NGHIÊN cứu đặc điểm, VAI TRÒ của SIÊU âm và CHỌC hút KIM NHỎ dưới HƯỚNG dẫn của SIÊU âm TRONG CHẨN đoán UNG THƯ TUYẾN GIÁP GIAI đoạn sớm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KHÁNH LINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM, VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM
VÀ CHỌC HÚT KIM NHỎ DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA
SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ
TUYẾN GIÁP GIAI ĐOẠN SỚM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KHÁNH LINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM, VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM
VÀ CHỌC HÚT KIM NHỎ DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA
SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ
TUYẾN GIÁP GIAI ĐOẠN SỚM
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số: 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Quang Trung

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BI-RADS

: Breast Imaging Reporting and Data System

BNTG

: Bướu nhân tuyến giáp

CHKN

: Chọc hút kim nhỏ

SE

: Độ nhạy

SP

: Độ đặc hiệu

TIRADS

: Thyroid Imaging Reporting and Data System

TK TQQN

: Thần kinh thanh quản quặt ngược

TK TQT

: Thần kinh thanh quản trên

UTTG

: Ung thư tuyến giáp


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BẢNG


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp, là loại phổ
biến nhất trong các bệnh lý ác tính của hệ nội tiết và chiếm 63% trong tổng số
tử vong do ung thư tuyến nội tiết [1]. Nhiều nghiên cứu gần đây đã cho thấy
sự gia tăng rõ rệt về tỷ lệ mới mắc hàng năm của ung thư tuyến giáp tăng lên
2,2 - 17,9% mỗi năm [2], [3]. Tại Mỹ, ước tính khoảng 16 triệu trường hợp
được phát hiện bướu nhân tuyến giáp thông qua thăm khám lâm sàng, trong
khi 219 triệu bệnh nhân được phát hiện qua siêu âm [4]. Ở Việt Nam, chưa có
nhiều thống kê tỉ lệ ung thư tuyến giáp nói chung trong quần thể phát hiện
bằng siêu âm. Nhưng trong những năm gần đây, đời sống xã hội nâng cao, cơ
sở vật chất và trình độ dân trí phát triển đòi hỏi nhu cầu tăng cường hoạt động
chăm sóc sức khỏe, nên tiếp cận nhiều với siêu âm – là phương tiện sàng lọc
ung thư và đặc biệt là ung thư tuyến giáp khi còn ở giai đoạn sớm.
Ung thư tuyến giáp giai đoạn sớm khối u kích thước nhỏ ≤1cm, tổ
chức ung thư chưa xâm lấn và chèn ép vào các cấu trúc bên cạnh nên không
biểu hiện lâm sàng, không gây ảnh hưởng tới chức năng của tuyến, không có
các triệu chứng do chèn ép các cơ quan lân cận như tức nặng vùng cổ, nuốt
nghẹn, nuốt vướng hay khàn tiếng, khó thở vì vậy người bệnh thường không
phát hiện mà chỉ tình cờ được chẩn đoán trong quá trình khám sức khỏe tổng
quát định kỳ nhờ siêu âm [5].
Siêu âm là một phương tiện đáng tin cậy trong chẩn đoán bướu nhân
tuyến giáp, giúp phát hiện sự thay đổi cấu trúc tuyến từ rất sớm. Siêu âm cũng
đưa ra các dấu nghi ngờ ác tính của nhân giáp. Vì siêu âm là phương tiện
đáng tin cậy như vậy, nên nhiều tác giả như Lê Hồng Cúc, Blum, Douglas,
Wolinski đã đề xuất nên sử dụng siêu âm như là một phương tiện tầm soát
ung thư tuyến giáp [6], [7], [8], [9].


8

Cùng với siêu âm, chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm là kỹ
thuật đơn giản, nhưng rất giá trị vì có thể cung cấp các thông tin trực tiếp và
đặc hiệu về một nhân giáp. Theo Hiệp hội ung thư Mỹ, đây là phương pháp
"được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp
lành tính và ác tính" với độ chính xác lên tới 95% [9]. Việc kết hợp siêu âm
và chọc hút kim nhỏ trong chẩn đoán và điều trị không những đóng vai trò
quan trọng trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp giai đoạn sớm mà còn có ý
nghĩa khi theo dõi diễn biến lâm sàng, nâng cao hiệu quả điều trị mang lại
tỉ lệ sống cao.
Vì vậy, vấn đề kết hợp siêu âm tuyến giáp và chọc hút kim nhỏ dưới
hướng dẫn của siêu âm góp phần phát hiện các bướu giáp ở giai đoạn sớm,
phân biệt tổn thương lành tính và ác tính đóng vai trò quan trọng trong việc
tầm soát và chẩn đoán ung thư tuyến giáp. Nhận thức được mức độ cần thiết
làm tăng tỷ lệ phát hiện ung thư tuyến giáp, hỗ trợ việc thiết lập hướng dẫn,
định hướng để chẩn đoán, điều trị ung thư tuyến giáp giai đoạn sớm nên
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm, vai trò của siêu
âm và chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán
ung thư tuyến giáp giai đoạn sớm” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm siêu âm, chọc hút kim nhỏ trong ung thư tuyến giáp

giai đoạn sớm.
2. Đối chiếu kết quả Siêu âm và Chọc hút kim nhỏ dưới siêu âm với

mô bệnh học sau mổ để rút ra kinh nghiệm chẩn đoán ung thư
tuyến giáp giai đoạn sớm.


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Bướu nhân tuyến giáp được mô tả lần đầu ở Trung Quốc từ năm 2700
trước Công nguyên [10]. Những nghiên cứu của thế kỷ XVII đến thế kỷ XX
đã cho chúng ta những hiểu biết về giải phẫu, chức năng và bệnh lý của tuyến
giáp hiện nay [11].
Năm 1656, Wharton đặt tên cho Tuyến giáp do vị trí giải phẫu gần sụn
giáp. Năm 1700, Bướu giáp (goiter) chính thức là bệnh lý của tuyến giáp.
Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500 sau
công nguyên. Trong suốt 800 năm về sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỉ lệ tử
vong từ 20% đến 40%, làm cho nó được xếp vào loại phẫu thuật đe dọa tính
mạng bậc nhất [12]. Ngày nay, qua rất nhiều nghiên cứu và cải tiến, phẫu
thuật tuyến giáp đã dần đạt đến độ hoàn hảo trong điều trị bệnh lý tuyến giáp.
Thời kỳ đầu, các thể bướu nhân tuyến giáp chủ yếu được mô tả bởi các
nhà ngoại khoa. Trong những năm đầu của thế kỷ 19, Guillaume Dupuytren
đã nêu ra 3 loại bướu giáp bao gồm: bướu nang, bướu xơ và quá sản nhu mô
tuyến. Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người ta mới bắt đầu
nghiên cứu nhiều tới ung thư tuyến giáp. Năm 1883 Beck là người đầu tiên
báo cáo một trường hợp ung thư tuyến giáp [10].
Năm 1930, Martin và Ellis đã công bố việc sử dụng chọc hút tế bào kim
nhỏ để chẩn đoán BNTG, tuy nhiên phải đến những năm 1970 chọc hút tế bào
kim nhỏ mới được công nhận và được sử dụng một cách rộng rãi cho đến
ngày nay [13].


10

Năm 1960 siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyến

giáp và đến bây giờ vẫn là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chẩn
đoán BNTG [14].
TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) được
Hovarth.E đưa ra năm 2009 dựa trên phân loại BI-RADS (Breast Imaging
Reporting and Data System) của American College of Radiology. Được Kwak
hoàn thiện và phát triển năm 2011.
1.1.2. Tại Việt Nam
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người
đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong có bệnh
về tuyến giáp [15].
Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong
chẩn đoán tuyến giáp [14].
Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm
tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát
hiện được những khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm sâu trong tuyến giáp mà khi
thăm khám lâm sàng dễ bỏ qua [14].
Năm 2011, tác giả Nguyễn Xuân Phong nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
và một số xét nghiệm trong ung thư biểu mô tuyến giáp [16]
Tại Việt Nam, TIRADS được các tác giả như Lê Tuấn Linh, Bùi Văn
Lệnh và cộng sự đưa vào đánh giá tuyến giáp từ năm 2013 [17], [18]; tác giả
Nguyễn Văn Luận đánh giá vai trò Tirads chọc hút kim nhỏ và sinh thiết tức
thì trong chẩn đoán và điều trị bướu nhân tuyến giáp năm 2016 [19].
Ngoài ra còn nhiều tác giả khác nghiên cứu về tế bào học ung thư
tuyến giáp và hiệu quả điều trị phẫu thuật u tuyến giáp…
1.2. Giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết có hình chữ H hoặc chữ U nằm ở vùng
cổ trước, trước các vòng sụn khí quản và hai bên thanh quản ngang mức đốt


11

sống cổ 5,6,7 và ngực 1; gồm 2 thùy bên phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp
[11], [20]. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng
do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành.

Hình 1.1: Tuyến giáp nhìn từ trước [21]
Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm,
trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến
vòng sụn khí quản thứ năm.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng.
Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong là sụn giáp, cơ nhẫn giáp,
cơ khít họng dưới, khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược và thần kinh
thanh quản trên. Phía trước ngoài liên quan từ nông vào sâu với bụng trên cơ
vai móng, cơ ức móng, và cơ ức giáp. Phía ngoài liên quan với bao cảnh và
các thành phần của nó.


12

Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi các dây chằng treo
trước và sau nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào. Đặc tính này cho
phép phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ vốn
không di động theo nhịp nuốt.

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống cổ VII [21]
Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng giống

như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong tạo
nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các vi
mạch, các nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài cùng là bao giáp, bao này được hình
thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng. Giữa lớp mô sợi và bao giáp có mạng
mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để tránh chảy máu.
Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách.
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch
giáp dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.


13

Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi
thùy, chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và trong của mỗi thùy.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau
của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở
gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần
kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến.

Hình 1.3: Mạch máu tuyến giáp [21]
Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến
và phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới
hai bên. Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnh
mạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên.
Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên
phải đổ vào ống bạch huyết phải.

14

Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch
giao cảm cổ trên, giữa và dưới.
* Tuyến cận giáp:
Mỗi người có thể có từ 2 đến 6 tuyến cận giáp nhưng thường có 4 tuyến,
mỗi bên có 2 tuyến, ở trên và dưới của bờ sau mỗi thùy tuyến giáp. Tuyến cận
giáp có hình dạng dẹt, đôi khi hình bầu dục dẹt, màu nâu vàng, cam hay lục
nhạt, trọng lượng trung bình 35 – 40 mg [22].
Tuyến cận giáp tiết ra hocmon PTH có tác dụng làm tăng canxi máu.
* Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN)
TK TQQN tách ra từ dây thần kinh X. Ở bên trái, TK TQQN chạy
vòng phía dưới bắt chéo ra sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên,
còn TK TQQN phải chạy vòng xuống dưới và sau động mạch dưới đòn
phải rồi đi lên trên.
Ở cổ, TK TQQN có thể đi trong, ngoài rãnh khí - thực quản và cho các
nhánh nhỏ chi phối khí quản, thực quản. Khi tới thanh quản, TK TQQN xuyên
qua màng giáp nhẫn vào thanh quản, cho các nhánh chi phối hầu hết các cơ
của thanh quản trừ cơ nhẫn giáp.
* Thần kinh thanh quản trên (TK TQT)
TK TQT tách ra từ thần kinh X, nó chạy xuống dưới dọc
thành bên hầu, gần đến sừng trên của sụn giáp thì chia thành 2
nhánh tận là nhánh ngoài và nhánh trong.
Nhánh ngoài của TK TQT đi cùng động mạch giáp trên t ới
sát thùy giáp, nó chạy tới chi phối cho cơ nh ẫn giáp.
Nhánh trong của TK TQT xuyên qua màng giáp móng cùng động mạch
thanh quản trên, cho nhánh cảm giác vùng thượng thanh môn và xoang lê.

15

1.3. Sinh lý tuyến giáp [23]
Tuyến giáp gồm những đơn vị cấu tạo là nang giáp, đường kính 100300µm. Hình ảnh nang tuyến là các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào
tương ranh giới không rõ, chứa chất nền keo trong lòng nang và được lót bằng
một lớp tế bào hình khối là những tế bào bài tiết hormon vào lòng nang. Đáy tế
bào tiếp xúc với mao mạch, đỉnh tế bào tiếp xúc với lòng nang. Chất nền keo có
hình ảnh thuần nhất, vô bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt
thay đổi tùy theo chất dịch keo đặc hay loãng.

Hình 1.4. Mô học tuyến giáp bình thường [21]
Các tế bào nang tuyến giáp bài tiết hai hormon là triiodothyronin (T3)
và tetraiodothyronin (T4). Những hormon này có nhiều chức năng quan trọng
đặc biệt là chức năng chuyển hoá.
Ngoài ra, cạnh những nang giáp, các tế bào cạnh nang bài tiết ra
hormon là calcitonin là hormon tham gia chuyển hoá calci.


16

Hình 1.5. Nang giáp
Các hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào của nang giáp. Quá
trình tổng hợp hormon diễn ra qua 4 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Bắt iode
- Giai đoạn 2: Oxy hoá ion iodua thành dạng oxy hoá của iode nguyên tử
- Giai đoạn 3: Gắn iode nguyên tử ở dạng oxy hoá vào tyrosin để tạo
thành hormon dưới dạng gắn với thyroglobulin
- Giai đoạn 4: Giải phóng hormon tuyến giáp vào máu.
Lượng hormon dự trữ trong tuyến giáp có đủ khả năng duy trì tình

trạng bình thường từ 2 đến 3 tháng. 93% hormon tuyến giáp ở dạng T4 và 7%
là ở dạng T3. Tuy nhiên, chỉ sau vài ngày T4 chuyển thành T3 và T3 là dạng
hoạt động tại tế bào.
Điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp
- Do nồng độ TSH của tuyến yên: TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T3
và T4 vì vậy TSH tăng thì T3 và T4 được bài tiết nhiều và ngược lại.
- Do cơ chế tự điều hoà
Nồng độ iode vô cơ cao trong tuyến giáp sẽ ức chế bài tiết T3 và T4.
Nồng độ iode hữu cơ cao dẫn tới giảm thu nhận ide và do đó làm giảm
tổng hợp T3 và T4.


17

Tác dụng của T3 và T4
-Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể.
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.
- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.
Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều
hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích tuyến giáp
TSH được sản xuất tại tuyến yên. Ngoài ra, T3, T4 còn được điều hòa bài tiết
theo cơ chế tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ Iod vô cơ, hữu cơ trong
tuyến giáp [23]
1.4. Bệnh học ung thư tuyến giáp
1.4.1. Dịch tễ học
Ung thư tuyến giáp là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp (gồm ung
thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa) hoặc từ tế bào cạnh

nang giáp (ung thư thể tủy), chiếm khoảng 1% trong số các loại ung thư và là
ung thư có tiên lượng tốt nhất [24].
Tại Hoa Kì, chỉ có khoảng 12000 ung thư tuyến giáp được chẩn đoán
mỗi năm và có khoảng 1000 người tử vong về căn bệnh này. Nhiều người
mắc bệnh ung thư tuyến giáp không có triệu chứng lâm sàng lên đến 35% khi
khám nghiệm tử thi [25].
Ung thư tuyến giáp thể nhú là loại ung thư hay gặp nhất, chiếm
70 – 80% ung thư tuyến giáp. Ung thư xảy ra ở 2 lứa tuổi, 50% dưới 40 tuổi
còn lại ở lứa tuổi 60-70. Ung thư xảy ra ở phụ nữ nhiều hơn nam giới và có
liên quan đến tình trạng chiếu xạ vùng đầu mặt cổ [24].


18

Ung thư tuyến giáp thể nang chiếm 5- 10% ung thư tuyến giáp. Ung thư
xảy ra ở người lớn tuổi. Nữ nhiều hơn nam. Ung thư thường biểu hiện dưới
dạng nhân giáp đơn độc. Ung thư hay xâm lấn mạch máu và di căn đến não,
xương, phổi. Nhiều vị trí di căn có triệu chứng trước khi phát hiện ung thư
tuyến giáp
Ung thư không biệt hóa chiếm 1 - 3% ung thư tuyến giáp, gặp chủ yếu
ở nữ, tuổi > 60. Ung thư tiến triển nhanh, xâm lấn và chèn ép tổ chức xung
quanh như hạch thần kinh, mạch máu, thanh quản, thực quản. Tiên lượng xấu
vì bệnh nhân thường chết trong vòng 1 năm sau khi được chẩn đoán [24].
Ung thư thể tủy chiếm 5 - 10% ung thư tuyến giáp, xuất phát từ tế bào
cạnh nang giáp. Gặp ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em, nữ nhiều hơn nam. 5-10%
các trường hợp, ung thư tuyến giáp thể tủy có tính chất gia đình, nằm trong
bệnh cảnh đa u tuyến nội tiết typ 2. Tiên lượng tùy thuộc bệnh nhân và tình
trạng di căn lúc xuất hiện. Tỉ lệ sống thêm > 5 năm nay khoảng 50% [24].
1.4.2. Phân loại ung thư tuyến giáp
Bảng 1.1. Phân loại ung thư tuyến giáp [26]

Loại

Tần suất

Nguồn gốc tế bào nang
Thể nhú

80%

Thể nang

15%

Không biệt hóa
Nguồn gốc tế bào C (tế bào cạnh nang)
Ung thư thể tủy
U lympho tuyến giáp

1.4.3. Lâm sàng

Hiếm gặp
5%
Hiếm gặp


19

1.4.3.1. Tiền sử và triệu chứng cơ năng
Tiền sử: tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ, tiền sử gia đình bị ung thư
tuyến giáp, bị bệnh Cowden, hội chứng Gardner. Tuy nhiên, ở Việt Nam hầu

như không gặp BN ung thư tuyến giáp nào có tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ
khi còn là trẻ em.
Triệu chứng cơ năng:
-

Giai đoạn sớm (nhân tuyến giáp kích thước < hoặc bằng 1): triệu chứng
thường rất nghèo nàn, gần như không có biểu hiện gì. Bệnh nhân tình cờ đi
khám phát hiện ra nhân tuyến giáp

-

Giai đoạn muộn: có các dấu hiệu chèn bao gồm các triệu chứng: tức nặng
vùng cổ, nuốt vướng, nuốt nghẹn, khàn tiếng, khó thở…

-

Các triệu chứng của cường giáp hoặc suy giáp.
1.4.3.2. Khám thực thể
Khám lâm sàng giai đoạn sớm khó phát hiện được nhân giáp kích thước
<1 cm và khó xác định được chính xác các đặc tính của nhân giáp điển hình,
có thể thấy nhân cứng, dính vào tổ chức xung quanh, không di động, tính
chung thì trên 50% các nhân sẽ không sờ thấy trên lâm sàng.
1.4.4. Cận lâm sàng
1.4.4.1. Xét nghiệm sinh hoá
Xét nghiệm calcitonin: tăng trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy.
Tuy nhiên, xét nghiệm này không đặc hiệu vì calcitonin có thể tăng cao trong
một số ung thư khác như ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đại tràng, ung thư


20

tụy và ung thư dạ dày [27]
- Định lượng hormon T3, T4: ít có giá trị trong chẩn đoán vì đa số các
BNTG cả lành tính và ác tính đều không làm thay đổi nồng độ hormon tuyến
giáp [28].
- Định lượng Thyroglobulin: thyroglobulin tăng trong các ung thư biểu
mô tuyến giáp biệt hóa. Tuy nhiên, thyroglobulin cũng tăng trong các bệnh
tuyến giáp lành tính như Basedow, viêm tuyến giáp. Định lượng globulin có
giá trị trong theo dõi sau xạ trị và sau phẫu thuật, cũng như đánh giá di căn và
tái phát của ung thư biểu mô tuyến giáp [27].
1.4.4.2. Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ
Siêu âm độ phân giải cao có giá trị phát hiện chính xác các nhân
không sờ được trên lâm sàng, đo kích thước các nhân và thể tích bướu giáp,
phân biệt các nang đơn thuần có nguy cơ bị ung thư rất thấp với các nhân
đặc và nhân hỗn hợp có nguy cơ bị ung thư tuyến giáp cao hơn [29].
Siêu âm tuyến giáp cung cấp các thông số giải phẫu, kích thước tuyến
giáp và các cấu trúc vùng cổ liền kề.
Siêu âm cho phép xác định những nhân đặc nhỏ kích thước 3mm và nhân
nang kích thước nhỏ 2mm mà không phát hiện được bằng khám lâm sàng. Các
nhân giáp không sờ thấy đều có khả năng ung thư như các nhân sờ thấy [30].
Siêu âm xác định chính xác vị trí nhân ở thuỳ tuyến hay ở eo tuyến. Trên siêu
âm, vị trí của nhân có thể gợi ý những tổn thương đặc thù. Những nhân ở phía
ngoài của 1/3 giữa hoặc chỗ nối 1/3 trên và giữa có thể gợi ý ung thư thể tuỷ .
Siêu âm xác định vị trí của nhân so với tổ chức xung quanh như chèn ép
thực quản hoặc chèn ép khí quản. Siêu âm cũng đo thể tích của nhân để theo
dõi tiến triển của nhân giáp.


21

Năm 2011, Kwak đã đưa ra một hệ thống phân loại TIRADS mới đơn giản
hơn, dễ áp dụng hơn trên lâm sàng và hiệu quả cao.
Tại Việt Nam các tác giả Lê Tuấn Linh, Bùi Văn Lệnh đã đưa phân loại
TIRADS áp dụng trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh từ năm 2013 với
kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy độ nhạy 89,3%, độ đặc hiệu 90,5%, giá
trị dự đoán dương tính 69,4%, giá trị dự đoán âm tính 97,2%, độ chính xác
chung 90,3% [16] [9], [10], [17].
Dấu hiệu nghi ngờ cao
1. Chiều cao lớn hơn chiều rộng
2. Bờ không đều hoặc nhiều thùy
3. Vi vôi hóa (<1mm)
4. Giảm âm rõ rệt
5. Nhân cứng chắc khi elastography nếu có thể làm (elastography là
phương pháp xác định độ đàn hồi của khối u bằng siêu âm).
Bảng 1.2. Bảng phân loại Tirads theo Kwak 2011 [31], [32]
Nguy
Mô tả trên siêu âm

cơ ác

TIRADS

tính
Không có phản âm và những đốm tăng âm và tổn
thương tạo mạch
Nhân dạng bọt biển không tạo vỏ, bờ đều với những
điểm tăng âm, có thể có tổn thương mạch.
Nhân đặc không tạo vỏ, đồng âm, có thể có kích thước
lớn, nhân có mạch máu với những điểm tăng âm
Nhân có 1 phần vỏ, tăng âm, đồng âm hoặc giảm

âm, có thể tăng sinh mạch ngoại vi, giống trong

0%

0%

< 5%

TIRAD 1
Lành tính
TIRAD 2
Lành tính
TIRADS 3
Có thể lành tính


22

viêm tuyến giáp Hashinomoto.
TIRADS 4A
Có 1 dấu hiệu nghi ngờ cao

5 -10%

Có 2 dấu hiệu nghi ngờ cao

10-80%

Có 3 - 4 dấu hiệu nghi ngờ cao

10-80%

Có 5 dấu hiệu nghi ngờ cao

>80%

Có bằng chứng ác tính

100%

Không xác
định
TIRADS 4B
Nghi ngờ
TIRADS 4C
Ác tính
TIRADS 5
Ác tính
TIRADS 6
Ác tính

Hình ảnh trên siêu âm với những dấu hiệu nghi ngờ cao

Giảm âm mức độ vừa

Giảm âm rõ

Vi vôi hóa

Nhân cứng chắc

Bờ không đều, nhiều thùy Chiều cao> chiều rộng
Hình 1.6. Ảnh minh họa tổn thương trên siêu âm tuyến giáp [33]


23

1.4.4.3. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
Đây là kỹ thuật đơn giản, nhưng rất giá trị vì nó có thể cung cấp các
thông tin trực tiếp và đặc hiệu về một nhân tuyến giáp. Theo hướng dẫn của
Hội các thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) thì đây là phương pháp
"được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành
tính và ác tính" với độ chính xác lên tới 96,7% [34], nếu người chọc có kinh
nghiệm và người đọc có trình độ.
CHKN cho phép biết được bản chất của nhân giáp, làm giảm bớt
35- 75% số trường hợp gửi đi phẫu thuật. Theo các nghiên cứu, kỹ thuật này
có tỷ lệ âm tính giả là 1- 11%, tỷ lệ dương tính giả là 1- 8%, độ nhậy là 6898% và độ đặc hiệu là 72- 100% [35].
Kết quả FNA được phân làm 6 chẩn đoán tế bào học theo hệ thống
Bethesda 2017 [36] [37].
1. Không chẩn đoán hoặc không thỏa mãn (nondiagnostic or unsatisfactory):

mẫu tiêu bản không phù hợp như bị máu che khuất, quá dày, quá nhỏ
hoặc không đủ số lượng tế bào nang … [37].
2. Lành tính (benign): Bao gồm
+ Nhân nang lành tính (gồm cả nhân u tuyến và nhân keo…)
+ Viêm tuyến giáp lymphô bào (Hashinomoto) có lâm sàng phù hợp
+ Viêm tuyến giáp u hạt bán cấp

Những loại khác… [37].
3. Chưa xác định

hoặc tổn thương dạng nang (undetermined

significance or follicular lesion) [37].
+ Chủ yếu là các vi nang không đủ bằng chứng về ung thư thể nang


24

+ Mẫu tiêu bản có tế bào với đặc điểm hạt nhân nhẹ, bào tương mở rộng,

nhợt nhạt, nhiều khối nhiễm sắc và/hoặc đường viền hạt nhân bất thường
nhẹ.
+ Một số dấu hiệu gợi ý ung thư biểu mô nhú như rãnh hạt nhân, nhân lớn với

nhiễm sắc thể nhợt nhạt, và hình dạng khác chủ yếu lành tính.
+ Có những tế bào nang tuyến (cyst-lining cell) xuất hiện không điển hình do sự

hiện diện của rãnh hạnh nhân, hạch nhân nổi bật, hạt nhân và tế bào chất kéo
dài.
+ Một số lượng nhỏ các tế bào nang cho thấy nhân lớn, thường kèm theo hạch

nhân nổi rõ như ở các bệnh nhân có tiền sử phóng xạ i-ốt, carbimazole, hoặc
các chất khác.
+ Có thâm nhiễm lympho không điển hình nhưng không đủ để nghi ngờ ác

tính.
4. Mô giáp tăng sản (Follicular neoplasm) [37]

Mẫu chọc hút chủ yếu là tế bào Hürthle trong một đám tế bào thưa thớt,
biểu hiện tế bào học gợi ý nhân tế bào Hürthle lành tính.

5. Nghi ngờ ác tính (suspicious of malignancy)
+ Nghi ngờ ung thư biểu mô nhú
+ Nghi ngờ ung thư biểu mô tủy
+ Nghi ngờ ung thư di căn
+ Nghi ngờ ung thư hạch

Những loại khác
6. Ác tính (malignant):
+ Ung thư tuyến giáp thể nhú
+ Ung thư tuyến giáp thể kém biệt hóa
+ Ung thư tuyến giáp thể tủy
+ Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa


25

+ Ung thư biểu mô tế bào vảy
+ Ung thư dạng hỗn hợp
+ Ung thư di căn
+ Ung thư hạch Non-hodgkin

Nhưng loại khác
Tai biến: Chọc hút kim nhỏ là một phương pháp rất an toàn, hầu như
không có các biến chứng nguy hiểm như reo rắt khối u, tổn thương thần kinh
hoặc tổn thương mạch. Kim chọc hút có thể gây khó chịu nhẹ và thay đổi màu
sắc da nơi chọc. Tuy nhiên, ngay cả tụ máu nhẹ cũng rất ít gặp. Với các bệnh
nhân dùng thuốc chống đông hoặc rối loạn đông máu cũng không có chống chỉ
định FNA. Theo nghiên cứu của Hossein Gharib trên 25000 ca chọc hút kim
nhỏ, chỉ 1 ca xuất hiện chảy máu trong nang cần phẫu thuật cắt bỏ nang và
kiểm soát chảy máu, không nguy hiểm đến tính mạng [13].

Kỹ thuật thực hiện chọc hút tế bào kim nhỏ [36]
Đối với nhân giáp sờ thấy, bệnh nhân nằm ngửa cổ ra sau. Bác sĩ sẽ siêu
âm tuyến giáp trước, đánh dấu nhân giáp sẽ chọc hút, sau đó sẽ tiến hành chọc
hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm. Chọc hút bằng kim nhỏ tốt nhất sử dụng
kim cỡ 25 hoặc 27 gắn với bơm tiêm 10 hoặc 20ml, thông thường chọc hút 24 lần, chọc ở những vùng khác nhau, ở trung tâm nhân và ở ngoại vi, chỉ hút
khi đầu kim đã nằm ở trong nhân. Phết bệnh phẩm lên lam kính để khô tự
nhiên hoặc khô dưới ngọn lửa đền cồn.
1.4.4.4. Sinh thiết tức thì
Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫu
thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu
thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút
kim nhỏ khi kết quả là nghi ngờ.