ĐÁNH GIÁ mức độ NẶNG và căn NGUYÊN VI SINH của đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THẢO

§¸NH GI¸ MøC §é NÆNG Vµ
C¡N NGUY£N VI SINH CñA §îT CÊP
BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THO

ĐáNH GIá MứC Độ NặNG Và
CĂN NGUYÊN VI SINH CủA ĐợT CấP
BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:

TS. on Th Phng Lan

H NI - 2018
LI CM N


Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự chỉ bảo tận tình của thầy cô và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè.
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp
trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và
nghiên cứu.
- GS. TS. Ngô Quý Châu- Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai- Giám
đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng bộ môn Nội tổng hợp
trường Đại học Y Hà Nội cùng các thầy cô trong hội đồng đã đóng góp những
ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn.
- TS. Đoàn Thị Phương Lan, người đã trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn, tận
tình giúp đỡ và cho tôi những kinh nghiệm quý báu, giúp đỡ tôi vượt qua
những trở ngại để tôi hoàn thành tốt luận văn này.
- Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể cán bộ, nhân viên của Trung tâm hô
hấp, khoa Khám bệnh, Phòng quản lý Bệnh phổi mạn tính Bệnh viện Bạch
Mai đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu
và hoàn thành luận văn.
- Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn gia đình, bạn bè và những
người thân đã động viên, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong suốt quá
trình học tập cũng như viết bản luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 28 tháng 08 năm 2018

Nguyễn Thị Thảo

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Nguyễn Thị Thảo, học viên cao học khoá 25 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện dưới sự
hướng dẫn của TS. Đoàn Thị Phương Lan.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 08 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Thị Thảo

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATS
BPTNMT
CAT
COPD
ERS
FEV1

: American Thoracic Society (Hội lồng ngực Mỹ)
: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
: COPD Assessment Test (Test lượng giá COPD)
:Chronic Obstructive Pulmonary Disease

: European Respiratory Society (Hội Hô hấp Châu Âu)
: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên


FVC
GOLD

: Dung tích sống thở mạnh
: Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ICS
LABA
LAMA
MRC
PaCO2
PaO2
VC
WHO
RLTKTN

(Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
: Corticoid dạng phun hít
: Cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài
: Kháng Cholinergic tác dụng dài
: Medical Research Council (Hội đồng nghiên cứu y khoa)
: Áp lực riêng phần khí cacbonic máu động mạch
: Áp lực riêng phần khí oxy máu động mạch
: Dung tích sống
: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
: Rối loạn thông khí tắc nghẽn

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................2
TỔNG QUAN..................................................................................................2
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...................................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa............................................................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học...........................................................................................................................3
1.1.3. Yếu tố nguy cơ......................................................................................................................4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh.................................................................................................................4
1.1.5. Chẩn đoán............................................................................................................................5
1.1.6. Điều trị...............................................................................................................................11
1.2. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...................................................................................13
1.2.1. Định nghĩa..........................................................................................................................13
1.2.2. Nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT..................................................................................13
1.2.3. Vi khuẩn học trong đợt cấp BPTNMT................................................................................18
1.2.4. Chẩn đoán đợt cấp BPTNMT.............................................................................................20
1.2.5. Điều trị đợt cấp BPTNMT...................................................................................................24

CHƯƠNG 2....................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu....................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân..........................................................................................27
2.2. Thời gian nghiên cứu................................................................................................................28
2.3. Địa điểm nghiên cứu.................................................................................................................28
2.4. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................28
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................................................28
2.4. 2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.....................................................................................28

2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu...........................................................................................28
2.5. Nội dung nghiên cứu............................................................................................................28
Đặc điểm chung...........................................................................................................................28
Tuổi, giới.......................................................................................................................................28


Ngày khám....................................................................................................................................28
Nghề nghiệp.................................................................................................................................28
Tiền sử 28
Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, số bao- năm, số năm hút, tình trạng hút thuốc hiện tại........28
Tiền sử BPTNMT:..........................................................................................................................28
+ Số năm (thời gian) được chẩn đoán BPTNMT..........................................................................28
+ Số đợt cấp/1 năm, số đợt cấp nhập viện/1 năm (không tính thời điểm thăm khám)...........29
Tiền sử dùng thuốc ngoài đợt cấp: giãn phế quản, corticoid.....................................................29
2.5.1. Đặc điểm đợt cấp COPD....................................................................................................29
- Triệu chứng cơ năng: ho khạc đờm, số lượng đờm, màu sắc đờm, khó thở, đau ngực, sốt..29
- Triệu chứng thực thể: hình thái lồng ngực, tình trạng co kéo cơ hô hấp phụ, các tiếng bệnh
lý tại phổi (rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran nổ, ran ẩm), dấu hiệu tâm phế
mạn (phù chi dưới, gan to, tĩnh mạch cổ nổi)................................................................29
- Đánh giá mức độ khó thở theo phân loại của mMRC:.............................................................29
2.7. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................................................33
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................................................33
2.9. Sơ đồ nghiên cứu......................................................................................................................33

CHƯƠNG 3....................................................................................................34
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................................................................34
3.1.1.Đặc điểm giới......................................................................................................................34
3.1.2. Đặc điểm tuổi.....................................................................................................................35
3.1.3. Đặc điểm tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào..........................................................................35

3.2. Đặc điểm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...................................................................39
3.2.1. Thời gian được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính..............................................39
3.2.2. Tiền sử đợt cấp trong 12 tháng.........................................................................................40
Số đợt cấp....................................................................................................................................40
Số đợt cấp trong 12 tháng...........................................................................................................40
Số đợt cấp nhập viện trong 12 tháng..........................................................................................40
n

40

%

40

n

40


%

40

0 đợt cấp......................................................................................................................................40
12

40

16,7

40

25

40

34,7

40

1 đợt cấp......................................................................................................................................40
27

40

37,5

40

26

40

36,1

40

≥ 2 đợt cấp...................................................................................................................................40
33

40

45,8

40

21

40

29,2

40

Tổng

40

72

40

100

40

72

40

100

40

3.2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khám.......................................................................41
3.2.4. Mối liên quan giữa việc sử dụng symbicort và seretid với số đợt cấp trong năm...........42
3.2.5. Triệu chứng cơ năng..........................................................................................................43
3.2.6. Triệu chứng thực thể.........................................................................................................43
3.2.7. Đặc điểm mức độ nặng của triệu chứng theo phân loại MRC.........................................44
3.2.8. Đặc điểm mức độ tắc nghẽn đường thở trong kết quả đo chức năng thông khí............45
3.2.9. Phân loại bệnh theo GOLD 2017.......................................................................................45
45
3.2.10. Mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen 1987..........................................................46
3.2.11. Mối liên quan giữa mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen và màu sắc đờm.......47
3.2.12. Mối liên quan giữa mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen và mức độ tắc nghẽn


đường thở.......................................................................................................................48
3.2.13. Mối liên quan giữa mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen và giai đoạn bệnh theo
GOLD 2017 (n=72)...........................................................................................................49
3.2.14. Mối liên quan giữa mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen và lượng thuốc lá,
thuốc lào đã hút..............................................................................................................50
3.3. Đặc điểm căn nguyên vi khuẩn.................................................................................................50
3.3.1. Tỷ lệ nuôi cấy đờm tìm được vi khuẩn..............................................................................50
3.3.2. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được....................................................................................51
3.3.3. Mối liên quan giữa khả năng phân lập được vi khuẩn với việc sử dụng kháng sinh.......51
3.3.4. Mối liên quan giữa khả năng phân lập được vi khuẩn với sự thay đổi màu sắc đờm....52
3.3.5. Mối liên quan giữa khả năng phân lập được vi khuẩn với mức độ nặng của đợt cấp
theo Anthonisen..............................................................................................................53
3.3.6. Mối liên quan giữa kết quả nuôi cấy đờm với giai đoạn bệnh theo GOLD 2017.............54

3.4. Kháng sinh đồ của vi khuẩn phân lập.......................................................................................55
3.4.1. Đặc điểm kháng sinh đồ của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosae.................................55
3.4.2. Đặc điểm kháng sinh đồ của vi khuẩn Haemophilus influenzae......................................56
3.4.3. Đặc điểm kháng sinh đồ của vi khuẩn Acinobacter baumannii.......................................57
3.4.4. Đặc điểm kháng sinh đồ của vi khuẩn Staphylococus aureus..........................................58
3.4.5. Đặc điểm kháng sinh đồ của vi khuẩn Moraxella catarrhalis...........................................58
3.4.6. Đặc điểm kháng sinh đồ của vi khuẩn Achromobacter sp...............................................58

CHƯƠNG 4....................................................................................................60
BÀN LUẬN....................................................................................................60
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................................................................60
4.1.1. Giới.....................................................................................................................................60
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 72 bệnh nhân có đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính, được quản lý tại phòng Quản lý Bệnh phổi mạn tính bệnh viện Bạch Mai. Trong đó có 65
bệnh nhân nam chiếm 90,3%, 7 bệnh nhân nữ chiếm 9,7%. Kết quả của chúng tôi tương tự với
kết quả nghiên của Nguyễn Hương Giang (2013)[35]: nam chiếm 90%, nữ chiếm 10%; Phan Thị
Hạnh (2012) [36]: nam chiếm 95%, nữ chiếm 5%; Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37]: nam chiếm
90%, nữ chiếm 10%.........................................................................................................................60
Các kết quả nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ mắc bệnh của nam giới cao hơn so với nữ giới. Điều
này có thể lý giải là do tình trạng hút thuốc lá thường gặp hơn ở nam giới tại Việt Nam nói riêng
và trên thế giới nói chung. Tuy nhiên, theo dữ liệu từ các nước phát triển cho thấy tỷ lệ mắc
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hiện nay gần như bằng nhau ở nam và nữ [38], [39], điều này


phản ánh sự thay đổi hiện trạng hút thuốc lá. Một số nghiên cứu thậm chí còn cho rằng phụ nữ
nhạy cảm với khói thuốc lá hơn nam giới [40], [41].......................................................................60
4.1.2. Tuổi.....................................................................................................................................60
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các đối tượng nghiên cứu đều trên 60 tuổi chiếm
81,9%, trong đó nhóm tuổi hay gặp nhất từ 60-69 tuổi chiếm 40,3%. Nhóm tuổi dưới 60 tuổi
chiếm 18,1%.....................................................................................................................................60

Độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng nhiên cứu là 67,5± 9,61, tuổi thấp nhất là 41 tuổi, tuổi
cao nhất là 89 tuổi. Kết quả này tương tự kết quả của một số tác giả Dương Thị Hoài 2013 [42]:
với tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 66,3±8,6, Vũ Duy Thướng (2008) [43]: tuổi
trung bình 67,7± 6,8, Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37]:tuổi trung bình 67,8±9,1. Theo kết quả
nghiên cứu của Mamino D M và cộng sự (2002) [44]: tần suất mắc bệnh tăng dần theo tuổi, đặc
biệt ở nhóm trên 60 tuổi. Một nghiên cứu tại Mỹ cũng chỉ ra trong 553.000 bệnh nhân điều trị
bệnh phổi tắc nghẽn, có 2/3 trong số đó có tuổi trên 65 [45].......................................................60
Như vậy tuổi trung bình của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khá cao và có thể thấy
tuổi cao cũng là 1 yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến mắc bệnh phổi tăc nghẽn mạn tính...............61
4.1.3. Thuốc lá và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.......................................................................61
So với các kết quả nghiên cứu trước đây, Thái Thị Huyền (2006) [46] với 81,3% bệnh nhân có
tiền sử hút thuốc, Ngô Thị Thu Hương (2005) [47]: bệnh nhân hút thuốc lá, thuốc lào chiếm
84,8%, Duoglas và cộng sự (2001) [51] với tỷ lệ 80,4% và các kết quả công bố của các hội hô hấp
trên thế giới về tỷ lệ người bị COPD có hút thuốc [48], [49], [50], nghiên cứu của chúng tôi cho
kết quả tương tự. Cụ thể, trên 72 bệnh nhân nghiên cứu số bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá,
thuốc lào chiếm 84,7%, trong đó 100% là bệnh nhân nam giới. Phần lớn các bệnh nhân có tiền
sử hút cả 2 loại thuốc thuốc lá và thuốc lào chiếm 44,4%.Trong nghiên cứu chúng tôi cũng đã
nhận thấy các đối tượng có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào với khoảng thời gian khá dài, trung
bình là 29,36 ± 10,05 năm. Thời gian hút ít nhất là 10 năm, nhiều nhất là 50 năm.Tuy nhiên, tại
thời điểm chúng tôi làm nghiên cứu, hầu hết các bệnh nhân đều đã bỏ thói quen hút thuốc, chỉ
còn 1 bệnh nhân vẫn tiếp tục sử dụng thuốc lá chiếm 1,6%..........................................................61
Số lượng thuốc lá, thuốc lào trung bình bệnh nhân sử dụng là 25,34± 17,82 bao- năm, trong đó
người hút ít nhất là 2 bao- năm, người hút nhiều nhất là 100 bao- năm. Nhóm hút 20- 39 baonăm có tỷ lệ cao nhất chiếm 47,5%, chỉ có 6,6% số bệnh nhân hút trên 60 bao- năm. Kết quả này
tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37] với số lượng thuốc hút trung
bình 27,7 ± 14,5 bao- năm và thấp hơn kết quả nghiên cứu của Hà Thị Tuyết Trinh (2015) [52]
với kết quả 43,47± 9,6, Đỗ Quyết, Mai Xuân Khẩn (2013) [53] với lượng thuốc hút trung bình
40,7± 14,11.......................................................................................................................................61
Nghiên cứu trên các công nhân của 4 nhà máy ở Hà Nội, nhóm tác giả Chu Thị Hạnh, Ngô Quý
Châu, Nguyễn Văn Trường năm 2006 [54] cho biết số bệnh nhân có hút thuốc lá với số lượng 15
bao- năm thì nguy cơ mắc COPD cao gấp 6,7 lần so với những người hút thuốc lá < 15 bao- năm

và người không hút thuốc. Cũng theo kết quả của 1 nghiên cứu khác của tác giả Lê Vân Anh và
Ngô Quý Châu năm 2006 [55] về dịch tễ học COPD trong dân cư thành phố Bắc Giang cho thấy


những đối tượng hút thuốc lá với số lượng 15 bao- năm thì nguy cơ mắc COPD cao gấp 8,5 lần
so với những người hút thuốc lá < 15 bao- năm và người không hút thuốc.................................62
Như vậy, hút thuốc lá được xem là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của COPD. Những người hút
thuốc lá có tỷ lệ mắc triệu chứng hô hấp và bất thường chức năng phổi cao hơn, tốc độ FEV1
giảm hàng năm nhiều hơn và tỷ lệ tử vong COPD cao hơn những người không hút thuốc [56].
Do vậy, công tác tư vấn cai thuốc lá cho bệnh nhân là rất quan trọng, ngừng hút thuốc cho dù là
muộn vẫn có hiệu quả giảm tốc độ suy giảm chức năng hô hấp, làm chậm sự tiến triển của bệnh
và ít xuất hiện đợt cấp hơn..............................................................................................................62
4.2. Đặc điểm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...................................................................62
4.2.1. Thời gian mắc bệnh và tiền sử số đợt cấp trong 12 thángtrước đó................................62
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mắc bệnh trung bình của đối tượng nghiên
cứu là 5,43± 3,07 năm, bệnh nhân có số năm được chẩn đoán bệnh thấp nhất là 1 năm và bệnh
nhân có số năm đươc chẩn đoán bệnh lâu nhất là 15 năm...........................................................62
Kết quả này tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thủy 2015 [57]: với thời gian mắc
bệnh trung bình 4,9± 3,7 năm, Nguyễn Thanh Thủy 2013[58] cho kết quả 5,15± 5 năm.............63
Tiền sử số đợt cấp trung bình trong 12 tháng trước đó: 2,29± 0,73, số đợt cấp cần nhập viện
điều trị trong 12 tháng trước đó trung bình là 1,94±0,8. Có 83,2% số bệnh nhân có ít nhất 1 đợt
cấp trong 12 tháng. Kết quả này tương tự với kết quả của Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37] với
tỷ lệ 80,6% bệnh nhân có ít nhất 1 đợt cấp và số đợt cấp trung bình 2,3 ± 1,5, Jose M. Marin
(2009) [59]: có 240/275 số bệnh nhân có ít nhất 1 đợt cấp chiếm 87,3%, số đợt cấp trung bình
trong 12 tháng 1,95± 0,75, Burge PS (2000) [7]: đã thống kê trung bình mỗi năm 1 bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có từ 1,5-2,5 đợt cấp trong năm...................................................63
Đợt cấp COPD là biến cố quan trọng trong tiến triển của bệnh vì:................................................63
- Ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống............................................................................63
- Ảnh hưởng lên triệu chứng và chức năng phổi mà phải mất vài tuần để hồi phục....................63
- Đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức năng phổi.................................................................................63

- Liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân phải nhập viện...................63
- Ảnh hướng tới kinh tế gia đình và xã hội......................................................................................63
Do đó, việc theo dõi, điều trị và làm giảm thiểu đáng kể số đợt cấp của bệnh nhân COPD là điều
hết sức quan trọng. Điều này nhấn mạnh sự có mặt và vai trò của các Phòng quản lý bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính..........................................................................................................................63
4.2.2. Mối liên quan giữa việc sử dụng symbicort và seretid với số đợt cấp trong năm...........63
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra rằng việc sử dụng loại thuốc ICS-LABA (symbicort,
seretide) có ảnh hưởng đến số đợt cấp trong năm của bệnh nhân. Cụ thể nhóm bệnh nhân sử
dụng symbicort có nguy cơ đợt cấp thấp hơn nhóm sử dụng seretide. Tuy nhiên sự khác nhau
không có ý nghĩa thống kê (p= 0.104).............................................................................................63


Nghiên cứu PATHOS của tác giả K.larsson và cộng sự 2013 [66], khi so sánh hiệu quả giảm cơn
kịch phát của 2734 bệnh nhân dùng symbicort và 2734 bệnh nhân dùng Fluticasone/salmeterol
cho thấy nhóm bệnh nhân dùng symbicort giảm 26% cơn kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính so vơi Fluticasone/salmeterol..................................................................................................64
Nghiên cứu của chúng tôi chưa có ý nghĩa thống kê trên lâm sàng, có thể do cỡ mẫu nghiên cứu
của chúng tôi chưa đủ lớn. Mặt khác, hiệu quả của thuốc còn phụ thuộc vào sự tuân thủ điều trị
của bệnh nhân và kỹ thuật sử dụng thuốc có đúng hay không.Theo nghiên cứu của Trần Thị
Thanh (2013) về kiến thức, thái độ thực hành của bệnh nhân đối với BPTNMT, kết quả cho thấy
trong 9 bệnh nhân dùng tubuhaler chỉ có 1 bệnh nhân làm đúng bước thở ra hết và hít thuốc
thật mạnh, thật sâu, thật dài chiếm 11,1%, có 5 bệnh nhân làm đúng bước nín thở chiếm 55,6%.
Trong 13 bệnh nhân dùng accuhaler có 3 bệnh nhân làm đúng bước thở ra, hít thuốc nhanh,
sâu, dài chiếm 23,1%. Một nghiên cứu khác tiến hành năm 2015 [80] tại Trung tâm hô hấp Bạch
Mai cho thấy trong 48 bệnh nhân đã sử dụng Accuhaler, bước hít thuốc và nín thở 10 giây sau
khi bỏ hộp thuốc ra chỉ có 75% bệnh nhân làm đúng. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng 69,1%
bệnh nhân sử dụng Turbuhaler làm đúng bước thở ra hết sức rồi hít thuốc. Việc hít thuốc thật
nhanh, thật sâu, thật dài là 1 bước quan trọng trong quy trình sử dụng thuốc có ảnh hưởng trực
tiếp tới hiệu quả điều trị và kiểm soát bệnh. Những bệnh nhân làm sai động tác này sẽ không
đảm bảo được đủ lượng thuốc điều trị vào trong phổi. Ngoài ra nghiên cứu của chúng tôi phần

lớn là các bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 81,9%, do đó việc nhận thức cũng như việc ghi nhớ các
bước sử dụng thuốc còn hạn chế. Điều này làm ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Do đó, cần
kiểm tra việc sử dụng thuốc của bệnh nhân mỗi lần tái khám, đặc biệt cách sử dụng các dụng cụ
cấp thuốc giãn phế quản dạng phun xịt, hít, khí dung...................................................................64
4.2.3. Sử dụng kháng sinh trước khi tới viện..............................................................................65
Nghiên cứu của chúng tôi có 30,6% số bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi thăm khám.
Kết quả này thấp hơn kết quả nghiên cứu của Vũ Duy Thướng (2008) [43] với tỷ lệ 56,7%,
Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37]: tỷ lệ 85,8%................................................................................65
Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về đối tượng nghiên cứu. Ở các nghiên cứu trên, đối
tượng nghiên cứu là các bệnh nhân đợt cấp COPD nằm điều trị tại trung tâm Hô hấp bệnh viện
Bạch Mai. Phần lớn là các bệnh nhân nặng được chuyển từ các bệnh viện tuyến dưới nên không
thể tránh khỏi việc bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh ở các tuyến cơ sở trước khi tới bệnh viện
Bạch Mai. Trong khi đó 72 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là các đối tượng được quản lý
và khám định kỳ hàng tháng tại phòng Quản lý bệnh phổi mạn tính bệnh viện Bạch Mai. Các
bệnh nhân ở đây đều được trang bị các kiến thức cơ bản về bệnh, thường xuyên tham gia các
buổi sinh hoạt câu lạc bộ do dự án Phòng chống bệnh phổi mạn tính được tổ chức định kỳ, do
đó phần nào các bệnh nhân đều hiểu rõ vai trò và chỉ định dùng thuốc kháng sinh khi cần thiết.
..........................................................................................................................................................65
4.2.4. Triệu chứng cơ năng..........................................................................................................65
Sự tăng tiết chất nhầy dẫn đến ho khạc đờm mạn tính là 1 đặc trưng của viêm phé quản mạn
tính và không nhất thiết phải liên quan đến sự hạn chế luồng khí. Ngược lại không phải tất cả
các bệnh nhân COPD đều có triệu chứng tăng tiết chất nhầy........................................................65


Trong nghiên cứu của chúng tôi có 83,3% số bệnh nhân có khạc đờm tăng, 81,9% bệnh nhân có
thay đổi màu sắc đờm (khạc đờm mủ). Kết quả này tương tự kết quả của Phan Thị Hạnh (2012)
[36] với tỷ lệ tương xứng 88,3% và 85%, Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37] cho kết quả số bệnh
nhân khạc đờm tăng chiếm 80%, khạc đờm mủ chiếm 79,9%. So với nghiên cứu của Stolz (2007)
[67]: tỷ lệ bệnh nhân khạc đờm mủ chiếm 56,7% thì tỷ lệ của chúng tôi cao hơn.......................65
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của Vũ Duy Thướng

(2008) [43] với tỷ lệ 100% đối tượng nghiên cứu có khạc đờm mủ. Sự khác biệt này là do tiêu
chuẩn lựa chọn bệnh nhân của nghiên cứu phải có ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn khạc đờm mủ
hoặc sốt, là dấu hiệu chỉ điểm cho nhiễm khuẩn. Trong khi đó đối tượng nghiên cứu của chúng
tôi chỉ cần có 1 biểu hiện của đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen, đó là: khó thở tăng, khạc
đờm tăng hoặc thay đổi màu sắc đờm...........................................................................................66
Nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy có 37,5% bệnh nhân có tình trạng khó thở, sốt chiếm
5%. Kết quả này thấp hơn so với các nghiên cứu trên bệnh nhân có đợt cấp COPD phải nhập
viện: Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37]với 97% số bệnh nhân khó thở, 28,4% số bệnh nhân sốt,
Phan Thị Hạnh (2012) [36] với tỷ lệ bệnh nhân khó thở 98,3%, Sapey E và cộng sự (2006) [68]
cho kết quả 92,8% bệnh nhân khó thở. Điều này có thể giải thích do sự khác biệt về đối tượng
nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu ở các nghiên cứu trên là các bệnh nhân có đợt cấp COPD vào
viện điều trị, đó có thể là các đối tượng được quản lý, nhưng phần lớn là các bệnh nhân không
được theo dõi , quản lý, khám định kỳ. Do đó, việc tuân thủ điều trị cũng như kiểm soát bệnh sẽ
kém hơn. Vì vậy, khi có đợt cấp các triệu chứng thường rầm rộ hơn, nặng hơn. Đây cũng là lý do
giải thích vì sao các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi dù đang trong tình trạng đợt cấp
nhưng phần lớn bệnh nhân được kê đơn điều trị ngoại trú..........................................................66
4.2.5. Triệu chứng thực thể.........................................................................................................66
Trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, triệu chứng thực thể không là tiêu chuẩn chấn đoán,
nhưng để đánh giá mức độ nặng của bệnh....................................................................................66
Trên lâm sàng, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn thường gặp các triệu chứng ran rít, ran ngáy, ran
nổ, ran ẩm, đặc biệt thông khí giảm 2 phổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi rì rào phế nang giảm
chiếm 63,9%, ran rít và ran ngáy chiếm 54,2%, ran ẩm và ran nổ chiếm 26,4%. Kêt quả này
tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Chính (2015) [69]: với 68,36% số bệnh nhân rì rào
phế nang giảm, ran rít và ran ngáy lần lượt 55,1% và 46,9%, ran nổ và ran ẩm chiếm 45,91% và
40,81%, Nguyễn Hương Giang (2013) [35] với kết quả 60% số bệnh nhân có rì rào phế nang
giảm..................................................................................................................................................67
Nghiên cứu cũng cho thấy có 6,9% số bệnh nhân có lồng ngực hình thùng, co kéo cơ hô hấp nhẹ
chiếm 9,7%. Kết quả này thấp hơn rất nhiều so với các nghiên cứu trên bệnh nhân đợt cấp
COPD phải nhập viện:......................................................................................................................67
Nghiên cứu của Phan Thị Hạnh (2012) [36]: 76,7% số bệnh nhân có lồng ngực hình thùng và

88.3% bệnh nhân có co kéo cơ hô hấp............................................................................................67
Nghiên cứu của Vũ Duy Thướng (2008) [43]: 100% bệnh nhân có lồng ngực hình thùng và 33,3%
bệnh nhân có co kéo cơ hô hấp.......................................................................................................67


Ngoài ra, các dấu hiệu tâm phế mạn chiếm tỷ lệ thấp với 6,9% số bệnh nhân có phù 2 chi dưới,
4,2% bệnh nhân có gan to và chỉ 2,8% bệnh nhân có biểu hiện tĩnh mạch cổ nổi. Kết quả này của
chúng tôi thấp hơn nghiên cứuủa Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37] với phù 16,2%, gan to chiếm
9% và tĩnh mạch cổ nổi chiếm 8,2%................................................................................................67
Các triệu chứng thực thể về tâm phế mạn, lồng ngực hình thùng trong nghiên cứu của chúng tôi
thấp hơn các nghiên cứu khác. Điều này được lý giải bởi các bệnh nhân nghiên cứu của chúng
tôi là đối tượng được khám định kỳ và quản lý tại phòng quản lý bệnh phổi mạn tính. Do đó
bệnh nhân được đánh giá, theo dõi và có phác đồ điều trị thích hợp với từng thời điểm của
bệnh, vì vậy làm chậm sự xuất hiện các biến chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, trong đó
tâm phế mạn là 1 biến chứng hay gặp............................................................................................67
Theo GOLD 2017 [1] tắc nghẽn đường thở không còn là yếu tố để đánh giá mức độ nặng của
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tuy nhiên, mức độ tắc nghẽn đường thở dựa vào thể tích thở ra
tối đa trong giây đầu tiên (FEV1) giúp theo dõi quá trình điều trị, tiến triển và tiên lượng bệnh
[70]...................................................................................................................................................68
Kết quả đo chức năng thông khí của 72 bệnh nhân nghiên cứu cho thấy thể tích thở ra tối đa
trong giây đầu tiên trung bình: 42,84± 17,17, phần lớn bệnh nhân có mức độ tắc nghẽn nặng và
rất nặng trong đó 50% số bệnh nhân mức độ nặng, mức độ rất nặng chiếm 22,2%, mức độ
trung bình chiếm 20,8%, chỉ có 6,9% số bệnh nhân mức độ tức nghẽn nhẹ. Kết quả của chúng
tôi tương tự kết quả nghiên cứu của:.............................................................................................68
Mức độ tắc nghẽn............................................................................................................................68
Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37]....................................................................................................68
Nguyễn Thị Chỉnh 2015 [69]............................................................................................................68
Nguyễn Thị Thủy 2015 [57]..............................................................................................................68
Mức độ nhẹ......................................................................................................................................68
1,2%..................................................................................................................................................68

0%.....................................................................................................................................................68
2,3%..................................................................................................................................................68
Mức độ trung bình...........................................................................................................................68
15,8%................................................................................................................................................68
10,81%..............................................................................................................................................68
35,9%................................................................................................................................................68
Mức độ nặng....................................................................................................................................68
53,7%................................................................................................................................................68
42,24%..............................................................................................................................................68
44,7%................................................................................................................................................68
Mức độ rất nặng..............................................................................................................................68


29,3%................................................................................................................................................68
45,95%..............................................................................................................................................68
17,1%................................................................................................................................................68
Nghiên cứu của Stolz D (2007) [67]: giá trị FEV1 trung bình là 39,9±16,9%..................................68
Nghiên cứu của Karagianidis N (2006) [71]: giá trị FEV1 trung bình là 40,3±18%.........................68
Các kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở nước ta
thường được điều trị khi đã giai đoạn muộn. Như chúng ta đều biết, ở giai đoạn sớm của bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính, hầu như bệnh nhân không có nhiều triệu chứng: chưa khó thở, khả
năng hoạt động thể lực chưa giảm rõ rệt, do đó họ không đi khám bệnh, không được phát hiện
bệnh sớm, đối tượng mắc bệnh thường chủ quan và không có ý thức chăm sóc sức khỏe ở giai
đoạn này. Khi bệnh tiến triển nặng hơn thì người bệnh mới đi khám và nhập viện. Do đó, cần
phải sàng lọc sớm các đối tượng nguy cơ để có thể phát hiện bệnh COPD sớm nhất.................68
4.2.7. Phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2017.......................................................................69
Theo GOLD 2017 [1], phân loại giai đoạn bệnh dựa vào tiền sử đợt cấp trong 12 tháng và triệu
chứng khó thở theo thang điểm mMRC hoặc CAT. Ở nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thang
điểm mMRC để đánh giá mức độ khó thở của bệnh nhân............................................................69
Kết quả nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân có mức điểm mMRC 2 và mMRC 3 chiếm

77,7%, trong đó 44,4% số bệnh nhân có triệu chứng khó thở mức MRC 2. Có 1 bệnh nhân chỉ
khó thở khi gắng sức mạnh (MRC 0) chiếm 1,4% và không có bệnh nhân nào thuộc nhóm MRC
4........................................................................................................................................................69
Kết quả này tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Phan Thị Hạnh (2012) [36]: 90% bệnh nhân
mức độ khó thở MRC ≥2, trong đó 25% MRC 2, 50% MRC 3, 15% MRC 4, Dương Thị Thúy Quỳnh
2015 [72] với tỷ lệ MRC 2 chiếm 27,9%, MRC 3 chiếm 52,9%........................................................69
Tuy nhiên so với 1 số kết quả nghiên cứu khác, nhóm bệnh nhân có mức độ khó thở MRC 4 của
chúng tôi thấp hơn:.........................................................................................................................69
Trương Thị Kim Nga (2006) [73]: với 61,2% bệnh nhân có mức khó thở MRC 4...........................69
Bestall và cộng sự(1999) [74]: có 66/132 bệnh nhân có mức độ khó thở MRC 4, chiếm 50%.....69
Điều này có thể giải thích do các trường hợp nhẹ, ít triệu chứng bệnh, bệnh nhân có thể được
quản lý tại địa phương hoặc bệnh nhân chưa đi khám để phát hiện bệnh. Các trường hợp nặng
bệnh nhân không thể đi khám thường xuyên theo chương trình, khi có đợt cấp bệnh nhân
thường phải nhập viện điều trị.......................................................................................................69
Theo phân loại giai đoạn bệnh của GOLD 2017, chúng tôi thu được nhóm bệnh nhân GOLD D có
tỷ lệ cao nhất chiếm 55,6%, tiếp theo nhóm bệnh nhân GOLD C chiếm 15,3%, GOLD B chiếm
19,4%, GOLD A có 9,7%...................................................................................................................70
Như vậy nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là các bệnh nhân có nhiều triệu
chứng, giai đoạn bệnh thường là giai đoạn muộn theo GOLD 2017. Đây là minh chứng thực tế
cho thấy chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bị ảnh hưởng nặng


nề. Phát hiện bệnh giai đoạn muộn không chỉ làm cho việc điều trị khó khăn, nguy cơ chuyển từ
giai đoạn nhẹ sang giai đoạn nặng tăng cao, mà còn làm nặng thêm các bệnh thứ phát do COPD
gây ra. Điều này càng nhấn mạnh vai trò của việc khám sàng lọc trong cộng đồng các đối tượng
nguy cơ giúp phát hiện bệnh sớm, đồng thời cần có công tác theo dõi và quản lý tốt để bệnh
nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có chất lượng cuộc sống tốt hơn, không còn là gánh nặng
về mặt kinh tế cho gia đình và xã hội..............................................................................................70
4.2.8. Phân loại mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 1987...................................70
Theo phân loại của Anthonisen 1987, nghiên cứu của chúng tôi có 68,1% số bệnh nhân có đợt

cấp mức độ trung bình (type II) chiếm tỷ lệ cao nhất, mức độ nặng (type I) chiếm 19,4%, mức
độ nhẹ (type III) chiếm 12,5%..........................................................................................................70
Nghiên cứu của chúng tôi khác biệt với kết quả nghiên cứu của 1 số tác giả:..............................70
Tác giả...............................................................................................................................................70
Type I................................................................................................................................................70
Type II...............................................................................................................................................70
Type III..............................................................................................................................................70
Nguyễn Mạnh Thắng (2017)[37].....................................................................................................70
64,2%................................................................................................................................................70
29,19%..............................................................................................................................................70
6,7%..................................................................................................................................................70
Phan Thị Hạnh (2012) [36]...............................................................................................................70
75%...................................................................................................................................................70
16,7%................................................................................................................................................70
8,3%..................................................................................................................................................70
Stolz D (2007) [67]............................................................................................................................70
47,9%................................................................................................................................................70
21,6%................................................................................................................................................70
30,5%................................................................................................................................................70
Xue-Jun L(2011) [75]........................................................................................................................70
43%...................................................................................................................................................70
46%...................................................................................................................................................70
11%...................................................................................................................................................70
Các nghiên cứu trên có cùng điểm chung là bệnh nhân type 1 chiếm tỷ lệ cao nhất, khác với
nghiên cứu của chúng tôi, điều này phù hợp với...........................................................................70
4.2.9. Các yếu tố LS, CLS ảnh hưởng tới mức độ nặng đợt cấp.................................................70


4.3. Đặc điểm căn nguyên vi khuẩn gây đợt cấp BPTNMT.............................................................72
4.3.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn từ bệnh phẩm đờm................................................................72

100% đối tượng nghiên cứu của chúng tối được làm xét nghiệm nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn.
Trong đó kết quả nuôi cấy dương tính chiếm 22,2%. Kết quả này của chúng tôi tương tự với
nghiên cứu của Nguyễn Hương Giang (2013) [35] với tỷ lệ cấy đờm dương tính là 22%, Nguyễn
Mạnh Thắng (2017) [37] có tỷ lệ 30,6%..........................................................................................72
So với các nghiên cứu nước ngoài và các nghiên cứu tại Việt Nam với kỹ thuật lấy dịch phế quản
nuôi cấy tìm vi khuẩn, thì tỷ lệ nuôi cấy dương tính của chúng tôi thấp hơn:..............................72
Nghiên cứu của Nguyễn Đình Tiến (1999) [76]: có 48/ 90 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi
khuẩn dương tính chiếm 53,3%......................................................................................................72
Nghiên cứu Xue-Jun L(2011) [75]: có 325/586 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương
tính chiếm 55,5%.............................................................................................................................72
Nghiên cứu Lin S.H (2007) [60]: với tỷ lệ dương tính 66,4%..........................................................72
Tỷ lệ cấy đờm dương tính của chúng tôi khá thấp, Điều này có thể do kỹ thuật lấy đờm chưa
đúng cách, lượng đờm chưa đủ, lẫn nhiều nước bọt hoặc không đủ số lượng vi khuẩn để được
đánh giá kết quả dương tính với cấy định lượng. Và với các kỹ thuật lấy bệnh phẩm khác nhau
cho kết quả nuôi cấy có sự khác biệt...............................................................................................72
4.3.2. Kết quả phân lập vi khuẩn và đặc điểm kháng sinh đồ từng loại vi khuẩn......................73
Haemophilus influenzae:.................................................................................................................74
Đây là vi khuẩn quần tập phổ biến trên đường hô hấp trên, thậm chí trên người khỏe mạnh và
có thể trên đường hô hấp dưới ở những bệnh nhân có bệnh lý hô hấp nền [78]. Vi khuẩn này có
thể gây nhiễm trùng đường hô hấp trên (viêm tai giữa, viêm xoang) và có vai trò quan trọng
trong đợt cấp COPD [78]. Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 20- 30% nguyên nhân đợt cấp
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là do Haemophilus influenzae [24]. Từ những năm của thập niên
1970, tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn này đã gia tăng. Những năm gần đây, 1 số chủng
Haemophilus influenzae đã tăng sinh men beta- lactamase. Vi thế chúng trở nên đề kháng với
các kháng sinh nhóm betalactam và tăng đề kháng với nhóm quinolone [61].............................74
4.3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả nuôi cấy vi khuẩn........................................................77

KẾT LUẬN....................................................................................................80
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................82
Số bệnh án:………….....................................................................................82

Mã bệnh nhân: ………..................................................................................82
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2001 [44]..................8
Bảng 1.2: Phân loại BPTNMT theo GOLD 2011 [19]..................................9
Bảng 1.3. Phân loại ABCD theo GOLD 2017 [1]..........................................9
Bảng 1.4. Thang điểm mMRC......................................................................10
Bảng 1.5. Bộ câu hỏi CAT(COPD Assessment test)....................................10
Bảng1.6.Lược đồ điều trị bằng thuốc theo cấp độ của GOLD 2017.........11
Bảng 2.1. Thang điểm mMRC......................................................................29
Bảng 2.2. Phân loại ABCD theo GOLD 2017..............................................29
Bảng 3.1. Phân bố số đợt cấp trong năm (n=72).........................................40
Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng (n=72)........................................................43
Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể (n=72)........................................................43
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa mức độ nặng đợt cấp và RLTKTN (n=72) 48
Bảng 3.5:Mối liên quan giữa mức độ nặng đợt cấp và giai đoạn
bệnh(n=72).....................................................................................................49
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa mức độ nặng của đợt cấp và lượng thuốc
hút (n=61).......................................................................................................50
Bảng 3.7: Kháng sinh đồ của Pseudomonas aeruginosae (n=8)................55
Bảng 3.8: Kháng sinh đồ của Acinobacterbaumannii (n=1)......................57
Bảng 3.9: Kháng sinh đồ của Staphylococus aureus (n=1)........................58
Bảng 3.10: Kháng sinh đồ của Moraxella catarrhalis (n=1)......................58
Bảng 3.11: Kháng sinh đồ của Achromobacter sp (n=1)............................58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới (n=72)......................................................34
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n=72).....................................................35
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc (n=72).........................................36
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm thời gian hút thuốc lá, thuốc lào (n= 61)...............................37
Số năm hút thuốc trung bình: 29,36± 10,05 năm......................................................37
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm số lượng thuốc hút (bao- năm) (n=61)..................................38
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm ngừng hút thuốc (n=61).........................................................39
Biểu đồ 3.7: Đặc điểm thời gian được chẩn đoán COPD (n=72)................................40
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ dùng kháng sinh trước khi tới viện (n=72)....................................41
Biểu đồ 3.9. Mối liên quan giữa việc sử dụng symbicort và seretid với số đợt cấp
(n=50)...........................................................................................................................42
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ các mức độ nặng của triệu chứng theo MRC (n=72)...................44
Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ các mức độ tắc nghẽn đường thở (n= 72)....................................45
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ các giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 (n=72)................................45
Biểu đồ 3.13: Phân bố mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen (n-72)......................46
Biểu đồ 3.14: Mối liên quan giữa đờm mủ và mức độ nặng đợt cấp(n=72).............47
Biểu đồ 3.15:Tỷ lệ nuôi cấy đờm (n=72).....................................................................50
Biểu đồ 3.16: Tỉ lệ các loại vi khuẩn được phân lập(n=16)........................................51
Biểu đồ 3.17: Mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh và khả năng phân lập được vi
khuẩn(n=72).................................................................................................................51
Biểu đồ 3.18: Mối liên quan giữa màu đờm và khả năng phân lập được vi khuẩn
(n=72)...........................................................................................................................52
Biểu đồ 3.19:Mối liên quan giữa mức độ nặng đợt cấp và khả năng phân lập được
vi khuẩn(n=72).............................................................................................................53
Biểu đồ 3.20:Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và kết quả nuôi cấy đờm (n=72). .54
Biểu đồ 3.21: Kháng sinh đồ củaHaemophilus influenzae (n=4)...............................56


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ các chỉ số thông khí [82]......................................................6
Hình 1.2. Rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ nặng..................................7
Hình 1.3. Đo chức năng thông khí cho bệnh nhân.......................................7
Hình 1.6. Hình ảnh VK Moraxella catarrhalis [81]...................................16
Hình 1.9. Hình ảnh “phổi bẩn’’....................................................................22
Hình 1.10. Hình ảnh giãn phế nang.............................................................22
Hình 2.1: Máy Malditof................................................................................32
Hình 2.2. Lọ đựng bệnh phẩm đờm.............................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay COPD (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) là một bệnh thường gặp có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng
bởi triệu chứng dai dẳng và giới hạn luồng khí do những bất thường của
đường dẫn khí hay của phế nang, gây ra bởi tiếp xúc cao với các phân tử và
khí độc hại .
Theo WHO, hiện có hơn 600 triệu người trên toàn thế giới bị COPD,
ước tính có khoảng 3 triệu người chết do căn bệnh này vào năm 2015, theo
ước tính của các chuyên gia, COPD sẽ trở thành nguyên nhân tử vong hàng
thứ ba trên thế giới vào năm 2020, sau bệnh tim và đột quỵ, .
COPD là bệnh diễn biến kéo dài, xen kẽ giữa những giai đoạn ổn định là
các đợt cấp làm nặng lên tình trạng bệnh và có thể đe dọa tính mạng người
bệnh, tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, gánh nặng
lớn về mặt kinh tế cho xã hội. Tại Thụy Điển thống kê năm 2002 cho thấy chi
phí điều trị những đợt cấp chiếm 35-45% tổng chi phí điềutrị một bệnh nhân
BPTNMT . Trung bình chi phí điều trị hàng năm một đợt cấp nặng khoảng
415 đô la, mức độ trung bình 382 đô la, mức độ nhẹ 228 đô la. Tại Mỹ năm
1995, ước tính tổng chi phí cho điều trị đợt cấp BPTNMT khoảng 1592 triệu

đô. Trong đó, chi phí trung bình cho một bệnh nhân điều trị ngoại trú 152 đô
la/1 đợt, chi phí cho thuốc chỉ khoảng 11,2% . Tại Việt Nam, theo Ngô Quý
Châu và cộng sự nhận thấy: chi phí trung bình điều trị 1 đợt cấp khoảng 7,3 ±
4,6 triệu đồng.
Theo thống kê trung bình mỗi năm một bệnh nhân COPD có từ 1,5-2,5
đợt cấp trong năm . Các nguyên nhân chính xuất hiện đợt cấp gồm: vi khuẩn,
virus và yếu tố môi trường trong đó 80% có nguyên nhân từ nhiễm khuẩn và
có ít nhất 40-50% là do nhiễm vi khuẩn, , , , .


2

Các bệnh nhân COPD được quản lý tại Phòng quản lý Bệnh phổi mạn tính
bệnh viện BạchMai là các đối tượng đến khám định kỳ tại bệnh viện và cũng
không tránh khỏi các đợt cấp có thể xảy ra, thậm chí phải nhập viện điều trị đợt
cấp. Do đó nguy cơ nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn kháng thuốc cao. Vì vậy việc
xác định vi khuẩn gây bệnh cũng như lựa chọn kháng sinh phù hợp là rất quan
trọng, là tiền đề để nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, đồng thời rút
ngắn thời gian điều trị.
Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Tuy nhiên các
nghiên cứu trước đây phần lớn được tiến hành tại các khoa điều trị nội trú
trong các bệnh viện, để giúp các bác sỹ lâm sàng có cái nhìn tổng thể về đợt
cấp COPD và đặc biệt xác định vi khuẩn trong đợt cấp, chúng tôi tiến hành đề
tài: “Đánh giá mức độ nặng và căn nguyên vi sinh của đợt cấp bệnh phổi
tắc nghẽn mãn tính”. Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá mối liên quan giữa mức độ nặng của đợt cấp theo
Anthonisen với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.
2. Nhận xét căn nguyên vi sinh gây đợt cấpbệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính tại phòng Quản lý bệnh phổi mạn tính bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN


3

1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay COPD (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) là một bệnh thường gặp có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng
bởi triệu chứng dai dẳng và giới hạn luồng khí do những bất thường của
đường dẫn khí hay của phế nang, gây ra bởi tiếp xúc cao với các phân tử và
khí độc hại .
1.1.2. Dịch tễ học
Tình hình dịch tễ BPTNMT trên thế giới
Theo Tổ chức Y tế thế giới, đến năm 1997 trên toàn thế giới đã có
khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT, bệnh được xếp hàng thứ tư trong các
nguyên nhân gây tử vong và là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ mười
hai. Theo dự đoán đến năm 2020, tử vong do BPTNMT là 4.5 triệu người và
sẽ đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong và đứng hàng thứ
năm trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu.
Ở Trung Quốc năm 2005, nghiên cứu của Zhong và cộng sự cho biết tỷ
lệ mắc BPTNMT là 8.2% ở những người trên 40 tuổi, trong đó nam chiếm
12.4%, nữ giới chiếm 5.1%.
Ở Tây Ban Nha trong một nghiên cứu gần đây trên 21.4 triệu người tuổi
từ 40 đến 80, được đo thông khí phổi, chẩn đoán theo tiêu chuẩn của GOLD,
kết quả có 2.185.764 người được chẩn đoán BPTNMT, đáng lưu ý là 73%
trong số này chưa từng được chẩn đoán .
Ở Châu Âu có 4-10% người lớn bị BPTNMT, tương đương khoảng 44 triệu
người.Tổng chi phí trực tiếp cho bệnh hô hấp khoảng 6% tổng ngân sách cho

chăm sóc sức khỏe mỗi năm, trong đó BPTNMT chiếm 56% (138.6 tỷ Euro).
Tình hình dịch tễ BPTNMT tại Việt Nam
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về BPTNMT mang tính chất nhỏ lẻ, chưa
có con số dịch tễ đại diện cho toàn quốc.


4

Năm 2003, theo Hiệp Hội Châu Âu Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc
BPTNMT ở bệnh nhân trên 35 tuổi ở Việt Nam là 6.7%.
Theo Ngô Quý Châu và cộng sự năm 2006 nghiên cứu tỷ lệ mắc
BPTNMT trong dân cư một số tỉnh thành phố phía Bắc cho thấy tỷ lệ mắc bệnh
chung cho cả hai giới là 5.1%, trong đó nam giới là 6.7% và nữ giới là 3.3%.
Năm 2011, theo báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự tỷ lệ mắc
BPTNMT ở bệnh nhân trên 40 tuổi là 4.2%. Theo khu vực: nông thôn 4.7%,
thành thị 3.3%, miền núi 3.6% [4].
1.1.3. Yếu tố nguy cơ
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu của BPTNMT, khoảng 15-20%
số người hút thuốc có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT và có khoảng 8090% bệnh nhân BPTNMT có hút thuốc. Ngoài ra các yếu tố nguy cơ môi
trường như khói bụi, hóa chất, nhiễm khuẩn. Một số yếu tố cá thể hóa như
tăng sinh phản ứng phế quản, thiếu hụt alpha1-antitripsin là yếu tố di truyền
được xác định chắc chắn gây BPTNMT .
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên
toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi. Xâm nhập đại thực bào và tế bào
Lympho T (đặc biệt là TCD8) và bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Các tế bào
viêm giải phóng rất nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm: Leucotrien B4,
interleukin 8, yếu tố hoại tử u… có khả năng phá hủy cấu trúc phổi và, hoặc
duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính.
Theo thời gian dẫn tới thay đổi cấu trúc đường thở nhỏ, giảm tính đàn

hồi, tăng sức cản đường thở, phá hủy các phế nang, hậu quả cuối cùng là tắc
nghẽn dòng khí thở ra, giảm trao đổi khí ở phổi, gây giảm oxy máu và tăng
CO2 máu. Tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện ở giai đoạn muộn .


5

1.1.5. Chẩn đoán
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định
Năm 1998, dưới sự hợp tác giữa các học viện quốc gia về bệnh tim, phổi,
máu của Mỹ (NHLBI), đứng đầu là Claude Leufant và Suzanme Hurd và các
nhà nghiên cứu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chương trình”Khởi động toàn
cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” được xây dựng, viết tắt là GOLD (the
global mitiative for chronic obstructive lung disease).
Năm 2001, GOLD đã đưa ra ấn phẩm đầu tiên cho việc chẩn đoán, điều trị
và dự phòng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [44]. Hàng năm GOLD thường
xuyên được cập nhật và có những sửa đổi căn bản 5 năm 1 lần. Hiện GOLD đã
có 3 lần sửa đổi vào năm 2006, 2011, 2016 và bản cập nhật mới nhất năm 2017.
Theo GOLD 2017 [1]: Nghĩ đến BPTNMT và chỉ định đo chức năng
thông khí phổi khi có bất cứ yếu tố nào sau đây xuất hiện ở người trên 40 tuổi:
- Khó thở: tiến triển (nặng dần theo thời gian), nặng lên khi gắng sức và
dai dẳng.
- Ho khạc đờm mạn tính.
- Tiền sử có yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, khói từ chất đốt, bụi và hóa
chất nghề nghiệp, chủ thể (gen, bẩm sinh/ phát triển bất thường…).
- Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT.
- Đo chức năng thông khí:
+ Đo chức năng thông khí được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn BPTNMT. Đây là phương pháp tốt
nhất để phát hiện và theo dõi bệnh thông qua chỉ số FEV1 và FEV1/FVC.