ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN BẰNG PHẪU THUẬT cắt GAN tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
****

O NG SN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ
BIểU MÔ
Tế BO GAN BằNG PHẫU THUậT CắT
GAN
TạI BệNH VIệN VIệT đức

ấ CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

O NG SN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ
BIểU MÔ
Tế BO GAN BằNG PHẫU THUậT CắT
GAN

TạI BệNH VIệN VIệT đức
Chuyờn ngnh

: Ngoi khoa

Mó s

: 60720123

ấ CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS TUN ANH


HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BN........................Bệnh nhân
CĐHA...................Chẩn đoán hình ảnh
CT.........................Computed Tomography
..............................(Chụp cắt lớp vi tính)
MRI......................Magnetic resonance imaging
..............................(Chụp cộng hưởng từ)
PET/CT.................Positron Emision Tomography/ Computed Tomography
SA.........................Siêu âm
AFP.......................Alphafeotoprotein
DCP......................Des-gamma-carboxy prothrombin
HCC......................Hepatocellular carcinoma
..............................(Ung thư biểu mô tế bào gan)
PTV......................Phẫu thuật viên
RF ........................Đốt sóng cao tần

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN TỚI
PHẪU THUẬT CẮT GAN...................................................................3
1.1.1. Đặc điểm chung về giải phẫu gan.....................................................3
1.1.2. Phân chia gan theo hình thể bên ngoài.............................................3
1.1.3. Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật..............4
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN...........................7
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................7
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng.................................................................7
1.2.3. Quy trình chẩn đoán xác định HCC theo dướng dẫn đồng thuận
quốc tế.................................................................................................8
1.2.4. Phân chia giai đoạn HCC...............................................................10
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO
GAN....................................................................................................13
1.3.1. Điều trị triệt căn..............................................................................14
1.3.2. Điều trị không triệt căn...................................................................15
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU
MÔ TẾ BÀO GAN...............................................................................15
1.4.1. Chỉ định cắt gan trong ung thư biểu mô tế bào gan........................15
1.4.3. Các phương pháp cắt gan...............................................................16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............18
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................18
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................18

2.2.2. Cỡ mẫu...........................................................................................18
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu.........................................................18
2.2.4. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................19
2.2.5. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................19
2.3. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU....................................................................19
2.3.1. Chỉ tiêu chung................................................................................19
2.3.2. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................20
2.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................20
2.3.4. Phương pháp điều trị......................................................................21
2.3.5. Kết quả...........................................................................................22
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................25
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................26
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG.....................................26
3.1.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới................................................26
3.1.2. Đặc điểm cân nặng, chiều cao, gầy sút cân....................................26
3.1.3. Tiền sử bệnh lý phối hợp................................................................26
3.1.4. Các đặc điểm lâm sàng của BN......................................................26
3.1.5. Xét nghiệm dấu ấn viêm gan..........................................................27
3.1.6. Tế bào máu ngoại vi và prothrombin trước mổ..............................27
3.1.7. Chỉ số sinh hóa trước mổ................................................................27
3.1.8. Nồng độ AFP trước phẫu thuật.......................................................28
3.1.9. Đặc điểm cắt lớp vi tính trước mổ..................................................28
3.1.10. Các tổn thương phối hợp trên siêu âm và cắt lớp vi tính..............28
3.2. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT..................................................................29
3.2.1. Số lượng và kích thước u................................................................29
3.2.2. Điểm Child-Pugh trước mổ............................................................29
3.3. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT................................................................29


3.3.1. Đường mở bụng..............................................................................29

3.3.2. Các loại cắt gan trong nghiên cứu..................................................30
3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT...................................................................30
3.4.1. Kết quả trong mổ............................................................................30
3.4.2. Kết quả gần sau mổ........................................................................31
3.4.3. Kết quả xa.......................................................................................32
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................33
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Một số phân loại giai đoạn cho HCC........................................11

Bảng 1.2.

Bảng phân loại TNM dành cho HCC........................................12

Bảng 2.1.

Bảng phân loại Child-Pugh.......................................................21

Bảng 3.1.

Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới..........................................26

Bảng 3.2.

Đặc điểm lâm sàng của BN.......................................................26

Bảng 3.3.

Xét nghiệm dấu ấn viêm gan.....................................................27

Bảng 3.4.

Tế bào máu ngoại vi và prothrombin trước mổ........................27

Bảng 3.5.

Chỉ số sinh hóa trước mổ..........................................................27

Bảng 3.6.

Nồng độ AFP trước phẫu thuật..................................................28

Bảng 3.7.

Các tổn thương phối hợp trên siêu âm và cắt lớp vi tính..........28

Bảng 3.8.

Số lượng và kích thước u..........................................................29

Bảng 3.9.

Điểm Child-Pugh trước mổ.......................................................29

Bảng 3.10.

Đường mở bụng........................................................................29

Bảng 3.11.

Các loại cắt gan trong nghiên cứu.............................................30

Bảng 3.12.

Thời gian mổ.............................................................................30

Bảng 3.13.

Biến chứng sau mổ....................................................................31

Bảng 3.14.

Đánh giá kết quả sau mổ:..........................................................31

Bảng 3.15.

Thời gian nằm viện...................................................................32

Bảng 3.16.

Tỷ lệ tái phát.............................................................................32

Bảng 3.17.

Tỉ lệ tử vong..............................................................................32


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Hình thể ngoài của gan..................................................................4

Hình 1.2:

Phân chia gan theo Couinaud........................................................5

Hình 1.3:

Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng...............................................6

Hình 1.4:

Phân chia gan theo Takasaki.........................................................6

Hình 1.5:

Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD năm
2005...............................................................................................9

Hình 1.6:

Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD năm
2011.............................................................................................10

Hình 1.7:

Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thư biểu mô tế
bào gan theo Viện ung thư gan Barcelona..................................13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan là ung thư xuất phát từ tế bào gan (hepato
cellular carcinoma – HCC). Các khối u ác tính xuất phát từ các tế bảo biểu mô
tế bào đường mật, u mạch máu, u tế bào Kuffer, sarcom tế bào Kuffer, … là
ung thư gan nguyên phát nhưng không phải HCC.
Ung thư biểu mô tế bào gan, là một trong những loại ung thư thường
gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ 3, sau ung
thư phổi và ung thư dạ dày[1]. Hàng năm, trên thế giới có khoảng 620.000
trường hợp HCC mới được phát hiện và khoảng 600.000 – 1.000.000 người tử
vong vì bệnh lý này[1]. Thống kê của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh
HCC tại các vùng rất khác nhau: Châu Á chiếm 70%, Châu Phi chiếm 12%,
trong khi đó Châu Âu chỉ có 9% và Bắc Mỹ 2%. HCC gặp ở nam nhiều hơn
nữ, hầu hết xuất hiện trên nền bệnh gan mạn tính (80% - 85%). Tỷ lệ mắc
HCC khác nhau giữa các vùng địa lý trên thế giới, có thể là do liên quan đến
sự khác biệt về tần suất của các yếu tố nguy cơ, trực tiếp nhất là tình trạng
nhiễm virút viêm gan B và C mạn tính. Việt Nam nằm trong số những quốc
gia có tỷ lệ mắc HCC cao nhất thế giới, phù hợp với tỷ lệ nhiễm virus viêm
gan B và C rất cao. Theo số liệu mới nhất từ GLOBOCAN 2012, ở nước ta
hiện nay ung thư gan là loại ung thư đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi, và
là loại ung thư gây tử vong hàng đầu ở nam giới[2].
Chẩn đoán HCC đã có nhiều tiến bộ vượt bậc cùng với sự phát triển
mạnh mẽ của các phương tiện hiện đại (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đa lớp,

chụp cộng hưởng từ...). Sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện
đại không những có khả năng phát hiện u sớm, mà còn có thể tính thể tích gan
còn lại sau mổ và thực hiện kỹ thuật gây tắc tĩnh mạch cửa làm phì đại phần


2

gan còn lại trước mổ cắt gan lớn, giúp cho thầy thuốc lâm sàng lựa chọn chiến
thuật điều trị[3-6].
HCC có tiên lượng xấu, phần lớn số trường hợp phát hiện bệnh ở giai
đoạn muộn. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị HCC được áp dụng:
ghép gan, cắt gan, sử dụng sóng cao tần, tắc mạch hóa dầu chọn lọc,... Tuy
nhiên, phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả
nhất cho HCC. Phẫu thuật cắt gan với diện cắt âm tính được xem là một phẫu
thuật triệt để điều trị HCC và đem lại khả năng khỏi bệnh và sống thêm lâu
dài cho bệnh nhân[7, 8].
Phẫu thuật cắt gan điều trị HCC được tiến hành thường quy tại bệnh
viện Việt Đức, nhưng theo hiểu biết của chúng tôi, chưa có một nghiên cứu
nào đầy đủ trong những năm gần đây. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài “Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phẫu
thuật cắt gan tại bệnh viện Việt Đức”, với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định cắt gan của ung
thư biểu mô tế bào gan tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phẫu
thuật cắt gan tại bệnh viện Việt Đức.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN TỚI
PHẪU THUẬT CẮT GAN
1.1.1. Đặc điểm chung về giải phẫu gan
Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, có màu đỏ nâu, mật độ chắc, nặng
khoảng 1400-1600g ở nam giới và 1200-1400g ở nữ giới trưởng thành, tương
đương 1/40 trọng lượng toàn cơ thể.
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và chiếm gần hết vùng
thượng vị và hạ sườn phải. Đường kính ngang lớn nhất của gan khoảng 2022cm, chiều cao lớn nhất khoảng 15-17cm, bề dày phần tương ứng cực trên
thận phải khoảng 10-12cm.[9, 10]
Gan có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau.
1.1.2. Phân chia gan theo hình thể bên ngoài
- Ở mặt hoành, dây chằng liềm chia gan thành thùy trái và phải.
- Ở mặt tạng, bên trái rãnh dọc trái là thùy trái, bên phải rãnh dọc phải là
thùy phải. Giữa 2 rãnh này, rãnh ngang chia phần còn lại của gan thành thùy
vuông ở trước và thùy đuôi ở sau.


4

Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan
*Nguồn:

theo Sherif R.Z

1.1.3. Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật
1.1.3.1. Phân chia gan theo Couinaud
Couinaud sử dụng sự phân chia tĩnh mạch cửa để phân chia gan.
- Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa.

- Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực. Khu vực phải gồm
khu vực bên phải và khu vực cạnh giữa phải. Khu vực trái gồm khu vực bên
trái và khu vực cạnh giữa trái.
- Thùy đuôi cổ điển được xếp thành khu vực lưng riêng biệt.
- Các khu vực được chia làm 2 phần (trừ khu vực lưng và khu vực bên
trái) đánh số thứ tự từ I đến VIII.
Phân thùy gan theo Couinaud là cơ sở cho ngành phẫu thuật gan hiện đại.


5

Hình 1.2: Phân chia gan theo Couinaud
*Nguồn : theo Couinaud [11] (1982)
1.1.3.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Tôn Thất Tùng sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phân
chia gan, bao gồm:
- Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn.
- Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải.
Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau:
- Chữ “ thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau
bởi khe rốn
- Nửa gan phải và nửa gan trái dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưu
bởi ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan.
- Nửa gan phải được chia thành hai phân thùy: phân thùy trước và phân
thùy sau, cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái được chia thành: phân
thùy giữa và phân thùy bên, cách nhau bởi khe rốn.
- Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là phân thùy lưng.


6

Hình 1.3: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
* Nguồn : theo Bismuth [11](1982)
1.1.3.3. Phân chia gan theo Takasaki
Tại cuống gan đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa là ba thành
phần riêng biệt khi đến cửa gan thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành
phần này thành cuống Glisson vững chắc đi vào nhu mô gan. Tại cửa gan,
cuống Glisson chính chia thành cuống Glisson cho gan trái và gan phải, cuống
Glisson gan phải tiếp tục phân chia thành cuống Glisson phân thùy trước và
cuống Glisson phân thùy sau. Các cuống Glisson này khi đi sâu vào nhu mô
gan tiếp tục phân chia thành các cuống Glisson hạ phân thùy rồi phân chia
đến các nhánh tận nằm ở ngoại vi hạ phân thùy gan[12].

.
Hình 1.4: Phân chia gan theo Takasaki
*Nguồn: theo Masakazu Yamamoto [12](2012)


7

1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau hoặc tức nặng hạ sườn phải: gặp khoảng 50% bệnh nhân, một số
có đau thượng vị chếch trái hoặc đau hạ sườn trái.
- Đầy bụng hoặc cổ chướng gặp khoảng 50%
- Sút cân, chán ăn chiếm 30-95%
- Xuất huyết tiêu hóa: hiếm gặp hơn, có thể do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
hoặc do u xâm lấn đường mật.
- Vàng da do chèn ép đường dẫn mật hoặc do rối loạn chức năng gan.

- Đau xương do ung thư di căn xương, thường khu trú ở xương đốt sống,
xương cùng, xương sườn, xương đùi hoặc xương sọ.
- Khó thở khi có tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi kèm theo. Hoặc do
khối u quá lớn đè đẩy cơ hoành hoặc do ung thư di căn lên phổi.
- Sốt kéo dài gặp ở 10-40%.
1.2.1.2. Triệu chứng thực thể
- Gan to: là triệu chứng thường gặp, bề mặt lổn nhổn, bờ không đều, mật
độ chắc, ấn không đau hoặc chỉ tức nhẹ.
- Tràn dịch màng bụng có thể do ung thư di căn màng bụng hoặc hội
chứng Budd-Chiari gây ra do khối u xâm lấn vào các tĩnh mạch trên gan.
- Tràn máu màng bụng thường do khối u vỡ một cách tự nhiên hoặc sau
chấn thương.
- Lách to do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tỷ lệ thay đổi từ 15-48%.
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.2.1. Xét nghiệm dấu ấn ung thư
- Alphafeotoprotein (AFP):
- Des-gamma-carboxy prothrombin (DCP)
1.2.2.2. Siêu âm
Hình ảnh siêu âm của HCC liên quan với kích thước khối u, các khối
HCC nhỏ (<3cm), biệt hóa cao thường có cấu trúc đồng nhất và giảm


8

âm; các khối lớn có xu hướng hỗn hợp âm do hoại tử trung tâm, biến đổi
mỡ, xuất huyết, xơ hoặc vôi hóa.
1.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT)
Hình ảnh HCC có thể thấy là một khối u đơn độc có vỏ, hoặc không rõ
bờ hay biểu hiện bằng nhiều tổn thương khu trú.
1.2.2.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI)

1.2.2.5. Chụp PET/CT
1.2.2.6. Xét nghiệm mô bệnh học và tế bào học
Chọc hút tế bào và sinh thiết gan bằng kim nhỏ là các phương pháp
giúp chẩn đoán xác định, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCC.
1.2.3. Quy trình chẩn đoán xác định HCC theo dướng dẫn đồng thuận
quốc tế
Theo hướng dẫn chẩn đoán của hiệp hội gan mật Mỹ (AASLD) năm
2005 [4], việc chẩn đoán HCC nên được tiến hành như sau:
- Trong trường hợp khối u có kích thước nhỏ dưới 1cm, bệnh nhân (BN)
nên được theo dõi bằng siêu âm 3 tháng một lần. Nếu khối u giữ nguyên kích
thước trong 18 tháng thì tiếp tục theo dõi bằng siêu âm 6 tháng một lần.
- Khối u 1-2cm cần được tiến hành 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh
(CĐHA) động học (CT và MRI có thuốc đối quang hoặc siêu âm cản âm).
Nếu có hình ảnh điển hình của HCC trên cả hai phương pháp thì có thể chẩn
đoán xác định mà không cần làm thêm xét nghiệm. Nếu chỉ 1 phương pháp có
hình ảnh điển hình thì cần phải làm sinh thiết chẩn đoán. Trong trường hợp
mô bệnh học âm tính, cần theo dõi bằng siêu âm 3 tháng một lần.
- Nếu khối u >2cm, chỉ cần 1 phương pháp CĐHA động học có hình ảnh
HCC điển hình hoặc chỉ cần nồng độ AFP huyết thanh >200ng là đủ để chẩn


9

đoán. Trong trường hợp khối u >2cm nhưng CĐHA không điển hình và nồng
độ AFP <200ng/ml cần tiến hành sinh thiết chẩn đoán.
Quy trình chẩn đoán và theo dõi này được đơn giản hóa hơn trong
Khối u gan
< 1cm

1-2 cm

Siêu âm lại sau 3-4 tháng

Thay đổi
kích
thước/
tính chất

Ổn định
sau 18-24
tháng

Kiểm tra
lại theo
kích
thước

Theo dõi
siêu âm
6-12
tháng/lần

> 2cm

2 phương pháp CĐHA động học

Điển
hình

Không điển

hình ở 1
phương
pháp

1 phương pháp CĐHA động học

Không điển
hình ở 2
phương
pháp

Không
điển
hình

CĐHA điển hình
hoặc AFP >
200ng/ml

Sinh thiết
HCC (+)

HCC (-)

Chẩn đoán khác

Sinh thiết lại hoặc theo dõi bằng
CĐHA tới khi thay đổi kích thước
Điều trị HCC

hướng dẫn mới nhất năm 2011 của AASLD.
Hình 1.5: Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD năm 2005


10

U gan

< 1cm

> 1cm

Siêu âm lại sau 3 tháng

Thay đổi kích thước/
tính chất

CT/MRI có chất tương phản

Ngấm thuốc mạnh thì động mạch và
dấu hiệu thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc
thì muộn

Ổn định

(+)
Kiểm tra lại
theo kích thước

HCC

(-)

CT/MRI có chất tương phản

Ngấm thuốc mạnh thì động
mạch và dấu hiệu thải thuốc thì
tĩnh mạch hoặc thì muộn

(+)

Sinh thiết

(-)

Hình 1.6: Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD
năm 2011
1.2.4. Phân chia giai đoạn HCC
Các phân loại được sử dụng phổ biến để đánh giá giai đoạn bệnh HCC
hiện nay như: Okuda, Child-Pugh, bảng phân loại Barcelona (BCLC), hay
phân loại của chương trình ung thư gan Italia (CLIP).


11

Bảng 1.1. Một số phân loại giai đoạn cho HCC [18]
Phân loại Okuda
Kích thước u
Cổ chướng
Billirubin

Albumin huyết thanh

(-)
<50%gan
Không
<3mg/dL
>3g/dL

(+)
>50% gan
Có
>3mg/dL
<3g/dL

Giai đoạn
I: không có yếu tố (+)
II: 1-2 yếu tố (+)
III: 3-4 yếu tố (+)

Thời gian sống trung bình không điều trị lần lượt cho giai đoạn I, II, III: 8,3 năm,2 năm và 0,7 năm.

Phân loại Child-Pugh
1điểm
Hội chứng não Không

2điểm
Độ I-II

3điểm
Độ III-IV

gan
Billirubin (µmol/l) <34
PT/INR
>55%/<1,

34-51
45-55%/1,7-2,3

>51
B: 7-9 điểm
<45%/>2,3 C: 10-15 điểm

Cổ chướng
Albumin (g/l)
Phân loại CLIP
Điểm Child-Pugh
0
1
2

A
B
C

7
Không
>3,5
Khối u

Mức độ
A: 5-6 điểm

Ít/kiểm soát được Nhiều
2,8-3,5
<2,8
AFP

Nốt ≤50% gan
<400ng/Dl
Nhiều nốt ≤50% gan ≥400ng/dL
Khối >50% gan

Huyết

khối

tĩnh

mạch cửa
Không
Có

Thời gian sống trung bình lần lượt là 36,22,9,7,3 tháng cho tổng điểm CLIP tương ứng 0,1,2,3, và 4-6
điểm.


12

Bảng 1.2. Bảng phân loại TNM dành cho HCC [19]

Tx

Khối u nguyên phát
Không xác định được u

Giai đoạn bệnh
I
T1N0M0

T0

Không có bằng chứng u nguyên phát

II

T2N0M0

T1

Khối u đơn độc chưa xâm lấn mạch

IIIa

T3N0M0

T2

Khối u đơn độc có xâm lấn mạch hoặc nhiều khối u nhưng IIIb

T4N0M0

có kích thước <5 cm

TbkN1M0

T3

IIIc

Nhiều khối u >5cm hoặc một hoặc nhiều khối kích thước IV

TbkNbkM1

bất kỳ nhưng xâm lấn vào nhánh lớn tĩnh mạch cửa hoặc
tĩnh mạch gan
T4

Khối u xâm lấn trực tiếp vào các tạng lân cận khác túi mật

hoặc xuyên thủng phúc mạc tạng
Hạch vùng
Nx
Không xác định được di căn hạch vùng
N0

Không có di căn hạch vùng

N1
Có di căn hạch vùng
Di căn xa

M0 Không di căn xa
M1

Di căn xa

bk : bất kỳ


13

BCLC chia HCC thành 5 giai đoạn theo mức độ nặng dần dựa trên 3
tiêu chí chính là chức năng gan, số lượng,kích thước tổn thương và thể trạng
người bệnh. BCLC được sử dụng khá phổ biến trong thực hành lâm sàng do
có liên hệ giữa giai đoạn bệnh và các lựa chọn điều trị tương ứng cho từng
giai đoạn [4].


14

HCC

Giai đoạn O
PST O, ChildPugh A

Giai đoạn A-C
PST O-2, Child-Pugh A-B

Giai đoạn rất
sớm (0)
1 HCC < 2cm

Giai đoạn A
1HCC hoặc
3 nốt< 3cm
PST 0

1 HCC

Giai đoạn B
Nhiều nốt
PST 0

Giai đoạn D
PST > 2, Child- Pugh C

Giai đoạn C
Xâm lấn tĩnh
mạch cửa
N1, M1,PST1-2

Giai đoạn cuối
(D)

3 nốt ≤ 3cm

Áp lực tĩnh mạch cửa/
Bilirubin
Tăng
Bình thường
Cắt

Cắtgan
gan

Bệnh phối hợp
Có

Không
Ghép gan

Điều trị triệt căn

RFA

TACE

Sorafenib

Điều trị tạm thời

Điều trị
triệu chứng

Hình 1.7. Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thư biểu mô tế
bào gan theo Viện ung thư gan Barcelona
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO
GAN
Vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị HCC tái phát còn có nhiều khó
khăn, phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh cũng như toàn trạng bệnh nhân. Các
phương pháp điều trị HCC được chia làm hai nhóm chính:

15

- Điều trị triệt căn gồm: cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn.
- Điều trị tạm thời gồm: nút mạch hóa chất và điều trị đích.
- Ngoài ra còn điều trị giảm nhẹ cho các bệnh nhân HCC giai đoạn cuối.
1.3.1. Điều trị triệt căn
1.3.1.1. Ghép gan
Về lý thuyết, đây là một phương án điều trị khá hoàn hảo khi nó vừa
loại bỏ hoàn toàn khối u đồng thời thay thế phần nhu mô gan xơ bằng nhu mô
gan lành, và do đó làm giảm nguy cơ tái phát.
Năm 1996, Mazzaferro đã đưa ra các tiêu chuẩn ghép gan cho BN HCC
bao gồm:
- Một khối < 5cm hoặc tối đa 3 khối <3cm,
- Không có xâm lấn mạch máu lớn,
- Không di căn hạch vùng hoặc di căn xa [27].
1.3.1.2. Cắt gan
Mặc dù đa số các tác giả đồng ý rằng ghép gan là lựa chọn điều trị tốt
nhất song cắt gan vẫn là biện pháp điều trị chủ yếu bởi hầu hết BN HCC
không đủ điều kiện để ghép gan.
1.3.1.3. Tiêm cồn và đốt nhiệt cao tần
Tiêm cồn được tiến hành bằng cách tiêm ethanol tuyệt đối trực tiếp
vào khối u. Tiêm cồn dưới hướng dẫn siêu âm đạt hiệu quả hoại tử lên tới 7080% đối với các tổn thương HCC dưới 3cm và xấp xỉ 100% với các tổn
thương dưới 2cm [28].
Đốt nhiệt cao tần đạt hiệu quả gây hoại tử tốt hơn tiêm cồn và thời gian
điều trị cũng ngắn hơn, vì vậy phương pháp này đang dần thay thế tiêm cồn
trở thành lựa chọn điều trị đầu tiên đối với HCC giai đoạn sớm.


16

1.3.2. Điều trị không triệt căn
1.3.2.1. Thắt động mạch gan
1.3.2.2. Nút mạch hóa chất
1.3.2.3. Hóa trị liệu và điều trị đích bằng sorafenib
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU
MÔ TẾ BÀO GAN
1.4.1. Chỉ định cắt gan trong ung thư biểu mô tế bào gan
1.4.2.1. Chỉ định
Vấn đề chỉ định phẫu thuật hiện vẫn còn nhiều tranh cãi giữa các tác giả.
Tuy nhiên, đa số tác giả đều thống nhất sử dụng cắt gan như biện pháp lựa chọn
ưu tiên đối với HCC, nhất là HCC tái phát. Chỉ định này phụ thuộc vào:
- Thể trạng chung của bệnh nhân
- Chức năng gan
- Vị trí, số lượng, kích thước khối u
- Thể tích gan còn lại sau cắt
1.4.2.2. Chống chỉ định
Xét về tình trạng của khối u, cắt gan bị chống chỉ định khi xuất hiện
một trong các tình trạng sau:
- Di căn ra ngoài gan,
- U ở nhiều hoặc hai thùy,
- U xâm lấn ống mật chủ,
- Có huyết khối ở thân tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch chủ bụng.
Một trong những biến chứng nặng sau phẫu thuật cắt gan là suy gan sau
mổ. Biến chứng này liên quan chặt chẽ tới chức năng gan của BN trước phẫu
thuật và thể tích gan lành còn lại sau phẫu thuật. Theo đó BN không nên được
phẫu thuật nếu có một trong các yếu tố sau:
- Được phân loại Child-C,
- Test ICG15>40%,
- Áp lực tĩnh mạch cửa >10mmHg,

- Thể tích gan còn lại sau mổ < 40% tổng thể tích gan.


17

1.4.3. Các phương pháp cắt gan
- Phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng (cắt gan bằng cắt nhu mô gan
trước) [13, 31]: nguyên lý của kỹ thuật là cắt gan có kế hoạch, kiểm soát
cuống mạch trong nhu mô.
- Phương pháp cắt gan theo Lortat-Jacob (kiểm soát mạch máu trước, cắt
nhu mô sau) [11], điểm khác nhau cơ bản với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là
kiểm soát, cặp và cắt các thành phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt
gan, sau khi thắt các thành phần ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu cho phép
giải phóng gan không bị mất máu nhiều và không giới hạn thời gian cắt gan.
- Phương pháp cắt gan theo Henri Bismuth: kết hợp ưu điểm của 2
phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng và Lortat Jacob và loại bỏ nhược
điểm của 2 phương pháp trên.
- Phương pháp cắt gan bằng động tác treo gan của Belghiti[33, 34] cơ sở
của kỹ thuật là có khoảng vô mạch nằm ở mặt trước của tĩnh mạch chủ dưới
phía sau gan dài 4-6cm cho phép luồn dây treo từ bờ dưới cuống gan phải dọc
theo mặt trước tĩnh mạch chủ dưới thẳng lên trên và thoát ra ở điểm giữa tĩnh
mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa.
- Kỹ thuật loại bỏ hoàn toàn mạch máu của gan trước khi cắt gan
(Hepatic Vascular Exlusion - HVE) áp dụng trong một số ít trường hợp u lớn,
thâm nhiễm tĩnh mạch chủ dưới. Nguyên tắc cơ bản của kỹ thuật này là khống
chế hoàn toàn cấp máu cho gan bằng cách kiểm soát 3 nơi: cuống gan, tĩnh
mạch chủ dưới đoạn dưới gan và trên gan.
- Kỹ thuật cắt gan theo Takasaki[12]: cơ sở của kỹ thuật này dựa vào
hiểu biết giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật và đặc điểm về giải phẫu vùng
rốn gan được Takasaki mô tả năm 1986, trước đó năm 1985 Couinaud cũng

đã mô tả 1 trường hợp cắt gan trái giống với nguyên lí của Takasaki. Đây là
phương pháp kiểm soát cuống gan ngoài bao, không giải phóng nhu mô gan
và các cuống gan được buộc và cắt trước khi cắt nhu mô gan.