MỘT số đặc điểm DỊCH tễ học BỆNH dại TRÊN NGƯỜI tại NGHỆ AN, GIAI đoạn 2008 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HIỂN

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
BỆNH DẠI TRÊN NGƯỜI TẠI NGHỆ AN,
GIAI ĐOẠN 2008-2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HIỂN

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
BỆNH DẠI TRÊN NGƯỜI TẠI NGHỆ AN,
GIAI ĐOẠN 2008-2017
Chuyên ngành: Y học dự phòng
Mã số: 60720163
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Duy Luật
2. TS. Nguyễn Thị Phương Liên


HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN
ĐMC

:
:

Bệnh nhân
Đầu mặt cổ

ĐTDP
ĐV

:
:

Điều trị dự phòng
Động vật

HTKD
LS

:
:

Huyết thanh kháng dại
Lâm sàng

PCBD

:

Phòng chống bệnh dịch

PN
SL
TĐHV
TL
TTTT
TTYTDP

:
:
:
:
:
:

Phơi nhiễm
Số lượng
Trình độ học vấn
Tỷ lệ

Thu thập thông tin
Trung tâm Y tế dự phòng

VSDT
VT
VX

:
:
:

Vệ sinh dịch tễ
Vết thương
Vắc xin

WHO

:

World health organization

MỤC LỤC


PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh dại là bệnh do vi rút dại gây ra, lây truyền từ động vật sang người.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh dại ở người là sợ nước, sợ gió, co giật, liệt và dẫn
đến tử vong. Một khi đã lên cơn dại, tỷ lệ tử vong là 100%. Tuy vậy, bệnh dại
trên người có thể phòng và điều trị dự phòng bằng vắc xin và huyết thanh kháng
dại [1].
Hiện nay, bệnh dại lưu hành ở 150 nước trên thế giới với 3,3 tỷ dân
sống trong vùng dịch, chủ yếu ở các nước thuộc khu vực châu Á, châu Phi và
châu Mỹ La tinh. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), hàng năm
có khoảng 60.000 người chết vì bệnh dại trên toàn cầu, trong đó 95 % là ở
châu Á và châu Phi. Trên 15 triệu người điều trị dự phòng sau phơi nhiễm
bệnh dại hàng năm. Chi phí để chi cho việc điều trị dự phòng bệnh dại sau
phơi nhiễm lên đến 40 đô la Mỹ ở châu Phi và 49 đô la Mỹ ở châu Á [2] [3].
Đây là gánh nặng tài chính đối với các gia đình có thu nhập thấp và trung bình
nếu bị phơi nhiễm bệnh dại.
Tại Việt Nam, theo kết quả giám sát bệnh dại của Viện Vệ sinh dịch tễ
Trung ương cho thấy liên tục trong 25 năm qua, năm nào cũng có người chết vì
bệnh dại và giữ vị trí cao nhất trong danh sách tử vong do các bệnh truyền nhiễm
gây dịch hàng năm. Trong giai đoạn từ 2011 – 2015, trung bình mỗi năm có
380.082 người đi tiêm vắc xin dại nhưng số tử vong vẫn cao với 458 ca trong 5
năm [4].
Nghệ An là một tỉnh trọng điểm của bệnh dại. Năm 2016, đây là địa
phương đứng đầu cả nước về số ca tử vong do dại (16 ca) [5]. Tại đây, người
dân có tập quán nuôi chó thả rông, với tỉ lệ tiêm phòng cho đàn chó thấp chỉ

có 33-45% năm 2017 là những yếu tố thuận lợi để bệnh dại bùng phát [6].


8

Ở nước ta, bệnh dại đang là mối quan tâm của các ban, ngành lãnh đạo
với mục tiêu khống chế bệnh dại trên đàn chó nuôi và trên người nhằm tiến tới
khống chế loại trừ vào năm 2021; đã có một số tác giả nghiên cứu về vấn đề này,
tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm bệnh dại riêng tại địa bàn tỉnh
Nghệ An và câu hỏi đặt ra là dịch tễ học bệnh dại trên người ở đây như thế
nào? Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Một số đặc
điểm dịch tễ học bệnh dại trên người tại Nghệ An, giai đoạn 2008-2017”
nhằm đưa ra được xu hướng tử vong do bệnh dại và điều trị dự phòng sau
phơi nhiễm trong những năm gần đây. Đó là cơ sở để xây dựng chiến lược
hợp lý, nâng cao hiệu quả trong cuộc chiến đẩy lùi bệnh dại trên địa bàn trong
thời gian tới. Nghiên cứu đưa ra với các mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân tử vong do dại tại

2.

Nghệ An, giai đoạn 2008-2017.
Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của người điều trị dự phòng sau
phơi nhiễm với bệnh dại tại Nghệ An, giai đoạn 2008-2017.


9

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về bệnh dại
1.1.1. Lịch sử về bệnh dại
Từ thế kỉ thứ 23 trước Công nguyên, bệnh dại đã được biết đến, tuy
nhiên đến 3000 năm sau đó đạo luật thời trung cổ mới ghi nhận nhiều tranh
cãi liên quan đến những vấn đề pháp luật và vết cắn bởi con chó [7].
Zincke là người đầu tiên chứng minh được vi rút dại có trong nước bọt
của súc vật bị dại vào năm 1804 [8].
Mãi đến năm 1884, vắc xin phòng bệnh dại mới được sáng chế bởi nhà
bác học Louis Pasteur. Đây là bước tiến nhảy vọt của lịch sử y học, mở ra một
hướng đi mới cho công tác phòng chống bệnh dại. Vậy nhưng, hơn 125 năm
sau đó, bệnh dại vẫn là căn bệnh có tỷ lệ tử vong cao trong top mười bệnh của
thế giới và các ca bệnh chủ yếu đến từ các nước nhiệt đới [9].
1.1.2. Vi rút dại
Vi rút dại thuộc họ Rhabdovirus, chủng Lyssavirus, có ARN, hình viên
đạn với đường kính là 75-80 nm, chiều dài trung bình là 140-300 nm. Vi rút
dại được bọc ngoài bằng lớp vở lipoprotein gồm 2 màng mỏng phospholipid.
Trên bề mặt protein G tạo thành những chồi gai dài khoảng 10 nm, đây là
kháng nguyên chủ yếu kích thích tạo kháng thể trung hòa và là ngưng kết tố
hồng cầu. Bên trong là cấu trúc hình trụ đặc ở giữa được tạo bởi chuỗi xoắn
ribonucleocapsid có hướng quay phải, đường kính xoắn ốc từ 15-18 nm. Bên
trong nucleocapsid có chứa các ARN [2]. Vi rút dại có thành phần bao gồm
Protein (67%), Lipid (26%), ARN (1%) và Carbonhydrat (3%) [10].


10

Hình 1.1: Hình ảnh cắt dọc của vi rút dại [11]
Theo tính chất sinh học có thể chia thành hai loại vi rút dại: vi rút dại

hoang dại và vi rút dại cố định. Trong đó, vi rút dại hoang dại là loại có khả
năng gây bệnh cao, được phân lập trực tiếp từ con vật bị bệnh. Năm 1884,
Louis Pasteur đã tiêm truyền vi rút dại từ chó qua thỏ nhiều lần đã thu được
một chủng vi rút dại không độc với người được gọi là vi rút dại cố định, loại
này có chiều dài ngắn hơn vi rút dại hoang dại [2]
Sức đề kháng của vi rút dại yếu, dễ bị bất hoạt bởi ánh sáng mặt trời
sức nóng và nhạy cảm với các dung môi hòa tan lipid như ether, xà phòng,
formol [2]. Môi trường kiềm cao hoặc acid mạnh cũng có thể tiêu diệt vi rút.
Vi rút dại bền vững ở môi trường có glycerol, phenol 0,5%. pH tối ưu của môi
trường để bảo quản vi rút là 7,4 – 9,0. Với nhiệt độ -40°C trong các mẫu não
động vật vi rút dại tồn tại vài tháng và ở - 70°C có thể tồn tại hàng năm mà
không mất tính chất gây bệnh [10].
1.1.3. Quá trình truyền nhiễm
1.1.3.1. Nguồn truyền nhiễm
Trong tự nhiên, vi rút dại có ổ chứa là các động vật có vú máu nóng
như chó sói, chó rừng, chó nhà. Ngoài ra, nó còn có ở mèo, chồn, cầy, cáo và
động vật có vú khác. Theo Tổ chức Y tế thế giới, chó là nguồn chính gây tử
vong ở người, chiếm tới 99% số ca mắc bệnh dại trên người [3].


11

Ở Nam Mỹ, Trung Mỹ, Mexico có ổ chứa vi rút ở loài dơi hút máu
và dơi ăn hoa quả. Ở Hoa Kỳ, Canada, châu Âu còn thấy loài dơi ăn sâu
bọ bị nhiễm vi rút dại [12].
Tại Đông Nam Á, 96% các trường hợp gây bệnh dại ở người là do chó
cắn. Bệnh dại rất hiếm khi gây ra bởi khỉ và chuột. Ngựa và lừa thường trở
nên hung hăng và cắn mạnh khi chúng bị bệnh dại. Trâu và bò không cắn khi
chúng bị nhiễm bệnh dại, nhưng cũng cần phải đề phòng khi thăm khám trâu
bò bị ốm và có triệu chứng tăng tiết nước bọt ở miệng [13].

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương năm
2011 trên những ca tử vong do bệnh dại cho thấy nguồn truyền nhiễm
chiếm tỷ lệ cao nhất là chó nhà với 95,2%, chỉ có 1,9% là do mèo [14]. Tác
giả Vũ Thị Lâm Bình với nghiên cứu về dịch tễ học bệnh dại ở các tỉnh
phía Bắc Việt Nam năm 2000-2009 cũng cho kết quả tương tự với chó là
nguồn truyền bệnh chủ yếu của bệnh dại, chiếm 87,2% số ca tử vong do
bệnh dại giai đoạn này [15].
Như vậy, chó là nguồn truyền nhiễm quan trọng của bệnh dại. Biểu
hiện lâm sàng ở chó nghi dại thường chia thành 2 thể là thể điên cuồng và thể
dại câm. Có khi hai thể lâm sàng xen kẽ nhau, thời gian đầu điên cuồng, kích
động rồi sau đó chuyển sang trạng thái ức chế và bại liệt. Đối với chó con,
triệu chứng dại thường không điển hình nhưng tất cả con chó bị mắc bệnh dại
đều chết trong vòng 10 ngày kể từ khi có triệu chứng đầu tiên. Mèo ít bị mắc
dại hơn chó, nhưng bệnh dại ở mèo cũng tiến triển như ở chó [4].
1.1.3.2. Phương thức lan truyền
Bệnh dại là bệnh lây truyền chủ yếu qua vết cắn, cào, liếm của động vật
bị bệnh trên da bị tổn thương. Ngoài ra, vi rút dại còn có thể lây truyền từ
người sang người qua cấy ghép mô, phủ tạng và vết cắn hoặc tiếp xúc với


12

chất tiết của bệnh nhân bị dại. Sự lây truyền bệnh dại qua các đường khác rất
hiếm gặp như lây truyền qua niêm mạc do tiếp xúc hoặc hít phải giọt nhỏ
chứa vi rút dai trong không khí ở hang dơi, trong phòng thí nghiệm. Chưa có
báo cáo dựa trên bằng chứng nào về bệnh dại trên người xảy ra do sử dụng
sữa. Những người giết mổ chuyên nghiệp có thể có nguy cơ bị nhiễm bệnh
khi giết động vật bị dại và xử lý phần não hoặc các bộ phận bị nhiễm vi rút
khác, tuy nhiên không có trường hợp nào lây bệnh trên người do ăn thịt đã
nấu chín [13].

Việc lây truyền bệnh dại từ người sang người thông qua việc cấy ghép
giác mạc hoặc các nội tạng khác là tương đối hiếm nhưng vẫn có thể xảy ra.
Việc lây truyền này đã xảy ra ở những người nhận giác mạc cấy ghép và gần
đây xảy ra đối với một số trường hợp người nhận cấy ghép các nội tạng đặc
và mô mạch. Do vậy, giác mạc hoặc các bộ phận cơ thể con người không
được lây từ bệnh nhân chết do viêm não hoăc bất kỳ bệnh thần kinh nào khác
mà chưa được chẩn đoán rõ ràng. Mặc dù bệnh nhân mắc bệnh dại rất hiếm
khi cắn người khác, tuy nhiên những người chăm sóc bệnh nhân cũng nên
thận trọng và cảnh giác khi chăm sóc bệnh nhân bị dại, đặc biệt tránh tiếp xúc
với nước bọt của bệnh nhân bị dại [13].
Khi vào cơ thể, vi rút dại theo dây thần kinh đến các hạch và thần kinh
trung ương. Tại đây, vi rút dại sinh sản rất nhanh rồi lại theo dây thân kinh ra
tuyến nước bọt và làm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh
dại. Trong nước bọt của chó bị dại, vi rút có mặt 10 ngày trước khi chó có
triệu chứng đầu tiên của bệnh [16].
1.1.3.3. Khối cảm thụ bệnh dại


13

Bệnh dại có khối cảm thụ là tất cả loài động vật có vú với các mức độ
khác nhau. Trong đó, chó bị mắc bệnh nhiều nhất. Người cũng có cảm nhiễm
cao đối với bệnh dại, tuy nhiên, người chỉ mắc bệnh dại một cách ngẫu nhiên
chứ không có vai trò dịch tễ nào [17]. Sau khi xâm nhập vào cơ thể qua da và
niêm mạc, vi rút nhân lên trong tế bào cơ vân, rồi theo các sợi trục của hệ thần
kinh ngoại vi di chuyển hướng tâm lên hệ thần kinh trung ương vào các hạch
tủy sống và các neuron thần kinh. Vi rút nhân lên trong các neuron thần kinh
tạo nên hình ảnh đặc hiệu là các thể Negri. Đó là những khối bắt màu ái toan,
hình bầu dục do các sợi fibrin mịn cuốn quanh một lõi tiểu thể vi rút dại [1].
Thời gian ủ bệnh tương ứng với sự di chuyển và nhân lên của vi rút dại. Nó

phụ thuộc vào vị trí xa hay gần thần kinh trung ương, số lượng dây thần kinh
tại vùng bị cắn, số lượng vết thương, kích thước và độ sâu của vết thương.
Tốc độ vi rút dại di chuyển theo các dây thần kinh ước tính khoảng 12-24 mm
mỗi ngày. Thời gian ủ bệnh ở người có thể từ vài ngày đến vài tháng và có thể
kéo dài tới 1 năm [13]. Thời kì phát bệnh của động vật khoảng từ 1 đến 10
ngày và một khi đã lên cơn dại thì tỉ lệ tử vong là 100% [18].
1.2. Chẩn đoán bệnh dại
Theo Thông tư 54/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2015 của Bộ Y tế,
bệnh dại được xếp vào bệnh truyền nhiễm nhóm B và trong phân loại bệnh
quốc tế ICD 10, bệnh dại được kí hiệu là A82 [19]. Chẩn đoán bệnh dại
thường dựa vào đặc điểm lâm sàng và tiền sử phơi nhiễm. Tuy nhiên, ở một
số trường hợp thời gian ủ bệnh dài, không rõ tiền sử phơi nhiễm thì rất khó để
chẩn đoán. Chẩn đoán xác định bệnh dại bằng xét nghiệm. Tuy nhiên, do kết
cục của bệnh dại là tử vong xét nghiệm chỉ có giá trị cho nghiên cứu chứ
không có ý nghĩa cho việc điều trị. Hiện nay có thể sử dụng phương pháp
phân lập vi rút dại từ các mô bệnh phẩm hoặc kháng thể miễn dịch huỳnh


14

quang với độ đăc hiệu cao. Ở bệnh nhân tử vong có thể tìm thấy tiểu thể
Negri qua kính hiển vi. Ngoài ra, kĩ thuật PCR có độ nhạy và đặc hiệu cao có
thể phát hiện ra thành phần acid nucleic của vi rút dại.
Theo Hướng dẫn giám sát và phòng chống bệnh dại trên người của Bộ Y
tế, những ca bệnh chẩn đoán lâm sàng có các biểu hiện hội chứng viêm não
tủy cấp tính nổi trội bởi các triệu chứng kích động như sợ nước, sợ gió, sợ ánh
sáng (thể điên cuồng) hoặc các triệu chứng liệt (thể dại liệt), tiến triển tới
hoonn mê và tử vong sau 7 – 10 ngày được gọi là ca bệnh dại ở người [16].
Biểu hiện lâm sàng của bệnh dại diễn biến qua từng thời kì khác nhau [1].
Thời kì ủ bệnh: bệnh nhân không có triệu chứng gì. Thời gian của giai

đoạn này phụ thuộc vào vị trí, số lượng và mức độ vết cắn. Nó có thể từ vài
ngày tới vài tháng và có thể kéo dài đến 1 năm.
Thời kì khởi phát: các triệu chứng rất kín đáo. Có thể có sốt, đau đầu, mất
ngủ, khó chịu toàn thân, lo âu, căng thẳng và dị cảm nơi bị cắn như tê bì, đau
nhức…
Thời kì toàn phát: bệnh dại ở người thường xuất hiện dưới 2 thể lâm sàng
là thể hung dữ và thể liệt. Trong đó, thể hung dữ hay gặp nhất chiếm 80% với
các biểu hiện của kích hành tủy xuất hiện nhanh và rầm rộ. Những triệu
chứng đầu tiên của giai đoạn này là nhức đầu nhiều, buồn nôn, chóng mặt, lo
âu cực độ sau đó là trạng thái kích thích, tăng cảm giác với biểu hiện sợ nước,
sợ gió, sợ ánh sáng và rối loạn hô hấp. Ngoài ra, có những rối loạn của thần
kinh thực vật như sốt cao, giãn đồng tử, tăng tiết nước bọt, vã mồ hôi, hạ
huyết áp. Người bệnh thường tử vong trong vòng 2-6 ngày sau khi lên cơn
dại. Bệnh nhân tử vong do ngừng thở và ngừng tim có liên quan đến tổn


15

thương trung tâm hành tủy. Các phương tiện hồi sức và hô hấp chỉ hỗ trợ cho
bệnh nhân chứ kết cục vẫn là tử vong.
1.3. Phòng và điều trị dự phòng bệnh dại
Hiện nay, chưa có thuốc đặc hiệu điều trị bệnh dại khi đã lên cơn. Các
biện pháp điều trị chỉ hỗ trợ và giảm nhẹ đau đớn cho bệnh nhân. Chỉ có biện
pháp duy nhất là xử lý vết thương đúng cách và tiêm điều trị dự phòng bệnh
dại càng sớm càng tốt sau phơi nhiễm [1].
Tại Việt Nam, vắc xin phòng dại được đưa bào sử dụng từ năm 1974, do
nước ta tự sản xuất từ mô não chuột ổ có tên là Fuenzalida. Việc sử dụng vắc
xin này trong vòng 30 năm đã góp phần làm hạn chế tử vong do dại, nhưng
hiệu lực bảo vệ khoảng 80% ở ngày thứ 21 nhưng tỷ lệ phản ứng phụ cao
(78%). Do vậy, tháng 9/2007, Bộ Y tế đã quyết định dừng sử dụng vắc xin

này trong tiêm phòng bệnh dại [20]. Từ năm 1992, nước ta đã nhập vắc xin
phòng dại tế bào theo phác đồ tiêm bắp của WHO. Hiện nay, trên thị trường
có hai loại là vắc xin Verorab được sản xuất bởi công ty Sanofi Pasteur và vắc
xin Abhayrab của công ty Human Biologigical Institute (Ấn Độ) sản xuất.
Bản chất của hai loại này đều là vắc xin tinh chế nên ưu điểm là an toàn, đáp
ứng miễn dịch cao sau khi tiêm đủ liều, thời gian bảo vệ là một năm nếu tiêm
đúng phác đồ so với vắc xin Fuenzalida. Hầu hết các nước tiên tiến đã sử
dụng vắc xin này từ năm 1985 đến nay. Tuy nhiên do giá thành cao nên người
sử dụng còn hạn chế. Huyết thanh kháng dại đang được sử dụng ở Việt Nam
là Favirab của công ty Sanofi Pasteur và SAR của công ty Vắc xin và sinh
phẩm y tế Nha Trang sản xuất. Cả hai sản phẩm này có bản chất là globulin miễn
dịch kháng dại đặc hiệu, được tinh chế từ huyết thanh của ngựa, có tác dụng tạo
miễn dịch thụ động, để bảo vệ người bệnh cho tới khi vắc xin phòng dại sinh ra


16

các kháng thể chủ động chống lại virus dại [21] [22]. VX và HTKD là những
chế phẩm sinh học cần được bảo quản trong dây chuyền lạnh ở nhiệt độ 2-8°C.
1.3.1. Trước phơi nhiễm
Tiêm vắc xin dự phòng bệnh dại cho những người có nguy cơ cao phơi
nhiễm với vi rút dại như cán bộ thú y, nhân viên phòng thí nghiệm làm việc
với vi rút dại, người làm nghề giết mổ chó, người dân và những người đi du
lịch đến các khu vực lưu hành bệnh dại. Lịch tiêm vào các ngày 0, 7, 21, 28
tính từ mũi tiêm đầu tiên. Tiêm bắp với liều 0,5 ml/lần [23].
1.3.2. Sau phơi nhiễm
Theo “Hướng dẫn giám sát và phòng chống bệnh dại trên người” ban
hành kèm theo Quyết định số 1622/QĐ-BYT ngày 08/05/2014 của Bộ Y tế:
những người được gọi là phơi nhiễm với bệnh dại là người bị chó, mèo, động
vật dại, nghi dại cắn, cào, liếm hoặc bị nước bọt dính vào niêm mạc (như mắt,

miệng, niêm mạc bị trầy xước) hoặc tiếp xúc qua da bị tổn thương và niêm
mạc với bệnh phẩm/vi rút dại tại phòng thí nghiệm [16]. Vậy ở những nơi
bệnh dại lưu hành, người dân có tập quán nuôi chó, mèo là những nguy cơ dễ
bị phơi nhiễm với bệnh dại.
Đối với bệnh dại, khi đã lên cơn thì không thể cứu chữa được. Tỷ lệ
tử vong là 100%. Hiện nay, chỉ có một biện pháp duy nhất để cứu sống
bệnh nhân sau là xử lý vết thương đúng và tiêm vắc xin, huyết thanh
phòng dại càng sớm càng tốt sau phơi nhiễm [24]. Ở những nước có tỉ lệ
bệnh dại lưu hành phổ biến trên đàn chó, mèo lớn, bắt buộc phải tiến hành
điều trị và theo dõi chó/mèo gây ra vết cắn trong vòng 10 ngày. Nếu con
vật vẫn khỏe mạnh trong thời gian theo dõi, có thay chế độ dự phòng sau
phơi nhiễm thành chế độ dự phòng trước phơi nhiễm cho người bị cắn, tức


17

là vắc-xin tiêm sẽ ngăn ngừa bệnh dại cho người đó nếu bị cắn trong
tương lai [25].
 Xử lý vết thương tại chỗ
Với vết thương sau khi bị chó, mèo cào cắn cần rửa thật kĩ với xà
phòng đặc 20%. Sau đó rửa bằng nước muối rồi bôi cồn iod hoặc cồn sát
trùng thông thường nhằm làm giảm thiểu lượng vi rút tại nơi xâm nhập. Trong
trường hợp cần thiết phải cắt lọc vết thương, nhưng không khâu ngay để đề
phòng vi rút tản phát, chỉ khâu trong trường hợp vết cắt đã quá 5 ngày. Tiêm
phòng uốn ván và điều trị chống nhiễm khuẩn bằng đơn thuốc kháng sinh nếu
vết thương sưng tấy và có khả năng nhiễm trùng. Cần đặc biệt chú ý không
làm dập nát vết thương bằng các động tác nặn, bóp máu tại vết thương vì có
thể làm vi rút xâm nhập sâu hơn [26] [16].
 Tiêm vắc xin và huyết thanh kháng dại
Tùy theo tình trạng con vật, mức độ vết thương và tình hình bệnh dại

trong vùng để có chỉ định điều trị phơi nhiễm càng sớm càng tốt.
Bảng 1.1: Bảng tóm tắt điều trị dự phòng cho người bị súc vật cắn [16]


18

Tình trạng động vật
Phân độ
vết
thương

Tình trạng
vết thương

(Kể cả động vật đã được
Điều trị dự phòng

tiêm phòng dại)
Tại thời điểm Trong vòng
cắn người

10 ngày

Sờ, cho động vật
Độ I

ăn, liếm trên da

Không điều trị

lành
Tiêm vắc xin dại ngay,
Bình thường dừng tiêm sau ngày thứ
10
Bình thường
Độ II

Ốm, có xuất

Vết xước, vết cào,

hiện triệu

Tiêm vắc xin dại ngay

liếm trên da bị tổn

chứng dại,

và đủ liều

thương, niêm mạc

mất tích
Có triệu chứng
dại, hoặc không

Tiêm vắc xin dại ngay

theo dõi được

và đủ liều

con vật
Bình thường

Tiêm vắc xin dại ngay, dừng
tiêm sau ngày thứ 10

Ốm, có xuất
Bình thường
Vết cắn/cào chảy
máu ở vùng xa thần
kinh trung ương

chứng dại,

và đủ liều

Có triệu chứng
dại, hoặc không

Tiêm huyết thanh kháng

theo dõi được

dại và vắc xin dại ngay

- Vết cắn/cào sâu,
nhiều vết

- Vết cắn/cào gần

Tiêm vắc xin dại ngay

mất tích

con vật
Độ III

hiện triệu

- Bình thường


19

Trong “Hướng dẫn giám sát và phòng chống bệnh dại trên người” ban
hành kèm theo Quyết định số 1622/QĐ-BYT ngày 08/05/2014 của Bộ Y tế
[16] đã đưa ra phác đồ điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với bệnh dại như sau:
Phác đồ điều trị dự phòng sau phơi nhiễm cho người chưa tiêm phòng dại

Tiêm vắc xin phòng dại
- Nguyên tắc: Áp dụng 1 trong 2 phác đồ tiêm vắc xin phòng dại bằng
phác đồ tiêm bắp hoặc phác đồ tiêm trong da; mũi đầu tiên tiêm càng sớm
càng tốt ngay sau khi bị phơi nhiễm.
- Việc tiêm trong da sẽ giảm lượng vắc xin và giá thành, tuy nhiên tùy
thuộc vào số lượng người đến tiêm vắc xin phòng dại tại điểm tiêm trong
ngày để lựa chọn phác đồ tiêm bắp hay tiêm trong da nhằm bảo đảm chi phí
hiệu quả.
-

Phác đồ tiêm bắp:



Kỹ thuật tiêm: Tiêm vào cơ delta, đối với trẻ quá nhỏ thì tiêm vào phía trước
ngoài của đùi. Không tiêm mông vì không đánh giá được mức độ hấp thụ của
vắc xin.



Lịch tiêm và liều lượng: Liều tiêm 0,5ml/mũi tiêm (đối với cả người lớn và
trẻ em). Tiêm 05 mũi vào các ngày 0, 3, 7, 14, 28 kể từ ngày tiêm mũi thứ
nhất.
-

Phác đồ tiêm trong da:
Đây là phác đồ chỉ áp dụng cho người bệnh sau khi bị phơi nhiễm mà

không áp dụng để tiêm dự phòng.


Kỹ thuật tiêm: Tiêm trong da tại vùng cơ delta


20



Lịch tiêm và liều lượng: Liều tiêm 0,1 ml/mũi tiêm (đối với cả người lớn và

trẻ em). Tiêm 8 mũi vào các ngày 0, 3, 7, 28 mỗi ngày tiêm 2 mũi vào 2 tay
Tiêm huyết thanh kháng dại
- Nguyên tắc: Tiêm huyết thanh kháng dại càng sớm càng tốt ngay sau
khi bị phơi nhiễm và chỉ dùng 1 lần trong điều trị .
- Tiêm phong bế tại vùng vết thương bị động vật cắn để huyết thanh kháng
dại thấm sâu vào bên trong và xung quanh vết thương tới mức tối đa. Phần
huyết thanh còn lại tiêm bắp sâu ở vị trí cách xa vị trí tiêm vắc xin dại. Các vết
thương ở vị trí giải phẫu đặc biệt (như các đầu ngón tay) phải thấm đẫm một
cách cẩn thận. Trong trường hợp bị nhiều vết cắn mà số lượng huyết thanh cần
tiêm không đủ nhiều để tiêm cho toàn bộ các vết thương (do cân nặng của bệnh
nhân ít) thì pha loãng huyết thanh từ 2-3 lần với nước muối sinh lý để đảm bảo
tất cả các vết thương đều được tiêm huyết thanh kháng dại.
- Trường hợp không có huyết thanh kháng dại tại điểm tiêm vắc xin có thể
sử dụng phác đồ tiêm bắp, nhưng tiêm 2 liều vắc xin phòng dại (ở 2 bên cánh
tay) vào ngày 0 (ngày đầu tiên bệnh nhân đến), và giới thiệu bệnh nhân đến
điểm tiêm khác để tiêm HTKD. Ngoài ra đối với vết thương độ II ở những
người bị ức chế miễn dịch nên sử dụng HTKD.
- Thời gian chỉ định tiêm huyết thanh: Tiêm càng sớm càng tốt ngay sau
khi bệnh nhân bị động vật nghi dại cắn và chưa có dấu hiệu lên cơn dại. Không
sử dụng huyết thanh kháng dại sau 7 ngày kể từ mũi tiêm vắc xin đầu tiên.
- Có 2 loại huyết thanh kháng dại: loại chế từ huyết thanh người: dùng
20 IU/kg cân nặng. Loại này ít sử dụng vì giá thành cao. Loại HTKD được
tinh chế từ huyết thanh ngựa: liều dùng 40 IU/kg cân nặng.
Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm cho người đã tiêm phòng dại
- Nguyên tắc:
+ Xử lý vết thương theo thường quy.
+ Không cần tiêm huyết thanh kháng dại.


21

+ Áp dụng 1 trong 2 phác đồ tiêm vắc xin phòng dại là phác đồ tiêm
bắp hoặc phác đồ tiêm trong da.
- Tiêm lại đầy đủ phác đồ điều trị dự phòng sau phơi nhiễm đối với các
trường hợp sau:
+ Những người đã tiêm phòng dại trước hoặc sau phơi nhiễm bằng
vắc xin tế bào nhưng chưa đủ 3 mũi.
+ Những người đã tiêm phòng dại sử dụng vắc xin dại sản xuất trên
mô não.
+ Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, những người bị ức chế miễn dịch do
cơ địa hoặc do các nguyên nhân khác
1.4. Tình hình bệnh dại trên thế giới và Việt Nam
1.4.1. Trên thế giới
Theo WHO, hiện nay, bệnh dại đang lưu hành ở 150 quốc gia trên thế
giới, chủ yếu là các nước thuộc khu vực châu Á, châu Phi và châu Mỹ la tinh,
ngoài ra một số nước châu Âu như Bỉ, Đan Mạch, Pháp, Đức, Luxembourg,
Hà Lan, Thụy Sĩ vẫn còn lưu hành bệnh dại nhưng ở mức thấp và nguồn bệnh
là từ chó chuyển sang các loài thú khác như chồn, cáo, dơi [17]. Hàng năm có
khoảng 60.000 người chết vì bệnh dại, trong đó 99% trường hợp tử vong do
lây truyền vi rút dại từ chó, 95% số ca tử vong này đến từ châu Á và châu Phi.
Hàng năm, có đến 15 triệu người bị phơi nhiễm với bệnh dại phải đi điều trị
dự phòng gây tổn thất kinh tế toàn cầu khoảng 8,6 tỷ đô la Mỹ [3] [4].
Tại Hội nghị quốc tế về bệnh dại họp ở Băng Cốc, Thái Lan, bác sĩ FXMeslin cho biết cứ 15 phút có 1 người châu Á tử vong vì bệnh dại: 40% số
này là trẻ em dưới 15 tuổi. BS. Meslin còn cho biết cứ mỗi giờ có 800 người
châu Á nghi bị súc vật dại cắn và phải đi tiêm vaccin [27].
Từ năm 2004 đến nay, bệnh dại có xu hướng gia tăng và diễn biến phức
tạp ở châu Á, trong đó, Ấn Độ là nước có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất [17].


22

Ngoài ra, tình hình bệnh dại ở Trung Quốc cũng khá nghiêm trọng. Năm
2007, tại Trung Quốc với hơn 3.300 ca bệnh tử vong do dại. Theo số liệu
thống kê Bộ Y tế Trung Quốc đã sử dụng 12 -15 triệu liều vắc xin dại mỗi
năm với chi phí khoảng 1 tỷ đô la Mỹ, chi phí điều trị vắc xin dại (gần 185 đô
la Mỹ/người) và huyết thanh kháng dại vượt quá tầm với của người dân nông
thôn. Trong năm 2011, có 86% các trường hợp mắc bệnh là người dân ở nông
thôn; bệnh nhân tử vong vì bệnh dại chủ yếu là từ chó cắn (95%). Những
trường hợp này đa số đều không xử lý vết thương (77%) và có đến 91% là
không điều trị dự phòng sau phơi nhiễm kịp thời. Các ca bệnh chủ yếu tập
trung ở phía Nam, Trung Quốc [28].
Khu vực Đông Nam Á với 11 quốc gia thành viên có 8/11 nước có lưu
hành bệnh dại (trừ Singapore, Malaysia và Brunei). Khoảng 11 tỷ người ở
đây có nguy cơ phơi nhiễm với bệnh dại và số ca tử vong do dại chiếm
45% của châu Á [4] [29].
Bảng 1.2: Tình hình bệnh dại trên người và động vật ở các nước Đông Nam Á [4]

Nước
Brunei
Campuchi
a
Indonesia
Lào
Malaysia
Myanmar
Philippine
Singapore
Thái Lan
Việt Nam

Bệnh
dại
trên
người

Bệnh
dại
trên
chó

Không
Có

Không
Có

Có
Có
Không
Có
Có
Không
Có
Có

Có
Có
Không
Có
Có

Không
Có
Có

Khai báo bệnh dại cho
Tổ chức thú y thế giới
ĐV
Chó
Mèo hoang
dã
Có
Có
Có
Khôn Không Không
g
Có
Có
Có
Có
Có
Không
Có
Có
Có
Có
Có
Không
Có
Có
Có

Có
Có
Có
Có
Có
Có
Có
Không Không

Chươn
g trình
giám
sát
bệnh
Có
Có

Chương
trình
tiêm
phòng
cho chó
Không
Không

Có
Có
Có
Có
Có

Có
Có
Có

Có
Có
Có
Có
Có
Không
Có
Có


23

Không chỉ riêng châu Á, các châu lục khác cũng chịu những gánh nặng
do bệnh dại gây ra. Hàng năm, Mỹ tiêu tốn đến 300 triệu đô la cho phòng
chống bệnh dại. Nhiều bang đang tăng cường loại trừ bệnh dại ở loài gấu trúc
Bắc Mỹ [2].
1.4.2. Tại Việt Nam
Bệnh dại đã xuất hiện nhiều năm ở Việt Nam, nhưng được báo cáo đầy đủ
từ sau năm 1990. Các trường hợp tử vong được chẩn đoán lâm sàng là lên cơn
dại với các triệu chứng dại điển hình sẽ được các cơ sở y tế điều tra hồi cứu ngay
khi nhận được thông tin theo mẫu của Dự án Phòng chống bệnh dại của Bộ Y tế.
Kết quả giám sát bệnh dại của Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, Bộ Y tế cho
thấy liên tục trong 25 năm qua, năm nào cũng có người chết do bệnh dại và con
số này luôn giữ vị trí cao nhất so với số ca tử vong của các bệnh truyền nhiễm
gây dịch ở Việt Nam [4].
Trong giai đoạn từ năm 1991 đến 1995, ở nước ta mỗi năm có trung bình

400 ca tử vong do bệnh dại, cao gấp 8 lần so với bệnh Viêm não vi rút và 4
lần so với bệnh Sốt xuất huyết [4].
Sau khi Thủ tướng chính phủ ban hành Chỉ thị 92 – TTg về tăng cường
phòng chống bệnh dại [30], các cấp, ban, ngành, đoàn thể và cộng đồng đã
quan tâm hơn đến vấn đề này; nhờ đó, số lượng ca tử vong giảm rõ rệt xuống
còn 62 ca/năm giai đoạn từ năm 2001 - 2005. Tuy nhiên, giai đoạn từ 2006
đến nay, bệnh dại có xu hướng tăng lên với số lượng người chết giai đoạn
2006-2010 là 90 ca/năm và giai đoạn 2011- 2015 là 92 ca/năm [4] .
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương trong 10 năm từ năm 2001
-2010, tổng số 523 trường hợp tử vong do dại được báo cáo thì miền Bắc
chiếm hơn một nửa số ca tử vong cả nước (53%) và 70,6% trong số đó là
không sử dụng điều trị dự phòng bệnh dại [14].


24

Nghiên cứu của tác giả Đinh Kim Xuyến cho thấy tử vong do bệnh dại ở
trẻ em dưới 15 tuổi chiếm tỉ lệ cao (45,8%) do lứa tuổi này nhỏ nên vết cắn
thường nặng, gần vùng thần kinh trung ương và các cháu chưa biết nói với gia
đình khi bị súc vật cắn để được đi tiêm phòng kịp thời. Bệnh dại có thể xảy ra
quanh năm, nhưng số lượng bệnh nhân tăng cao hơn vào mùa hè [31].
Đầu năm 2007, nước ta đã tổ chức được 936 điểm tiêm phòng dại cho
người và có sổ sách quản lý, báo cáo theo hệ thống Y tế dự phòng. Số lượng
điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bệnh dại giai đoạn 2011 – 2015 là 1.900.409
người, trung bình là 380.082 người/năm [4]. Tỷ lệ người đi tiêm phòng từ
tháng 3 đến tháng 8 cao hơn các tháng khác; tỷ lệ điều trị dự phòng sau phơi
nhiễm bệnh dại trên 100.000 dân của cả nước la 318/100.000 dân/năm, cao nhất
là khu vực miền Nam 438/100.000 và thấp nhất là khu vực miền Bắc
85/100.000 dân. Độ tuổi dưới 15 chiếm 38%, nguy cơ trẻ dưới 15 tuổi bị chó cắn
và đi tiêm phòng cao hơn 1,76 lần [14].

Hệ thống giám sát phòng chống bệnh dại đã có nhiều năm nay tại Việt
Nam, nó nằm trong hệ Y tế dự phòng, do các Trung tâm Y tế dự phòng của các
tỉnh/thành phố quản lý. Nội dung hoạt động chính là tổ chức các điểm tiêm
phòng dại cho người dân và giám sát tình hình bệnh dại tại địa phương. Nhiệm
vụ của điểm tiêm phòng dại là trực tiếp khám, tiêm cho người bị súc vật cắn
hoặc tiếp xúc với súc vật nghi dại. Chính nhờ hệ thống tiêm phòng dại này đã
cứu được nhiều bệnh nhân thoát được cái chết do bệnh dại gây ra [32].


25

Sơ đồ 1.1: Hệ thống giám sát, quản lý bệnh dại ở Việt Nam
BỘ Y TẾ - BAN CHỈ ĐẠO PCBD
VIỆN VSDT TRUNG ƯƠNG
VIỆN PASTEUR
NHA TRANG
28 TTYTDP
Tỉnh/thành phố
miền Bắc

VIỆN PASTEUR
TP HCM

11 TTYTDP
Tỉnh/thành phố
miền Trung

20 TTYTDP
Tỉnh/thành phố
miền Nam

VIỆN VSDT
TÂY NGUYÊN
4 TTYTDP
Tỉnh/thành phố
Tây Nguyên

Điểm tiêm phòng bệnh dại

Mục tiêu của chương trình Phòng chống bệnh dại quốc gia là khống chế
bệnh dại trên đàn chó nuôi và trên người vào năm 2021 nhằm tiến tới loại trừ
bệnh dại. Để đạt được điều này chỉ tiêu đặt ra là đến cuối năm 2018, 80% số
người bị chó, mèo cắn được xử lý ban đầu vết thương đúng cách, 80% số
người bị chó, mèo cắn đến cơ sở y tế để tư vấn điều trị dự phòng; đến cuối
năm 2021, những tỷ lệ này đạt 90% [4]. Tuy nhiên, với chó đã được tiêm vắc
xin, nhưng khi cắn người vẫn không thể khẳng định là vô hại và người bị chó
cắn vẫn phải đi điều trị dự phòng. Vì thế, vắc xin cho người vẫn đang được
quan tâm phát triển và sử dụng [27].
1.4.3. Tại Nghệ An
Nghệ An là một trong 14 tỉnh có nguy cơ cao về bệnh dại của cả nước.
Tại đây, đã xây dựng được 19 điểm tiêm phân bố như sau: 18 điểm tiêm tại 21
huyện, thành, thị và 1 điểm tiêm tại TTYTDP tỉnh [33]. Trong giai đoạn từ
2011 - 2015, cả nước có 458 trường hợp tử vong do dại; trong đó, Nghệ An
đứng vị trí thứ 2 với 44 ca [4]. Năm 2016, mặc dù đã có 8680 người đi điều trị
dự phòng bệnh dại sau phơi nhiễm nhưng số chết do dại vẫn còn cao (16 ca),
đứng đầu cả nước về số ca tử vong [34]. Hệ thống giám sát bệnh dại trên