NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và các yếu tố LIÊN QUANỞ BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HUYN

NGHIÊN CứU TìNH TRạNG DINH DƯỡNG và CáC
YếU Tố LIÊN QUAN ở BệNH NHÂN LọC MàNG
BụNG
LIÊN TụC NGOạI TRú

CNG LUN VN BC S NI TR

H NI 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HUYN

NGHIÊN CứU TìNH TRạNG DINH DƯỡNG và CáC
YếU Tố LIÊN QUAN ở BệNH NHÂN LọC MàNG
BụNG
LIÊN TụC NGOạI TRú
Chuyờn ngnh: Ni khoa

Mó s :

CNG LUN VN BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. inh Th Kim Dung

H NI 2017


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BTMGĐC

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

BUN

Blood Urea Nitrogen

CAPD

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis
(Lọc màng bụng liên tục ngoại trú)

CRP

C Reactive Protein ( Protein C)

GFR

Glomerular filtration rate (Mức lọc cầu thận)

Hb

Heamoglobin (

Hct

Heamatocrit

HDL

High Density Lipoprotein

KDIGO

Kidney Disease Improving Global Outcomes

LDL

Low Density Lipoprotein

MDRD

Modification of Diet in Renal Disease Study

PTH

ParaThyroid Hormon

TTR

Transthyretin

SGA

Subjective Global Assessment
(Phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng)

SGOT

Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT

Serum Glutamic-Pyruvic Transaminase


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................... 3
1.1. Tình hình mắc suy thận mạn và lọc màng bụng liện tục ngoại trú trên thế
giới và Việt Nam .....................................................................................3
1.2. Tổng quan về bệnh thận mạn tính ..........................................................4
1.2.1. Định nghĩa và chẩn đoán.................................................................. 4
1.3. Điều trị bệnh thận mạn tính .....................................................................7

1.3.1. Điều trị bảo tồn ................................................................................7
1.3.2. Điều trị thay thế thận........................................................................ 8
1.4. Lọc màng bụng .....................................................................................10
1.4.1. Đại cương về lọc màng bụng ........................................................10
1.4.2. Nguyên tắc của lọc màng bụng...................................................... 10
1.4.3. Chỉ định, chống chỉ định của lọc màng bụng .................................12
1.4.4. Các phương thức lọc màng bụng................................................... 13
1.4.5. Các yếu tố cần thiết của lọc màng bụng......................................... 14
1.4.6. Ưu nhược điểm của lọc màng bụng ...............................................15
1.4.7. Biến chứng của lọc màng bụng...................................................... 16
1.5. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú .............17
1.5.1. Khái niệm suy dinh dưỡng............................................................. 17
1.5.2. Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính .................19
1.5.3. Các phương pháp chẩn đoán suy dinh dưỡng trên bệnh nhân lọc
màng bụng liên tục ngoại trú. .......................................................19
1.6. Các nghiên cứu về dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng ..................26
1.6.1. Nghiên cứu nước ngoài ..................................................................26


1.6.2. Nghiên cứu trong nước ..................................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................28
2.1.1 : Tiêu chí chọn bệnh........................................................................ 28
2.1.2: Tiêu chí loại trừ...............................................................................28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .........................................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................28
2.3.2. Cách lấy mẫu và quy trình nghiên cứu ..........................................28
2.4. Các giá trị bình thường của chỉ số sinh hóa............................................30
2.5. Các biến số chỉ số trong nghiên cứu...................................................... 35

2.6. Xử lý số liệu .........................................................................................36
2.7. Sai số và cách khắc phục sai số .............................................................36
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu .....................................................................36
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ ............................................................38
3.1. Mục tiêu 1............................................................................................ 38
3.1.1.Theo giới: ........................................................................................38
3.1.2. Theo tuổi........................................................................................ 38
3.1.3. Mức thu nhập trung bình/tháng ......................................................38
3.1.4. Thời gian lọc màng bụng trung bình ..............................................39
3.1.5. Đặc điểm giữa 2 nhóm dinh dưỡng nhẹ - vừa và suy dinh dưỡng
nặng theo SGA trong nhóm chọn nghiên cứu ..............................39
3.1.6: Nguyên nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ở nhóm nghiên cứu ....40
3.2. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú liên tục có suy
dinh dưỡng theo thang điểm SGA......................................................... 40
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú . .41


3.4.Mục tiêu 2: Mối liên hệ tình trạng suy dinh dưỡng với tình trạng viêm
mạn nhóm bệnh nhân trên .....................................................................42
CHƯƠNG 4 : DỰ KIẾN BÀN LUẬN ........................................................43
DỰ KIẾN KẾT LUẬN .................................................................................44
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO..........................5

Bảng 1.2:

Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO..........................7

Bảng 2.1:

Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu .........................................35

Bảng 3.1:

So sánh đặc điểm chung của hai nhóm suy dinh dưỡng vừa và nặng .39

Bảng 3.2:

Nguyên nhân gây suy thận mạn .................................................40

Bảng 3.3 : Đặc điểm lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................40
Bảng 3.4:

Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục
ngoại trú .....................................................................................41

Bảng 3.5:

Tỷ lệ phần trăm các chỉ số cân lâm sàng trong đánh giá suy dinh
dưỡng và mức độ viêm ...............................................................42

Bảng 3.6:

Mối ương quan giữa các yếu tố với albumin và prealbumin trên
nhóm nghiên cứu. .......................................................................42


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính của bệnh nhân CAPD có suy dinh dưỡng .38
Biểu đồ 3.2:

Mức thu nhập trung bình/ tháng trong nhóm suy dinh dưỡng CAPD 38

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc màng bụng ...................39
Biểu đồ 3.4: Nồng độ glucose máu và glucose dịch lọc giữa các nhóm suy
dinh dưỡng ...............................................................................41
Biểu đồ 3.5. Nồng độ và tỷ lệ mỡ máu của bệnh nhân lọc màng bụng liên tục
ngoại trú ...................................................................................41
Biểu đồ 3.6: Mối liên hệ của prealbumin và CRP ở nhóm ...........................42


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tình hình tử vong của bệnh thận mạn trên thế giới ..........................3
Hình 1.2: Thiết đồ cắt dọc ổ bụng ở bệnh nhân lọc màng bụng .................... 11


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease) là vấn đề sức khỏe có tính
toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh lý gia tăng nhanh chóng trên thế giới và
Việt Nam và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ.
Nhiều nghiên cứu tại Mỹ và Châu Á cho thấy khoảng 9- 13% dân số thế

giới mắc bệnh thận mạn và cần điều trị thay thế bằng ghép thận hoặc lọc máu
(thận nhân tạo và lọc màng bụng).[1].Hiện nay trên thế giới có 1,5 triệu người
mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) đang được điều trị thay thế
bằng một trong những biện pháp trên và ước đoán con số này sẽ tăng lên gấp
đôi vào năm 2020. Chi phí cho các đối tượng này lên tới 1000 tỷ USD. Tại
Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính thức song ước tính có khoảng 5 triệu
người bị suy thận. Mỗi năm có khoảng 8000 ca bệnh mới và bệnh ngày càng
có xu hướng tăng lên [2].
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam có 3 phương pháp điều trị thay thế
thận, đó là: ghép thận, thận nhân tạo chu kì, thẩm phân phúc mạc. Mỗi
phương pháp điều trị đều có những ưu, nhược điểm riêng. Nếu ghép thận là
một phương pháp điều trị tối ưu nhất, và đem lại cuộc sống gần như bình
thường thì tìm được thận ghép phù hợp là cả một vấn đề. Trong đó thận nhân
tạo và lọc màng bụng là hai phương pháp điều trị thay thế phổ biến hơn và có
khả năng kéo dài sự sống.
Hơn thế nữa lọc màng bụng liên tục ngoại trú là phương pháp rẻ tiền, có
nhiều tự do hơn, bệnh nhân không cần đến các trung tâm chạy thận để điều
trị, có thể duy trì sinh hoạt hàng ngày trong suốt quá trình chạy, tránh lây
nhiễm chéo không gây rối loạn huyết động, dễ dung nạp và còn thích hợp cả
với trẻ em nên là phương pháp được lựa chọn nếu không có chống chỉ định.


2

Mặc dù có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật điều trị thay thế thận
nhưng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
cuối vẫn còn duy trì ở mức cao [19]. Yếu tố nguy cơ tử vong sớm trong quá
trình điều trị BTMGĐC bao gồm tuổi, tiểu đường, cao huyết áp, và suy dinh
dưỡng. Trong số các yếu tố ảnh hưởng bất lợi trên kết quả lâm sàng của
những đối tượng bệnh nhân này, tình trạng suy dinh dưỡng protein – năng

lượng đóng vai trò quan trọng [16, 17, 21, 22]. Nhiều nghiên cứu cho thấy suy
dinh dưỡng protein – năng lượng có liên quan đến các tình trạng bệnh lý và tử
vong ở bệnh nhân suy thận mạn [26, 23, 7, 8]. Có nhiều bằng chứng gợi ý về
sự hiện diện của suy dinh dưỡng protein – năng lượng phối hợp với tình trạng
viêm ở bệnh nhân suy thận mạn làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, chậm lành
vết thương [14, 20, 25, 27]. Hơn nữa, tình trạng suy dinh dưỡng protein –
năng lượng ngày càng tiến triển xấu hơn theo thời gian và có liên quan đến sự
gia tăng nguy cơ tử vong do tai biến tim mạch ở bệnh nhân lọc thận [10, 15].
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu lớn đánh giá tình trạng dinh dưỡng
bằng nhiều phương pháp khác nhau, đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ, thẩm phân phúc mạc, suy thận chưa điều trị thay thế.
Tuy nhiên, trên một nhóm bệnh nhân điều trị bằng lọc màng bụng có suy dinh
dưỡng thì vấn đề suy dinh dưỡng sẽ làm nặng thêm bệnh như thế nào, mối liên
quan giữa các chỉ số cận lâm sàng, lâm sàng ra sao đồng thời nhằm mục đích
phục vụ điều trị. Tại Việt Nam vấn đề này cũng đang được nghiên cứu kỹ hơn để
làm cải thiện tình trạng bệnh và tiên lượng sống. Từ thực tế trên, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh
nhân lọc màng bụng ngoại trú liên tục có suy dinh dưỡng để có một cái nhìn sâu
hơn về chẩn đoán và khả năng tiên lượng tử vong và thất bại điều trị bệnh trên
bệnh nhân suy dinh dưỡng. Vì vậy em tiến hành nhiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc màng
bụng liên tục ngoại trú ” với hai mục tiêu sau:


3

1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng ngoại
trú liên tục bằng phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng
theo chủ quan (SGA)
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ở nhóm

bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình mắc suy thận mạn và lọc màng bụng liện tục ngoại trú
trên thế giới và Việt Nam

Hình 1.1. Tình hình tử vong của bệnh thận mạn trên thế giới
Theo nghiên cứu về Bệnh tật Toàn cầu năm 2010 [2] xếp hạng các nguyên
nhân gây tử vong trên toàn thế giới vào năm 1990 và 2010, CKD đã leo lên vị


4

trí 27 đến 18 trong hơn hai thập kỷ.
Tính đến 31/12/2007, Hoa Kỳ có khoảng 368000 BN phải lọc thay thế
thận, trong đó 7.2% sử dụng LMB. Tỷ lệ LMB năm 2007 khoảng 5.8%. Năm
2010, số bệnh nhân bệnh thận mạn (BN BTN) tại Hoa Kỳ trên 30 triệu người,
trong đó 600000 người phải điều trị thay thế. Theo một nghiên cứu về thận
học tại đây, lọc màng bụng liên tục ngoại trú và lọc màng bụng tự động là hai
phương pháp được lựa chọn nhiều nhất của bác sỹ tại thời điểm đầu tiên khi
lựa chọn phương pháp điều trị thay thế. Trên 40% trên hơn 1000 nhà thận học
chọn lọc màng bụng (LMB) là phương pháp đầu tiên [14].Số BN LMB hiện
nay đang tăng nhanh tại Đông Nam Á. Tại Hồng Kong năm 2005, tỷ lệ người
mắc BTM giai đoạn cuối là 965/ triêu người, trong đó tỷ lệ BTM giai đoạn
cuối phụ thuộc vào các phương pháp ngoài thận là 173/ triệu người, có đến
3410 BNLMB tại Hồng Kong tai 2007.
Tại Tây Ban Nha, tỷ lệ LMB thay đổi từ 31% ở Cantabria đến 11% ở
Catalonia. Tại Italia BNLMB dao động từ 2-16% [12].
Tại Việt Nam, lọc màng bụng đã được áp dụng lần đầu tiên năm 1970

tại khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp và gần
đây phương pháp này được áp dụng cho điều trị suy thận mạn tính giai
đoạn cuối và kéo dài tuổi thọ cho hơn 1700 bệnh nhân. Năm 2010, số BN
LMB lên đến 1305 người với 30 trung tâm LMB trên cả nước. Hiện nay, số
trung tâm LMB là 34 trung tâm . Trung tâm Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch
Mai là trung tâm lớn nhất với 298 BN lọc màng bụng ngoại trú.
1.2. Tổng quan về bệnh thận mạn tính
1.2.1. Định nghĩa và chẩn đoán


5

- Định nghĩa
Suy thận mạn là hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua
nhiều năm tháng, hậu quả của xơ hóa các nephron chức năng, gây giảm sút từ
từ mức lọc cầu thận, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của
nội môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa của các cơ
quan trong cơ thể.
1.2.1.1 : Định nghĩa bệnh thận mạn theo KDIGO 2002 (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau :
(1) Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và
chức năng thận.Những rối laonj này có thể làm giảm hoặc không giảm
mức lọc cầu thận, được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến
đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán
hình ảnh.
(2) Mức lọc cầu thận giảm <60ml/phút/1.73m2 liên tục trên 3 tháng, có
thể tổn thương cấu trúc thận kèm theo hoặc không.
- Chẩn đoán suy thận mạn
Chẩn đoán có suy thận : Dựa vào sự suy giảm mức lọc cầu thận.
Chẩn đoán tính chất mạn tính : Dựa vào một số biểu hiện sau :

- Tiền sử ; Có tiền sử bệnh thận tiết niệu hoặc có liên quan đến thận tiết
niệu ( tăng huyết áp, đái tháo đường….)
- Lâm sàng : da xanh, niêm mạc nhợt, tăng huyết áp, xuất huyết dưới da,
ngứa…
- Xét nghiệm : Giảm calci máu, thiếu máu bình sắc, suy thận càng tăng
thiếu máu càng nặng. Đôi khi thiếu máu không rõ ( bệnh thận đa nang).
- Siêu âm : Giảm kích thước thận trong viêm cầu thận mạn, có thể thấy
nhu mô thận mỏng, đài bể thận giãn trong ứ nước thận do sỏi. Một số trường
pjthaays kích thước thận không giảm mà lai tăng lên ( thận đa nang, thận bột,
thận ứ nước, bệnh thận đái tháo đường, tắc tĩnh mạch thận..)


6

- Phân giai đoạn bệnh thận mạn:
Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease
Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào GFR
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO(2002)
Giai đoạn

Mô tả

Mứ lọc cầu thận

1

Tổn thương thận với MLCT bình thường

≥ 90

2

hoặc tăng
Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ

3

Giảm MLCT trung bình

30-59

4

Giảm MLCT nặng

15-29

5

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

60 – 89

Nhỏ hơn 15

1.2.1.2. Định nghĩa bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 (Kidney Disease
Improving Global Outcomes)
Bệnh thận mạn (chronic kidney disease) là những bất thường về cấu trúc
hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người
bệnh Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (BTM) : dựa vào 1 trong 2 tiêu

chuẩn sau:
a- Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)
• Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu> 30mg/g
hoặc albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ)
• Bất thường nước tiểu


7

• Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng
ống thận
• Bất thường về mô bệnh học thận
• Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường
• Ghép thận
b- Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m 2
(xếp lọai G3a-G5) Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc
créatinine ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ loc cầu
thận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD.
• Công thức Cockcroft Gault ước đoán ĐTL creatinin từ creatinin huyết thanh
• Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước
đoán mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh •
Công thức tính mức lọc cầu thận theo creatinin nội sinh
Năm 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của
Hội Thận học Quốc Tế, giai đoạn 3 được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ
sung albumine niệu vào trong bảng phân giai đoạn (hình 1) hỗ trợ cho việc
đánh giá tiên lượng và tiến triển của BTM.
Bảng 1.2:Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO(2012)


8

1.3. Điều trị bệnh thận mạn tính
1.3.1. Điều trị bảo tồn
+ Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm suy thận mạn tiến triển bao gồm:
kiểm soát huyết áp, dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn, tránh dùng các thuốc hoặc
các chất độc cho thận, điều chỉnh thể tích và điều trị suy tim ứ huyết.
+ Chế độ ăn: Mục đích làm giảm quá trình dị hóa và tăng quá trình đồng
hóa protein để hạn chế tăng ure máu.
+ Sử dụng các thuốc tác động lên chuyển hóa: thuốc làm tăng đồng hóa


9

đạm, thuốc làm giảm tổng hợp NH3 ở ống thận.
+ Điều trị phù: nếu bệnh nhân có phù phải hạn chế nước và muối trong
chế độ ăn hàng ngày, sử dụng thuốc lợi tiểu cần chú ý đề phòng giảm thể tích
tuần hoàn hiệu dụng.
+ Điều trị thiếu máu
Truyền máu chỉ được sử dụng khi bệnh nhân có chảy máu nặng hoặc
những bệnh nhân không có đủ điều kiện kinh tế để sử dụng rHu-EPO.
Điều trị thiếu máu kết hợp sử dụng các rHu-EPO, sắt và acid amin. Chỉ
nên duy trì hemoglobin máu trong khoảng 100-110g/l, không nên đưa
hemoglobin máu vượt quá 130 g/l.
+ Điều chỉnh cân bằng nước và điện giải: chú ý điều trị toan máu và các
rối loạn các chất điện giải đặc biệt tăng kali và giảm calci máu.
1.3.2. Điều trị thay thế thận
Khi BTMT tiến triển đến giai đoạn V (MLCT < 15 ml/phút), bệnh nhân
được chẩn đoán suy thận giai đoạn cuối và có chỉ định điều trị thay thế.
1.3.2.1. Mục tiêu của điều trị người bệnh BTM giai đoạn cuối là
- Chuẩn bị và lựa chọn phương pháp điều trị thay thế thận

- Điều chỉnh liều thuốc ở người bệnh suy thận
- Điều trị các biến chứng của hội chứng urê huyết cao như thiếu máu,
suy dinh dưỡng, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa canxi - phospho, rối loạn
nước điện giải.
- Điều trị: Các biến chứng tim mạch, và các yếu tố nguy cơ.
- Điều trị triệu chứng: Tuỳ theo bệnh nhân có triệu chứng bất thường nào
thì chọn phương pháp điều trị phù hợp
- Chế độ dinh dưỡng là một phần quan trọng trong điều trị và tiên lượng
của bệnh


10

Sơ đồ 1.1: Các biện pháp điều trị suy thận mạn [13]
1.3.2.2. Chỉ định điều trị thay thế thận
Trừ phi người bệnh từ chối, mọi người bệnh BTM giai đoạn cuối, với
lâm sàng của hội chứng urê huyết cao (thường xảy ra khi độ thanh thải
creatinin dưới 15 ml/phút, hoặc sớm hơn ở người bệnh đái tháo đường) đều có
chỉ định điều trị thay thế thận.
Các chỉ đinh điều trị thay thế thận:
- Tăng kali máu không đáp ứng với điều trị nội khoa
- Toan chuyển hóa nặng (khi việc dùng HCO 3 có thể sẽ gây quá tải
tuần hoàn).
- Quá tải tuẩn hòan, phù phổi cấp không đáp ứng với điều trị lợi tiểu.
- Suy dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng với can thiệp khẩu phần
- Mức lọc cầu thận từ 5-10ml/ph/1,73 m 2 (hoặc BUN > 100mg/dL,
créatinine huyết thanh > 10mg/dL)
1.3.2.3. Lựa chọn hình thức điều trị thay thế thận
Có ba hình thức điều trị thay thế thận bao gồm:
(1) Thận nhân tạo (hoặc thẩm tách máu, hemodialysis, HD)

(2) Thẩm phân phúc mạc (peritoneal dialysis, PD)
(3) Ghép thận. Có thể lựa chọn một trong ba phương pháp, tuỳ vào từng
trường hợp cụ thể của người bệnh


11

1.4. Lọc màng bụng
1.4.1. Đại cương về lọc màng bụng
Lọc màng bụng là phương pháp lọc máu có sử dụng màng bụng của chính
người bệnh như một màng lọc bán thấm để đào thải một số sản phẩm của quá
trình chuyển hóa các chất, trong đó có ure, creatinin và một số chất điện giải ra
ngoài cơ thể. Kể từ năm 1976, lọc màng bụng (LMB) trong đó chủ yếu là lọc
màng bụng liên tục ngoại trú đã trở thành phương thức lọc máu hiệu quả,
chiếm 10-15% tổng số lọc máu và là phương pháp lọc máu tại nhà chủ yếu trên
toàn cầu [15].
Cấu tạo màng bụng gồm lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc ổ bụng và
tiểu khung, lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông và cơ hoành.
Phúc mạc được cấu tạo bởi hai lớp, lớp thanh mạc và lớp mô liên kết dính vào
tạng, với thành bụng hoặc nằm giữa hai lớp thanh mạc. Ở người lớn diện tích
của màng bụng khoảng 22.000cm2, lớn hơn so với diện tích của màng lọc cầu
thận ( khoản 18.000cm2). Lưu lượng máu đến màng bụng khoảng 60ml/phút.
Do màng bụng có lỗ lọc với nhiều kích thước khác nhau, nên màng bụng như
một máy thận nhân tạo, cho phép một số chất đi qua lại tự do.Màng bụng là
hàng rào trực tiếp tác động đến sự vận chuyển của chất hòa tan và nước.
- Lỗ lớn: có đường kính từ 20-40 nm. Các phân tử protein được vận
chuyển qua lỗ này bằng đối lưu.
- Lỗ nhỏ: Có đường kính từ 4-6nm , có tác dụng vận chuyển các phân tử
nhỏ như: creatinin, Na+, K+....
- Lỗ siêu lọc: Có đường kính <0.8nm chỉ vận chuyển nước.

1.4.2. Nguyên tắc của lọc màng bụng
Lọc màng bụng là sự trao đổi chất giữa máu của mao mạch màng bụng
và dịch lọc trong khoang màng bụng, sự trao đổi này diễn ra qua màng bụng.
Các chất tan chuyển động theo các quy luật vật lý: khuếch tán và đối lưu;
trong khi nước chuyển động dựa vào chênh lệch áp lực thẩm thấu – được tạo
ra bởi các chất thẩm thấu trong dịch lọc.


12

Hình 1.2: Thiết đồ cắt dọc ổ bụng ở bệnh nhân lọc màng bụng [6]

 Nguyên lý của lọc màng bụng
Sự lọc do khuếch tán phân biệt:
- Khi sự chênh lệnh nồng độ của một chất tan nào đó ở hai phía của
màng bụng càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất đó từ nơi có
nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn. Nhờ chênh lệch
nồng độ giữa một bên là máu và một bên là dịch lọc; các chất
có nồng độ cao hơn ở máu (ure, creatinin acid uric, K + ,
gardenal…) và có khả năng khuếch tán qua màng thì được chuyển
sang khoang ổ bụng có chứa dịch lọc. Ngược lại, những chất tương
tự có nồng độ cao hơn ở dịch lọc lại được chuyển sang máu.
- Màng bụng là một màng bán thấm chỉ cho các tiểu phân tử nhỏ (ure,
creatinin, phosphate và một số chất độc) đi qua chứ không cho các
phân tử lớn (protein, albumin- 69000 Dalton, hồng cầu) đi qua.
- Sự trao đổi này còn phụ thuộc vào diện tích bề mặt của màng bụng
sự


13

tưới máu của màng bụng và số lượng lỗ lọc trên một đơn vị diện tích
bề mặt của màng.
Sự siêu lọc nhờ áp lực thẩm thấu:
Sự rút nước nhờ siêu lọc nước tự do dưới ảnh hưởng của sự chênh
lệch áp lực thẩm thấu. Sự chênh lệch áp lực thẩm thấu này được tạo
ra do sự hiện diện của glucose với nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di
chuyển của glucose vào máu chậm hơn các chất điện giải (Clo,
Sodium...). Vì vậy, dịch LMB vẫn ưu trương hơn so với huyết tương
và dẫn đến hút nước từ huyết tương ra dịch LMB.
- Sự chênh lệch nồng độ thẩm thấu của glucose tăng nhiều ở giai đoạn
đầu hơn giai đoạn sau của quá trình lọc nên hiệu quả lọc giảm dần
theo thời gian [9].
Sự siêu lọc của màng bụng phụ thuộc vào:
- Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu như
glucose…
- Diện tích bề mặt màng bụng.
- Tính thấm của bụng có sự khác nhau giữa các cá thể có lẽ là do mật
độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng.
- Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh: bình thường áp lực ở mao mạch
màng

bụng khoảng 20 mmHg cao hơn áp lực ở ổ bụng (7 mmHg).

1.4.3. Chỉ định, chống chỉ định của lọc màng bụng
1.5.3.1. Chỉ định
- Suy thận: Suy thận cấp tính và suy thận mạn tính giai đoạn cuối.
- Không suy thận: suy tim ứ dịch..
1.5.3.2. Chống chỉ định
- Tuyệt đối: viêm màng bụng có dính, màng bụng mất khả năng siêu lọc,

thoát vị (cơ hoành, rốn, thành bụng) không hồi phục sau phẫu thuật.
- Tương đối: viêm đại tràng, viêm ruột, các tình trạng trong ổ bụng (đã


14

phẫu thuật, thận đa nang, khối u...), thị lực kém, rối loạn tâm thần...
1.4.4. Các phương thức lọc màng bụng
1.5.4.1. Phương thức liên tục
- Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis- CAPD).
Đây là phương pháp thông dụng nhất của LMB (chiếm xấp xỉ 90% trên
toàn thế giớivà 100% tại Việt Nam) để điều trị thay thế cho những bệnh nhân
bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Bệnh nhân được thay dịch 3- 5 lần/ngày (thông
thường 4 lần), mỗi lần đưa vào ổ bụng 1-3 lít dịch (thông thường 2 lít). Ổ
bụng luôn luôn có dịch để thực hiện quá trình trao đổi chất và nước, vì vậy
đây được coi là loại LMB liên tục. Dịch lọc được đưa vào ổ bụng, sau 4-6 giờ
được lưu lại, sau khi thực hiện quá trình trao đổi chất, dịch có chứa các chất
thải được dẫn lưu vào túi chứa dịch ra theo nguyên lý trọng lực, không cần
máy bơm dịch.
- Lọc màng liên tục bằng máy (Continuous Cycling Peritoneal Dialysis CCPD): lọc màng bụng được tiến hành dưới sự hỗ trợ của một thiết bị chuyên
biệt (máy lọc màng bụng). Quá trình lọc thường diễn ra ban đêm khi BN ngủ.
Suốt thời gian ban ngày, có thể có thêm lần thay dịch hoặc để ổ bụng trống.
1.5.4.2. Phương thức ngắt quãng
- Lọc màng bụng ngắt quãng (Intermittent Peritoneal Dialysis-IPD) được
thực hiện cho BN cấp tính hoặc mạn tính 3 lần/ tuần trong 24h thay 20-60 lít
dịch lọc.
- Lọc màng bụng ngắt quãng ban đêm (Nightly Intermittent Peritoneal
Dialysis - NIPD): thay dịch nhanh trong suốt ban đêm và ổ bụng được giữ
khô trong suốt ban ngày.

- Lọc màng bụng theo kiểu thủy triều (Tidal Peritoneal Dialysis): 4060% thể tích trong lần lọc bằng máy đầu tiên để lại trong ổ bụng. Sự trao đổi,
thay thế chỉ diễn ra ở phần còn lại của thể tích. Những chế độ lọc ngắt quãng
thường cần nhiều dịch với thời gian ngâm dịch ngắn để loại bỏ dịch và chất


15

tan tốt hơn. Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành loại lọc màng bụng liên tục
ngoại trú.
1.4.5. Các yếu tố cần thiết của lọc màng bụng
1.4.5.1. Dịch lọc
- Dịch lọc Glucose (dextro) sử dụng Glucose như một yếu tố thẩm thấu.
Có các loại dịch khác nhau dựa vào nồng độ Glucose (1,5%; 2,5%; 4,25%).
Loại dịch có nồng độ Glucose càng cao có tính thẩm thấu càng mạnh và loại
bỏ dịch càng nhiều. Hiện nay tại Việt Nam đang sử dụng loại dịch lọc này.
- Dịch Icodextrin là một lựa chọn thay thế dịch Glucose [16]. Áp lực
thẩm thấu được tạo ra bởi icodextrin thay vì Glucose.
- Dịch lọc chứa amino-acid cũng có thể thay thế dịch Glucose. Nhược
điểm của dịch amino acid là gây tăng ure và giảm bicarbonate máu, vì vậy,
phải theo dõi chặt chẽ độ thanh thải ure và uống Natribicarbonate thường
xuyên. Hiện nay tại Việt Nam chưa phổ biến dịch Icodextrin và dịch
Aminoacid do giá thành đắt.
Các thành phần của dịch lọc :
Nồng độ Dextrose

Dextrose 1,5%
(1,5g/100ml)

Dextrose 2,5%
(1,5g/100ml)

Dextrose 4,25%
(1,5g/100ml)

Độ thẩm thấu

346
(mOsmol/L)

Natri (mmol/l)

132

132

132

Chloride (mmol/l)

96

96

96

Calci (mmol/l)

3.5 hoặc 2.5

3.5 hoặc 2.5

3.5 hoặc 2.5

Magne (mmol/l)

0.5

0.5

0.5

Lactate (mmol/l)

40

40

40

1.4.5.2. Catheter

346 (mOsmol/L) 346 (mOsmol/L)


16

Palmer là người đầu tiên thiết kế catheter Tenckhoff để sử dụng cho lọc
màng bụng, sau này Tenckhoff đã cải tiến và hiện nay catheter này được sử
dụng ở đa số BN lọc màng bụng [17]. Phẫu thuật đặt Catheter có thể được
thực hiện bằng phương pháp mổ mở, hoặc đặt mù qua da hoặc mổ nội soi. Mổ

nội soi cho phép quan sát trực tiếp ổ bụng, tránh được biến chứng dính [18].
1.5.5.3. Màng bụng
Màng bụng là bề mặt lọc, bao gồm một tầng đơn độc các tế bào trung
biểu mô phủ lên các tạng trong đó có các mạch máu và bạch mạch. Tổng diện
tích bề mặt của màng bụng có thể tăng lên đến 2 mét vuông (m 2 ). Màng bụng
vận chuyển hiệu quả các chất có trọng lượng phân tử thấp như creatinin, ure,
kali, là những chất không có trong dịch lọc. Màng bụng tích điện âm nên các
chất tích điện âm như phosphate di chuyển chậm hơn những chất tích điện
dương như kali. Những chất phân tử lượng cao như albumin qua màng bụng
theo cơ chế chưa được hoàn toàn biết rõ, có thể theo đường lympho và qua
các lỗ lọc lớn ở mạng lưới mao mạch.
1.4.6. Ưu nhược điểm của lọc màng bụng
1.4.6.1. Ưu điểm
- So với chạy thận nhân tạo chu kỳ thì lọc màng bụng mang đến cho
bệnh nhân nhiều sự tự do hơn, không quá phụ thuộc vào bệnh viện, không cần
đến trung tâm chạy thận để điều trị
- Bệnh nhân có thể duy trì những sinh hoạt hằng ngày của mình trong
suốt quá trình điều trị
- Phương pháp có thể thích hợp với trẻ em
- Quá trình lọc máu diễn ra những biến đổi về nước và điện giải cho
bệnh nhân, tình trạng sinh hóa máu của bệnh nhân ổn định hơn, tránh được
hội chứng mất thăng bằng, đào thải chất độc tốt hơn không sử dụng heparin