MỨC độ NẶNG của đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mãn TÍNH THEO ANTHONISEN và căn NGUYÊN VI KHUẨN ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH được QUẢN lý tại PHÒNG QUẢN lý BỆNH PHỔI mạn TÍNH BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NGUYN TH THO

mức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mÃn
tính theo Anthonisen và căn nguyên vi khuẩn ở bệnh
nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợc quản lý tại Phòng
quản lý bệnh phổi mạn tính bệnh viƯn B¹ch Mai

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NGUYN TH THO
mức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mÃn
tính theo Anthonisen và căn nguyên vi khuẩn ở bệnh
nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợc quản lý tại Phòng
quản lý bệnh phổi mạn tính bệnh viƯn B¹ch Mai

Chun ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Đoàn Thị Phương Lan

HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATS
BPTNMT
CAT
COPD
ERS
FEV1
FVC
GOLD

: American Thoracic Society (Hội lồng ngực Mỹ)
: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
: COPD Assessment Test (Test lượng giá COPD)
:Chronic Obstructive Pulmonary Disease
: European Respiratory Society (Hội Hơ hấp Châu Âu)
: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
: Dung tích sống thở mạnh
: Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ICS
LABA

LAMA
MRC
PaCO2
PaO2
VC
WHO

(Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
: Corticoid dạng phun hít
: Cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài
: Kháng Cholinergic tác dụng dài
: Medical Research Council (Hội đồng nghiên cứu y khoa)
: Áp lực riêng phần khí cacbonic máu động mạch
: Áp lực riêng phần khí oxy máu động mạch
: Dung tích sống
: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.........................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học........................................................................................3
1.1.3. Yếu tố nguy cơ..................................................................................4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................4
1.1.5. Chẩn đoán..........................................................................................5
1.1.6. Điều trị..............................................................................................9
1.2. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính..................................................11
1.2.1. Định nghĩa.......................................................................................11

1.2.2. Nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT...............................................11
1.2.3. Vi khuẩn học trong đợt cấp BPTNMT............................................13
1.2.4. Chẩn đoán đợt cấp BPTNMT..........................................................14
1.2.5. Điều trị đợt cấp BPTNMT..............................................................17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........20
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu....................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................20
2.2. Thời gian nghiên cứu.............................................................................20
2.3. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................20
2.4. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................20
2.5. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.......................................................20
2.6. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................21
2.6.1. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................21
2.6.2. Các bước tiến hành..........................................................................21
2.6.3. Quy trình xác định vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ.........22
2.7. Phương pháp xử lý số liệu.....................................................................23
2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu.............................................................23
2.9. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................24
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................25
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................25
3.1.1. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu...................................25
3.1.2. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu...................................25
3.2. Tiền sử...................................................................................................25
3.2.1. Đặc điểm tiền sử hút thuốc..............................................................25
3.2.2. Đặc điểm về số lượng thuốc hút trong 1 năm.................................26


3.2.3. Đặc điểm về giai đoạn bệnh COPD theo GOLD 2017 của bệnh

nhân...................................................................................................26
3.2.4. Đặc điểm về số đợt cấp trong năm của bệnh nhân nghiên cứu.......26
3.2.5. Đặc điểm về số đợt cấp cần nhập viện của bệnh nhân nghiên cứu. 26
3.3. Đặc điểm đợt cấp BPTNMT.................................................................27
3.3.1. Đặc điểm về các triệu chứng cơ năng trong đợt cấp.......................27
3.3.2. Đặc điểm màu sắc đờm...................................................................27
3.3.3. Đặc điểm các triệu chứng thực thể..................................................27
3.3.4. Phân loại mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 1987. .28
3.3.5. Mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh với tình trạng sốt.........28
3.3.6. Mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh với màu sắc đờm.........28
3.3.7. Liên quan giữa tuổi của bệnh nhân với mức độ nặng của đợt cấp
theo Anthonisen 1987......................................................................28
3.3.8. Liên quan giữa phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 với mức
độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen 1987.....................................29
3.4. Căn ngyên vi khuẩn...............................................................................29
3.4.1. Nhuộm Gram soi tìm vi khuẩn trong dịch đờm..............................29
3.4.2. Kết qủa nhuộm Gram và nuôi cấy dịch đờm..................................29
3.4.3. Phân lập vi khuẩn gây bệnh............................................................30
3.4.4. Tỷ lệ ni cấy vi khuẩn với việc có sử dụng kháng sinh trước đó..30
3.4.5. Tỷ lệ ni cấy vi khuẩn gây bệnh với mức độ sốt..........................30
3.4.6. Tỷ lệ ni cấy vi khuẩn gây bệnh với tình trạng màu sắc đờm.......31
3.4.7. Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh với mức độ nặng của đợt cấp theo
Anthonisen......................................................................................31
3.4.8. Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh với giai đoạn bệnh theo GOLD
2017.................................................................................................31
3.4.9. Tỷ lệ kháng kháng sinh của từng nhóm vi khuẩn...........................32


CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................33
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................33

4.2. Đặc điểm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính..................................33
4.3. Đặc điểm căn nguyên vi khuẩn gây đợt cấp BPTNMT.........................33
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại ABCD theo GOLD 2017...................................................6
Bảng 1.2. Thang điểm mMRC..........................................................................7
Bảng 1.3. Bộ câu hỏi CAT.................................................................................8
Bảng 1.4. Lược đồ điều trị bằng thuốc theo cấp độ của GOLD 2017...............9
Bảng 2.1. Phân loại giai đoạn bệnh COPD theo GOLD 2017........................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay COPD (Chronic Obstructive
Pulmonary Disease) là một bệnh thường gặp có thể dự phòng và điều trị được,
đặc trưng bởi triệu chứng dai dẳng và giới hạn luồng khí do những bất thường
của đường dẫn khí hay của phế nang, gây ra bởi tiếp xúc cao với các phân tử
và khí độc hại [1].
Theo WHO, hiện có hơn 600 triệu người trên tồn thế giới bị COPD,
ước tính có khoảng 3 triệu người chết do căn bệnh này vào năm 2015, theo
ước tính của các chuyên gia, COPD sẽ trở thành nguyên nhân tử vong hàng
thứ ba trên thế giới vào năm 2020, sau bệnh tim và đột quỵ [2], [3].
Ở nước ta, theo báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự trong hội nghị
Lao và Bệnh phổi tháng 6 năm 2011cho biết tỷ lệ bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính trong cộng đồng dân cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên là 4.2%, trong đó

nam là 7.1% và nữ là 1.9% [4]. Năm 2012,tỷ lệ mắc bệnh tại huyện Ân Thi
tỉnh Hưng Yên là 3,6% [5]. Tỷ lệ này có xu hướng gia tăng tại thành phố
Vinh- Nghệ An,theo khảo sát của Dương Đình Chỉnh có 6,42% số dân mắc
bệnh trong đó nữ chiếm 16,87% và nam chiếm 83,13% [6].
COPD là bệnh diễn biến keó dài, xen kẽ giữa những giai đoạn ổn định là
các đợt cấp làm nặng lên tình trạng bệnh và có thể đe dọa tính mạng người
bệnh, tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, gánh nặng
lớn về mặt kinh tế cho xã hội. Theo thống kê trung bình mỗi năm một bệnh
nhân COPD có từ 1,5-2,5 đợt cấp trong năm [7]. Các nguyên nhân chính xuất
hiện đợt cấp gồm: vi khuẩn, virus và yếu tố mơi trường trong đó 80% có
ngun nhân từ nhiễm khuẩn và có ít nhất 40-50% là do nhiễm vi khuẩn [8],
[9], [10], [11], [12].
Các bệnh nhân COPD được quản lý tại Phòng quản lý bệnh phổi mạn tính
bệnh viên BạchMai, cũng có nhiều đợt cấp và nguyên nhân chủ yếu cũng là do
nhiễm khuẩn. Đây là các đối tượng đến khám định kỳ tại bệnh viện cũng như


2

phải nhập viện thường xuyên để điều trị đợt cấp, do đó nguy cơ nhiễm khuẩn
và nhiễm khuẩn kháng thuốc cao. Vì vậy việc xác định vi khuẩn gây bệnh cũng
như lựa chọn kháng sinh phù hợp là rất quan trọng, là tiền đề để nâng cao hiệu
quả điều trị cho bệnh nhân, đồng thời rút ngắn thời gian điều trị.
Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Tuy nhiên các
nghiên cứu trước đây phần lớn được tiến hành tại các khoa điều trị nội trú
trong các bệnh viện, để giúp các bác sỹ lâm sàng có cái nhìn tổng thể về đợt
cấp COPD và đặc biệt xác định vi khuẩn trong đợt cấp, chúng tôi tiến hành đề
tài: “Mức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính theo
Anthonisen và căn nguyên vi khuẩn ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính được quản lý tại Phịng quản lý bệnh phổi mạn tính bệnh viện

Bạch Mai” Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen 1987 ở bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính từ tháng 10/2017 đến tháng 05/ 2018 .
2. Nhận xét đặc điểm vi khuẩn gây đợt cấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính từ tháng 10/2017 đến tháng 05/ 2018 .

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính


3

1.1.1. Định nghĩa
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay COPD (Chronic Obstructive
Pulmonary Disease) là một bệnh thường gặp có thể dự phòng và điều trị được,
đặc trưng bởi triệu chứng dai dẳng và giới hạn luồng khí do những bất thường
của đường dẫn khí hay của phế nang, gây ra bởi tiếp xúc cao với các phân tử
và khí độc hại [1].
1.1.2. Dịch tễ học
Tình hình dịch tễ BPTNMT trên thế giới
Theo Tổ chức Y tế thế giới, đến năm 1997 trên tồn thế giới đã có
khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT, bệnh được xếp hàng thứ tư trong các
nguyên nhân gây tử vong và là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ mười
hai. Theo dự đoán đến năm 2020, tử vong do BPTNMT là 4.5 triệu người và
sẽ đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong và đứng hàng thứ
năm trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu [13].
Ở Trung Quốc năm 2005, nghiên cứu của Zhong và cộng sự cho biết tỷ
lệ mắc BPTNMT là 8.2% ở những người trên 40 tuổi, trong đó nam chiếm
12.4%, nữ giới chiếm 5.1% [14].

Ở Tây Ban Nha trong một nghiên cứu gần đâytrên 21.4 triệu người tuổi
từ 40 đến 80, được đo thơng khí phổi, chẩn đốn theo tiêu chuẩn của GOLD,
kết quả có 2.185.764 người được chẩn đoán BPTNMT, đáng lưu ý là 73%
trong số này chưa từng được chẩn đốn [15].
Ở Châu Âu có 4-10% người lớn bị BPTNMT, tương đương khoảng 44
triệu người.Tổng chi phí trực tiếp cho bệnh hô hấp khoảng 6% tổng ngân sách
cho chăm sóc sức khỏe mỗi năm, trong đó BPTNMT chiếm 56% (138.6 tỷ
Euro).
Tình hình dịch tễ BPTNMT tại Việt Nam
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về BPTNMT mang tính chất nhỏ lẻ, chưa
có con số dịch tễ đại diện cho toàn quốc.


4

Năm 2003, theo Hiệp Hội Châu Âu Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc
BPTNMT ở bệnh nhân trên 35 tuổi ở Việt Nam là 6.7%.
Theo Ngô Quý Châu và cộng sự năm 2006 nghiên cứu tỷ lệ mắc
BPTNMT trong dân cư một số tỉnh thành phố phía Bắc cho thấy tỷ lệ mắc
bệnh chung cho cả hai giới là 5.1%, trong đó nam giới là 6.7% và nữ giới là
3.3%.
Năm 2011, theo báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự tỷ lệ mắc
BPTNMT ở bệnh nhân trên 40 tuổi là 4.2%. Theo khu vực: nông thôn 4.7%,
thành thị 3.3%, miền núi 3.6% [16].
1.1.3. Yếu tố nguy cơ
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu của BPTNMT, khoảng 15-20%
số người hút thuốc có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT và có khoảng 8090% bệnh nhân BPTNMT có hút thuốc. Ngồi ra các yếu tố nguy cơ mơi
trường như khói bụi, hóa chất, nhiễm khuẩn. Một số yếu tố cá thể hóa như
tăng sinh phản ứng phế quản, thiếu hụt alpha1-antitripsin là yếu tố di truyền
được xác định chắc chắn gây BPTNMT [17].

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xun
tồn bộ đường dẫn khí và nhu mơ phổi. Xâm nhập đại thực bào và tế bào
Lympho T (đặc biệt là TCD8) và bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Các tế bào
viêm giải phóng rất nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm: Leucotrien B4,
interleukin 8, yếu tố hoại tử u… có khả năng phá hủy cấu trúc phổi và, hoặc
duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính.
Theo thời gian dẫn tới thay đổi cấu trúc đường thở nhỏ, giảm tính đàn
hồi, tăng sức cản đường thở, phá hủy các phế nang, hậu quả cuối cùng là tắc


5

nghẽn dịng khí thở ra, giảm trao đổi khí ở phổi, gây giảm oxy máu và tăng
CO2 máu. Tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện ở giai đoạn muộn [18].
1.1.5. Chẩn đoán
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định
Theo GOLD 2017[19]: Nghĩ đến BPTNMT và chỉ định đo chức năng
thơng khí phổi khi có bất cứ yếu tố nào sau đây xuất hiện ở người trên 40 tuổi:
- Khó thở: tiến triển (nặng dần theo thời gian), nặng lên khi gắng sức và
dai dẳng.
- Ho khạc đờm mạn tính.
- Tiền sử có yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, khói từ chất đốt, bụi và hóa
chất nghề nghiệp, chủ thể (gen, bẩm sinh/ phát triển bất thường…).
- Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT.
- Đo chức năng thơng khí:
 Đo chức năng thơng khí bằng phế dung kế được coi là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng BPTNMT. Đây là
phương pháp tốt nhất để phát hiện và theo dõi bệnh thông qua chỉ số
FEV1 và FEV1/FVC.

 Trong COPD, đo thơng khí phổi có thể có những thay đổi sau:
 Biểu hiện rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng hồi phục hồn tồn
sau nghiệm pháp giãn phế quản (400µg salbtamol hoặc 80 µg
ipratropium hoặc 400µg salbtamol và 80 µg ipratropium khí dung
hoặc phun hít với buồng đệm): FEV1/FVC <70%. Đây là tiêu chẩn
vàng chẩn đoán BPTNMT.
 Mức độ giảm FEV1 tùy theo mức độ bệnh.
 Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường
nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng.
 Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn
chế bởi áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thở
sớm khi thở ra nhanh).


6

1.1.5.2. Chẩn đoán mức độ nặng
Theo GOLD 2011[20], chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo triệu
chứng so với mức độ tắc nghẽn đường thở và nguy cơ đợt cấp.
Theo GOLD 2017[1], tắc nghẽnđường thở khơng cịn là yếu tố để đánh
giá mức độ nặng của BPTNMT. Thay vào đó chỉ dựa vào tiền sử đợt cấp và
triệu chứng (theo thang điểm mMRC và CAT).
Bảng 1.1. Phân loại ABCD theo GOLD 2017
≥2 hoặc
≥ 1lần phải
nhập viện

C

D

Ít triệu chứngNhiều triệu chứng
Nguy cơ cao

0 hoặc 1 lần

Nguy cơ cao

A

B

khơng nhập viện
Ít triệu chứng

Nhiều triệu chứng

mMRC
Nguy cơ
thấp 0-1
NguymMRC
cơ thấp≥ 2
Đánh giá:
- Nhóm A- nguy cơ thấp, ít triệuCAT<
chứng:
10
CAT ≥ 10
Bệnh nhân có 0-1 đợt cấp khơng cần nhập viện trong vịng 12 tháng và khó
thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT<10.
- Nhóm B- nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:

Bệnh nhân có 0-1 đợt cấp khơng cần nhập viện trong vịng 12 tháng và mức
độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT≥10.
- Nhóm C- nguy cơ cao, ít triệu chứng:
Bệnh nhân có từ 2 hoặc 1 đợt cấp cần nhập viện trở trong vịng 12 tháng và
khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT<10
- Nhóm D- nguy cơ cao, nhiều triệu chứng:
Bệnh nhân có từ 2 hoặc 1 đợt cấp cần nhập viện trở trong vịng 12 tháng và
mức độ khó thở từ giai đoạn 2 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT≥10.
Bảng 1.2. Thang điểm mMRC[21].


7

STT
Mức độ khó thở
Giai đoạn
1
Khó thở khi gắng sức mạnh.
0
2
Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ.
1
3
Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải
2
dừng lại để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi
4

trên đường bằng.
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài

3

5

phút trên đường bằng.
Khó thở nhiều đến nỗi khơng thể ra khỏi nhà, khi thay

4

quần áo.

Bảng 1.3. Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment test)[22].
Tơi hồn tồn khơng ho.
0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên.
Tôi không khạc đờm, 0 1 2 3 4 5 Tơi khạc nhiều đờm, cảm giác
khơng có cảm giác có đờm.
ln có đờm trong ngực.
Tơi khơng có cảm giác 0 1 2 3 4 5 Tôi rất nặng ngực.
nặng ngực.
Khơng khó thở khi leo dốc 0 1 2 3 4 5 Rất khó thở khi leo dốc hoặc
hoặc cầu thang.
cầu thang.
Tôi không bị giới hạn khi 0 1 2 3 4 5 Tôi bị giới hạn khi làm việc
làm việc nhà.
nhà.
Tôi rất tự tin khi ra khỏi 0 1 2 3 4 5 Tôi không hề tự tin khi ra khỏi
nhà bất chấp bệnh phổi.
Tôi ngủ rất yên giấc.

nhà bất chấp bệnh phổi.
0 1 2 3 4 5 Tơi ngủ khơng n giấc vì

Tơi cảm thấy rất khỏe.

bệnh phổi.
0 1 2 3 4 5 Tôi cảm thấy khơng cịn chút
sức lực nào.


8

1.1.6. Điều trị
1.1.6.1. Điều trị bằng thuốc giãn phế quản và corticoid
Bảng1.4.Lược đồ điều trị bằng thuốc theo cấp độ của GOLD 2017[1][1]
Group C

Consider roflmilast
if FEV1<50%pred,
and patient has
chronic bronchitis
Further exacerbation

Further
exacerbation
LAMA+
LABA

LABA+
ICS

Group D

Consider macrolide
(in former smokers)
Presistent

Symptoms/ further
Further
exacerbation
LAMA
+ LABA
+ICS
Further exacerbation

LAMA
LAMA

LAMA+ LABA

Group A

LABA+ ICS
Group B

Continue, stop or try alternative
class of bronchodilator
Evaluate effect

LAMA+ LABA

Persistent symptoms

- Nhóm A:
+ Tất cả bệnh nhân nhóm A được cho thuốc giãn phế quản, có thể là thuốc
giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc dài.
+ Tiếp tục cho nếu thấy giảm triệu chứng.
- Nhóm B:
+ Điều trị ban đầu nên là thuốc giãn phế quản tác dụng dài.
A bronchodilator
+ Nếu bệnh
nhân vẫn khó thở với 1 thuốc thìAnên
loại giãn phế
long-dùng
acting 2
bronchodilator
( LABA or LAMA)

quản. Điều trị ngay với 2 loại thuốc giãn phế quản nếu bệnh nhân khó
thở nặng.
- Nhóm C:


9

+ Nên bắt đầu bằng 1 loại giãn phế quản tác dụng dài.
+ Bệnh nhân có những cơn kịch phát dai dẳng cho LABA/LAMA hoặc
ICS/LABA (khuyên dùng LABA/LAMA vì ICS làm tăng nguy cơ viêm
phổi).
- Nhóm D:
+ Nên bắt đầu bằng LABA/LAMA.

+ ICS/LABA có thể là lựa chọn ban đầu trong trường hợp: bệnh nhân
ACOS, bệnh nhân có bạch cầu ái toan trong máu cao.
+ Nếu bệnh nhân vẫn còn bị kịch phát trên nền LABA, LAMA, có 2 lựa
chọn khác: dùng LABA/LAMA/ICS hoặc chuyển sang ICS/LABA.
- Thuốc giãn phế quản là trung tâm điều trị triệu chứng BPTNMT, giảm tần
xuất đợt cấp, tỷ lệ nhập viện, cải thiện triệu chứng và tình trạng sức khỏe.
- Thuốc giãn phế quản dùng: cường beta 2, kháng Cholinergic, thyophyllin
hoặc dùng kết hợp nhiều thuốc. Ưu tiên các thuốc giãn phế quản dạng phun
hít, khí dung.
- Corticoid được chỉ định khi bệnh nhân BPTNMT giai đoạn
nặng( FEV1<50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại. Dùng corticoid dạng phun hít
hoặc khí dung lâu dài liều cao.
1.1.6.2. Biện pháp điều trị khác
- Bệnh nhân thiếu alpha1 antritrypsin di truyền, nặng, khí phế thũng: xem xét
điều trị tăng alpha1 antritrypsin.
- Long đờm, antioxidants chỉ dùng cho 1 số bệnh nhân.
- Chăm sóc giảm nhẹ: opioids thấp, dạng kéo dài và dạng tiêm có thể dùng
cho bệnh nhân BPTNMT giai đoạn cuối.
- Thở oxy dài hạn tại nhà nếu bệnh nhân suy hô hấp mạn.
- Tránh các yếu tố nguy cơ, tiêm vaccine phòng cúm, phế cầu, vệ sinh mũi
họng.
1.2. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.1. Định nghĩa


10

Có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT hiện đang được sử dụng.
- Theo Anthonisen N.R và cộng sự (1987)[10]: Đợt cấp BPTNMT được
biểu hiện bằng 3 triệu chứng chính : khó thở tăng, số lượng đờm tăng và

thay đổi màu sắc đờm.
- Theo ATS/ERS (2004): Đợt cấp BPTNMT là một sự thay đổi cấp tính các
triệu chứng cơ bản ho, khó thở và hoặc khạc đờm ngồi những diễn biến
hang ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân.
- Theo định nghĩa của GOLD (2017): Đợt cấp BPTNMT là một biến cố
cấp tính, đặc trưng bởi sự nặng lên các triệu chứng hô hấp so với những
diễn biến thường ngày và đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị[19].
1.2.2. Nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT
Nguyên nhân phổ biến nhất gây đợt cấp BPTNMT là nhiễm trùng
đường hơ hấp do vi khuẩn hoặc virus. Ơ nhiễm khí thở cũng gây đợt cấp
BPTNMT và có đến 1/3 đợt cấp BPTNMT nặng không xác định được
nguyên nhân [23], [11].
1.2.2.1. Nhiễm trùng

 Vi khuẩn
Là ngun nhân chính đóng vai trò quan trọng nhất trong các đợt cấp của
bệnh. Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 50-70% nguyên nhân đợt cấp
BPTNMT là Haemophilus influenza (20-30%), Streptococcus pneumonia (1015%), Moraxella catarrhalis(10-15%)[24]. Vi khuẩn khơng điển hình chiếm
khoảng 5-10% [25], trực khuẩn Gram âm và trực khuẩn mủ xanh
(Pseudomonas aeruginosa) thường gặp ở bệnh nhân có bệnh nền BPTNMT
nặng, tiền sử dùng steroids toàn thân và kháng sinh trong 3 tháng trước đó [26].
Vi khuẩn gây bệnh gây ra các triệu chứng trong đợt cấp bằng nhiều cơ
chế: tạo ra tình trạng tăng tiết dịch, giảm tần số dao động của các vi nhung
mao, phá hủy niêm mạc trong quá trình gắn kết vào bề mặt niêm mạc. Quá


11

trình viêm tiếp theo với sự gia tăng các chất hóa học trung gian tiền viêm, tập
trung bạch cầu, phóng thích ra các cytokine dẫn đến phá hủy mơ [27].

 Nhiễm virus
Là yếu tố khởi động quan trọng đối với các đợt cấp BPTNMT. Các
nghiên cứu dựa trên nuôi cấy cho thấy virus có vai trị tác nhân gây bệnh
trong 20% đợt cấp [28].
1.2.2.2. Nguyên nhân không do nhiễm trùng

 Ô nhiễm môi trường
Các chất như: sulphur dioxid (SO2), ozon (O3), và nitrogen dioxide
(NO2) cũng đóng một phần trong căn nguyên đợt cấp BPTNMT. Chúng làm
tăng triệu chứng hô hấp, kết hợp căn nguyên nhiễm trùng làm thúc đẩy đợt
cấp, tăng số lần nhập viện và tử vong.

 Tuân thủ điều trị
Điều trị BPTNMT là sự kết hợp nhiều biện pháp, bao gồm cai thuốc lá,
phục hồi chức năng, dùng thuốc, và hiệu quả của các biện pháp điều trị đã
được ghi nhận rõ [29]. Việc bệnh nhân không tuân thủ điều trị tốt dẫn đến
thường xuyên có các đợt cấp phải nhập viện.
 Không rõ nguyên nhân
1.2.3. Vi khuẩn học trong đợt cấp BPTNMT

 Các biện pháp lấy bệnh phẩm để nuôi cấy và làm kháng sinh đồ:
Hiện nay có nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm để ni cấy phát hiện vi
khuẩn gây đợt cấp BPTNMT, bao gồm các biện pháp:
- Lấy đờm: Đây là biện pháp đơn giản, dễ lấy không gây chấn thương
cho người bệnh nhưng yếu điểm lớn nhất là thường không phản ánh được vi
khuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do nhiễm lẫn các vi khuẩn khu trú
vùng hầu họng. Mẫu đờm phải đạt tiêu chuẩn <10 tế bào biểu mô miệng và
>2 bạch cầu đa nhân trên 1 vi trường[30]. Theo một số tác giả việc áp dụng

12

các tiêu chuẩn trên làm gia tăng tỷ lệ chính xác của việc phát hiện các chủng
vi khuẩn gây bệnh[31], [32].
- Lấy dịch phế quản qua nội soi phế quản ống mềm: biện pháp này ít
được thực hiện trên các bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT do nguy cơ có thể
gây suy hô hấp khi đang nội soi.
- Hút dịch phế quản bằng đặt catheter màng nhẫn giáp: Biện pháp này
tương đối chính xác vì khơng lẫn vi khuẩn đường mũi họng, có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao. Tuy nhiên biện pháp này có thể gây biến chứng như tràn khí
dưới da, tràn khí trung thất, ho máu, chảy máu tại chỗ.
 Các chủng vi khuẩn thường gặp trong đợt cấp :
- Nhóm A: Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moraxella
catarrhalis,virus.
- Nhóm B: Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moraxella
catarrhalis,virus, Enterobacteriaceae.
- Nhóm C: Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moraxella
catarrhalis,virus, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa.
1.2.4. Chẩn đoán đợt cấp BPTNMT
1.2.4.1. Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT
Hiện nay, có nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn đợt cấp BPTNMT khác nhau:
Theo GOLD2017[1]:
 Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định có BPTNMT.
 Bệnh nhân có những thay đổi cấp tính các triệu chứng thường ngày. Biểu
hiện:
Lâm sàng:
- Khó thở: khó thở tăng lên so với bình thường, mức độ khó thở tăng
theo từng bệnh nhân, nhiều bệnh nhân có biểu hiện khó thở cả khi gắng sức
nhẹ hoặc khi nghỉ ngơi. Một số bệnh nhân khi thở phải sử dụng cả cơ hơ hấp
phụ, co kéo lồng ngực, thở khị khè, cị cử.

- Ho tăng, ho từng cơn, có thể ho khan, nhưng thường ho kèm khạc đờm
nhiều.
- Biến đổi màu sắc đờm: đờm vàng, xanh, hoặc đờm đục như mủ.


13

- Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy, ran
ẩm, ran nổ.
- Có thể gặp trong đợt cấp một hoặc nhiều triệu chứng đặc hiệu khác
như: mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt.
Cận lâm sàng:
- Khí máu động mạch là một xét nghiệm rất quan trọng để đánh giá mức
độ nặng của đợt cấp về mức độ giảm oxy máu, tăng carbonic máu và tình
trạng toan hơ hấp cấp.
- X- quang phổi có giá trị định hướng chẩn đoán xác định và chẩn đoán
phân biệt BPTNMT với các bệnh tương tự, theo dõi và chẩn đoán các biến
chứng của BPTNMT cũng như giúp ích cho những can thiệp điều trị nếu cần.
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có thể thấy đa hồng cầu, thiếu máu
hoặc tăng bạch cầu.
- Protein phản ứng C (CRP), Procalcitonin là những dấu ấn sinh học chỉ
điểm tình trạng viêm cấp có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT.
- Cấy đờm và kháng sinh đồ xác định căn nguyên vi sinh, đặc biệt trong
những trường hợp liệu pháp kháng sinh ban đầu thất bại.
- Đo chức năng hô hấp trong đợt cấp không được khuyến cáo, chỉ đánh
giá khi người bệnh đã ổn định.
Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán đợt cấp BPTNMT thường
dựa theo tiêu chuẩn của Anthonisen và Cs (1987)[33],bao gồm:
- Khó thở tăng.
- Khạc đờm tăng.

- Thay đổi màu sắc đờm.
1.2.4.2. Đánh giá và phân loại mức độ nặng đợt cấp
Hiện nay chưa có sự thống nhất về tiêu chuẩn phân loại độ nặng đợt cấp
BPTNMT, dựa vào nguyên nhân đợt cấp hay thái độ xử trí có 1 số cách phân
loại sau:


Phân loại theo Anthonisen 1987[33].
Phân loại này được sử dụng rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng,

được chia làm 3 typ:


14

- Typ I (mức độ nặng): có đủ 3 triệu chứng:
 Tăng khó thở.
 Tăng số lượng đờm.
 Đờm mủ.
- Typ II (mức độ trung bình) : có 2 trong 3 triệu chứng nêu trên.
- Typ III (mức độ nhẹ): có 1 trong 3 triệu chứng nêu trên kèm theo ít nhất 1
trong triệu chứng phụ sau:
 Nhiễm trùng đường hơ hấp trên ngày trước đó.
 Sốt khơng có liên quan đến các nguyên nhân khác.
 Tăng số lượng các ran rít.
 Tăng ho.
 Tăng tần số thở hoặc nhịp tim lên 20% so với lúc bệnh nhân ổn định.
 Phân loại dựa vào yêu cầu cần chăm sóc y tế (Rodriguez- Rossin R,
2000)
- Mức độ nhẹ: đòi hỏi dùng thuốc nhiều hơn so với giai đoạn ổn định

nhưng điều trị tại nhà, bệnh nhân có thể tự phục vụ được.
- Mức độ trung bình: địi hỏi dùng thuốc nhiều hơn so với giai đoạn ổn
định, điều trị tại nhà nhưng khơng tự phục vụ hồn tồn được, cần có chăm
sóc hỗ trợ.
- Mức độ nặng: cần nhập viện.


Phân loại dựa vào tình hình điều trị và khí máu (Burge S, 2003)[34]
- Mức độ nhẹ: Có chỉ định điều trị kháng sinh nhưng khơng có chỉ định

dùng Corticosteroid tồn thân, khơng có biểu hiện suy hơ hấp về lâm sàng
hoặc khí máu.
- Mức độ trung bình: có chỉ định điều trị Corticosteroid tồn thân nhưng
có thể khơng điều trị kháng sinh, khơng có biểu hiện suy hơ hấp về lâm sàng
hoặc khí máu.


15

- Mức độ nặng: suy hô hấp typ 1 (với giảm oxy máu nhưng không tăng
PaCO2 và không nhiễm toan) PaO2<60mmHg và PaCO2< 45mmHg.
 Phân loại theo Hội lồng ngực Mỹ và Hội Hô hấp Châu Âu 2004
(ATS/ ERS)
- Mức độ nhẹ: Điều trị tại nhà.
- Mức độ trung bình : Phải nhập viện điều trị.
- Mức độ nặng: có suy hô hấp.
 Đánh giá và phân loại theo GOLD 2017 [1]
- Mức độ nhẹ: chỉ cần dùng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (SABDs).
- Mức độ trung bình: Điều trị với SABDs, kháng sinh và, hoặc
corticosteroid đường uống.

- Mức độ nặng: Bệnh nhân phải nhập viện hoặc đến khám cấp cứu. Bệnh
nhân đợt cấp nặng có thể có suy hô hấp cấp.
1.2.5. Điều trị đợt cấp BPTNMT
1.2.5.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị cho đợt cấp BPTNMT là để giảm thiểu tác động tiêu
cực của đợt cấp hiện tại và ngăn chặn các biến cố tiếp theo.
1.2.5.2. Điều trị bằng thuốc
Ba loại thuốc phổ biến nhất được sử dụng cho đợt cấp BPTNMT là
thuốc giãn phế quản, Corticosteroid và kháng sinh.
 Kháng sinh:
Theo GOLD 2017, kháng sinh nên được chỉ định cho những bệnh nhân
đợt cấp BPTNMT khi:
- Có 3 triệu chứng chính: khó thở tăng, lượng đờm tăng, đờm mủ.
- Có 2 triệu chứng chính trong đó đờm mủ là một trong 2 triệu chứng.
- Có chỉ định thở máy (xâm nhập, không xâm nhập).
Khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh 5-10 ngày.
Tại Việt Nam, theo hướng dẫn của Bộ Y tế về chẩn đoán và điều trị bệnh
hô hấp[25], việc sử dụng kháng sinh cho từng nhóm bệnh nhân như sau:
- Đối với bệnh nhân đợt cấp mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú hoặc nội trú:
chỉ định kháng sinh khi bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng rõ. Nên sử dụng


16

một trong các thuốc sau hoặc kết hợp 2 thốc thuộc hai nhóm khác nhau tùy
điều kiện sẵn có:
+ Nhóm beta lactam (Ampicillin/Amoxillin) , kháng Betalactamase.
+ Levofloxacin/Moxifloxacin/Ciprofloxacin nếu có bằng chứng hoặc nghi
ngờ nhiễm P. aeruginosa.
- Đối với bệnh nhân đợt cấp mức độ trung bình: sử dụng beta

lactam/kháng beta lactamase hoặc Cefuroxime hoặc Moxifloxacin hoặc
Levofloxacin.
- Đối với bệnh nhân đợt cấp mức độ nặng: Cefotaxime hoặc Ceftriaxon
hoặc Ceftazidime, phối hợp với nhóm Aminoglycosid hoặc Fluroquinolon.
 Thuốc giãn phế quản: thuốc dạng phun hít kích thích beta2 giao cảm
tác dụng ngắn, có hoặc khơng có kết hợp với thuốc kháng Cholinergic tác
dụng ngắn hạn đã được khuyến cáo như là các thuốc giãn phế quản ban đầu
để điều trị đợt cấp.
 Corticoid đường tồn thân có thể cải thiện chức năng hơ hấp, oxy hóa
máu và rút ngắn thời gian phục hồi và thời gian nằm viện. Thời gian điều trị
nên từ 5-7 ngày.
1.2.5.3. Hỗ trợ hô hấp

 Điều trị oxy hỗ trợ:
- Đây là một phần quan trọng của điều trị các đợt cấp tại bệnh viện. Cung
cấp oxy nên điều chỉnh để cải thiện thiếu oxy máu của bệnh nhân với độ bão
hòa mục tiêu là 88-92%.
- Khi điều trị oxy, nên làm xét nghiệm khí thường xuyên để đảm bảo nhu cầu
oxy mà khơng có ứ đọng khí CO2 và, hoặc tình trạng xấu đi do nhiễm toan.

 Thở máy hỗ trợ:
- Một số bệnh nhân cần nhập viện ngay lập tức vào khoa hô hấp hoặc
đơn vị chăm sóc đặc biệt với bệnh nhân: có thay đổi trạng thái tâm thần (lũ
lẫn, lơ mơ, hôn mê), suy hô hấp nặng hyết động không ổn định cần cho thở
máy xâm nhập…


17

- Thở máy hỗ trợ trong đợt cấp có thể chỉ định 2 phương pháp: thở máy

không xâm nhập (mặt nạ mũi hoặc miệng) hoặc thơng khí xâm nhập (đặt nội
khí quản hoặc mở khí quản).
- Các chất kích thích hô hấp không được khuyến cáo cho bệnh nhân suy
hô hấp.

 Thở máy không xâm nhập:
Chỉ định thở máy không xâm nhập: ít nhất có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Toan hô hấp (PaCO2>45mmHg và pH máu động mạch <7.35)
- Khó thở nghiêm trọng với các dấu hiệu lâm sàng của mệt cơ hô hấp,
tăng công hô hấp hoặc cả 2, hoặc sử dụng các cơ hô hấp phụ, chuyển động
nghịch thường ngực bụng hoăc thở co kéo cơ liên sườn.
- Giảm oxy máu dai dẳng mặc dù điều trị oxy bổ sung.

 Thở máy xâm nhập:
Chỉ định thông khí nhân tạo xâm nhập:
- Thất bại với thở máy khơng xâm nhập.
- Biểu hiện tình trạng ngừng hơ hấp hay ngừng tim.
- Rối loạn ý thức, cơn kích động thần kinh khơng kiểm sốt được bằng
thuốc an thần.
- Phải hút dịch đờm dãinhiều hoặc nôn liên tục.
- Tụt áp nặng mà không đáp ứng với truyền dịch và thuốc vận mạch.
- Rối loạn nhịp thất hoặc trên thất.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


18

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính được quản lý tại Phịng quản lý bệnh phổi mạn tính bệnh viên
Bạch Mai, đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định BPTNMT theo tiêu chuẩn của
GOLD 2017.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp BPTNMT:
Dựa vào tiêu chuẩn phân loại đợt cấp BPTNMT của Anthonisen 1987.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừbệnh nhân
Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những đối tượng sau:
- Các bệnh phối hợp như: lao phổi, bụi phổi, nấm phổi, ung thư phổi
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Thời gian nghiên cứu
Chúng tôi dự kiếnlấy đối tượng nghiên cứu từngày 01 tháng 10 năm
2017 đến ngày 30 tháng 5 năm 2018.
2.3. Địa điểm nghiên cứu
Phòng quản lý bệnh phổi mạn tính bệnh viện Bạch Mai.
2.4. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang.
2.5. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu: Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ
ngày 01 tháng 10 năm 2017 đến ngày 30 tháng 5 năm 2018.
- Phương pháp chọn mẫu: thuận tiện.
2.6. Phương pháp nghiên cứu
2.6.1. Phương pháp thu thập số liệu