NGHIÊN cứu đột BIẾN GEN PIK3CA LIÊN QUAN đến NGUY cơ UNG THƯ dạ dày TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ MINH THOA

NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN GEN PIK3CA
LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ UNG THƯ DẠ DÀY
TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ MINH THOA

NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN GEN PIK3CA
LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ UNG THƯ DẠ DÀY
TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM
Chuyên ngành: Hóa sinh
Mã số: 60720106
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Tạ Thành Văn

HÀ NỘI – 2017


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC
CEA:
CT
EGFR
GWAS
H. pylori
HE
HER
HER2
HMMD
OR
PET_ CT
Rpm
SNP:
TCYTTG
TNM
UICC
UTBM
UTBMDD
UTBMT
UTDD
WHO

: American Joint Committee on Cancer
(Ủy ban Hợp nhất Hoa Kỳ về Ung thư)
: Carcino- Embryonic- Antigen (Kháng nguyên bào thai)
: Computerized Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)
: Epidermal Growth Factor Receptor
(Thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì)
: Genome-Wide Association Studies
(nghiên cứu tương quan toàn bộ nhiễm sắc thể)
: Helicobacter pylori
: Hematoxylin - Eosin
: Human Epidermal Growth Factor Receptor
(Thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì người)
: Human Epidermal Growth Factor Receptor 2
(Thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì người loại 2)
: Hóa mô miễn dịch
: Odds Ratio (tỷ số chênh)
: Positron emission tomography–computed tomography
(chụp cắt lớp vi tính phát xạ)
: Revolutions Per Minute ( số vòng trên phút)
: Single nucleotide polymorphism
(các dạng đa hình của nucleotide đơn)
: Tổ chức Y tế Thế giới
: Tumor–Node–Metastasis (Khối u – Hạch – Di căn)
: Union for International Cancer Control
(Liênminh Kiểm soát Ung thư Quốc tế)
: Ung thư biểu mô
: Ung thư biểu mô dạ dày
: Ung thư biểu mô tuyến
: Ung thư dạ dày
: World Health Organization ( tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính, đứng thứ tư trong các ung thư
thường gặp và đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư [1].
Theo số liệu GLOBOCAN 2012, có 952.000 trường hợp mắc bệnh và 723.000
trường hợp tử vong, hơn 70% trường hợp ung thư dạ dày xảy ra ở các nước đang
phát triển, 50% gặp ở các nước Đông Á, trong đó phần lớn gặp ở các nước Trung
Quốc, Nhật Bản và Hàn Quốc.
UTDD là hậu quả của tương tác phức tạp giữa yếu tố vật chủ với môi trường.
Nhiều yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày đã được xác định như: nhiễm Helicobacter
pylori (H.pylori), hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều nitrit, yếu tố di truyền,
polip dạ dày… Ở Việt Nam nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ thường
gặp như: tỷ lệ nhiễm khuẩn H.pylori cao, thói quen sử dụng rượu, thuốc lá, chế độ
ăn ít rau, nhiều muối… Việc làm sáng tỏ các con đường sinh học dẫn tới sự phát
triển của ung thư dạ dày là rất quan trọng vì sự tích tụ các biến đổi di truyền liên
quan tới sự phát triển của khối u [2]. Sự thay đổi di truyền liên quan đến các
protein dọc theo một số con đường tín hiệu, chẳng hạn như kích hoạt cấu tạo của
các receptor kinase tyrosine và receptor G-protein, và các protein liên kết GTP với
các protein adaptor, có thể dẫn đến kích hoạt phosphoinositide 3-kinase (PI3K) -con

đường AKT [3-6]. Vì tín hiệu PI3K đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của
tế bào, sự chuyển hóa, sự sống còn, di căn, và sự đề kháng với hóa trị, con đường
PI3K-AKT đã được coi là cực kỳ quan trọng trong quá trình gây ung thư [7-10].
Chẩn đoán sớm UTDD còn nhiều khó khăn. UTDD ở giai đoạn sớm thường
gặp các biểu hiện không đặc trưng như nôn, buồn nôn, đầy bụng, chán ăn… Giai
đoạn muộn có thể gặp các triệu chứng xuất huyết tiêu hóa, hội chứng cận u, thiếu
máu, gầy sút, mệt mỏi… Để chẩn đoán UTDD cần dựa vào các triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng như nội soi, giải phẫu bệnh, CT… Tuy nhiên, tất cả các
phương pháp để chẩn đoán ung thư dạ dày hiện nay chỉ chẩn đoán được khi khối u
đã hình thành, thường là giai đoạn muộn của bệnh dẫn đến tỷ lệ tử vong cao [4], [5].


7

Do đó cần tìm những thay đổi đặc hiệu ở mức độ phân tử hay các dấu ấn để chẩn
đoán sớm ung thư vì sự thay đổi này bao giờ cũng là sự thay đổi sớm nhất trước khi
xuất hiện hình thái thay đổi tế bào.
Tầm quan trọng của đột biến PIK3CA trong ung thư dạ dày vẫn còn chưa rõ
ràng. Mặc dù một số báo cáo đã chỉ ra mối quan hệ giữa các đột biến và tiên lượng
PIK3CA, nhưng có ít bệnh nhân được phân tích và phát hiện khác nhau giữa các
nghiên cứu. Với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, các nhà khoa học có thể phân
tích DNA của người để xác định chính xác tổn thương gen gây bệnh UTDD cũng
như kiểm soát tốt hơn nhờ xác định người mang gen, phát hiện các dấu ấn giúp chẩn
đoán sớm theo dõi điều trị và tiên lượng UTDD, nhằm góp phần giảm tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đột
biến gen PIK3CA liên quan đến nguy cơ ung thư dạ dày trên người Việt Nam”
với mục tiêu sau: Đánh giá các đột biến PIK3CA ở bệnh nhân ung thư dạ dày tại
bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp.

8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm chung
1.1.1. Dịch tễ học
Trong lịch sử, ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính gây tử vong đứng thứ hai sau
ung thư phổi. Năm 1990, UTDD được xếp là một trong bốn loại ung thư thường gặp
nhất, chiếm 9,9% các trường hợp ung thư mới [7], [8]. Năm 2002 UTDD là loại ung
thư phổ biến thứ tư trên thế giới với hơn 900.000 ca bệnh mới [9] và 2/3 các trường
hợp xảy ra ở các nước đang phát triển [10]. Năm 2011, ước tính trên thế giới có
989.600 trường hợp UTDD mắc mới, hơn 738.000 trường hợp tử vong [11].
Nhìn chung, bệnh lý UTDD không có sự phân bố theo địa lý rõ rệt. Theo số
liệu GLOBOCAN 2012, hơn 70% trường hợp ung thư dạ dày xảy ra ở các nước
đang phát triển, 50% gặp ở các nước Đông Á, trong đó phần lớn gặp ở các nước
Trung Quốc, Nhật Bản và Hàn Quốc. Ung thư dạ dày là nguyên nhân thứ ba gây tử
vong ở cả hai giới trên toàn thế giới (723.000 người chết, 8.8% trong tổng số). Tỷ lệ
tử vong ước tính cao nhất ở Đông Á (24 trên 100.000 ở nam giới, 9.8 ở 100.000 phụ
nữ), thấp nhất ở Bắc Mỹ (2.8 và 1.5). Tỷ lệ tử vong cao cũng xuất hiện ở cả hai giới ở
Trung và Đông Âu, và ở Trung và Nam Mỹ [2]. Tỷ lệ tử vong do UTDD tại các nước
phát triển đang giảm đáng kể. Điều này được giải thích rằng do chế độ ăn uống, việc
bảo quản thực phẩm, sự kiểm soát tốt H. pylori [11], [12], [13], [14], [15].
UTDD là một bệnh lý có độ tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao từ 60- 80 tuổi,
những người dưới 30 tuổi rất hiếm khi bị căn bệnh này. Tại miền Nam Ấn Độ, độ
tuổi mắc bệnh chủ yếu từ 35- 55 tuổi, còn ở miền Bắc số bệnh nhân mắc bệnh
thường ở độ tuổi 45 - 55. Hầu hết ở các quốc gia trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh
UTDD thường cao hơn ở nam giới, gấp 2 - 4 lần so với nữ giới [11], [16]. Phần lớn
các bệnh nhân UTDD ở Mỹ hiện nay đều trong độ tuổi 65 - 74. Tuổi trung bình lúc
chẩn đoán là 70 ở nam giới và ở nữ giới là 74 tuổi. Các nước có tỷ lệ mắc UTDD

9

cao, tuổi lúc chẩn đoán có xu hướng thấp hơn. Điều này được giải thích do có
chương trình khám sàng lọc tốt hơn, nhờ vậy tỷ lệ phát hiện UTDD sớm tăng lên rõ
rệt [15], [17]. Khi UTDD có xu hướng lệch về phía trẻ tuổi hơn thì tỷ lệ nam nữ là
tương đương nhau [11]. Ở Mỹ, năm 2013, tỷ lệ mắc UTDD ở nam là 13,2/100.000
dân, ở nữ là 8,3/100.000 dân. Trong đó, số bệnh nhân tử vong do UTDD trong năm
2013 ở nam là 6740, ở nữ là 4250 [18].
Theo thống kê vào năm 2010, tỷ lệ mắc mới các loại ung thư ở nam giới Việt
Nam là 181,3/100.000 dân, ở nữ giới là134,9/100.000 dân. Trong số 71.940 trường
hợp ung thư ở nam, có 10.384 trường hợp UTDD, chiếm tỉ lệ 14,43 %, và trong số
54.367 trường hợp ung thư ở nữ, có 4.728 trường hợp UTDD, chiếm tỷ lệ 8,06%.
Tại Việt Nam theo số liệu tại bệnh viện K Hà Nội, UTDD chiếm tỉ lệ cao nhất
trong các ung thư hệ tiêu hóa và xếp thứ tư trong các loại ung thư. Mỗi năm có trên
15.000 trường hợp mắc mới, trên 11.000 trường hợp tử vong. Bệnh có thể gặp ở
nhiều lứa tuổi nhưng hiếm gặp ở người dưới 40 tuổi [9].
Theo các nghiên cứu tại Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và Thừa Thiên Huế
cho thấy, UTDD đứng hàng thứ 2 trong các bệnh ung thư. Vị trí hay gặp nhất của
ung thư dạ dày là phần dưới, chiếm tỉ lệ 80-90%. Tính đến năm 2000, các nghiên
cứu về UTDD ở Việt Nam thấy hơn 90% UTDD khi mổ đã có di căn hạch, điều này
đồng nghĩa với ung thư đã ở giai đoạn muộn [1], [10], [14].
1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ cuả ung thư dạ dày
UTDD là hậu quả của tương tác phức tạp giữa yếu tố vật chủ với môi trường,
trong đó đáng lưu ý nhất là nhiễm H. pylori.
1.1.2.1. Yếu tố môi trường
Nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm nguy cơ môi trường quan trọng nhất là chế
độ ăn uống, hút thuốc lá và nhiễm H. pylori.
- Chế độ ăn uống có nhiều nitrate như các loại cá, thịt chế biến sẵn, các loại thức ăn

xông khói, ướp muối, sẽ làm tăng nguy cơ UTDD. Nitrosamin có trong thức ăn
hoặc do một số loại thức ăn chứa nitrate tạo ra là một chất gây UTDD [19], [20]. Ăn


10

ít rau và trái cây cũng làm tăng nguy cơ UTDD [19].
- Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ UTDD lên 1,56 lần [21]. Theo Gonzalez, xấp xỉ 18%
trường hợp UTDD được quy cho hút thuốc lá. Nguy cơ UTDD tăng theo thời gian
hút thuốc và giảm đi sau 10 năm cai thuốc [22].
- H. pylori được Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) xếp vào tác nhân gây ung thư
nhóm I [20]. Có khá nhiều bằng chứng dịch tễ về mối liên quan giữa nhiễm H.
pylori với UTDD, đặc biệt là UTDD không thuộc tâm vị. Nhiễm H. pylori làm tăng
nguy cơ UTDD không thuộc tâm vị xấp xỉ 6 lần. Người ta ước tính H. pylori là
nguyên nhân của khoảng 63% các trường hợp UTDD không thuộc tâm vị trên toàn
thế giới [10]. Người ta cho rằng nhiễm H. pylori khởi phát quá trình viêm ở niêm
mạc thân vị, sau đó dẫn đến teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột. Theo dõi 4655
người không có triệu chứng trong thời gian trung bình 7,7 năm, Ohata phát hiện 45
trường hợp UTDD (tỷ suất 126/100.000 người/năm). Phân tích đơn biến sau khi đã
điều chỉnh tuổi cho thấy cả H. pylori và viêm dạ dày teo mạn tính đều có liên quan
rõ rệt với UTDD [23]. Tại Việt Nam, Phạm Quang Cử nhận thấy có mối liên quan
giữa nhiễm H. pylori với viêm dạ dày teo, dị sản ruột, loạn sản niêm mạc dạ dày [5].
Tỷ lệ UTDD ở người nhiễm H. pylori cao hơn người không nhiễm H. pylori với tỷ
số chênh (Odds Ratio: OR) = 3,3-3,6 [5], [14]. Do vậy, người ta cho rằng viêm dạ
dày teo mạn tính, dị sản ruột là các tổn thương tiền ác tính của UTDD [20].
1.1.2.2. Yếu tố nguy cơ liên quan với vật chủ
- Yếu tố di truyền: UTDD thường xảy ra trên người có nhóm máu A và cũng
thường gặp trong cùng gia đình và anh em sinh đôi [19]. Yatsuya ghi nhận tiền sử
UTDD ở một hoặc nhiều người thân trong cùng thế hệ có liên quan với tăng nguy
cơ UTDD ở phụ nữ (OR: 5,1) sau khi kiểm soát biến số nhiễm H. pylori và các biến

số gây nhiễu khác [27]. UTDD thể lan tỏa di truyền là một loại UTDD di truyền
được xác định rõ là do đột biến dòng phôi trong gen E-cadherin (CDH1) [28]. Các
nghiên cứu về mối liên quan giữa gen và bệnh tật (GWAS) đã được áp dụng ở nhiều
loại hình bệnh tật, trong đó có ung thư. Nghiên cứu GWAS trên KDD đầu tiên được
báo cáo vào năm 2008 đã phát hiện ra mối liên quan của các SNP thuộc gen


11

prostate stem cell antigen (PSCA). Các GWAS khác đã khẳng định lại mối liên quan
này và phát hiện ra các gen nhạy cảm mới như mucin 1 (MUC1) [10-11]. SNP của
các gen được đề cập trong các GWAS liên quan đến nhiều con đường tín hiệu liên
quan đến ung thư.
- Polyp dạ dày [24]: Một số loại polyp dạ dày có tiềm năng ác tính. U tuyến
(adenoma) là các khối u xuất phát từ tổ chức tuyến của dạ dày, có nguy cơ tiến triển
thành ung thư cao nhất. U tuyến chiếm khoảng 10% polyp dạ dày. Khoảng 2%
polyp tăng sản cũng có thể phát triển thành ung thư. Các polyp tuyến đáy vị thường
gặp ở phần đáy dạ dày, không diễn biến thành ác tính trừ những người có hội chứng
đa polyp tuyến gia đình (familial adenomatous polyposis syndrome)
- Loét dạ dày tá tràng: Nghiên cứu thuần tập lớn nhất của Hansson theo dõi gần
60.000 bệnh nhân Thụy Điển vào viện vì loét dạ dày hoặc loét tá tràng trong thời
gian trung bình 9 năm cho thấy nguy cơ UTDD tăng 1,8 lần ở những bệnh nhân loét
dạ dày lành tính và giảm 0,6 lần ở những bệnh nhân loét tá tràng lành tính [29].
- Tiền sử có phẫu thuật cắt dạ dày: Tỷ lệ mắc UTDD ở phần dạ dày còn lại
tăng lên sau phẫu thuật cắt dạ dày. Sau 20 năm, tỷ lệ mắc mới UTDD hàng năm ở
bệnh nhân cắt bán phần dạ dày khoảng 3% [24]. Một tổng phân tích của Tersmette
(1990) cho thấy tùy thuộc vào loại phẫu thuật, thời gian theo dõi và vị trí địa lý,
nguy cơ tương đối UTDD ở các bệnh nhân sau cắt dạ dày dao động trong khoảng
1,5-3,0 [25].
- Nội tiết tố sinh dục nữ: Trên toàn thế giới, tỷ lệ mới mắc UTDD ở phụ nữ

thấp hơn hằng định so với nam giới đối với cả ung thư tâm vị lẫn UTDD không
thuộc tâm vị [2], [3], [75]. Nghiên cứu của Freedman cho thấy có sự liên quan chặt
chẽ giữa UTDD với tuổi mãn kinh, tuổi sinh đẻ, số năm sau mãn kinh. Tỷ lệ nguy
cơ UTDD giảm còn 0,80 mỗi khi tăng tuổi mãn kinh 5 năm. Người sinh đẻ khi nhỏ
hơn 30 tuổi có nguy cơ UTDD tăng hơn 1,9 lần so với người sinh đẻ lúc lớn hơn 30
tuổi. Sau khi mãn kinh, tỷ số nguy cơ UTDD tăng 1,26 lần mỗi 5 năm [26].
1.1.3. Triệu chứng
1.1.3.1. Triệu chứng cơ năng


12

Giai đoạn sớm xuất hiện các triệu chứng không đặc hiệu :

- Chán ăn
- Đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu
- Đau thượng vị nhiều mức độ
- Nôn và buồn nôn
- Mệt mỏi
Giai đoạn muộn có thể có các triệu chứng sau:

- Xuất huyết tiêu hóa cao: nôn máu, đi ngoài phân đen
- Đau bụng thượng vị kiểu loát điển hình
- Đầy hơi, nôn, chướng bụng
- Nôn do hẹp môn vị
1.1.3.2. Triệu chứng thực thể:

- Sốt do hội chứng cận u
- Thiếu máu
- Khám bụng: u vùng thượng vị, cổ chướng do di căn phúc mạc, di căn gan,

hội chứng hẹp môn vị, di căn buồng trứng, biến chứng thủng dạ dày…

- Khám hạch ngoại vi: thường di căn hach thượng đòn trái
- Khám tim phổi: phát hiện tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim
- Khám thần kinh: phát hiện liệt khu trú hoặc hội chứng tăng áp lực hộp sọ do
di căn não

- Khám xương : phát hiện di căn xương.
1.1.3.3.Cận lâm sàng
- Để đánh giá tình trạng khối u, ngoài phương pháp khám bằng tay, có nhiều
phương pháp cận lâm sàng được sử dụng như chụp X quang cản quang, siêu âm qua
ổ bụng, siêu âm nội soi, nội soi dạ dày và sinh thiết, CT. scan, PET- Scan… Mỗi
phương pháp đều có những ưu, nhược điểm.

- X quang dạ dày có chất cản quang là phương tiện chẩn đoán hình ảnh cổ điển. Đây
là phương pháp thường dùng để sàng lọc bệnh nhân UTDD tại cộng đồng. Tùy theo


13

tính chất của ung thư và tổn thương bệnh lý mà hình thành hình ảnh X quang. Tuy
nhiên, kỹ thuật này không phân biệt được UTDD dạng loét với loét dạ dày lành
tính. Mặc dù giá trị chẩn đoán UTDD nói chung của phương pháp này có thể lên
đến 90%, nhưng vì quá trình thực hiện phức tạp hơn so với những phương pháp
khác, nên hiện nay X quang dạ dày có cản quang ít được chỉ định. Hiện nay, tại
Nhật Bản đã tiến hành khám sàng lọc UTDD trong cộng đồng bằng phương pháp
chụp X quang hàng loạt, tất cả những người trên 40 tuổi nếu có biểu hiện nghi ngờ
sẽ được tiến hành nội soi dạ dày và sinh thiết để xác định có UTDD hay không.

- Nội soi dạ dày rất có giá trị trong chẩn đoán ung thư dạ dày. Qua hình ảnh có thể

quan sát được các tổn thương ung thư về mặt đại thể, tính chất bề mặt khối u, mức
độ xâm lấn vào lỗ tâm vị cũng như xâm lấn vào lòng thực quản [30], [31]. Một điểm
hạn chế của nội soi dạ dày là khó quan sát được những hình ảnh vùng đáy vị. Do
vậy, trong một số trường hợp phải cần đến hình ảnh của CT. scan trong việc chẩn
đoán những khối u vùng đáy vị. Mặc dù có điểm hạn chế đã nêu trên, nhưng nội soi
dạ dày với ống soi mềm, kết hợp sinh thiết làm giải phẫu bệnh lý, có giá trị quyết
định chẩn đoán UTDD [8], [32], [33]. Nếu sinh thiết nhiều vị trí và sinh thiết nhiều
lần trên cùng một vị trí, độ chính xác có thể đạt 98% [16], [34].
Các mẫu sinh thiết ngâm cố định trong dung dịch formol được đúc khuôn sáp
cố định, cắt làm tiêu bản, nhuộm Hematoxylin-Eosin.


14

Hình 1.1: Hình ảnh UTDD vùng tâm vị qua nội soi [8]

- Siêu âm ổ bụng là phương pháp được sử dụng thường quy, với giá thành rẻ và dễ
thực hiện. Cho phép nhận biết các dấu hiệu như dày thành dạ dày, dịch ổ phúc mạc,
di căn gan, hạch cuống gan [8]. Đối với việc phát hiện di căn gan, độ nhạy của siêu
âm được ghi nhận là 85%. Tuy nhiên, nhìn chung, phương pháp này có độ nhạy
không cao. Những khối u có kích thước nhỏ thường không phát hiện. Trường hợp
dạ dày đầy hơi cũng khó đánh giá được tình trạng khối u.

- Chụp cắt lớp vi tính (CT. scan) là một trong những phương pháp chẩn đoán chủ yếu
để đánh giá giai đoạn UTDD nói chung và ung thư phần trên dạ dày nói riêng. Chụp
cắt lớp vi tính cho phép đánh giá khá chính xác độ xâm lấn của khối u trên thành dạ
dày và các cơ quan lân cận. Một lượng thuốc cản quang truyền tĩnh mạch được sử
dụng cùng với nước hoặc khí như như một tác nhân âm tính trong lòng dạ dày. Tuy
nhiên, điểm hạn chế của phương pháp này là không có khả năng phát hiện các hạch
di căn, các khối di căn gan hay khoang phúc mạc có kích thước dưới 5 mm. Độ

chính xác trong việc đánh giá giai đoạn ung thư của CT. scan có thể thay đổi từ 2586% [8], [32], [35].
- Siêu âm nội soi: Siêu âm nội soi và CT. Scan được sử dụng bổ sung. CT.
Scan sử dụng đầu tiên để phân giai đoạn UTDD, nếu không có di căn và xâm lấn
các cơ quan tại chỗ, siêu âm nội soi sử dụng để sàng lọc lại giai đoạn tại chỗ. Độ
sâu của khối u xâm lấn không được đánh giá chính xác qua CT. Scan, nên việc
nghiên cứu cho lựa chọn này là siêu âm nội soi. Đây là phương tiện giúp đánh
giá chính xác mức độ xâm lấn của khối u trên thành dạ dày và di căn hạch vùng
lân cận.


15

Hình 1.2: Hình ảnh UTDD và di căn hạch qua siêu âm nội soi [8]
Với loại đầu dò có độ phân giải cao, tần số từ 15-20 MHz, có thể tỳ sát vào
vùng tổn thương nên hình ảnh thu được rất rõ nét, đường tiêu hóa có thể thấy nhiều
lớp hơn, giúp chẩn đoán UTDD ở giai đoạn sớm dễ dàng hơn [8].
Ngoài ra, siêu âm nội soi cũng là phương pháp dùng để chẩn đoán và hướng
dẫn chọc hút tế bào bằng kim nhỏ. Hiện nay, phương pháp này rất có giá trị để
đánh giá giai đoạn ung thư đoạn nối dạ dày - thực quản. Nhiều nghiên cứu cho
rằng, những ung thư vùng này, siêu âm qua nội soi có ưu điểm hơn chụp cắt lớp vi
tính để đánh giá giai đoạn T và N [32], [35]. Tuy nhiên, nhược điểm của phương
pháp này là không đánh giá được tình trạng di căn hạch xa hay di căn gan [8] .
Hơn nữa, giá thành của phương tiện này còn cao, nên tại Việt Nam, việc triển khai
chưa được rộng rãi.

- PET- CT là một kỹ thuật rất có giá trị trong việc chẩn đoán giai đoạn nhờ phát hiện
di căn xa với tỷ lệ cao, với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trên 90%. Tuy
nhiên, tại Việt Nam do giá thành cao nên đến nay việc triển khai kỹ thuật này chưa
được rộng rãi [8].

- Xét nghiệm tìm chất chỉ điểm khối u (marker): Khi xuất hiện khối u trong cơ thể,
khối u sẽ sản sinh ra những chất đặc biệt đóng vai trò như những chất chỉ điểm khối
u và có thể phát hiện nhờ những phản ứng kháng nguyên, kháng thể. Xét nghiệm


16

tìm chất chỉ điểm khối u trong UTDD thông dụng hiện nay là xét nghiệm CEA
(Carcino- Embryonic- Antigen: Kháng nguyên bào thai), CA 72-4 [36].
Năm 1965 Gold Preedman đã tìm ra CEA. Chất này tồn tại trong huyết thanh
người bình thường với nồng độ dưới 5ng/ml. Đến thời điểm hiện tại, CEA được ứng
dụng chủ yếu để đánh giá hiệu quả điều trị. Nếu bệnh điều trị có kết quả tốt thì CEA
trở về bình thường trong khoảng 6 tuần sau điều trị. Ứng dụng lớn nhất của CEA là
theo dõi tình trạng tái phát và di căn sau điều trị. Bệnh nhân được xét nghiệm CEA
định kỳ, nếu lượng CEA tăng lên cao, điều đó chứng tỏ bệnh tái phát hoặc di căn. Tuy
nhiên, các chỉ số về CEA, CA 72-4 chỉ có giá trị ở những bệnh nhân trước khi mổ đã
cao, không có giá trị với những trường hợp trước khi mổ thấp [8], [36], [37], [38].

- Xét nghiệm HER2: HER2 là dấu ấn phân tử thuộc họ EGFR (Epidermal Growth
Factor Re – ceptor). Sự biểu lộ HER2 là một chỉ điểm tiên lượng [39]. Trên cơ sở
đó, giúp chọn lựa những bệnh nhân UTDD, đáp ứng với điều trị trastuzumab. Đánh
giá sự biểu lộ HER2 bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch (HMMD) đã được chấp nhận
như là một thực hành thường quy đối với bệnh nhân UTDD tiến triển [20], [104].
Sau khi quan sát tổn thương, tiến hành sinh thiết bằng kỹ thuật sinh thiết kẹp.
Mỗi bệnh nhân được sinh thiết ít nhất 6 mảnh, kích thước mỗi mảnh khoảng 2-3
mm, 5 mẫu ở bờ ổ loét, 1 mẫu ở trung tâm ổ loét. Mẫu sinh thiết được đưa đến khoa
giải phẫu bệnh, nhuộm HE kiểm tra và nhuộm HMMD.

- Giải phẫu bệnh: (Kỹ thuật nhuộm Hematoxylin - Eosin)
Đọc kết quả bằng kính hiểm vi quang học có độ phóng đại X40 hoặc X100

- Kết quả:
+ Nhân bắt màu xanh thẩm
+ Nguyên sinh chất bắt màu đỏ tươi
+ Tổng thời gian nhuộm: 7 phút


17

Hình 1.3: Hình ảnh giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt [40]
1.1.4. Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày
1.1.4.1. Hình ảnh đại thể
- Giai đoạn sớm: (Early gastric cancer: EGC)
Nakamura và Shirahe đã dùng thuật ngữ: “ UTDD sớm ”, để chỉ những tổn
thương khu trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc. Thuật ngữ này đã được hiệp hội
UTDD Nhật Bản đồng ý sử dụng. Đối với UTDD sớm, các tác giả Nhật Bản đã mô
tả khối u phẳng nông có hoặc không kèm theo nhô lên hay lõm xuống nhẹ. Cách
phân loại này hiện nay được áp dụng rộng rãi [41].
Dạng OI: Dạng lồi lên
Dạng OIIa: Dạng nhô nông
Dạng OIIb: Dạng phẳng
Dạng OIIc: Dạng lõm nông
Dạng OIII: Dạng lõm sâu
Tổn thương đã xâm lấn qua thành dạ dày, ra tới thanh mạc và xâm lấn các
tạng lân cận. Có thể đã có di căn xa như: gan, phổi, hạch thượng đòn trái, buồng
trứng ở phụ nữ.
Hình ảnh đại thể UTDD giai đoạn này được phân loại theo Borrmann và hiệp
hội UTDD Nhật Bản
+ Phân loại theo Borrmann, gồm các thể sau
Thể sùi: u sùi lồi vào trong lòng dạ dày, cứng, mặt không đều, loét, dễ chảy

máu khi chạm vào u.


18

Thể loét không xâm lấn: loét đào sâu vào thành dạ dày, hình đĩa bờ có thể gồ
cao, nền ổ loét có màu sắc loang lổ, thành ổ loét có nhẵn và thẳng đứng.
Thể loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét xen lẫn niêm mạc lành
bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh do đáy ổ loét xâm nhiễm cứng xung
quanh.
Thể xâm nhiễm: tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc có thể không đều,
sùi loét nhỏ trên bề mặt mất nhẵn bóng, ít khi tổn thương khu trú một vùng dạ dày
mà thường lan rộng. Có khi toàn bộ dạ dày bị xâm lấn, thành dạ dày co cứng lại.
+ Phân loại theo hiệp hội UTDD Nhật Bản [41]:
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã kết hợp phân loại hình ảnh UTDD
sớm của Nhật Bản với hình ảnh đại thể UTDD tiến triển theo Bormann thành các
dạng sau: hình ảnh đại thể UTDD sớm gọi là dạng O với các loại OI, OIIa, OIIb,
OIIc, OIII, hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển theo Bormann được xếp thành các
dạng 1, 2, 3, 4 và dạng 5 là UTDD không xếp loại. Như vậy có thể tóm tắt các dạng
hình ảnh đại thể UTDD như sau:
Dạng 0: Giai đoạn sớm gồm 5 loại như trên
Dạng 1: Thể sùi
Dạng 2: Thể loét
Dạng 3: Thể xâm lấm
Dạng 4: Thể thâm nhiễm
Dạng 5: Thể không thể xếp loại
1.1.4.2. Hình ảnh vi thể
Hình ảnh mô bệnh học của UTDD rất đa dạng. Có nhiều cách phân loại mô bệnh
học UTDD, trong đó phân loại của Lauren, phân loại của tổ chức Y tế thế giới (WHO)
và phân loại của Nhật Bản là những phân loại thường được sử dụng:

 Phân loại của Lauren (1965) [24]

UTDD được Lauren chia thành 2 thể mô bệnh học riêng biệt là thể ruột và thể
lan tỏa

- Thể ruột


19

Thể ruột gồm những tế bào u kết dính tạo ra cấu trúc ống tuyến tương tự như
tuyến ruột, đi kèm với thâm nhập tế bào viêm lan tỏa. U này thường xuất phát từ
phần xa dạ dày cùng với nhiễm H. pylori, có đặc điểm teo niêm mạc dạ dày diện
rộng, dị sản ruột và thường được đi trước bằng một giai đoạn tiền ung thư.

- Thể lan tỏa
Thể lan tỏa gồm những mảng tế bào dạng thượng bì hoặc những tế bào rãi rác
trong chất căn bản mô đệm không có bằng chứng tạo tuyến, không có tính kết dính.
Ung thư thể lan tỏa có thể gồm các tế bào nhẫn, lan rộng theo lớp dưới niêm mạc, ít
thâm nhập tế bào viêm, thường có mức độ biệt hóa kém.
- Thể hỗn hợp
Xấp xỉ 5-10% các khối u vẫn không thể phân loại được xếp vào thể “không
xác định” hoặc có đặc điểm của cả hai thể ruột và lan tỏa được xếp vào thể “hỗn
hợp”. Trong đánh giá bệnh học lâm sàng, các khối u thể này thường được xem như
là thể lan tỏa.
Phân loại mô bệnh học theo Lauren khá đơn giản và đã được sử dụng rộng rãi
trên toàn thế giới. Hai thể mô học này có sự khác biệt rõ rệt về dịch tễ, bệnh nguyên
và đặc biệt là tiên lượng [24], [42]. Khác nhau về hình thái được quy cho vai trò của
các phân tử kết dính liên bào. Chúng được bảo toàn trong thể ruột và khiếm khuyết
trong thể lan tỏa [28].

Nhiều nghiên cứu cho thấy tiên lượng UTDD thể ruột thường tốt hơn UTDD
thể lan tỏa. Lazăr ghi nhận thời gian sống thêm của các bệnh nhân UTDD thể lan
tỏa trung bình là 11,3 tháng, thấp hơn đáng kể so với UTDD thể ruột với thời gian
sống thêm trung bình 20,4 tháng (p = 0,0415) [42].
 Phân loại theo WHO ( 1977): gồm 5 loại

- UTBM tuyến:
+ UTBM tuyến nhú
+ UTBM tuyến ống
+ UTBM tuyến nhầy
+ UTBM kém biệt hóa


20

+ UTBM tế bào nhẫn

- UTBM tuyến vẩy
- UTBM tế bào vẩy
- UTBM không biệt hóa
- UTBM không xếp loại
Trong đó, UTBM tuyến ống là loại gặp nhiều nhất, được xếp loại theo độ biệt
hóa tế bào:
UTBM tuyến ống biệt hóa cao: tế bào ung thư xếp thành hình tuyến, hình trụ
hay hình vuông, tương đối đều nhau, có thể biểu hiện đa hình thái tế bào và nhân.
UTBM tuyến ống biệt hóa vừa: tế bào ung thư xếp thành hình tuyến, nằm rải
rác, khối lượng mô đệm xen kẻ đa dạng.
UTBM tuyến ống biệt hóa kém: tế bào ung thư xếp thành hình tuyến, tập trung
thành đám lớn hay thành ổ, thành bè hay phân tán rải rác trong mô đệm có tổ chức
liên kết xơ phát triển. Các tế bào u có thể gợi lại tế bào biểu mô dạ dày hoặc khác

biệt hoàn toàn. Một số tế bào u rất đa hình thái, hạt nhân không đều, nhiều nhân
quái phân chia không điển hình.
 Phân loại của hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [41]

Gồm các dạng sau:

- UTBM tuyến dạng nhú
- UTBM tuyến dạng ống
+ Dạng biệt hóa cao
+ Dạng biệt hóa vừa

- UTBM tuyến biệt hóa kém
+ Dạng đặc
+ Dạng không đặc

- UTBM tế bào dạng nhẵn
- UTBM tuyến nhầy
Ngoài ra, còn có một số dạng đặc biệt:


21

- TBM tuyến gai
- TBM tế bào gai
- U carcinoid
- Các u khác
Mặc dù, phân loại mô bệnh học của hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản mang
tính chi tiết, nhưng khó áp dụng với những mẫu nghiên cứu nhỏ. Vì thế, cách phân loại
của Lauren và WHO được áp dụng rộng rãi hơn trong thực tế.
1.1.5. Chẩn đoán giai đoạn

Chẩn đoán giai đoạn trong UTDD là một công đoạn quan trọng vì quyết định
kế hoạch, mô thức điều trị và có giá trị tiên lượng bệnh. Có thể xếp giai đoạn
UTDD qua các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ, nhưng chẩn đoán giai đoạn
sau mổ được cho là hợp lý nhất. Có nhiều hệ thống phân giai đoạn của UTDD, sau
đây là những phân loại thường được sử dụng: Dukes, UICC, AJCC, Nhật Bản:
1.1.5.1. Phân loại của Dukes
Dukes A: ung thư xâm lấn niêm mạc, dưới niêm mạc và lớp cơ dạ dày (To, T1,
T2) No.
Dukes B: ung thư đã lan tới thanh mạc (T3) No.
Dukes C:
- (Ca) To, T1, T2, T3, T4 với 1 - 6 hạch di căn
- (Cb) Di căn từ 7 hạch trở lên
1.1.5.2. Phân loại của hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC 2010) [43]
-T (Primary tumor)
Tx
T0
Tis
T1
+ T1a
+ T1b
T2
T3
T4
+ T4a
+ T4b

U nguyên phát
Không đánh giá được u nguyên phát
Không có u nguyên phát
Ung thư tại chỗ

U khu trú tại lớp niêm mạc, cơ niêm và dưới niêm mạc
U khu trú tại lớp niêm mạc, cơ niêm
U xâm lấn dưới niêm mạc
U lan tới lớp cơ
U xâm lấn mô tới thanh mạc
U xâm lấn qua thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận
U xâm lấn thanh mạc
U xâm lấn cấu trúc lân cận


22

-N (Regional Lympho Nodes)
Hạch lympho vùng
NX
Không đánh giá được hạnh vùng
N0
Không di căn hạch vùng
N1
Di căn 1-2 hạch vùng
N2
Di căn 3-6 hạch vùng
N3
Di căn 7 hạch vùng trở lên
+N3a
Di căn 7-15 hạch vùng
+ N3b
Di căn từ 16 hạch vùng trở lên
-M (Distant Metastasis)
Di căn xa

MX
Không đánh giá được di căn
M0
Không có di căn
M1
Di căn xa
Xếp giai đoạn ung thư dạ dày theo UICC 2010
Giai đoạn
0
IA
IB
IIA
IIB

IIIA
IIIB
IIIC
IV
1.1.6. Điều trị UTDD

T
Tis
T1
T1
T2
T1
T2
T3
T1
T2

T3
T4a
T2
T3
T4a
T3
T4a
T4b
T4a
T4b
T bất kì

N
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N3
N2
N1
N0
N3
N2
N1
N3
N2
N0,1

N3
N2,3
N bất kì

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

- Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương thức điều trị chủ yếu trong UTDD [44]. Phẫu thuật cắt
bỏ khối u được áp dụng đối với các bệnh nhân khối u ở giai đoạn T1 đến T3, N1
hoặc N2 (giai đoạn I-III). Các khối u dạ dày sớm có thể được điều trị bằng phương

pháp cắt niêm mạc qua nội soi hoặc phẫu tích dưới niêm mạc qua nội soi [20], [24].


23

- Xạ trị
UTDD tương đối đề kháng đối với xạ trị [24]. Hiệu quả của xạ trị đơn thuần
hoặc phối hợp với hóa trị (hóa xạ trị liệu) chỉ giới hạn ở một số bệnh nhân, nhưng
vẫn chưa thực sự rõ ràng và cần phải được nghiên cứu thêm [20], [24].
- Hóa trị liệu
Hóa trị liệu giữ vai trò khá quan trọng trong điều trị UTDD nhằm giảm tỷ lệ
tái phát sau phẫu thuật và kéo dài thời gian sống thêm. Có khá nhiều liệu pháp hóa
trị được áp dụng trong điều trị UTDD. Tuy nhiên, hầu hết các phác đồ này chỉ cải
thiện tiên lượng ở một ít bệnh nhân có chọn lọc và thời gian sống thêm chỉ dao động
từ 9-13 tháng. Độc tính cao, thời gian đáp ứng ngắn, tỷ lệ đáp ứng thấp là những
hạn chế chính của hóa trị [45].
- Điều trị đích
Điều trị đích là một trong những tiến bộ mới nhất hiện nay trong điều trị
UTDD. Các thuốc điều trị đích tác dụng chọn lọc lên tế bào ung thư ở mức phân tử,
sinh hóa, di truyền mà không ảnh hưởng lên chức năng của tế bào bình thường.
Người ta đã và đang tiến hành nhiều nghiên cứu pha II, III sử dụng các loại thuốc
điều trị đích hướng đến các thụ thể thuộc họ thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì
người (Human Epidermal Growth Factor Receptor: HER), họ yếu tố tăng trưởng nội
mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor: VEGF), và một số đích khác
trên bệnh nhân UTDD [45], [46], [47].
Tiên lượng ung thư dạ dày
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng lên tiên lượng UTDD. Các yếu tố tiên lượng kinh
điển là tổng trạng, tuổi, giới tính, vị trí, kích thước, đặc điểm đại thể (phân loại
Borrmann), phân loại mô bệnh học của khối u. Tuy nhiên, quan trọng nhất vẫn là độ
sâu xâm lấn (giai đoạn T), tình trạng di căn hạch vùng (giai đoạn N) [47] và di căn

xa (giai đoạn M) [48]. UTDD điều trị càng sớm tiên lượng càng tốt [20]. Những kết
quả này ủng hộ cho sự ra đời phương pháp đánh giá giai đoạn UTDD dựa trên đánh
giá giai đoạn TNM của AJCC/UICC được sử dụng trên phạm vi toàn thế giới [49].
Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, cùng một giai đoạn TNM nhưng diễn biến


24

lâm sàng cũng có sự khác nhau đáng kể [50], [51]. Điều đáng tiếc hơn nữa là hầu
hết các yếu tố tiên lượng kinh điển không có giá trị dự đoán đáp ứng đối với các
liệu pháp hóa trị. Điều đó có nghĩa là các yếu tố này không cho phép lựa chọn liệu
pháp hóa trị hoặc điều trị đích tối ưu cho mỗi bệnh nhân UTDD.
Ngày nay, bên cạnh các yếu tố lâm sàng, giải phẫu bệnh, đã có nhiều công bố
về vai trò của các yếu tố phân tử, di truyền trong tiên lượng UTDD như p53, họ
VEGF, các thụ thể EGFR, HER2 của họ HER… [46]. Các dấu ấn phân tử này còn
có thể được sử dụng để dự đoán đáp ứng điều trị trong các liệu pháp hóa trị mới
[47], đặc biệt là điều trị đích. Nhiều tác giả cũng thống nhất rằng xác định các dấu
ấn phân tử thuộchọ HER là chiến lược nghiên cứu quan trọng góp phần cải thiện
tiên lượng UTDD [47].
1.2. Gen PIK3CA
1.2.1. Vị trí, chức năng
Gen PIK3CA nằm trên nhánh dài (q) của nhiễm sắc thể số 3 ở vị trí 26.32,
gồm 91.979 cặp base (từ 179.148.114 đến 179.240.093).

Hình 1.4: Nhiễm sắc thể số 3
Gen PIK3CA mã hóa protein p110 alpha (p110α), một tiểu đơn vị của một
enzym gọi là phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K). Protein p110a được gọi là tiểu
đơn vị xúc tác vì nó quyết định hoạt tính xúc tác của PI3K, trong khi các tiểu đơn vị
khác (sản xuất bởi một gen khác) điều chỉnh hoạt động của enzyme.
Giống như các kinase khác, PI3K bổ sung một nhóm các nguyên tử oxy và

photpho (một nhóm phosphat) vào các phân tử khác thông qua một quá trình gọi là
phosphoryl hóa. PI3K phosphoryl hóa một số tín hiệu phân tử, gây ra một loạt các
phản ứng bổ sung, truyền tín hiệu hóa học trong các tế bào. Tín hiệu của PI3K rất


25

quan trọng đối với nhiều hoạt động của tế bào, bao gồm tăng trưởng và phân chia tế
bào, sự di chuyển của tế bào, sản xuất các protein mới, vận chuyển vật liệu bên
trong tế bào và sự sống còn của tế bào. Các nghiên cứu cho thấy tín hiệu PI3K có
thể liên quan đến việc điều hòa một số hormon và có thể đóng vai trò trong sự
trưởng thành của các tế bào mỡ (adipocytes).
Chức năng của PI3K là sản xuất các vị trí gắn kết Inositol Phospholipid trong
Màng Plasma. Các protein tín hiệu ngoại bào kích thích các tế bào phân chia, một
phần bằng cách kích hoạt đường đi Ras-MAP-kinase. Nếu tế bào liên tục chia ra mà
không phát triển, chúng sẽ dần dần nhỏ hơn và cuối cùng sẽ biến mất. Do đó, để
tăng số lượng tế bào, hầu hết các tế bào cần được kích thích để phát triển, cũng như
để phân chia. Trong một số trường hợp, một protein tín hiệu có thể vừa kích thích
phân chia vừa kích thích phát triển. Ở một số protein tín hiệu khác (mitogen) chủ
yếu kích thích sự phân chia tế bào, trong khi một chất khác (yếu tố tăng trưởng) chủ
yếu kích thích sự phát triển của tế bào. Một trong những con đường tín hiệu nội bào
lớn dẫn đến tăng trưởng tế bào liên quan đến PI3K. Kinase chủ yếu phosphoryl hóa
phospholipids inositol hơn là protein. Nó có thể được kích hoạt bởi các receptor
tyrosine kinases, cũng như bởi nhiều loại receptor bề mặt tế bào khác, bao gồm một
số các G-protein-linked.
Phosphatidylinositol (PI) là lipid màng duy nhất có thể trải qua quá trình
phosphoryl hóa đảo ngược ở nhiều vị trí để tạo ra một số phospholipid inositol khác
biệt. Khi kích hoạt, PI3K xúc tác sự phosphoryl hóa phospholipid inositol ở vị trí 3
của vòng inositol để tạo ra lipid có tên là PI (3,4) P2 hoặc PI (3,4,5) P3 (Hình 1558). PI (3,4) P2 và PI (3,4,5) P3 sau đó dùng làm vị trí gắn cho các protein báo hiệu
nội bào, liên kết các protein này vào nhau thành các cụm tín hiệu, chuyển tiếp tín

hiệu vào tế bào.