tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng xơ hóa cơ delta ở trẻ em và tuổi vị thành niên

đặt vấn đề
Cơ Delta là một cơ của khớp vai, tham gia vào các động tác của khớp
vai, gồm có 3 bó: bó trớc, bó giữa và bó sau. Cơ Delta bám vào mép dới gai
vai, bờ ngoài mỏm cùng vai và một phần ba trớc ngoài của xơng đòn. Các thớ
chạy xuống dới (bó giữa) hoặc chếch từ sau ra trớc (bó sau) hoặc từ trớc ra sau
(bó trớc) tụm lại để bám vào lồi củ Delta (ấn Delta) [4, 6, 18].
Xơ hoá cơ Delta (XHCDT) là hiện tợng xuất hiện các dải xơ trong cơ
Delta [23]. Bệnh XHCDT có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải [10, 20, 21]. Khi
cơ Delta bị xơ hóa, nhiều động tác của khớp vai bị ảnh hởng đặc biệt là động
tác khép cánh tay vào thân mình. Nếu tình trạng xơ hóa kéo dài có thể gây
biến dạng cột sống và lồng ngực. Mặc dù ở bất cứ tuổi nào cũng có nguy cơ
mắc bệnh nhng phần lớn các trờng hợp XHCDT phát hiện trên thế giới thờng
tập trung ở nhóm trẻ em [20, 22, 26].
Trớc những năm 60 tình trạng XHCDT đã đợc mô tả bởi các tác giả Mỹ,
Cellarius (1948) v Lerch (1949). Năm 1965, Sato báo cáo 3 trờng hợp
XHCDT đầu tiên [47]. Năm 1966, Bhattcharyya (ấn Độ) đã mô tả 3 bệnh
nhân có tổn thơng XHCDT [19]. Đây l tình trạng co ngắn bó giữa cơ Delta
do đó cánh tay không khép đợc v o thân mình. Năm 1969, Goodfellow (Anh)
và cộng sự đã mô tả một trờng hợp xơ hoá bó trớc cơ Delta gây co rút cơ Delta
làm cho xơng bả vai nhô cao và xoay ngoài tạo nên biến dạng đặc biệt [29].
Từ đó đến nay nhiều trờng hợp XHCDT khác đã đợc báo cáo từ ấn Độ, Nhật
Bản, Đài Loan, Trung Quốc [24, 27, 26]. ở Nhật có thời điểm XHCDT bột
phát thành một vấn đề xã hội [43, 49]. Theo báo cáo của Chen (Đài Loan) tỷ
lệ xơ hoá cơ Delta trong thập niên 1980 lên đến 10% trẻ em ở một số vùng
[27, 25, 26]. Hầu hết các tài liệu đều cho thấy tình trạng XHCDT đợc xác định
là liên quan đến sự thay đổi trong cơ Delta sau khi tiêm thuốc kháng sinh,
thuốc giảm đau và vitamin.
Tại Việt Nam, năm 1994, Nguyễn Ngọc Hng [5] đã phu thut trờng
hợp đầu tiên co cứng giang vai sau tiêm kháng sinh trong cơ Delta ở trẻ em.
Năm 2005, trong đợt kiểm tra sức khoẻ hàng loạt cho trẻ em huyện Nghi Xuân
tỉnh Hà Tĩnh, hàng trăm trẻ em bị XHCDT đã đợc phát hiện số liệu ớc tính về

tỷ lệ hiện mắc XHCDT trong quần thể là 1.5%. Cho đến tháng 6 năm 2006
11
tình trạng XHCDT đã đợc phát hiện trên 10.000 trẻ em ở 30 tỉnh thành trong
cả nớc, trong đó Hà Tây là tỉnh đợc thông báo có nhiều ngời mắc XHCDT
đang gây quan ngại trong d luận.
Xuất phát từ tình hình trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với
mục tiêu là:
1. Xác định tỷ lệ hiện mắc xơ hóa cơ Delta của tỉnh Hà Tây.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng xơ hóa cơ Delta
ở trẻ em và tuổi vị thành niên.
22
C ngc bộ
Bỏm tn ca c delta
Cơ ngực lớn
C delta
Chơng 1
Tổng quan
1.1. Giải phẫu, chức năng cơ Delta và khớp vai.
1.1.1. Cơ Delta
+ Nguyên u có ba bó: bó sau bám vào mép dới gai vai. Bó ngo i bám
vào b ngo i m m cùng vai. Bó trớc bám vào 1/3 ngo i b trc xng òn.
+ Bám tn: li c delta xng cánh tay.
+ ng tác: giang cánh tay v tham gia thêm v o ng tác xoay ngo i v
trong.
Hỡnh 1.1. C Delta [28]
+ V cu trúc gii phu ca c Delta.
33
Hình 1.2. Cấu trúc giải phẫu cơ Delta [28]
Bó sau
Bó giữa

Bó tr ớc
C delta có ba bó, gia các bó có vách gian c, bó trc v bó sau g m
các si c d i v song song v i nhau. Riêng bó gia ca c delta có cu trúc
c bit, nó l lo i c hình a lông v. Trong bó c có t 3- 4 vách x dc
chia 4 vách đi xuống và 3 vách đi lên. Khi c delta b chn thng do tiêm, bó
gia có nguy c b chèn ép nh mt hi chng khoang hn bó trc v bó
sau. iu n y có th lý gii vì sao bó gia ca c hay b x hóa hn bó trc
v sau.
+ Thn kinh: thn kinh m phân nhánh trong c delta chy trong khoang
bn cnh Velpeau vòng phía ngo i, quanh c xng cánh tay ri ra trc. Dây
m cách xa di mm cùng 6 cm (ở ngời lớn), vy nên rch c cách mm
cùng xa hn 6cm. Khi dây m bị t không nhng l m mất giang vai m còn
l m tê c vai, vì dây m l dây v a vn ng va cm giác, vì vy tê vùng
delta l m t du hiu tn thng thn kinh m.
1.1.2. Khớp vai
Khớp vai là khớp lớn nhất của chi trên, là khớp có động tác rất linh hoạt
và rộng rãi.
44
Xng ũn
Mm cùng vai
Xng bả vai
Viền ổ chảo
ổ chảo
Mm qu
Khớp vai hay khớp vai cánh tay là một khớp chỏm. Khớp vai nấp dới vòm
đòn cùng vai [4, 6, 13,18, 28].
1.1.2.1. Diện khớp
Hình 1.3. Khớp vai [28]
- Chỏm xơng cánh tay: chỏm là 1/3 khối cầu huớng lên trên và quay vào
trong. Chỏm dính vào đầu xơng bằng cổ giải phẫu, ngoài cổ khớp có củ lớn có

các cơ xoay ngoài bám, củ bé có các cơ xoay trong bám. Chỏm dính vào đầu
xơng theo một góc nghiêng khoảng 130
0
.
- ổ chảo xơng vai là vòng sụn hình bầu dục, lõm lòng chảo, có diện tiếp xúc
với chỏm xơng cánh tay chỉ bằng 1/3 diện tích chỏm xơng cánh tay.
- Viền ổ chảo: là một vòng sụn bám quanh ổ chảo làm cho ổ lòng chảo
sâu thêm để tăng diện khớp với chỏm xơng cánh tay. Dới sụn viền có 1 khuyết
ở bờ trong ổ chảo là 1 khe thông với túi hoạt dịch.
55
1.1.2.2. Phơng tiện nối khớp
- Bao khớp: là một bao xơ mỏng và rộng, ở trên bám quanh ổ chảo xơng
vai vùng cổ giải phẫu, ở dới bám vào đầu trên xơng cánh tay vùng cổ phẫu
thuật cách sụn khớp khoảng 1 cm.
- Các dây chằng vai:
+ Dây chằng quạ cánh tay: gồm hai chẽ, ở trên đều bám vào mỏm quạ
xơng vai, ở dới một chẽ có đầu dài gân cơ nhị đầu bám đi qua.
+ Dây chằng ổ chảo cánh tay: là phần dày lên ở mặt trớc bên bao khớp
nó gồm 3 dây chằng là: dây chằng trên đi từ củ trên ổ chảo xơng vai đến đầu
trên củ lớn xơng cánh tay; dây chằng chéo giữa đi từ củ trên ổ xơng vai đến
nền củ bé xơng cánh tay; dây chằng chéo dới đi từ viền trớc ổ chảo xơng vai
tới ổ phẫu thuật xơng cánh tay. Ba dây chằng này tạo thành ba nét của chữ Z.
Giữa dây chằng giữa và dới là điểm yếu nhất của bao khớp, chỏm xơng cánh
tay thờng trật qua đó, đẩy chỏm xơng cánh tay ra phía truớc.
1.1.2.3. Bao hoạt dịch
- Là một bao áp vào mặt trong bao khớp bao vòng quanh gân dài của cơ
nhị đầu, bao chạm vào mặt sau của cơ dới vai, và có thông với túi thanh mạc
của các cơ dới vai cơ nhị đầu và cơ Delta.
1.1.3. Vận động chức năng khớp vai và cơ Delta.
Khớp vai là khớp chỏm nên biên độ động tác rất rộng.

- Quanh trục trớc sau: có động tác giang 90
0
và khép 30
0
.
- Quanh trục ngang: có động tác đa ra trớc 90
0
, ra sau 45
0
.
- Quanh trục thẳng đứng: có động tác xoay trong 90
0
, xoay ngoài 60
0
.
Động tác xoay vòng là kết quả phối hợp của các động tác quanh 3 trục trên.
Nếu chỉ có chuyển động đơn thuần của riêng khớp vai thì động tác dạng
không quá mức đờng thẳng nằm ngang, tức là 90
0
vì có mỏm quạ án ngữ ở
phía trên khớp, trên thực tế vẫn đa tay lên cao hơn đợc, là nhờ động tác di
chuyển cả xơng vai và xơng đòn kết hợp động tác của cột sống cụ thể là: nếu
đa một tay lên cao thì góc dới xơng vai di chuyển ra ngoài và cột sống
nghiêng về bên đối diện.
66
Nếu cả 2 tay cùng giơ lên cao thì cột sống đoạn ngực dới và đoạn thắt lng
bị gập ra trớc.
Khớp vai là một khớp linh hoạt nhất của cơ thể, cũng dễ bị tổn thơng nhất
vì bao khớp mỏng, lỏng lẻo, dây chằng không đủ chắc và cũng do động tác
của khớp vai có biên độ lớn.

Phía ngoài khớp vai là xơng cánh tay, có cơ Delta bám vào ấn V delta
tạo thành ụ vai. Khi trật khớp vai thì vai lõm xuống và xuất hiện dấu hiệu
nhát rìu.
Vn ng ca khp vai gm nhiều ng tác v m i ng tác có s tham
gia ca mt s c nht nh:
Gp: bó trc c delta, c ngc ln, c qu cánh tay v bó
ngn c nh u cánh tay.
Dui: bó sau c delta, c tròn nh v c lng rng.
Giang: c trên gai v c delta, đng tác giang vai c bt u
bng c trên gai sau đó l c delta.
Khép: do c ngc ln chi phi.
Xoay trong: c ngc ln, c tròn ln, c lng rng v bố trc
c delta.
Xoay ngo i: c di gai, c tròn nh, v bó sau c delta.
Nh vy, c delta tham gia v o các ng tác xoay trong v g p (bó
trc), xoay ngo i v du i (bó sau), giang vai (bó gia).
1.2. bệnh Xơ hóa cơ Delta.
Xơ hoá cơ Delta là tình trạng bệnh lý tiến triển chậm, các sợi cơ trong
cơ Delta bị biến đổi các dải xơ. Các dải xơ này gây nên tình trạng cơ rút cơ
Delta và đa đến những biến dạng thứ phát ảnh hởng đến chức năng của khớp
vai và thẩm mỹ vùng vai [20, 26].
1.2.1. Dịch tễ học bệnh xơ hoá cơ delta.
1.2.1.1. Tình hình nghiên cứu về xơ hoá cơ Delta trên thế giới
77
X hoá c Delta không phi là mt bnh mi, t nm 1948 Cellarius.T
v Lerch.H (1949) ng ời Mỹ ã nói n bnh lý n y [47]. Sau chi n tranh th
gii th II, vic s dng thuc gim au, thuc kháng sinh v các lo i thuc
tiêm khác tr nên ph bin và kéo dài, tn suất các trng hp x hoá c cng
nh s co cng c tng dn vi vic gia tng tiêm thuc trong c [14]. Năm
1965, Sato báo cáo 3 trờng hợp xơ hóa cơ Delta đầu tiên ti Nht Bn [47].

Năm 1966, Bhattcharyya (ấn Độ) đã mô tả 3 bệnh nhân có tổn thơng XHCDT
[19]. Đây l tình trạng co ngắn bó giữa cơ Delta do đó cánh tay không khép đ -
ợc v o thân mình. Năm 1969, Goodfellow (Anh) và cộng sự đã mô tả một tr-
ờng hợp xơ hoá bó trớc cơ Delta dẫn đến làm hạn chế động tác gấp của khớp
vai và làm cho xơng bả vai nhô cao hơn bên đối diện [29]. ở Mỹ và Âu châu
bệnh xơ hóa cơ Delta xảy ra rất ít, cho nên giới y tế chẳng mấy quan tâm.
Trong khi ở các nớc đang phát triển, có khá nhiều trờng hợp xơ hóa cơ delta
đã đợc phát hiện. ở Nhật có thời điểm bệnh này bộc phát đến nỗi trở thành
một vấn đề xã hội [46, 49]. ở Đài Loan, theo báo cáo của Chen. SS [27], bệnh
có thời trở thành phổ biến trong thập niên 1980 với tần số lên đến 10% trẻ em
ở một số vùng.
T nm 1977 2005, nhiu tác gi nc ngoài đã da v o các d u hiu
Co rút giang vai; B vai cánh chim; s c Di x và Rãnh lõm dc
theo c Delta chn oán bnh x hóa c Delta. Nm 1977, Manske da
v o d u hiu co rút giang vai chn oán x hóa c Delta [37]. Những năm
tiếp theo hu nh các báo cáo v x hoá c Delta ta trên th gii dng li
báo cáo nhng ca bnh. Nm 1983, Chatterjee v c ng s nhn mnh n
du hiu co rút giang vai, v b vai cánh chim l d u hiu ch im chn oán
xơ hoá c Delta [22]. Nm 1985, hip hi co rút c ca Nht Bn đã có báo
cáo a ra chn oán v iu tr x hoá c, theo nghiên cu n y thì x hoá c
l do tiêm trong c nhiu ln, t đó nghiên cu tìm hiu v các triu chng
lâm s ng, ch n đoán, iu tr phu thut x hoá c t u đùi, c Delta.
Nghiên cu a ra các nhn xét lâm s ng tình tr ng co rút c t u đùi. Nm
88
1988, Chen SS v c ng s nghiên cu trên 115 trng hp x hoá c Delta
phn ln trong s n y u có tiền s tiêm nhc đi nhc li nhiu ln trong c,
các tác gi cng có cp ti nhng biu hin lâm s ng s gim ca tm vn
ng khp vai có c b co rút [27]. Nm 1989, Chung DC [26] nghiên cu t
l hin mc v y u t nguy c x cng c ở Qung ông, Trung Quc.
Nghiên cu c tin h nh t tháng 1 n tháng 4 nm 1989. Tt c tr em 6

n 19 tui c khám s ng l c các trng hc sau ó c khám li chn
oán xác nh ti bnh vin. Trong tng s 83 trng hp c xác nh l
bnh, tr trai mc bnh (1,73%) nhiu hn tr gái (1,05%). T l n y c tìm
thy tr sau 6 tui v cao nh t la tui t 13-15 tui, nghiên cu ca Chung
DC cng nhn thy s phân b x hoá c không ng u tt c các vùng
min theo nghiên cu n y t l mc x hoá tp trung ch yu ti các tnh
Wen-Fon v Yuan Wen l nh ng vựng ven bin ca bán o i Loan.
tìm hiu yu t nguy c 65 i tng ơc chn cùng tui, gii, cùng ni c
trừ nhóm chng. Kt qu nghiên cu ca Chung DC [26] nhn thy có s
kt hp gia vic thng xuyên tiêm trong c v x hoá c Delta. Nghiên cu
theo dõi 65 trng hp ã c phu thut thy t l so li sau phu thut
gặp 89,2%.
Nm 1991, Ko YC, v c ng s [34] khi nghiên cu tìm hiu yu t nguy
c ca x hoá c (GFC) nhn thy 62 (100%) tr trong nhóm bnh c tiêm
bp trong khi ó ch có 57 tr trong nhóm chng có tiêm tnh mch s khác
bit gia 2 nhóm (p = 0,029). V trí tiêm cng khác nhau, nhóm chng t l
tr tiêm mông cao hn trong nhóm bnh, t l tr trong nhóm bnh có kèm
theo nhim vi rút viêm gan cao hn nhóm chng vi t xut chênh l 3 (95%
CI 1,1- 7,8). Nm 1995, Chen SS v c ng s [24] theo dõi ánh giá iu tr x
hoá c Delta ngi ln vic theo dõi sau iu tr 2 nm cho thấy kt qu
99
iu tr có s ci thin rõ rt v tm vn ng khp, t l b vai cánh chim còn
sau 5 nm l 5%.
1.2.1.2. Tình hình nghiên cứu về xơ hoá cơ Delta tại Việt Nam.
Vit Nam, nm 1985, Nguyn Ngc Hng ã có nhng thông báo x
hoá c t u ùi sau tiêm kháng sinh [7]. Tháng 8 năm 1994, Nguyễn Ngọc
Hng đã phu thut trờng hợp đầu tiên co cứng giang vai do xơ hóa cơ Delta ở
trẻ em [9]. Nm 2006, Nguyn Thanh Liêm v cng s [12] ã tin hnh
nghiên cu ti huyn Nghi Xuân, tnh H Tnh, ni u tiên phát hin x hoá
c Delta vi t l cao nht ti thi im nm 2006, nhn thy t l x hoá c

Delta ti im nghiên cu khá cao 14,9%, tuy nhiên ây là nghiên cu nhm
tìm hiu các yu t nguy c kèm theo do vy im nghiên cu là c ch
nh ch không phi do bc thm ngu nhiên, vì vy t l mc không i din
cho cng ng. Nghiên cu này cng cho thy x hoá c Delta có liên quan
cht ch vi tiêm kháng sinh trong c Delta vi t xut chênh l 3,9 (p <
0,001).
Từ năm 2005, trong đợt kiểm tra sức khoẻ hàng loạt cho trẻ em huyện
Nghi Xuân tỉnh Hà Tĩnh, hàng trăm trẻ em XHCDT đã đợc phát hiện số liệu -
ớc tính về tỉ lệ hiện mắc XHCDT trong quần thể 0.015 (số liệu trung tâm y tế
huyện Nghi Xuân- Hà Tĩnh). Đến tháng 5 năm 2006 ở 30 tỉnh thành trong cả
nớc đã có trên 10.000 bệnh nhân xơ hóa cơ Delta. Số bệnh nhân mắc xơ hóa
cơ Delta đợc phát hiện trong cả nớc ngày càng đang gây quan ngại trong d
luận và xã hội.
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh xơ hoá cơ delta
1.2.2.1. Nguyên nhân
Bệnh XHCDT có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải [10, 19, 20]. Nguyên
nhân số một của các trờng hợp xơ hóa cơ delta đợc xác định là liên quan đến
sự thay đổi trong cơ delta sau khi tiêm thuốc. Nm 1996, Mikaelian I và cng
s [40] nghiên cu thc nghim chng minh tn thng c sau khi tiêm bp
1
0
1
0
kháng sinh trên cu, có s tng ng gia lâm sàng, i th, vi th. Nm
1993, Liu M. và cng s [36] nghiên cu bnh hc xơ hoá cơ nguyên nhân do
tiêm và thy có s gim hot ng ca men phosphorylase v c quan cm
th insulin. Vit Nam, nm 1985, Nguyn Ngc Hng ã có nhng thông báo
x hoá c t u ùi sau tiêm kháng sinh [7].
Việc tiêm nhắc lại thờng xuyên vào vùng cơ delta cũng có thể là
nguyên nhân gây xơ hoá?. Điều này đã có nhiều nghiên cứu của các tác giả

khác nhau thông báo. Nm 1988, Chen SS v c ng s nghiên cu trên 115
trng hp x hoá c Delta phn ln trong s n y u có tiền s tiêm nhc đi
nhc li nhiu ln trong c, các tác gi cng có cp ti nhng biu hin
lâm s ng s gim ca tm vn ng khp vai có c b co rút. Nm 1983,
Ogata K Nht Bn ã gây c tình trng xơ c th trên thc nghim sau
khi tiêm liên tc dung dch Chloramphenicol trong 10 ngày liên tiếp sau mt
nm xut hin x hoá ti vùng c tiêm [45].
Tình trạng sử dụng nhiều loại thuốc cũng đợc xem là thủ phạm làm
cho cơ bị xơ hóa, kể cả những thuốc nh dramamine, iron, penicillin chậm,
lincomycin, pentazocine/Talwin, hypodermoclyses, streptomycin, tetracycline,
và thuốc chống sốt rét, vitamine và thuốc hạ sốt [20, 30].
Các yếu tố về tiền sử gia đình, địa lý, chủng tộc có thể là yếu tố nguy cơ
cho bệnh XHCDT ?. Một số không nhỏ các trờng hợp trẻ em ít tiêm thuốc mà
cũng bị xơ hóa cơ delta thì không ai biết và đến nay vẫn cha có lí giải thỏa
đáng [20]. Nm 1992, Mullaji A và cộng sự [39] báo cáo 3 trng hp co
cng c t phát. Có nhiều gia đình trong đó phần lớn anh chị em không bị xơ
hóa cơ delta dù họ cũng đợc tiêm nhiều lần nh nhau. Báo cáo của Chung DC
cho thấy bệnh này chỉ xảy ra trong khoảng 30% anh chị em trong gia đình
[26] và tỷ lệ XHCDT phân bố không đồng đều ở các vùng miền. Một nghiên
cứu trên 17 bệnh nhân ở Calcutta (ấn Độ) [22] cho thấy xơ hóa cơ delta có xu
hớng tập trung vào một số dân tộc thiểu số và một số vùng (giống nh hiện nay
ở nớc ta bệnh tập trung huyện Nghi Xuân).
1
1
1
1
1.2.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Nhà nghiên cứu Đài Loan, Chen [25, 27] đề suất 3 cơ chế để giải thích về sự
phát sinh của xơ hóa cơ delta nh sau:
+ Kim sử dụng cho tiêm thuốc hoặc chính độc tính của thuốc trực tiếp

phá vỡ cơ.
+ Thiếu máu cơ (myoischemia) do dung lợng thuốc tiêm, cộng với
chứng phù, cơ bị chèn ép, và mạch máu bị tổn thơng (mô bị phù thờng đẩy
mạnh quá trình hoạt động tạo cơ và chất collagen).
+ Các mô của cơ bị ngăn hóa dạng sợi (fibrotic compartmentalization),
dẫn đến nguyên nhân thiếu máu cơ và làm tổn thơng đến các dây thần kinh
(các dây thần kinh có thể bị đứt trong quá trình xơ hóa).
Tổn thơng từ tiêm thuốc nhiều lần hoặc khả năng gây độc cho cơ
(myotoxicity) của thuốc đợc xem là hai yếu tố phát động quá trình xơ hóa
cơ delta, gây nên chứng viêm cơ khu trú (focal myositis) và quá trình thoái
hóa cơ (myopathic degeneration process). Dây thần kinh bị tổn thơng hay bị
đứt cùng lúc với quá trình xơ hóa của cơ. Ngoài ra, các mô liên kết cũng có
thể bị tổn thơng trong quá trình này. Những tổn thơng này có thể do thiếu
enzyme trong qui trình sản sinh collagen, hay tốc độ sản sinh collagen gia
tăng quá cao, hay đột biến từ những gen có chức năng kiểm soát qui trình sản
xuất collagen. Một trong những cơ chế trên có thể giải thích tại sao một số
không ít bệnh nhân không có tiêm thuốc mà cũng bị bệnh xơ hóa cơ delta.
Nguyễn Ngọc Hng [7], đã đa ra giả thiết về cơ chế bệnh sinh xơ hóa cơ sau
tiêm kháng sinh qua sơ đồ sau:
1
2
1
2
Sơ đồ 1.1. Giả thiết về cơ chế bệnh sinh xơ hóa cơ sau tiêm kháng sinh [7].
Trong một thời điểm nhất thời, ion calci giảm (trong suy dinh dỡng,
trong nôn nặng, sau mổ, rối loạn nớc và điện giải) dẫn đến giảm hoạt động của
men Phosphorylase, thoái hóa từ ATP sang ADP ngừng, năng lợng cho quá
trình trao đổi giảm hoặc sau tiêm kháng sinh làm thay đổi quá trình vận
chuyển ion trong và ngoài tế bào và ion calci giảm.
1.2.3. Tổn thơng giải phẫu bệnh học [25]

1.2.3.1. Đặc điểm đại thể
- Tổn thơng cơ bản là dải xơ màu trắng, mật độ chắc vị trí nông hoặc sâu
trong bó cơ, dọc theo hớng các sợi cơ. Cắt ngang dải xơ là vùng tổ chức
màu không trắng thuần nhất.
- Kích thớc dải xơ không đồng đều mà thay đổi theo từng ca bệnh, độ dày
có thể lên tới 2,5 cm.
- Quanh dải xơ là mô cơ màu đỏ sẫm.
- Mức độ nhẹ hơn có thể thấy vài dải xơ nhỏ xen lẫn mô cơ hoặc chỉ thấy
mô mềm màu xám, hơi dai.
1.2.3.2. Đặc điểm vi thể.
1
3
1
3
- Tại vùng tổn thơng thấy các bó sợi collagen có mật độ dày đặc thay
thế mô cơ, vùng trung tâm có các tế bào thoái hóa kính vùi ít sợi collagen.
Ranh giới giữa mô cơ và mô liên kết xơ có các tế bào sợi, mạch máu, sợi thần
kinh. Trờng hợp nhẹ hơn thấy tổn thơng có dạng xen kẽ giữa mô cơ với các
vùng tổn thơng nhỏ gồm tế bào sợi, các bó sợi collagen, vùng tế bào thoái hóa
kính hoặc chỉ thấy mô liên kết xơ tăng sinh [25].
- Mạch máu: Phần lớn mạch máu có cấu trúc bình thờng. Một số mạch
máu có biến đổi, thành mạch máu dày, mất nội mô, lòng mạch chít hẹp hoặc
biến mất. Nhẹ hơn thấy tổn thơng gián đoạn nội mạc hoặc chỉ thấy tế bào nội
mô phồng to [25].
- Thoái hóa cơ ở tất cả các mẫu sinh thiết: màng bào tơng gián đoạn, có
các không bào lớn hoặc nhỏ trong cơ tơng, một số tế bào mất vân cơ. Có chỗ
thấy tế bào cơ vân bị biến đổi thành dạng tế bào khổng lồ, nhân tập trung về
giữa tế bào, bào tơng rộng bắt màu hồng khi nhuộm HE (Hematoxylin
Eosin) [25].
- Không thấy hình ảnh viêm cơ, không thấy tổn thơng huỷ hoại mô cơ

tiến triển [25].
1.2.4. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xơ hóa cơ Delta.
1.2.4.1. Lâm sàng
- Nhìn từ phía trớc: cánh tay giang xa thân, đầu trên xơng cánh tay nhô cao
ra phía trớc lên trên và vào trong (bán trật khớp vai), rãnh Delta ngực mất.
- Nhìn từ phía bên: mỏm cùng vai hạ thấp, đầu trên xơng cánh tay nhô
ra trớc rõ. Cánh tay và khuỷu đa ra sau so với trục đứng dọc của cơ thể. Có các
vết lõm trên bề mặt da. Rãnh lõm dọc thân cơ thờng là bó giữa của cơ Delta.
- Nhìn từ phía sau: xơng bả vai bên bị xơ hoá kéo xuống thấp, bờ trong
xơng bả vai bị rời xa khỏi thành sau ngực, cực dới xơng bả vai có xu thế bị
xoay ra ngoài. Gai sau xơng bả vai nhô cao.
- Khám vận động khớp vai: trẻ luôn bị dạng khớp vai tạo nên một góc
cơ thể giữa cánh tay và thân gọi là góc giang vai, đây là góc có tính quyết
định trong đánh giá xơ hoá cơ delta, nếu góc giang vai > 25
0
là một trong
những chỉ số quyết định lựa chọn phơng pháp phẫu thuật hay điều trị phục
hồi chức năng.
1
4
1
4
- Vận động khép ngang vai: dễ phát hiện và đánh giá nhất tùy mức độ
xơ hoá cơ Delta mà có thể hạn chế vận động khép khớp vai trên mặt phẳng
ngang.
- Vận động giang vai: có thể hạn chế giang khớp vai < 90
0
, nhng trong
nhiều trờng hợp có vận động bù trừ của các khớp cùng vai, cột sống có thể
nghiêng sang một bên.

- Vận động xoay trong ở t thế gấp, duỗi và khép bị hạn chế nên trẻ
không chạm đợc các đầu ngón tay vào xơng bả vai bên đối diện theo mức độ
khác nhau.
- Sờ nắn vùng vai cũng giúp phát hiện và đánh giá mức độ xơ hoá cơ
Delta. Có thể sờ thấy dải xơ, mật độ chắc lằn ở dới tay, thờng gặp nhất là bó
giữa cơ Delta mà vị trí là ở giữa mặt ngoài của xơng cánh tay.
- Để đánh giá mức độ hạn chế của động tác khớp vai, Jih-Yang và cộng
sự lợng hoá bằng cách xác định các góc: giang vai, duỗi vai, khép vai theo mặt
phẳng ngang [34,30].
Góc giang vai: đợc đo tại điểm giao nhau giữa trục đứng của thân
(đờng song song với gai sống) và cánh tay giang với khớp vai ở vị
trí giải phẫu (đờng song song với cánh tay).
Hỡnh 1.4. Gúc giang vai [30]
1
5
1
5
Góc duỗi vai: đợc đo tại điểm giao nhau giữa trục đứng của thân
và cánh tay duỗi với khớp vai ở vị trí giải phẫu (một đờng song
song với bờ trớc xơng cánh tay).
Hỡnh 1.5. Gúc dui vai [30]
Góc khép vai theo mặt phẳng nằm ngang: là góc đợc tính khi
cánh tay gấp ra trớc 90
0
sau đó khép hết mức vào thân mình. Góc
khép theo mặt phẳng ngang là góc giữa đờng thẳng song song với
xơng cánh tay và đờng thẳng vuông góc với khớp vai. Nếu cánh
tay có thể khép đợc vào trong khớp vai, giá trị của góc là dơng
tính, nếu cánh tay khi khép vẫn còn ở phía ngoài của khớp vai thì
giá trị của góc là âm.

- Theo Nguyễn Ngọc Hng [11, 30] có thể đánh giá mức độ hạn chế của
động tác khớp vai dựa vào đo góc Bả vai- Cánh tay. Góc này có giá trị lợng
hoá tình trạng xơng bả vai cánh chim. Góc Bả vai- cánh tay đợc tính là
nặng khi < 20
0
Góc Bả vai Cánh tay (Nguyễn Ngọc Hng Angle NNH.A):
đợc đo tại điểm giao nhau giữa đờng ngang (từ góc trên của xơng
1
6
1
6
bả vai tới bờ ngoài mỏm cùng vai) và trục xơng cánh tay với khớp
vai khép ngang tối đa.
Hỡnh 1.6. Gúc B vai Cỏnh tay [30]
1.2.4.2. Cận lâm sàng
- X- quang: chụp đối xứng hai bên, hình ảnh X quang của xơ cơ delta xác
định:
- Các vôi hoá phần mềm.
- Quá phát mỏm cùng vai.
- Hình ảnh bán trậi khớp vai.
- Các bất thờng khác.
- Siêu âm: các lớp cắt ngang chi tiết của cơ delta trên siêu âm từ nguyên uỷ
đến lồi củ Delta cho phép xác định vị trí của dải xơ. Các lớp cắt dọc cho phép
đánh giá sự lan rộng của tổn thơng theo chiều dọc. Hình ảnh của xơ cơ Delta
trên siêu âm có thể thấy:
- Hình ảnh dải xơ, các lớp cắt ngang cho phép xác định đợc vị trí (bó trớc,
bó giữa, bó sau).
1
7
1

7
- Các cấu trúc trong tổn thơng nh vùng giảm âm hay vôi hoá và đờng
kính ngang của tổn thơng quan sát đợc tối đa. Các hình thái của tổn thơng đợc
dựa vào:
+ Độ I: sợi xơ tăng âm, trong có nhiều nốt giảm âm < 8mm.
+ II: sợi xơ không đồng nht với các nốt gim âm t 8-15 mm.
+ III: tn thng vôi hoá > 15 mm.
- Chụp cắt lớp vi tính:
- Khi muốn xác định chính xác các tổn thơng xơng.
- Nhằm xác định vị trí của chỏm xơng cánh tay với ổ chảo và lồng ngực.
- Đánh giá thay i xng gây ra do v trí bt thờng ca khp.
- Chụp cộng hởng từ: cộng hởng từ không chỉ cho phép đánh giá vị trí
tổn thơng mà còn cung cấp thông tin có ích trong việc chuẩn bị phơng pháp
điều trị, đặc biệt cho phẫu thuật.
- Điện cơ đồ: xác định có tổn thơng thần kinh ngoại vi chi phối vận động
cơ.
1.2.5. Chẩn đoán
1.2.5.1. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng [11, 17].
Lâm sàng:
- Không khép đợc cánh tay vào sát thân mình ở t thế nghỉ.
- Xơng bả vai nhô cao và xoay ngoài (biến dạng bả vai cánh chim).
- Thấy rãnh lõm da dọc theo dải xơ.
- Sờ thấy dải xơ trên trục cơ Delta.
- Trờng hợp nặng thấy tình trạng bán trật khớp vai, vai xuôi và có biến
dạng cột sống.
Cận lâm sàng:
- Chụp X-Q lồng ngực t thế thẳng và nghỉ: dấu hiệu mỏm cùng chúc
xuống thấp, mất khe khớp vai cánh tay, trờng hợp nặng có thể thấy hình ảnh
cong xơng đòn.

1
8
1
8
- Siêu âm: thấy số lợng tổ chức, vị trí, kích thớc tổ chức xơ trong cơ
Delta, ngay ở dới da hoặc sát tới xơng cánh tay.
- Các xét nghiệm khác: điện cơ, chụp cộng hởng từ, định lợng
CK(Creatinine Kinase).
1.2.5.2. Chẩn đoán phân biệt:
Xơ hoá c delta gây hn ch khép vai v x ng b vai xoay ngo i, lên
cao cn phân bit với mt s bnh lý khác quanh b vai:
Xng b vai cao bm sinh: cng có triu chng hn ch khép vai. Tuy
nhiên, trong bệnh xơng b vai cao bm sinh có góc trên trong nhô cao
hn bên l nh v góc n y luôn h ng v o trong v phía ct sng c 5-6-
7. X- quang cho thy hình mt di xng sn c ni t góc trên
trong xng b vai vi C5-C6-C7; không s thy di x.
Liệt thần kinh ngực d i d n đến liệt cơ rng trc, do ó xng b vai
b kéo bi c thang nên khi nâng cánh tay s l m cho b trong xng
b vai xoay ngo i v lên trên gi ng nh triu chng xng b vai trong
x hoá c delta [34].
U xng sn mt trc xng b vai cng l m cho x ng b vai
xoay ngo i v lên trên, tri u chng này s ht khi ly b u [34].
Lit ám ri thn kinh cánh tay cng dn n co dng khp vai v
xng b vai xoay ngo i, lên cao nh ng thng liên quan ti c trên
gai v c tròn nh v t n thng n y d nhn thy bi nhng c ng
không t ch ca bnh nhân, không s thy di x hoc np lõm da trên
vùng c delta [34].
X hoá các c khác: tròn bé, di vai.
1.2.6. Hậu quả của xơ hoá cơ Delta
Xơ hoá cơ delta có thể dẫn đến các hậu quả là:

Kẹt khớp vai dới mỏm cùng vai (subacromial impingement ) [30, 46].
Quá phát mm cùng vai (acromial hyperplasia) [30, 51].
1
9
1
9
Biến dạng cốt sống [30].
Biến dạng lồng ngực [30].
1.2.7. Phân loại mức độ xơ hoá cơ Delta
Bng 1.1. Phân loi mức độ bệnh x hóa c delta [11].
Nng Va Nh
Gúc giang vai > 25 > 15 - 25 15
Góc duỗi vai
> 15 > 05 - 15 05
Gúc b vai-cỏnh tay (NNH.A) 20 > 20 - 30 > 30
Sai khp mt phn hoc sai
khp tỏi din
Cú Khụng Khụng
Quỏ phỏt mm cựng vai cú Khụng Khụng
Chức năng ( Quick DASH) > 75 điểm > 25 - 75 điểm 25 điểm
1.2.8. Điều trị
1.8.1. Chỉ định phẫu thuật
- Cho các trờng hợp từ 5 tuổi trở lên.
- Góc giang vai > 25
0
- Có bin dng tin trin: d i m m cùng vai, phng u trên xng cánh
tay, xoay xng b vai ra ngo i v lên trên.
- au hoc khó chu vùng quanh vai.
- Hoc nh hng n thm m.
1.2.8.2. Chống chỉ định phẫu thuật

- Đối với các trờng hợp cha có chẩn đoán rõ ràng.
- Đang có bệnh lý toàn thân và ngoài da tại vùng vai có viêm nhiễm.
- Có đám tổ chức xơ hóa trong cơ Delta nhng không gây những biến
dạng bệnh lý nh mô tả ở trên.
2
0
2
0
- Đối với các trờng hợp có bệnh lý nh:
+ Loạn dỡng cơ tiến triển.
+ Xơ hóa toàn bộ cơ Delta.
+ Teo do thiểu dỡng nhiều cơ gây biến dạng lồng ngực.
+ Các bệnh thần kinh gây teo cơ Delta.
1.2.8.3. Điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng
- Giảm đau bằng các thuốc không steroid (non-steroid).
- Điều trị chức năng sau phẫu thuật: tất cả các trờng hợp sau phẫu thuật
xơ hóa cơ Delta.
- Điều trị phục hồi chức năng đơn thuần không phẫu thuật: tất cả các tr-
ờng hợp xơ hóa cơ Delta không có chỉ định mổ (mức độ vừa, nhẹ).
2
1
2
1
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
- Trẻ em và trẻ vị thành niên < 20 tuổi hiện đang sinh sống tại 6 xã/ph-
ờng thuộc 2 huyện và 1 thị xã của tỉnh Hà Tây.
- Tiêu chuẩn xác định từng trờng hợp mắc xơ hoá cơ Delta: dựa vào 05
tiêu chuẩn chính và có hoặc không có tiêu chuẩn phụ [10, 11, 20].

- Tiêu chuẩn chính:
+ Cánh tay không khép hết vào thân mình khi buông lỏng.
+ Sờ thấy dải xơ của cơ Delta.
+ Xơng bả vai nhô cao và xoay ngoài (bả vai cánh chim).
+ Trật khớp vai một phần (bán trật khớp vai).
+ Các động tác khác của khớp vai bình thờng và trơng lực cơ bình
thờng.
- Có hoặc không có tiêu chuẩn phụ:
+ Rãnh lõm chạy dọc theo cơ Delta.
+ Không sờ đợc bả vai bên đối diện.
+ Cảm giác đau vùng cổ- vai- cánh tay.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Trờng hợp bị bệnh bại liệt.
+ Bị các bệnh di chứng về não.
+ Tiền sử chấn thơng khớp vai
2.2. thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.1. Thời gian nghiên cứu: thời gian nghiên cứu từ tháng 7/2007 8/2008.
2.2.2. Giới thiệu tóm lợc địa điểm nghiên cứu
- Hà Tây là tỉnh đợc chọn chủ định để nghiên cứu. Theo báo cáo Hà Tây
cũng là tỉnh có số lợng các ca bệnh xơ hoá cơ Delta khá cao.
Dân số và điều kiện tự nhiên:
2
2
2
2
- Tnh H Tây n m phía hu ngn sông v sông H ng thuc vùng
châu th sông Hng, có to a lý 20
0
33 21
0

18 v bc v 105
0
17-
105
0
59 kinh ông. Phía bc giáp tnh Vnh Phúc, phía nam giáp tnh H
Nam, phía ông giáp th ô H N i v t nh Hng Yên, phía tây giáp Ho
Bình, Phú Th. Din tích 2.142,75 km2 vi dân s 2.237.104 ngi. Trong ó
dân tc Mng có 21.957 ngi, dân tc Dao có 1.320 ngi. Mt dõn s
1.037 ngi/km2. Các huyện, thành phố của Hà Tây gồm: thị xã Hà Đông và
thành phố Sơn Tây, 12 huyện (Ba Vì, Phú Thọ, Thạch Thất, Đan Phợng, Quốc
Oai, Hoài Đức, Thờng Tín, Phú Xuyên, Thanh Oai, Chơng Mỹ, Mỹ Đức, ứng
Hoà.
Y tế:
- Các n v Y t tuyn tnh gm: C quan qun lý Nh n c (S Y t);
có 03 Bnh vin a khoa, 03 bnh vin chuyên khoa, 01 c s o t o: Trng
Trung hc Y t H Tây, 08 Trung tâm, Tr m chuyên khoa tuyn tnh, 01 c s
giám nh sc kho.
- Các n v Y t tuyn huyn, th xã: có 14 Trung tâm Y t các huyn,
th xã vi 1.410 ging bnh v 18 phòng khám a khoa khu vc.
- Mng li Y t c s (xã, phng, th trn) v c b trí 1620 ging
bnh t chc thu dung, iu tr nhng bnh thông thng, chm sóc sc
kho sinh sn. To n t nh có trên 750 c s h nh ngh Y Dc t nhân.
2
3
2
3
H×nh 1.7. B¶n ®å hµnh chÝnh tØnh Hµ T©y
2
4

2
4
2.3. Phơng pháp nghiên cứu
- áp dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Công thức cho thiết kế nghiên cứu mô tả là:
2
2
)2/1(
)1.(


=

pp
Zn

Trong đó:

- n : số đối tợng cần điều tra.
- p : theo số liệu của trung tâm huyện Nghi Xuân- Hà Tĩnh tỷ lệ
hiện mắc XHCDT của trẻ em trong quần thể là 1.5%.
- Z(
1 -

/ 2
) : hệ số tin cậy ở mức sác xuất 95% =1,96.
- : độ chính xác mong muốn = 40% p.
Thay vào công thức trên tính đợc n =1600 ngời. Trên thực tế điều tra
1.926 ngời.

2.3.2. Phơng pháp chọn mẫu:
áp dụng phơng pháp chung của đề tài nhánh cấp nhà nớc do PGS.TS.
Phạm Nhật An chủ nhiệm đề tài cho phép tham gia và sử dụng một phần kết quả.
- Phơng pháp chọn mẫu: dùng phơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên, chia
làm 4 bớc:
+ Bớc1: liệt kê danh sách thị xã, thành phố và các huyện của tỉnh Hà
Tây. Sau đó bốc thăm ngẫu nhiên để chọn ra 1 thành phố/thị xã (đại diện cho
khu vực thành thị) và hai huyện (đại diện cho khu vực nông thôn). Tổng cộng
2 huyện và 1 thị xã đợc lựa chọn là: thị xã Hà Đông, huyện Ba Vì và huyện
Thạch Thất.
+ Bớc 2 chọn xã, phờng: liệt kê danh sách các xã/phờng của thị xã,
huyện đợc lựa chọn. Sau đó chọn hai xã/phờng tại mỗi huyện thị bằng phơng
pháp ngẫu nhiên đơn. Tổng cộng có 6 xã/ phờng đợc lựa chọn là: Dị Nậu, Đại
Đồng, Vật Lại, Phú Sơn, Yên Nghĩa, Đồng Mai.
2
5
2
5