ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ THOÁT vị bẹn BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI đặt lưới NHÂN tạo HOÀN TOÀN NGOÀI PHÚC mạc tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
---------***---------

NGUYN TRNG GIANG

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị BẹN
BằNG phẫu thuật NộI SOI đặt lới nhân tạo hoàn
toàn NGOàI PHúC MạC TạI BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Trn Hiu Hc

H NI 2017
B GIO DC V O TO
1

B Y T


TRNG I HC Y H NI
---------***---------

NGUYN TRNG GIANG

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị BẹN
BằNG phẫu thuật NộI SOI đặt lới nhân tạo hoàn
toàn NGOàI PHúC MạC TạI BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Trn Hiu Hc

H NI 2017
DANH MC CC T VIT TT

2


BN

Bệnh nhân

PTNS

Phẫu thuật nội soi

PTV

Phẫu thuật viên

TEP

Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng đặt lưới nội soi đường vào
ngoài phúc mạc

TH

Trường hợp

TVB

Thoát vị bẹn

3


MỤC LỤC

4


DANH MỤC HÌNH

5


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là loại thoát vị thành bụng hay gặp nhất. Theo ước tính có
khoảng 5% dân số thế giới bị thoát vị thành bụng, thì TVB chiếm tới 75%
trong số đó [35]. Trung bình toàn thế giới mỗi năm có trên 20 triệu ca phẫu

thuật TVB và chỉ tính riêng ở Mỹ có khoảng 800000 trường hợp phẫu thuật
TVB mỗi năm với chi phí lên đến 2 tỷ đô la [31].
Thoát vị bẹn là tình trạng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn và
điểm yếu thành bụng vùng bẹn. Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn là một trong
những phẫu thuật thường gặp nhất của ngoại tổng quát. Tại Việt Nam hiện
vẫn chưa có một thống kê toàn quốc về tình hình thoát vị bẹn nhưng theo
Vương Thừa Đức chỉ tính riêng tại BV Bình Dân TP HCM trung bình mỗi
năm mổ khoảng 300-400 TH [11].
Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn được áp dụng
trên thế giới và tại Việt Nam: kinh điển là các kỹ thuật dùng mô tự thân để
phục hồi thành bụng như kỹ thuật Bassini, McVay, Shouldie, … các kỹ thuật
này còn có nhiều hạn chế do BN hay bị căng đau sau mổ và gặp nhiều khó
khăn nếu cấu trúc tại chỗ bị phá hủy [11]. Để khắc phục nhược điểm này, vào
năm 1958 Francis Usher đã sử dụng tấm lưới nhân tạo để vá vào chỗ yếu của
thành bụng và tạo nên bước đột phá trong điều trị thoát vị bẹn [42]. Việc đặt
lưới nhân tạo có thể thực hiện bằng mổ mở hoặc mổ NS, trong đó mổ NS
ngày càng được các PTV ưa chuộng.
Có 3 phương pháp PTNS hiện nay được các PTV sử dụng đó là đặt lưới
trong phúc mạc (IPOM: intraperitoneal onlay mesh), đặt lưới tiền phúc mạc
qua NS ổ bụng (TAPP: transabdominal Pre-peritoneal repair) và đặt lưới NS
ngoài phúc mạc (TEP: total extraperitoneal repair). Ngày nay phương pháp
TEP tỏ ra ưu điểm hơn vì đi hoàn toàn ngoài phúc mạc, không phải vào ổ

6


7

bụng nên tránh được các biến chứng như tổn thương ruột, dính ruột sau mổ,
hậu phẫu BN cũng ít đau và thời gian nằm viện ngắn hơn [8],[14].

Kỹ thuật TEP được áp dụng trong điều trị TVB tại Việt Nam từ đầu
những năm 2000, hiện nay kỹ thuật này được thực hiện tại nhiều bệnh viện
trên cả nước. Tại BV Bạch Mai, phương pháp TEP được triển khai trong điều
trị thoát vị bẹn gần 5 năm nay nhưng chưa có công trình nghiên cứu về kết
quả điều trị.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị thoát vị
bẹn bằng phẫu thuật nội soi dặt lưới nhân tạo hoàn toàn ngoài phúc mạc
tại bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:
1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thoát vị bẹn được

2.

phẫu thuật nội soi đặt lưới ngoài phúc mạc tại BV Bạch Mai.
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt lưới ngoài phúc mạc tại BV
Bạch Mai .

7


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu học cổ điển ống bẹn
Ống bẹn là một khe hở cơ nằm xen giữa các lớp cơ thành bụng trước
dưới, đi chếch theo hướng từ sau ra trước, từ trên xuống dưới, từ ngoài vào
trong. Có thể hình tượng ống bẹn như một ống hình trụ với 2 đầu là lỗ bẹn sâu
và lỗ bẹn nông, thân ống có 4 thành: trước, sau, trên, dưới.

1.1.1. Thành trước ống bẹn
Thành trước có phần dưới cân cơ chéo bụng ngoài. Cân cơ chéo bụng
ngoài là phần dưới của cơ chéo bụng ngoài, bám vào xương mu bở hai dải cân
gọi là hai cột trụ: cột trụ ngoài bám vào củ mu, cột trụ trong chạy ra trước cơ
thẳng bụng đến bám vào thân xương mu và đường trắng giữa. Cân cơ chéo
bụng ngoài tận hết ở dưới tạo nên dây chằng bẹn từ gai chậu trước trên đến
gai mu.

Hình 1.1. Thành bẹn nhìn từ phía trước
Nguồn: theo Netter F. H (2014) [27]
8


9

Ngoài ra có một dải cân đi từ chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên
trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong và đan lẫn vào các thớ cơ chéo bụng
ngoài đối diện. Dải cân này được gọi là dây chằng phản chiếu hay cột trụ
trong theo các nhà giải phẫu Pháp. Các thớ của cơ chéo bụng ngoài quặt
xuống dưới và ra sau để bám vào mào lược xương mu, tạo nên dây chằng
khuyết (dây chằng Gimbernat).
1.1.2. Thành sau ống bẹn
Tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang. Ở vùng bẹn, mạc ngang bao gồm 2
lớp. Lớp vững chắc nằm phía trước bao phủ hoàn toàn phía trong của cơ
ngang bụng. Lớp sâu hơn của mạc ngang là một lớp màng nằm giữa lớp chính
của mạc ngang và phúc mạc. Bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của
mạc ngang. Dưới mạc ngang là lớp mỡ ngoài phúc mạc và các tạng trong ổ
bụng. Vì được cấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất yếu,
do đó các thoát vị thành bụng thường xảy ra ở vùng bẹn gây nên thoát vị bẹn.
Có nhiều quan điểm khác nhau trong việc mô tả các cấu trúc trợ lực cho

thành sau đó là các dây chằng hoặc nằm cùng lớp với mạc ngang hoặc ở các
lớp kế cận dính vào mạc ngang để làm phần mạc ngang ở thành sau ống bẹn
thêm vững chắc. Tuy vậy, tác dụng của các dây chằng này không đáng kể,
dưới đây chỉ đề cập đến một số cấu trúc được nhiều người chấp nhận, đó là:
+ Dây chằng gian hố hay dây chằng Hesselbach do sự dày lên của mạc
ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu. Ở trên dây chằng này dính vào mặt sau cơ ngang
bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn. Dây chằng gian hố không phải lúc
nào cũng rõ ràng.
+ Tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach: ở thành sau ống bẹn và được
xem là chỗ yếu nhất của thành bụng bẹn. Tam giác này được giới hạn bởi,
phía trên ngoài là bó mạch thượng vị dưới, phía dưới là dây chằng Cooper và
phía trong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng. Còn dây chằng bẹn đã chia đôi

9


10

khoảng trống này, khoảng yếu này đã được Fruchaud mô tả gọi tên là lỗ cơ
lược. Đây là vùng yếu nhất của thành ống bẹn vì chỉ có mạc ngang.
+ Dây chằng Henle là sự mở rộng sang bên của bờ ngoài cơ thẳng bụng
và bám vào bờ lược xương mu. Dây chằng này chỉ hiện diện trong 30-50%
các TH và đính với mạc ngang.
1.1.3. Thành trên ống bẹn
Thành trên có bờ dưới cơ chéo trong và bờ dưới cân cơ ngang bụng, hai
cơ này có thể dính với nhau ở gần đường giữa gọi là liềm bẹn hay gân kết
hợp. Các sợi cơ ở bờ dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở phía ngoài
bám vào dây chằng bẹn. Cơ ngang bụng bám ở 1/3 ngoài, cơ chéo bụng trong
bám ở 1/2 ngoài. Do đó mà có một phần cơ chéo bụng trong tạo nên thành
trước ống bẹn. Ở giữa ống bẹn, bờ dưới hay cơ này vòng lên ôm lấy thừng

tinh và dính với nhau tạo nên liềm bẹn. Ở phía trong, liềm bẹn đi sau thừng
tinh và cuối cùng bám vào đường lược xương mu.
1.1.4. Thành dưới ống bẹn
Thành dưới có dây chằng bẹn và dải chậu mu. Dải chậu mu là dải cân
do sự dày lên của cân cơ ngang bụng. Nó chạy song song với dây chằng bẹn
từ ngành trên xương mu tới cung chậu lược và gai chậu trước trên và nằm
trước dây chằng Cooper, sau dây chằng bẹn. Dải chậu mu tách biệt lỗ bẹn sâu
với ống đùi. Dải chậy mu có sự thay đổi đáng kể về độ dày của nó. Nó có ý
nghĩa trong phẫu thuật nội soi, là cạnh trên của tam giác đau.

10


11

Hình 1.2. Thành bẹn nhìn từ phía sau
Nguồn: theo Netter F. H (2014) [27]
1.1.5. Lỗ bẹn nông
Là lỗ nằm giữa hai cột trụ ngoài và trong của cân chéo bụng ngoài. Hai
cột trụ này giới hạn một khe hình tam giác, được các thớ liên trụ và dây chằng
bẹn phản chiếu kéo lại thành một lỗ tương đối tròn. Lỗ bẹn nông nằm sát ngay
dưới da ngay phía trên xương mu là chỗ thoát ra của thừng tinh.
1.1.6. Lỗ bẹn sâu
Nằm trên điểm giữa dây chằng bẹn 1.5-2cm, là một chỗ lõm của mạc
ngang. Lỗ bẹn sâu có cân cơ ngang bụng và cân cơ chéo bụng trong vòng phía
trên và phía ngoài, phía dưới có dải chậu mu, phía trong là động mạch thượng
vị dưới và dây chằng gian hố. Tại lỗ bẹn sâu, các thành phần của thừng tinh sẽ
quy tụ lại để chui vào ống bẹn.

11

12

1.1.7. Thành phần trong ống bẹn
Ở nam ống bẹn chứa thừng tinh. Từ ngoài vào trong thừng tinh gồm
các thành phần: mạc tinh ngoài, cơ bìu và mạc, mạc tinh trong, ống dẫn tinh,
động mạch, tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ
bìu, đám rối tĩnh mạch dây leo và động mạch tinh hoàn. Ngoài ra trong thừng
tinh còn chứa dây chằng phúc tinh mạc do ống phúc tinh mạc thời kỳ bào thai
thoái hóa tạo thành.
Ở nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn và đôi khi có sự tồn tại của ống
Nuck, gây ra thoát vị ống Nuck.
1.1.8. Thần kinh vùng bẹn
Thần kinh vùng bẹn gồm có
+ Nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi: đây là một thần kinh hỗn
hợp xuất phát từ thần kinh thắt lưng 1 và 2. Trong ống bẹn nhánh thần kinh
sinh dục nằm trên dải chậu mu (phía sau ngoài của thừng tinh), lẫn trong cơ
bìu và bó mạch cơ bìu
+ Thần kinh chậu bẹn: là dây thần kinh cảm giác từ thần kinh thắt lưng 1
đi xuống ống bẹn, nằm ở bề mặt thừng tinh, dưới cân cơ chéo bụng ngoài, sau
đó đi ra khỏi lỗ bẹn nông để đến lớp da và dưới da vùng tương ứng
+ Thần kinh chậu hạ vị: là một dây thần kinh cảm giác, xuất phát từ thần
kinh ngực 12 và thắt lưng 1. Trong ống bẹn dây này nằm ở bề mặt cơ chéo
bụng trong, đến gần bờ ngoài cơ thẳng bụng thì đâm xuyên cơ chéo bụng
ngoài để đến lớp dưới da và da.
1.2. Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi ổ bụng [5]
1.2.1. Phúc mạc
Ở vùng bẹn, phúc mạc thành có những chỗ lõm xuống gọi là những hố
bẹn bao gồm: hố bẹn ngoài, hố bẹn trong và hố trên bàng quang. Các hố này

được tạo ra do 3 nếp phúc mạc: nếp rốn ngoài được tạo bởi ĐM thượng vị
dưới, nếp rốn trong được tạo bở thừng ĐM rốn, và nếp rốn giữa được tạo bởi
dây chằng treo bàng quang.

12


13

1.2.1.1. Hố bẹn ngoài
Nằm ngoài ĐM thượng vị dưới, tương ứng với lỗ bẹn sâu, là khởi điểm
của thoát vị gián tiếp.
1.2.1.2. Hố bẹn trong
Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong tương ứng với tam giác
Hesselbach.
1.2.1.3. Hố trên bàng quang
Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, hố này hẹp, có cơ thẳng bụng
che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị trên bàng quang.
1.2.2. Khoang tiền phúc mạc
Là một khoang chứa mỡ nằm giữa phúc mạc và lá sau mạc ngang.
Khoang này bao gồm khoang Retzius và khoang Bogros. Trong PTNS có hai
cách tiếp cận khoang tiền phúc mạc là qua đường ổ bụng (TAPP) hoặc đường
ngoài phúc mạc (TEP). Việc phẫu tích đúng lớp là rất quan trọng. Khi tiếp cận
vào vùng giữa mạc ngang và mỡ tiền phúc mạc (TAPP) là vùng có rất nhiều
mạch máu nhỏ có thể gây chảy máu trong lúc phẫu thuật. Trong khi đó, cách
tiếp cận khoang tiền phúc mạc ngay sau cơ thẳng bụng (TEP) sẽ ít gây chảy
máu hơn vì đây là vùng vô mạch [32].

Khoang ngoài
phúc mạc

Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang thành bụng trước ở dưới đường cung [28]

13


14

* Khoang Retzius hay khoang sau xương mu được mô tả năm 1858 bởi
Retzius - nhà giải phẫu học Thụy Điển. Khoang này là một khoang ảo nằm
giữa mạc ngang, xương mu ở phía trước và bàng quang ở phía sau, bên trong
có chứa dây chằng mu bàng quang của sàn chậu, dây chằng này có thể cắt bỏ
được. Khoang này chưa nhiều mô liên kết lỏng lẻo và mỡ.
* Khoang Bogros: khoang này được chia thành 2 bởi lá sau của mạc
ngang. Phần trước là khoang mạch máu, phần sau được gọi là khoang Bogros
(thật) được Bogros, nhà giải phẫu và phẫu thuật người Pháp, mô tả năm 1923.
Khoang Bogros nằm phía ngoài và trên khoang Retzius, thấy rõ trên mặt
phẳng cắt ngang qua vùng bẹn.
1.2.3. Mạc ngang (xem thêm 1.1.2)
Mạc ngang là một màng sợi, nằm sâu và bền ở giữa cơ ngang bụng và
phúc mạc. Ngày nay, người ta cho rằng mạc ngang gồm hai lá được xác định
trên nội soi. Ở phía trên hai lá phân biệt rõ, ở dưới chúng hòa vào dây chằng
Cooper. Mạc ngang đóng kín thành sau lỗ cơ lược.

Lỗ cơ
lược

Dây chằng
bẹn

Hình 1.4: Hình minh họa lỗ cơ lược [16]

14


15

Lỗ cơ lược được Fruchaud mô tả năm 1956. Lỗ này giới hạn phía trên
là cơ chéo trong và cơ ngang bụng. Ở ngoài là cơ thắt lưng chậu và mạc chậu,
ở trong là cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng và ở dưới là đường lược xương
mu. Lỗ cơ lược được chia thành hai vùng bởi dây chằng bẹn là chỗ tận cùng
của cơ chéo bụng ngoài. Phần trên có thừng tinh hoặc dây chằng tròn đi qua,
phần dưới là lỗ đùi có mạch máu đùi đi qua. Fruchaud quan niệm mọi thoát vị
ở vùng bẹn đùi là do sự khiếm khuyết của lỗ cơ lược, vốn chỉ được che phủ
bởi mạc ngang, tương tự như khung của một cái trống mà mặt trống được lót
bởi mạc ngang. Mạc ngang yếu không chịu được sự phồng ra của phúc mạc là
nguyên nhân của thoát vị.
Ở nam giới trong quá trình di chuyển của tinh hoàn từ bụng xuống bìu
đã làm rộng lỗ cơ lược, đồng thời tạo nên ống phúc tinh mạc khiến cho dễ bị
thoát vị bẹn gián tiếp. Ở nữ tiến trình phát triển khung chậu khác hẳn nam
giới khiến lỗ đùi rộng ra và có lẽ đây là lý do khiến thoát vị đùi thường thấy
hơn ở nữ. Vì vậy, nếu dùng một cấu trúc nào đó để làm bịt lỗ cơ lược thì sẽ
điều trị được tất cả các thoát vị ở vùng này.
Trong các phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo đường ngoài phúc mạc
thì việc bộc lộ thích hợp vùng này là rất quan trọng, nhằm tránh bỏ sót thoát
vị nhỏ kèm theo và đạt được việc cố định lưới tốt.
1.2.4. Dây chằng lược (Dây chằng Cooper)
Dây chằng này nằm trên mào lược xương mu, được Astley pastonCooper mô tả từ 200 năm trước. Tiếp theo có rất nhiều tác giả mô tả với
những chi tiết có khác nhau, nhưng theo Skandalaskis, về mặt thực hành thì
dây chằng Cooper là sự hòa lẫn vào nhau của lớp chu cốt mạc của mào lược,

các thớ tụ lại của dải chậu mu, dây chằng khuyết và nguyên ủy của cơ lược.
Dây chằng này là một cột mốc quan trọng trong PTNS, nó dày và rất
chắc giúp cho sự cố định lưới

15


16

1.2.5. Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng (Hình 1.3)
Cơ thẳng bụng gồm 2 cơ nằm dọc hai bên đường trắng giữa, đi từ mũi
kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 chạy xuống dưới bám vào thân xương
mu. Bao cơ thẳng bụng có sự khác nhau giữa 2/3 trên và 1/3 dưới.
-

2/3 trên, bao cơ thẳng bụng gồm 2 lá: lá trước gồm cân cơ chéo bụng ngoài và
lá trước cân cơ chéo bụng trong, lá sau bao gồm lá sau của cân cơ chéo bụng

-

trong và cân cơ ngang bụng.
1/3 dưới, bao cơ thẳng bụng có một lớp bao gồm cân của 3 cơ: cơ chéo bụng
ngoài, cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Mặt sau của cơ thẳng bụng ở
vùng này chỉ có phúc mạc
Do sự khác nhau này, tại ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới, bao cơ
thẳng bụng tạo thành một đường cong, mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là
cung Douglas, trên thành bụng cung này nằm khoảng giữa rốn và xương mu.
1.2.6. Các vùng nguy hiểm của PTNS
Có ba vùng nguy hiểm trong phẫu thuật nội soi là tam giác tử (triangle
of doom), tam giác đau (triangle of pain) và vòng nối chết (circle of death)

[37]
Đặc điểm của 3 vùng nguy hiểm này là:
- Tam giác tử: Tam giác này giới hạn bên trong là ống dẫn tinh, bên
ngoài là mạch máu tinh hoàn và bên dưới là nếp gấp phúc mạc. Vùng giải
phẫu này thấy được khi nhìn từ phía lỗ bẹn sâu. Bên trong tam giác này gồm
có: bó mạch chậu ngoài, nhánh sinh dục thần kinh sinh dục đùi.

16


17

Tam giác
Hesselbach

Hesselbac

Tam giác
đau

Vòng nối
chết
Tam giác tử

Hình 1.5: mô tả các vùng nguy hiểm trong PTNS điều trị TVB [1]
- Tam giác đau: giới hạn phía ngoài là dải chậu mu và phía trên trong
là bó mạch sinh dục. Các thành phần trong tam giác này gồm có các thần
kinh: bì đùi ngoài, bì đùi trước, nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi và
thần kinh đùi
- Vòng nối chết: Mạng lưới mạch máu của vòng nối chết được tạo nên

bởi các động mạch: động mạch chậu chung, động mạch chậu trong, động
mạch chậu ngoài, động mạch bịt, động mạch bịt bất thường và động mạch
thượng vị dưới. Các tĩnh mạch đi cùng với động mạch (cùng tên, hướng đi và
vị trí).
1.3. Sinh lý học thoát vị bẹn
Theo Nyhus và Condon [36], bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành
bẹn để phòng ngừa thoát vị:
- Cơ chế thứ nhất: là tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ
ngang bụng ở lỗ bẹn sâu. Chúng ta biết rằng, ỡ lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của

17


18

cơ ngang bụng và dây chằng gian hố và sự dính này làm cho bờ dưới và bờ
trong của lỗ bẹn sâu chắc chắn thêm. Khi cơ co thắt, cơ ngang bụng sẽ kéo
dây chằng gian hố lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong sẽ kéo
bờ trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, hậu quả là làm
hẹp lỗ bẹn sâu lại [10].
- Cơ chế thứ hai: là tác dụng màn trập của cơ ngang và cơ chéo bụng
trong. Bình thường cung này tạo nên một đường cong lên trên, khi cơ co,
cung này hạ thấp xuống sát với dây chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên
một màn chắn che đậy chỗ yếu của tam giác Hesselbach (tam giác bẹn), ngăn
ngừa thoát vị bẹn trực tiếp. Tuy nhiên, trong trường hợp cung này bám cao
hơn bình thường thì dù cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong có co thắt tốt
thì màng chắn này cũng không kéo xuống đủ để che kín tam giác bẹn được,
khiến cho thoát vị bẹn trực tiếp có cơ hội xảy ra [10].
1.4. Nguyên nhân gây thoát vị bẹn
1.4.1. Nguyên nhân bẩm sinh

Do sự tồn tại ống phúc tinh mạc tạo nên túi thoát vị chéo ngoài có sẵn.
Tuy nhiên, sự tồn tại ống phúc tinh mạc chỉ là điều kiện cần mà chưa hẳn là
điều kiện đủ để gây ra thoát vị bẹn vì nhiều người còn ống phúc tinh mạc
thông thương mà suốt đời không hề bị thoát vị bẹn [12]. Do đó khi thoát vị
bẹn gián tiếp xảy ra thường có một yếu tố nguy cơ kèm theo thường là tăng áp
lực ổ bụng thường xuyên [23],[24].
1.4.2. Nguyên nhân mắc phải
Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng.
Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộc vào
tình trạng của các sợi collagen tạo nên chúng. Collagen là một mô sống, luôn
ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy. Read đã
chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng hydroxyproline,
một axit amin quan trọng cấu thành collagen ở các lớp cân mạc của bệnh nhân
18


19

thoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng không bình thường của
fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh nhân này. Tác giả đã
tríết tinh chất collagen của bao cơ thẳng (ở xa chỗ thoát vị) và chứng minh có
sự giảm kết tủa và nồng độ của hydroxyproline, làm nghĩ đến một rối loạn
quá trình hydroxyl hóa và hoạt tính của lysyl oxidase, dẫn đến giảm tổng hợp
hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp collagen lẫn thay đổi các tính
chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng).
Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy collagen ở
vùng bẹn. Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân thoát vị
bẹn trực tiếp có hoạt tính của elastase và protease trong máu tăng cao hơn
bình thường, bệnh nhân thoát vị chéo ngoài cũng có hiện tượng tương tự
nhưng ở mức độ ít hơn. Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu

và từ nhu mô phổi của người nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy
elastin và collagen của bao cơ thẳng, mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn
đến thoát vị bẹn [38].
Tăng áp lực ổ bụng
Khác với quan niệm của trước đây, các nghiên cứu hiện nay cho rằng sự
tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ. Điều quan trọng là khi áp lực ổ
bụng tăng lên một cách chủ động (khi ho, rặn…), các cơ chế bảo vệ sẽ được khởi
động để bảo vệ vùng bẹn. Nếu áp lực ổ bụng tăng lên một cách thụ động (có
thai, cổ trướng) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ không xảy ra, cơ thành bụng vẫn ở
trạng thái nghỉ. Lúc đó, nếu bệnh nhân có ống phúc tinh mạc hoặc nếu sàn bẹn
không đủ vững chắc, cơ chéo bé đóng cao thì thoát vị sẽ dễ xảy ra [38].
1.5. Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán
1.5.1. Triệu chứng cơ năng
Thông thường bệnh nhân đến khám vì một khối phồng ở vùng bẹn. Lúc
đầu, khối phồng xuất hiện khi làm việc nặng, khi chạy nhảy, khi rặn hoặc khi
ho và tự biến mất. Về sau khối phồng to dần, xuất hiện dễ khi đứng và mất
khi nằm hoặc lấy tay ấn vào. Có thể có kèm theo triệu chứng căng đau ở vùng
19


20

bẹn và khi khối thoát vị to thì có thể có khó chịu ở vùng thượng vị do sự kéo
căng của mạc treo ruột [18],[41].Nhìn chung thoát vị bẹn trực tiếp ít gây nên
triệu chứng hơn so với thoát vị bẹn gián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn
[9],[5].
1.5.2. Triệu chứng thực thể
Khám BN ở cả hai tư thế: đứng và nằm. Và phải khám cả tinh hoàn hai
bên, xác định: số lượng, kích thước, mật độ...sau khi khám có thể sơ bộ đánh
giá BN có bị thoát vị bẹn hay không, nếu có thì là thoát vị bẹn trực tiếp hay

gián tiếp.
Sự phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp trên thực tế không quan
trọng, vì cả 2 loại đều phải phẫu thuật. Tuy nhiên mỗi loại thoát vị cũng có
biểu hiện đặc trưng. Sau khi đẩy khối thoát vị lên hết có thể phân biệt TVB
gián tiếp và trực tiếp bằng nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu [30].
+ Thoát vị bẹn gián tiếp: khối phồng theo hướng từ trên xuống dưới,
ngoài vào trong, và chạy về phía bìu. Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu khối
phồng không xuất hiện. Điều này không đúng khi khối thoát vị quá to phá
hỏng sàn bẹn
+ Thoát vị bẹn trực tiếp: khối phồng nằm gần phía xương mu, xuất hiện
từ sau ra trước, rất ít khi xuống bìu. Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu khối phồng
vẫn xuất hiện.
Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu: dùng ngón cái chặn ở vị trí ước lượng
của lỗ bẹn sâu (trên trung điểm của nếp bẹn 1,5-2cm), sau đó bảo bệnh nhân
ho rặn, thoát vị bẹn gián tiếp sẽ không thể xuất hiện lại, còn thoát vị bẹn trực
tiếp vẫn xuất hiện lại như trước.
1.5.3. Triệu chứng toàn thân
Thoát vị bẹn không biến chứng thường không ảnh hưởng đến toàn thân.

20


21

Nếu có các triệu chứng trên bệnh nhân thường do những bệnh lý khác đi kèm:
phì đại tiền liệt tuyến, u đại tràng… có thể có hoặc không kèm các yếu tố
thuân lợi cho thoát vị bẹn xảy ra [12].
1.5.4. Cận lâm sàng
Có thể chẩn đoán thoát vị bẹn bằng lâm sàng, cận lâm sàng được sử
dụng để tìm hiểu nội dung bao thoát vị giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh

lý khác ở vùng bẹn, ngoài ra nó cũng giúp ích trong những trường hợp bao
thoát vị nhỏ khó chẩn đoán trên lâm sàng.
1.5.4.1. Siêu âm
Thấy hình khuyết của thành bụng vùng bẹn được biểu hiện bởi hình ảnh
gián đoạn của đường phúc mạc ngăn cách lớp cơ bên ngoài và các tạng trong
ổ bụng, thông tin về kích thước của hình khuyết rất có giá trị cho kế hoạch
điều trị, có sự hiện diện của thành phần trong ổ bụng như: mạc nối lớn, mạc
treo, quai ruột, bàng quang, ruột thừa…, giảm thể tích khối thoát vị khi đè ép
túi vào ổ bụng [33].
1.5.4.2. Chụp CT-scan
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất, nó
cho cái nhìn tổng quan về ổ bụng, chẩn đoán khối thoát vị, tạng thoát vị, chẩn
đoán phân biệt với các khối u, áp xe, nang, tinh hoàn lạc chỗ vùng bẹn đặc
biệt ở người béo phì, túi thoát vị nhỏ như thoát vị kẽ [2].
1.5.4.3. Chụp X-quang bụng không chuẩn bị:
Chụp x-quang bụng không chuẩn bị ít có giá trị trong chẩn đoán TVB
thông thường, nhưng trong trường hợp TVB nghẹt có thể thấy hình ảnh tắc
ruột như: hình ảnh mức nước- mức hơi, quai ruột giãn…[19].
1.5.5. Chẩn đoán phân biệt
1.5.5.1. Tràn dịch màng tinh hoàn

21


22

Da bìu căng, có dấu hiệu 3 động,không sờ được mào tinh hoàn và
không bấu được màng tinh hoàn (DH Sibileau), không kẹp được màng tinh
hoàn (dấu hiệu Chevassu), dấu hiệu soi đèn pin: ánh sáng xuyên qua khối dịch
màu hồng nhạt, tinh hoàn và mào tinh hoàn có màu đục tối, khám thừng tinh

và lỗ bẹn bình thường, siêu âm thấy nhiều dịch trong màng tinh hoàn, lỗ bẹn,
thừng tinh không thấy tổn thương [25],[40].
1.5.5.2. Nang nước thừng tinh
Khi nang nước thừng tinh thông thương với ổ bụng dễ chẩn đoán nhầm
vì khối phồng cũng nhỏ hoặc mất đi khi ta nắn, song cần chú ý: khối nhỏ lại
một cách khó khăn, phải nắn lâu vì bao giờ đường thông vào bụng cũng nhỏ,
khối phồng có tính chất một khối dịch [25].
1.5.5.3. Tinh hoàn ẩn
Không sờ thấy tinh hoàn trong bìu phải sờ dọc theo ống bẹn để phát
hiện vị trí tinh hoàn. Tinh hoàn di động đẩy xuống bìu và giữ được; kích thích
cơ bìu tinh hoàn sẽ lên cao hoặc tinh hoàn ẩn không kéo lên được với tính
chất ranh giới rõ, mật độ chắc, ấn đau, khối phồng không mất đi hoặc nhỏ lại
khi sờ nắn [25],[39].
1.5.5.4. Giãn tĩnh mạch tinh
Thấy búi giãn to ngoằn ngoèo của đám rối tĩnh mạch phía trên và sau
tinh hoàn trong giống như búi giun, dấu hiệu Curling dương tính, siêu âm:ở tư
thế đứng tĩnh mạch tinh có kích thước 2,5mm và phình to lên ít nhất 1mm khi
làm nghiệm pháp Valsava [25],[34].
1.5.5.5. Thoát vị đùi
Thoát vị đùi chủ yếu gặp ở nữ, khối phồng ở dưới nếp lằn bẹn. Ở những
bệnh nhân béo việc xác định cung đùi nhiều khi gặp khó khăn. Khi đó phải kẻ
một đường từ gai mu đến gai chậu trước trên gọi là đường Malgaigne, thoát vị
đùi nằm dưới đường Mangaigne , thoát vị bẹn thì khối phồng ở trên đường này.

22


23

1.5.5.6. Một số chẩn đoán phân biệt khác

- Viêm mào tinh hoàn
- Xoắn tinh hoàn
- U mỡ vùng bẹn
- U máu vùng bẹn
- U lympho vùng bẹn
- Khối u di căn
- Phình động mạch đùi hoặc giả phồng động mạch đùi.
1.6. Biến chứng
1.6.1. Thoát vị kẹt [12]
Khối thoát vị thường to, không đẩy lên được nhưng không đau. Nguyên
nhân thường do các tạng thoát vị dính với thành túi hoặc các quai ruột dính
với nhau và với mạc nối; túi thoát vị to và các tạng bên trong không thể quay
trở lại ổ bụng qua cổ thoát vị tương đối hẹp. Có thể gặp hiện tượng kẹt một
phần: khối phồng chỉ nhỏ bớt đi khi được đẩy lên, dấu hiệu này đặc trưng cho
các thoát vị trượt.
1.6.2. Thoát vị nghẹt
Khối thoát vị căng đau, không đẩy lên được, không những bản thân
tạng đó không thể tụt trở vào ô phúc mạc mà mạch máu nuôi tạng đó cũng bị
chèn ép, làm cho tạng thoát vị có nguy cơ hoại tử, dần dần sẽ xuất hiện bệnh
cảnh tắc ruột và hoại tử ruột (do thiếu máu mạc treo). Thăm khám lâm sàng
thấy một khối chắc vùng bẹn, ấn cổ túi thoát vị rất đau, không đẩy được vào ổ
phúc mạc có thể có hội chứng tắc ruột.Biến chứng này hay gặp do thoát vị
bẹn gián tiếp và thoát vị đùi do cổ túi hẹp. TH này cần mổ cấp cứu để tránh
hoại tử ruột [3],[15],[19].
1.6.3. Chấn thương thoát vị

23


24

Thường gặp trong thoát vị lớn và xuống tương đối thường xuyên, bị chấn
thương từ bên ngoài gây nên giập, vỡ các tạng bên trong [12].
1.7. Điều trị thoát vị bẹn
1.7.1. Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn
Từ thời kỳ đồ đá, thoát vị bẹn đã được biết như là một khối phồng lên ở
vùng bẹn, được ghi nhận bởi người Ai Cập cổ đại. Thời kỳ Hypocrates, điều
trị thoát vị bẹn bằng căng cố định đủ chặt từ bên ngoài [21]. Năm 1871,
Marcy là người đầu tiên đã đóng lỗ bẹn sâu và giúp đỡ những bước đầu của
giai đoạn hiện đại điều trị thoát vị bẹn. Năm 1884, Edoardo Bassini phẫu
thuật thoát vị bẹn sử dụng dây chằng bẹn, gọi là tái tạo sàn bẹn ba lớp, công
bố chính thức vào năm 1887, và ông được coi là cha đẻ của phẫu thuật hiện
đại điều trị TVB [21]. Năm 1930 Shouldice điều trị thoát vị bẹn bằng cách
tách 4 lớp riêng biệt bằng các mũi khâu vắt liên tục, với tỷ lệ tái phát dưới 1%
[41]. Hai kỹ thuật dùng mô tự thân này hiện vẫn còn được sử dụng rất rộng rãi
tại nhiều nơi trên thế giới. Năm 1958 Francis Usher đã lần đầu tiên sử dụng
tấm lưới nhân tạo để vá vào chỗ yếu của thành bụng và tạo nên bước đột phá
trong điều trị thoát vị bẹn [42]. Năm 1986 đánh đấu một bước ngoặt lớn trong
điều trị thoát vị bẹn, Lichtenstein báo cáo kỹ thuật không căng sử dụng tấm
lưới nhân tạo mổ TVB cho kết quả rất tốt với tỷ lệ tái phát giảm rõ rệt [22].
Năm 1982 Ralp Ger tạo cột mốc mới điều trị TVB hiện đại khi lần đầu
tiên điều trị TVB bằng PTNS. Năm 1991 hai nhóm tác giả Tom-Smooth và
nhóm Salerno và cs đã báo cáo kỹ thuật đặt mảnh ghép vào trong khoang
phúc mạc. Đầu những năm 1990, Arregui và Dion báo cáo kỹ thuật đặt lưới
tiền phúc mạc qua NS ổ bụng và cuối cùng được áp dụng rộng rãi và đặt tên
là TAPP (transabdominal preperitoneal procedure). Nhược điểm của TAPP là
phải đi vào khoang bụng nên về mặt lý thuyết có thể gây dính ruột sau mổ,
tổn thương các tạng trong ổ bụng [21].

24

25

Để giảm thiểu các biến chứng gặp của TAPP và IPOM, phẫu thuật TEP
(total extraperitoneal procedure) đã ra đời, năm 1989 và 1990, Dulucq thực
hiện những trường hợp đầu tiên đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc và công bố
vào năm 1991 [4]. Phương pháp này hoàn toàn không có đường rạch ở phúc
mạc và có thể bảo vệ được các tạng bụng. Ngày nay việc sử dụng loại phẫu
thuật nào, mổ mở hay mổ nội soi trong điều trị thoát vị bẹn phụ thuộc vào rất
nhiều yếu tố cả chủ quan lẫn khách quan nhưng có thể khẳng định phương
pháp đặt lưới nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc ngày càng trở nên phổ biến và
được nhiều PTV ưa chuộng bởi những ưu điểm của nó.
1.8. Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn
1.8.1. Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép trong ổ bụng (IPOM)
Đối với kỹ thuật này, một mảnh ghép lớn được đặt bên trong ổ bụng,
phủ kín chỗ khiếm khuyết gây thoát vị. Mảnh ghép được cố định bằng
tacker, khâu hoặc bằng clip [15].
Khuyết điểm lớn của kỹ thuật này là mảnh ghép được đặt trong bụng
nên có thể có các tai biến: tổn thương các tạng, mạch máu, thần kinh và các
biến chứng như dính ruột, tắc ruột, thủng ruột,...[15].
1.8.2. Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc qua đường ổ bụng
(TAPP)
Trong kỹ thuật này, phẫu thuật viên sẽ vào bụng, sau đó cắt phúc
mạc, phẫu tích vùng thoát vị, lỗ cơ lược và đặt mảnh ghép che phủ toàn bộ
vùng thoát vị, lỗ cơ lược, cố định mảnh ghép. Sau đó phúc mạc được khâu
lại [6].
1.8.3. Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc (TEP)
Trong kỹ thuật này, phẫu thuật viên sẽ đi vào khoang ngay phía sau
cơ thẳng bụng. Đây là vùng vô mạch nên ít gây chảy máu. Mảnh ghép được

đặt vào khoang này che phủ vùng thoát vị. Phương pháp này không đi vào
bụng nên cũng làm giảm các nguy cơ tổn thương tạng và mạch máu.

25