NGHIÊN cứu mô BỆNH học và hóa mô MIỄN DỊCH các SACOM EWING

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VÕ THỊ PHƯỢNG NHƯ

NGHIÊN CỨU MÔ BỆNH HỌC VÀ HÓA
MÔ MIỄN DỊCH CÁC SACOM EWING

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VÕ THỊ PHƯỢNG NHƯ

NGHIÊN CỨU MÔ BỆNH HỌC VÀ HÓA
MÔ MIỄN DỊCH CÁC SACOM EWING
Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh
Mã số: 60720102
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS.Bùi Thị Mỹ Hạnh

HÀ NỘI – 2017

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
SE

Saccoma Ewing

PNET

Primitive neuroectodermal tumor

FISH

Fluorescence In Situ Hybridization

RT-PCR

Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction

MRI

Magnetic Resonance Imaging

CT

Computed Tomography

PET

Positon Emission Tomography

UT

Ung thư

ESFT

Ewing Sarcoma Family Tumors

MBH

Mô bệnh học

HMMD

Hóa mô miễn dịch

NSE

Neuron Sperific Enolase

CLVT

Cắt lớp vi tính

XQ

X quang

MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sacom Ewing (SE) là u ác tính hiếm gặp, có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống
thêm 5 năm rất thấp, mặc dù được điều trị tích cực tỷ lệ tái phát vẫn cao [1],
[2], [3]. Đây là một sacôm chủ yếu gặp ở người trẻ dưới 30 tuổi,thường gặp ở
xương nhưng cũng có thể gặp ở mô mềm ngoài xương. Nguyên nhân của
bệnh được cho là do đột biến đảo đoạn nhiễm sắc thể mà chủ yếu là t(11;22)
(q24;q12) hoặc t(21;22)(q24;q12).Đặc điểm mô học nổi trội là các tế bào tròn
nhỏ nguyên thủy và cho thấy sự biệt hóa thần kinh ngoại bì ở các mức độ
khác nhau. Việc chẩn đoán sacôm này gặp nhiều khó khăn vì rất dễ nhầm với
các u tế bào tròn nhỏ khác như u lymphô không Hodgkin, sacôm cơ vân,
sacôm bao hoạt dịch hay ung thư biểu mô tế bào nhỏ…. [2], [4].
Để chẩn đoán chính xác, bên cạnh các dấu hiệu mô học thường quy thì
rất cần sự hỗ trợ của các kỹ thuật khác đặc biệt là hóa mô miễn dịch, di truyền
tế bào hay sinh học phân tử... Khi nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD),SE
biểu hiện mức độ khác nhau với các dấu ấn biệt hóa thần kinh như NSE,
Chromgranin, Synaptophysin, CD56... [5], [6], [7]. Ngoài ra, các tế bào u hầu
hết đều bộc lộ CD99 – một protein bề mặt tế bào được mã hóa bởi gen MIC-2
nằm trên nhiễm sắc thể X, Y hay FLI1 - một protein được sinh ra bởi gen tiền
ung thư nằm trên nhiễm sắc thể số 11 và gần đây người ta cũng phát hiện một
dấu ấn khác cũng có giá trị trong chẩn đoán là NKX 2.2- một protein được
sinh ra từ gen nằm trên nhiễm sắc thể số 20.
Mặc dù chẩn đoán xác định SE nhiều khi phải dựa vào kết quả của RTPCR (Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction) hoặc FISH

(Fluorescence In Situ Hybridization) nhưng không phải lúc nào chúng ta cũng
có thể tiến hành 2 kỹ thuật cao này nên chủ yếu trên thực hành lâm sàng tại
nước ta vẫn chẩn đoán dựa vào hình ảnh mô bệnh học và HMMD đặc biệt là


7

dấu ấn CD99 và một số dấu ấn khác nhằm chẩn đoán phân biệt với nhóm u tế
bào xanh tròn nhỏ. Với mong muốn chẩn đoán chính xác hơn mô bệnh học
còn có ít kinh nghiệm chẩn đoán này ở Việt Nam để góp phần điều trị và tiên
lượng bệnh, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô
miễn dịch các sacom Ewing” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét sự phân bố về tuổi, giới, vị trí giải phẫu của SE.
2. Đánh giá một số đặc điểm mô bệnh học và sự bộc lộ một số dấu ấn
hóa mô miễn dịch trong SE.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử, cơ chế bệnh sinh và dịch tễ của SE
1.1.1. Lịch sử
Sacôm Ewing là một nhóm ung thư (UT) đặc biệt của mô nâng đỡ, lần
đầu tiên đượcJame Ewing mô tả vào năm 1921. Tác giả mô tả ca bệnh UT của
xương dài, triệuchứng lâm sàng và hình ảnh X quang (XQ) tương tự như
sacôm xương nhưng hình ảnhmô bệnh học không biệt hoá, đặc biệt khác với
sacôm xương về tính nhạy cảm đốivới tia xạ. Thay vì sacôm xương hầu như
không hề đáp ứng với tia xạ thì sacôm Ewing lại nhạy cảm với tia và có thể
điều trị khỏi bằng tia xạ. Jame Ewing cho rằng loại UT này có nguồn gốc nội

mô mạch máu của xương (hemangioendothelioma) [8]. Gần đây, nhờ tiến bộ
của hoá mô miễn dịch, các nhà mô bệnh học nhậnthấy sacôm Ewing có nguồn
gốc thần kinh, cùng nguồn gốc với UT này còn có sacôm Ewing của phần
mềm (còn gọi là sacôm Ewing ngoài xương) và u ngoại bì thần kinh nguyên
thuỷ (Primitive neuroectodermal tumor-PNET) mà trước đây người ta gọi là
UT biểu mô thần kinh (neuroepithelioma). Cả 3 loại UT này đều giống nhau
về nhuộm hoá mô miễn dịch. Điểm khác nhau là sacôm Ewing của xương và
của phần mềm thuộc loại tế bào không biệt hoá còn u ngoại bì thần kinh
nguyên thuỷ tương đối biệt hoá. Do xuất phát từ chung nguồn gốc, mặc dù
biểu hiện ở phần cứng (xương) hoặc phần mềm, mặc dù mức độ biệt hoá tế
bào khác nhau nhưng 3 loại UT trên có đặc tính bệnh lý, biểu hiện lâm sàng,
điều trị và tiên lượng cơ bản giống nhau. Bởi vậy, ngườ tagọi 3 UT này là UT
họ Ewing, trên lâm sàng gọi là nhóm sacôm Ewing [4], [9]
1.1.2. Dịch tễ
SE là một u ác tính hiếm gặp chiếm 6-8% các u nguyên phát tại xương.
Tuy nhiên nó là u ác tính ở xương thường gặp đứng thứ 2 ở trẻ em và người


9

trẻ. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc là 2,1/1.000.000 trẻ em. Nhóm UT này ít xuất hiện ở trẻ
em < 10 tuổi. Thường gặp nhất là ở trẻ em > 10 tuổi và trong phạm vi 10 – 20
tuổi tương tự sacôm xương. Đặc biệt, ở người lớn nhóm sacôm Ewing không
thấy xuất hiện ở độ tuổi > 30 tuổi.
Bệnh gặp nhiều ở nam hơn nữ với tỷ lệ 1,4:1 và cũng gặp ở người da
trắng nhiều hơn. [4], [10]
1.1.3. Cơ chế sinh bệnh
Nhiều giả thuyết đã được đặt ra về nguyên nhân kể từ thời điểm
sarcoma Ewing đã được mô tả lần đầu tiên. Các giả thuyết cho rằng SE có
nguồn gốc từ tế bào thần kinh nằm trên 2 nụ của phôi hoặc từ tế bào gốc gọi

là tế bào gốc trung mô. Các tế bào có khả năng biệt hóa thành nhiều loại mô
của cơ thể. Nghiên cứu trên mô bệnh học, SE rất giống với một khối u ngoại
bì thần kinh nguyên thủy (Primitive neuroectodermal tumor- PNET). Trong
những năm đầu 80, đã có bằng chứng cho thấy không chỉ sarcoma Ewing và
PNET có điểm tương đồng về mô học mà trong 95% các trường hợp chúng
cũng có cùng bất thường di truyền. Sau những khám phá, hai khối u này được
xếp vào nhóm sacom Ewing (Ewing Sarcoma Family Tumors–ESFT). Tất cả
chúng đều có đột biến đảo đoạn nhiễm sắc thể. Cơ chế của đột biến này là có
một đứt đoạn trong một nhiễm sắc thể và kết nối lại với một nhiễm sắc thể
khác nhau.
Trong trường hợp của SE, hơn 80%có đột biến đảo đoạn xảy ra giữa
các nhiễm sắc thể 11 và 22 được kí hiệu t(11;22)(q24;q12). Các gen nằm trên
nhiễm sắc thể 22, mã hóa protein của sarcoma Ewing (EWS) có chức năng
không đặc biệt. Các gen nằm trên nhiễm sắc thể 11 gọi FLI1 có thể hoạt động
để bật hoặc tắt các gen khác. Gen mới phát sinh từ sự hợp nhất được gọi là
EWS/FLI1 tổng hợp protein điều hòa hoạt động một số gen tham gia vào sự
hình thành bệnh ung thư. Tùy sự kết hợp ở từng vị trí exon của 2 gen này mà


10

có thể sinh ra một số tổ hợp khác nhau. Ví dụ: tổ hợp EF1 là sự kết hợp
exon EWS7 và FLI1-6, EF2 là của exon EWS7 và FLI1-5, có loại không
EF1 cũng không phải EF2. Những bệnh nhân SE có tổ hợp khác nhau có
tiên lượng khác nhau. Phần lớn còn lại có sự chuyển vị giữa các nhiễm sắc
thể số 22 và 21 và được kí hiệu t(21;22)(q24;q12). Gen nằm trên nhiễm sắc
thể 21 là ERG, sau chuyển vị với EWS ở nhiễm sắc thể 22 tạo gen mới
EWS/ERG [9], [11], [12], [13].
1.2. Đặc điểm lâm sàng, diễn biến và tiên lượng
1.2.1.Vị trí u nguyên phát

Khối u nguyên phát ở xương hay gặp hơn ở phần mềm. Phân tích tổng
hợp qua 18 nghiên cứu tại châu Âu với 1426 trường hợp sacôm Ewing cho
thấy vị trí u nguyên phát tại khung chậu chiếm 25%, xương đùi 20%, xương
mác 10%, xương chày 10%, xương sườn 9%, xương cột sống 6%, xương cánh
tay 5%, xương vai 4%, xương sọ 2%, các xương còn lại chỉ chiếm 1% và mô
mềm chiếm 1%. Tương đối khó phân biệt được khối u xuất phát đầutiên ở
xương hay xuất phát từ phần mềm rồi xâm lấn xương. Có khoảng 25% trường
hợp có di căn ở thời điềm chẩn đoán gồm di căn phổi 10%, di căn xương và
tủy xương 10%, các vị trí khác như gan, hạch lympho, hệ thống thần kinh
trung ương khoảng 5%.
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc nhiều vào vị trí nguyên phát của khối
u. Biểu hiện sưng và đau là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất. Ngoài ra
còn có một số trường hợp sốt dai dẳng. Khối u xuất hiện ở tứ chi tương đối dễ
phát hiện vì ở nông có thể sờ thấy được khối sưng. Khối u ở xương chậu, cột
sống thường khó phát hiện vì u ở sâu. Tại các vị trí này, khối u xuất hiện âm
thầm nhưng khi chèn ép sẽ gây đau nhiều và ảnh hưởng vận động. Trẻ lớn có


11

thể tự phát hiện khối u. Khối u ở trẻ nhỏ thường do bố mẹ phát hiện. Khi khối
u phát triển mạnh, kích thước lớn tạo nên sự biến dạng tại chỗ, làm lệch đối
xứng của chi, của cơ thể, hạn chế vận động, thậm chí gây gãy xương bệnh lý.
Khối u ở cột sống xâm lấn, chèn ép vào trung tâm gây hội chứng ép tuỷ, đòi
hỏi cấp cứu. Một số trường hợp biểuhiện đầu tiên là triệu chứng di căn xa như
tiêu xương sọ, xương sườn và xương dẹt khác.
1.2.3. Lan tràn của UT
Khoảng 80% nhóm sacôm Ewing có vi di căn vào thời điểm chẩn đoán
bệnh. Bởi vậy, mặc dù được điều trị tốt về tại chỗ, phần lớn nhóm sacôm

Ewing lại thất bại vì di căn xa. Điều đó giải thích tại sao phải có điều trị hoá
chất khống chế di căn ngay từ thời kỳ vi thể. Di căn chủ yếu theo đường máu,
một số trường hợp có di căn theo đường kế cận. Vị trí di căn nhiều nhất là
phổi (38%), kế đến là xương (31%), tuỷ xương (11%). Cột sống là vị trí
xương hay bị di căn nhất. Di cănhạch chiếm khoảng 7%, ít khi thấy di căn
gan. Ngoài ra người ta còn thấy di cănmạc treo ổ bụng, di căn thành ống tiêu
hoá. Hiếm khi có di căn hệ thần kinh trung ương, nếu có chỉ khoảng < 5%.
1.2.4. Chẩn đoán phân biệt
Sacôm Ewing biểu hiện ở xương, có sưng đau cần chẩn đoán phân biệt
với bệnh lý viêm xương, u lành, sacôm xương. Viêm xương tuỷ cấp và mạn
tính thường bệnh nhân có sốt dai dẵng, xét nghiệm bạch cầu cao, X-quang có
hình ảnh vừa tiêu xương, vừa tạo xương, đôi khi có hình ảnh xương chết.
Chẩn đoán phân biệt với các u lành có hình ảnh tiêu xương như đối với u tế
bào hạt ái toan, u tế bào khổng lồ. Sacôm Ewing cần được phân biệt với
sacôm xương, u lympho ác biểu hiện ở xương, u mô bào xơ ác tính của
xương. Di căn xương của UT nguyên bào thần kinh cũng dễ nhầm với sacôm
Ewing. UT này biểu hiện âm thầm, chỉ đơn giản là một khối không có triệu
chứng lâm sàng ở vùng bụng và vùng ngực, phát hiện được khi có di căn


12

xương. Sacôm Ewing ngoài xương còn cần được chẩn đoán phân biệt với một
số u lành và sacôm mô mềm.
1.2.5. Tiên lượng
- Yếu tố tiên lượng xấu quan trọng nhất là có di căn xa vào thời điểm
chẩn đoán.
- Xuất hiện nhiều khối u có tiên lượng xấu
- Vị trí khối u: xương chậu có tiên lượng xấu, xương sườn và xương vị
trí đầu xa tiên lượng tốt.

- Xét nghiệm LDH (Lactat dehydrogenase) tăng cao có tiên lượng xấu.
- Kích thước khối u nhỏ có tiên lượng tốt hơn khối u lớn.
- Tuổi dưới 10 có tiên lượng tốt hơn tuổi trên 10.
- Đáp ứng tốt với hóa chất là yếu tố tiên lượng tốt.
- Gần đầy có một số nghiên cứu thấy rằng đột biến dạng EF1 có tiên
lượng tốt hơn những loại còn lại. [1], [10], [11], [14]
1.3. Các phương pháp chẩn đoán
1.3.1. Chụp Xquang (XQ)
Hình ảnh chụp x-quang xương của sacôm Ewing biểu hiện tổn thương
phá huỷ thân xương, mất màng xương, gặm nhấm màng xương, xâm lấn ra
phần mềm bao quanh thân xương. Đôi khi có hình ảnh phản ứng màng xương
kiểu nhiều lớp như vỏ hành.
Dựa vào kết quả trên phim chụp giúp xác định vị trí để sinh thiết
khối u. Ngoài việc chụp các phim thẳng và nghiêng tại u, còn chụp phổi
thẳng nghiêng để chẩn đoán di căn phổi. Chụp phổi mang tính thường qui
vì đa số sacôm Ewing có di căn phổi. Hình ảnh chụp phổi vừa có giá trị
chẩn đoán vừa có ích cho sự theo dõi đánh giá trong suốt quá trình điều trị
và theo dõi về sau.


13

Hình 1.1. Hình ảnh XQ cho thấy u nằm ở vị trí xương cánh chậu phải [10]

Hình 1.2. Hình ảnh XQ cho thấy u nằm ở vị trí xương cánh tay [15]
1.3.2. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
MRI là phương pháp tốt để chẩn đoán sacôm Ewing, cho phép thấy
được khối u qua các lớp cắt dọc ở thời điểm không tiêm thuốc cản quang và
có tiêm thuốc cản quang. Thuốc cản quang ngấm vào mô mềm quanh u cho
phép thấy rõ nét hình ảnh u xâm lấn vào trong ống tuỷvà xâm lấn ra ngoài ống

tuỷ. Hình ảnh này là một tiêu chuẩn cần đánh giá khi chỉ định phẫu thuật bảo
tồn chi hay không và lập kế hoạch tia xạ. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ hạt
nhân còn cho phép thấy rõ tình trạng của phần mềm, sự liên quan củamạch
máu và thần kinh quan trọng của chi so với bề mặt khối u. Yếu tố này cũng rất
cần thiết đối với phẫu thuật.


14

1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Chụp cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh sacôm Ewing không thật rõ bằng
MRI nhưng cho phép đánh giá tốt tình trạng bề mặt khối u và màng xương.
Chụp cắt lớp vi tính phổi để chẩn đoán di căn phổi khihình ảnh chụp XQ
không rõ. Chẩn đoán sớm được di căn phổi vào thời điểm bắt đầu điều trị rất
cần thiết và là yếu tố tiên lượng bệnh.

Hình 1.3. SE ở vùng xương cánh chậu [10]
1.3.4. Chụp nhấp nháy xương bằng đồng vị phóng xạ
Chụp nhấp nháy xương với chất đồng vị phóng xạ technetium 99m
methylene diphosphonate. Hình ảnh chụp đồng vị phóng xạ cho thấy rõ sự lan
rộng của u tại xương nguyên phát và thấy được tổn thương di căn xương nếu có.
1.3.5. Siêu âm
Siêu âm được sử dụng để kiểm tra phần mềm xung quanh u, sự xâm
lấn, di căn và theo dõi diễn biến điều trị. Ngoài ra, nó cùng được sử dụng để
hướng dẫn sinh thiết khối u.
1.3.6. Xét nghiệm máu
Công thức máu sẽ kiểm tra số lượng các tế bào máu, sự bất thường về
số lượng của hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu có thể gợi ý sự lan tràn của khối
u. Ngoài ra, có thể kiểm tra chức năng gan, thận thông qua một số chỉ số sinh

15

hóa ví dụ như enzym Lactat dehydrogenase (LDH). Sự tăng đột ngột men này
có thể gợi ý sự hiện diện của một khối u trong cơ thể.
1.3.7. Sinh thiết
Triệu chứng lâm sàng, hình ảnh khối u, sinh thiết chẩn đoán là 3 cạnh
của một tam giác không thể thiếu trong chẩn đoán các loại UT xương và
sacôm Ewing. Sinh thiết mở là phương pháp ưa chọn để chẩn đoán mô bệnh
học. Nguyên tắc sinh thiết phải chọn vị trí rạch da gần u nhất. Hướng của
đường rạch đi dọc nếu u ở chi, đi song song với thớ cơ nếu u ở xương ngoài
chi. Sinh thiết phải đi trực diện vào khối u, hạn chế tối đa việc bóc tách phá
vở hàng rào bảo vệ của mô mềm quanh khối u. Lấy bệnh phẩm to, ít nhất 1
cm đường kính, không hoại tử. Cần khâu lại kỹ, tuyệt đối tránh tụ máu, biến
chứng nhiễm trùng sau sinh thiết. Ưu điểm của sinh thiết mở là lấy được bệnh
phẩm to, đủ dùng cho chẩn đoán, xếp loại mô bệnh học. Nhược điểm của sinh
thiết mở là phá vở mô mềm quanh u, có thể gây chảy máu, bội nhiễm, gây
khó khăn và mất an toàn UT học đối với phẫu thuật. Sinh thiết kim lớn tránh
được nhược điểm trên. Bệnh phẩm sinh thiết được cố định, cắt mỏng và
nhuộm soi trên kính hiển vi thường, hiển vi điện tử và nhuộm hoá mô miễn
dịch. [1], [9]
1.4. Đặc điểm mô bệnh học
Năm 1918, Arthur Purdy Stout đã mô tả một u gồm các tế bào tròn nhỏ
có hình thành cấu trúc hoa hồng và được đặt tên là u thần kinh ngoại bì
nguyên thủy (Primitive neuroectodermal tumour –PNET). Sau đó năm 1921,
Jame Ewing đã lần đầu tiên mô tả một u nội mô mạch máu của xương
(hemangioendothelioma) gồm những tế bào trung mô nguyên thủy kém biệt
hóa và được gọi tên là sacôm Ewing. Năm 1979 Askin và cộng sự mô tả một
khối u ở thành ngực –phổi cảu một bệnh nhân trẻ tuổi có đặc điểm tương tự
SE gọi là u Askin. Trong quá khứ, những u này được xem là các nhóm bệnh

16

học riêng biệt. Những u của mô mềm và xương gồm các mảng tế bào nguyên
thủy đồng dạng, bào tương hẹp hoặc chứa glycogen đã được phân loại là sacôm
Ewing, trong khi những u gồm các tế bào đa dạng hơn về kích cỡ và hình dạng,
bào tương rộng hơn có thể chứa glycogen hoặc không, hình thành các cấu trúc
hoa hồng Homer - Wright hoặc giả hoa hồng đã được phân loại là PNET.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy sự chồng chéo về mô học, mô miễn dịch
và những bất thường về gen trong số những u này, đã ủng hộ luận điểm trong
thực tế chúng chỉ là một và thuộc nhóm SE.
1.4.1. Đại thể
Cùng với sự ra đời của nhiều hóa chất điều trị tốt như hiện nay, những
bệnh phẩm còn nguyên vẹn của SE hầu như it gặp. Khi bệnh phẩm còn
nguyên vẹn khối u có màu vàng hoặc xám hồng. Vùng u ban đầu, tế bào u
thay thế hoàn toàn mô xương, trở nên mềm, lỏng khá thuần nhất, thẩm chí gợi
hình ảnh mủ. Những vùng u mới, xương ít bị phá hủy hơn, tế bào u nằm xen
giữa các bè u còn nguyên vẹn hoặc nằm trong những kênh mạch ở vùng vỏ và
do vậy rất khó quan sát bằng mắt thường. Tuy thuộc vào mức độ lan rộng vào
vùng vỏ và phản ứng xung quanh, màng xương mới tạo hình ảnh vỏ hành,
hình ảnh đuôi tóc, hình ảnh mở đoạn cuối tam giác Codman, thậm chí có
những trường hợp không phản ứng. Bệnh nhân chưa được điều trị hóa chất
hoặc đáp ứng kém với hóa chất, u thường thành khối ở mô mềm ngoài xương.
Đôi khi khối u ở ngoài lớn hơn toàn bộ khối nguyên phát trong xương.


17

Hình 1.4: Đại thể u SE ở 1/3 trên xương đùi [15]

1.4.2. Vi thể
Trên mô bệnh học khi quan sát ở vật kính nhỏ, vùng u thường đồng
dạng, màu xanh đậm. Vì đặc điểm này nên SE cũng được xếp vào nhóm u tế
bào xanh tròn nhỏ. Vùng có màu hồng thường chứa mô xơ hoặc hoại tử.
Nhưng đặc trưng nhất của u là không có chất căn bản ngoài tế bào. Ở độ
phóng đại thấp, mô u xâm nhập vào khoang tủy giữa các bè xương và vào
kênh Havers. Vỏ xương có trong mảnh sinh thiết thường vỡ ra. Tế bào u đơn
hình, không rõ ranh giới bào tương. Nhân tế bào lớn, hình cầu, chất nhiễm sắc
mịn là đặc trưng chính của u. SE điển hình thấy các tế bào nằm rải đều như
một đám hạt, mất chất nền, tếbào kích thước nhỏ, nhân tròn đều, bào tương ít,
hình ảnh nhân chia thưa thớt, thường không thấy quá 2 nhân chia trong 1 vi
trường. Trường hợp sacôm Ewing không điển hình, trên kính hiển vi thấy
phân bố tế bào thành đám, có chất nền, kích thước tế bào không đồng đều từ
nhỏ đến lớn, thường hình tròn, bào tương ít hoặc dễ nhận thấy, nhân tròn hoặc
hình thoi, nhiều nhân chia. Một số u biệt hóa theo hướng thần kinh hoặc có
cấu trúc gợi hình hoa hồng. Trong đa số các trường hợp, cấu trúc dạng hoa
hồng (rosette-like phụ thuộc vào hoại tử điểm và mạch máu nhỏ quanh tế bào
u hoặc bó sợi collagen. Có những trường hợp tế bào u tạo thành thể hoa hồng
thật sự Homer Wright dẫn đến việc dùng thuật ngữ u ngoại bì thần kinh
nguyên thủy- PNET. Hình ảnh vi thể của PNET cho thấy phân bố tế bào thành


18

nang, thành thuỳ,thành hoa hồng, có chất nền, kích thước tế bào không đồng
đều từ nhỏ đến lớn, xu hướng hình tròn, bào tương dễ nhận thấy, nhân tròn
đôi khi hình thoi, nhiều nhân chia, thường > 2 nhân chia trong 1 vi trường.
Theo WHO năm 2013 SE được chia ra thành 3 nhóm : SE cổ điển, SE
không điển hình và PNET. Trong đó, SE không điển hình và PNET được coi
như các biến thể của SE.

- SE cổ điển: đặc điểm mô học điển hình là các tế bào không biệt hóa hình tròn
hoặc hình ovan đồng dạng với nhân nguyên thủy và bào tương ít, không có
ranh giới rõ ràng, màu sáng cho tới trung bình. Nhân nguyên thủy là cấu trúc
có hình bầu dục với đường viền mịn, một hạt nhân duy nhất chính giữa
thường không rõ, chất nhiễm sắc phân tán. Đặc biệt rất ít nhân chia. Thường
thì khối u sẽ bào gồm hỗn hợp 2 loại tế bào là tế bào sơ cấp với nhân sáng và
tế bào thứ cấp với nhân tối màu hơn. Người ta cho rằng các tế bào thứ cấp
được hình thành do sự thoái hóa của các tế bào sơ cấp. Nhưng cũng có một số
nghiên cứu siêu cấu trúc không phát hiện thấy sự thoái hóa này. Trong ESFTs
thì có 65-70% là loại này.

Hình 1.5: Sarcoma Ewing( HE 20x) mũi tên mỏng chỉ tế bào u, mũi tên
dày chỉ vùng hoại tử. [16]


19

- SE không điển hình: Tế bào lớn và đa hình hơn so với SE cổ điển. Nhân
cũng đa hình thái hơn với nhân thô, màng nhân có thể lồi lõm, hạt nhân rõ
hơn và bào tương cũng nhiều hơn, ưa eosin hơn. Những tế bào này cũng tích
trữ nhiều glycogen trong bào tương nên trong chúng sáng hơn. Trên toàn bộ
vi trường có thể chiếm hơn 50% các tế bào dạng trụ với nhân hình thoi. Một
số biến thể của SE không điển hình như dạng biểu mô, dạng tế bào sáng hoặc
giống sarcom bao hoạt dịch cũng đã được báo cáo. Có lẽ cũng chính vì sự đa
hình thái này mà hoạt động nhân chia tăng. Mặc dù dấu hiệu biệt hóa thần
kinh có thể không điển hình nhưng có thể chứng minh bằng HMMD hoặc
sinh học phân tử.
- PNET: được mô tả lần đầu tiên bởi Jaffe với cấu trúc của một u thần kinh với
hình ảnh điển hình hoa hồng Homer Wright ( trước đây gọi là u thần kinh biểu
mô ác tính hay u biểu mô thần kinh nguyên thủy). Trước đây người ta không

quan tâm đến cấu trúc thực sự của Homer Wright là giả hoa hồng với trung
tâm là hoại tử hay là một mạch máu nguyên thủy mà chỉ cho nó là một cấu
trúc điển hình, một dấu hiệu nhận biết PNET. Sau này Llombart Bosch và
Schmidt đã phát hiện ra cấu tạo của Homer Wright là một vòng các tế bào với
nhân ở ngoại vi và trung tâm là cấu trúc neuropil ( một dạng cấu trúc của mô
đệm thần kinh và các sợi trục không myelin). Số lượng Homer Wright trong
PNET có thể từ rải rác cho đến rất nhiều. Chúng thường đứng nổi bật trên nền
đơn điệu các tế bào xanh tròn nhỏ nhưng thỉnh thoảng cũng có thể khó phân
biệt. Jaffe cho rằng SE là một dạng không biệt hóa của PNET. Sau này, bằng
HMMD cũng chứng minh được có sự biệt hóa thần kinh trong SE khi nó
dương tính với NSE, Leu7( CD57) và S100. Theo một số nghiên cứu thì
PNET chiếm khoảng 12%-23% trong ESFTs và cũng là khối u có tiên lượng
xấu hơn.


20

Hình 1.6: PNET vời hình ành hoa hồng Homer Wright (HE 20x) [15]
Tuy định typ như vậy nhưng còn rất nhiểu tranh cãi về mô học của khối
u nhất là sự đồng nhất về tổn thương. Có thể có sự hỗn hợp của nhiều typ
trong một khối u không hay có sự biến đổi mô học nào xảy ra sau khi bệnh
nhân điều trị hóa chất không.
1.4.3. Siêu cấu trúc
SE chứa các tế bào nguyên thủy với nhân hình tròn hoặc bầu dục, bào
tương chứa nhiều glycogen. Không quan sát thấy các sợi trung gian, ống thần
kinh hay các lưới sợi ngoài tế bào. Sự liên kết giữa các tế bào nguyên thủy
thường thấy. Trong trường hợp PNET, có thể thấy các hạt chế tiết thần kinh
(100-150nm) và xen lẫn với các cấu trúc giống thần kinh [4].
1.4.4. Hóa mô miễn dịch
Mặc dù HMMD không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán của SE , song một

số dấu ấn khá đặc hiệu đề phân biệt với các u khác có cùng đặc điểm mô học.
1.4.4.1. LCA (leucocyte common antigen, CD45)
- Một trong các u đầu tiên phải phân biệt với SE trên mô học là u của hệ tạo
máu, u lympho không Hodgkin và bệnh bạch cầu gặp ở lứa tuổi cũng tương tự
như SE.


21

- LCA hiện diện trên bề mặt hầu hết tế bào bạch cầu ở người, nhuộm HMMD
dương tính trong tế bào lympho bình thường, đại thực bào, mô bào, bạch cầu
đa nhân, tế bào tóc, tế bào tân sinh B và T trong u lympho không Hodgkin và
bệnh bạch cầu.
- Nhóm SE đều âm tính với LCA, do vậy nếu u dương tính với LCA thì có thể
loại trừ được SE.
- Tuy nhiên nếu u âm tính với LCA thì cũng chưa loại trừ được nguồn gốc
lympho/ tạo máu.
1.4.4.2. CD99
- Là môt protein liên kết màng, sản phẩm của gen MIC2 nằm trên nhiễm sắc
thể X và Y. Kháng nguyên này được phát hiện là có liên quan đến sự kết dính
của tế bào lympho T, do vậy tốt nhất là khi đọc gắn với các dấu ấn dòng
lympho khác. Ngoài ra, nó cũng tham gia vào quá trình di chuyền và chết theo
chương trình. Trong ESFT, CD99 dường như ngăn chặn sự biệt hóa thần kinh
đầu-cuối, góp phần vào sự tăng sinh tế bào và di căn.
- Tuy không đặc hiệu nhưng có hơn 90% SE điển hình dương tính màng bào
tương với kháng nguyên này.
- CD99 dương tính với màng bào tương.
- CD99 giúp chẩn đoán phân biệt SE với một u tế bào tròn khác hay di căn
xương hay gặp ở trẻ em là Neuroblastoma (âm tính với CD99) và nó cũng âm
tính hoặc dương tính rải rác với các sacom giống Ewing. Tuy nhiên trong

Lymphoblastic leukamia, u lympho hoặc sacom tủy cũng dương tính với
CD99 tương tự như SE. Vì vậy, với một u mô mềm có xâm nhập bạch cầu lan
tỏa hay có một nốt tăng sản tổ chức lympho mà chẩn đoán SE có thể không
chính xác nếu chỉ dựa vào CD99.
- Ngoài ra, nó cũng lên với một số sacom khác như: sacom bao hoạt dịch,
sacom xơ...
1.4.4.3. FLI-1


22

- Là protein được sinh bởi tổ hợp gen EWS- FLI-1 gặp trong hơn 80%
trường hợp SE. Nhuộm HMMD dương tính khoảng 70% trường hợp SE, đặc
hiệu hợn CD99. Nó giúp phân biệt SE với một số sarcoma dương tính với
CD99 như sarcoma màng hoạt dịch, sarcoma cơ vân.
- Thường dương tính với các tế bào nội mô và các tế bào máu, bào gồm
các lympho T.
- Nó là một thành viên của ETS (erythroblastosis virus-associated
transforming sequences- những biến đổi gen liên quan đến vi-rút kí sinh trong
hồng cầu) gia đình các yếu tố phiên mã liên kết DNA có liên quan đến sự gia
tăng tế bào và liên kết khối u. Tuy có vài trò quan trọng trong chẩn đoán các
khối u xanh tròn nhỏ đặc biệt là trong SE nhưng nó cũng cần có sự kết hợp
với FISH hoặc RT-PCR để tăng sự chính xác.
1.4.4.4. NKX2-2
- Là một protein sinh ra bởi gen Nkx2-2 nằm trên nhiễm sắc thể số 20.
Gen này là một trong các homobox (gen có khả năng điều chỉnh hoạt động
của các gen khác). Nó tham gia vào biệt hóa hình thái của hệ thần kinh trung
ương, hình thành các tế bào β của tuyến tụy. Ngoài ra, nó cũng tham gia vào
sự kết dính của tế bào. Khi nồng độ Nkx2-2 giảm tế bào có sự tăng kết dính
với nhau và với mô đệm. Điều này được giải thích do nó ức chế protein

zyxin- protein giúp ổn định sợi actin.
- Trong SE, Nkx2-2 tham gia quan trọng trong sự sao chép tự nhiên cần
cho sự chuyển vị EWS / FLI1. Nó được chỉ ra là một yếu tố quan trọng để
phân biệt SE với các u tế bào tròn nhỏ khác có cùng đặc điểm RNA và
protein. Tuy nhiên nó cũng không phải là yếu tố duy nhất ảnh hưởng đến sự
chuyển vị này. Mặt khác, người ta cũng chứng minh được EWS / FLI1 kích
hoạt được Nkx2-2. Điều này cũng giải thích được sự mất liên kết và khả năng
di căn của SE.


23

- Trong SE, khi Nkx2-2 lên trên 5% nhân tế bào u được xem là dương
tính. Theo một nghiên cứu Nkx2-2 có thể dương tính với 93% SE. Tuy nhiên
có thể nó cũng dương tính với một số sarcom bao hoạt dịch, u tế bào nhỏ, u
tuyến tụy. [7], [17], [18]
1.4.4.5. Một số dấu ấn thần kinh
Như đã nói ở trên, đặc điểm biệt hóa thần kinh trong SE được chứng
minh bằng HMMD hoặc bằng siêu cấu trúc. Trong SE người ta có thể tìm
thấy những đặc điểm của thần kinh như nhân dạng hạt dày đặc, bào tương
chứa các vi ống. Về HMMD có thể chứng minh được sự biệt hóa thần kinh
với một số dấu ấn như NSE, S100, CD57, NF và synaptophysin. Trước đây
chỉ cần dương tính với một trong số các dấu ấn trên là có thể chứng minh sự
biệt hóa thần kinh nhưng Schmidt và các cộng sự của ông đã làm nghiên cứu
trên siêu cấu trúc đề xuất là cần phải dương tính với 2 dấu ấn trở lên mới
chứng minh được.
Thực tế tại nghiên cứu chủ yếu nhuộm 3 dấu ấn NSE, S100 và
synaptophysin.
1.4.4.6. Một số dấu ấn khác
Chủ yếu dùng để giúp chẩn đoán phân biệt khi những dấu ấn trên

không đủ như: CD3, CD20, SMA, EMA, CK...
1.4.5. Sinh học phân tử
Trong 99% trường hợp có sự pha trộn phân tử của ESFT liên quan đến
gen EWS (cũng được gọi là EWSR1; nằm trên nhiễm sắc thể 22) và một
thành viên của họ ETS của các yếu tố phiên mã, bao gồm FLI1 (trên nhiễm
sắc thể số 11) và ERG (ở nhiễm sắc thể 21). Trong 5% -10% ESFT, EWS
được kết hợp với các thành viên ETS khác như ETV1, ETV4, hoặc E1AF .
Mặc dù nó là một sự kết hợp lộn xộn gen tạo ra các kiểu hình khác nhau trong
một số khối u nhưngsự kết hợp của EWS đến các gen gia đình ETS tạo một


24

kiểu hình duy nhất cho ESFT. Danh sách biến thể của họ ETS rằng các gen có
thể thay thế cho FLI1 tiếp tục phát triển. Bất kể đối tác của ETS tham gia,
biến thể không làm thay đổi kiểu hình khối u.
EWS kết hợp với các gen không ETS ở các loại u khác, chẳng hạn như
khối u tế bào tròn nhỏ desmoplastic, u mô bào xơ dạng mạch máu, sarcoma tế
bào sáng của mô mềm, và sarcom sụn ngoài xương. Vì thế, so với EWS thì
đối tác kết hợp với nó có vẻ đặc hiệu hơn cho khối u.
Trong t (11; 22), các điểm ngắt nhiễm sắc thể thay đổi giữa exon 4 trong
gen EWS và exon 6 trong FLI1 gen và sản lượng một số lượng lớn sự kết hợp
EWS-FLI1. EWS-FLI1 là là sự kết hợp gen hỗn tạp nhất trong ung thư . Sự kết
hợp khác nhau của exon từ EWS và FLI1 tạo ra đến 18 loại có thể có bản ghi âm
chimer trong khung nội tuyến EWS-FLI1; Những điều này đã được gọi là "loại
1", "loại 2", v.v.. Một số báo cáochỉ ra rằng tính không đồng nhất của nhiệt hạch
có chức năng và ý nghĩa lâm sàng. Báo cáo rằng các phân nhóm tương ứng với
ESFT khu trú và kiểu kết hợp EWS-FLI1 loại 1 thì có tiên lượng tốt hơn các loại
khác, đồng thời đây cũng là kiều kết hợp phổ biến nhất.

Hình 7: Các kiểu kết hợp trong ESFT [19]


25

Sự dịch chuyển trong ESFT t (21; 22) tạo ra sự kết hợp của EWS với
ERG, mã hóa một nhân tố phiên mã liên quan đến FLI1. EWS / ERG gây ra
các khối u tạo huyết khối ở chuột nhắt, cho thấy nó có thể tác động lên các
đích khác ngoài các tế bào trung mô . Với các t (2; 22), t (7; 22), và t (17,
22) , EWS tương ứng với kết hợp với FEV, ETV1 và EIAF (các thành viên bổ
sung của họ các yếu tố phiên mã ETS). Những đột biến này chỉ xảy ra ít khi
và không phải là chủ đề nghiên cứu chi tiết. Tuy nhiên, lưu ý rằng sự hiện
diện của chúng sẽ không được phát hiện trong ESFT nếu chỉ thực hiện tìm
EWS / FLI1 và EWS / ERG.
Trong ba trường hợp được báo cáo là những khối u tế bào hình tròn nhỏ
CD99 âm tính giống như ESFT, EWS kết hợp với gen SP3, 2NF278 và
POU5FI, mã hóa các yếu tố phiên mã trước đây không liên quan đến ESFT .
Mặc dù rất hiếm gặp, các tổn thương có hình thái học và kiểu hình của khối u
tế bào nhỏ đa hình, sacom cơ vân, hoặc khối u tế bào nhỏ của mô liên kết đã
được báo cáo có chứa gen EIs-FLI1 hoặc EWS-ERG.
Để phát hiện ra các đột biến trên người ta sự dụng 2 kĩ thuật FISH và
RT-PCR. Người ta nghiên cứu rằng trên mẫu bệnh phẩm tươi thì cả 2 phương
pháp này đều cho hiệu quả tốt song trên mẫu mô đúc khối nến thì FISH có vẻ
chiếm ưu thế hơn do quá trình cố định ảnh hưởng đến chất lượng của RNA.
Điều này có thể ủng hộ hơn cho phương pháp FISH vì thường mẫu mô chúng
ta có được đều là được cố định và đúc nến do ưu thế về khả năng lưu giữ. Tuy
độ nhạy kém hơn nhưng RT-PCR có khả năng phát hiện được những đột biến
hiếm gặp hơn ngoài EWS-FLI1. Ngoài ra, RT-PCR còn giúp phân biệt được
các loại của tổ hợp EWS-FLI1 như loại 1, loại 2...Trong những trường hợp
không rõ ràng sự kết hợp của cả 2 phương pháp là điều cần thiết để đưa ra

được chẩn đoán chính [4], [19], [20], [21]
1.5. Điều trị