TÌM HIỂU về một số yếu tố LIÊN QUAN đến TÌNH TRẠNG TĂNG CLO máu ở TRẺ đẻ NON dưới 32 TUẦN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THÙY LINH

T×M HIÓU VÒ MéT Sè YÕU Tè
LI£N QUAN §ÕN T×NH TR¹NG T¡NG CLO
M¸U
ë TRÎ §Î NON D¦íI 32 TUÇN
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số

: 8720106

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

TS. Nguyễn Thị Quỳnh Nga

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CÔĐM

: còn ống động mạch

NTH

: nhiễm trùng huyết

SHH

: suy hô hấp

SID

: strong ions diffirent (chênh lệch ion mạnh)

VRHT

: viêm ruột hoại tử

XHN

: xuất huyết não


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Clo là anion có nồng độ cao nhất trong dịch ngoại bào, clo đóng vai trò
trong việc duy trì áp suất thẩm thấu, cân bằng nước và trung hòa điện tích các
ion trong máu. Khi trẻ ra đời,sự chuyển đổi sangcuộc sống ngoài tử cung liên
quan đến sự thay đổi lượng nước của cơ thể cũng như thành phần muối
khoáng ở trẻ đẻ non. Sự thay đổi nống độ Natri máu và ảnh hưởng của sự biến
đổi ấy đã được nhiều nghiên cứu chỉ rõ. Trái ngược lại, sự chuyển hóa Clo
cũng như lượng Clo tối ưu đưa vào ở trẻ sơ sinh non tháng rất ít được nghiên
cứu. Theo phần lớn các tác giả, lượng clo đưa vào và đào thải của cơ thể
thường đi kèm với lượng đưa vào và thải ra của natri [1]. Tuy nhiên lượng Clo
mất và bài tiết cũng có thể diễn ra độc lập với natri và thường là trong mỗi
tương quan với bicarbonat. Trong thực hành lâm sàng, lượng clo đưa vào ở trẻ
sơ sinh đẻ non hiếm khi được kiểm soát và các nhà lâm sàng thường chỉ tập
trung quan tâm tới lượng natri và kali đưa vào cơ thể. Tuy nhiên những nguồn
cung cấp clo cho trẻ trong giai đoạn chu sinh là rất nhiều: dung dịch muối
(NaCl) thường được sử dụng để duy trì sự hằng định của thể tích tuần hoàn
trong các đơn vị hồi sức sơ sinh; các chất điện giải, amino acid và calci trong
dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch thường được cung cấp dưới dạng muối clo. Vì
vậy, cân bằng các chất điện giải (kết quả của việc cung cấp natri, kali và clo)
có thể khác nhau ở những trẻ sơ sinh được nuôi dưỡng tĩnh mạch so với
những trẻ sơ sinh nuôi dưỡng đường ruột.
Lượng clo đưa vào cao và tình trạng tăng clo máu có liên quan đến toan
chuyển hóa ở người lớn cũng như trẻ em [2,3]. Tình trạng toan lại có liên
quan chặt chẽ đến một số biến chứng ở trẻ đẻ non như là biến chứng xuất

huyết nội sọ [4,5].Vì thế lượng clo đưa vào và cân bằng các chất điện giải là
một yếu tố quan trọng trong dinh dưỡng cần phải được đánh giá.
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về lượng clo đưa vào và tăng clo


8

máu trên đối tượng trẻ sơ sinh. Trong khi đó việc theo dõi nồng độ clo máu
ở trẻ đẻ non hằng ngày, đặc biệt ở bệnh nhân nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
là rất quan trọng. Do đó chúng tối tiến hành đề tài: “ Tìm hiểu về một số
yếu tố liên quan đến tình trạng tăng clo máu ở trẻ đẻ non dưới 32
tuần” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả lượng clo đưa vào trong 7 ngày đầu sau sinh ở trẻ đẻ non

dưới 32 tuần.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng tăng clo máu ở trẻ
đẻ non dưới 32 tuần.

CHƯƠNG 1


9

TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
1.1.1. Định nghĩa và phân loại đẻ non
Trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung và có
khả năng sống được. Trẻ có khả năng sống được là trẻ được sinh ra sống từ 22

tuần tuổi hoặc cân nặng ít nhất 500 gam [6].
Năm 2010 ước tính trên thế giới có khoảng 14,9 triệu trẻ đẻ non , chiếm
11,1% tổng số trẻ đẻ sống. Tỷ lệ đẻ non thay đổi từ 5% ở các nước Châu Âu
đến 18% ở một số nước châu Phi [7]. Việt Nam chưa có thống kê cụ thể trên
toàn quốc về tỷ lệ trẻ đẻ non. Các biến chứng liên quan đến đẻ non là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Những vấn đề gặp phải ở trẻ đẻ
non bao gồm suy hô hấp, nhiễm trùng, còn ống động mạch, rối loạn toan kiềm
và rối loạn nước điện giải, xuất huyết não, bệnh lý võng mạc … [6].
Phân loại trẻ đẻ non theo Tổ chức y tế thế giới gồm trẻ đẻ cực non (<28
tuần), trẻ đẻ rất non (28 - <32 tuần) và trẻ đẻ non muộn (32 - <37 tuần). Năm
2010,theo một nghiên cứu được thực hiện trên 184 quốc gia thế giới ước tính
tỷ lệ trẻ đẻ cực non là 5%, đẻ rất non là 11% và đẻ non muộn là 84% [7].
Theo thống kê của Matthews và cộng sự (Mỹ - năm 2013) tỷ lệ tử vong của
trẻ đẻ non dưới 28 tuần là 374,74 trên 1000 ca đẻ sống, từ 28 đến dưới 32
tuần là 35,7 trong khi tỷ lệ này của trẻ đẻ non từ 32 đến 37 tuần chỉ có 23,25
[8]. Trong nghiên cứu khác năm 2011: tổng cộng có 0,7% trẻ sinh ra trước
tuổi thai 24 tuần sống sót sau khi xuất viện: 31,2% những trẻ sinh ra lúc 24
tuần, 59,1% ở tuần 25 và 75,3% ở tuần 26. Tỷ lệ sống sót là 93,6% ở tuổi 27
đến 31 tuần và 98,9% ở tuổi 32 đến 34 tuần. So với năm 1997, tỷ lệ trẻ sơ
sinh sống sót không mắc bệnh trầm trọng trong năm 2011 tăng 14,4% ( P  
<0.001) ở tuần lễ 25 đến 29 và 6% ( P  < 0.001) ở 30 đến 31 tuần nhưng


10

không thay đổi đáng kể đối với những trẻ sinh ra ở dưới 25 tuần [9]. Theo
nghiên cứu gần đây tại bệnh viện phụ sản trung ương của Trần Quang Hiệp, tỷ
lệ ĐN trong 3 năm từ 1998 – 2000 là 10,32% [10, 1998–2000] [10].
1.1.2. Định nghĩa tăng clo máu
Clo là anion chính của dịch ngoại bào. Nồng độ clo trong và ngoài tế bào

dao động từ 2 đến 5 mmol/l ( ở cơ xương) đến khoảng 90 mmol/L (hồng cầu)
và 97-107 mmol/L (huyết tương). Clo đóng vai trò quan trọng trong sự duy trì
tình trạng cân bằng điện tích bằng cách đối trọng với các cation khác như Na +,
cân bằng acid-base,tham gia duy trì áp suất thẩm thấu, cân bằng nước trong
cơ thể và hoạt động điện nói chung, ví dụ trong hoạt động cơ bắp [11].

Hình 1.1: Các anion và cation chính trong dịch nội bào và ngoại bào
của cơ thể [12].
Tăng clo máu được định nghĩa là nồng độ clo máu trên 106 – 111
mmol/L. Giá trị này biến đổi tùy vào labo xét nghiệm khác nhau [11-12].
Nồng độ clo máu có liên quan chặt chẽ đến lượng nước của cơ thể và biến đổi
nhiều phụ thuộc vào tình trạng pha loãng hay cô đặc huyết tương máu.
Tăng clo máu chiếm tỷ lệ khá cao ở những bệnh nhân nặng. Theo nghiên


11

cứu của tác giả Marttinen và cộng sự (Phần Lan) có tới 78,7% bệnh nhân có
tăng clo máu (Clo máu > 106 mmol/L), trong đó có 10,8% bệnh nhân có tăng
clo máu nặng (clo máu > 114 mmol/L) trong 24h đầu nhập viện tại khoa ICU
[15]. Theo nghiên cứu của Silvia Iacobelli thực hiện trên 117 trẻ đẻ non dưới
33 tuần, tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ clo máu ≥ 120 mmol/L chiếm 14% [16].
1.2. Sinh lý học
1.2.1. Cân bằng nước sau sinh
Lượng dịch của cơ thể bên trong tế bào được gọi là dịch nội bào. Phần
dịch nằm bên ngoài tế bào được gọi là dịch ngoại bào. Hai loại dịch này
được ngăn cách với nhau bởi màng tế bào. Dịch ngoại bào là chủ yếu và
lưu thông khắp cơ thể; bao gồm: huyết tương, dịch kẽ, và dịch bạch huyết.
Huyết tương ngăn cách với dịch kẽ bởi màng mao mạch. Dịch kẽ là dịch
trực tiếp bao quanh các tế bào [17].

Sau khi sinh, dịch ngoại bào giảm dần trong khi dịch nội bào tăng dần.
Dịch ngoại bào giảm chủ yếu do giảm dịch kẽ, lượng dịch trong huyết tương
gần như không thay đổi [17].
Thể tích và các thành phần dịch cơ thể được kiểm soát chặt chẽ. Dịch
ngoại bào được kiểm soát bởi hệ thống thần kinh nội tiết. Sự điều chỉnh cuối
cùng được hoàn thiện bởi thận thông qua việc tái hấp thu hoặc thải trừ nước
và các chất hòa tan. Ngược lại, thể tích dịch nội bào được điều chỉnh qua sự
vận chuyển nước thụ động theo chênh áp lực thẩm thấu qua màng tế bào.


12

Hình 1.2: Sự thay đổi các thành phần dịch của cơ thể sau sinh [18].
Trẻ sơ sinh có sự thay đổi trong các khoang của cơ thể. Theo y văn, sụt
cân xuất hiện sớm sau sinh do sự giảm thể tích ngoại bào và sự thải trừ quá
mức natri và nước qua thận. Hiện tượng này nhiều hơn và kéo dài hơn ở trẻ đẻ
non. Sụt cân và giảm thể tích dịch ngoại bào là hiện tượng sinh lý của trẻ để
thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung, tương ứng với khối lượng thô của cơ
thể tăng và cân bằng nitơ dương. Ở trẻ đẻ non cân nặng thấp, sụt cân sinh lý
có thể đến 15% hoặc hơn; chủ yếu do sự thay đổi của dịch khoảng kẽ trong
khi thể tích huyết tương không bị ảnh hưởng. Do đó, mặc dù trẻ có sụt cân sau
sinh nhưng không có biểu hiện lâm sàng cảu mất nước hoặc suy tuần hoàn do
giảm thể tích [19].
1.2.2. Cân bằng clo sau sinh.
Sự chuyển đổi môi trường sống ra ngoài tử cung có liên quan chặt chẽ
đến sự thay đổi lượng nước của cơ thể cũng như thành phần chất điện giải ở
trẻ sơ sinh non tháng. Cân bằng clo trong cơ thể thường tương đồng với cân
bằng natri và có mối tương quan chặt chẽ với thể tích dịch ngoại bào.

13

Trẻ đẻ non dưới 35 tuần, cân bằng natri âm là hiện tượng sinh lý để thích
nghi với cuộc sống ngoài tử cung. Đây được cho là hậu quả của giảm thể tích
dịch ngoại bào sau sinh và thải trừ natri quá mức qua thận. Do nồng độ clo
máu có tương quan dương mạnh với nồng độ natri máu nên cân bằng clo cũng
máu có xu hướng âmtrong những ngày đầu sau sinh [16].

Hình 1.3: Cân bằng clo trong tuần đầu sau sinh ở trẻ đẻ non <33 tuần [16]
Thận giữ vai trò quan trọng trong cân bằng nước và toan kiềm, tái hấp
thu điện giải. Theo nghiên cứu của Silvia Iacobelli và cộng sự [16], sự mất,
bài tiết clo qua nước tiểu có thể diễn ra độc lập, không tương quan với natri,
chủ yếu là trong sự cân bằng với nồng độ bicarbonat. Cũng theo tác giả này,
nồng độ clo máu cao hơn ở trẻ có tuổi thai thấp.


14

Hình 1.4:Mối tương quan giữa clo niệu và natri niệu trong tuần đầu sau
sinh ở trẻ đẻ non < 33 tuần.
Theo biểu đồ trên, tỷ lệ Na/Cl trong máu gần như không đổi trong 7 ngày
đầu sau sinh ở trẻ đẻ non dưới 33 tuần, thể hiện mỗi tương quan chặt chẽ giữa
Natri máu và Clo máu. Cũng ở những trẻ trên, lượng clo bài tiết qua nước tiểu
biến đổi không phụ thuộc vào lượng natri niệu, điều này thể hiện qua tỷ lệ
Na/Cl niệu dao động tương tương đối nhiều trong 7 ngày đầu sau sinh.
1.2.3. Sự trưởng thành chức năng thận và tái hấp thu clo ở thận
Thận giữ cai trò quan trọng trong cân bằng nước và toan kiếm, tái hấp
thu điện giải, chức năng bài tiết và điều hòa huyết áp. Thể tích dịch ngoại bào
và áp lực thẩm thấu được điều chỉnh thông qua việc tái hấp thu có chọn lọc
các chất điện giải và nước của thận. Do chức năng thận của trẻ đẻ non chưa

trưởng thành, một lượng lớn natri và bicarbonat bị thải trừ qua đường nước
tiểu [19].
Cầu thận được hình thành từ tuần thứ 5 của bảo thai, bắt đầu có chức
năng vào tuần thứ 8 và hoàn tất sự phát triển lúc 34 – 36 tuần. nước tiểu được
tạo thành từ tuần thứ 8 – 9. Mức lọc cầu thận tăng nhanh sau sinh và sự


15

trưởng thành về mặt chức năng của thận được thúc đẩy khi trẻ đẻ non có bà
mẹ được sử dụng corticoid trước sinh [18].

Hình 1.5: Tái hấp thu clo ở ống thận [20].
Gần hai phần ba lượng clo được lọc qua cầu thận được tái hấp thu ở ống
lượn gần. Chỉ một lượng rất nhỏ clo được tái hấp thu ở nhánh xuống của quai
Henle. Khoảng 20 – 25%lượng clo đã lọc được tái hấp thu ở nhánh lên quai
Henle qua con đường thụ động. Xấp xỉ 5% được tái hấp thu ở ống lượn xa và
ống nối và khoảng 3% ở ống góp [20].
Ở ống lượn gần, sự tái hấp thu Clo phần lớn là do cơ chế vận chuyển thụ
động qua kẽ tế bào, tuy nhiên có cả sự vận chuyển clo tích cực xuyên bào
thông qua các kênh Cl− và các kênh đồng vận chuyển Cl − . Kênh trao đổi đối
chiều Cl−/HCO3− góp phần tạo ra gradient điện thế của Cl − hướng ra ngoài tế
bào qua màng tế bào. Động lực này giúp Clo khuếch tán từ trong tế bào vào
lòng ống và vào khoảng kẽ. Ngoài ra, kênh trao đổi ion Na+ - Cl −/HCO3− cũng
tham gia vào quá trình tái hấp thu Clo (Hình ) [21].


16

Hình 1.6: Quá trình tái hấp thu Clo ở ống lượn gần [11].

Khoảng 20-25% lượng NaCl đã lọc được tái hấp thu ở quai Henle,chủ yếu
ở nhánh lên. Ở nhánh lên, hoạt động kênh Na+/K+/ATPase góp phần tạo ra nồng
độ Na+ rất cao bên ngoài tế bào,nồng độ cao này là một thế năng có xu hường
kéo ion Na+ vào trong, tạo nênsự vận chuyển tích cực thứ phát của kênh
Na+/K+/2Cl−. Do đó 2 ion Cl− đi vào trong tế bào cùng chiều với 1 ion K + và 1
ion Na+ (Hình 1.7).


17

Hình 1.7: Quá trình tái hấp thu clo ở nhánh lên quai Henle
Ở ống lượn xa, khoảng 5% lượng Clo được tái hấp thu. Cơ chế chính ở
phân đoạn này là do hoạt động của kênh đồng vận chuyển Na+/Cl− nhạy cảm
thiazide.
Kênh trao đổi anion Cl−/HCO3− (AE1) thuộc nhóm kênh vận chuyển
bicarbonat SLC4 có tác dụng vận chuyển HCO 3− ra ngoài tế bào đổi chỗ cho
ion Cl−. AE1 có nhiều ở màng hồng cầu, đóng vai trò quan trọng trong sự vận
chuyển CO2 máu. Nó cũng có ở màng tế bào tiết acid của ống góp. Vai trò
quan trọng của kênh AE1 đã được chứng mình khi đột biến gen mã hóa kênh
này sẽ dẫn đến bệnh toan hóa ống thận tăng clo máu typ 1.
Aldosterone hoạt động chủ yếu ở ống lượn xa, làm tăng tái hấp thu Na +
và Cl− và tiết K+ và H+. Thiếu hụt, kháng hoặc ức chế aldosterone có thể dẫn
đến toan chuyển hóa tăng kali, tăng clo máu, thường gặp trong bệnh toan hóa
ống thận typ 4.
Giảm tưới máu thận kích thích bài tiết renin; sau đó renin chuyển
angiotensin I thành angiotensin II (AT II). AT II là chất gây co mạch tăng tái


18

hấp thu natri và nước ở ống thận và tăng giải phóng aldosteron, một hormon
tác dụng lên ống lượn xa và ống góp lằm tăng tái hấp thu natri và clo.
Nồng độ renin máu ở trẻ đẻ non tăng cao hơn trẻ đủ tháng. Hoạt động
của renin trong máu tương ứng với sự thải trừ dương natri và clo qua
đường tiểu và cân bằng âm của natri và clo. Nồng độ aldosteron máu
không thay đổi nhiều so với tuổi thai nhưng sự thải trừ aldosteron qua nước
tiểu tăng đều khi tuổi thai tăng.
1.3. Một số nguyên nhân gây tăng clo máu
1.3.1. Tăng clo máu do mất nước
Mất nước nhiều hơn nhiều hơn mất clo có thể làm tăng nồng độ clo máu.
Khi cơ thể mất nước, thận sẽ đáp ứng lại bằng cách tái hấp thu nước và làm
giảm thể tích nước tiểu. Khi mức độ mất nước trầm trọng hơn có thể kèm theo
sự giảm một số thành phần trong dịch, do đó sự bảo tồn clo cũng như natri
được diễn ra thông qua tăng cường quá trình tái hấp thu clo ở ống lượn gần,
giảm vận chuyển clo và natri tới những đoạn xa hơn của ống thận. Trong
trường hợp này, cách điều trị tốt nhất là truyền dịch không có chất điện giải từ
đó làm giảm nống độ natri và clo máu.
- Mất qua da: Sự bay hơi của nước qua da có thể dẫn đến mất nước vô hình ở
trẻ sơ sinh. Ở trẻ sơ sinh cực kì nhẹ cân ( cân nặng lúc sinh < 1000gr) với làn
da rất mỏng, tính thấm của nước qua da tăng lên. Do đó mất nước qua da ở
đối tượng trẻ đẻ non có thể là rất lớn. Ngoài ra, tỷ lệ diện tích bề mặt/ khối
lượng ( liên quan đến trọng lượng cơ thể) tăng lên khi tuổi thai giảm, làm
nặng hơn tình trạng mất nước. Một số yếu tố có thể làm tăng mất nước qua da
bao gồm:
o Nằm giường sưởi bức xạ nhiệt làm tăng mất nước do bay hơi qua da lên
khoảng 50% [22]. Các lồng ấp mới được phát triển có khả năng cung
cấp độ ẩm đã khắc phục được nhược điểm trên.
o Các thiết bị trị liệu bằng ánh sáng phát ra nhiệt trong điều trị vàng da

19

làm tăng sự mất nước qua da [23]. Tuy nhiên các thiết bị này nhanh
chóng được thay thế bằng những thiết bị mới sử dụng đền LED không
ảnh hưởng đến mất nước qua da.
- Mất qua đường hô hấp: Với độ ẩm môi trường xung quang điển hình trong
phòng bệnh, khoảng một nửa lượng nước mất vô hình ở trẻ đủ tháng là
mất do hệ hô hấp. Mất qua đường hô hấp tăng lên khi tần số thở tăng và
khi tuổi thai giảm [24].
- Mất nước qua thận: Khả năng cô đặc nước tiểu ở trẻ sơ sinh là thấp hơn so với
trẻ lớn. Áp suất thẩm thấu niệu tăng từ 400 mosmol/kg trong vài ngày đầu sau
sinh lên 1200 mosmol/kg ở 1 tuổi. Ở ngày đầu sau sinh, hầu hết trể sơ sinh có
lượng nước tiểu thấp <1 ml/kg/h. Sau 24h, lượng nước tiểu (mất nước hữu
hình) tăng lên và xấp xỉ 2 ml/kg/h [25]. Kết quả là nguy cơ mất nước, suy
giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ sơ sinh tăng lên.
- Việc sử trụng corticoid trước sinh để kích thích trưởng thành phổi đồng thời
cũng kích thích trưởng thành của da và thận. Trong một nghiên cứu so sánh
cân bằng nước trong tuần đầu sau sinh của 2 nhóm trẻ có và không được sử
dụng corticoid trước sinh cho thấy: ở trẻ được sử dụng corticoid trước sinh,
lượng mất nước vô hình là thấp hơn [26].
- Mất qua đường tiêu hóa: ở trẻ đẻ non hay gặp nhất là viêm ruột hoại tử, có rò
đường tiêu hóa và hậu môn nhân tạo.
1.3.2. Tăng clo máu với tình trạng toan chuyển hóa
- Tăng clo máu cũng có thể xảy ra khi acid clohydric (HCl) được thêm vào
máu. HCl hiếm khi được đưa trực tiếp vào máu như một tác nhân acid hóa
trực tiếp nhưng có thể tạo ra từ quá trình chuyển hóa của amoni clorua
(NH4Cl) hoặc acid amin cation như lysin và arginine. Sự thêm vào của HCl
dẫn đến phản ứng của H+ và HCO3− từ đó gây tăng sản xuất CO2, giảm
HCO3− và tăng nồng độ clo
H+ + Cl− + Na+ + HCO3− => Na+ + Cl− + H2CO3 ( CO2 + H2O)

20

Với hoạt động của hệ hô hấp, bicarbonat mất khỏi cơ thể dưới dạng CO2.
Vì vậy, mỗi mEq của HCl thêm vào, một mEq của bicarbonat lại được
tiêu thụ và chuyển đổi thành CO 2 để nồng độ clo tăng lên cùng mức với mức
độ giảm của bicarbonat.
- Toan hóa ống thận dẫn đến toan chuyển hóa tăng clo máu. Trong toan hóa ống
thận ống lượn xa (typ 1), HCO3− được trao đổi với Cl− qua hệ trao đổi anion
(AE1) tại màng đáy bên tế bào. Đột biến trội của gen SLC4A1 dẫn đến rồi
loạn chức năng AE1. Trong toan hóa ống thận typ 4 (tăng kali máu), giảm sản
xuất aldosteron hoặc giảm đáp ứng của ống lượn xa với aldosteron gây toan
máu do giảm tác dụng trực tiếp của aldosteron trên kênh H +/ATPase (vai trò
bài tiết H+). Một số đột biến gen gây giảm aldosteron máu đã được xác định là
WNK1 và WNK4 là các kinase giữ vai trò quan trọng trong cân bằng điện
giải, nội mô do làm tăng vận chuyển Clo liên bào. WKN4 có tác dụng ức chế
cơ chế động vận chuyển nhạy cảm với thiazid tại ống lượn xa và ức chế kênh
K+ ở ống góp nhưng lại tăng vận chuyển Cl − giữa các tế bào ở cả ống lượn xa
và ống góp.
Các biểu hiện lâm sàng của toan hóa ống thận thay đổi tùy vào căn
nguyên. Các dạng di truyền lặn thường biểu hiện trong giai đoạn sơ sinh trong
khi các dạng đột biến trội thường biểu hiện muộn hơn.
Dạng đột biến gen lặn thường biểu hiện trong giai đoạn sơ sinh và
thường có các biểu hiện lâm sàng nặng gồm:
o Toan chuyển hóa tăng clo máu nặng ( nồng độ bicarbonat máu có thể
giảm dưới 10 mEq/L)
o Hạ kali máu từ trung bình tới nặng ( kali máu ≤ 3,0 mEq/L)
o Nôn
o Mất nước

o Chậm tăng cân
o Tăng calci niệu, vôi hóa thận, suy thận
- Một nguyên nhân khác gây tăng clo máu toan chuyển hóa là tiêu chảy. Trong


21

nhiều phân đoạn của đường tiêu hóa và các cơ quan ngoại tiết như tuyến tụy,
bicarbonat được tiết vào ruột thông qua trao đổi với clo. Vì vậy việc mất
bicarbonat, đặc biệt trong tiêu chảy xuất tiết, có thể dẫn đến đến tăng giữ clo
làm tăng clo máu.
1.3.3. Tăng clo máu và toan chuyển hóa do truyền dịch
Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng lượng clo đưa vào cao có liên
quan đến tình trạng tăng clo máu và toan chuyển hóa ở cả trẻ em và người lớn
[2-3]. Vấn đề này cần đặc biệt quan tâm không chỉ bới nó là một yếu tố nguy
cơ cao làm nặng tình trạng bệnh mà còn bởi nó thường ít được để ý tới và
không được kiểm soát chặt chẽ. Dung dịch giàu clo, ví dụ dung dịch NaCl
9‰ sử dụng với thể tích lớn có thể làm tăng tình trang toan chuyển hóa. Nồng
độ clo trong máu thường dưới 110 mmol/L trong khi nồng độ clo trong dung
dịch NaCl 9‰ là 154 mmol/L.Cơ chế của tình trạng toan chuyển hóa gây ra
bởi lượng clo đưa vào cao có thể được giải thích thông qua 2 cơ chế:
Cách giải thích đầu tiên, theo định nghĩa acid, base của Bronsted – Lowry,
acid là các chất cho proton và vì thế clo được định nghĩa là 1 chất base, ví dụ
như trong liên kết với H+ tạo thành acid clohydric HCl. Tương tự như vậy, tăng
clo máu gây sẽ gây giảm bicarbonat (HCO3−) để duy trì cân bằng điện tích, dẫn
đến toan chuyển hóa. Bên cạnh sự hòa loãng của bicarbonat máu sau truyền dung
dịch chứa nồng độ clo cao và không chứa bicarbonat, sự mất bicarbonat qua nước
tiểu cũng góp phân làm giảm nồng độ của nó trong máu. Thể tích dịch ngoại bào
tăng có thế làm giảm ngưỡng tái hấp thu của bicarbonat ở ống thận [27].
Cách giải thích thứ hai dựa trên mô hình sinh lý acid-base của Stewart

[19-20]. Phân tích của Stewart dựa vào nguyên tắc về sự cân bằng điện tích
trong dung dịch điện ly. TheoStewart, nồng độ bicarbonat máu và pH máu
được quyết định bởi 4 hệ thồng: áp lực CO 2 riêng phần (pCO2), tổng nồng độ
các acid yếu (protein trong đó chủ yếu là albumin), sự có mặt của các acid


22

khác như acid lactic, ketoacid và sự chênh lệch ion mạnh (strong ion diffirent
– SID).Chênh lệch ion mạnh được định nghĩa là sự chênh lệch giữa nồng độ
các anion mạnh đo được và cation mạnh đo được, mà chủ yếu trong máu là
Na, K và Cl.
SID = [ Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+] – [ Cl− + lactate]
Giá trị SID chủ yếu bằng với tổng nồng độ HCO3− và albumin.
Trong dung dịch chứa CO2, acid yếu và ion mạnh trong nước, công thức
tính nồng độ H+ phải thỏa mãn các phương trình cân bằng hóa học sau:
(1) Sự cân bằng phân ly của nước [H+] [OH−] = K’W
(2) Sự cân bằng phân ly của acid yếu [H+] [A−] = KA [HA]
(3) Định luật bảo toàn nguyên tố cho acid yếu A: [HA] + [A−] = [ATOT]
(4) Cân bằng bicarbonat/carbon dioxid: [H+] [HCO3−] = M x pCO2
(5) Cân bằng bicarbonat/ carbonat [H+] [CO32−] = N x pCO2
(6) Trung hòa điện tích: SID + [H+] – [HCO3−] – [A−] – [CO32−] – [OH−] = 0
Biểu thức thỏa mãn đồng thời các cân bằng trên là một đa thức bậc 4
a[H+]4 + b[H+]3 + c[H+]2 + d[H+] + e = 0
trong đó:

a=1;
b = [SID] + KA
c = KA x ([SID] – [ATOT]) – K’W– M × pCO2
d = −{KA × (K’W + M × pCO2) − N×M×pCO2}

e = − KA × N × M × pCO2

Nói cách khác, theo cách tiếp cận huyết huyết tương theo các thành phần
cấu thành của nó, những biến độc lập quyết định giá trị của pH đó là SID,
[ATOT] và pCO2. Bất kỳ sự thay đổi nào của pH đều phải do sự thay đổi của
một trong các thành phần trên.
Cách tiếp cận của Stewart đã đưa đến một cách nhìn mới về cơ sở sinh lý
cân bằng acid base. Có ba điểm chính khác biệt trong cách tiếp cận của
Stewart và phương trình Henderson – Hasselbalch. Đầu tiên, bicarbonat
không còn được coi là biến độc lập có ảnh hưởng trực tiếp đến nồng độ H +
trong huyết tương. Nói đúng hơn, cả hydro và bicarbonat đều bị ảnh hưởng


23

bởi các biến độc lập giống nhau. Như vậy mối quan hệ giữa bicarbonat và
hydrogen là mối quan hệ tương quan hơn là mối quan hệ nguyên nhân – kết
quả. Thứ hai, sự phân ly bắt buộc của nước (H 2O thành H+ và OH− ) đã được
thừa nhận. Thứ ba, phương pháp này giúp định tính và định lượng mức độ ảnh
hưởng của các biến độc lập khác trong huyết tương ảnh hưởng đến nồng độ
ion H+, đó là pCO2, các ion mạnh, và các acid yếu.
Phương pháp của Stewart đã cung cấp nhiều thông tin mới về rồi loạn
acid – base ở bệnh nhân nặng, bao gồm nhiều bệnh lý đa dạng khác nhau như
liệu pháp thay thế thận [30], đái tháo đường nhiễm toan keton [31] và trong
hồi sức bằng truyền dịch [32].
Bằng cách định lượng ảnh hưởng của các ion mạnh trong qua giá trị
chênh lệch ion mạnh (SID), Stewart đã nhấn mạnh tầm quan trọng của clo
trong sinh lý cơ sở của cân bằng acid – base.Theo nghiên cứu của Silvia
Iacobelli thực hiện trên 107 trẻ đẻ non dưới 33 tuần, lượng clo đưa vào là yếu
tố chính liên quan đến giá trị SID thấp và giá trị SID huyết tương có tương

quan dương rõ rệt đến tCO2 máu (r2 = 0.28; P < 0.001) [16].
Phương trình toán học đầy đủvề nồng độ H + máu của Stewart đã được
rút gọn và áp dụng thành công như một yếu tố bổ sung cho giá trị BE. Phương
trình của Stewart được phân chia hiệu quả thành 3 thành phần – clo, albumin,
và các anion không đo được – với mỗi thành phần có khả năng ảnh hưởng đến
sự toan hóa hay kiềm hóa của máu [33].
Sự giảm SID sẽ gây ra giảm pH. Vì thế sự tăng nồng độ Clo máu không
liên quan đến Na sẽ giảm SID máu và giảm pH. Lý thuyết của Stewart về sinh
lý cân bằng acid-base được sử dụng trong rất nhiều nghiên cứu khác nhau
[21-23]. Theo một nghiên cứu của Ellen O’Dell và cộng sự thực hiện trên 81
trẻ có sốc nhiễm khuẩn sau Viêm màng não do cầu khuẩn, toan chuyển hóa
tăng clo máu là một tình trạng phổ biến sau khi truyền dịch hồi sức [32].


24

1.4. Hậu quả của toan chuyển hóa tăng clo máu
Toan chuyển hóa làm biến đổi rất nhiều quá trình sinh lý của tế bào và do
đó ảnh hưởng xấu tới chức năng nhiều cơ quan, một trong số đó là:
- Dịch chuyển đường cong phân ly Oxy sang phải, làm giảm ái lực của
Hemoglobin với oxy

Hình 1.8: Sự giảm khả năng vận chuyển oxy của Hb với sự giảm pH [37]
-

Làm giảm co bóp cơ tim và giảm cung lượng tim
Làm kali di chuyển ra ngoài dich ngoại bào dẫn đến tăng kali máu
Làm giảm đáp ứng với catecholamine
Thay đổi trạng thái ý thức
Làm giảm đáp ứng với insulin

1.4.1. Tăng clo máu và đáp ứng viêm.
Ảnh hưởng của tình trạng toan chuyển hóa tăng clo máu lên trạng thái
miễn dịch của cơ thể đã được nghiên cứu trong thực nghiệm. Một số nghiên
cứu đã chỉ ra rằng toan chuyển hóa tăng clo máu ảnh hưởng đến nồng độ
TNF-α do ức chế sự phiên mã gen tổng hợp TNF-α. Tuy nhiên sự giảm tiết
TNF-α được ghi nhận khi pH là 7.0 hoặc thấp hơn. Yếu tố trung gian tiền
viêm (TNF, IL-6) và chất trung gian chống viêm IL-10 đều giảm sau truyền
HCl [38].


25

1.4.2. Tăng clo máu và tình trạng huyết động
Toan chuyển hóa nặng trong nhiễm khuẩn huyết gây nên tình trạng huyết
động không ổn định qua rất nhiều cơ chế sinh lý (giảm chức năng thất trái,
giảm chức năng tâm thu và suy thất phải, giãn động mạch, giảm đáp ứng với
catecholamin, giảm dòng máu tới gan, giảm khả năng vận chuyển oxy tới mô)
[39]. Kellum đã chỉ ra rằng toan chuyển hóa tăng clo máu gây giảm huyết áp
trung bình động mạch trên chuột và sự giảm này liên quan nhiều hơn đến sự
tăng clo máu hơn là tình trạng giảm pH. Theo nghiên cúu Pedoto và cộng sự,
toan chuyển hóa mức độ trung bình sẽ làm tăng nồng độ nitrite trong máu và
do đó gây giãn mạch, hạ huyết áp ở chuột khỏe mạnh sau nhiễm toan chuyển
hóa tăng clo máu [40].
1.4.3. Toan chuyển hóa tăng clo máu và xuất huyết não.
Hệ thần kinh của trẻ đẻ non đặc biệt dễ bị tổn thương với những thay đổi
trong lưu lượng tưới máu não bởi khả năng tự điều hòa lưu lượng máu não
suy giảm so với trẻ đủ tháng. Sự suy giảm này sẽ dẫn đến trẻ không thể duy
trì lưu lượng tưới máu não ổn định khi huyết áp hệ thống thay đổi. Do đó, sự
tăng hay giảm huyết áp hệ thống sẽ phản ánh tình trạng thay đổi tương tự của

lưu lượng máu não, từ đó dẫn đến tổn thương những mạch máu dễ vỡ của não
[41]. Như đã phân tích ở trên tình trạng toan chuyển hóa tăng clo máu có thể
dẫn đến rối loạn huyết động và qua đó làm tăng nguy cơ xuất huyết não. Theo
các tác giả Levene MI [4], Cooke RW [5] xuất huyết não ở trẻ đẻ non có liên
quan chặt chẽ tới tình trạng toan chuyển hóa.
1.4.4. Tăng clo máu và chức năng thận
Việc truyền dung dịch giàu clo và những tác dụng phụ lên chức năng
thận đã được nghiên cứu thử nghiệm trên động vật và trên người. Một nghiên
cứu trên động vật của Wilcox chỉ ra rằng việc truyền dung dịch chứa nhiều clo
dẫn đến co mạch thận và giảm mức lọc cầu thận (GFR). Sự co mạch gây ra