoá dạng vòm họng . . .
Đôi khi, việc xác định chính xác tính chất mô học của ung thư kém biệt

hoá hoặc ung thư không biệt hoá là khó khăn. Tuy nhiên, nhờ có kính hiển vi
điện tử, phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch nên việc phân biệt giữa ung
thư kém biệt hoá, ung thư không biệt hoá, u lympho ác tính và u hắc tố trở
nên dễ dàng hơn [8].
1.5. Điều trị trong ung thư amiđan
Cả phẫu thuật lẫn xạ trị đơn thuần đều có thể áp dụng điều trị cho bệnh
ở giai đoạn I - II. Xạ trị có thể đạt được kết quả tương tự như phẫu thuật nếu
không nói là có thể tốt hơn cho việc kiểm soát bệnh tại chỗ, sống thêm toàn
bộ và thường được ưa thích hơn vì mang lại kết quả bảo tồn chức năng tốt
hơn. Khi bệnh ở giai đoạn muộn, kết hợp đa phương thức điều trị là cần
thiết. Sự lựa chọn gồm phẫu thuật và xạ trị hậu phẫu có hoặc không kèm
theo hóa trị. Cũng có thể xạ trị đơn thuần hoặc tiếp theo là vét hạch cổ nếu
còn lại sau xạ.
1.5.1. Phẫu thuật trong ung thư amiđan
Các phương pháp cắt amiđan tuy có khác nhau nhưng nhìn chung đều
dựa vào một số cơ sở giải phẫu học như: hố amiđan, khoang quanh amiđan,
chân cuống amiđan và động mạch amiđan, đặc biệt là khoang kế cận amiđan
và các mối liên hệ mạch máu, thần kinh vùng cổ.
20
Kỹ thuật cắt amiđan người lớn bao gồm các thì sau:
Thì 1: Cặp giữ chặt khối u, amiđan, rạch mở niêm mạc trụ trước, đè lưỡi
ấn thấp về một bên để lộ rõ toàn bộ khối amiđan, dùng kẹp amiđan có răng
móng kẹp chặt amiđan từ cực trên tới cực dưới, rồi kéo nhẹ khối amiđan ra
phía giữa eo hang, làm căng niêm mạc trụ trước và lộ rõ bờ rãnh của nó trên
khối amiđan.
Thì 2: Bóc tách khối amiđan khỏi trụ trước, từ lỗ mở khuyết này thầy
thuốc đẩy bóc tách đi xuống dưới đến tận cùng trụ trước, sau đó lại đẩy bóc
tách đi ngược lên trên tới sát lưỡi gà để tách trụ trước ra khỏi khối amiđan.
Bóc tách amiđan ra khỏi trụ sau: Tay trái kéo căng khối amiđan, tay phải
dùng đầu cong hình thìa bóc tách đi len vào giữa amiđan và trụ sau, đi từ trên

xuống dưới để tách trụ sau ra khỏi amiđan. Sau đó bóc tách amiđan ra khỏi
thành ngoài, bộc lộ cuốn amiđan.
Thì 3: Cắt đứt cuống amiđan.
Thì 4: Cầm máu.
Hậu phẫu và theo dõi sau điều trị.
1.5.2. Xạ trị trong ung thư amiđan
Xạ trị là cách dùng các tia bức xạ ion hoá có năng lượng cao để tiêu diệt
tế bào và mô ung thư. Xạ trị cùng với phẫu thuật và hoá trị liệu là ba phương
pháp cơ bản điều trị ung thư.
1.5.2.1. Mục đích và chỉ định của xạ trị
Điều trị triệt căn: thường chỉ định cho những tổn thương ung thư còn
khu trú, bệnh ở giai đoạn tương đối sớm còn có thể chữa khỏi được.
21
Xạ trị triệt căn ung thư amiđan có thể là xạ đơn thuần (xạ trị ngoài vào
có hoặc không kết hợp với xạ trị áp sát) hoặc kết hợp thêm với các phương
pháp điều trị khác như hoá chất, miễn dịch, phẫu thuật…Trong gần hết thế kỷ
XX, xạ trị được xem như là vũ khí duy nhất để điều trị khỏi bệnh ung thư
amiđan. Đến những thập niên 80, nhờ sự ra đời của nhiều loại hoá chất mà xạ
trị mới được chỉ định phối hợp với hoá trị để điều trị triệt căn cho các ung thư
amiđan giai đoạn muộn khi mà tổn thương có xu hướng lan tràn và nguy cơ di
căn xa cao.
Điều trị tạm thời: Với những ung thư amiđan ở giai đoạn muộn, không
còn khả năng chữa khỏi, việc xạ trị tạm thời có một ý nghĩa xã hội và nhân
văn lớn. Nó đã cải thiện, nâng cao chất lượng sống trong những ngày còn lại ở
người bệnh và thường nhằm những mục đích cụ thể, rõ ràng:
+ Chống đau: Ung thư amiđan giai đoạn muộn thường xâm lấn hoặc di
căn vào xương gây đau đớn dữ dội, chỉ định xạ trị chống đau mang lại hiệu
quả cao và rõ rệt, điều này đã được kiểm chứng trong thực tế lâm sàng.
+ Giảm sự phát triển mạnh, giảm sự chèn ép của u và của hạch di căn.
+ Chống chảy máu: chiếu xạ vào vùng chảy máu một liều xạ lớn, tập

trung sẽ làm xơ hoá các mạch máu bị vỡ, giảm tình trạng viêm nhiễm vì thế
cầm máu rất nhanh và có hiệu quả rõ rệt.
1.5.2.2. Các phương pháp xạ trị:
*Xạ trị từ ngoài vào (máy Cobalt 60, quang tuyến X, máy gia tốc), là
phương pháp đặt nguồn phóng xạ cách cơ thể một khoảng cách nhất định.
Đây là phương pháp điều trị bằng tia xạ được sử dụng rộng rãi nhất ở các
trung tâm ung thư ở Việt Nam nói riêng và thế giới nói chung.
*Xạ trị tại chỗ (xạ trị áp sát), nguồn phóng xạ thường đặt ở bề mặt khối u
trong các khuôn sáp, nhựa đối với ung thư da hoặc đặt vào các hốc tự nhiên
22
của cơ thể (tử cung, âm đạo, các xoang . . . ) hoặc cắm vào các mô, mô ung
thư. Các dạng hay dùng: ống, kim radium 226; máy afterloading; sợi iridium
192 . . . Hiếm khi sử dụng xạ trị áp sát đơn thuần, chủ yếu phối hợp với xạ trị
từ ngoài vào để tập trung liều chiếu vào chỗ cần thiết nhằm nâng cao kết quả
điều trị và làm giảm biến chứng do liều cao của xạ từ ngoài vào đưa lại.
*Tia xạ chuyển hoá, kết hợp chọn lọc là dùng các chất đồng vị phóng xạ (I
131
,
P
32
, Au
198
. . . ) để uống, tiêm vào cơ thể hoặc dùng kháng thể đặc hiệu có gắn
đồng vị phóng xạ để diệt tế bào ung thư qua quá trình chuyển hoá và kết hợp
có chọn lọc.
1.5.2.3. Các biến chứng do xạ trị và cách khắc phục
Tia bức xạ luôn gây nguy hại cho sức khoẻ con người vì vậy khi xạ trị
cho bệnh nhân chắc chắn sẽ gây nên các biến chứng. Mức độ biến chứng này
phụ thuộc vào loại tia bức xạ, liều lượng chiếu xạ cũng như kỹ thuật thực
hiện trên từng trường hợp. Những biến chứng có thể là toàn thân hay tại chỗ

trong đó gồm các biến chứng cấp (hay biến chứng sớm) và mãn tính (biến
chứng muộn).
1.5.2.4. Biến chứng sớm
Là biến chứng xuất hiện ngay trong hoặc sau xạ trị. Những biến chứng
này thường mờ nhạt và mất dần sau khi ngừng chiếu xạ vài tuần nhờ sự tái tạo
của các tế bào nguồn còn tồn tại sau xạ trị.
Những biến chứng sớm thường gặp là:
+ Hệ thống tạo huyết: tổn thương chủ yếu xảy ra ở dòng bạch cầu và
tiểu cầu (số lượng giảm trong công thức máu ngoại vi) vì vậy cần phải che
chắn tốt tuỷ xương sống cổ và các cơ quan tạo huyết, điều chỉnh liều và kỹ
thuật xạ trị hợp lý, kết hợp điều trị nội khoa thích hợp.
23
+ Tổn thương da và niêm mạc:
Da và niêm mạc là nơi bị tổn thương sớm và dễ nhận thấy.
Hiện nay, nhờ sự ra đời của máy xạ trị hiện đại năng lượng cao và kỹ
thuật tính liều chuẩn xác mà tổn thương da đã giảm đi mức độ trầm trọng. Khi
chiếu xạ lên da sẽ gây nên hai hiện tượng:
* Viêm da cấp: thường xảy ra từ tuần thứ 3 (sau liều khoảng 25 Gy)
biểu hiện bằng các hiện tượng: rụng lông, da đỏ nề nhẹ, da khô do giảm tiết
của các tuyến bã trong tổ chức liên kết.
Sau liều 45 Gy sẽ viêm da khô, rồi viêm da xuất tiết, ở giai đoạn này
nếu không tạm nghỉ tia sẽ dẫn tới tình trạng viêm loét lan rộng khó hồi phục.
Để bảo vệ da vùng tia, người ta khuyên:
- Không sử dụng băng dính vào da vùng tia.
- Mặc áo bằng vải sợi bông hoặc lụa tơ tằm có cổ áo mềm mại và để
khô, thoáng cổ. Không làm xước da vùng chiếu xạ.
- Tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời ít nhất 1 năm sau điều trị.
- Làm sạch da với xà phòng acid, không dùng xà phòng kiềm.
- Nếu có viêm da xuất tiết hoặc loét da thì không được dùng ete, cồn
hoặc bột tan bôi rắc vào vùng da tổn thương mà phải rửa sạch da và bôi dung

dịch Eosin [93].
* Sau liều 60 Gy sẽ xuất hiện tình trạng viêm da mãn biểu hiện bằng
hiện tượng teo da, nổi hạt sắc tố đen, da khô dãn mạch lan toả, cuối cùng kết
hợp với tổ chức xơ dưới da làm teo đét da.
24
Niêm mạc bao phủ đường hô hấp và tiêu hoá trên (miệng, họng ) khi
bị chiếu xạ cũng tạo nên hậu quả viêm niêm mạc cấp và mãn. Người ta thấy
viêm niêm mạc xuất hiện sớm và phục hồi nhanh hơn da rất nhiều. Để khắc
phục tình trạng này, người bệnh cần phải:
- Giữ vệ sinh răng miệng thật tốt: đánh răng nhiều lần trong ngày, xúc
miệng bằng các dung dịch sát trùng.
- Không uống rượu, hút thuốc, ăn trầu, ăn thức ăn lỏng, khi viêm nặng
ăn qua sonde và chế độ ăn giầu dinh dưỡng.
- Có thể điều trị nội khoa hỗ trợ bằng thuốc kháng viêm, khí dung họng
miệng, tăng cường dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
Viêm niêm mạc miệng còn biểu hiện bằng hiện tượng mất vị giác do
tổn thương các đầu tận cùng thần kinh nằm trên niêm mạc. Hiện tượng này
thường giảm vào tuần thứ 2- 3 và mất sau 4- 6 tháng ngừng chiếu xạ.
Khô miệng: là hiện tượng thường gặp trong xạ trị ung thư amiđan. Khô
miệng bởi sự viêm teo tuyến nước bọt do xạ trị. Biến chứng này chắc chắn xảy
ra nếu liều xạ ở tuyến vượt quá 45 Gy, liều nhỏ dưới 35 Gy tuyến nước bọt sẽ
phục hồi sau 6 tháng, phục hồi 1 phần nếu liều xạ 40-45 Gy nhưng thời gian phục
hồi sẽ kéo dài sau nhiều năm. Để giảm liều xạ vào tuyến nước bọt, người ta
khuyên nên kết hợp xạ trị từ xa với xạ trị áp sát để điều trị khối u nguyên phát.
1.5.2.5. Biến chứng muộn
Những biến chứng muộn xuất hiện sau xạ trị từ vài tháng đến nhiều
năm. Cơ chế của các biến chứng này chưa hoàn toàn rõ ràng và người ta thấy
rằng không có sự song song giữa biến chứng sớm và biến chứng muộn.
25
* Khít hàm và xơ cứng cổ: nguyên nhân phần lớn do bệnh nhân phải

chịu một liều xạ cao vào tổ chức phần mềm ở vùng khớp thái dương hàm,
thường gặp ở khoảng 1-2 năm sau xạ trị.
* Giảm và mất thích lực: đây cũng là một biến chứng thường gặp ở bệnh
nhân amiđan. Nguyên nhân gây giảm và mất thính lực bao gồm nhiều yếu tố
khác nhau:
- Bệnh nhân đã mắc bệnh viêm tai giữa từ trước hoặc xạ trị vào gây
viêm tai giữa thứ phát (viêm tai thanh dịch).
- Xạ trị làm xơ cứng khớp của hệ thống các xương con trong tiền đình
ốc tai vì vậy màng nhĩ trở nên khô cứng và không dẫn truyền âm được.
- Bản thân u nguyên phát xâm lấn qua ống tai trong vào tiền đình ốc tai.
* Chảy máu: biến chứng chảy máu có thể xảy ra trong quá trình xạ trị hoặc
xảy ra sau điều trị, do u tái phát lại gây hoại tử, chảy máu trong ung thư amiđan
thường chảy máu dữ dội, khó cầm, đôi khi phải tiến hành phẫu thuật thắt động
mạch cảnh ngoài để cầm máu.
1.5.3. Hoá trị bệnh ung thư amiđan
Hơn 70% ung thư amiđan ở nước ta có cấu tạo mô bệnh học là ung thư
biểu mô vảy, đó là loại ít nhạy cảm với phương pháp xạ trị và ít đáp ứng với
hóa chất.
Mặt khác, đa phần bệnh nhân ung thư amiđan đến bệnh viện điều trị
khi bệnh ở giai đoạn muộn, tổn thương xâm lấn rộng và có nguy cơ di căn xa
cao. Xạ trị chỉ kiểm soát tại chỗ, tại vùng, ở giai đoạn muộn u lan rộng nên
khó kiểm soát do vậy tỷ lệ tái phát và di căn xa cao.