GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của các THÔNG số CHỨC NĂNG THẤT PHẢI (TAPSE, EE’) ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp đã CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA tại VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH HNG

GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA CáC THÔNG Số CHứC NĂNG
THấT PHảI (TAPSE, E/E) ở BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ
TIM CấP Đã CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH QUA DA TạI
VIệN TIM MạCH VIệT NAM

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

TRN TH HNG

GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA CáC THÔNG Số CHứC NĂNG
THấT PHảI (TAPSE, E/E) ở BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ
TIM CấP Đã CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH QUA DA TạI
VIệN TIM MạCH VIệT NAM
Chuyờn ngnh: Ni Tim mch
Mó s: 60.72.01.40
CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:

1.PGS.TS. Nguyn Th Bch Yn
2.TS. Khng Nam Hng


HÀ NỘI – 2018
MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim được định nghĩa là sự chết của tế bào cơ tim do thiếu
máu cơ tim cục bộ kéo dài [1]. Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nội khoa rất
thường gặp trên lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu ở Mỹ và các nước châu Âu. Hàng năm tại Mỹ có khoảng gần 1 triệu
người nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp và khoảng 200.000 đến 300.000
người tử vong vì nhồi máu cơ tim cấp. Ở Việt Nam, trong những năm gần
đây, số bệnh bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim có xu hướng tăng nhanh và nhồi
máu cơ tim đang trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng.
Với sự phát triển của khoa học và công nghệ, nền y học đã có nhiều
tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp. Tuy nhiên, NMCT cấp vẫn là
bệnh có tiên lượng nặng, có nhiều biến chứng nguy hiểm và tỉ lệ tử vong
cao.Theo thống kê của tổng hội y dược Việt Nam năm 2001, tỉ lệ tử vong do
nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung là 7.7%, trong đó 1.02% chết vì
NMCT cấp [2].

Các bệnh nhân sống sót sau NMCT cấp vẫn có nguy cơ cao xuất hiện
các biến cố tim mạch như tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát và suy tim. Theo
nghiên cứu của Tangri và cộng sự, tỉ lệ xuất hiện biến cố sau NMCT cấp trong
năm đầu là 20.5%, tỉ lệ xuất hiện biến cố sau 2 năm là 10.2%, trong đó có
5.5% bệnh nhân tử vong [3].
Tiên lượng bệnh nhân sau NMCT cấp được xác định bởi sự tương tác
của một số lượng lớn các yếu tố như: tuổi, các yếu tố nguy cơ tim mạch, số
cơn đau ngực trong vòng 24h, độ Killip, HA tâm thu, mức tăng men tim, nhịp
tim… Bên cạnh tầm quan trọng của các thông số lâm sàng, một số nghiên cứu
đã mô tả việc sử dụng siêu âm tim 2D để xác định tỉ lệ xuất hiện các biến cố ở
bệnh nhân NMCT cấp [4]. Các nghiên cứu này cho thấy sự có mặt của rối


6

loạn chức năng thất trái trên siêu âm 2D ngay sau NMCT là một trong những
thông số tiên lượng quan trọng nhất [5]. Do đó, việc đánh giá chức năng thất
trái không xâm lấn đã trở thành cần thiết cho phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân
sau NMCT cấp.
Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đã can thiệp động mạch vành qua da thì
đầu, mức độ rối loạn chức năng thất trái thường là nhẹ. Trong khi đó, mối liên
quan giữa chức năng thất phải và sự xuất hiện các biến cố tim mạch ít có.
Trên thế giới, nghiên cứu của Antoni và cộng sự năm 2010 trên 621 bệnh
nhân NMCT cấp được can thiệp động mạch vành qua da cho ta thấy mối liên
quan giữa chức năng thất phải và các biến cố tim mạch chính gồm: tử vong,
NMCT tái phát và suy tim.
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào cho thấy có mối liên quan giữa
chức năng thất phải và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân NMCT cấp đã được
can thiệp động mạch vành qua da. Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến
hành đề tài: “Giá trị tiên lượng của các thông số chức năng thất phải

(TAPSE, E/E’) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã can thiệp động mạch
vành qua da tại Viện Tim mạch Việt Nam” với hai mục tiêu:
1.

Khảo sát các thông số chức năng thất phải (TAPSE, E/E’) ở bệnh

2.

nhân nhồi máu cơ tim cấp đã can thiệp động mạch vành qua da.
Khảo sát các biến cố tim mạch chính và tử vong trong 3 đến 6 tháng
đầu của các thông số chức năng thất phải (TAPSE, E/E’) ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp đã can thiệp động mạch vành qua da.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về NMCT cấp
1.1.1. Tình hình bệnh động mạch vành trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.1.1. Trên thế giới
Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, với
khoảng 17,3 triệu ca tử vong trên toàn cầu mỗi năm và con số này dự kiến sẽ
tăng lên 23,6 triệu vào năm 2030, trong đó 80% số ca tử vong xảy ra ở các
nước có thu nhập thấp và trung bình [6]. Trong các bệnh lý tim mạch, tử vong
do bệnh mạch vành chiếm tỉ lệ cao nhất với 46% ở nam giới và 38% ở nữ
giới, sau đó là bệnh mạch não với tỉ lệ tương ứng là 34% ở nam giới và 37% ở
nữ giới [7].
Mặc dù tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở các nước phương Tây có xu
hướng giảm trong những thập niên gần đây nhưng nó vẫn là nguyên nhân của

1/3 số ca tử vong trên 35 tuổi và được dự đoán là sẽ tiếp tục gia tăng ở các
nước đang phát triển [8]. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì (AHA) gần đây đã báo
cáo có khoảng 15,5 triệu người Mỹ từ 20 tuổi trở lên có bệnh mạch vành với
tỉ lệ hiện mắc tăng theo tuổi ở cả nam giới và nữ giới [6], [8], trong đó tỉ lệ
hiện mắc chung của nhồi máu cơ tim (NMCT) ở Mỹ là khoảng 2.8% ở người
từ 20 tuổi trở lên [6], và ước tính cứ mỗi 42 giây sẽ có 1 người Mỹ bị NMCT
[6], [8]. Tại các nước đang phát triển ở châu Á, theo báo cáo của Tổ chức y tế
thế giới (WHO 2004) thì tỉ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số
khu vực là:
Châu Á và Trung Á: 29.7%
Đông Á và Thái Bình Dương: 8.8%
Nam Á: 13.6%
Trung Quốc: 8.6%
Ấn Độ: 12.5%.


8

1.1.1.2. Tại Việt Nam
Theo thống kê của Bộ y tế năm 2005, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của các
bệnh tim mạch ở nước ta là 6.77% và 20.68% [13]. “Đối với các nước đang
phát triển, trong đó có Việt Nam, bệnh động mạch vành đang có xu hướng gia
tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch”[5].
Theo các nghiên cứu tại Viện tim mạch Việt Nam, tỉ lệ bệnh động mạch vành
trong các bệnh nhân điều trị nội trú có sự gia tăng nhanh chóng: 3% năm 1991
(Gs Trần Đỗ Trinh và cộng sự), 6.05% năm 1996 (Gs Phạm Gia Khải), 9.5%
năm 1999 [14], 11.2% năm 2003 và lên đến 24% năm 2007 [5]. Đồng thời tỉ
lệ bệnh nhân nhập viện và tỉ lệ tử vong do NMCT cấp cũng tăng lên rất
nhanh.
Như vậy, ở Việt Nam, NMCT có xu hướng gia tăng nhanh trong những

năm gần đây và là một vấn đề sức khỏe rất được quan tâm.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành
Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành bao gồm: tuổi, giới, rối loạn
lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường và hội chứng rối loạn chuyển hóa, hút
thuốc lá… Trong đó, ngoài các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được (tuổi,
giới) thì có nhiều yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được (hút thuốc lá, tăng huyết
áp, đái tháo đường…). Đây là các yếu tố có liên quan đến sự phát triển của xơ
vữa động mạch và nguy cơ của NMCT nên có ý nghĩa trong phân tầng nguy cơ
và định hướng chẩn đoán cho bệnh nhân đau ngực vào cấp cứu.
1.1.2.1. Tuổi và giới
1.1.2.2. Hút thuốc lá
1.1.2.3. Tiền sử gia đình
1.1.2.4. Đái tháo đường
1.1.2.5. Tăng huyết áp
1.1.2.6. Rối loạn chuyển hóa lipid


9

1.1.3. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh
Nhồi máu cơ tim được định nghĩa là sự chết tế bào cơ tim do thiếu máu
cục bộ cơ tim kéo dài [1].
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ/ nhồi máu cơ tim
1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng của NMCT cấp
1.1.5.1. Dấu hiệu trên điện tâm đồ của NMCT cấp
1.1.5.2. Các dấu ấn sinh học trong máu người bệnh
1.1.5.3. Siêu âm tim
1.1.5.4. Chụp động mạch vành qua đường ống thông
1.2. Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp và các biến cố tim mạch
chính, tử vong sau NMCT

1.2.1. Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp
1.2.1.1. Các yếu tố lâm sàng
• Tuổi
• Giới
• Đái tháo đường
• Phân độ Killip: phân

độ Killip được áp dụng từ năm 1967 dựa vào sự xuất

hiện của các triệu chứng trên lâm sàng gợi ý suy chức năng thất trái.
Độ Killip

I
II

•

Triệu chứng

Tỷ lệ tử vong trong vòng 30
ngày (%)
6

Không có bằng chứng suy tim
17
Suy tim (tiếng T3, ran ẩm <1/2
phổi, tĩnh mạch cổ nổi)
38
III
Phù phổi cấp

81
IV
Sốc tim
Tụt huyết áp tâm thu: (huyết áp tâm thu <100mmHg là yếu tố tiên lượng xấu
cho BN NMCT cấp. Tụt HA tâm thu thường xảy ra ở bệnh nhân NMCT thành
trước do kết quả của tổn thương cơ tim và giảm chức năng tống máu, tuy
nhiên tụt huyết áp tâm thu cũng có thể xảy ra ở NMCT thành sau do tăng hoạt

•

động của hệ thần kinh tự chủ (phản xạ Bezold-Jarisch).
Nhịp tim nhanh > 90 chu kì/phút: thường gặp ở những bệnh nhân có diện nhồi
máu lớn hoặc nhồi máu thành trước, suy giảm chức năng thất trái.


10

•

Thang điểm TIMI và thang điểm GRACE
1.2.1.2. Các yếu tố cận lâm sàng
• Xét

nghiệm máu
Mức tăng pro-BNP
Mức tăng Troponin T: nồng độ troponin > 0.1ng/dl được chứng minh

-

có tương quan với tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày và 1 năm ở BN

-

NMCT cấp.
Số lượng bạch cầu trong máu khi nhập viện > 15G/l
• Điện tâm đồ: định khu NMCT trên ĐTĐ
• Siêu âm đánh giá chức năng thất trái: BN có suy chức năng thất trái trên
siêu âm tim (EF < 30%) có tỉ lệ tử vong cao hơn ở tháng thứ 6 theo dõi.

1.2.2. Các nghiên cứu về biến cố tim mạch chính sau NMCT cấp
1.2.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới
1.2.2.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
1.3. Chức năng thất phải trên siêu âm
1.3.1. Giải phẫu thất phải
1.3.2. Các thông số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm.
1.3.2.1. Phân suất co ngắn đường ra thất phải (RVOT-SF)
1.3.2.2. Phân suất thay đổi diện tích thất phải (RVFAC)
1.3.2.3. Vận tốc di chuyển vòng van ba lá thì tâm thu (S’) trên siêu âm
Doppler mô
1.3.2.4. Chỉ số TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion – Biên độ
di động vòng van ba lá thì tâm thu)
1.3.2.5. Chỉ số E/E’
1.4. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam vềchức năng thất phải (chỉ
số TAPSE, E/E’) ở bệnh nhân sau NMCT cấp đã can thiệp ĐMV
-

Trên thế giới
Tại Việt Nam
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

11

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là tất cả các bệnh nhân được chẩn
đoán NMCT cấp lần đầu, được can thiệp động mạch vành qua da tại Viện Tim
mạch Việt Nam từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 1 năm 2019 thỏa mãn tiêu
chuẩn lựa chọn bệnh nhân của nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
-

Tất cả các bệnh nhân vào viện được chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3

-

về NMCT năm 2012 [9].
Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện trong vòng 24h đầu.
Bệnh nhân được chụp và can thiệp động mạch vành qua da thì đầu (can thiệp
động mạch vành cấp cứu nếu thời gian từ khi khởi phát đau thắt ngực tới khi
bệnh nhân được can thiệp ĐMV trong vòng 12h hoặc từ 12h đến 24h nếu
bệnh nhân vẫn có biểu hiện đau thắt ngực hoặc vẫn có bằng chứng của thiếu

-

máu cục bộ cơ tim).
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

-

Bệnh nhân tiền sử NMCT, đặt stent động mạch vành
Bệnh nhân đã bắc cầu nối chủ vành
Bệnh nhân tim bẩm sinh, bệnh thực thể của van ba lá qua siêu âm tim sàng lọc
Bệnh nhân NMCT cấp không do xơ vữa: Phình tách động mạch chủ, hẹp hai

-

lá – rung nhĩ
Bệnh nhân COPD hoặc bệnh nhân có chất lượng hình ảnh siêu âm quá mờ
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 1 năm 2019
tại Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu cắt ngang, có
theo dõi dọc theo thời gian.


12

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang:
n = Z2(1-α/2)

p(1-p)
d2

Trong đó:
n: là cỡ mẫu nghiên cứu cần có.

Z: là trị số của phân số chuẩn
α: mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05.
p: dự kiến tỷ lệ có tử vong và biến cố tim mạch ở bệnh nhân nhồi máu
cơ tim cấp đã được can thiệp động mạch vành. Theo nghiên cứu của Antoni
và cộng sự năm 2010, tỉ lệ xuất hiện biến cố và tử vong là 14%
d: sai số cho phép từ 5% -10%
Z(1 - α/2) = Z(0,975) = 1,96.
d: 0,06
Ta tính được: N = [1,962 x 0,14 x 0,86] / 0,062 = 129 bệnh nhân.
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện: Tất cả các bệnh nhân liên tiếp nhập viện có đủ
tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ được chọn vào mẫu
nghiên cứu.
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bước 1: Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán NMCT cấp.
-

Hỏi bệnh: hỏi tiền sử, bệnh sử, đặc điểm tính chất đau ngực, các yếu
tố khởi phát, yếu tố làm giảm và yếu tố làm tăng đau ngực, các triệu chứng
kèm theo đau ngực, các yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch vành.

-

Khám lâm sàng, đo và theo dõi các chỉ số sinh tồn.

-

Điện tâm đồ được làm tại viện và nhận định kết quả trong vòng 10
phút kể từ khi BN vào viện.

13

-

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm máu cần thiết, các dấu ấn sinh
học của nhồi máu cơ tim như CK, CK-MB, Troponin T...
Tất cả các bệnh nhân đều được chụp và can thiệp động mạch vành qua da.

-

Địa điểm thực hiện: phòng can thiệp mạch Viện Tim mạch Việt Nam-Bệnh

-

viện Bạch Mai.
Kỹ thuật chụp và can thiệp ĐMV được thực hiện bởi các chuyên gia của Viện
Tim mạch bằng sử dụng máy chụp mạch số hóa xóa nền Digitex α2400 của

-

hãng Shimadzu của Nhật Bản.
Bước 2: Siêu âm tim
Địa điểm thực hiện là phòng siêu âm tim của Viện Tim mạch Việt Nam.
Máy siêu âm Vivid S5 có các chức năng thăm dò kiểu TM, siêu âm hai
bình diện (2D), siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler liên tục, Doppler màu
và Doppler mô cơ tim.

-

Kĩ thuật được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên siêu âm tim mạch.
Bệnh nhân được giải thích mục đích trước khi siêu âm và sự phối hợp của

-

bệnh nhân trong quá trình làm siêu âm tim.
Bệnh nhân được mắc điện tâm đồ trong quá trình làm siêu âm.
Bệnh nhân nằm nghiêng trái trong trạng thái nghỉ ngơi thoải mái. Các thông

-

số siêu âm được đo đạc và ghi lại vào băng video.
Siêu âm tim được thực hiện trong vòng 48h sau khi bệnh nhân nhập viện.
 Cách đo chỉ số TAPSE
Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái, ở mặt cắt bốn buồng từ mỏm, con
trỏ đặt ở vị trí vòng van ba lá, và đo biên độ di động của vòng van ba lá trong
thời kì tâm thu, có ghi điện tim đồng thời cùng lúc đo.


14

Hình 2.1: Cách đo TAPSE

-

Cách đo E/E’
Đo vận tốc tối đa sóng E (cm/s):
Ở mặt cắt bốn buồng từ mỏm có màu với Doppler xung thẳng hàng tối
ưu với dòng máu. Cổng Doppler xung giữa 2 đầu lá van ba lá. Sử dụng mức
lọc tín hiệu thành thấp (100 - 200 MHz), và độ thu thập tín hiệu thấp. Phổ

sóng tối ưu không nên có spike.

-

Đo vận tốc sóng E’ trên Doppler mô (cm):
Cũng ở mặt bốn hai buồng từ mỏm, cổng Doppler xung ở thành bên thất
phải hoặc vách liên thất (lấy E/E’ trung bình). Sử dụng hệ thống siêu âm thiết
lập độ thành và độ thu thập tín hiệu thấp nhất. Dạng phổ sóng tối ưu nên rõ

-

nét và không có spike hoặc có bóng.
E/E’ van ba lá = Vận tốc sóng E van ba lá/ vận tốc sóng E’ vòng van ba lá.
Bước 3: Phân tầng nguy cơ
Đối tượng nghiên cứu được phân tầng thành 2 nhóm theo chức năng


15

thất phải.
 TAPSE:
- TAPSE <15mm: có rối loạn chức năng tâm thu thất phải.
- TAPSE ≥ 15mm: không có rối loạn chức năng tâm thu thất phải [7].
 E/E’:
- E/E’ > 6: có rối loạn chức năng tâm trương thất phải.
- E/E’ ≤ 6: không có rối loạn chức năng tâm trương thất phải.
Bước 4: Theo dõi dọc trong từ 3 đến 6 tháng.
Bệnh nhân sau khi được phân tầng thành 2 nhóm đối tượng, tất cả được
Khám lâm sàng, cận lâm sàng: điện tâm đồ, xét nghiệm máu
theo dõi những biến cố tim mạch sau nhồi máu cơ tim:

-

Tử vong

-

Nhồi máu cơ tim tái phát

-

Suy tim

Nhồi máu cơ tim cấp

Thời gian theo dõi: điều trị tại viện, sau 1 tháng, sau 3 tháng, sau 6
tháng. Các bệnhĐủ
nhân
ra viện
cách phỏng vấn bệnh nhân, người
tiêu chuẩn
lựatheo
chọn dõi bằng
Không có tiêu chuẩn loại trừ
nhà bệnh nhân qua điện thoại về những biến cố trên.
Số liệuChụp
của BN
được
ghi động
chép theo
bệnh

và can
thiệp
mạchmẫu
vành
quaán
danghiên cứu chung.

Siêu âm tim đo chỉ số TAPSE và E/E'

Sơ đồ nghiên cứu
Theo dõi dọc các thời điểm nằm viện, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

Thu thập - phân tích - xử lý số liệu

Mục tiêu 1

Mục tiêu 2

Khảo sát các thông số chưc năng thất phải Giá trị tiên lượng của chức năng thất phải


16

2.5. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
Nhóm biến

Biến số nghiên
cứu

Đặc điểm chung Tuổi

của bệnh nhân
Giới
BMI

Tiền sử gia đình
(bố, mẹ đẻ;
anh/chị/em ruột)
Tiền sử bản thân

Triệu chứng cơ
năng
Triệu chứng thực
thể
Kết quả xét
nghiệm máu (lấy

Định nghĩa/
phân loại

Tính theo năm dương lịch
Nam hoặc nữ
Cân nặng (kg)/bình phương
chiều cao (m)
Thời gian xuất Giờ
hiện đau ngực
đến khi nhập
viện
Có hoặc không (đau ngực ổn
định hoặc hội chứng vành
cấp hoặc đã đặt stent ĐMV

hoặc bắc cầu nối chủ vành)
Hút thuốc lá
Có hoặc không (thời gian hút
thuốc lá > 6 tháng)
Đái tháo đường Có hoặc không
(Chẩn đoán theo tiêu chuẩn
của Hiệp hội đái tháo đường
Hoa Kì năm 2010)
Tăng huyết áp
Có hoặc không
(Chẩn đoán và phân loại
theo JNC VI)
Rối loạn chuyển Có hoặc không
hóa lipid
(Chẩn đoán theo tiêu chuẩn
của NCEP-ATP III cho
người mắc bệnh động mạch
vành)
Đau ngực
Không đau ngực, đau ngực
không điển hình, đau ngực
điển hình
Khó thở
Phân độ theo NYHA
Huyết áp tâm mmHg
thu/tâm trương
Độ Killip
< 2 hoặc ≥ 2
Ure
mmol/l

Creatinin
mmol/l

Công cụ
thu thập số
liệu
Bệnh
án
nghiên cứu

Bệnh
án
nghiên cứu
Bệnh
án
nghiên cứu

Bệnh
án
nghiên cứu
Bệnh
án
nghiên cứu
Khoa sinh
hóa của BV


17

kết quả đầu tiên

khi bệnh nhân
nhập viện)

Điện tâm đồ

Glucose
Cholesterol
LDL-C
HDL-C
Triglycerid
GOT
GPT
CK
CK-MB
CRPhs
Troponin T
NT-pro BNP
HbA1C
Nhịp tim
Tần số
Dấu hiệu
chênh lên

Siêu âm tim

mmol/l
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

U/L
U/L
U/L
U/L
U/L
ng/ml
Pg/l
%
Nhịp xoang hay không phải
nhịp xoang
Chu kì/phút
ST Có hoặc không

Phân suất tống
máu thất trái
(EF)
Hở van hai lá

Vd
Vs
ALĐMP
ĐK thất phải
TAPSE
E/E’
Động mạch vành Tổn thương RCA
thủ phạm
Tổn thương LM
Tổn thương LAD
Tổn thương LCx

%
(đo theo phương pháp
Simpson)
Có hoặc không
Mức độ hở
(Phân loại mức độ dựa vào
đo diện tích dòng phụt
ngược lên nhĩ trái trên siêu
âm 2D)
ml theo Simpson 4B
ml theo Simpson 4B
mmHg
mm
mm
Mức độ hẹp (%)
Mức độ hẹp (%)
Mức độ hẹp (%)
Mức độ hẹp (%)

Bạch Mai

Máy điện
tim
Cardiofax 6
cần của
hãng Nihon
Kohden,
Nhật Bản.
Máy siêu
âm tim tại

phòng siêu
âm tim của
Viện tim
mạch Việt
Nam bệnh
viện Bạch
Mai

Hệ thống
máy chụp
mạch số hóa
tại phòng
chụp mạch


18

TIMI flow

Các mức độ 0 và 1; 2; 3 (theo
phân loại TIMI 1987 của
Sheenan, Braunwald và cs)
Đều hoặc không đều

Chế độ dùng
thuốc trong thời
gian theo dõi
Các biến cố tim
mạch

Không hoặc tử vong; tái
NMCT, suy tim

của Viện
tim mạch
Việt Nam
bệnh viện
Bạch Mai
Bệnh
án
nghiên cứu
Bệnh
án
nghiên cứu
Bệnh
án
nghiên cứu

2.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng


BMI (body mass index)

Phân loại thể trạng theo BMI: theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới năm
2000 áp dụng cho người trưởng thành khu vực châu á và tây thái bình dương.
Nhẹ cân :

BMI <18,5

Bình thường :

18,5
Thừa cân

23,5 < BMI <25

:

Béo phì :


BMI >25

Chẩn đoán ĐTĐ typ 2.

Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 khi có tiền sử ĐTĐ typ 2 hoặc
theo khuyến cáo của hiệp hôi ĐTĐ hoa kỳ (ADA) năm 2010 dựa vào 1 trong
2 tiêu chuẩn sau:
-

HbA1c > 6,5 xét nghiệm được làm trong phòng thí nghiệm sử dụng phương

-

pháp chuẩn.
Đường máu lúc đói > 7,0 mmol/l (đường máu lúc đói sau khi ăn ít nhất 8h).
 Chẩn đoán tăng huyết áp: chẩn đoán và phân loại theo JNC VI

19

Giai đoạn

HA tâm thu
(mmHg)

Tối ưu
< 120
Bình thường
120 – < 130
Bình thường cao
130 – 139
Giai đoạn I
140 – 159
(Tăng huyết áp giới hạn)
140 – 149
Tăng huyết
Giai đoạn II
160 – 179
Giai đoạn III
≥ 180
áp
Tăng huyết áp tâm thu
≥ 140
< 90
đơn độc
Chẩn đoán rối loạn chuyển hóa lipid theo tiêu chuẩn của NCEP- ATP III
Bình
thường



HA tâm
trương (mmHg
)
< 80
80 – < 85
85 – 89
90 – 99
90 – 94
100 – 109
≥ 110

(National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III) cho





người mắc bệnh động mạch vành như sau:
Cholesterol ≥ 5.2 mmol/l và/ hoặc:
Triglycerid ≥ 1.73 mmol/l và/ hoặc:
HDL < 1.03 mmol/l và/ hoặc
LDL ≥ 1.8 mmol/l
 Phân loại mức độ khó thở theo NYHA (New York Heart
Associatide) (Bảng 2.1):
Bảng 2.1: Phân độ khó thở theo NYHA
Độ 1

Không hạn chế hoạt động thể lực

Độ 2

Khó thở khi gắng sức nặng trong cuộc sống hàng ngày

Độ 3

Khó thở khi gắng sức nhẹ, hạn chế nhiều hoạt động thể lực

Độ 4

Khó thở khi gắng sức nhẹ và/ hoặc khi nghỉ ngơi


Độ Killip:

Killip 1: Không có dấu hiệu suy tim xung huyết
Killip 2: Có ran nổ ở nền phổi hoặc có tiếng ngựa phi (T3)


20

Killip 3: Có phù phổi cấp
Killip 4: Có shock tim

-

Độ TIMI:theo phân loại TIMI 1987 của Sheenan, Braunwald và cs
Bậc 0 (không thông): chất cản quang không chảy ở sau chỗ tắc

Bậc 1 (thông tối thiểu): đằng sau chỗ tắc có dòng chảy rất yếu không đủ hiện

-

hình toàn bộ phần xa của mạch vành
Bậc 2 (thông không hoàn toàn): đằng sau chỗ hẹp có dòng chảy hiện hình
được toàn bộ phần xa của mạch vành nhưng chậm (so với đoạn gần hoặc so

-

với các động mạch bình thường khác).
Bậc 3 (thông hoàn toàn): đằng sau chỗ hẹp dòng chảy hiện ra và không bị



chậm.
Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: dựa vào phân suất tống máu thất trái EF
(ejection fraction) được đo trên siêu âm 2D ở mặt cắt 4 buồng và 2 buồng từ
mỏm. Phân loại suy chức năng tâm thu thất trái theo Hội siêu âmHoa Kỳ.
Chức năng tâm thu thất trái



EF (%)
(đo trên siêu âm 2D)

Bình thường

EF ≥ 55

Giảm nhẹ

45 ≤ EF < 55

Giảm vừa

30 ≤ EF < 45

Giảm nặng

EF < 30

Đánh giá hở van hai lá bằng phương pháp đo diện tích dòng phụt ngược lên
nhĩ trái trên siêu âm 2D ở mặt cắt 2 buồng và 4 buồng từ mỏm, chọn diện tích
dòng phụt ngược lớn nhất để đánh giá mức độ hở van hai lá(27).
Bảng 2.2: Phân mức độ hở van hai lá
Mức độ hở hai lá
Nhẹ
Vừa
Nặng

Diện tích dòng phụt ngược lên nhĩ trái
< 4 cm²
4 – 8 cm²
> 8 cm²


21

Hình 2.2: Hình ảnh dòng phụt ngược của HoHL trên mặt cắt 4 buồng và

mặt cắt trục dọc trên siêu âm 2D
2.7. Sai số và cách khống chế
2.7.1. Sai số ngẫu nhiên:
Khống chế bằng cách chọn các cá thể vào mẫu một cách ngẫu nhiên:
lấy tất cả các bệnh nhân NMCT cấpđủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu
chuẩn loại trừ tại tất cả các khoa phòng của Viện tim mạch Việt Nam.
2.7.2. Sai số hệ thống:
Có thể có sai số trong quá trình thu thập số liệu và nhập số liệu
Khống chế bằng các biện pháp sau:
•
•
•
•

Chuẩn hóa các công cụ thu thập số liệu
Chuẩn hóa kĩ thuật thu thập số liệu
Huấn luyện người thu thập số liệu, người nhập số liệu
Mã hóa khi nhập số liệu
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu thu được trong nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống
kê trên máy vi tính có sử dụng phần mềm Stata 14.2
Các biến định tính được tính tỷ lệ phần trăm và kiểm định khi bình
phương để tìm sự khác biệt. Biến định lượng được tính giá trị trung bình, độ
lệch chuẩn và kiểm định T-test để so sánh sự khác biệt. Giá trị p < 0,05 được
coi là có ý nghĩa thống kê.
Chúng tôi dùng phương pháp Kaplan-Meier để biểu diễn sự khác biệt tỉ


22

lệ tử vong và tổng biến cố tim mạch trong vòng 6 tháng. Kiểm định sự khác
biệt giữa 2 nhóm bằng test Log-rank.
Mô hình hồi quy đa biến phân tích mối tương quan giữa chức năng thất
phải (TAPSE và E/E’) với sự xuất hiện các biến cố tim mạch chính.
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:
Việc tiến hành nghiên cứu có sự xin phép và được sự đồng ý của Ban
giám hiệu trường Đại học y Hà Nội và bộ môn Tim mạch trường Đại học y
Hà Nội.
Các thông tin của bệnh nhân chỉ được dùng cho mục đích nghiên cứu
và được giữ bí mật.
Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho nhân dân.
Trong quy trình nghiên cứu không có bất cứ can thiệp nào gây ảnh
hưởng xấu đến kết quả điều trị hoặc kinh tế hoặc tinh thần của đối tượng
nghiên cứu.
Trích dẫn tài liệu rõ ràng, trung thực, không đạo văn.
Trung thực trong thu thập, xử lý, báo cáo số liệu.


23

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 : Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm
Tuổi (năm) ( ± SD)
Giới nam (n, %)
Hút thuốc lá (n, %)
Đái tháo đường (n, %)

Tăng huyết áp (n, %)
Rối loạn chuyển hóa lipid (n, %)
Giờ NMCT (giờ) ( ± SD)
HA tâm thu (mmHg) ( ± SD)
Tần số tim lúc nhập viện (ck/p) ( ± SD)
Độ Killip ≥2 (n, %)
NMCT thành dưới (n, %)
Rối loạn nhịp tim (n, %)

Kết quả

3.1.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu
3.1.2.1. Xét nghiệm máu (lúc nhập viện)
Bảng 3.2: Xét nghiệm máu lúc nhập viện
Các chỉ số
Bạch cầu (G/l) ( ± SD)

Kết quả


24

Glucose (mmol/l) ( ± SD)
Creatinin ( ± SD)
Cholesterol TP (mmol/l) ( ± SD)
Triglycerid (mmol/l) ( ± SD)
HDL-C (mmol/l) ( ± SD)
LDL-C (mmol/l) ( ± SD)
GOT (U/l) ( ± SD)
GPT (U/l) ( ± SD)

CK (U/l) ( ± SD)
CK-MB (U/l) ( ± SD)
Troponin T (ng/ml) ( ± SD)
NT-pro BNP (pg/l) ( ± SD)
HbA1C (%)( ± SD)
3.1.2.2. Siêu âm tim
Bảng 3.3: Kết quả siêu âm tim
Các chỉ số
Phân suất tống máu thất trái (Simpson 4B) (%)
( ± SD)
Vd (Simpson 4B) (ml) ( ± SD)
Vs (Simpson 4B) (ml) ( ± SD)
Hở hai lá từ trung bình đến nặng (n, %)
ALĐMP (mmHg) ( ± SD)
ĐK thất phải (mm) ( ± SD)
TAPSE (mm) ( ± SD)
E/E’ ( ± SD)
3.1.2.3. Kết quả chụp động mạch vành

Kết quả

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nhánh động mạch vành thủ phạm
3.2. Kết cục tại thời điểm kết thúc nghiên cứu
Biểu đồ 3.2. Kết cục tại thời điểm kết thúc nghiên cứu


25

3.3. Các biến cố trong thời gian theo dõi
Theo dõi bệnh nhân trong ít nhất là 3 tháng, nhiều nhất là 6 tháng, ghi

nhận các biến cố lâm sàng tại các thời điểm: nằm viện, sau 1 tháng, sau 3
tháng và tại thời điểm kết thúc nghiên cứu.
Biểu đồ 3.3: Các biến cố lâm sàng cộng dồn khi theo dõi dọc theo thời gian

3.4. So sánh một số đặc điểm giữa nhóm có và nhóm không có biến cố
Bảng 3.4 So sánh một số đặc điểm giữa nhóm có và nhóm không có biến cố
lâm sàng tại thời điểm kết thúc nghiên cứu
Đặc điểm
Tuổi (năm) ( ± SD)
Giới
Nam
Nữ
Giờ NMCT (giờ) ( ± SD)
HA tâm thu (mmHg) ( ± SD)
Tần số tim (ck/p) ( ± SD)

Không biến cố
(n= )

Có biến cố
(n= )

p