ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của VIỆC áp DỤNG bản kế HOẠCH xử TRÍ HEN TRONG QUẢN lý HEN PHẾ QUẢN ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN XANH pôn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ MAI ANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC ÁP DỤNG
BẢN KẾ HOẠCH XỬ TRÍ HEN TRONG
QUẢN LÝ HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ MAI ANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC ÁP DỤNG
BẢN KẾ HOẠCH XỬ TRÍ HEN TRONG
QUẢN LÝ HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN
Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng
2. TS. Ngô Thị Thu Hương

Hà Nội – 2017


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BKHXTH
GINA
HPQ
ICON
ICS
JGCA
LTRA
NAEPP
PEF

Kế hoạch xử trí hen
Global initiative for Asthma
Chiến lược toàn cầu về quản lý và dự phòng hen
Hen phế quản
International consensus on pediatric asthma

Hiệp hội quốc tế về hen trẻ em
Inhaler corticosteroid
Corticoid dạng hít
The Japanese Guideline for Childhood asthma
Phác đồ hen trẻ em ở Nhật Bản
Leucotrien receptor antagonist
Kháng thụ thể leucotrien
The National Asthma Education and Prevention Program
Chương trình giáo duc và phòng ngừa hen quốc gia
Peak expiratory flow
Lưu lượng đỉnh thở ra


DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản là bệnh viêm đường hô hấp mạn tính thường gặp,ảnh
hưởng đến 1-18% dân số ở các quốc gia khác nhau, thuộc mọi lứa tuổi, chủng
tộc và mọi vùng địa lý. Những năm gần đây, tỷ lệ trẻ em mắc hen tăng nhanh
trên toàn cầu, cả ở các nước phát triển và đang phát triển.Thống kê của Tổ
chức Y tế thế giới cho thấy tỷ lệ hen trẻ em vào khoảng 7-10%; và cứ sau 20
năm, tỷ lệ hen ở trẻ em tăng lên 2-3 lần [3,5].
Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị hen nhưng
mục tiêu quản lý và kiểm soát bệnh hen phế quản vẫn chưa đạt kết quả như
mong đợi. Tỉ lệ nhập viện liên quan đến hen, tỉ lệ tử vong do hen, chi phí điều
trị trực tiếp và gián tiếp cho bệnh hen có xu hướng ngày càng gia tăng.
Nguyên nhân xuất phát từ nhiều phía; cả từ phía bệnh nhân (do hiểu biết, thái

độ, khả năng xử trí hen của họ còn thiếu và chưa đầy đủ) và từ phía nhân viên
y tế (điều trị không đầy đủ). Do vậy, các phác đồ điều trị hen hiện nay đều đề
cao sự đồng hành giữa bệnh nhân và nhân viên y tế trong các chương trình
quản lý, giáo dục tự xử trí hen tại nhà cho bệnh nhân. Điều này giúp cho các
bệnh nhân thu được kiến thức, sự tự tin và kỹ năng để giữ vai trò chính trong
việc xử trí bệnh hen của họ [3,5]. Chương trình giáo dục hen bao gồm thông
tin cho bệnh nhân những kiến thức cơ bản về bệnh hen, nhu cầu điều trị lâu
dài, nhận thức các yếu tố kích phát cơn hen, sử dụng thuốc và dụng cụ hít
đúng, tự theo dõi triệu chứng hoặc PEF, nhận biết và tự xử trí khi lên cơn hen
cấp thông qua bản KHXTH được viết cho từng cá nhân. Trên thế giới đã có
nhiều mẫu bản KHXTH được soạn thảo phù hợp theo từng đơn vị tại các quốc
gia khác nhau. Theo GINA 2016, chương trình giáo dục tự quản lý hen với
bản KHXTH đã được chứng minh có giá trị ở cả người lớn và trẻ em, tuy
nhiên đối với trẻ em, đặc biệt là trẻ <5 tuổi vẫn chưa được nghiên cứu sâu [7].


7

Tại Việt Nam,mạng lưới quản lý và kiểm soát hen đang được phát triển
từ trung ương, tỉnh thành đến y tế cơ sở. Chương trình giáo dục tự quản lý hen
với bản KHXTH viết cho từng cá nhân đã được triển khai tại một số nơi trong
những năm gần đây nhưng chưa được triển khai tại bệnh viện Xanh Pôn, hơn
nữa cũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá xem hiệu quả của nó với mục tiêu
quản lý và kiểm soát hen tốt hơn,do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá hiệu quả của việc áp dụng bản kế hoạch xử trí hen trong quản
lý hen phế quản ở trẻ em tại bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 9/2017 đến
tháng 6/2018” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả thực trạng kiểm soát hen của bệnh nhi hen phế quản điều trị

2.

ngoại trú tại bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 9/2017 đến tháng 9/2018.
Nhận xét việc áp dụng bản KHXTH trong quản lý hen ở bệnh nhi
điều trị ngoại trú tại bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 9/2017 đến tháng
9/2018.

CHƯƠNG 1


8

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HEN
1.1.1. Định nghĩa hen
Hội đồng thuận quốc tế về hen trẻ em ICON 2012 đưa ra định nghĩa
“hen là một rối loạn mạn tính do sự tắc nghẽn luồng khí và tăng đáp ứng
đường thở với những mức độ khác nhau. Nó biểu hiện bằng các đợt tái đi tái
lại triệu chứng khò khè, khó thở và đau ngực” [37].
Theo GINA 2016, “hen là một bệnh đa dạng, đặc trưng bởi viêm mạn
tính đường dẫn khí. Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện các triệu chứng hô
hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo
thời gian và cường độ, và giới hạn luồng thông khí thở ra thay đổi”
Theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen trẻ em dưới 5 tuổi”
mới nhất năm 2016 của Bộ y tế Việt Nam, “hen là tình trạng viêm mạn tính
đường thở với sự tham gia của nhiều tế bào và nhiều thành phần tế bào làm
tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn,
hạn chế luồng khí thở làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực
và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra sáng sớm có thể phục hồi tự nhiên

hoặc do dùng thuốc”.
Hen trẻ em đặc biệt là ở trẻ em dưới 5 tuổi thường khó chẩn đoán xác
đinh, điều trị cũng còn nhiều khó khăn vì những lý do sau:
-

Nguyên nhân khò khè ở trẻ em rất đa dạng và khó xác định đặc biệt khò khè ở
trẻ <1 tuổi thường dễ nhầm với viêm tiểu phế quản. Việc chẩn đoán phân biệt
với nguyên nhân khò khè rất phưc tạp.

-

Triệu chứng hen ở trẻ nhỏ không điển hình, khó xác định (ví dụ triệu chứng
nặng ngực...)

-

Các thăm dò cận lâm sàng đặc biệt là chức năng hô hấp rất khó thực hiện vì


9

trẻ nhỏ chưa biết hợp tác.
-

Việc tuân thủ điều trị cũng như thực thi các biện pháp kiểm soát hen ở trẻ em
< 5 tuổi còn gặp nhiều khó khăn.
1.1.2. Dịch tễ học bệnh hen
Hen là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới.
Người ta ước tính có khoảng 300 triệu người trên thế giới mắc bệnh hen.
Trong những thập niên gần đây hen đã trở nên phổ biến cả ở trẻ em và người

lớn trên cả thế giới, ở một số quốc gia tỷ lệ hen lên đến 1/10 người lớn và 1/3
trẻ em. Người ta ước tính tần suất hen trên toàn cầu tăng 50% mỗi thập kỷ.
Việc tăng tỷ lệ mới mắc hen liên quan với sự tăng tính nhạy cảm dị ứng song
song với sự tăng các bệnh lý dị ứng như chàm và viêm mũi dị ứng. Tỷ lệ hen
gia tăng có thể vì nhiều cộng đồng tiếp nhận lối sống phương Tây và trở nên
đô thị hóa [13],[20],[30].
Theo các nghiên cứu ISAAC ở 56 quốc gia và ECRHS ở 25 quốc gia
cho thấy có sự khác biệt lớn về tỷ lệ hiện mắc hen trên toàn cầu, giữa các
quốc gia với nhau và giữa các nơi khác nhau trong mỗi quốc gia, với khuynh
hướng trội hơn ở những quốc gia đã phát triển và Tây hóa, cao gấp 20-60 lần.
Triệu chứng hen gặp nhiều nhất (gần 20%) ở Vương quốc Anh, Úc, New
Zealand, Ireland, thấp nhất (2%-3%) ở Đông Âu, Indonesia, Đài Loan, Hy
Lạp, U-be-kis-tan, Ấn Độ và Ethiopia [33].
Với khuynh hướng tăng tỷ lệ dân số đô thị trên thế giới từ 45% đến
59% vào năm 2025, dường như sẽ có sự tăng đáng kể số lượng bệnh hen khắp
thế giới trong 2 thập niên tới, ước tính có thêm 100 triệu người bị hen vào
năm 2025


10

Hình 1.1. Bản đồ tỷ lệ mắc hen trên thế giới theo Khảo sát Sức khỏe thế
giới năm 2009
Sự bùng nổ của hen ở nhiều quốc gia trầm trọng đến mức cần cảnh báo
việc nhận thức nó như một bệnh lý ưu thế trong chiến lược sức khỏe của
chính phủ. Cần cung cấp các nguồn lực đặc biệt để cải thiện việc chăm sóc
cho những nhóm đối tượng có bệnh suất cao, bao gồm các dân tộc thiểu số và
những nhóm người ít học sống ở những thành phố lớn và người nghèo. Cũng
cần đầu tư nhiều nguồn lực vào các yếu tố khởi phát cơn hen mà có thể ngăn
ngừa như là vấn đề ô nhiễm không khí. Sự tăng trưởng về kinh tế và cải thiện

sự hợp tác giữa các nước thể hiện tiềm năng cung cấp chế độ chăm sóc sức
khỏe tốt hơn [30].
Theo GINA, hen là một trong số 25 nguyên nhân hàng đầu gây tổn thất
số năm sống hiệu chỉnh do bệnh tật (DALYs – disability adjusted life years)
cao trên thế giới, ước tính khoảng 15 triệu mỗi năm. Trên thế giới, hen chiếm
khoảng 1% tổng phí DALYs, điều này phản ánh tần suất cao và độ nặng của
hen. Lượng phí DALYs do hen tương đương với đái tháo đường, xơ gan và
tâm thần phân liệt [30].


11

So với người lớn, trẻ em có tỷ lệ khám bác sỹ gia đình và nhập khoa cấp
cứu vì hen nhiều hơn, nhưng tỷ lệ nhập viện thì tương đương và tỷ lệ tử vong thì
thấp hơn. Hàng năm, có gần 250.000 người tử vong sớm vì hen. Ở nhiều nơi trên
thế giới, bệnh nhân hen không được tiếp cận chăm sóc y tế hoặc thuốc hen cơ
bản. GINA đã ước tính hen chiếm khoảng 1/250 người tử vong trên thế giới.
Nhiều trường hợp tử vong do việc chăm sóc y tế lâu dài không tốt và được sự hỗ
trợ chậm trễ trong cơn hen cuối cùng, mà những vấn đề này thì có thể ngăn ngừa
được [30], [31].
Cũng theo GINA, khảo sát trên 10 quốc gia ở khu vực Đông Nam Á
(Bru-nây, Lào, Campuchia, Indonesia, Malaysia, Philipin, Myanma, Singapore,
Thái Lan và Việt Nam) cho thấy tỷ lệ mắc hen lâm sàng trung bình là 3,3%,
khác biệt nhiều giữa các quốc gia (cao nhất là Thái Lan, Philipin và
Singapore, thấp nhất là Indonesia và Việt Nam) [30].
Năm 2013, Bộ Y Tế Việt Nam công bố số người bệnh hen tại Việt Nam
chiếm khoảng 5% dân số, khoảng 4 triệu người, và cảnh báo con số này đang có
chiều hướng gia tăng tới mức báo động, chỉ đứng sau ung thư. Người bệnh cũng
bị trẻ hóa khi có tới 10% trẻ < 15 tuổi bị hen. Kết quả điều tra khoa học mới đây
cho thấy khoảng 10 – 15% trẻ lứa tuổi 13 – 14 ở Hà Nội có biểu hiện khò khè –

mộ trong những dấu hiệu bệnh hen, còn ở thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ này lên
tới 20%, một phần bởi tốc độ phát triển đô thị ở đây quá nhanh và mật độ dân số
ở đây quá dày đực. Theo Bộ Y Tế Việt Nam thì có khoảng 65% bệnh nhân hen
chưa được điều trị dự phòng dài hạn dẫn đến phải nhập viện. Với trẻ em, tình
trạng này cũng không khả quan hơn. Đây là con số báo động, đặc biệt mà khi
mỗi năm có khoảng 3 – 4 nghìn người tử vong do căn bệnh này [51].
1.1.3. Sinh lý bệnh học của hen
Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất phức tạp do sự tác động của nhiều yếu tố
khác nhau như sự tham gia của nhiều tế bào viêm và các mediators viêm.


12

Viêm mạn tính là kết quả tương tác giữa cơ địa dị ứng bản thân và các yếu tố
môi trường như phấn hoa, bọ nhà, nấm mốc, hóa chất bay hơi v.v… Tình
trạng viêm mạn tính đường hô hấp kết hợp với tăng phản ứng phế quản dẫn
đến co thắt phế quản là ba quá trình sinh lý bệnh cơ bản trong HPQ [19][20]:

Hình 1.2. Hình ảnh phế quản của bệnh nhân HPQ
- Viêm đường thở: đây là cơ chế quan trọng nhất và được nhiều tác giả
công nhận.
- Co thắt phế quản → tắc nghẽn phế quản, tăng tiết niêm dịch phế quản
làm phù nề phế quản → ran rít, ngáy, khò khè.
- Gia tăng tính phản ứng đường thở.
Hen phát triển và kéo dài dưới sự tương tác giữa yếu tố di truyền và môi
trường


13

Hình 1.3: Sinh lý học bệnh hen[3]:
1.1.4. Phân loại hen
Theo ICON 2012 có các cách phân loại hen như sau [25]:
-

Theo nhóm tuổi: hen nhũ nhi (<2 tuổi), 2 -<5 tuổi, 5-<12 tuổi, >-12 tuổi.
Theo kiểu hình (phenotype): hen so siêu vi, hen do gắng sức, hen do dị ứng

-

nguyên, hen ở người béo phì, hen do nhiều yếu tố kích gợi, hen chưa rõ ràng.
Theo độ nặng: hen ngắt quãng, hen dai dẳng nhẹ, hen dai dẳng trung bình, hen

-

dai dẳng nặng.
Theo mức kiểm soát: hen kiểm soát hoàn toàn, hen kiểm soát tốt, hen kiểm
soát một phần, hen không kiểm soát.
1.2. ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ HEN
1.2.1. Mục tiêu điều trị hen
Theo khuyến cáo của EPR – 3 (2007) về đánh giá định kỳ kiểm soát
hen [32];

o

Mục tiêu điều trị hen là đạt kiểm soát hen (chứng cứ A) bằng cách:
Giảm sự tổn thương (Reducing impairment):


14

ü

Ngăn ngừa các triệu chứng khó chịu và mạn tính (ví dụ: ho hoặc khó thở ban

ü
ü

ngày, ban đêm hoặc sau khi gắng sức)
Ít dung SABA hít để giảm nhanh triệu chứng (≤ 2 ngày/ tuần)
Duy trì chứng năng hô hấp (gần) bình thường
Duy trì mức độ hoạt động bình thường (bao gồm gắng sức và các hoạt động

ü

thực thể khác, tập trung làm việc/ học tập)
Biết được những mong đợi và sự hài long của bệnh nhân và gia đình đối với

o
ü

việc chăm sóc hen.
Giảm nguy cơ (Reducing risk):
Ngăn ngừa các cơn hen kịch phát tái đi tái lại và giảm tối thiểu nhu cầu nhập

ü

viên hoặc khoa cấp cứu
Ngăn ngừa sự mất chức năng hô hấp tiến triển, đối với trẻ em thì ngăn ngừa

ü

ü
-

tình trạng giảm trưởng thành phổi
Cung cấp thuốc hiệu quả tối ưu với ít hoặc không tác dụng phụ
Khuyến cáo đánh giá định kỳ (mỗi 1 – 6 tháng) và tiếp tục theo dõi tình trạng
kiểm soát hen để xác định mục tiêu điều trị đã đạt được chưa và nhu cầu cần

o
o
o
o
o

điều chỉnh điều trị (chứng cứ B). Các chỉ số theo dõi được khuyến cáo:
Triệu chứng cơ năng và thực thể của hen
Chức năng hô hấp
Chất lượng cuộc sống hoặc tình trạng sinh lý
Tiền căn các cơn hen kịch phát
Thuốc điều trị (kiểm tra việc sử dụng thuốc đều đặn và các tác dụng phụ có

o

thể do thuốc)
Mối liên lạc giữa bệnh nhân – nhân viên y tế, sự hài lòng của bệnh nhân hoặc

-

thân nhân
Việc đánh giá lâm sàng và việc bệnh nhân tự đánh giá là những phương pháp

-

trước tiên để theo dõi hen.
Cung cấp cho tất cả bệnh nhân một BKHXTH được viết dựa trên những triệu
chứng cơ năng và/ hoặc PEF, BKHXTH đặc biệt khuyến cáo cho những bệnh
nhân hen dai dẳng trung bình hoặc nặng, có tiền căn hen kịch phát nặng, hoặc

-

hen kiểm soát kém (chứng cứ B).
Theo dõi lưu lượng đỉnh PEF hoặc theo dõi triệu chứng (đối với bệnh nhi
dường như theo dõi triệu chứng có ưu thế hơn) thấy có những lợi ích tương


15

đương) hoặc kết hợp, việc tự theo dõi thì quan trọng cho việc tự quản lý hen
-

hiệu quả (chứng cứ A).
Bệnh nhân nên được hướng dẫn để phát hiện các triệu chứng chỉ điểm việc
kiểm soát hen không đầy đủ và nhu cầu điều trị hỗ trợ (chứng cứ A).
Theo ICON (2012), mục tiêu điều trị hen là kiểm soát hen, gồm cả việc
giảm nguy cơ bệnh suất là các đợt kịch phát hen. Mặc dù có nhiều cách thức
khác nhau nhưng các phác đồ đều xây dựng mô hình và đưa ra các nguyên lý
và các thành phần chủ yếu trong điều trị hen là như nhau, gồm có giáo dục,
nhận biết và tránh các yếu tốt khởi phát cơn hen, theo dõi thường xuyên, hóa trị

-

liệu và miễn dịch trị liệu; tất cả đều dựa trên nguồn lực sẵn có [25]. Trong đó:
Bệnh nhân và cha mẹ cũng như người chăm sóc trẻ nên được giáo dục để
cùng với bác sỹ quản lý bệnh cho trẻ tốt nhất. Việc giáo dục và thiết lập mối
liên hệ giữa gia đình và nhân viên y tế là điều cốt yếu cho chiến lược và sự

-

thành công của kế hoạch điều trị (chứng cứ A – B).
Nhận diện (chứng cứ A) và tránh (chứng cứ B – C3) các yếu tố khởi phát cơn
hen chuyên biệt (ví dụ: các dị ứng nguyên) và không chuyên biệt (ví dụ: khói
thuốc lá) cũng như các yếu tố nguy cơ cũng rất quan trọng, vì những yếu tố

-

này có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng viêm.
Vì bệnh cảnh đa dạng của hen nên cần đánh giá và theo dõi đều đặn, việc
đánh giá lại và điều chỉnh chế độ điều trị phù hợp thì quan trọng (chứng chứ A

-

– B).
Thuốc được xem là nền tảng của điều trị. Trong hầu hết các trường hợp, việc
dùng thuốc hiệu quả có thể giúp bệnh nhân kiểm soát triệu chứng và giảm

-

nguy cơ bệnh suất sau này.

Miễn dịch trị liệu đặc hiệu với dị nguyên nên được xem xét cho trẻ có triệu
chứng liên hệ rõ ràng với dị nguyên tương ứng (chứng cứ B).
1.2.2. Kiểm soát hen
1.2.2.1. Khái niệm kiểm soát hen
Tất cả các phác đồ điều trị hen hiện nay đều đề nghị rằng đối với bệnh
nhân, bác sỹ nên thực hiện đánh giá định kỳ mức độ kiểm soát hen và điều
chỉnh chế độ điều trị cho phù hợp, đặc biệt là ở trẻ em là đối tượng mà bệnh


16

hen thường cải thiện. NAEPP – EPR3 đã đưa ra các khái niệm: độ nặng là độ
nặng nội tại của bệnh, kiểm soát là mức độ mà các biểu hiện của hen được
giảm tối thiểu bằng điều trị. EPR3 cũng đề nghị rằng độ nặng và kiểm soát
hen cần kết hợp chặt chẽ hai thành phần riêng biệt là sự tổn thương (tần suất
và độ năng của các triệu chứng và sự giới hạn chức năng hiện tại) và nguy cơ
(nguy cơ vào cơn hen kịch phát, sự suy giảm tiến triển chức năng phổi hoặc ở
trẻ em là giảm trưởng thành phổi, nguy cơ tác dụng phụ của thuốc). Vì vậy,
Hội nghị đồng thuận của Tổ chức y tế tại Geneva (4/2009) đã thống nhất khái
niệm “kiểm soát hen” là mức độ đạt được các mục tiêu điều trị [30].
Theo ICON 2012, phân loại độ nặng hen là một thách thức vì nó đòi
hỏi sự điều chỉnh hài hòa giữa mức độ nặng vốn sẵn có của bệnh, tình trạng
đề kháng với điều trị và nhiều yếu tố khác, cũng như việc tuân thủ điều trị. Vì
vậy, phân loại này hiện nay chỉ còn khuyến cáo cho đánh giá bệnh ban đầu và
nó được thay thế bằng khái niệm mức độ kiểm soát có giá trị lâm sàng hơn.
Khái niệm “kiểm soát” nói chung là một cách phân loại động học cần thiết
cho hướng dẫn điều trị [37].
Theo GINA 2014, đánh giá kiểm soát HPQ gồm kiểm soát triệu chứng
và nguy cơ tương lai của kết quả xấu. Trong đó: Đánh giá kiểm soát triệu
chứng trong 4 tuần qua; Xác định yếu tố nguy cơ đối với đợt kịch phát, giới

hạn luồng thông khí và tác dụng phụ của thuốc; việc đo chức năng hô hấp
được thực hiện lúc chẩn đoán, lúc bắt đầu điều trị, sau điều trị với thuốc 3-6
tháng và định kỳ sau đó.
- Đánh giá các vấn đề điều trị cần xác nhận bậc điều trị hiện tại của
người bệnh; xem kỹ thuật hít thuốc đã đúng chưa, đánh giá sự tuân thủ điều
trị và phản ứng phụ xảy ra khi dùng thuốc. Người bệnh cần có bản kế hoạch
hành động hen và có thái độ đúng về mục đích của người bệnh đối với bệnh
và thuốc điều trị.
1.2.2.2. Mức độ kiểm soát hen


17

Mức độ kiểm soát hen kết hợp chặt chẽ kiểm soát lâm sàng hiện tại và
kiểm soát các cơn hen kịch phát [23], [32], [34].
Kiểm soát lâm sàng hiện tại, còn gọi là giảm sự tổn thương, là giảm tần
suất và độ nặng của các triệu chứng và sự giới hạn chức năng mà một bệnh
nhân đã bị hoặc mới bị như là hậu quả của hen, bao gồm các chỉ số (triệu
chứng ban ngày và đêm, việc dùng thuốc cắt cơn, sự giới hạn hoạt động và
chức năng phổi). Khoảng thời gian đề nghị cho việc đánh giá kiểm soát lâm
sàng hiện tại là 2 – 4 tuần vừa qua (đối với người lớn) và ít nhất 4 tuần vừa
qua (đối với trẻ em) [23], [32].
Số cơn hen kịch phát cần uống corticosteroids hơn 3 ngày trong năm
vừa qua cũng nên được xem xét trong đánh giá kiểm soát hen. Cơn hen kịch
phát là những đợt tăng tiến triển tình trạng khó thở, ho, khò khè, nặng ngực
hoặc kết hợp các triệu chứng này. Các đợt kịch phát hen được đặc trưng bằng
giảm lưu lượng khí thở ra (PEF hoặc FEV1). Tuy nhiên, giá trị của PEF
thường không tăng trong đợt kịch phát mặc dù nó có thể tăng sau đó và trong
giai đoạn phục hồi sau cơn hen kịch phát. Độ nặng của cơn hen kịch phát dao
động từ nhẹ đến đe dọa tính mạng và có thể được đánh giá dựa trên cả triệu

chứng và chức năng hô hấp. Khi đánh giá chung tình trạng kiểm soát hen thì
cơn hen kịch phát nên được đánh giá riêng với kiểm soát lâm sàng hiện tại vì
chúng là 2 tình trạng khác biệt rõ ràng và đáp ứng khác nhau với điều trị, cơn
hen kịch phát có thể xảy ra ngay cả khi bệnh nhân có các triệu chứng kiểm
soát tốt ngày qua ngày và sự giới hạn hoạt động là ít nhất [23].
Trước đây, các hướng dẫn điều trị phân loại kiểm soát hen thành 3 mức
độ là kiểm soát tốt, kiểm soát một phần và không kiểm soát. Gần đây, ICON
2012 đã phân loại kiểm soát hen ra 4 mức độ là hen kiểm soát hoàn toàn, hen
kiểm soát tốt, hen kiểm soát một phần và hen không kiểm soát [34]. Tuy nhiên,
GINA mới nhất năm 2016 vẫn dùng bảng phân loại kiểm soát hen với 3 mức
độ: hen kiểm soát tốt, hen kiểm soát một phần và hen không kiểm soát [11].


18

1.2.2.3. Tình hình kiểm soát hen
Tại Pháp, nghiên cứu ELIOS (2005) đã nghiên cứu cắt ngang mô tả
trên 3.431 trẻ em 4 – 15 tuổi bị hen đến khám bác sỹ [21]:
-

Tỷ lệ kiểm soát tối ưu (optimal) là 26%
Tỷ lệ kiểm soát có thể chấp nhận (acceptable) là 41,3%
Tỷ lệ kiểm soát không thể chấp nhận (unacceptable) là 32,7%
Theo AIRIAP 2 (2006) nghiên cứu trên 988 trẻ bị hen ở 12 vùng thuộc
châu Á cho thấy [32]:

-

Tỷ lệ hen kiểm soát chỉ có 2,5%
Tỷ lệ hen kiểm soát một phần là 44%

Tỷ lệ hen không kiểm soát là 53,4%
Tại Việt Nam, tỷ lệ kiểm soát hen khác biệt rất nhiều giữa các nghiên
cứu, tùy theo phương pháp nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá.
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng kiểm soát hen
Kiểm soát hen là mục tiêu của điều trị hen. Để đạt mục tiêu này, hầu
như tất cả các phác đồ hướng dẫn điều rị đều đưa ra chỉ định về việc dùng
thuốc, kiểm soát môi trường và giáo dục sức khỏe. Nhưng thật không may,
thực tế lâm sàng cho thấy tỷ lệ bác sỹ áp dụng theo hướng dẫn của phác đồ rất
thấp (chỉ có 19% bác sỹ tổng quát điều trị hen theo hướng dẫn của GINA)
[12]. Và phải chăng đây cũng là một trong những yếu tốt làm tỷ lệ hen kiểm
soát tốt còn thấp.
NHANES III (1988-1994) đã nghiên cứu cắt ngang trên 13.944 trẻ em
và thanh niên (2 – 16 tuổi). Trong tổng số 1.025 trẻ được bác sỹ chuẩn đoán
hen thì có 524 (khoảng 50%) trẻ bị hen trung bình – nặng, nhưng chỉ có 26%
số này vẫn duy trì dùng thuốc trong tháng qua, thậm chí với những trẻ đã có
tiền căn nhập viện trước đây ≥ 2 lần, cũng chỉ có 32% duy trì dùng thuốc.
Phân tích hồi quy cho thấy các yếu tố liên quan đến việc điều trị không đầy đủ
là: trẻ <5 tuổi, bảo hiểm y tế xã hội và người nói tiếng Tây Ban Nha [20].
Gordon R và cộng sự (01/2003 – 12/2005) nghiên cứu cắt ngang mô tả


19

362 gia đình có trẻ 5 – 12 tuổi bị hen cho thấy: tỷ lệ kiểm soát hen tốt là 24%;
các yếu tổ ảnh hưởng đến kiểm soát hen kém là bảo hiểm sức khỏe xã hội, gia
đình có mẹ đi làm bên ngoài và trong gia đình có người khác bị hen. Trong
đó, bảo hiểm y tế là yếu tố độc lập dự đoán kiểm soát hen kém [19].
Tại Pháp, nghiên cứu ELIOS cho thấy tỷ lệ kiểm soát hen không thể
chấp nhận liên quan rõ ràng với BMI cao, nhiều hơn ở nhóm mới chẩn đoán
hen (p=0,008), tiếp xúc khói thuốc lá thụ động từ cha mẹ, có bệnh dị ứng kèm

theo, tần suất nhiễm trùng hô hấp và kinh tế xã hội thấp [21].
Trong một nghiên cứu cắt ngang trên 2.960 trẻ em 0 – 14 tuổi bị hen tại
các cơ sở y tế của 29 thành phố ở Trung Quốc, các tác giả thấy rằng kiến thức,
thái độ và thực hành quản lý hen của cha mẹ bệnh nhi còn kém, có một
khoảng cách rất lớn trong thực hành quản lý hen giữa khuyến cáo và thực tế.
Vì vậy, họ cho rằng việc cải thiện kiến thức và thái độ về hen có thể khuyến
khích cha mẹ trực tiếp theo dõi tình trạng hen của con họ, quản lý và tuân thủ
phác đồ điều trị hen tốt hơn; các tác giả đã đề nghị rằng thành phần quan
trọng nhất trong điều trị hen trẻ em là giáo dục cha mẹ của bệnh nhi để cải
thiện việc thực hành quản lý hen của họ [19].
Tại bệnh viện Nhi Trung ương, theo nghiên cứu của Cù Thị Minh Hiền
và Lê Thị Minh Hương về kiểm soát hen theo GINA 2008 cho thấy:
-

Trẻ tái khám thường xuyên có tỷ lệ hen kiểm soát tốt cao hơn tái khám không

-

thường xuyên
Trẻ tuân thủ điều trị có tỷ lệ hen kiểm soát tốt cao hơn và tỷ lệ hen không

-

kiểm soát thấp hơn so với trẻ không tuân thủ điều trị
Trẻ dùng thuốc đúng kỹ thuật có tỷ lệ hen kiểm soát tốt cao hơn và tỷ lệ hen
không kiểm soát thấp hơn so với trẻ dùng thuốc sai kỹ thuật.
Như vậy, các yếu tố ảnh hưởng kiểm soát hen gồm có những yếu tố như sau:
1. Độ nặng của bệnh hen:
2. Tuân thủ điều trị:
- Tái khám thường xuyên

- Tuân thủ dùng thuốc: đúng thuốc, đúng liều dùng, sử dụng dụng cụ


20

đúng kỹ thuật
3. Các yếu tố môi trường:
- Hút thuốc lá thụ động/chủ động
- Vật nuôi (chó, mèo) trong nhà ở
- Quanh nhà có khói/bụi (nhà gần mặt đường)/hóa chất công nghiệp
(sơn dầu)
- Quanh nhà có phấn hoa/ mùi hương
4. Tiền sử gia đình: bố/mẹ/anh/chị/em ruột bị hen và/hoặc có các bệnh
liên quan đến dị ứng: viêm mũi, viêm xoang dị ứng...
5. Bệnh lý kèm theo:
- Các bệnh lý liên quan dị ứng: viêm mũi dị ứng, chàm, viêm da cơ dịa, dị
ứng thức ăn
- GERD
- Nhiễm khuẩn hô hấp: virus, vi khuẩn
6. Tình trạng thừa cân-béo phì
7. Trình độ văn hóa và kiến thức-thái độ-hành vi về bệnh hen của bố/mẹ trẻ
8. Thu nhập, mức sống của gia đình
1.2.4. Giáo dục tự quản lý hen
Theo EPR – 3 (2007) thì việc giáo dục bệnh nhân là một thành phần
quan trọng để quản lý hen thành công, nó cung cấp cho bệnh nhân những kỹ
năng cần thiết để kiểm soát hen và cải thiện tiên lượng (chứng cứ A). Các tiếp
cận điều trị hiện nay đòi hỏi bệnh nhân và gia đình thực hiện một cách hiệu
quả những chế độ thuốc phức tạp, các chiến lược kiểm soát môi trường tại
chỗ, phát hiện và tự điều trị hầu hết các cơn hen kịch phát, và tạo quan hệ
thích hợp với nhân viên chăm sóc y tế. Việc giáo dục bệnh nhân là cơ chế mà

thông qua đó bệnh nhân học cách thực hiện những nhiệm vụ đó một cách hiệu
quả [32].
Các nghiên cứu RCT về tính hiệu quả của giáo dục sau khi xuất viện từ
khoa cấp cứu: giảm tỷ lệ nhập khoa cấp cứu tại thời điểm 12 tháng theo dõi
(Walders và đồng nghiệp – 2006) [48]; tỷ lệ dùng ICS nhiều hơn, tỷ lệ nhập khoa
cấp cứu ít hơn và cải thiện chất lượng cuộc sống trong 6 tháng theo dõi (Teach
và cộng sự - 2006) [45]; tăng tỷ lệ tự tin sau 2 tuần và giảm tỷ lệ nhập khoa cấp


21

cứu sau 9 tháng (Sockrider và đồng nghiệp – 2006) [40]; việc điện thoại nhắc
nhở làm tăng tỷ lệ dùng BKHXT (Khan và cộng sự - 2004) [26].
Qua nhiều nghiên cứu cho thấy giáo dục cũng là một công cụ rất hiệu
quả để giúp bệnh nhân và thân nhân tăng trưởng bản lĩnh, kỹ năng, sự tự tin
và tuân thủ điều trị để kiểm soát bệnh hen của họ [9],[22],[27],[35]. Ngoài ra,
cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy việc giáo dục hen có thể có hiệu quả kinh
tế và giảm bệnh suất, giảm tỷ lệ nhập viện và nhập cấp cứu ở trẻ em và người
lớn, đặc biệt ở những bệnh nhân nguy cơ cao [16],[17],[22],[27],[41], [46].
Theo EPR – 3, việc giáo dục tự quản lý hen nên được lồng ghép vào
tất cả các lĩnh vực chăm sóc hen, cần phải được nhắc lại và củng cố. Việc
giáo dục nên [32]:
-

Bắt đầu từ lúc chẩn đoán hen và tiếp tục trong suốt quá trình theo dõi (chứng

-

cứ B).
Giáo dục ở bất cứ nơi nào mà các chuyên viên sức khỏe có thể tương tác với

bệnh nhân hen, bao gồm phòng khám, phòng mạch, khoa cấp cứu, bệnh viện,
nhà thuốc, nhà và những nơi công cộng (ví dụ như: trường học, các trung tâm
cộng đồng) (chứng cứ A, B).
Theo đồng thuận về điều trị hen của Hiệp hội Lồng ngực Canada – CTS
(2010) [29] thì các thành phần của chương trình giáo dục hen gồm có:

-

Cung cấp bản kế hoạch xử trí hen
Thông tin về hen: Hen là tình trạng viêm mạn tính mà đường dẫn khí bị tăng
đáp ứng (nhạy cảm) với các yếu tố nội tại và/ hoặc từ môi trường (các dị ứng

-

nguyên, chất kích thích hoặc nhiễm trùng).
Kiểm soát hen cho tất cả bệnh nhân: Hen có thể kiểm soát và tất cả bệnh nhân
hen có thể có cuộc sống bình thường. Triệu chứng xuất hiện thường xuyên và

-

các cơn hen kịch phát chỉ điểm thất bại điều trị.
Hướng dẫn dùng thuốc ngừa cơn hen và thuốc cắt cơn hen: phân biệt thuốc

-

ngừa cơn và thuốc cắt cơn, cách sử dụng chúng trong bản kế hoạch xử trí hen.
Xác định các yếu tố khởi phát hen: nhận biết và tránh các yếu tố khởi phát


22

-

cơn hen từ môi trường chuyên biệt cho từng bệnh nhân.
Giáo dục kỹ thuật hít thuốc: Giáo dục và kiểm tra kỹ thuật hít thuốc phù hợp

-

riêng cho từng loại dụng cụ được sử dụng cho bệnh nhân
Thông tin về sự an toàn và tác dụng phụ của thuốc: tác dụng trị bệnh cũng
như những tác dụng phụ có thể có của thuốc.
Theo ICON (2012), giáo dục việc tự quản lý là một phần không thể
thiếu của quá trình giáo dục (chứng cứ A), nó không có nghĩa là thay thế vai
trò của chuyên gia chăm sóc y khoa nhưng nó có thể giúp bệnh nhân hoặc
than nhân đạt được và duy trì tình trạng kiểm soát hen, hình thành một mối
quan hệ chức năng với chuyên gia sức khỏe trong việc theo dõi tình trạng
hàng ngày của bênh. Việc được giáo dục để hiểu rõ ràng các triệu chứng là
một trong những điều quan trọng trước tiên cũng như việc sử dụng giá trị theo
dõi PEF như là một thước đo phản ánh tình trạng bệnh hen hiện tại (chứng cứ
A), mặc dù đây có thể là một thách thức với trẻ nhỏ. Nói chung, những cách
tiếp cận khác nhau nên được lập ra cho những nhóm tuổi khác nhau, đặc biệt,
JGCA và PRACTALL đã khuyến cáo sự phân tầng đặc hiệu theo tuổi về các
mục tiêu giáo dục, và trẻ lớn hơn thì tham gia nhiều hơn vào chương trình tự
quản lý. Ngoài ra, giáo dục hen không phải là một sự kiện riêng lẻ mà nó là
một quá trình liên tục, lặp lại và bổ sung ở mỗi lần thảo luận. Đã có sự đồng
thuận chung về các thành phần cơ bản của giáo dục hen: nó nên bao gồm
những thông tin cần thiết về đặc điểm của bệnh, nhu cầu điều trị lâu dài và
các loại thuốc khác nhau (thuốc ngừa cơn và thuốc cắt cơn). Quan trọng, việc
giáo dục nên nhấn mạnh đến tầm quan trọng của việc dùng thuốc đều đặn,
ngay cả khi không có triệu chứng; nên giải thích bằng từ ngữ dễ hiểu và

hướng dẫn cụ thể cách dùng hiệu quả dụng cụ hít và giá trị số đo lưu lượng
đỉnh thở ra (PEF). Giáo dục nên cụ thể, phù hợp với nền tảng văn hóa xã hội
riêng của mỗi gia đình [34].
Tại Việt Nam, hình thức can thiệp điều trị KSH đã được thực hiện.


23

Triển khai mô hình Câu lạc bộ bệnh nhân HPQ tại bệnh viện đã được thực
hiện tại Hà Nội là nơi tập trung những bênh nhân nặng. Nghiên cứu của
Nguyễn Thị Thúy trên bố mẹ của 92 bệnh nhi khám điều trị tại khoa hô hấp
Nhi - BV Xanh Pôn Hà Nội thấy sau tuyên truyền tỷ lệ bố mẹ bệnh nhi biết
cách dự phòng HPQ cho con từ 15,2% tăng lên 57,6%, kiến thức-thái độ-kỹ
năng của bố mẹ bệnh nhi về bệnh, cách điều trị và phòng bệnh cải thiện rõ rệt,
tăng từ 30,4% lên 66,3% [39].
Nghiên cứu của Đặng Thị Hương Giang về hiệu quả can thiệp bằng
GDSK tới tình trạng bệnh hen ở trẻ 13- 14 tuổi thấy: giáo dục sức khỏe đã
làm giảm triệu chứng ban ngày và triệu chứng ban đêm của trẻ ở quận can
thiệp sau 1 năm, có sự khác biệt so với nhóm chứng (p<0,05). Có sự tăng tỉ lệ
trẻ đạt kiểm soát hen tốt ở quận can thiệp từ 88,7% lên 94,6% sau 1 năm, mức
tăng khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng (p<0,05). GDSK làm giảm tỉ lệ
trẻ phải nghỉ học vì hen ở quận can thiệp từ 11,3% xuống còn 2,3% sau 1 năm
(p<0,05). Tỉ lệ trẻ có kiến thức tốt ở quận can thiệp tăng từ 2,3% lên 13,5%
sau khi được GDSK, có sự khác biệt so với nhóm chứng (p<0,05) [16]. Tỷ lệ
cao (60%) không được kiểm soát tốt bệnh và khó kiểm soát bệnh HPQ trong
các NC, nhấn mạnh sự cần thiết phải xác định các yếu tố liên quan đến kiểm
soát hen kém. Một chính sách y tế của giáo dục về bệnh HPQ, truy cập dịch
vụ chăm sóc sức khỏe, cai nghiện thuốc lá có thể đem lại hiệu quả và kết quả
trong quản lý và kiểm soát bệnh HPQ tốt hơn [19].
1.2.5. Bản kế hoạch xử trí hen

EPR – 3 (2007) dùng thuật ngữ “writen asthma action plan” để đề cập
đến các hướng dẫn kể cả những hoạt động hàng ngày để kiểm soát hen và các
cách điều chỉnh điều trị khi xuất hiện triệu chứng hoặc cơn hen kịch phát.
BKHXTH cung cấp một phương tiện mà qua đó bệnh nhân trực tiếp tham gia
vào việc tự quản lý bằng cách viết ra kế hoạch điều trị mà bác sỹ và bệnh


24

nhân đã thống nhất với nhau bằng những chỉ dẫn rõ ràng mà bệnh nhân có thể
sử dụng tại nhà. Bản kế hoạch này sẽ được xem xét và điều chỉnh lại ở mỗi
lần tái khám theo dõi [3,11,12,13,24,25].
BKHXTH là một phần của việc giáo dục tự quản lý hen, giúp cải thiện
các tiên lượng sức khỏe cho bệnh nhân hen. Các bằng chứng cho thấy nó chủ
yếu tốt cho những bệnh nhân hen trung bình – nặng điều trị ở cơ sở y tế tuyến
trên và cho những bệnh nhân có cơn kịch phát hen gần đây, giảm nhập viện và
nhập cấp cứu ở những bệnh nhân hen nặng. Có một phát hiện hằng định qua
nhiều nghiên cứu là nó cải thiện bản lĩnh, kiến thức và sự tự tin của bệnh nhân
hoặc thân nhân. Bệnh nhân hen nên được giáo dục tự quản lý tập trung vào
những nhu cầu cá nhân, và hỗ trợ thêm bằng 1 BKHXTH viết riêng cho cá
nhân (chứng cứ A) [11,13].
Trong một phân tích gộp từ 26 nghiên cứu RCT, Gibson và Powell đã
kết luận với những bản kế hoạch xử trí hen dựa trên PEF thì dựa trên PEF tối
ưu của bệnh nhân làm cải thiện tỷ lệ nhập viện, nhập cấp cứu và giá trị PEF;
bản kế hoạch với 4 mức xử trí “action points” không tốt hơn so với 2 – 3 mức
xử trí; bản kế hoạch xử trí hen có thể dựa trên triệu chứng hoặc PEF hoặc cả
2; có nhiều cách thể hiện bản kế hoạch xử trí hen (phân tích gộp nhận thấy
các nghiên cứu dùng bản kế hoạch không có dạng tính hiệu đèn giao thông thì
cho hiệu quả hằng định, các nghiên cứu dùng bản kế hoạch dạng tín hiệu đèn
giao thông thì hiệu quả không mạnh, tuy nhiên có ít nghiên cứu dùng bản kế

hoạch dạng tín hiệu đèn giao thông nên có lẽ sự khác biệt này là do thiếu độ
mạnh hơn là thiếu tính hiệu quả; nên sử dụng ICS + OCS khi cần chỉnh liều
chứ không chỉ dùng mỗi OCS [13].
Cochrane đã phân tích tổng hợp từ 4 nghiên cứu (3 nghiên cứu RCT và
1 nghiên cứu mang tính thực nghiệm) trên 355 trẻ em cho thấy việc sử dụng
bản kế hoạch xử trí hen được viết dựa trên triệu chứng làm giảm nguy cơ cơn
hen cấp cần đến cơ sở y tế (N=5, RR=0,73, 95%CI=0,55-0.99), trẻ thích theo


25

dõi triệu chứng hơn theo dõi lưu lượng đỉnh (N=2, RR=1,21, 95%CI=1,001,46) nhưng cha mẹ chúng thấy không có sự khác biệt (N=2, RR=0,96,
95%CI=0,18-2,11) [12].
Một phân tích gộp khác của Cochrane về giáo dục tự quản lý hen với
17 nghiên cứu RCT đánh giá vai trò của bản kế hoạch xử trí hen so sánh với
chăm sóc hen thường quy nhận thấy nguy cơ nhập viện vì hen giảm >40% và
nhập khoa cấp cứu vì hen giảm >20% (RR=0,78, 95%CI=0,67-0,91) ở nhóm
bệnh nhân được giáo dục về độ nặng của bệnh, cách tự theo dõi và kế hoạch
xử trí hen [18].
BKHXTH bao gồm 2 thành phần quan trọng [32]:

•
•

•
•
•

Điều trị hàng ngày:
Tên thuốc dùng hàng ngày

Cách kiểm soát các yếu tố môi trường mà có thể làm hen trở nặng
Cách nhận diện và xử trí hen trở nặng:
Triệu chứng, dấu hiệu và giá trị PEF (nếu có) chỉ điểm hen trở nặng
Thuốc sử dụng khi có những dấu hiệu trở nặng
Triệu chứng và PEF chỉ điểm nhu cầu cần vào khoa cấp cứu

Số điện thoại cấp cứu (dịch vụ cấp cứu, khoa cấp cứu, bác sĩ hoặc người
nào đó) có thể đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế nhanh chóng.
BKHXTH theo hướng dẫn của Bộ Y Tế năm 2016