TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG của BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT tại KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG BỆNH VIỆN đại học y hà nội và một số yếu tố LIÊN QUAN

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
---------- ----------

HONG HI

TìNH TRạNG DINH DƯỡNG CủA BệNH NHÂN SAU PHẫU THUậT
TạI KHOA NGOạI CHấN THƯƠNG BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI
Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2010 2016
Ngi hng dn khoa hc
TS. BS. Nguyn Th Hng Lan

H NI - 2016
LI CM N


Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô
của Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Y học
dự phòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt
thời gian học tập tại trường.
Với tất cả tấm lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc
tớiTiến sĩ, Bác sĩNguyễn Thi Hương Lan, người đã tận tình giúp đỡ, hướng
dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi chotôi trong suốt quá trình học tập, nghiên
cứu và thực hiện khóa luận này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các cán bộ, nhân viện khoa Ngoại
chấn thương Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình hợp tác và tạo điều

kiện đểviệc thu thập số liệu của tôi được nhanh chóng và thuận tiện. Tôi cũng
xin gửi lời cảm ơn và lời chúc sức khỏe đến các bệnh nhân điều trị nội trú tại
bệnh viện giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu này
Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng biết ơn tha thiết và sâu sắc nhất tới gia
đình thân yêu cùng những người bạn đồng khóa đã luôn luôn sát cánh, ủng hộ
và khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận.
Hà Nội, ngày 23 tháng 5 năm 2016
Sinh viên

Hoàng Hải


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:

- Phòng Đào tạo Đại học Y Hà Nội
-

Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng
Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm
Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng của
bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện Đại học
Y Hà Nội và một số yếu tố liên quan” này là do tôi thực hiện. Các số liệu,
kết quả nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 23 tháng 5 năm 2016
Sinh viên

Hoàng Hải


DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT
SGA

Subjective Global Assessment – Đánh giá tổng thể chủ quan

NRS

Nutrition Risk Screening – Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng

MNA

Mini Nutritional Assessment – Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu

BIA

Bio-electrical Impedance Analysis – Phân tích trở kháng
điệnsinh học

BMI

Body Mass Index – Chỉ số khổi cơ thể

MAC

Mid-Arm Circumference – Chu vi giữa cánh tay

TSF

Triceps SkinFord – Độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu

WHO

World Heath Organization – Tỏ chức Y tế Thế giới

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

SDD

Suy dinh dưỡng

THCS

Trung học cơ sở

THPT

Trung học phổ thông


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dinh dưỡng rất cần thiết với người bệnh. Nhiều nghiên cứu cho thấy
bệnh nhân nằm viện có vấn đề về dinh dưỡng (nghi ngờ suy dinh dưỡng hoặc
suy dinh dưỡng nặng) chiếm tỉ lệ từ 20-50%[5]. Suy dinh dưỡng còn làm gia
tăng các biến chứng sau mổ, do đó kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí
điều trị[11]. Vấn đề dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện dù có nhiều tiến bộ
nhưng vẫn còn chưa được quan tâm thấu đáo.
Đối với bệnh nhân được phẫu thuật, dinh dưỡng càng đóng vai trò quan
trọng. Suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng phẫu thuật như: nhiễm
trùng vết mổ, bục xì miệng nối, chậm lạnh vết thương… bên cạnh đó, suy
dinh dưỡng còn liên quan đến các biến chứng khác như là: viêm phổi, nhiễm
trùng huyết… Ở bệnh nhân chấn thương, suy dinh dưỡng cũng là yếu tố liên
quan đến tiên lượng bệnh, kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỉ lệ tử vong.
Tại Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng, tuy nhiên đa
phần các nghiên cứu tập trung và lĩnh vực dinh dưỡng cộng đồng, nhất là dinh
dưỡng ở trẻ em[1]. Trong khi đó, dinh dưỡng điều trị trên bệnh nhân nằm viện
hầu như không được đề cập đến. Năm 2006, có một nghiên cứu đánh giá tình
trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện thực hiện tại khoa tiêu hóa và nội tiết
bệnh viện Bạch Mai nhưng lại trong lĩnh vực nội khoa [5]. Về bệnh lý ngoại
khoa và dinh dưỡng hầu như chưa có nghiên cứu nào được thực hiện.
Trên lâm sàng có nhiều cách để đánh giá tình trạng dinh dưỡng như:
dùng các chỉ số nhân trắc (BMI, bề dày lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay), thang
điểm đánh giá (MNA, SGA, NRS, NRI) hay các xét nghiệm cận lâm sàng
(Albumin, Prealbumin, Transferrin, TLC)[24], [16]. Mỗi phương pháp đều có
ưu và nhược điểm riêng. Nhìn chung không có phương pháp nào là hoàn hảo.
Một trong những công cụ dễ áp dụng là đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ

quan (Subjective Global Assessment: SGA). Từ năm 1984, SGA đã được


8

Detsky và cộng sự[16] xây dựng và phát triển. Những nghiên cứu so sánh cho
thấy SGA có hiệu quả trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu
thuật bụng. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra công cụ này có giá trị và
đáng tin cậy [16]. Đây là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ sử dụng, dễ
huấn luyện và có thể áp dụng đại trà trên lâm sàng với kết quả đáng tin cậy.
Đó là lý do phương pháp này cần được mở rộng sử dụng trong thực tế lâm
sàng.
Để góp phần vào việc sử dụng hiệu quả phương pháp đánh giá này
chúng tôi thực hiện nghiên cứu để đánh giá trình trạng dinh dưỡng cũng như
tìm mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố có liên quan.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu“Tình trạng dinh dưỡng của bệnh
nhân sau phẫu thuật tại khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội và một số yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau phẫu thuật tại

2.

khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của
bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội.

9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Đại cương về suy dinh dưỡng
1.1.1. Định nghĩa suy dinh dưỡng
Theo Norman K và cộng sự, suy dinh dưỡng là tình trạng mất cân bằng
giữa lượng thức ăn đưa vào và nhu cầu đòi hỏi của cơ thể gây ra sự thay đổi
về chuyển hóa, tổn hại về chức năng và mất khối lượng cơ thể; hoặc là một
tình trạng dinh dưỡng trong đó sự thiếu hụt hay mất cân bằng năng lượng,
protein và những thành phần khác gây ra những hậu quả bất lợi có thể đo
lường được trên mô hoặc cơ thể[25].
Theo Stratton và cộng sự, suy dinh dưỡng là tình trạng trong đó sự suy
giảm quá mức hoặc mất cân bằng của protein, năng lượng hay của các thành
phần dinh dưỡng khác gây ra những tác động có hại đến tổ chức và chức năng
của cơ thể cũng như kết quả lâm sàng[31]
Như vậy, suy dinh dưỡng là do sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng hoặc
do sự mất cân bằng các chất dinh dưỡng trong chế độ ăn uống. Thuật ngữ suy
dinh dưỡng được dùng để miêu tả tình trạng không đủ khả năng để duy trì sự
phát triển cơ thể, cân nặng và các thành phần cơ thể hoặc để duy trì các hoạt
động thể chất do sự thiếu hụt thức ăn cả về số lượng và chất lượng.
1.1.2. Nguyên nhân suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện.
1.1.2.1.Bệnh.
Ở các nước đang phát triển, nguyên nhân suy dinh dưỡng chủ yếu do
bệnh tật. Bất cứ rối loạn cấp hay mạn nào đều có nguy cơ gây ra hoặc làm
trầm trọng thêm tình trạng suy dinh dưỡng. Đáp ứng với chấn thương, nhiễm
trùng, viêm có thể làm thay đổi chuyển hóa, khẩu phần ăn, sự hấp thu và tiêu
hóa các chất dinh dưỡng. Tắc nghẽn cơ học đường tiêu hóa làm xuất hiện tình

10

trạng buồn nôn, nôn, đau hoặc rối loạn tiêu hóa dẫn đến giảm lượng thức ăn
đưa vào [25].
1.1.2.2. Tuổi.
Ở những bệnh nhân lớn tuổi, những yếu tố như sa sút trí tuệ, bất động,
chán ăn hay răng yếu làm giảm lượng ăn vào. Ở độ tuổi này thường kết hợp
với các bệnh mãn tính khác, có thể làm tăng nhu cầu protein – năng lượng,
dẫn đến sụt cân có thể là trung tâm của vấn đề[25].
1.1.2.3. Tác dụng phụ liên quan đến thuốc.
Các loại thuốc điều trị hiện nay như: kháng sinh, giảm đau, an thần, các
dẫn xuất của morphin, một số loại thuốc hóa trị… có thể là nguyên nhân dẫn
đến các thay đổi của hệ tiêu hóa, dẫn đến các triệu chứng chán ăn, khó tiêu,
làm giảm hấp thu các chất dinh dưỡng dẫn đến suy dinh dưỡng.
1.1.2.4. Các nguyên nhân khác.
Một số yếu tố kinh tế xã hội như thu nhập thấp, lo âu trầm cảm cũng là
một trong những nguyên nhân góp phần làm tăng suy dinh dưỡng.
Tình trạng suy dinh dưỡng có thể trầm trọng hơn do những thói quen
xấu ở bệnh viện.
1.1.3. Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên cơ thể [6].
1.1.3.1. Cơ
Chức năng cơ sẽ bị giảm sút sau một vài ngày nhịn đói, sau đó nếu tình
trạng tiếp diễn, khối cơ sẽ bị mất. Ngược lại, chức năng cơ sẽ cải thiện 1020% sau một ngày đầu nuôi ăn lại nhờ tác động lên chức năng tế bào. Sau một
vài tuần, chức năng cơ sẽ hồi phục lại bình thường
1.1.3.2. Ống tiêu hóa
Sự hấp thu chất béo, disaccharide và glucose bị giảm ở những cơ thể bị
suy kiệt nặng, đồng thời cũng có giảm bài tiết acid dạ dày, men tụy, mật góp
phần làm nặng thêm tình trạng kém hấp thu. Những thay đổi này làm bệnh

11

nhân bị suy dinh dưỡng thường bị tiêu chảy, làm nặng thêm tình trạng suy
dinh dưỡng. Thay đổi vi khuẩn đường ruột hoặc nhiễm trùng ở ruột có thể
làm nặng thêm tình trạng kém hấp thu và tiêu chảy.
1.1.3.3. Tim mạch và thận.
Sự mất cơ tim làm giảm hiệu suất của tim, dẫn đến chậm nhịp tim,
giảm huyết áp. Thể thích cơ tim giảm tỉ lệ thuận với sự giảm thể trọng. Khối
cơ tim bị giảm giải thích nguyên nhân cho 40% thể tích tim bị giảm, 60% thể
tích còn lại là do giảm thể tích tâm thất. Các bệnh nhân bị suy nhược nặng có
thể tiến triển thành suy tuần hoàn ngoại vi. Sự đáp ứng với vận động bị suy
yếu. Thiếu hụt chất đặc hiệu, ví dụ vitamin B1 có thể gây suy tim và sự rối
loạn khoáng chất cũng như điện giải có thể gây ra chứng loạn nhịp tim. Dòng
huyết tương ở thận và tốc độ lọc tiểu cầu thận có thể bị giảm. Khả năng bài
tiết muối và nước cũng bị giảm đáng kể có thể làm tăng nước trong khoang
ngoại bào dẫn đến phù.
1.1.3.4. Điều hòa thân nhiệt
Sự sụt cân nghiêm trọng làm giảm đáp ứng sinh nhiệt với lạnh và đói
làm giảm các đáp ứng co mạch. Chính vì vậy, đói và sụt cân dẫn đếm giảm
thân nhiệt.
1.1.3.5. Lành vết thương
Lành vết thương phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng do
thiếu năng lượng và protein thường gặp ở những bệnh nhân nặng hay kéo dài
khả năng lành vết thương, Thiếu protein ảnh hưởng đến sự hình thành mao mạch
mới, tăng sinh tế bào sợi, sản xuất proteoglycan và tổng hợp collagen. Do đó,
cung cấp protein là cần thiết cho sự lành vết thương[6], [29].
1.1.4. Ảnh hưởng của dinh dưỡng lên kết quả điều trị.
Suy dinh dưỡng tác động lên sự hồi phục sau những bệnh lý, phẫu thuật
hay chấn thương. Sự lành vết thương bị giảm sút ở những bệnh nhân suy dinh

12

dưỡng. Tình trạng cung cấp dinh dưỡng trước mổ có ảnh hưởng lớn đến sự
lành vết thương hơn là việc mất đạm và mỡ tuyệt đối [29]. Suy dinh dưỡng
còn làm suy yếu sức cơ do đó làm giảm chức năng các cơ hô hấp nên tăng khả
năng thở máy sau mổ. Do đó suy dinh dưỡng có liên quan đến thời gian nằm
ICU và thở máy. Các biến chứng nặng như suy thận cấp, viêm phổi, suy hô
hấp và nhiễm trùng cũng liên quan đến dinh dưỡng. Do có nhiều biến chứng,
nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng phải nằm viện dài ngày hơn[21], làm giảm
chất lượng cuộc sống và tăng chi phí điều trị của bệnh nhân[13].
Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng lâm sàng.
Cho đến nay những nghiên cứu về cách đánh giá dinh dưỡng vẫn còn
đang tiếp diễn. Do có nhiều định nghĩa về dinh dưỡng nên cũng có nhiều
phương pháp đánh giá khác nhau. Hiện nay, ngoài một số phương pháp đánh
giá dinh dưỡng đơn lẻ đã áp dụng từ lâu như: hỏi tiền sử cân nặng, đo BMI,
còn có các phương pháp đánh giá dinh dưỡng như Tổng thể theo chủ quan –
SGA (Subjective Global Assessment), phương pháp tầm soát nguy cơ dinh
dưỡng – NRS (Nutrition Risk Screening), phương phảp đánh giá dinh dưỡng
tối thiểu – MNA (Mini Nutritional Assessment). Ngoài ra còn có phương
pháp nhân trắc, đo các thành phần của cơ thể - BIA (Bio-electrical Impedance
Analysis), xét nghiệp sinh hóa (albumin, prealbumin, trasferrin), các test đánh
giá về chức năng cơ thể(miễn dịch, sức cơ, thận, gan…)
1.1.5. Các phương pháp nhân trắc [7]
Những phép đo nhân trắc là những phép đo khoa học đo lường cơ thể
người. Năng lượng tích trữ trong cơ thể có thể ước lượng bằng đo lường từng
phần cơ thể. Những chỉ số thu được được so với các giá trị tham khảo “bình
thường” và tiếp đó so tại các thời điểm khác nhau trên cùng một bệnh nhân.
Hạn chế của phương pháp này nó phụ thuộc vào giá trị tham khảo theo tuổi,
giới, chủng tộc. Hơn nữa, có sự sai lệch rõ ràng trong phép đo giữa các bác sĩ

khác nhau trên cùng một bệnh nhân.


13

1.2.1.1. Chỉ số khối cơ thể - BMI (Body Mass Index)
Công thức này luôn luôn được mô tả dưới dạng thể trọng theo chiều
cao và cho phép so sánh cho cả hai giới tính và hầu hết các nhóm tuổi dựa vào
một giới hạn tiêu chuẩn nhất định
Có nhiều quan niệm khác nhau về giới hạn tình trạng dinh dưỡng bình
thường và suy dinh dưỡng, tuy nhiên giới hạn được chấp nhận ở hầu hết các
nước trên thế giới là BMI từ 18,5 đến 20 kg/m 2. Mặc dù BMI < 20 kg/m2 là
tiêu chuẩn thiếu cân nhưng những người có BMI ≥ 20 kg/m 2 cũng có thể suy
dinh dưỡng khi sụt cân không chủ định (sụt cân từ 10% cân nặng trở lên trong
3-6 tháng). Cũng như vậy, người có cân nặng ổn định với BMI < 20 kg/m 2
đặc biết là ở người trẻ vẫn có thể khỏe mạnh bình thường.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phân loại chỉ số BMI theo WHO
(1995)[12], tiêu chuẩn này phù hợp với người châu Á
-

Béo phì:
Thừa cân:
Bình thường:
Suy dinh dưỡng:
Suy dinh dưỡng nặng:

> 30 kg/m2
25-30 kg/m2
18,5- < 25 kg/m2
< 18,5 kg/m2

< 16 kg/m2

Đối với người cao tuổi thì mức giới hạn tăng lên, do đó, một giá trị
BMI dưới 22 ở người già cũng báo hiệu sự suy dinh dưỡng. Đối với bệnh
nhân nằm viện chỉ số này không còn chính xác ở những trường hợp mất nước
hay phù, chướng bụng
1.2.1.2. Trọng lượng cơ thể
Đây là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành lâm
sàng. Thể trọng là một thông số quan trọng để tính toán tốc độ chuyển hóa,
nhu cầu dinh dưỡng và liều lượng thuốc. Một sự sụt cân không chủ ý trong 3
tháng từ nhẹ<5kg đến nặng >10kg là một ước số có giá trị phản ánh tình trạng
dinh dưỡng . Tuy nhiên, nếu như có sự sụt cân diễn ra trong 1 năm nhưng có


14

sự tăng cân trong thời gian gần thì cũng không phản ánh được sự suy dinh
dưỡng.
1.2.1.3. Chu vi giữa cánh tay (MAC), độ dày nếp gấp da vùng tam đầu (TSF).
MAC (Mid-Arm Circumference) được đo bằng một thước dây tại điểm
giữa mỏm cùng vai và mỏm khuỷu. Phương pháp đo này rất dễ thực hiện và
có sai số nhỏ. MAC cũng là một phép đo rất tốt thay thế cho thể trọng khi
không đo được trong lượng cơ thể. Phương pháp này đo tổng số mô, xương,
cơ, dịch và mỡ. Tuy nhiên khi kết hợp với phép đo độ dày nếp gấp da vùng cơ
tam đầu (TSF – Triceps Skinfold) thì có thể ghi nhận được mối tương quan
của khối cơ và khối mỡ. Đây chỉ là một công cụ để nghiên cứu sơ bộ [7].
1.2.1.4. Đo thành phần cơ thể BIA (Bioelectrical Inpedance Analysis)
Là phương pháp không xâmlấn để xác định thành phần cơ thể. Nó dựa
trên sự đề kháng của khối mỡ tự do để cho một dòng điện cao tầng, xoay
chiều, biên độ thấp. Phương pháp này dễ, rẻ tiền và có thể lặp lại được.

1.2.1.5. Protein huyết thanh
Protein huyết thanh như albumin, prealbumin, transferrin, ferritin và
retinol gắn protein tất cả đều được dùng như các chỉ dấu về dinh dưỡng. Một
phần ba của albumin được duy trì trong nội mạch và hai phần ba là trong
thành phần ngoại mạch. Lượng albumin huyết thanh đại diện cho cả chức
năng tổng hợp albumin của gan và sự dị hóa hay mất albumin. Nồng độ
albumin và các protein huyết thanh khác bị tác động bởi tình trạng nước toàn
bộ trong cơ thể bệnh nhân, chức năng gan và suy thận
Albumin là một protein có trọng lượng phân từ 69000 Dalton, nhỏ hơn
globulin; có vai trò quan trọng trong việc điều hòa cân bằng thẩm thấu giữa
máu và các tổ chức xung quanh. Albumin được tổng hợp ở nhu mô gan từ các
acid amin ngoại loai hoặc sản sinh trong cơ thể[3]. Albumin huyết thanh là
yếu tố có khả năng tiên lượng biến chứng sau phẫu thuật tốt hơn so với các


15

yếu tố khác [20]. Tuy nhiên albumin huyết thanh không phải là một thông số
tốt để phản ảnh tình trạng suy dinh dưỡng vì nó là chỉ số ít nhạy cảm hơn so
với việc khám lâm sàng và hỏi bệnh sử [24].
Giá trị Albumin huyết thanh:
-

Bình thường: 35 - 48 g/L
Suy dinh dưỡng vừa: 28 - 35 g/L
Suy dinh dưỡng nặng: < 28 g/dl

1.1.6. Phương pháp tầm soát nguy cơ dinh dưỡng NRS (Nutrition Risk Screening)
Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng (NRS) được phát triển
từ năm 1992 dành để đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập

viện. NRS bao gồm nhiều biến số như độ mất cân, BMI, lượng ăn vào hay
stress sinh lý. Phương pháp này được tiến hành lúc nhập viện và đánh giá lại
hằng tuần.Không có sự khác biệt nhiều về kết quả đánh giá của nhà dinh
dưỡng và điều dưỡng trên cùng một bệnh nhân. Mọi trường hợp có điểm lớn
hơn hay bằng 3 đều cần lên kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng. Tuy nhiên
phương pháp này còn tương đối phức tạp khi ứng dụng vào lâm sàng
1.1.7. Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (MNA)
Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu là một công cụ nhanh và tin
cậy để lượng giá tình trạng dinh dưỡng ở người lớn tuổi. Nó bao gồm khoảng
18 mục và mất khoảng 15 phút để hoàn thành. Việc đánh giá bao gồm một
cuộc lượng giá về sức khỏe, khả năng di chuyển, khẩu phần ăn, nhân trắc học
và tự đánh giá chủ quan. Những nghiên cứu về MNA chỉ ra rằng đây là một
công cụ chính xác khi có hai chuyên gia dinh dưỡng cùng khám. Một nghiên
cứu khác xác định MNA là phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
chính xác như chuyên gia dinh dưỡng kết hợp với các dấu ấn sinh học. Nếu
điểm MNA lớn hơn 24 thì không có nguy cơ về dinh dưỡng, trong khi điểm


16

từ 17 – 23 là có nguy cơ suy dinh dưỡng còn nếu điểm dưới 17 là có suy dinh
dưỡng rõ ràng.
Đánh giá tổng thể chủ quan SGA ( Subjective Global Assessment)
1.1.8. Lịch sử
Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan SGA (Subjective
Global Assessment) là phương pháp đánh giá dinh dưỡng dựa trên hỏi bệnh
sử và khám lâm sàng. Phương pháp này ban đầu được dùng để đánh giá dự
hậu ở bệnh nhân phẫu thuật. Năm 1984, Detsky và cộng sự đã chuẩn hóa nó
như là một công cụ để đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật. Năm
1987, ông công bố nghiên cứu sử dụng SGA như là công cụ dự báo biến

chứng nhiễm trùng liên quan dinh dưỡng trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu
hóa[15],[17]. Cũng trong cùng năm, ông viết một bài báo mô tả đặc điểm,
cách sử dụng SGA như là một công cụ đánh giá dinh dưỡng lâm sàng hiệu
quả có thể tập huấn cho nhiều đối tượng sử dụng như bác sĩ, nội trú, điều
dưỡng [16]. Từ đó SGA đã được biến đổi, cải biên bời nhiều nhà nghiên cứu
nhằm làm cho nó trở nên hữu dụng ở những nhóm bệnh nhân khác nhau. Việc
đánh giá giá trị của những phiên bản SGA cải biên khác nhau vẫn chưa được
thực hiện thấu đáo. Vì vậy thiết lập những phiên bản SGA có giá trị và đáng
tin cậy ở những nhóm bệnh nhân khác nhau là điều nên làm để giúp các nhà
nghiên cứu và nhà lâm sàng sử dụng đúng công cụ này.
1.1.9. Mô tả SGA
SGA là một phương pháp dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng bao
gồm 2 phần: triệu chứng và thăm khám lâm sàng
Triệu chứng:


17

Chủ yếu là đánh giá sự thay đổi cân nặng của cơ thể, đặc biệt sụt cân
trong vòng 6 tháng gần đây, khả năng ăn uống, các triệu chứng ở đường tiêu
hóa, khả năng sinh hoạt của người bệnh
Sụt cân là điểm quan trọng trong thang điểm SGA được phân thành
<5%, 5-10%, > 10% trọng lượng cơ thể so với 6 tháng trước. Đánh giá khả
năng ăn uống của người bệnh: có thay đổi chế độ ăn hay không? Thức ăn đặc
gần như bình thường, thức ăn lỏng nhiều năng lượng, bệnh nhân không ăn
được. Đánh giá các triệu chứng của đường tiêu hóa (kéo dài 2 tuần): nôn, ói,
biếng ăn, tiêu chảy. Đánh giá khả năng đi lại, sinh hoạt của người bệnh: bình
thường, đi lại kém, nằm tại giường. Cuối cùng là phânloại stress chuyển hóa
theo độ nặng của bệnh.
Khám lâm sàng

Đánh giá các dấu hiệu mất lớp mỡ dưới da (cơ tam đầu, ngực), teo cơ delta,
cơ tứ đầu đùi, phù chân, báng bụng
Phân loại: từ những triệu chứng và dấu chứng, tình trạng dinh dưỡng
được chia làm 3 mức độ:
- SGA-A (dinh dưỡng tốt): cân nặng ổn định hoặc tăng cân cách đây
khônglâu, mất lớp mỡ dưới da ít hay không có dấu chứng suy dinh dưỡng khi
thăm khám lâm sàng
- SGA-B (Suy dinh dưỡng nhẹ hoặc vừa hay nghi ngờ có Suy dinh
dưỡng): mất cân >5% 2 tuần trước đồng thời ăn ít, mất lớp mỡ dưới da
- SGA-C (Suy dinh dưỡng nặng): dấu chứng suy dinh dưỡng rõ rệt: mất
lớp mỡ dưới da, teo cơ ngoại vi, phù, sụt cân kéo dài >10% cân nặng so với 6
tháng trước đó và các triệu chứng như ăn kém, biến ăn, chỉ ăn được thức ăn
sệt, lỏng.
Bảng 1.1. Đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan (SGA) [5]
A. Phần bệnh sử
1. Thay đổi cân nặng

Mất cân so với 6 tháng trước đây:………..kg, …….%
Thay đổi cân nặng trong 2 tuần:


18

 Tăng
 Không đổi
 Giảm cân
2. Thay đổi ăn uống
 Không thay đổi
 Thay đổi: thời gian …… tuần
Loại thức ăn

 Lỏng
 Sệt
 Ít năng lượng
 Nhịn hoàn toàn
3. Triệu chứng đường tiêu hóa ( có trên 2 tuần):
 Không
 Buồn nôn
 Nôn
 Tiêu chảy
 Nhịn ăn
4. Khả năng sinh hoạt hằng ngày:
 Không thay đổi
 Thay đổi: thời gian …… tuần
Loại:  Hạn chế sinh hoạt  Đi lại yếu  Nằm hoàn toàn liệt giường
B. Thăm khám lâm sàng
1. Không 2. Nhẹ/vừa 3. Nặng
Mất lớp mỡ dưới da: …..
Teo cơ (tứ đầu hoặc delta): …..
Phù/ cố chướng: …..
C. Phân loại
 SGA-A: tình trạng dinh dưỡng tốt
 SGA-B: suy dinh dưỡng vừa hay nghi ngờ suy dinh dưỡng
 SGA-C: suy dinh dưỡng nặng
Một trong những nhược điểm của phương pháp SGA là tính chủ quan
của nó. Vì vậy để hạn chế tính chủ quan khi phân loại, Phạm Thu Hương đã
sử dụng cách tính điểm để phân loại như bảng sau:
Bảng 1.2. Thang điểm đánh giá SGA [5]
Đánh giá SGA (điền vào một ô)
 A. Dinh dưỡng tốt

19

 B. Suy dinh dưỡng nhe - trung bình
 C. Suy dinh dưỡng nặng
2
1. Giảm cân trong 6 tháng Không
2. Thay đổi chế độ ăn
3. Triệu chứng dạ dày
4. Giảm chức năng
5. Stress chuyển hóa
6. Khám lâm sàng

Đánh giá mức SGA

1.1.10.

1
5-10%
Cháo đặc/ dịch đủ
năng lượng

0
Trên 10%
Dịch năng
Không
lượng thấp
Nôn, buồn
Không
Chán ăn

nôn
Nặng – liệt
Bình thường Vừa
giường
Không/nhẹ Vừa
Nặng
Giảm lớp mỡ dưới Phù, cổ
Bình thường
da – giảm khối cơ trướng
A
B
C
(9-12)
(4-8)
(0-3)
Dinh dưỡng Nghi ngờ suy dinh Suy dinh
tốt
dưỡng
dưỡng nặng

Giá trị ứng dụng của SGA trong đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân

phẫu thuật
Theo nhiều nghiên cứu của Destky và cộng sự, SGA là phương pháp
đáng tin cậy, rất có giá trị trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân
ngoại khoa [15], [16]. Đồng thời phương pháp này được xem như “tiêu chuẩn
vàng” trong việc phát triển các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
khác như PG-SGA [9]. Kết quả của Phạm Thu Hương và cộng sự cho thấy
SGA là một phương pháp có thể áp dụng dễ dàng trên lâm sàng trong các
bệnh viện tại Việt Nam [5].

Đánh giá kết quả sớm sau mổ.
1.1.11.

Thời gian bắt đầu cho ăn đường tiêu hóa.

Một số bệnh nhân phẫu thuật bị suy dinh dưỡng. Những bệnh nhân này
có nguy cơ tử vong, biến chứng cao hơn, thời gian nằm viện kéo dài hơn và


20

khả năng phục hồi chậm hơn. Vì vậy, bệnh nhân cần được đánh giá tình trạng
dinh dưỡng trước mổ, nếu có suy dinh dưỡng phải hỗ trợ dinh dưỡng hậu
phẫu[6]. Hầu hết bệnh nhân sau mổ có thể ăn trở lại bình thường tức thì hay ở
giai đoạn sớm sau mổ. Nhiều yếu tố gây trì hoãn việc chuyển về ăn bình
thường có thể bỏ đi bằng cách thay đổi vài thói quen cổ điển không cần thiết
thậm chí là có hại. Cho ăn và hoạt động sớm là tốt nhất nhằm giúp bệnh nhân
hậu phẫu mau chóng hồi phục chức năng bình thường, hạn chế tối đa biến
chứng và mau xuất viện[30].
1.1.12.

Các biến chứng

1.4.2.1. Biến chứng nhiễm trùng vết mổ
Năm 1999, Mangram định nghĩa nhiễm trùng vết mổ là nhiễm trùng
nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật trong tất cả các loại nhiễm trùng hậu phẫu,
thường xảy ra vào ngày thứ 5,6 sau mổ, có thể sớm hoặc muộn hơn [23].
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng nông tại vị trí phẫu thuật [23], [14]:
-

Xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và nhiễm trùng chỉ liên quan tới da
hoặc mô dưới da tại vị trí vết mổ và có kèm theo tối thiểu một tiêu

-

chuẩn sau:
Chảy mủ dẫn lưu từ vết mổ, có hay không có bằng chứng xét nghiệm.
Có ít nhất một trong những tiêu chuẩn nhiễm trùng: sưng, nóng, đỏ, đau
Bất cứ mủ chảy ra từ vị trí gần vết mổ (không chỉ xung quanh chỗ khâu)với
viêm mô xung quanh, có hoặc không có kết quả cấy vi khuẩn dươngtính nên
được coi là nhiễm trùng vết mổ. Một số trường hợp là hoại tử vôkhuẩn nhưng
sẽ

rất

nguy

hại

nếu

bỏ

qua

nhiễm

trùng

thật

sự.

Nhiễm

trùng vết mổ nông cần được chẩn đoán sớm sau mổ với thăm khám lâm
sàng và cấy dịch vết mổ (nếu có). Dấu hiệu sớm thường là sưng (cứng,
nề), đỏ, đau tăng lên. Đau vết mổ tăng lên thường là dầu hiệu dễ bị bỏ
qua, đặc biệt khi kết quả vi khuẩn học âm tính.


21

-

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng sâu tại vị trí phẫu thuật:
Xảy ra 30 ngày sau phẫu thuậtLiên quan đến tiến trình phẫu thuật
Liên quan đến mô liên kết và cơ
Có mủ chảy ra từ vết thương
Vết thương sâu, hở da, bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng
sốt (> 38oC), đau vết mổ
1.4.2.2. Biến chứng xì, rò miệng nối
Viêm phúc mạc toàn thể, rò mật, rò tụy hay rò tiêu hóa. Chẩn đoán xì
rò dựa vào các đặc điểm sau:
- Có dấu hiệu viêm phúc mạc sau mổ
- Rò dịch qua ống dẫn lưu, chẩn đoán bằng lâm sàng hoặc qua xét
nghiệm dịch rò
- Được chẩn đoán bởi phẫu thuật viên
1.4.2.3. Các biến chứng khác
Các biến chứng khác như viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét giường..

Chẩn đoán các biến chứng này dựa vào các chẩn đoán của phẫu thuật viên và
bác sĩ điều trị hậu phẫu.
1.4.2.4. Tử vong
Ghi nhận những trường hợp tử vong từ lúc mổ xong tới khi bệnh nhân
raviện hoặc cho đến ngày nằm viện hậu phẫu thứ 30.


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại chấn thương, Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội, số 1 đường Tôn Thất Tùng, quận Đống Đa, thành phố Hà Nội
2.2. Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12/2015 đến
tháng 5/2016
2.3. Đối tượng nghiên cứu
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
-

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng cho nghiên cứu mô tả cắt ngang
Đối tượng là bệnh nhân đang điều trị tại khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện

-

Đại học Y Hà Nội
Đối tượng có hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Đối tượng đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

-

Bệnh nhân đang điều trị tại các khoa khác trong bệnh viên
Đối tượng không đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang: tiến hành cuộc điều tra cắt ngang nhằm

-

Đánh giá trình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
2.4.2. Mẫu nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành lấy mẫu với cỡ mẫu được tính bằng công thức:


23

n = Z 2 (1−α / 2 ) .

p.(1 − p )
(ε . p ) 2

Trong đó:
Với α = 0,05 hay mức ý nghĩa thống kê 95% thì Z(1-α/2) = 1,96
p = 0,5là trị số mong muốn của tỉ lệ suy dinh dưỡng

ε

= 0,15 là sai số tương đối của nghiên cứu
Theo công thức trên tính được n = 170,7. Cỡ mẫu cuối cùng là 171.
2.4.3. Chọn mẫu
Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận
tiện, với cỡ mẫu là 171 bệnh nhân sau phẫu thuật và đang điều trị tại Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội trong thời gian tiến hành nghiên cứu. Lựa chọn các
bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên cho đến khi đủ cỡ mẫu.
2.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
2.5.1. Kỹ thuật thu thập số liệu
Thu thập thông tin: Thu thập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn trực
tiếp đối tượng nghiên cứu, kết hợp đo đạc và quan sát các chỉ số nhân trắc học
và các chỉ số khác theo bộ công cụ đã xây dựng. Các chỉ số cận lâm sàng của
đối tượng được lấy từ bệnh án.
Kỹ thuật thu thập thông tin:
-

Kỹ thuật đo chiều cao: Sử dụng thước dây không co giãn với độ chính xác tới
milimet. Bệnh nhân đứng sát tường, gót chân, mông, vai, chẩm nằm trong
một mặt phẳng, mặt nhìn vuông góc ra phía trước. Dùng thước vuông áp sát
đỉnh đầu vuông góc với mặt phẳng, dùng thước dây đo và đọc kết quả theo
cm với 1 số lẻ.

-

Kỹ thuật đo cân nặng: Sử dụng cân Tanita với sai số 0,1kg. Bệnh nhân đứng thẳng
lên cân. Chờ đến lúc ổn định, đọc kết quả và ghi số kg với 1 chữ số lẻ
2.5.2. Công cụ thu thập số liệu


24

-

Phiếu điều tra: thông tin chung của đối tượng, một số chỉ số của cơ thể, bàng

-

đánh giá SGA theo mẫu (phụ lục)
Cân Tanita và thước dây đo chiều cao không co giãn, thước compa
Harpenden đo lớp mỡ dưới da.
2.6. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được nhập bằng phần mềm EpiData 3.1 và xử lý bằng phần
mềm Stata 11.0
Các test thống kê sử dụng để đánh giá sự khác biệt giữa các tỉ lệ như là
Fisher’s exact test/ Chi-square test. Các test thống kê mô tả và suy luận đều
được thực hiện với mức ý nghĩa thống kê α = 0,05 sẽ được sử dụng trong
thống kê suy luận
2.7. Các biến số, chỉ số
Bảng 2.1. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
Nội dung

Biến số/ chỉ số
Tuổi
Giới

Thông tin
chung của
đối tượng
nghiên cứu

Mục tiêu 1:
Mô tả tình
trạng dinh
dưỡng của
đối tượng
nghiên cứu

Định nghĩa

Phương
pháp
thu thập

Tuổi của ĐTNC (theo dương lịch)
Giới tính của ĐTNC
Bộ câu
Trình độ học vấn cao nhất của
hỏi
Học vấn
ĐTNC
Nghê nghiêp
Nghê nghiệp hiện tại của ĐTNC
Chẩn đoán bệnh Bệnh đã được chẩn đoán xác định Bệnh án
Thời gian nằm
Thời gian đối tượng nằm viện tính
Bệnh án
viện
theo ngày
Thời gian cho
Thời gian đối tượng được cho ăn

Bộ câu
ăn miệng
bằng miệng sau phẫu thuật
hỏi
Biến chứng sau phẫu thuật của
Bộ câu hỏi
Biến chứng
bệnh nhân
và bệnh án
Các chỉ số nhân trắc học như:
Tỉ lệ suy dinh
- Chiều cao
Dụng cụ
dưỡng theo
- Cân nặng hiện tại
đo
phân loại BMI
- Cân nặng 6 tháng trước.
Phân loại nguy Được phân loại theo các bậc:
Bộ câu
cơ dinh dưỡng
A: Dinh dưỡng tốt
hỏi đánh


25

Nội dung

Biến số/ chỉ số

Định nghĩa

Phương
pháp
thu thập

B: SDD vừa hay nghi ngờ SDD
giá SGA
C: Suy dinh dưỡng nặng
Tình trạng suy
Tình trạng suy dinh dưỡng theo
dinh dưỡng theo các chỉ số:
Bệnh án
các chỉ số cận
- Albumin
lâm sàng
- CRP
Mối liên quan
Mối liên quan giữa đánh giá tình
với các yếu tố
trạng dinh dưỡng SGA và nhóm
Mục tiêu 2:
nhân khẩu học
tuổi, giới.
Mô tả một
Mối liên quan
số yếu tố
giữa các
Mối liên quan giữa đánh giá tình

liên quan
phương pháp
trạng dinh dưỡng SGA với BMI,
đến tình
đánh giá dinh
chỉ số albumin
trạng dinh
dưỡng
dưỡng của
Mối liên quan giữa đánh giá tình
đối tượng
Mối liên quan
trạng dinh dưỡng SGA với phân
nghiên cứu với các yếu tố
loại bệnh, thời gian nằm viện, biến
bệnh tật
chứng sau phẫu thuật
2.8. Sai số và cách khắc phục
theo SGA

-

Sai số nhớ lại: đối tượng nghiên cứu không nhớ chính xác thông tin khi được

-

hỏi
Sai số do thiếu thông tin trong hồ sơ bệnh án
Sai số do công cụ đo lường
Sai số trong quá trình nhập số liệu

Cách khắc phục:

-

Sai số nhớ lại: trực tiếp hỏi thông tin từ đối tượng nghiên cứu, đồng thời kiếm

-

tra bằng cách hỏi người nhà của đối tượng.
Chuẩn hóa bộ công cụ để tránh sai số do công cụ đo lường.

2.9.
-

Đao đức nghiên cứu
Đây là nghiên cứu quan sát, không xâm hại bệnh nhân. Các đối tượng tham
gia nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và tự
nguyện tham gia.