NGHIÊN cứu áp DỤNG PHÂN NHÓM ABCD của BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH THEO GOLD 2017 tại PHÒNG KHÁM QUẢN lý BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

NGHI£N CøU ¸P DôNG PH¢N nhãm ABCD cña
BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH THEO GOLD
2017 T¹I
PHßNG KH¸M QU¶N Lý BÖNH PHæI T¾C NGHÏN
M¹N TÝNH
BÖNH VIÖN B¹CH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

NGHI£N CøU ¸P DôNG PH¢N NHãm ABCD Cña
BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH THEO GOLD
2017 T¹I
PHßNG KH¸M QU¶N Lý BÖNH PHæI T¾C NGHÏN

M¹N TÝNH
BÖNH VIÖN B¹CH MAI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Chu Thị Hạnh


HÀ NỘI - 2017
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATS

: Hội lồng ngực Mỹ

ALĐMPTT
BPTNMT

(American Thoracic Society)
: Áp lực động mạch phổi tâm thu
: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

COPD
BTS

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
: Hội lồng ngực Anh

CAT

(British Thoracic Society)
: Bảng câu hỏi đánh giá COPD

CLCS - SK
CNTK
GOLD

(COPD Assessment Test)
: Chất lượng cuộc sống – sức khỏe
: Chức năng thông khí
: Sáng kiến toàn cầu về phòng chống BPTNMT

ECSC

(Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
: Cộng đồng Than và Thép châu Âu

FEV1/FVC
FEV1/VC
FEV1

(European Community for Coal and Steel)
: Chỉ số Gaensler
: Chỉ số Tiffeneau
: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (Forced
expiratory volume in one second).
Dung tích sống thở mạnh (Forced vital capacity)
Hội đồng nghiên cứu Y khoa (Medical Research Council)
Lưu lượng tối đa ở nửa giữa của FVC
Lưu lượng thở tối đa tại vị trí 75% thể tích còn lại trong phổi

FVC
MRC
MMEF
MEF 75%

:
:
:
:

MEF 50%

của FVC
: Lưu lượng thở tối đa tại vị trí 50% thể tích còn lại trong phổi

MEF 25%

của FVC
: Lưu lượng thở tối đa tại vị trí 25% thể tích còn lại trong phổi

NHLBI

của FVC.
: Viện nghiên cứu tim, phổi và huyết học quốc gia Hoa Kỳ.
(National Heart, Lung and Blood Institute).


RLTKTN
SVC (hoặc

: Rối loạn thông khí tắc nghẽn.
: Dung tích sống thở chậm

VC)
WHO

(Slow Vital Capacity).
: Tổ chức Y tế thế giới
(World Health Organization).
Hồi phục phế quản.
Nhà xuất bản
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Nhồi máu cơ tim
Trung bình
Short acting beta 2 agonist (Cường Beta 2 tác dụng ngắn)
Kháng cholinergic tác dụng ngắn

HPPQ
NXB
THA
ĐTĐ
NMCT
TB
SABA
SAMA

:
:

:
:
:
:
:
:

LABA
LAMA

(Short Acting Muscarinic Antagonists)
: Long acting beta 2 agonist (Cường Beta 2 tác dụng kéo dài)
: Long Acting Muscarinic Antagonists

ICS
PDE-4.inh

(Kháng cholinergic tác dụng dài)
: corticosteroid dạng phun hít (Inhaled corticosteroid)
: Phospodiesterase-4. inhibitor


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BPTNMT...................................................................3
1.1.1. Định nghĩa BPTNMT....................................................................3
1.1.2. Tình hình BPTNMT......................................................................3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ........................................................................4
1.1.4. Cơ chế sinh bệnh học....................................................................5

1.1.5. Sinh lý bệnh...................................................................................6
1.1.6. Chẩn đoán BPTNMT....................................................................8
1.2. TỔNG QUAN VỀ CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU PHÒNG CHỐNG BPTNMT.10
1.2.1. Sự ra đời của GOLD...................................................................10
1.2.2. Phân loại giai đoạn BPTNMT qua các thời kỳ............................11
1.3. CÔNG CỤ ĐO LƯỜNG TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE Ở BỆNH
NHÂN BPTNM..............................................................................22
1.3.1. Bộ câu hỏi CAT...........................................................................22
1.3.2. Thang điểm mMRC.....................................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU........................................24
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................24
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.........................................................24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................24
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang.........................25
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng cỡ mẫu thuận tiện........................25
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu......................................................25


2.3.4. Nội dung nghiên cứu...................................................................25
2.3.5. Phân tích và xử lý số liệu............................................................26
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................28
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU.............................28
3.1.1. Đặc điểm giới..............................................................................28
3.1.2. Đặc điểm tuổi..............................................................................28
3.1.3. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào....................................................29
3.1.4. Thời gian mắc bệnh.....................................................................29
3.1.5. Tiền sử đợt cấp trong 12 tháng trước..........................................29
3.1.6. Tiền sử nhập viện trong 12 tháng trước......................................30

3.2. Thực trạng chẩn đoán và tuân thủ điều trị..............................................30
3.2.1. Thái độ của bệnh nhân về khám lại hàng tháng..........................30
3.2.2. Điều trị thuốc theo đơn................................................................30
3.2.3.Tiêm phòng Cúm, phế cầu...........................................................31
3.2.4.Tình hình bỏ thuốc lá...................................................................31
3.2.5. Nơi khám lại và điều trị...............................................................31
3.2.6. Sự hướng dẫn của bác sĩ trong cách sử dụng thuốc....................32
3.2.7. Các dụng cụ phân phối thuốc bệnh nhân đã sử dụng..................32
3.2.8. Kĩ năng thực hành sử dụng bình xịt định liều.............................33
3.2.9. Kỹ năng thực hành sử dụng bình hít Accuhaler..........................34
3.2.10. Kỹ năng thực hành sử dụng bình hít Turbuhaler.......................35
3.2.11. Kỹ năng thực hành sử dụng bình hít Respimat.........................36
3.2.12.Bệnh nhân có BHYT..................................................................36
3.2.13.Trung bình đơn thuốc.................................................................37
3.2.14.Cơ cấu đơn.................................................................................37
3.2.15.Thuốc mua ngoài........................................................................37


3.3. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG BPTNMT THEO HƯỚNG DẪN
GOLD..............................................................................................38
3.3.1. Đánh giá triệu chứng thông qua bộ câu hỏi mMRC...................38
3.3.2. Đánh giá triệu chứng thông qua bộ câu hỏi CAT........................38
3.3.3.Phân loại theo GOLD 2011..........................................................39
3.3.4. Phân loại theo GOLD 2017.........................................................39
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................40
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2001.....................................12
Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2003.....................................13
Bảng 1.3: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2006.....................................13
Bảng 1.4: Điều trị BPTNMT theo 4 giai đoạn GOLD 2006....................................14
Bảng 1.5: Phân loại BPTNMT theo GOLD 2011....................................................16
Bảng 1.6: Hướng dẫn điều trị BPTNMT theo GOLD 2011.....................................16
Bảng 1.7: Phân loại BPTNM theo GOLD 2014......................................................17
Điều trị BPTNMT dựa theo phân loại GOLD 2014.................................................18
Bảng 1.8: Hướng dẫn điều trị BPTNMT theo GOLD 2014.....................................18
Bảng 1.9: Bảng phân loại BPTNMT theo GOLD 2017..........................................19
Bảng 1.10: Phác đồ điều trị BPTNMT theo GOLD 2017........................................21
Bảng 1.11: Bộ câu hỏi CAT.....................................................................................22
Bảng 2.1: Bảng phân loại BPTNMT theo GOLD 2017..........................................26
Bảng 3.1: Phân bố giới............................................................................................28
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới.............................................28
Bảng 3.3: Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào.................................................................29
Bảng 3.4: Phân bố thời gian mắc bệnh....................................................................29
Bảng 3.5: Tiền sử đợt cấp trong 12 tháng trước.......................................................29
Bảng 3.6: Tiền sử nhập viện trong 12 tháng trước...................................................30
Bảng 3.7: Số lần tái khám trong vòng 1 năm vừa qua.............................................30
Bảng 3.8: Tuân thủ điều trị......................................................................................30
Bảng 3.9: Tỉ lệ tiêm phòng.....................................................................................31
Bảng 3.10 : Tình hình cai thuốc...............................................................................31
Bảng 3.11: Sự hướng dẫn của bác sĩ trong cách sử dụng thuốc...............................32
Bảng 3.12. Kĩ năng thực hành sử dụng bình xịt định liều........................................33
Bảng 3.13. Kĩ năng thực hành sử dụng bình hít Accuhaler......................................34
Bảng 3.14. Kĩ năng thực hành sử dụng bình hít Turbuhaler....................................35
Bảng 3.15. Kĩ năng thực hành sử dụng bình hít Respimat.......................................36

Bảng 3.16.Tỉ lệ có BHYT........................................................................................36
Bảng 3.17 .Trung bình đơn thuốc............................................................................37
Bảng 3.18 Cơ cấu đơn thuốc...................................................................................37
Bảng 3.19. Tỉ lệ thuốc mua ngoài............................................................................37
Bảng 3.20: Thang điểm mMRC...............................................................................38
Bảng 3.21: Đánh giá triệu chứng thông qua bộ câu hỏi CAT...................................38
Bảng 3.22: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011...................................39
Bảng 3.23: Phân loại theo GOLD 2017...................................................................39

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh biến đổi cấu trúc đường thở ở bệnh nhân BPTNMT.........6


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là bệnh phổ biến, có thể dự
phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự tồn tại dai dẳng của những triệu
chứng hô hấp và giới hạn dòng khí, do các bất thường của đường dẫn khí
và/hoặc ở phế nang. Bệnh thường do bởi sự phơi nhiễm đáng kể với các phần
tử hay các loại khí độc hại [1].
BPTNMT có xu hướng tăng lên và đang là một thách thức lớn với y học
toàn cầu vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và gây hậu
quả tàn phế. Hiện nay BPTNMT đang là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ
4. WHO dự đoán số người mắc sẽ tăng 2-3 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9
triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020 BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ 3 [2],[3]. Năm 2003 nhóm nghiên cứu của hội hô hấp

Châu Á Thái Bình Dương đã tính toán tần suất BPTNMT trung bình và nặng
của người Việt Nam >35 tuổi là 6,7% cao nhất khu vực [4]. Tại Việt Nam, theo
điều tra công bố năm 2010 BPTNMT ở người lớn >40 tuổi là 4,2% [5]. Chi phí
cho BPTNMT cũng là vấn đề đáng lo ngại. Năm 2010 ước tính chi phí dành
cho COPD trên toàn cầu vào khoảng 2,1 nghìn tỷ USD, một nưả trong số đó
xảy ra ở nước đang phát. Trong đó chi phí y tế trực tiếp khoảng 1,9 nghìn tỷ
USD và khoảng 200 tỷ USD là chi phí gián tiếp như mất mát kinh tế do hậu
quả của bị bệnh hoặc chăm sóc người bệnh.Những chi phí này dự kiến sẽ tăng
gấp đôi vào năm 2030. Tuy nhiên bệnh nhân mắc BPTNMT tại Việt Nam
thường được chẩn đoán muộn, tuân thủ điều trị chưa tốt và chi phí điều trị là một
gánh nặng đối với họ.
Đánh giá giai đoạn bệnh của BPTNMT là rất quan trọng trong điều trị
và tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, các phân loại GOLD trước đây đã có một số
hạn chế quan trọng. Trước tiên, công cụ đánh giá “ABCD” cho thấy không tốt
hơn phân độ GOLD trong đo lường giới hạn dòng khí cho tiên lượng tử vong


2

hoặc một số chỉ số kết quả sức khỏe quan trọng trong BPTNMT. Hơn nữa, khi
phân nhóm “ABCD”, có sự lẫn lộn giữa phân độ đo giới hạn dòng khí theo
GOLD và/hoặc tiền căn đợt kịch phát. Để giải quyết điều này, GOLD 2017
tách phân độ đo CNTK ra từ nhóm “ABCD”. Theo GOLD 2017, người bệnh
phải được đo chức năng thông khí để xác định mức độ nặng của giới hạn
dòng khí. Sau đó người bệnh được phân loại thành các nhóm “ABCD” dựa
vào đánh giá tình trạng khó thở bằng thang điểm mMRC hoặc các triệu chứng
bằng bộ công cụ CAT và tiền căn đợt kịch phát kể cả số lần nhập viện trước
đó. Hệ thống phân loại này có thể tạo thuận lợi cho việc xem xét phương pháp
điều trị theo cá thể và cũng giúp hướng dẫn cho chiến lược điều trị lên thang
hay giảm thang cho một bệnh nhân đặc thù. Từ phân loại GOLD 2017 này

giúp cho thầy thuốc lựa chọn được thuốc phù hợp để điều trị BPTNMT giai
đoạn ổn định, GOLD cũng nhấn mạnh lựa chọn thuốc dựa vào mức độ triệu
chứng và tiền sử đợt cấp.
Ở Việt Nam đã có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu áp dụng hướng dẫn
GOLD vào công tác điều trị. Tuy nhiên hướng dẫn GOLD 2017 còn rất mới và
còn thiếu những nghiên cứu đánh giá phân loại BPTNMT theo tiêu chuẩn của
GOLD 2017. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài với mục đích:
1.

Đánh gía thực trạng chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính tại phòng khám quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

2.

Nghiên cứu áp dụng phân loại mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính giai đoạn ổn định theo hướng dẫn GOLD 2017.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BPTNMT
1.1.1. Định nghĩa BPTNMT
Nhiều định nghĩa trước đây đã nhấn mạnh các thuật ngữ “khí phế thũng”
và “viêm phế quản mạn tính”, các định nghĩa này không được nhắc tới trong
định nghĩa sử dụng trong các báo cáo trước kia của GOLD. Khí phế thũng,
hoặc phá hủy các bề mặt trao đổi khí của phổi (phế nang), là một thuật ngữ
được sử dụng thường xuyên trên lâm sàng (nhưng không chính xác) và chỉ mô
tả được một số các bất thường cấu trúc ở bệnh nhân BPTNMT. Viêm phế quản

mạn tính, hoặc ho và khạc đờm ít nhất 3 tháng/năm trong 2 năm liên tiếp, vẫn
còn là một thuật ngữ lâm sàng và dịch tễ học hữu ích. Tuy nhiên, cần biết rằng
ho khạc đờm mạn tính (viêm phế quản mạn tính)là một bệnh độc lập có thể
xuất hiện trước hoặc sau khi xuất hiện sự tắc nghẽn luồng khí thở và có thể
xuất hiện và /hoặc gia tăng tắc nghẽn luồng khí thở cố định. Viêm phế quản
mạn tính có thể gặp ở những bệnh nhân có chức năng hô hấp bình thường [6].
GOLD 2017: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là bệnh phổ biến,
có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự tồn tại dai dẳng của các
triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng khí, do các bất thường của đường dẫn khí
và/hoặc ở phế nang, bệnh thường do sự phơi nhiễm đáng kể với các phần tử
hay các loại khí độc hại.
1.1.2. Tình hình BPTNMT
Theo nghiên cứu của Ủy ban gánh nặng của bệnh phổi (BOLD) năm
2010 cho thấy tỷ lệ BPTNMT là 384 triệu người, tần suất chung 11,7% trong
đó nữ 8,4%, nam 15,0% [7].
Tại Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn vài thập kỷ qua, năm
1995 có khoảng gần 14 triệu người mắc BPTNMT tăng 41,5% so với năm


4

1984. Theo Mannino DM và cộng sự khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại
diện ở những người > 25 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8,8 % [8].
Trong 12 quốc gia và vùng lãnh thổ khu vực châu Á Thái Bình Dương, tỷ
lệ mắc BPTNMT mức độ trung bình đến nặng chiếm khoảng 6,3% dân số trên
30 tuổi, trong đó thấp nhất ở Hồng Kông và Singapore là 3,5% và cao nhất là ở
Việt Nam chiếm 6,7% [4].
Tại Việt Nam, Ngô Quý Châu và cộng sự (2006) nghiên cứu tỷ lệ mắc
BPTNMT trong dân cư một số tỉnh thành phía Bắc cho thấy tỷ lệ mắc trung bình
cho cả 2 giới là 5,1%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 6,7%, nữ giới là 3,3% [9].

Theo thống kê của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự [5], trong điều tra tỷ lệ
BPTNMT trong cộng đồng dân cư trên toàn quốc từ 40 tuổi trở lên có tỷ lệ
mắc BPTNMT là 4,2%, trong đó nam là: 7,1% và nữ là: 1,9%. Chia theo khu
vực thì nông thôn là: 4,7%, thành thị là: 3,3% và miền núi là: 3,6%.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
- Hút thuốc lá: Bao gồm thuốc điếu, thuốc lào, xì gà và các loại hút thuốc
phổ biến khác, hút thuốc lá thụ động.
- Ô nhiễm nơi ở: Ô nhiễm từ các nhiên liệu sử dụng để nấu nướng, sưởi
ấm trong nhà mà không thông thoáng.
- Phơi nhiễm nghề nghiệp: Bao gồm các bụi hữu cơ và vô cơ, các tác
nhân hóa học và các hơi khói, là các yếu tố chưa được đánh giá đúng mức
trong BPTNMT [10],[11].
- Không khí ô nhiễm bên ngoài: Nó cũng góp phần vào gánh nặng các
bệnh phổi do hít phải các phần tử.
- Yếu tố di truyền: Như thiếu hụt di truyền nặng của alpha-1 antitrypsin [12].
- Tuổi và giới tính: Tuổi cao và giới nữ tăng nguy cơ BPTNMT.
- Sự tăng trưởng và phát triển của phổi: Bất kỳ yếu tố nào mà ảnh hưởng
đến sự phát triển của phổi trong suốt thời kỳ thai nghén và thời thơ ấu cũng có
khả năng làm tăng nguy cơ cho sự hình thành BPTNMT.


5

- Tình trạng kinh tế xã hội: Có bằng chứng chắc chắn rằng nguy cơ bị
BPTNMT thì có liên quan nghịch chiều với tình trạng kinh tế xã hội [13].
- Hen phế quản và tăng phản ứng đường dẫn khí: hen phế quản có thể là
một yếu tố nguy cơ cho sự hình thành giới hạn dòng khí và BPTNMT.
- Viêm phế quản mãn: có thể làm gia tăng tần số và những đợt kịch phát nặng.
- Các bệnh nhiễm trùng: bệnh sử có nhiễm trùng hô hấp thời thơ ấu sẽ
tăng các triệu chứng hô hấp ở tuổi trưởng thành [14].

1.1.4. Cơ chế sinh bệnh học
Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT khá phức tạp và ngày càng có những
hiểu biết mới, nhất là trong lĩnh vực sinh học phân tử. Quá trình viêm trong
đường hô hấp đóng vai trò trung tâm. Stress oxy hóa và tăng các proteinase
trong phổi làm biến đổi phản ứng viêm ở phổi.
1.1.4.1. Tăng đáp ứng viêm đường thở
Đặc điểm bệnh sinh nổi bật của BPTNMT là quá trình viêm mạn tính
toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô. Xâm nhập đại thực bào, các tế bào lympho
T (chủ yếu là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính. Các tế bào viêm giải
phóng ra rất nhiều trung gian hoạt mạch gồm: Leucotrien B4 (LTB4),
interleukin 8 (IL8), yếu tố hoại tử u α (TNF - α) và các chất khác có khả năng
phá hủy cấu trúc của phổi và/ hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung
tính. Hít phải khói bụi và các chất độc, hút thuốc cũng có thể gây ra tình trạng
viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản và phổi. Tình trạng viêm này sẽ dẫn
đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
1.1.4.2. Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase
Có sự mất cân bằng giữa các men proteases phá hủy tổ chức liên kết và
anti proteases là các men có vai trò bảo vệ. Có 2 nhóm enzym tiêu protein
đóng vai trò quyết định trong việc phá hủy cấu trúc protein của tổ chức gian bào
là elastase và metalloproteinase. Các elastate phá hủy các sợi đàn hồi, các thành


6

phần khác như fibronectin, proteoglycan, các sợi collagen typ III, IV. Bạch cầu
đa nhân trung tính và đại thực bào phế nang sản xuất các enzyme này. Các chất
ức chế proteinase đóng vai trò bảo vệ đường hô hấp là α1 - antitrypsine,
β2 - macroglobulin, β1 - anticollagenase.
Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase là cơ chế bệnh sinh
quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi.

1.1.4.3. Stress oxy hóa
Stress oxy hóa có thể là một cơ chế quan trọng làm tăng đáp ứng viêm
trong BPTNMT. Những dấu ấn của stress oxy hóa được tìm thấy trong dịch
trên bề mặt của biểu mô, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hút thuốc
lá và bệnh nhân BPTNMT. Các gốc oxy hóa này có thể trực tiếp gây tổn
thương tổ chức hoặc ức chế α1 - PI. Stress oxy hóa không những làm tổn
thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cân bằng protease – kháng
protease. Các chất oxy hóa còn hỗ trợ cho quá trình viêm như thúc đẩy hoạt
động của các gen sản xuất các chất trung gian hóa học gây viêm như IL–8,
TNF–α và góp phần làm hẹp đường thở. Cũng có thế có sự suy giảm các chất
oxy hóa nội sinh ở bệnh nhân BPTNMT do hậu quả của sự giảm yếu tố sao
chép được gọi là Nrf2 là yếu tố quy định nhiều gen chống oxy hóa [15].
1.1.5. Sinh lý bệnh
Mất kết
dính

Vách phế nang
Tiểu phế
quản

Viêm xơ hóa

Phế quản bình thường
Viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính
Hình 1.1: Hình ảnh biến đổi cấu trúc đường thở ở bệnh nhân BPTNMT


7

1.1.5.1. Sự tăng tiết nhầy và rối loạn chức năng hô hấp

Sự tăng tiết chất nhầy dẫn đến ho khạc đờm mạn tính là một đặc trưng của
viêm phế quản mạn tính. Sự tăng tiết chất nhầy là do sự kích thích các tuyến
tiết nhầy phì đại và số lượng tế bào có chân gia tăng bởi những chất trung gian
gây viêm như leucotrien, proteinase và neuropeptides. Những tế bào có lông bị
dị sản dạng vảy dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy - lông. Những biến
đổi này là những bất thường bệnh lý hàng đầu trong BPTNMT.
1.1.5.2. Sự tắc nghẽn dòng khí thở và bẫy khí
Sự tắc nghẽn dòng khí thở do hiện tượng tái cấu trúc, xơ hóa và hẹp đường
thở nhỏ. Những vị trí giới hạn đường thở là tiểu phế quản có khẩu kính < 2 mm,
trong BPTNMT kháng lực đường thở tăng gấp đôi bình thường [16]. Sự phá hủy
phế nang ngăn cản khả năng duy trì sự mở của đường dẫn khí nhỏ và làm mất
tính đàn hồi của phổi, từ đó làm giảm áp lực trong lòng phế nang. Sự co thắt cơ
trơn đường dẫn khí, sự tích tụ chất nhầy và xuất tiết huyết tương trong lòng
đường dẫn khí có thể là nguyên nhân gây tắc nghẽn dòng khí thở. Tắc nghẽn
dòng thở ngoại biên dẫn tới bẫy khí ở thì thở ra. Tăng khí phế thũng làm giảm
dung tích hít vào và tăng dung tích cặn chức năng, vì vậy dẫn đến khó thở và hạn
chế khả năng gắng sức. Mức độ của phản ứng viêm, xơ hóa và tiết nhầy trong
đường thở nhỏ tương quan với sự giảm FEV1 và tỷ lệ FEV1/FVC, và có thể
liên quan đến sự suy giảm FEV1 nhanh đặc trưng của BPTNMT [17].
1.1.5.3. Bất thường về sự trao đổi khí
Ở những bệnh nhân BPTNMT, sự tắc nghẽn đường dẫn khí ngoại vi, sự
phá hủy nhu mô phổi gây nên tình trạng thiếu oxy và tăng khí cacbonic máu.
Thông khí bị giảm là do sự mất đàn hồi của phổi bị khí phế thũng kết
hợp với sự mất hệ thống mạch máu phổi và tính không đồng nhất của thông
khí dẫn đến sự mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu VA/Q, từ đó gây
nên thiếu oxy máu. Sự gia tăng khí carbonic mạn tính thường phản ánh sự rối
loạn chức năng của cơ hít vào và giảm thông khí phế nang [18].


8

1.1.5.4. Tăng áp động mạch phổi và tâm phế mạn
Tăng áp động mạch phổi xảy ra chậm trong diễn tiến của bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (giai đoạn III), thường xảy ra khi bệnh nhân bị thiếu oxy máu
nặng (PaO2 < 60mmHg), sau đó là tâm phế mạn. Những yếu tố gây nên tăng
áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu trúc những động mạch phổi. Sự co thắt mạch
ngoài nguyên nhân do thiếu oxy máu còn do sự tổng hợp hay phóng thích NO
bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co mạch như endothin 1. Sự
tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu do khí phế thũng có thể dẫn đến
phì đại thất phải và suy tim phải [16].
1.1.6. Chẩn đoán BPTNMT
Theo GOLD 2017, BPTNMT nên được cân nhắc đến ở bất kỳ bệnh nhân
nào có khó thở, ho mãn tính hoặc khạc đờm, và/hoặc bệnh sử có phơi nhiễm
với yếu tố nguy cơ của bệnh này. Một bệnh sử chi tiết của một bệnh nhân mới
được biết, hoặc nghi ngờ bị BPTNMT là rất cần thiết. Đo chức năng thông khí
cần phải được thực hiện để chẩn đoán trong tình huống lâm sàng này [19]. Sự
hiện diện của FEV1/FVC < 70% sau dùng thuốc giãn phế quản khẳng định có
sự giới hạn dòng khí trường diễn và là BPTNMT ở những bệnh nhân với các
triệu chứng tương ứng và có sự phơi nhiễm đáng kể với các tác nhân kích thích
độc hại. Đo chức năng thông khí là phương pháp thăm dò cho kết quả tốt và
khách quan nhất của sự giới hạn dòng khí. Đây là một thăm dò không xâm lấn
và khả dụng. Mặc dù có độ nhạy cao, đo lưu lượng đỉnh đơn thuần không thể
được sử dụng như một thăm dò đơn độc vì độ chuyên biệt kém [1],[20].
Theo khuyến cáo GOLD 2017[1]:
- Khó thở với các đặc điểm:
+ Tiến triển nặng dần theo thời gian.
+ Đặc trưng xấu hơn khi vận động.
+ Trường diễn.

9

- Ho mạn tính:
+ Có thể gián đoạn và có thể ho khan.
+Thở khò khè tái diễn.
- Khạc đờm mạn tính:
Bất kỳ bệnh nhân nào có khạc đờm mạn tính đều có thể là chỉ điểm
của BPTNMT.
- Nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái diễn.
- Tiền sử các yếu tố nguy cơ:
Yếu tố chủ thể (như yếu tố di truyền, các bất thường bẩm sinh/sự phát
triển,…). Hút thuốc lá (cả những dạng hút phổ biến ở địa phương). Khói bếp
và sưởi ấm từ nhiên liệu. Bụi, hơi nước, khói, khí và các chất hóa học khác
nơi làm việc.
- Tiền sử gia đình bị BPTNMT và hoặc các yếu tố nguy cơ thời thơ ấu:
Như là cân nặng thấp khi sinh, nhiễm trùng hô hấp thời thơ ấu,…
- Kết quả đo chức năng thông khí: Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định
BPTNMT: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test 400 μg
Salbutamol. Chẩn đoán xác định khi sau test hồi phục phế quản: FEV1/ FVC < 70%.
1.1.7. Thực trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân về BPTNMT
Hiện tại trên thế giới vẫn chưa có nhiều các công trình nghiên cứu đánh
giá về tuân thủ điều trị của bệnh nhân mắc BPTNMT. Nghiên cứu của Chen
YH, Yao WZ, Kang J và cộng sự tiến hành trên 2072 bệnh nhân thực hiện tại
11 trung tâm từ 9/2007 đến 12/2008 kết quả cho thấy 72% bệnh nhân sử dụng
thuốc theo đúng đơn của bác sĩ, hơn 80% bệnh nhân không hiểu về tác dụng
phụ của các thuốc điều trị [21].
Nghiên cứu của An Min Hee và Choi Ja Yun tiến hành trên 109 bệnh
nhân mắc BPTNMT điều trị ngoại trú thuộc bệnh viện C&K tại Hàn Quốc từ
1/3/2010 đến 30/9/2010 kết luận có những sự liên quan đáng kể giữa kiến
thức và sử dụng đúng bình xịt định liều (R=0.37, p<0.001) [22].

10

Tại Việt nam, một số công trình đã tiến hành và công bố cho thấy kiến
thức, thái độ, thực hành của bệnh nhân về BPTNMT còn chưa tốt. Nghiên cứu
của Trần Thị Thanh (2013) tiến hành trên 154 bệnh nhân thì thực hành sử
dụng các dụng cụ phân phối thuốc còn chưa tốt, thực hành đúng chỉ chiếm 1125% [23].
Tại Bệnh viện đa khoa Tiền Giang năm 2013, Nguyễn Thanh Thủy
và Ngô Thị Tuyết Mai nghiên cứu trên 100 bệnh nhân kết luận thấy: Bệnh
nhân chưa hiểu biết về bệnh nhiều và cách điều trị, sự tuân thủ điều trị
còn thấp [24].
Khái niệm chi phí: Chi phí của một loại hàng hóa,dịch vụ là trị giá
của toàn bộ nguồn lực được sử dụng để tạo ra hàng hóa, dịch vụ đó.
Phân loại chi phí
Chi phí trực tiếp: Trong lĩnh vực y tế, chi phí trực tiếp là những chi
phí nảy sinh cho hệ thống y tế và cho gia đình người bệnh trong giải quyết
trực tiếp bệnh tật. Chi phí này được chia làm 2 loại:
Chi phí không trực tiếp: Là những chi phí trực tiếp không liên quan
đến khám và điều trị nhưng có liên quan đến khám chữa bệnh như chi phí
đi lại,ở trọ..
Chi phí gián tiếp: Là chi phí thực tế không chi trả. Chi phí này được
định nghĩa là mất khả năng sản xuất do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia đình
họ, xã hội, và chủ lao động của họ phải gánh chịu.
1.2. TỔNG QUAN VỀ CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU PHÒNG CHỐNG
BPTNMT
1.2.1. Sự ra đời của GOLD
BPTNMT là một trong bốn nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế
giới. Do vậy BPTNMT vẫn đang là thách thức lớn về sức khỏe đối với y học
toàn cầu. Gánh nặng của BPTNMT sẽ ngày càng trầm trọng trong những thập

11

kỷ tới bởi việc tiếp tục của việc tiếp xúc với những nguy cơ gây bệnh và sự
già hóa của dân số.
Năm 1998 WHO phối hợp với NHLBI đề ra sáng kiến toàn cầu về
phòng chống BPTNMT viết tắt là GOLD (Global Initative for Chronic
Obstructive Lung Disease) được xây dựng nhằm huy động nỗ lực trên toàn
thế giới để đối phó với căn bệnh này. Mục đích là nâng cao nhận thức về
nguy cơ của BPTNMT, cải thiện việc phòng ngừa và kiểm soát bệnh
và khuyến khích sự quan tâm nghiên cứu nhiều hơn nữa về căn bệnh phổ
biến này.
Năm 2001, GOLD đã phát hành báo cáo đầu tiên, chiến lược toàn cầu về
chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT. Trong báo cáo này GOLD nhấn
mạnh đến việc giảm các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là vấn đề cai thuốc lá. Ở
mức độ quốc gia và quốc tế nên tập trung cố gắng để giảm tình trạng ô nhiễm
không khí, xây dựng các văn bản quy phạm pháp luật và triển khai áp dụng
các văn bản đó để bảo vệ môi trường [25].
Bản hướng dẫn GOLD được cập nhất mỗi năm một lần và có những sửa
đổi căn bản 5 năm một lần. GOLD đã mang lại một cái nhìn toàn diện về
bệnh, hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết về các yếu tố
nguy cơ gây bệnh đã được phát hiện.
1.2.2. Phân loại giai đoạn BPTNMT qua các thời kỳ
1.2.2.1. Phân loại theo GOLD 2001- 2010
Từ GOLD 2001-GOLD 2010, việc đánh giá giai đoạn BPTNMT dựa chủ
yếu vào kết quả thu được từ đo chức năng hô hấp.
GOLD 2001
Năm 2001 GOLD đưa ra hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng
bệnh đầu tiên. Trong đó nhấn mạnh việc cải thiện triệu chứng và tình trạng

12

sức khỏe là mục tiêu điều trị. Phân loại BPTNMT được chia thành 4 giai đoạn
bằng cách sử dụng kết quả đo thông khí phổi, với sự nhấn mạnh đặc biệt về
FEV1 và FEV1/FVC [25].
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2001
Giai đoạn
Giai đoạn 0
Có nguy cơ
Giai đoạn I
Mức độ nhẹ

Giai đoạn II
Mức độ trung bình

Mô tả
CNHH bình thường
Ho, khạc đờm mạn tính
FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≥ 80% giá trị lý thuyết
Có hoặc không có ho, khạc đờm mạn tính
FEV1/FVC < 70%
IIA: 50% ≤ FEV1 < 80% giá trị lý thuyết
IIB: 30% ≤ FEV1 < 50% giá trị lý thuyết
Có hoặc không có triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó
thở)
FEV1/FVC < 70%

Giai đoạn III

FEV1 < 30% giá trị lý thuyết hoặc có suy hô hấp (PaO2 <

Mức độ nặng

60 mmHg có hoặc không có PaCO2 > 45 mmHg) hoặc có
dấu hiệu lâm sàng của suy tim phải

GOLD 2003
BPTNMT theo GOLD 2003 chia ra làm năm giai đoạn bằng cách sử dụng
kết quả đo chức năng thông khí phổi, với sự nhấn mạnh về FEV1 và FEV1/FVC.


13

Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2003
Giai đoạn
Giai đoạn 0
Có nguy cơ

Mô tả

CNHH bình thường
Ho, khạc đờm mạn tính
FEV1/FVC < 70%
Giai đoạn I
FEV1 ≥ 80% giá trị lý thuyết
Mức độ nhẹ
Có hoặc không có ho, khạc đờm mạn tính

FEV1/FVC < 70%
Giai đoạn II
50% ≤ FEV1 < 80% giá trị lý thuyết
Mức độ trung bình
Ho khạc đờm kéo dài
FEV1/FVC < 70%
Giai đoạn III
30% ≤ FEV1 < 50% giá trị lý thuyết
Mức độ nặng
Ho khạc đờm kéo dài có thể có khó thở
FEV1/FVC < 70%
Giai đoạn IV
FEV1 < 30% giá trị lý thuyết, hoặc FEV1 < 50% giá trị
Mức độ rất nặng
lý thuyết, lâm sàng có suy hô hấp hoặc suy tim phải
GOLD 2006
Năm 2006 GOLD cung cấp một định nghĩa sửa đổi về BPTNMT và
nhận định nó là một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được. Trong báo cáo
này GOLD vẫn tiếp tục sử dụng FEV1/FVC≤ 70% sau test PHPQ để xác định
tắc nghẽn. GOLD 2006 chia BPTNMT thành 4 giai đoạn, nhưng đã thay đổi
các đặc điểm của các giai đoạn và bỏ giai đoạn 0 [26].
Bảng 1.3: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2006
Giai đoạn
Giai đoạn I
Mức độ nhẹ
Giai đoạn II
Mức độ trung bình
Giai đoạn III
Mức độ nặng
Giai đoạn IV

Mức độ rất nặng

Mô tả
FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≥ 80% giá trị lý thuyết
FEV1/FVC < 70%
50% ≤ FEV1 < 80% giá trị lý thuyết
FEV1/FVC < 70%
30% ≤ FEV1 < 50% giá trị lý thuyết
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% giá trị lý thuyết hoặc FEV1 < 50%
và có suy hô hấp mạn tính (PaO2 < 60mmHg và
kèm hoặc không kèm PaCO2 > 50 mmHg)


14

Bảng 1.4: Điều trị BPTNMT theo 4 giai đoạn GOLD 2006
Giai đoạn I:

Giai đoạn II:

Giai đoạn III:

Giai đoạn IV:

BPTNMT nhẹ

BPTNMT trung

BPTNMT nặng

BPTNMT rất

bình
- FEV1/FVC < 70%, - FEV1/FVC < 70% - FEV1/FVC < 70%
- FEV1 ≥ 80% SLT.

nặng
- FEV1/FVC < 70%,

- 50% ≤ FEV1 < 80% - 30% ≤ FEV1 < 50% - FEV1 < 30%

- Có hoặc không có SLT.

SLT.

SLT

hoặc có dấu hiệu lâm

triệu chứng ho, khạc - Có hoặc không có - Có hoặc không có triệu sàng của suy hô hấp
triệu chứng mạn tính chứng mạn tính (ho, hoặc suy tim phải.

đờm mạn tính

(ho, khạc đờm, khó thở) khạc đờm, khó thở)
- Tránh các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, bụi, hóa chất. Giáo dục về bệnh và
cách theo dõi điều trị, tiêm phòng vaccine cúm 1 lần/ năm
- Dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần thiết (salbutamol,

terbutaline, ipratropium hoặc theophilin).
- Dùng thường xuyên các thuốc giãn phế quản tác dụng
kéo dài nếu có.
- Phục hồi chức năng hô hấp.
- Hít corticoid nếu các triệu chứng và chức năng
hô hấp cải thiện đáng kể khi dùng thuốc này
hoặc có các đợt cấp tái phát ≥ 3 lần/năm
- Điều trị oxy dài hạn tại nhà nếu có suy hô hấp
mạn tính.
- Xét điều trị phẫu thuật

1.2.2.2. Phân loại theo GOLD 2011- 2016
GOLD 2011
Trước GOLD 2011, việc đánh giá giai đoạn BPTNMT dựa chủ yếu
vào kết quả thu được từ đo chức năng thông khí cụ thể là mức độ bệnh
được đánh giá chỉ dựa trên kết quả của giá trị FEV1. Tuy nhiên cách phân
loại này không đánh giá được toàn diện tình trạng sức khỏe của người
bệnh, BPTNMT là bệnh lý toàn thân, nhiều yếu tố độc lập đi kèm có giá trị


15

tiên lượng bao gồm: Mức độ khó thở, tần suất đợt cấp, chất lượng cuộc
sống. Thực tế có nhiều bệnh nhân chức năng hô hấp chỉ tương đương bệnh
mức độ nhẹ, nhưng triệu chứng lâm sàng rất nặng, rầm rộ, xuất hiện nhiều
đợt cấp và chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nhiều. Theo GOLD 2011,
không thể chỉ dựa đơn thuần vào CNTK để phân giai đoạn BPTNMT, mà
cần dựa vào chức năng thông khí phổi kết hợp tình trạng khó thở, ảnh
hưởng của bệnh tới chất lượng cuộc sống được đo lường bằng thang điểm
(CAT) và thang điểm (mMRC), số đợt cấp trong 12 tháng trước đây và các

bệnh đồng mắc [27].
GOLD 2011 đánh giá giai đoạn BPTNMT với hai tiêu chí:
 Nhóm nhiều triệu chứng và ít triệu chứng:
- Khi cả điểm CAT < 10 và MRC < 2: Ít triệu chứng
- Khi điểm CAT  10 hoặc MRC  2: Nhiều triệu chứng
Nhóm nguy cơ cao:
- Khi cả FEV1 ≥ 50% và số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng trước
< 2: Nguy cơ thấp
- Khi cả FEV1 < 50% và/hoặc số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng
trước  2: Nguy cơ cao.
Ở một vài bệnh nhân hai cách đánh giá nguy cơ này có thể không cho
cùng một kết quả. Trong trường hợp đó, nguy cơ nên được xác định bằng
phương pháp nào chỉ ra nguy cơ cao hơn.
Từ đó xếp bệnh nhân vào một trong bốn nhóm:

Bảng 1.5: Phân loại BPTNMT theo GOLD 2011[27]


Nguy cơ
mMRC 0-1 CAT<10

Cat

(số đợt cấp / năm)

(mức độ tắc nghẽn đường thở theo
GOLD)

Nguy cơ

16

mMRC >2 CAT≥10

Cat

Triệu chứng
mMRC hoặc điểm CAT

 GOLD A: Ít triệu chứng, nguy cơ thấp.
 GOLD B: Nhiều triệu chứng, nguy cơ thấp.
 GOLD C: Ít triệu chứng’, nguy cơ cao.
 GOLD D: Nhiều triệu chứng, nguy cơ cao.
Điều trị BPTNMT dựa theo phân loại GOLD 2011[27]
Bảng 1.6: Hướng dẫn điều trị BPTNMT theo GOLD 2011
Nhóm

Lựa chọn đầu

A

SAMA hoặc
SABA (khi cần)

B

LAMA
hoặc LABA

LAMA + LABA

C

ICS + LAMA
hoặc LABA

LAMA + LABA

ICS + LAMA
hoặc LABA

ICS + LAMA + LABA
hoặc ICS+LABA + PDE4.inh
hoặc LAMA + PDE4. inh
hoặc ICS + LAMA
hoặc LAMA + LABA

D

GOLD 2014

Lựa chọn thay thế
LAMA
hoặc LABA
hoặc SAMA + SABA

Lựa chọn khác
Theophylline
Theo phylline, SABA
và/hoặc SAMA

Theo phylline, SABA
và/hoặc SAMA
Cân nhắc PDE4.inh
Theo phylline
SABA +/or SAMA
Carbocysteine