ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN hồi sức TÍCH cực tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH DUNG

ĐáNH GIá TìNH TRạNG TĂNG ĐƯờNG HUYếT
Và KếT QUả ĐIềU TRị BệNH NHÂN HồI SứC
TíCH CựC
TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH DUNG

ĐáNH GIá TìNH TRạNG TĂNG ĐƯờNG HUYếT
Và KếT QUả ĐIềU TRị BệNH NHÂN HồI SứC
TíCH CựC
TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s : 60720140

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. V Bớch Nga
2. TS. BS. Hong Bựi Hi


HÀ NỘI - 2017
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đại cương đái tháo đường.......................................................................3
1.2. Tăng đường huyết ở bệnh nhân có bệnh lý cấp tính...............................6
1.3. Tăng đường huyết và đái tháo đường ở bệnh nhân nằm viện...............12
1.4. Các thang điểm sử dụng tại khoa Hồi sức cấp cứu...............................25
1.5. Các nghiên cứu về ảnh hưởng của tăng đường máu, đái tháo đường tại
khoa Hồi sức tích cực...................................................................................30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........32
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................32
2.2. Thiết kê nghiên cứu...............................................................................32
2.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.......................................................32
2.4. Địa điểm, thời gian nghiên cứu.............................................................33
2.5. Các bước nghiên cứu.............................................................................33
2.6. Các biến số chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu:.........34
2.7. Phương pháp kỹ thuật thu thập số liệu..................................................37
2.8. Xử lý và phân tích số liệu......................................................................37
2.8. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................39
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................40
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................41
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................41
3.2. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu................42

3.3. Ảnh hưởng tình trạng đường máu đến quá trình điều trị và kết cục.....45
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................48
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................48


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc biệt đặc trưng
bởi tăng glucose máu, do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động
của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường sẽ
gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan đặc biệt là mắt,
thận, thần kinh, tim và mạch máu [1].
Theo WHO, Số người mắc bệnh tiểu đường toàn cầu đã tăng từ 108 triệu
trong năm 1980 lên 422 triệu vào năm 2014. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở
người lớn trên 18 tuổi đã tăng từ 4,7% năm 1980 lên 8,5% trong năm 2014 [2].
Trong năm 2012, ước tính có khoảng 1,5 triệu người chết do bệnh đái
tháo đường và có 2,2 triệu người tử vong có thể do đường máu tăng cao [2].
Cũng theo WHO, bệnh đái tháo đường sẽ là nguyên nhân thứ 7 trong số
những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu vào năm 2030 [3].
Tại Hoa Kỳ năm 2012, đã có hơn 7,7 triệu lượt bệnh nhân nhập viện vì
đái tháo đường hoặc tăng đường máu. Tổng chi phí ước tính của chăm sóc
bệnh nhân đái tháo đường là 245 tỷ đô la bao gồm 176 tỷ đô la chi phí y tế
trực tiếp và 69 tỷ đô la giảm năng suất lao động, ước tính này làm nổi bật lên
gánh nặng mà bệnh đái tháo đường đặt lên xã hội [4].
Tăng đường huyết là một rối loạn thường gặp ở các bệnh nhân tại các

khoa hồi sức cấp cứu, tình trạng này xảy ra ở cả bệnh nhân ĐTĐ và bệnh
nhân không bị ĐTĐ, tăng đường huyết được xem là một yếu tố nguy cơ độc
lập làm tăng tỷ lệ nhập viện vào các đơn vị chăm sóc đặc biệt, tăng thời gian


2

nằm viện, tăng các biến cố nặng nề và tỷ lệ tử vong, tàn phế ở tất vả các bệnh
nhân điều trị tại các khoa Hồi sức tích cực nội, ngoại, thần kinh, tim mạch,
phẫu thuật [5],[6],[7],[8],[9].
Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc kiểm soát đường máu bằng các
liệu pháp Insulin làm giảm tỷ lệ các biến cố nặng nề và tỷ lệ tử vong, tuy
nhiên các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng hạ đường huyết là biến chứng thường
xuyên đối với nhóm được kiểm soát đường máu quá tích cực, hạ đường huyết
được xác nhận như một yếu tố nguy cơ gây tử vong đối với bệnh nhân được
điều trị tại khoa Hồi sức tích cực [10],[11],[12].
Tăng đường huyết là một phản ứng mang tính chất sống còn của cơ thể
khi đáp ứng với các bệnh lý nặng, do một loạt các phản ứng thần kinh và nội
tiết phức tạp và kết quả là sản xuất các hormon quan trọng của cơ thể làm cho
nồng độ đường máu tăng, vì vậy trong một giới hạn nhất định đó là một phản
ứng có lợi [13]. Nhưng khi đường máu tăng cao và kéo dài dẫn đến các cơ chế
stress oxy hóa, tăng đề kháng insulin [14], suy giảm chức năng bạch cầu trung
tính, tăng các axit béo tự do lưu thông và sản sinh quá nhiều các cytokine gây
viêm và các loại oxy phản ứng (ROS) có thể trực tiếp gây tổn thương tế bào,
tổn thương mạch máu và suy giảm hệ miễn dịch [15].
Trên thế giới đã có các nghiên cứu, các phân tích gộp về tình trạng tăng
đường máu tại ICU chỉ ra rằng có sự gia tăng biến cố nặng và tỷ lệ tử vong của
nhóm bệnh nhân tăng đường huyết không bị đái tháo đường so với bệnh nhân đái
tháo đường đã biết từ trước và bệnh nhân có đường máu bình thường [6],[16],[17].
Việt Nam đã có các nghiên cứu về hiệu quả các phác đồ điều trị Insulin tại

khoa cấp cứu và điều trị tích cực[18],[19],[20], nhưng chưa có nghiên cứu nào


3

nêu lên ảnh hưởng của tình trạng tăng đường máu đến kết quả điều trị bệnh nhân
tại các đơn vị Hồi sức tích cực. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
“Đánh giá tình trạng tăng đường huyết và kết quả điều trị bệnh nhân hồi
sức tích cực tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” Với mục tiêu như sau:
1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân tăng đường huyết, đái tháo đường ở bệnh
nhân điều trị tại đơn vị Hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2. Đánh giá ảnh hưởng của tình trạng tăng đường máu, đái tháo đường
trong quá trình điều trị và kết quả điều trị bệnh nhân tại đơn vị Hồi
sức tích cực.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường
Đái tháo đường “là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1)
tăng glucose máu, (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbohydrat,
lipid và protein, (3) bệnh luôn gắn liền xu hướng phát triển các bệnh lý về thận,
đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả xơ vữa mạch” [21].
1.1.2. Phân loại đái tháo đường [22].
1.1.2.1. Đái tháo đường typ 1
- Đái tháo đường typ 1 do nguyên nhân miễn dịch.
- Đái tháo đường typ 1 không rõ nguyên nhân.


4

1.1.2.2. Đái tháo đường typ 2.
1.1.2.3. Đái tháo đường thai kỳ.
1.1.2.4. Các thể đái tháo đường khác.
- Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β (MODY, ty thể AND)
- Rối loạn di truyền hoạt tính insulin.
- Bệnh lý tụy ngoại tiết (Viêm tụy, nhiễm sắt)
- Bệnh lý nội tiết khác (To viễn cưc, Cushing)
- Do thuốc ( Corticoid, Thiazid).
- Hội chứng di truyền khác ( Down, Turner, Prader – Willi)
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường.
1.1.3.1. Đái tháo đường typ 1 [22],[23],[24].
Đái tháo đường typ 1 đặc trưng bởi tình trạng phá hủy tiến triển của các tế
bào β bài tiết insulin của đảo tụy, dẫn đến thiếu hụt insulin nghiêm trọng gồm 2
loại: có bằng chứng phá hủy tế bào β do tự miễn ở đái tháo đường typ 1 cổ điển
(typ 1A), và phá hủy tế bào β không có bằng chứng yếu tố tự miễn (typ 1B).
Yếu tố gen: Quyết định mạnh nhất là phức hợp kháng nguyên bạch cầu
người HLA, nằm trên NST số 6, đặc biệt 2 halotyp HLA lớp II ( DR3 và DR4;
DQA0302/501 và DQB0301/0201) Hơn 90% trẻ đái tháo đường typ 1 mang 1
hoặc cả 2 halotyp. Các yếu tố di truyền không đơn thuần quyết định sự xuất


5

hiện đái tháo đường typ 2 mà còn phối hợp với yếu tố môi trường thúc đẩy sự
xuất hiện bệnh.
Yếu tố tự miễn: Là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh đái tháo đường
typ 1. Tế bào β tiết insulin tổn thương theo cơ chế tự miễn dịch do các tự
kháng thể: tự kháng thể kháng tế bào đảo tụy (ICA), tự kháng thể kháng
insulin (IAA), tự kháng thể kháng acid glutamic decarboxylase (GAD), tự
kháng thể kháng tyrosine phosphatase (IA – 2) và một số tự kháng thể khác.

Nhưng bản thân các tự kháng thể không phải là nguyên nhân gây bệnh mà do
tính tự miễn dịch của tế bào là nguyên nhân gây bệnh. Mô bệnh học của tuyến
tụy của bệnh nhân đái tháo đường typ 1 cho thấy có thâm nhiễm các tế bào
lympho cùng với sự mất tế bào β và mất cấu trúc tiểu đảo tụy. Đây là hậu quả
hoạt hóa tế bào TCD8 gây phá hủy tế bào β giải phóng các kháng nguyên
trong tế bào, quá trình này được tăng cường bởi các tế bào T CD4 sinh ra các
kháng thể đặc hiệu của tiểu đáo kháng lại các kháng nguyên.
Yếu tố môi trường: thúc đấy tính miễn dịch của các tiểu đảo tụy bao gồm:
nhiễm khuẩn, dùng sữa bò sớm và gluten sớm trong những tháng đầu tiên của
cuộc đời, thiếu hụt vitamin D, phức hợp nitrosamin và nhiều yếu tố khác.
Ngày nay, người ta còn gặp bệnh cảnh đái tháo đường typ 1 khởi phát
muộn ở người trưởng thành (LADA) với sự có mặt của kháng thể GAD.
1.1.3.2. Đái tháo đường typ 2 [25],[26].
Đề kháng insulin làm cho nhu cầu insulin cho chuyển hóa của cơ thể
tăng lên, đòi hỏi tế bào β của tụy tăng tiết insulin để bù trừ giai đoạn đề kháng
insulin, đến giai đoạn tế bào β kiệt quệ sản xuất insulin không đáp ứng được


6

nhu cầu của cơ thế dẫn đến tăng đường máu. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường
typ 2 rất phức tạp và phối hợp nhiều cơ chế khác nhau.
Đề kháng insulin: được thấy hầu hết bệnh nhân đái tháo đường typ 2,
tình trạng đề kháng insulin ở mô ngoại vi mà đặc biệt là tế bào cơ, rối loạn
điều hòa sản xuất glucose ở gan, và giảm chức năng tế bào β lâu dần làm suy
hoàn toàn chức năng tế bào β. Kháng insulin xuất hiện trước tình trạng tăng
đường máu.
Thiếu hụt Insulin: điển hình là sau giai đoạn tăng insulin bù trừ tình
trạng kháng insulin. Giảm đáp ứng insulin có thể thấy ở giai đoạn tiền đái
tháo đường, nhưng nó nổi trội khi bệnh đái tháo đường xuất hiện. Suy chức

năng tế bào β cũng xuất hiện trước khi khởi phát đái tháo đường typ 2 ở
những đối tượng tiền đái tháo đường, tiến triển trong suốt cuộc đời của bệnh
nhân đái tháo đường typ 2.
Khiếm khuyết tiết insulin: khởi đầu là rối loạn về nhịp tiết và động học
tiết insulin: mất pha sớm, dẫn đến tăng đường máu sau ăn. Suy giảm bài tiết
insulin thêm nữa dẫn đến không ức chế được sản xuất glucose ở gan dẫn đến
tăng đường máu lúc đói.
Ngộ độc glucose: Tăng đường máu tham gia vào làm suy giảm chức
năng tế bào β, làm nặng tình trạng thiếu hụt insulin dẫn đến hiện tượng ngộ
độc glucose. Tăng các acid béo tự do mạn tính làm giảm tiết insulin, chết tế
bào β theo chương trình.
Yếu tố di truyền: được cho là đóng vai trò trong tình trạng kháng


7

insulin, nhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ.
1.1.4. Chẩn đoán đái tháo đường [27].
Chẩn đoán đái tháo đường khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:
 Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (≥200 mg/dl) kèm theo các
triệu chứng: khát nhiều, đái nhiều, gầy sút cân.
 Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl) đã nhịn ăn ít
nhất 8h.
 Glucose huyết tương sau làm nghiệm pháp dung nạp Glucose 2h ≥
11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) (nghiệm pháp theo tiêu chuẩn WHO sử
dụng nước chứa 75 g Glucose hòa tan).
 HbA1C ≥ 6,5 % (Xét nghiệm này nên thực hiện trong phòng thí
nghiệm sử dụng phương pháp NGSP và tiêu chuẩn hóa theo DCCT )
Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm
pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày

khác nhau.
1.1.5. Biến chứng đái tháo đường [25],[28]
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính
Hôn mê toan ceton do đái tháo đường.
Hôn mê thăng áp lực thẩm thấu.


8

Hôn mê toan acid lactic.
Hạ đường máu.
Các biến chứng nhiễm trùng.
1.1.5.2. Các biến chứng mạn tính.
Bệnh động mạch vành: nhồi máu cơ tim, hẹp động mạch vành lan tỏa.
Bệnh lý mạch máu não: gia tăng nguy cơ đột quỵ não.
Bệnh động mạch ngoại vi: viêm tắc động mạch chi dưới gây loét, hoại tử.
Biến chứng mắt.
Biến chứng thận.
Biến chứng thần kinh.
1.2. Tăng đường huyết ở bệnh nhân có bệnh lý cấp tính.
Tăng đường huyết do bất kỳ nguyên nhân nào ở các bệnh nhân nhập
viện nó cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập có liên quan chặt chẽ với kết cục
bất lợi của bệnh nhân. Khoảng 25-35% bệnh nhân nội trú ở Mỹ có tăng đường
huyết, 1/3 số đó không có tiền sử được chẩn đoán bệnh đái tháo đường [29].
1.2.1. Cơ chế gây tăng đường máu ở bệnh nhân mắc bệnh lý cấp tính
Phản ứng của cơ thể đối với các stress được thực hiện phần lớn qua
trung gian trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận (HPA) và hệ thống thần


9

kinh giao cảm. Nhìn chung, đáp ứng của cơ thể tùy thuộc vào mức độ của
stress. Mức Cortisol và catecholamine tương quan với loại phẫu thuật, mức độ
nghiêm trọng của tổn thương, thang điểm Glasgow và điểm APACHE. Nồng
độ cortisol tủy thượng thận tăng lên gấp 10 lần với tình trạng căng thẳng trầm
trọng (khoảng 300 mg hydrocortisone mỗi ngày). Ở những bệnh nhân bị sốc,
nồng độ epinephrine trong huyết tương tăng gấp 50 lần và norepinephrine
tăng gấp 10 lần. Tủy thượng thận là nguồn chính của các catecholamine đã
được giải phóng. Việc giải phóng các hormon gây tác động đến nhiều hệ cơ
quan (chuyển hóa, tim mạch và miễn dịch) nhằm khôi phục trạng thái cân
bằng nội môi trong khi stress. Trục HPA, hệ thống thần kinh giao cảm và các
cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1 và IL-6) hoạt động cùng nhau và có tính hiệp
đồng để gây ra stress tăng đường máu [13].
Những yếu tố gây tăng đường huyết ở các bệnh lý nặng cần hồi sức bên
cạnh các hormon: cortisol, catecholamin, glucagon, còn có tình trạng kháng
insulin tại gan, giảm hoạt động thể lực dẫn đến giảm bắt giữ glucose chịu sự
chi phối của insulin tại cơ tim và cơ vân, điều trị bằng glucocorticoid, truyền
dịch có glucose, và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa bằng chế
độ giàu calo [5].
1.2.2. Mối liên quan giữa tăng đường huyết và kết cục nặng nề: Cơ chế là gì? [30]
1.2.2.1. Tăng đường huyết và chức năng miễn dịch.
Bệnh ĐTĐ một trong những rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất, có thể
làm suy giảm chức năng của các tế bào liên quan đến miễn dịch tế bào và
hoặc hệ miễn dịch dịc thể [31]. Tăng đường huyết cấp tính ảnh hưởng đến tất
cả các thành phần chính của miễn dịch bẩm sinh và làm suy yếu khả năng
chống lại nhiễm trùng của vật chủ [32].


10

Mối liên quan giữa tăng đường máu và nhiễm trùng đã được ghi nhận
từ lâu mặc dù tầm quan trọng của vấn đề này hiện vẫn chưa được xác nhận
rõ . Các cơ chế phân tử đã được đưa ra trong đó nhấn mạnh vào vai trò của
các tế bào thực bào. Khá nhiều nghiên cứu đã chứng minh có sự suy giảm
chức năng của bạch cầu trung tính và mono bào bao gồm chức năng bám
dính, hóa hướng động, thực bào, diệt khuẩn [33].
Một số cơ chế trên có thể gây ảnh hưởng đến chức năng miễn dịch của
cơ thể, như chuyến hóa Protein kinase C có thể là trung gian ảnh hưởng của
tăng đường máu lên chức năng bạch cầu trung tính hay mối liên quan của tăng
đường huyết, ức chế glucose-6-photphate-dehydrogenase với sự ức chế sản
xuất superoxide ở các bạch cầu trung hạt trung tính của người [34]. Các bằng
chứng liên quan giữa tăng đường máu và cơ chế miễn dịch không chỉ tập trung
vào các bạch cầu hạt trung tính mà còn cả các lympho bào. Cơ thể bình thường
khi có tăng đường máu sẽ gây ra phản ứng ức chế sản xuất các lympho bào với
tất cả các dòng. Bệnh nhân bị đái tháo đường, tăng đường huyết sẽ dẫn tới ức
chế sản xuất các lympho bào T bào gồm cả TCD4 và TCD8. Các bất thường
này sẽ trở về bình thường khi kiểm soát tốt đường huyết. Các nghiên cứu trên
chứng minh rằng có mối liên quan giữa đái tháo đường và chức năng của hệ
thống miễn dịch và khi kiểm soát tốt đường máu bằng các cách khác nhau sẽ
cải thiện được chức năng chống nhiễm khuẩn của cơ thể [34] [35].
1.2.2.2. Tăng đường huyết và quá trình viêm
Các nghiên cứu trên invitro cho thấy khi nồng độ đường máu tăng cao
làm tăng các interleukin-6 (IL-6), Interleukin-18 (IL-18), yếu tố hoại tử
u(TNF-α) và một ssos yếu tố khác gây nên tình trạng viêm cấp [30].


11

TNF-α và IL-6 được tìm thấy trong huyết tương có thể được tạo ra bởi
các mô khác nhau, bao gồm bạch cầu hoạt hóa, tế bào mô mỡ, và các tế bào

nội mạc. Bởi vì mức độ cytokine lưu hành tăng tìm thấy trong bệnh tiểu
đường dường như có nguồn gốc từ các tế bào không nằm trong các tế bào
máu lưu thông và sự gia tăng nhanh chóng nồng độ cytokine huyết tương sau
khi tăng đường huyết cấp tính nên các tế bào có khả năng sản xuất nó có thể
tế bào mỡ và tế bào nội mô. Tăng đường huyết cấp tính tăng nồng độ cytokine
tuần hoàn, liên quan đến kháng insulin (TNF-α, IL-6 ), sự ổn định mảng bám
(IL-18), và các biến cố tim mạch trong tương lai (IL-6) [36]. Sự gia tăng các
yếu tố này gây ra các biến cố trên mạch máu, đặc biệt là mạch vành. [33].
1.2.2.3. Tăng đường huyết và hệ tim mạch.
Các hậu quả của tăng đường huyết cấp tính đối với hệ thống tim mạch
có liên quan đến kết thay đổi huyết áp, tăng catecholamine, tiểu cầu bất
thường, và thay đổi điện sinh lý. Điều này làm tăng huyết áp tâm thu và tâm
trương, tăng catecholamin gây tăng tần số mạch, thay đổi điện sinh lý gây
QTc kéo dài [30].
Có nhiều yếu tố đóng góp vào quá trình tổn thương, xơ vữa mạch máu
do đái tháo đường bao gồm cơ chế sinh hóa, sinh lý bệnh: tăng glucose máu
gây tăng chuyển hóa qua con đường polyol và con đường glucosamin, tăng
hình thành diacylglycerol (DAG), các protein kinase C (PKC), giảm sản xuất
Nitric oxit (NO), tăng glycosyl hóa các protein ngoại bào và tăng các gốc tự do
(stress oxy hóa). Các sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của quá trình đường hóa
tác động lên các thụ thể tế bào nội mô, cơ trơn mạch máu, làm tăng khả năng
thẩm thấu, phì đại sợi cơ trơn, tăng kết dính tế bào gây viêm, tăng sự hình
thành mảng xơ vữa mạch, tăng quá trình co thắt mạch máu [37],[38],[39].
1.2.2.4. Tăng đường huyết và huyết khối.


12

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân tiểu đường có bất thường về
hệ thống đông máu dẫn đến tình trạng tăng tiểu cầu mạn tính, tăng tiểu cầu

hoạt hóa, ngoài rối loạn đông máu mãn tính, cùng với sự tăng đường huyết
cấp tính và kháng insulin đã được chứng minh tăng cường trạng thái tăng
đông máu [40],[41].
Bệnh nhân ĐTĐ có tăng nồng độ các yếu tố đông máu bao gồm:
fibrinogen, yếu tố VII, yếu tố VIII, yếu tố XI, yếu tố XII, Kallikrein, yếu tố
Von Willebrand. Ngược lại nồng độ chất chống đông sinh lý Protein C giảm,
hệ thống tiêu sợi huyết, phương tiện chính loại bỏ cục máu đông bị ức chế do
tăng nồng độ thuốc ức chế hoạt hóa plasminogen loại 1 (PAI-1). Tăng tiểu
cầu, tăng tiểu cầu hoạt hóa, tiết ra các chất trong bào tương của tiểu cầu vào
huyết tương như: β-thromboglobin, Thromboxan A2, hậu quả là tình trạng
tăng đông, hình thành huyết khối [42].
1.2.2.5. Tăng đường huyết và rối loạn chức năng tế bào nội mô.
Các nghiên cứu in vivo xác nhận rằng tăng đường huyết cấp tính với
mức độ thường thấy trong môi trường bệnh viện (7,9-16,7 mmol / l) gây ra rối
loạn chức năng nội mô. Tăng đường huyết có thể làm thay đổi trực tiếp chức
năng của tế bào nội mạc bằng cách thúc đẩy sự bất hoạt hóa học của oxit
nitric. Các cơ chế khác gây rối loạn chức năng tế bào nội mô bao gồm tăng
các gốc tự do, tăng giải phóng các cytokin [30],[43].
1.2.2.6. Tăng đường huyết và tăng các gốc tự do ( stress oxy hóa).
Stress oxy hóa đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của biến
chứng đái tháo đường trên mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, các bất thường
chuyển hóa của bệnh đái tháo đường gây ra sự sản sinh quá nhiều thể


13

superoxide ở ty thể là trung gian gây nên tổn thương mô bệnh đái tháo đường
[44]. ROS (Reactive oxygen species) làm tăng peroxide hóa lipid trong màng
tế bào, hoạt hóa oxy hóa lipid, gây nhiễm độc nội mạc. Ở bệnh nhân ĐTĐ
tăng nồng độ các peroxide lipid, là nguyên nhân co vi mạch, đặc biệt trong

tim. Các gốc tự do có thể hoạt hóa các yếu tố phát triển và giải phóng các hạt,
các hạt này có vai trò trong kết dính tiểu cầu và lymphocytes với nội mạc.
Chúng cũng có thể kích thích macrophages giải phóng các cytokines gây tổn
thương tế bào nội mạc. Rất nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh
ROS có thể gây nên chết tế bào theo chương trình [45].
1.2.2.7. Tăng đường huyết và não.
Một trong những mối liên hệ chính giữa tăng đường huyết và tăng tổn
thương thiếu máu cục bộ ở não là làm gia tăng tình trạng nhiễm toan và mức
lactate liên quan đến nồng độ glucose tăng cao. Lactate có liên quan đến tổn
thương thần kinh, tế bào hình sao, và các tế bào nội mạc. Parsons và cs đã
chứng minh rằng tỷ lệ lactate/cholin huyết tương được xác định bởi quang phổ
cộng hưởng từ proton (MRS) có giá trị dự đoán kết cục lâm sàng và kích thước
nhồi máu cuối cùng trong đột quỵ não cấp tính [46]. Tăng đường huyết cũng có
liên quan đến sự phân mảnh DNA, phá vỡ hàng rào máu-não, tiền chất protein
tiền chất β-amyloid, tăng các gốc tự do trong nhu mô não.. Mức glucose tăng
cao cũng liên quan đến sự ức chế sinh ra nitric oxit, làm tăng mRNA IL-6,
giảm lưu lượng máu trong não, và tổn thương nội mạc mạch [30].


14

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh tăng đường máu.[15]
1.3. Tăng đường huyết và đái tháo đường ở bệnh nhân nằm viện.
Bệnh đái tháo đường với các biến chứng phức tạp làm tăng nguy cơ
nhập viện với các bệnh lý bao gồm động mạch vành, bệnh mạch máu mạch
não, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh thận, nhiễm trùng [30].
Các nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ hiện mắc tăng đường huyết và đái tháo
đường, từ 32% đến 38% ở bệnh nhân nằm điều trị tại các bệnh viện nói
chung; 70-80% bệnh nhân tiểu đường có bệnh lý nghiêm trọng và phẫu thuật
tim. Một báo cáo gần đây bằng cách sử dụng dữ liệu kiểm tra đường huyết ở

điểm số chăm sóc tại 3.484,795 bệnh nhân (653,359 ICU và 2,831,436 không
thuộc ICU) từ 575 bệnh viện ở Hoa Kỳ báo cáo mức phổ biến của tăng đường
huyết, 32,2% ở bệnh nhân ICU và 32,0% bệnh nhân không phải là ICU. Đo
lường HbA1c được chỉ định ở những bệnh nhân tăng đường huyết mà không
có tiền sử bệnh tiểu đường để phân biệt giữa tăng đường huyết và đái đường
không được báo trước [15],[47].


15

Các nghiên cứu cho thấy điều trị bằng insulin liều cao có liên quan đến
tăng nguy cơ hạ đường huyết , và hạ đường huyết là yếu tố nguy cơ độc lập
với tình trạng bệnh tật và tử vong gia tăng ở bệnh nhân nằm viện . do đó cần
xem xét cơ chế tăng đường huyết trong thời gian bệnh nhân nặng, tăng các
biến chứng và tử vong do tăng đường huyết và hạ đường huyết và các bằng
chứng về các liệu pháp insulin khác nhau để điều trị bệnh đái tháo đường
đường và tăng đường huyết trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, các đơn vị
phẫu thuật và các khoa lâm sàng nói chung [11],[48].
1.3.1. Định nghĩa bất thường đường máu trong bệnh viện.
Tăng đường huyết liên quan đến bệnh viện: Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ
(ADA) và Hiệp hội các nhà nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) thống nhất
về tăng đường huyết nội trú xác định tăng đường huyết cấp hoặc tăng đường
huyết liên quan đến bệnh viện khi nồng độ glucose huyết tương bất kỳ > 7.8
mmol / l (140 mg / dl). Và trở về bình thường khi ra viện. Đo lường HbA1C <
6.5 % để chẩn đoán phân biệt với các bệnh nhân ĐTĐ thực sự [15].
Tăng đường huyết tại ICU: Tăng đường huyết được định nghĩa khi
đường huyết bất kỳ > 10 mml/l (180 mg / dl) được làm 2 lần cách nhau tối
thiểu 8h [15].
Đái tháo đường thực sự: Đái tháo đường đã được chẩn đoán theo tiêu
chuẩn chẩn đoán ADA 2017.

Hạ đường huyết: Khi đường máu < 3.9 mmol/l (70 mg / dl) [27]
1.3.2. Mục tiêu điều trị đường máu trong bệnh viện [15],[30],[49].
Bệnh nhân nặng: Tại khoa Hồi sức tích cực.


16

Trên cơ sở các bằng chứng sẵn có, truyền insulin nên được sử dụng để
kiểm soát tăng đường huyết ở đa số bệnh nhân nặng trong thiết lập ICU với
ngưỡng khởi đầu ≥ 180 mg / dl (10.0 mmol / l). Khi đã bắt đầu điều trị bằng
insulin, mức glucose nên duy trì từ 140 đến 180 mg / dl (7,8 và 10,0 mmol /
l). Nhưng một số mục tiêu glucose thấp như 110-140 mg / dl (6.1-7.8 mmol /
l) có thể phù hợp ở những bệnh nhân được chọn ví dụ các trung tâm có kinh
nghiệm và hỗ trợ điều dưỡng thích hợp, bệnh nhân phẫu thuật tim, và bệnh
nhân kiểm soát đường huyết ổn định mà không có hạ đường huyết
Mục tiêu > 180 mg/dl (10 mmol/l) hoặc <110 mg / dl (6,1 mmol / l)
không được khuyến cáo. Việc sử dụng các liệu pháp truyền insulin với độ an
toàn và hiệu quả đã được chứng minh, để giảm tỷ lệ xuất hiện hạ đường huyết.
Bệnh nhân không bệnh nặng:
Đối với đa số những bệnh nhân không bệnh trầm trọng được điều trị
bằng insulin, các mục tiêu đường huyết bình thường nên <140 mg / dl (7.8
mmol / l) với nồng độ glucose máu ngẫu nhiên <180 mg / dl (10.0 mmol / l),
miễn là các mục tiêu này có thể đạt được một cách an toàn.
Để tránh hạ đường huyết, cần xem xét lại để đánh giá lại chế độ insulin
nếu nồng độ glucose máu dưới 100 mg / dl (5.6 mmol / l).
Cần thay đổi chế độ khi lượng đường trong máu <70 mg / dl (3,9 mmol
/ l), trừ khi sự kiện này được giải thích dễ dàng bởi các yếu tố khác (như bữa
ăn nhỡ…)
1.3.3. Thuốc hạ đường huyết được sử dụng.[50]
Trong bối cảnh bệnh viện, liệu pháp insulin là phương pháp kiểm soát

đường huyết tốt hơn trong đa số trường hợp lâm sàng. Trong ICU, truyền tĩnh
mạch là đường dùng ưa thích của việc sử dụng insulin. Khi bệnh nhân được


17

chuyển đổi insulin truyền tĩnh mạch để sang phác đồ điều trị insulin dưới da,
cần phải phòng ngừa để tránh tăng đường huyết. Ngoài các đơn vị chăm sóc
đặc biệt, tiêm insulin dưới da theo các bữa ăn nhằm đưa lượng insulin phù
hợp với cung cấp các thành phần dinh dưỡng được ưa thích. Điều trị kéo dài
với phác đồ sliding scale insulin (SSI) có thể tăng nguy cơ hạ đường huyết và
hạ đường huyết có liên quan đến các kết cục bất lợi cho các bệnh nhân tại
ICU. Các liệu pháp insulin cụ thể trongg từng trường hợp lâm sàng cụ thể
như: nuôi dưỡng qua đường miệng, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, điều trị
corticoid liều cao… đã được làm thành các quy trình chuẩn.[51].
1.3.3.1. Cấu trúc của insulin
Là một polypeptide bao gồm một chuỗi A với 21 acid amin và một
chuỗi B với 30 acid amin, có một cầu nối disulfur trong chuỗi A (A6-A11) và
2 cầu nối disulfur nối giữa 2 chuỗi A và B(A7-B7 và A20-B19). Insulin có
trọng lượng phân tử 6000 dalton, được tổng hợp từ tiền chất của nó là
proinsulin. Proinsulin là một phân tử bao gồm cả hai chuỗi A, chuỗi B và một
peptid C được nối giữa 2 chuỗi A và B. Chiều dài của peptic C khác nhau giữa
các loài động vật có xương sốn (thừng từ 30-35 acid amin). Proinsulin hình
thành cầu nối disulfur trong lưới nội chất, hình thành cấu trúc bậc ba. Sau đó
Proinsulin được phân cắt ở các liên kết bằng một enzyme giống trypsin để
giải phóng và một C-peptide tự do và Insulin.[52]
1.3.3.2. Tác dụng của insulin [53]
- Tác dụng hạ đường máu :
Insulin làm tăng sử dụng glucose ở cơ
Tăng tổng hợp, dự trữ glycogen ở gan, cơ

18

Giảm sinh đường huyết từ các acid amin.
- Tác dụng lên chuyển hóa lipid :
Tăng tổng hợp acid béo và vận chuyển acid béo đến mô mỡ
Tăng tổng hợp triglycerid từ acid béo để tăng dự trữ lipid ở mô mỡ.
- Tác dụng lên chuyển hóa protein và tăng trưởng : tăng tổng hợp và dự
trữ protein do vậy tham gia phát triển cơ thể.
- Các tác dụng khác:
Tác dụng chống viêm : Insulin có tác dụng ngăn quá trình sản xuất các
cytokin gây viêm như: TNF-α, yếu tố ức chế hóa ứng động đại thực bào, và
giảm sản sinh các gốc tự do.
Tác dụng ngăn chặn rối loạn chức năng tế bào nội mô và tình trạng tăng
đông máu.
1.3.3.3. Chỉ định dùng insulin
- Đái tháo đường type 1
- Đái tháo đường type 2
+ Khi có bệnh lý cấp tính: nhiễm toan, tăng áp lực thẩm thấu, nhồi máu cơ
tim, nhiễm khuẩn, phẫu thuật, đột quỵ não cấp, suy gan, suy thận, suy hô hấp. …


19

+ Khi đã điều trị thuốc uống từ 2-3 loại mà không kiểm soát được đường
huyết: đường máu lúc đói > 7,2 mmol/l (>130mg/dl), bất kỳ >11.1mmol/l
(200mg/dl), HbA1c >8.5%.
- Đái tháo đường thai nghén
- Đái tháo đường thứ phát: cắt tụy, cường giáp

- Đái tháo đường trên bệnh nhân đang dùng corticoid
1.3.3.4. Các loại insuli [54]
- Theo nguồn gốc: từ bò, lợn, cừu hay insulin tổng hợp. Hiện nay insulin
tổng hợp nhờ công nghệ tái tổ hợp DNA đã thay thế hoàn toàn insulin động
vật. Eli Lilly, Pfizer và Sanofi Aventis hiện sử dụng E.Coli không gây bệnh để
tổng hợp insulin trong khi Novo Nordisk sử dụng Saccharomyces và nấm
men để tổng hợp
- Theo thời gian tác dụng: dựa vào dược động học của insulin, chia
insulin thành các nhóm khác nhau:

Loại insulin

Insulin rất nhanh
(Lispro,Glulisine,Aspart)

Tác
Bắt đầu
Hết tác
Một số biệt dược
dụng tối
tác dụng
dụng
đa
Humalog
Apidra

10 – 20 p 45-90p

3-5h

20

Novolog
Insulin nhanh

Humulin R
Novolin R

(Regular, Actrapid)

15 – 30p

2-4h

4-8h

1-2h

6-8h

12-22h

15 - 30p

Tùy sự
kết hợp

12h –
24h

Actrapid HM
Insulin trung gian

Humulin N

(NPH, Lent, Latard)

Novolin N
Insulatard Flexpen

Insulin hỗn hợp (Mixtard)

Novolog Mix
Humalog Mix
Humulin70/30

Insulin nền (Glargine)

Lantus

4-5h

Không

>24h

Insulin nền (Detemir)

Levmir

2

6-9h

12-24h

Insulin tác dụng nhanh và rất nhanh:
- Insulin regular


21

+ Là dung dịch trung tính của insulin người tổng hợp từ nấm men (yeast)
+ Có thể tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hay tiêm dưới da
+ Tiêm 30p trước khi ăn
+ Một số biệt dược:
. Humulin R (Eli Lilly) lọ 100UI/ml x 10ml
. Actrapid HM (Novo Nordisk) lọ 100UI/ml, 40UI/ml x 10ml
+ Nhược điểm của insulin tự nhiên là dễ kết hợp với kẽm trong máu tạo
thành các hexamer chậm giải phóng insulin monomer vào vòng tuần hoàn
chính vì vậy kiểm soát đường máu sau ăn kém mà lại dễ gây hạ đường huyết
xa bữa ăn (do các hexamer vẫn tiếp tục giải phóng insulin vào hệ tuần hoàn)
- Insulin bán tổng hợp tác dụng rất nhanh.
+ Việc sử dụng các loại insulin nhanh bán tổng hợp tiêm dưới da
(lispro, glulisine, aspart-có thể sử dụng thay thế cho nhau) so với insulin
người (regular, actrapid) có ưu điểm hơn:
. Kiểm soát đường máu sau ăn tốt hơn
. Ít nguy cơ gây hạ đường huyết sau ăn