Khảo sát tuân thủ điều trị của bệnh nhân viêm gan b mạn tính được quản lý tại phòng khám ngoại trú bệnh viện bắc thăng long
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.33 MB, 64 trang )
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ PHƢƠNG
Mã sinh viên: 1201463
KHẢO SÁT TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA
BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN TÍNH
ĐƢỢC QUẢN LÝ TẠI PHÒNG KHÁM
NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN
BẮC THĂNG LONG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
HÀ NỘI- 2017
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ PHƢƠNG
Mã sinh viên: 1201463
KHẢO SÁT TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA
BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN TÍNH
ĐƢỢC QUẢN LÝ TẠI PHÒNG KHÁM
NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN
BẮC THĂNG LONG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng
2. DSCK1. Trần Thị Kim Oanh
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dƣợc lâm sàng ĐH Dƣợc
Hà Nội
2. Bệnh viện Bắc Thăng Long.
HÀ NỘI- 2017
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS. Nguyễn Thị Liên
Hƣơng – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, là người thầy trực tiếp định hướng,
hướng dẫn, luôn tận tình chỉ bảo em trong quá trình làm khóa luận.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới DSCKI. Trần Thị Kim Oanh –
cán bộ khoa Dược – bệnh viện Bắc Thăng Long đã hướng dẫn, chia sẻ kinh nghiệm
cho em trong quá trình thực hiện đề tài tại bệnh viện.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới BSCK II. Nguyễn Thị Thanh Xuân cùng các
anh/chị tại khoa truyền nhiễm bệnh viện Bắc Thăng Long đã hỗ trợ và tạo điều kiện
thuận lợi nhất để em được tiếp xúc với bệnh nhân, phỏng vấn cũng như lấy thông
tin trong hồ sơ dễ dàng. Em luôn cảm thấy may mắn khi được gặp và nhận được sự
giúp đỡ của các chị.
Đặc biệt, em xin gửi lời cảm ơn tới chị DS. Nguyễn Thị Thu Thủy và các
thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng là người đã luôn ở bên giúp đỡ, động viên và
chia sẻ với em ngay từ những ngày đầu nhận đề tài, luôn hướng dẫn chúng em tận
tình trong thời gian làm khóa luận tại bộ môn.
Em xin cảm ơn các thầy cô trong Ban Giám Hiệu trường đại học Dược Hà Nội
cũng như các bác ở ban lãnh đạo bệnh viện, khoa Truyền nhiễm và phòng Kế
Hoạch Tổng hợp – bệnh viện Bắc Thăng Long đã tạo điều kiện để em hoàn thành
khóa luận.
Lời cuối, em muốn cảm ơn tới gia đình và các bạn đã luôn bên cạnh giúp đỡ
em, động viên và trở thành chỗ dựa tinh thần để em hoàn thành khóa luận tốt nhất.
Hà Nội ngày 18 tháng 5 năm 2017
Sinh viên
Nguyễn Thị Phương
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ
TÀI LIỆU THAM KHẢO.
PHỤ LỤC.
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................2
1.1. TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ .......................................................2
1.1.1. Định nghĩa tuân thủ điều trị ......................................................................2
1.1.2. Tình hình tuân thủ điều trị trên thế giới theo báo cáo của WHO ..............2
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ..............................................3
1.1.4. Phân loại các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị .............................5
1.1.5. Một số bộ câu hỏi và thang đo lường tuân thủ điều trị .............................9
1.2. TỔNG QUAN VÀI NÉT VỀ BỆNH VIÊM GAN B VÀ MỘT SỐ NGHIÊN
CỨU TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B TRÊN THẾ GIỚI ............................12
1.2.1. Một vài nét về bệnh viêm gan B .............................................................12
1.2.2. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị HBV ..........................................13
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................16
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................16
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................16
2.2.1. Mẫu nghiên cứu.......................................................................................16
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................17
2.2.3. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu ...............................................17
2.2.4. Phương pháp đánh giá .............................................................................20
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu.......................................................................21
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................22
2.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............................22
2.3.2. Khảo sát tuân thủ điều trị của bệnh nhân dựa vào bộ câu hỏi CEATVBH ..................................................................................................................22
2.3.3. Phân tích mức độ ảnh hưởng của một số biến tới tuân thủ điều trị của
bệnh nhân ..........................................................................................................22
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ .........................................................................................24
3.1. Mô tả một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..............................24
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân ....................................................24
3.1.2. Đặc điểm liên quan tới sử dụng thuốc kháng virus của nhóm bệnh nhân
...........................................................................................................................25
3.2. Khảo sát tuân thủ điều trị của bệnh nhân dựa vào bộ câu hỏi CEAT – VBH.
...............................................................................................................................26
3.2.1. Phân bố các đáp án được bệnh nhân lựa chọn trong bộ câu hỏi CEAT –
VBH. .................................................................................................................26
3.2.2. Kết quả đánh giá mức độ tuân thủ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .....28
3.2.3. Kết quả điểm các nhóm câu hỏi được tách ra từ bộ câu hỏi CEAT –
VBH ..................................................................................................................28
3.2.4. So sánh điểm của từng nhóm câu hỏi trên hai nhóm BN được phân loại
...........................................................................................................................29
3.2.5. Nhận xét về thời gian dùng thuốc thực tế và cách bệnh nhân sử dụng để
nhớ việc dùng thuốc ..........................................................................................30
3.3. Phân tích một số yếu tố có khả năng ảnh hƣởng tới tuân thủ điều trị ...........31
3.3.1. Phân tích hồi quy logistic đơn biến .........................................................31
3.3.2. Phân tích hồi quy logistic đa biến ...........................................................33
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................34
4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu ....................................34
4.2. Bộ câu hỏi CEAT – VBH trong nghiên cứu. ..................................................36
4.3. Các yếu tố ảnh hƣởng tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân. ..........................39
4.4. Hạn chế của nghiên cứu. ................................................................................40
CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT. ............................................................41
KẾT LUẬN. ...........................................................................................................41
ĐỀ XUẤT...............................................................................................................42
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................1
PHỤ LỤC I. PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN...........................5
PHỤ LỤC II. DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA PHỎNG VẤN ..........10
PHỤ LỤC III. BỘ CÂU HỎI MMAS-8 ................................................................12
PHỤ LỤC IV. BỘ 5 CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ TRONG NGHIÊN
CỨU CỦA SOGNI. .................................................................................................13
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AASLD
American Association for the Study of Liver Diseases - Hiệp
hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ
ADV
Adefovir
APASL
The Asian Pacific Association for the Study of the Liver -Hiệp
hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương.
EASL
Euro Association for the Study of Liver diseases - Hiệp hội
nghiên cứu bệnh gan Châu Âu
ETV
Entecavir
HBeAg
Hepatitis B e antigen - kháng nguyên e của virus viêm gan B
HBsAg
Hepatitis B surface antigen - kháng nguyên bề mặt của virus
viêm gan B
CEAT-VIH
Cuestionario para la Evaluación de la Adhesión al Tratamiento
VIH - Bảng câu hỏi cho Đánh giá sự tuân thủ điều trị kháng virus
ở những người bị nhiễm HIV và AIDS
CEAT-VBH
Cuestionario para la Evaluación de la Adhesión al Tratamiento
VBH - Bảng câu hỏi cho Đánh giá sự tuân thủ điều trị kháng
virus ở những người bị nhiễm HIV và AIDS
HBV HBV
Hepatitis B Virus - Virus viêm gan B.
DNA
Deoxy Nucleoic Acid
HCC
Hepatocellular Carcinoma - Ung thư biểu mô tế bào gan.
HCV
Hepatitis C virus – virus viêm gan C
HIV
Human Immunodeficiency virus: Virus gây suy giảm miễn dịch ở
người
LAM
Lamivudin
NUC
Nucleos(t)ide analogues – Thuốc kháng virus
SD
Standard Deviation – độ lệch chuẩn
TDF
Tenofovir disoproxil fumarate
BN
Bệnh nhân
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Sáu nhóm câu hỏi được tách ra từ bộ câu hỏi CEAT-VBH .....................21
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .......................................................24
Bảng 3.2. Đặc điểm liên quan tới sử dụng thuốc của bệnh nhân ..............................25
Bảng 3.3. Điểm các nhóm câu hỏi trên cả mẫu bệnh nhân nghiên cứu. ...................29
Bảng 3.4. Điểm số của 4 nhóm câu hỏi trên 2 nhóm BN..........................................29
Bảng 3.5. Phân tích ảnh hưởng của một số yếu tố lên tuân thủ của bệnh nhân ........32
Bảng 3.6. Phân tích ảnh hưởng của một số yếu tố đến tuân thủ điều trị của BN .....33
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH
Biểu đồ 3.1. Phân bố các đáp án được lựa chọn của bộ câu hỏi. ..............................27
Biểu đồ 3.2. Phân loại bệnh nhân theo 2 nhóm tuân thủ...........................................28
Biểu đồ 3.3. Thời gian dùng thuốc của bệnh nhân....................................................30
Biểu đồ 3.4. Biện pháp để nhớ dùng thuốc của bệnh nhân .......................................31
Hình 2.1. Kết quả thu thập thông tin từ nhóm bệnh nhân ......................................... 18
Hình 2.2. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................... 21
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan B mạn tính là bệnh viêm gan gây ra bởi tình trạng nhiễm virus viêm
gan B dai dẳng và cũng là nguyên nhân chính dẫn tới xơ gan, ung thư biểu mô tế
bào gan (HCC) – lấy đi mạng sống của 600.000 người mỗi năm [14], [18]. Mặc dù
đã có những vacxin an toàn và hiệu quả trong suốt hơn 30 năm qua, nhiễm HBV
vẫn là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng của toàn cầu [11], [23], [27]. Thực tế, Việt
Nam là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm bệnh cao nhất với tỷ lệ dân số mang
bệnh là 12 – 20% [3]. Do virus viêm gan B (HBV) không thể được loại bỏ hoàn
toàn ra khỏi cơ thể nên việc điều trị bằng liệu pháp kháng virus trong thời gian dài
vẫn là chiến lược tốt nhất, sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân giữ vai trò quan trọng
quyết định tới hiệu quả điều trị [8], [18]. Nhưng khi điều trị lâu dài, sự đột biến
kháng thuốc của virus lại là một vấn đề đáng lo ngại và hiệp hội nghiên cứu bệnh
gan Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng: 30% các trường hợp kháng thuốc được theo dõi trên lâm
sàng có liên quan đến việc bệnh nhân dùng thuốc không đúng [1].
Bệnh viện Bắc Thăng Long là một bệnh viện tuyến huyện đã triển khai phòng
khám quản lý và điều trị bệnh viêm gan B mạn tính từ năm 2012. Khoa truyền
nhiễm đã tiếp nhận những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị HBV từ bệnh viện
Nhiệt đới Trung Ương và điều trị một số bệnh nhân mới phát hiện. Tuy nhiên, vấn
đề tuân thủ điều trị của các bệnh nhân ở đây với thuốc kháng virus được cấp phát
vẫn đang là mối quan tâm lớn của các bác sĩ điều trị. Vì vậy, nhóm nghiên cứu tiến
hành đề tài: “Khảo sát tuân thủ điều trị của bệnh nhân viêm gan B mạn tính đƣợc
quản lý tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Bắc Thăng Long” với các mục tiêu:
1. Khảo sát sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân dựa vào bộ câu hỏi CEATVBH.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Từ đó, chúng tôi hướng tới đề xuất các biện pháp làm tăng tuân thủ điều trị thuốc
kháng virus của người bệnh.
1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
1.1.1. Định nghĩa tuân thủ điều trị
Tuân thủ chế độ thuốc đã được theo dõi từ thời Hippocrates, khi các dấu hiệu
dùng thuốc được ghi lại cho biết bệnh nhân đã dùng chúng hay không [19]. Tuân
thủ thuốc là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân và là điều không thể
thiếu cho việc đạt được các mục tiêu lâm sàng. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trong
báo cáo năm 2003 về tuân thủ điều trị, tuyên bố rằng “việc tăng hiệu quả của các
can thiệp tuân thủ có thể có tác động lớn đến sức khoẻ của dân số hơn bất kỳ cải
thiện cụ thể nào trong điều trị y tế” [7], [29].
Theo WHO, “tuân thủ” là mức độ hành vi của con người (bao gồm cả việc
uống thuốc, chế độ dinh dưỡng) phù hợp với những khuyến cáo từ các chuyên gia
chăm sóc sức khỏe [29]. Tuân thủ cần phải được theo dõi, đánh giá trong một
khoảng thời gian dài, kể từ khi bệnh nhân bắt đầu điều trị. Hai từ trong tiếng anh
được sử dụng trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng với nghĩa “tuân thủ” là
“adherence” và “compliance”. “Compliance” biểu thị những hành vi dùng thuốc
của bệnh nhân trùng khớp với lời khuyên của các bác sĩ [25], nó ngụ ý sự thụ động
của bệnh nhân và không có sự phối hợp giữa bệnh nhân và bác sĩ trong việc triển
khai kế hoạch điều trị [19]. Còn “adherence” yêu cầu sự đồng ý của bệnh nhân với
các khuyến cáo, bệnh nhân trở thành người chủ động, đồng hành cùng với bác sĩ
trong việc chăm sóc sức khỏe của chính họ và mối quan hệ bác sĩ – bệnh nhân là
cần thiết cho hiệu quả trên lâm sàng [24].
1.1.2. Tình hình tuân thủ điều trị trên thế giới theo báo cáo của WHO
Khoảng 50% bệnh nhân điều trị bệnh mạn tính ở các nước phát triển được
đánh giá là tuân thủ điều trị. Con số này ở các nước đang phát triển thấp hơn rất
nhiều do thiếu nguồn lực kinh tế, những hạn chế trong khả năng tiếp cận với các
dịch vụ chăm sóc sức khoẻ và nhiều bệnh nhân gặp khó khăn để tuân theo những
khuyến cáo điều trị [24].
2
Ví dụ, với bệnh tăng huyết áp, nếu bệnh nhân tuân thủ >80% thì khả năng phát
triển thành bệnh động mạch vành, bệnh máu não và suy tim sung huyết là rất thấp
[17]. Tuy nhiên theo khảo sát, ở Mỹ có 51% bệnh nhân điều trị tăng huyết áp tuân
thủ chế độ dùng thuốc hạ áp, con số này ở Trung Quốc, Gambia và Seychelles
tương ứng là 43%, 27% và 26%. Ở Úc, chỉ có 43% bệnh nhân hen phế quản dùng
thuốc theo chỉ định, và 28% bệnh nhân sử dụng các thuốc dự phòng. Trong điều trị
HIV-AIDS, tình hình tuân thủ các thuốc kháng virus của bệnh nhân rất khác nhau,
dao động từ 37% đến 83% tùy thuộc vào loại thuốc người bệnh đang sử dụng và đặc
điểm nhân khẩu học của các nhóm bệnh nhân [24].
Theo một số báo cáo, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị thường cao hơn ở
những bệnh nhân có tình trạng cấp tính, so với những người có tình trạng mạn tính
[19]. Tình trạng bệnh nhân không tuân thủ làm kéo dài thời gian điều trị, gây ra tâm
lý lo lắng ở người bệnh [15], [24] tăng kinh phí, tăng nguy cơ bệnh tiến triển và
nhập viện [21].
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
Một vấn đề quan trọng trước khi nghiên cứu các biện pháp can thiệp để cải
thiện tuân thủ là tìm hiểu rõ tất cả các yếu tố tác động tới khả năng tuân thủ điều trị
của bệnh nhân [7], [19]. Theo cách phân loại của WHO, có 5 nhóm yếu tố chính:
yếu tố liên quan tới bệnh nhân, yếu tố liên quan tới phác đồ điều trị, yếu tố liên quan
tới tính chất của bệnh, yếu tố kinh tế - xã hội và cuối cùng là yếu tố liên quan tới hệ
thống dịch vụ tế [24].
1.1.3.1. Nhóm yếu tố liên quan đến bệnh nhân
Nhóm các yếu tố liên quan đến bệnh nhân gồm có điều kiện kinh tế, kiến thức
hiểu biết về bệnh, niềm tin vào hiệu quả của thuốc và những mong đợi của bệnh
nhân sau một thời gian điều trị. Một số bệnh nhân không chấp nhận sự thật là mình
mang bệnh và không tin vào chẩn đoán của bác sĩ, đôi khi còn hiểu nhầm các hướng
dẫn điều trị. Trong trường hợp bệnh đòi hỏi việc dùng thuốc lâu dài và cần có sự
giám sát của bác sĩ điều trị, một số bệnh nhân khó chấp nhận việc bị quản lý, họ có
3
tâm lý lo sợ phụ thuộc vào thuốc, nhiều người bệnh có cảm giác bị kỳ thị bởi căn
bệnh của mình [24].
Bệnh nhân thường quan tâm tìm hiểu thông tin thuốc nhiều hơn khi họ lo lắng
về các tác dụng phụ, khả năng gây phụ thuộc của thuốc và những tác động lâu dài
của thuốc tới cơ thể. Tỷ lệ chi phí – hiệu quả cũng như khả năng theo đuổi điều trị
lâu dài là một trong những yếu tố quan trọng quyết định tới tuân thủ của bệnh nhân.
Mục tiêu cải thiện tuân thủ điều trị luôn phải được thực hiện đồng thời với các biện
pháp y sinh nếu muốn hướng tới tối ưu hóa hiệu quả điều trị [24]. Người bệnh cần
được bổ sung các kiến thức về bệnh để họ nhận thức được sự cần thiết phải tuân
thủ. Việc bác sĩ và bệnh nhân cùng lên kế hoạch dùng thuốc cũng là một cách hay
giúp cho việc dùng thuốc của bệnh nhân hiệu quả hơn.
1.1.3.2. Các yếu tố liên quan đến phác đồ điều trị
Phác đồ điều trị là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự tuân thủ của bệnh
nhân. Bệnh nhân luôn lo lắng về sự phức tạp của phác đồ, thời gian điều trị, những
thất bại điều trị trước đó và những thay đổi thường xuyên của phác đồ. Phác đồ đem
lại hiệu quả nhanh hơn luôn được ưu tiên [24].
Liều đơn giản (một viên, một lần mỗi ngày) giúp tối đa hóa sự tuân thủ, đặc
biệt là khi kết hợp với các lần thăm khám thường xuyên, mặc dù 10% đến 40%
bệnh nhân dùng các phác đồ đơn giản này vẫn tiếp tục không dùng đủ liều. Trong
một tổng quan hệ thống gồm 76 thử nghiệm đánh giá tuân thủ thuốc theo tần số
liều, Claxton và các đồng nghiệp đã thấy rằng tuân thủ tỷ lệ nghịch với tần số liều.
Bệnh nhân dùng thuốc một lần/ngày có mức tuân thủ cao hơn so với dùng thuốc ba
lần/ngày (p = 0,008) và bốn lần/ngày (p<0,001) [10].
1.1.3.3. Các yếu tố liên quan đến bệnh
Các tính chất của bệnh ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân gồm có:
mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng bệnh; mức độ ảnh hưởng tới thể chất, tâm
lý, công việc của người bệnh; tỷ lệ bệnh tiến triển và sự sẵn có của những phương
pháp điều trị hiệu quả. Chúng tác động đến nhận thức về các nguy cơ có thể xảy đến
4
với người bệnh, giúp họ hiểu được tầm quan trọng của việc điều trị. Các bệnh mắc
kèm và các ưu tiên khác của bệnh nhân cũng cần được đánh giá [24].
1.1.3.4. Các yếu tố kinh tế - xã hội
Tình hình kinh tế xã hội kém, đặc biệt là các khu vực vùng sâu vùng xa: tình
trạng nghèo đói, mù chữ, trình độ học vấn thấp, thất nghiệp, sự thiếu mạng lưới hỗ
trợ xã hội hiệu quả, điều kiện sống không ổn định, xa trung tâm điều trị, chi phí vận
chuyển cao, chi phí thuốc, quan niệm tín ngưỡng về bệnh tật và điều trị, gia đình
không hạnh phúc… là các yếu tố được ghi nhận có ảnh hưởng tới khả năng tuân thủ
điều trị bệnh. Ở các nước đang phát triển, điều kiện kinh tế còn hạn hẹp khiến bệnh
nhân phải ưu tiên nguồn lực vào vấn đề khác không phải sức khỏe [24].
1.1.3.5. Các yếu tố liên quan đến hệ thống dịch vụ y tế
Một vài nghiên cứu được tiến hành về ảnh hưởng của hệ thống dịch vụ y tế
đến khả năng tuân thủ điều trị cho thấy mối quan hệ tốt giữa bệnh nhân – cán bộ y
tế góp phần quan trọng cải thiện sự tuân thủ. Bên cạnh đó, còn rất nhiều yếu tố gây
ảnh hưởng tiêu cực tới tuân thủ điều trị như: tình trạng quá tải của các bệnh viện
lớn; dịch vụ y tế kém phát triển với việc bảo hiểm chỉ chi trả một phần hoặc không
chi trả kinh phí điều trị; người bệnh không có bảo hiểm y tế; hệ thống phân phối
thuốc kém; các cán bộ y tế thiếu kiến thức trong việc quản lý bệnh mạn tính; công
tác tư vấn không được tiến hành đầy đủ, kế hoạch giáo dục bệnh nhân ít được triển
khai; cơ sở y tế không có khả năng thiết lập hệ thống dịch vụ hỗ trợ bệnh nhân cũng
như đón nhận các phản hồi, góp ý từ người dân để cải thiện các dịch vụ chăm sóc
sức khỏe [19].
1.1.4. Phân loại các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị
Hiện nay, chưa có một tiêu chuẩn vàng nào được đưa ra để đo lường tuân thủ
điều trị bởi tuân thủ là hành vi của bệnh nhân trong một thời gian dài [24], [27].
Một số cách tiếp cận chủ quan và khách quan đã được sử dụng: các phép đo chủ
quan yêu cầu chính bệnh nhân hay người thân, người chăm sóc họ và bác sĩ điều trị
cùng theo dõi việc sử dụng thuốc của người bệnh; các phép đo khách quan được
tiến hành bằng cách đếm thuốc, kiểm tra các hồ sơ kê khai thuốc, hoặc sử dụng hệ
5
thống theo dõi điện tử. Tuân thủ cũng có thể được đo lường dựa vào các phép đo
sinh hóa bằng cách thêm một chất không độc hại vào thuốc và phát hiện sự hiện
diện của nó trong máu/nước tiểu hoặc đo nồng độ thuốc trong huyết thanh. Các
nghiên cứu đo lường hành vi tuân thủ của bệnh nhân hiện nay thường phối hợp
nhiều biện pháp cùng lúc [7].
Bên cạnh việc phân loại theo tính khách quan và chủ quan, các phương pháp
đo lường tuân thủ điều trị của bệnh nhân được phân loại rõ ràng hơn theo phương
pháp trực tiếp và phương pháp gián tiếp [19], [27].
Phương pháp trực tiếp là đo lường nồng độ thuốc hoặc sản phẩm chuyển hóa
của thuốc trong các dịch cơ thể (ví dụ như máu, nước tiểu) hay định lượng các chỉ
số sinh học kèm theo (ví dụ như men gan, các kháng thể…), kết hợp với việc theo
dõi hành vi dùng thuốc của người bệnh [19].
Các phương pháp gián tiếp về đo lường sự tuân thủ bao gồm xem xét việc
bệnh nhân dùng thuốc được kê như thế nào, đánh giá đáp ứng lâm sàng, xác định tỷ
lệ thuốc bổ sung, thu thập các bảng hỏi bệnh nhân, sử dụng các bảng điện tử theo
dõi thuốc, đo các dấu hiệu sinh lý (có thể yêu cầu bệnh nhân ghi nhật ký dùng thuốc
và riêng với trẻ nhỏ thì có thể đo lường tuân thủ điều trị của trẻ dưới sự giúp đỡ của
người chăm sóc, y tá trường học hoặc giáo viên). Tất cả các phương pháp gián tiếp
đưa ra đều tương đối dễ sử dụng, nhưng lưu ý khi đặt câu hỏi cho bệnh nhân kết quả
có thể sai lệch theo xu hướng tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị cao hơn thực tế [19].
1.1.4.1. Phƣơng pháp đo lƣờng trực tiếp
Phương pháp trực tiếp là phương pháp đo lường chính xác nhất và có thể được
sử dụng như là một bằng chứng từ cơ thể để chứng minh rằng bệnh nhân đã dùng
thuốc hay chưa. Chẳng hạn, nồng độ trong huyết thanh của thuốc chống động kinh
phenytoin hoặc axit valproic có thể phản ánh sự tuân thủ với các thuốc này [19].
Những test kiểm tra có thể lấy một cách ngẫu nhiên tại bất kì thời điểm nào nhưng
nó có hạn chế là bệnh nhân cần phải ở gần khu vực nghiên cứu. Đồng thời, việc lấy
mẫu xét nghiệm ngẫu nhiên gây ra áp lực và tâm lý lo lắng cho người bệnh [28].
Giả định là có sự hợp tác của người bệnh thì các tương tác thuốc – thuốc, tương tác
6
thuốc – thức ăn không lường trước có thể cản trở tới tính chính xác của xét nghiệm
[27]. Kết quả nghiên cứu cũng gặp sai số nếu bệnh nhân chỉ dùng thuốc trước khi
làm xét nghiệm. Quan trọng hơn, tính khả thi của phương pháp còn phụ thuộc vào
nguồn kinh phí, số lượng kĩ thuật viên, nhân viên theo dõi và lấy mẫu xét nghiệm
[19], [29].
1.1.4.2. Phƣơng pháp đo lƣờng gián tiếp
Có rất nhiều phương pháp gián tiếp được sử dụng để đo lường tuân thủ điều trị
của bệnh nhân như là thông qua hệ thống lưu trữ dữ liệu cơ sở, đếm liều thuốc, các
bản báo cáo lâm sàng của bác sĩ hoặc các bản tự báo cáo của bệnh nhân.
(a) Hệ thống lƣu trữ dữ liệu cơ sở
Các dữ liệu cơ sở bao gồm các số liệu được lưu trữ trong các phần mềm hệ
thống kê đơn điện tử hoặc phần mềm hệ thống dịch vụ bảo hiểm dược. Nguồn dữ
liệu như vậy cho phép người nghiên cứu tiếp cận được số lượng các thuốc được kê,
số lần lĩnh thuốc tương ứng với mỗi bệnh nhân. Nhưng để có được số liệu chính xác
và đầy đủ, thì trước hết nguồn dữ liệu phải được lưu trữ trong một hệ thống máy
tính có cơ sở dữ liệu trung tâm, các số liệu từ khi được nhập đến khi được lọc và
làm sạch phải có sự ăn khớp với đơn kê thực tế của bác sĩ để cung cấp một bộ số
liệu hoàn chỉnh về số lượng thuốc, tên thuốc và thời gian kê đơn. Biện pháp này
cũng giả định việc dùng thuốc của bệnh nhân chính xác theo như đơn thuốc. Và nếu
trên thực tế, khi bệnh nhân không thực hiện thuốc đúng như theo đơn thì phương
pháp này không đánh giá được sự tuân thủ một cách chính xác [29].
(b) Đếm liều.
Đếm liều là phương pháp tính số đơn vị liều thuốc đã được thực hiện giữa hai
cuộc hẹn hoặc giữa hai cuộc thăm khám. Phương pháp này thường dễ áp dụng trên
đối tượng bệnh nhân sử dụng các dạng thuốc đặc biệt như bình xịt định liều ở bệnh
nhân hen phế quản hoặc bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Số liều này sẽ
được so sánh với tổng số liều dùng của bệnh nhân để tính toán tỷ lệ tuân thủ. Chi
phí thấp và tính đơn giản của phương pháp làm cho nó được sử dụng phổ biến.
7
Tuy nhiên, một số hạn chế của phương pháp đếm liều đã được chỉ ra. Đầu tiên,
phương pháp không thể đo lường tuân thủ điều trị ở những người sử dụng thuốc
không theo ngày cụ thể do nó ghi nhận số liều được phân phát theo ngày mà không
tính đến cơ hội có thuốc dư thừa. Và giá trị ngưỡng để phân biệt bệnh nhân tuân thủ
- không tuân thủ trong trường hợp này không được thống nhất, dẫn tới sự khác biệt
trong việc xác định và so sánh mức độ tuân thủ điều trị trong các nghiên cứu khác
nhau [29].
(c) Biện pháp dựa trên đánh giá của bác sĩ và việc tự báo cáo của bệnh nhân
Đây cũng là một phương pháp được áp dụng phổ biến do tính đơn giản, chi
phí thấp và phản ánh được thời gian dùng thuốc thực tế của người bệnh. Tuân thủ
có thể được đo lường dưới hình thức một cuộc phỏng vấn trực tiếp; hay sử dụng
bảng câu hỏi dạng văn bản, v.v. Dựa vào tính thực tiễn và tính linh hoạt của các
bảng câu hỏi, người khảo sát có thể nhận ra những quan tâm, những băn khoăn của
bệnh nhân trong việc dùng thuốc để có thể tiến hành can thiệp một cách thích hợp.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của biện pháp này sẽ giảm xuống nếu có sự sai sót
trong việc cung cấp thông tin của bệnh nhân, hoặc các kỹ năng giao tiếp của người
phỏng vấn, hoặc câu hỏi được thiết kế cho khảo sát bị lỗi. Tình trạng tâm lý của
bệnh nhân cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả.
Cụ thể:
Bệnh nhân ghi nhật ký
Nhật ký là công cụ tự báo cáo duy nhất của bệnh nhân. Tuy nhiên, người làm
nghiên cứu sẽ không thể tiến hành đo lường tuân thủ nếu bệnh nhân không trả lại
nhật ký hoặc bệnh nhân báo cáo “sai” về việc dùng thuốc của họ.
Phỏng vấn bệnh nhân
Trong phỏng vấn, bệnh nhân có thể tự đánh giá lại hành vi dùng thuốc của
chính mình, cụ thể là tỷ lệ phần trăm liều mà họ bỏ lỡ trong một khoảng thời gian
nhất định, tính cả số lần mà họ không thực hiện thuốc đúng giờ. Các câu hỏi được
thiết kế để kiểm tra kiến thức của bệnh nhân về chế độ thuốc của họ bao gồm: chỉ
8
định của bác sĩ, tên thuốc, liều thuốc và thời gian dùng thuốc. Các khảo sát viên căn
cứ vào phản ứng của bệnh nhân để đo lường mức độ tuân thủ.
Bên cạnh mục tiêu chính là đo lường mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh,
phương pháp này còn có thể tiến hành can thiệp trực tiếp nếu gặp trường hợp bệnh
nhân không tuân thủ, đồng thời phỏng vấn sẽ tạo ra động lực trong thực hành lâm
sàng. Miller và Rollnick đã định nghĩa phỏng vấn bệnh nhân như một cách tiếp cận
trực tiếp, lấy bệnh nhân làm trung tâm để củng cố niềm tin của bệnh nhân vào hiệu
quả điều trị, tiếp tục theo đuổi phác đồ, khuyến khích bệnh nhân thay đổi hành vi để
hướng tới mục tiêu lâm sàng [32]. Trong một phân tích meta, Rubak đã chỉ ra khả
năng xác định các nguyên nhân dẫn tới tuân thủ kém trong quá trình phỏng vấn,
người khảo sát có thể động viên, đưa ra các lời khuyên cho bệnh nhân và có thể
định hướng các bước can thiệp tiếp theo nếu cần thiết [22].
1.1.5. Một số bộ câu hỏi và thang đo lường tuân thủ điều trị
Bảng câu hỏi được thiết kế để khắc phục những hạn chế của các phương pháp
tự báo cáo thông qua việc chuẩn hóa các ngưỡng điểm tuân thủ với một chế độ
thuốc cụ thể. Thực tế khi tiến hành nghiên cứu, các bảng câu hỏi này thường được
dùng kèm với các biện pháp khác (cả biện pháp chủ quan và khách quan). Nó có thể
được tạo thành nhiều phiên bản để áp dụng trong các điều kiện, hoàn cảnh khác
nhau (ví dụ khu vực vùng sâu, vùng xa) hoặc dịch ra một ngôn ngữ khác. Các bảng
câu hỏi phải được hoàn thành bởi chính bệnh nhân hoặc người chăm sóc họ. Tuy
nhiên, nó có thể gây khó khăn với những bệnh nhân có trình độ văn hoá thấp. Một
số bảng câu hỏi được đánh giá cao như bộ câu hỏi tuân thủ điều trị thuốc MAQ, bộ
câu hỏi Morisky - 8 và bộ câu hỏi về niềm tin sử dụng thuốc BMQ… [29]. Sau đây
nhóm nghiên cứu muốn đề cập tới ba bộ câu hỏi hay được dùng trong khảo sát tuân
thủ điều trị các bệnh mạn tính: bộ câu hỏi Morisky – 8, bộ câu hỏi CEAT-VIH và
bộ câu hỏi CEAT – VBH.
1.1.5.1. Bộ câu hỏi đo lƣờng tuân thủ Morisky – 8 (MMAS-8)
Bộ câu hỏi MMAS-8 được phát triển dựa trên bộ câu hỏi MAQ vào năm 2008,
gồm 8 câu hỏi. Bảy câu hỏi đầu tiên là câu hỏi lựa chọn có/không (yes/no), riêng
9
câu thứ 8 là câu hỏi Likert với 5 lựa chọn. Điểm đánh giá cho mỗi câu hỏi là từ 0
đến 1 điểm, tổng điểm của bộ 8 câu hỏi là từ 0 đến 8 điểm, được chia làm 3 mức
điểm để đo lường mức độ tuân thủ thuốc của bệnh nhân: tổng điểm = 8: tuân thủ tốt;
tổng điểm 6-7: tuân thủ trung bình, tổng điểm < 6: tuân thủ kém (phụ lục III).
Trong các nghiên cứu khảo sát tuân thủ điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp
mạn tính: bộ câu hỏi được đánh giá là có độ nhạy là 93% và độ đặc hiệu là 53%.
Năm 2016, một nghiên cứu của Wojcik K. và cộng sự đã áp dụng thử nghiệm bộ
câu hỏi MMAS-8 để phân tích mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân HIV và bệnh
nhân HBV được điều trị bằng thuốc kháng virus. Nghiên cứu chỉ ra rằng MMAS-8
là một công cụ thích hợp dùng trong việc đánh giá tuân thủ điều trị HBV với kết
quả: mức độ tuân thủ điều trị liệu pháp kháng virus ở bệnh nhân HIV là thấp hơn có
ý nghĩa so với bệnh nhân HBV mạn tính điều trị bằng thuốc kháng virus [30]. Có
thể khẳng định MMAS - 8 là một trong những bộ câu hỏi đo lường tuân thủ điều trị
bệnh mạn tính được công nhận và sử dụng phổ biến nhất, nó được khuyến cáo nên
áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế.
1.1.5.2. Bộ câu hỏi đo lƣờng tuân thủ điều trị của bệnh nhân HIV: CEAT – VIH
Bộ câu hỏi này được tác giả phát triển trong giai đoạn 1999-2001 và được áp
dụng lần đầu tiên năm 2002 để đo lường mức độ tuân thủ điều trị HIV. Công cụ
được đánh giá là ngắn (20 câu) và dễ trả lời, có hướng dẫn cụ thể cho người dùng và
hiện đang có sẵn bằng các ngôn ngữ khác nhau (tiếng Anh, tiếng Bồ Đào Nha (ở
Brazil và Bồ Đào Nha), tiếng Rumani và tiếng Tây Ban Nha (ở Tây Ban Nha và Mỹ
Latinh )) [20]. Bộ câu hỏi được chia làm hai phần chính:
Phần 1: tuân thủ điều trị của bệnh nhân dựa trên sự tuân thủ trong tuần trước;
sự tuân thủ chung kể từ khi bắt đầu điều trị; tuân thủ lịch trình thời gian; mức độ
cam kết của bệnh nhân và tên của thuốc được kê [21].
Phần 2: các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị, bao gồm: tiền sử không
tuân thủ (cảm thấy tồi tệ hơn sau khi uống thuốc, số lần buồn rầu hoặc trầm cảm của
người bệnh trước khi bỏ liều); quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân; niềm tin của bệnh
nhân về thuốc đang dùng (những cố gắng, nỗ lực của bệnh nhân trong điều trị,
10
những khó khăn trong việc dùng thuốc và cả những mong đợi vào kết quả điều trị);
mức độ của các phản ứng phụ; lượng thông tin và kiến thức về thuốc kháng virus
của bệnh nhân; mức độ hài lòng với điều trị; nhận thức về lợi ích với sức khoẻ kể từ
khi bắt đầu điều trị và sử dụng các chiến lược để nhớ phải uống thuốc [21].
Trong điều trị HIV, tải lượng virus được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá
hiệu quả. Và điểm CEAT - VIH được chỉ ra là có mối tương quan với tải lượng
virus: những bệnh nhân được xếp vào nhóm tuân thủ điều trị có lượng virus lưu
hành trong máu thấp hơn; những bệnh nhân có điểm CEAT-VIH cao (tuân thủ
nghiêm ngặt) đã trải qua thời gian điều trị dài hơn với lượng virus dưới ngưỡng phát
hiện được. CEAT-VIH đã tiên đoán kết quả điều trị được đo bằng số tế bào CD4
trong ba nghiên cứu. Ngoài ra, các đặc điểm liên quan đến tuân thủ có liên quan đến
điểm CEAT-VIH được tìm thấy là tình trạng kinh tế xã hội, năm nghiên cứu, thời
gian kể từ khi chẩn đoán HIV và sống trong môi trường nông thôn [21].
1.1.5.3. Bộ câu hỏi CEAT-VBH
Nhiễm HIV và nhiễm HBV là hai bệnh có nhiều đặc điểm tương đồng: cùng
do nguyên nhân nhiễm virus tích hợp vào trong nhân tế bào chủ, cùng phương thức
lây truyền qua đường máu, cùng dùng phương pháp trị liệu là thuốc kháng virus.
Với nhu cầu đo lường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân nhiễm HBV (trong khi
chưa có bộ câu hỏi được thiết kế riêng cho đối tượng bệnh nhân nhiễm HBV mạn
tính), năm 2015, tác giả Abreu R.M và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu đề xuất
điều chỉnh bộ câu hỏi CEAT - VIH thành bộ CEAT – VBH [5].
Theo đó, từ “HIV” đã được thay thế bằng “HBV” trong các mục 8, 10, 15 và
17. Sau đó, phiên bản sửa đổi này đã được xem xét bởi hai nhà nghiên cứu chuyên
sâu về gan, họ đã kết luận rằng phiên bản này có thể được áp dụng để đánh giá tuân
thủ điều trị HBV. Phiên bản chỉnh sửa CEAT-HBV vẫn được chia thành hai lĩnh
vực. Một lĩnh vực được gọi là mức độ tuân thủ với liệu pháp kháng virus với năm
câu hỏi (1-4 và 12). Mười lăm câu hỏi còn lại (5-11 và 13-20) là rào cản tuân thủ.
Cũng trong nghiên cứu này, mức độ tuân thủ điều trị bằng thuốc kháng virus
của khu vực và điểm tuân thủ toàn cầu của CEAT-HBV có chỉ số tin cậy a = 0.83
11
và a = 0.71 cao hơn chỉ số tin cậy của thang điểm Morisky với a = 0.61. Với kết quả
so sánh chỉ số tin cậy này, CEAT-HBV trở thành lựa chọn tốt hơn bộ câu hỏi
Morisky – 8 trên đối tượng bệnh nhân nhiễm HBV [5].
Có thể nói việc đo lường tuân thủ điều trị đưa ra các thông tin hữu ích mà khi
chỉ theo dõi kết quả điều trị không thể cung cấp, nhưng nó vẫn chỉ là một ước tính
về hành vi thực tế của bệnh nhân. Một số chiến lược đo lường tuân thủ rất tốn kém,
hoặc phụ thuộc vào công nghệ thông tin, cơ sở dữ liệu mà nhiều nước không đáp
ứng đủ. Để lựa chọn phương pháp đo lường hành vi tuân thủ phù hợp nhất cần phải
xem xét tất cả các điều kiện, các chiến lược sử dụng phải đáp ứng các tiêu chuẩn về
tâm lý, tính đáng tin cậy và hiệu lực đo lường, giải quyết được các mục tiêu của nhà
nghiên cứu, các yêu cầu liên quan tới chế độ dùng thuốc. Cuối cùng, không có sự đo
lường nào được coi là tối ưu. Một phương thức kết hợp khả năng tự báo cáo và các
biện pháp khách quan hợp lý được thường được áp dụng để đo lường hành vi tuân
thủ [24].
1.2. TỔNG QUAN VÀI NÉT VỀ BỆNH VIÊM GAN B VÀ MỘT SỐ NGHIÊN
CỨU TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B TRÊN THẾ GIỚI
1.2.1. Một vài nét về bệnh viêm gan B
Khoảng 1/3 dân số thế giới có bằng chứng huyết thanh học về nhiễm HBV
trong quá khứ hoặc hiện tại và 350-400 triệu người có các kháng thể HBV mạn tính
(HBsAg). Trên toàn thế giới ước tính có ít nhất 2 tỷ người (một phần ba dân số thế
giới) đã bị nhiễm HBV; khoảng 240 triệu người (tương đương với 6% dân số thế
giới) nhiễm HBV mạn tính [23], [27]. Sự phát triển tự nhiên của nhiễm HBV mạn
tính là từ trạng thái không hoạt động đến viêm gan B mạn tính tiến triển (CHB), có
thể tiến triển thành xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) [16]. Bệnh gan
giai đoạn cuối có liên quan đến HBV gây ra hơn 0,5-1 triệu ca tử vong mỗi năm và
hiện chiếm 5-10% số ca ghép gan. Các nghiên cứu theo chiều dọc của những bệnh
nhân không được điều trị CHB cho thấy rằng: sau khi chẩn đoán, tỷ lệ mắc bệnh xơ
gan tăng từ 5% lên khoảng 8 - 20%. Tỷ lệ HCC trên toàn thế giới đã tăng, chủ yếu
là do nhiễm HBV và/hoặc HCV. Tỷ lệ HCC có liên quan đến HBV rất cao, dao
12
động từ 2% đến 5% khi xơ gan xảy ra [16]; 82% trường hợp có liên quan đến viêm
gan virus, 55% ở viêm gan loại B (HBV), 89% ở những vùng có HBV. Phần lớn các
trường hợp HCC có xơ gan (70 - 90%), tuy nhiên, vì HBV là một virus gây ung thư,
nó có thể gây ra HCC cả khi không có xơ gan [18].
Nhiễm HBV mạn tính không thể được xử lý hoàn toàn do bộ gen của HBV
tích hợp vào bộ gen của vật chủ, DNA vòng kín (cccDNA) của virus liên kết cộng
hóa trị trong hạt nhân của tế bào gan bị nhiễm, điều này có thể giải thích sự tái hoạt
tính HBV [16]. Mục tiêu chính của điều trị viêm gan virus B là làm giảm sự tiến
triển của tổn thương gan, làm chậm sự phát triển thành xơ gan và HCC [9], [14].
Mục tiêu này có thể đạt được nếu sao chép HBV được ngăn chặn một cách bền
vững. Một số bệnh nhân không đạt được đáp ứng virus kéo dài, điều trị kéo dài
nhiều năm, làm tăng khả năng phát triển các dòng virus kháng thuốc. Hậu quả là các
lựa chọn điều trị sẽ giảm xuống. Các yếu tố như đột biến virus, giảm rào cản di
truyền của một số loại thuốc, và sự thiếu tuân thủ điều trị kháng virus là những
nguyên nhân gây ra kháng thuốc [5]. Hiện nay, kháng genotyp không được xác
nhận ở bất kì bệnh nhân nào có đột biến virus khi tiếp nhận các NUC có rào cản di
truyền cao như tenofovir và entecavir nên nguyên nhân chính của đột biến virus
chính là tình trạng tuân thủ kém [8].
1.2.2. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị HBV
Trong thời gian tìm kiếm các nguồn tài liệu về tuân thủ điều trị, nhóm nghiên
cứu đã không tiếp cận được các thông tin về tình hình tuân thủ điều trị HBV mạn
tính ở Việt Nam. Các dữ liệu về tuân thủ điều trị thuốc kháng virus của bệnh nhân
HBV mạn tính ở các nơi trên thế giới còn hạn chế [8]. Năm 2013, nghiên cứu tổng
quan đã đưa ra những so sánh về sáu nghiên cứu về tuân thủ điều trị viêm gan virus
B được chọn lựa từ 4 nguồn tìm kiếm tài liệu: PubMed, Embase, The Cochrane
Library và Web of Knowledge [15]. Sau đây, nhóm nghiên cứu sẽ đưa ra một số
thông tin, kết quả đạt được của sáu nghiên cứu tiêu biểu này.
Đầu tiên là hai nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân viêm gan
virus B tại Mỹ qua hai nghiên cứu của tác giả Chotiyaputta và cộng sự. Một nghiên
13
cứu hồi cứu được ông tiến hành trên 11.100 bệnh nhân (69% bệnh nhân trên 45
tuổi) dùng các loại thuốc NUCs (ADV, LAM, ETV, TDF) thực hiện năm 2010;
nguồn dữ liệu thông qua các công ty dược phẩm. Theo số liệu thu thập được có 55%
bệnh nhân được đánh giá là tuân thủ điều trị và một số yếu tố có liên quan tới không
tuân thủ được ghi nhận gồm có: tuổi của bệnh nhân (<45 tuổi); sử dụng LAM và
bệnh nhân mới mắc [15] [9]. Nghiên cứu còn lại được ông thiết kế theo mô hình
tiến cứu, thực hiện năm 2011, trên 111 bệnh nhân có tuổi trung bình là 48 tuổi.
Công cụ nghiên cứu được sử dụng là bộ câu hỏi với kết quả là 74% bệnh nhân và
84% bác sĩ hoàn thành bảng câu hỏi. Trong nghiên cứu này, thời gian theo dõi là 1
năm, tuân thủ được đánh giá mỗi 3 tháng và dữ liệu trong 30 ngày cuối cùng được
sử dụng như là một sự ước lượng về hành vi của bệnh nhân. Những bệnh nhân
không bỏ lỡ bất kì một liều thuốc nào trong 30 ngày được coi là tuân thủ hoàn toàn.
Kết quả có 74% bệnh nhân được báo cáo là tuân thủ hoàn toàn. Đồng thời nghiên
cứu cũng chỉ ra mối liên quan tới việc không tuân thủ điều trị gồm có tuổi bệnh
nhân còn trẻ, nữ giới, thu nhập thấp hơn [8], [15].
Có 2 nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang. Nghiên cứu
được Sogni và cộng sự thực hiện trên 190 bệnh nhân ở Pháp, có tuổi trung bình là
50 tuổi cũng sử dụng bộ 5 câu hỏi (câu cuối cùng đánh giá theo thang VAS) làm
công cụ nghiên cứu (phụ lục IV), kết quả đánh giá có 61%, 32% và 7% bệnh nhân
được phân loại theo 3 mức: tuân thủ hoàn toàn, tuân thủ tương đối và không tuân
thủ. Và nghiên cứu cũng ghi nhận việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân không có
mối liên quan tới nguồn gốc địa lý của bệnh nhân, tải lượng virus ban đầu, loại phác
đồ hay chế độ dùng thuốc [15], [26]. Một nghiên cứu mô tả cắt ngang khác đưa ra
bộ câu hỏi gồm 32 câu để bệnh nhân trả lời, đồng thời bác sĩ điều trị của họ cũng
tham gia trả lời một bộ câu hỏi. Kết quả được tính dựa vào thang đo VAS (visual
analogue scale). Với 80 bệnh nhân hoàn thành bảng hỏi, 66% trong số họ được đánh
giá là tuân thủ tối ưu (VAS = 10 điểm) và 92% bác sĩ điều trị của họ cho rằng bệnh
nhân của họ đã tuân thủ điều trị tối ưu. Nghiên cứu ghi nhận không có mối liên
14
quan nào giữa mức độ tuân thủ với giới tính, tuổi, nơi được sinh ra của người bệnh
[12].
Tổng quan cũng đưa ra 2 nghiên cứu trong thời gian dài. Một trong hai nghiên
cứu được thiết kế dưới dạng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cớ đối
chứng kéo dài 2 năm trên 105 bệnh nhân sử dụng liệu pháp TDF đơn độc hoặc phối
hợp TDF/FTC, theo dõi hiệu quả thông qua phương pháp đếm liều. Qua thời gian
dài theo dõi đếm liều kết hợp với định lượng tải lượng HBV-DNA, có 35% bệnh
nhân được đánh giá là tuân thủ và bệnh nhân tuân thủ cao gần như có tải lượng
virus < 400 copies/ml vào tuần thứ 48 [6]. Nghiên cứu còn lại đánh giá tuân thủ
điều trị bằng phương pháp trực tiếp là định lượng nồng độ HBV - DNA trong huyết
tương (định kỳ mỗi năm khi tải lượng HBV-DNA tăng lớn hơn 0,5 log UI/mL).
Nghiên cứu tiến cứu này kéo dài 4 năm trên 47 bệnh nhân có tuổi trung bình là 48,
kết quả có 70% bệnh nhân được đánh giá là tuân thủ và một số yếu tố được xác định
là có ảnh hưởng tới việc không tuân thủ của bệnh nhân gồm tuổi còn trẻ, HbeAg
(+), tải lượng virus ban đầu cao [13].
Như vậy, có thể thấy các vấn đề tuân thủ điều trị thuốc kháng virus của bệnh
nhân viêm gan B mạn tính đang là vấn đề đáng quan tâm hiện nay trên toàn thế giới.
Các mô hình nghiên cứu khác nhau như thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng, mô tả cắt ngang, tiến cứu hay hồi cứu; các công cụ được sử dụng như bộ câu
hỏi, đếm liều, định lượng thuốc trong máu; có mẫu bệnh nhân dao động từ 47 đến
11.100 người; phần trăm bệnh nhân tuân thủ được đánh giá dao động trong khoảng
từ 35% đến 92%. Một số yếu tố được đánh giá là có liên quan tới việc kém tuân thủ
của bệnh nhân là tuổi (tuổi cao hơn khả năng tuân thủ điều trị tốt hơn), giới tính (nữ
giới tuân thủ kém hơn nam giới), tải lượng virus ban đầu, hay thu nhập thấp.
15
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
-
Bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B mạn tính đang điều trị tại phòng khám
ngoại trú bệnh viện Bắc Thăng Long đến khám trong khoảng thời gian từ
8/1/2017 đến 28/2/2017.
-
Thời gian điều trị ít nhất là 3 tháng tính tới thời điểm phỏng vấn.
-
Lớn hơn 18 tuổi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-
Bệnh nhân không tới khám và lĩnh thuốc theo đúng hẹn, bệnh nhân từ chối
phỏng vấn hoặc bệnh nhân trả lời miễn cưỡng.
-
Bệnh nhân suy gan hay ghép gan từ trước.
-
Bệnh nhân có bệnh thận đòi hỏi phải chỉnh liều thuốc kháng virus (NUC).
-
Bệnh nhân mắc kèm viêm gan C hay HIV.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Mẫu nghiên cứu
Đặc điểm mẫu bệnh nhân: Bệnh nhân đều được hưởng các chế độ của bảo
hiểm. Bệnh nhân đến khám và đến lấy thuốc hàng tháng theo quy định. Cứ mỗi 2
tháng bệnh nhân được làm xét nghiệm sinh hóa một lần.
Kỹ thuật lấy mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không chọn theo xác suất, đối tượng
lấy mẫu là toàn bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
Địa điểm lấy mẫu: Buồng số 3, khoa Truyền nhiễm của bệnh viện, tiến hành
lấy mẫu các buổi sáng từ thứ 2 đến thứ 6 trong thời gian nghiên cứu.
Kết quả: theo hồ sơ bệnh nhân đang được lưu tại bệnh viện năm 2016 có 153
bệnh án tương ứng với 153 bệnh nhân có sổ khám ngoại trú. Theo sổ ghi chép lịch
đến khám của bệnh nhân tính từ 1/1/2017 đến 28/2/2017, có 45 bệnh nhân không tới
khám và lĩnh thuốc (ghi nhận có 6 bệnh nhân dùng thuốc tự túc, 4 bệnh nhân tới
khám một lần duy nhất), 1 bệnh nhân điều trị viêm gan C, 1 bệnh nhân nhỏ tuổi, 3
bệnh nhân từ chối tham gia phỏng vấn, tiến hành phỏng vấn được 80 bệnh nhân
16
nhưng chỉ có 72 bệnh nhân thỏa mãn điều kiện được tiến hành phân tích, chiếm
47,06% tổng số bệnh nhân có bệnh án ngoại trú được lưu tại khoa truyền nhiễm.
Cơ sở dữ liệu có 153 bệnh án
45 bệnh nhân không đi khám
4 bệnh nhân chưa có chỉ định
điều trị.
22 bệnh nhân không phỏng
vấn được
3 bệnh nhân từ chối
1 bệnh nhân viêm gan virus
C
1 bệnh nhân nhỏ tuổi
Tiến hành phỏng vấn 80 bệnh
nhân
72 bệnh nhân thỏa mãn tiêu
chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn
loại trừ
Hình 2.1. Kết quả thu thập thông tin từ nhóm bệnh nhân
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.3. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu
17
