NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG TRẺ NHIỄM HIV – AIDS CHẨN đoán MUỘN tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-------------

NGUYN HU MI

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG
TRẻ NHIễM HIV AIDS CHẩN ĐOáN MUộN
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


H NI 2018

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-------------

NGUYN HU MI

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG
TRẻ NHIễM HIV AIDS CHẩN ĐOáN MUộN
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi khoa

Mó s

: CK 62 72 16 55

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. TRN MINH IN


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành tốt luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình
và vô cùng quý báu của các thầy cô, gia đình, bạn bè. Với tấm lòng biết ơn
sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng đào tạo
sau đại học, cùng các thầy cô trường Đại học Y Hà Nội!
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trần Minh Điển người thầy đã dành nhiều tâm huyết của mình giúp đỡ tôi trong quá trình
hoàn thành luận văn này!
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Hội đồng chấm
luận văn vì những góp ý chuyên môn giúp tôi hoàn thiện luận văn này một
cách tốt nhất!
Xin được cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung ương, lãnh đạo và
nhân viên khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện và
hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu tại thực địa!
Lời cảm ơn đặc biệt tôi xin được gửi tới tất cả 65 bệnh nhi, cha mẹ và
người thân của bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu và cung cấp thông
tin đầy đủ cho nghiên cứu này!
Tôi xin trân trọng cảm ơn Sở Y tế Bắc Ninh, Bệnh viện Đa khoa Tiên
Du, cùng bạn bè đồng nghiệp nơi tôi đang làm việc luôn động viên và tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập!
Lời cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình, người thân và

bạn bè - những người đã luôn ở bên tôi, động viên và khích lệ tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn./.
Hà Nội, tháng 10 năm 2018


Nguyễn Hữu Mùi


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Hữu Mùi, học viên chyên khoa 2 khóa 30 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Trần Minh Điển.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2018
Người cam đoan

Nguyễn Hữu Mùi


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADN
AIDS

Acid Deoxyribonucleic
Acquired Immunodeficiency Syndrome

ARN
ARV
BYT
CDC

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)
Acid Ribonucleic
Antiretroviral (Kháng retrovirus)
Bộ Y tế
Centers for Disease Control and Prevention

CMV
CRP
ELISA

(Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ)
Cytomegalo virus
C - Reactive protein (Protein C phản ứng)
Enzyme Linked Immunosorbent Assay

GĐLS
HIV

(Xét nghiệm miễn dịch emzyme)
Giai đoạn lâm sàng
Human Immunodeficiency Virus

LDH
LTMC
PCR
PEPFAR

(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)
Lactat Dehydrogenase (Men chuyển hóa Glycogen)
Lây truyền HIV từ mẹ sang con
Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi Polymeraza)
President's Emergency Plan For AIDS Relief ( kế hoạch cứu trợ

QLĐT
SGMD
UNAIDS

khẩn cấp của tổng thống Hoa kỳ khởi xướng từ năm 2013)
Quản lý điều trị
Suy giảm miễn dịch
Joint United National Programme on HIV/AIDS

WHO

(Chương trình HIV/AIDS của Liên Hợp quốc)
World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu.................................................................................3

1.2. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên Thế giới và Việt Nam........................4
1.2.1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên Thế giới......................................4
1.2.2. Tình hình nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam........................................5
1.3. Dịch tễ học..............................................................................................6
1.3.1. Mầm bệnh........................................................................................6
1.3.2. Nguồn bệnh, đường lây truyền và sự nhân lên của virut.................7
1.3.3. Sự nhân lên của virus......................................................................8
1.4. Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em.............................................................9
1.4.1. Biểu hiện lâm sàng..........................................................................9
1.4.2. Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi.............13
1.4.3. Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ ≥ 18 tháng tuổi..................17
1.4.4. Phân giai đoạn nhiễm HIV............................................................17
1.4.5. Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV.........................................21
1.5. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV cho trẻ em........................................22
1.5.1. Khuyến cáo điều trị ARV cho trẻ em nhiễm HIV của WHO 2013...22
1.5.2. Tiêu chuẩn điều trị ARV cho trẻ nhiễm HIV tại Việt Nam............23
1.6. Theo dõi và đánh giá bước đầu kết quả điều trị ARV..........................24
1.7. Một số bệnh cơ hội thường gâp trẻ nhiễm HIV...................................24
1.8. Chẩn đoán xác định nguyên nhân vi sinh vật nhiễm trùng cơ hội.......28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP...........................................29
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................29
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu............................................................29
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................29
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu........................................................30
2.3.3. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................30
2.3.4. Nội dung nghiên cứu.....................................................................30

2.3.5. Các biến nghiên cứu......................................................................31
2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài................................................................35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................36
3.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...................36
3.1.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu...................................36
3.1.2. Một số đặc điểm chung của bố mẹ................................................38
3.1.3. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của đối tượng nghiên cứu............40
3.1.4. Đặc điểm dịch tễ học cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.....44
3.2. Kết quả điều trị ARV ban đầu trẻ nhiễm HIV chẩn đoán muộn...........46
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................55
4.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...................55
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................55
4.1.2. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của đối tượng nghiên cứu............61
4.1.3. Đặc điểm dịch tễ học cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.....66
4.2. Kết quả điều trị ARV ban đầu trẻ nhiễm HIV chẩn đoán muộn...........69
KẾT LUẬN ...................................................................................................76
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại giai đoạn miễn dịch ở trẻ nhiễm HIV/AIDS.......................20

Bảng 1.2.

Chẩn đoán suy giảm miễn dịch nặng theo tổng số tế bào lympho......20

Bảng 1.3.

Tiêu chuẩn điều trị ARV Việt Nam.....................................................23

Bảng 1.4.

Phác đồ điều trị ARV bậc 1 Nhi tai Việt Nam....................................23

Bảng 1.5.

Liều điều trị ARV...............................................................................23

Bảng 3.1.

Giới tính của đối tượng nghiên cứu....................................................36

Bảng 3.2.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư.........................................37

Bảng 3.3.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo đặc điểm dân tộc........................37

Bảng 3.4.

Đặc điểm về trình độ văn hóa của bố mẹ theo thời điểm chẩn đoán con
nhiễm HIV.........................................................................................38

Bảng 3.5.

Đặc điểm về nghề nghiệp của bố mẹ theo thời điểm chẩn đoán con
nhiễm HIV.........................................................................................38

Bảng 3.6.

Thời gian mẹ phát hiện nhiễm HIV và thời điểm chẩn đoán con nhiễm
HIV....................................................................................................39

Bảng 3.7.

Lý do chính vào viện..........................................................................40

Bảng 3.8.

Biểu hiện toàn thân ở trẻ nhiễm HIV/AIDS.......................................40

Bảng 3.9.

Các triệu chứng về bệnh hô hấp.........................................................41

Bảng 3.10.

Các biểu hiện tiêu hóa........................................................................42

Bảng 3.11.

Các biểu hiện gan, lách, hạch.............................................................42

Bảng 3.12.

Các biểu hiện miệng và da.................................................................43

Bảng 3.13.

Các biểu hiện viêm nhiễm khác.........................................................43

Bảng 3.14.

Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính................................................44

Bảng 3.15.

Số lượng bạch cầu lympho.................................................................44

Bảng 3.16.

Mức độ suy giảm miễn dịch tế bào CD4............................................45

Bảng 3.17.

Tác nhân gây bệnh.............................................................................45

Bảng 3.18.

Số tác nhân gây bệnh.........................................................................46

Bảng 3.19.

Tỷ lệ trẻ tử vong theo một số đặc điểm cá nhân của trẻ.....................47


Bảng 3.20.

Tỷ lệ trẻ tử vong theo một số đặc điểm của bà mẹ.............................47

Bảng 3.21.

Tỷ lệ trẻ tử vong theo một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng.............48

Bảng 3.22.

Tỷ lệ trẻ tử vong theo một số đặc điểm dịch tễ học cận lâm sàng......48

Bảng 3.23.

Kết quả điều trị đặc hiệu nhiễm trùng cơ hội kết hợp điều trị ARV
phân theo nhóm tuổi...........................................................................49

Bảng 3.24.

Hồi phục thể chất theo theo nhóm tuổi...............................................50

Bảng 3.25.

Kết quả điều trị theo giai đoạn lâm sàng theo nhóm tuổi...................51

Bảng 3.26.

Kết quả phục hồi miễn dịch theo nhóm tuổi.......................................52

Bảng 3.27.

Kết quả phục hồi Hemoglobin theo nhóm tuổi...................................53

Bảng 3.28.

Kết quả phục hồi men gan theo nhóm tuổi.........................................54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Độ tuổi của đối tượng nghiên cứu....................................................36

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm về tỷ lệ bà mẹ nhiễm HIV được quản lý, điều trị dự phòng
LTMC và thời điểm chẩn đoán con nhiễm HIV...............................39

Biểu đồ 3.3.

Kết quả điều trị đặc hiệu nhiễm trùng cơ hội kết hợp điều trị ARV. 46

Biểu đồ 3.4.

Kết quả hồi phục thể chất.................................................................49

Biểu đồ 3.5.

Kết quả điều trị theo giai đoạn lâm sàng..........................................50

Biểu đồ 3.6.

Kết quả phục hồi miễn dịch.............................................................52

Biểu đồ 3.7.

Kết quả phục hồi men gan...............................................................53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immune Deficiency
Syndrome - AIDS) do virus gây suy giảm miễn dịch ở người (Human
Immunodeficiensy Virus - HIV) thuộc họ Retroviridae gây ra. HIV làm suy
giảm nặng nề tế bào TCD4, từ đó gây ra suy giảm nghiêm trọng miễn dịch dẫn
đến bệnh nhân mắc các nhiễm trùng cơ hội, ung thư, suy kiệt và tử vong.
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization WHO) tới đầu năm 2016 đã có 35 triệu người nhiễm HIV; 1,5 triệu người chết
do AIDS và tại 119 quốc gia có khoảng 95 triệu người đã xét nghiệm HIV.
Ước tính có khoảng 260.000 trẻ tử vong do liên quan tới AIDS [1], [2]. Lây
truyền từ mẹ sang con là nguyên nhân chính gây nhiễm HIV ở trẻ em. Nhiều
bằng chứng cho thấy ở trẻ sơ sinh tiến triển sang AIDS thường rất nhanh, nếu
không được điều trị kịp thời, một phần ba số trẻ sơ sinh sẽ chết trước một tuổi
và 50% sẽ chết trước hai tuổi [3], [4], [5]. Các nghiên cứu điều trị kháng
retrovirus sớm ở trẻ em có HIV (CHER) gần đây cho thấy điều trị ARV bắt

đầu ở tuổi trung bình là 7 tuần [6]. WHO đã khuyến cáo cần xét nghiệm chẩn
đoán sớm HIV từ 4-6 tuần để được điều trị sớm, cho tất cả trẻ em sinh ra từ mẹ
có huyết thanh dương tính và điều trị sớm những trường hợp trẻ nhiễm HIV mà
không cần chờ có các chỉ số suy giảm miễn dịch hay triệu chứng lâm sàng để
hạn chế tử vong cho trẻ bị phơi nhiễm [2], [5], [6], [7].
Tại Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế tính đến ngày 17/6/2016 số ca
nhiễm HIV hiện còn sống là 228.178 người, số bệnh nhân AIDS hiện tại là
85.825, số người nhiễm HIV tử vong 87.603 trường hợp. Hàng năm có
khoảng 37.000 trẻ em dưới 15 tuổi phát hiện bị nhiễm HIV, mỗi ngày lại có
100 trẻ mới nhiễm [8]. Trẻ nhiễm HIV mà không được theo dõi, chẩn đoán,
dự phòng các nhiễm trùng cơ hội, điều trị ARV ngay sau khi sinh, thì một tỷ lệ


2

lớn trẻ em sẽ chết trong vòng những năm đầu đời và không được chẩn đoán
HIV cho đến khi nhiễm trùng bộc phát [3]. Hầu hết các trường hợp tử vong do
nhiễm PCP, viêm phổi nặng, suy kiệt, v.v… Điều quan trọng là hầu hết các ca
tử vong đều xuất hiện trong những tháng đầu đời và trẻ sơ sinh có CD4<25%
hoặc nhiễm HIV tiến triển [9]. Nếu được theo dõi, chẩn đoán, điều trị ngay từ
sau sinh thì tỷ lệ tử vong còn dưới 10%, các nhiễm trùng cơ hội cũng rất ít
gặp, đặc biệt các nhiễm trùng cơ hội nặng.
Ngày 22/7/2015, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 3047/BYT trong
đó có hướng dẫn theo dõi, chẩn đoán, điều trị trẻ nhiễm, phơi nhiễm, nghi ngờ
nhiễm HIV. Theo quyết định này thì trẻ sinh ra phơi nhiễm HIV lúc 4-6 tuần
tuổi được theo dõi, chẩn đoán tình trạng nhiễm và dùng thuốc dự phòng các
nhiễm trùng cơ hội [8]. Chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi
bằng kỹ thuật PCR triển khai từ năm 2005 với sự hỗ trợ của PEPFAR , nhưng
đến nay chưa có nhiều báo cáo về chẩn đoán sớm, chẩn đoán muộn nhiễm
HIV, điều trị ARV và hiệu quả điều trị ARV.

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong những năm qua nhiều trẻ phơi
nhiễm và không rõ phơi nhiễm không được chẩn đoán nhiễm HIV sớm, theo
dõi và điều trị dự phòng nhiễm HIV, vào viện trong tình trạng nhiễm trùng cơ
hội nặng nên điều trị rất khó khăn, tốn kém và tỷ lệ tử vong cao. Trong khi đó,
việc xác định các yếu tố tại sao trẻ nhiễm HIV/AIDS chẩn đoán muộn, sẽ góp
phần rất quan trọng trong chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh sớm, hạn chế tử
vong với trẻ nhiễm HIV/AIDS.
Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm dịch tễ học lâm sàng trẻ nhiễm HIV-AIDS chẩn đoán muộn tại
bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng trẻ nhiễm nhiễm HIV-AIDS
chẩn đoán muộn tại Bệnh viện Nhi Trung ương
2. Nhận xét kết quả điều trị ARV ban đầu của nhóm trẻ này.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
Tháng 6-7/1981 ở Los Angeles, New York và California (Hoa Kỳ) phát
hiện 5 thanh niên viêm phổi do Pneumocystis Carinii, điều trị Pentamidin liều
cao không khỏi và 26 bệnh nhân bị Sarcoma Kaposi đều là người quan hệ
đồng giới có suy giảm miễn dịch. Lúc đầu đặt tên là căn bệnh “Suy giảm miễn
dịch có liên quan đến quan hệ tình dục đồng giới” (GRID: Gay Related
Immuno-Defyciency).
Năm 1982, người ta nhận thấy suy giảm miễn dịch không chỉ xảy ra ở
người quan hệ tình dục đồng giới, hội chứng này đã được đổi tên là AIDS
(Acquired Immune Deficiency Syndrome - Hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải).

Năm 1983, các nhà khoa học F. Barre Sinoussi, L. Montagnier và cộng
sự viện Pasteur Paris đã phân lập được virus gây bệnh trên từ những người bị
xưng hạch lympho nên người ta đặt tên là LAV (LymphodenoparthyAssociated Virus: Virus liên quan đến bệnh bạch huyết).
Năm 1984, các nhà khoa học M.Popovic, R.C. Gallo và cộng sự tại
Viện ung thư Quốc gia ở Bethesda- Hoa Kỳ cũng phân lập được virus đặt tên
là HTN V- III (Human T-Lymphocytotropic Virus type III -Virus có ái tính với
Lympho người type III), và tại Trường Đại học California (San Fancisco)
phân lập được virus đặt tên là HIV từ các bệnh nhân AIDS.
Năm 1985, thử nghiệm đầu tiên để tìm kháng thể HIV được áp dụng.
Năm 1986, một tiểu ban của Ủy ban quốc tế về phân loại virus đã xác
định các virus này cùng là một và đặt tên là Human Immunodeficiency Virus HIV, và năm 1983 được xác định là phát hiện ra HIV-1. Năm 1985, L.


4

Montagnier và cộng sự phân lập được virus từ các bệnh nhân AIDS ở Guinea
-Bissau (Tây Phi) được gọi là HIV-2. HIV có axit nhân là ARN. Hiện nay trên
thế giới HIV-1 là phổ biến. HIV có thể tìm thấy trong máu, nước tiểu, sữa mẹ,
tinh dịch, dịch âm đạo, nước bọt, nước mắt, dịch não tủy…
Năm 1987, WHO phát động chương trình toàn cầu chống nhiễm
HIV/AIDS.
Năm 1988, thuốc điều trị AIDS đầu tiên Zidovudine (AZT) được dùng
ở Hoa Kỳ.
Năm 1994, phác đồ trị liệu để giảm lây lan HIV từ mẹ sang con.
Năm 1996, thuốc trị bệnh HIV/AIDS (Active Antiretroviral Treatment)
được sản xuất và được sử dụng tại một số quốc gia đang phát triển.
Năm 2004, Hoa Kỳ khởi sự chương trình cứu trợ khẩn cấp của tổng
thống Hoa kỳ khởi xướng từ năm 2013. PEPFAR (President's Emergency Plan
For AIDS Relief) để chống bệnh AIDS trên thế giới.
1.2. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên Thế giới và Việt Nam

1.2.1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên Thế giới
Theo báo cáo của cơ quan điều phối về HIV/AIDS của Liên hiệp quốc
(UNAIDS) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), dịch HIV/AIDS bắt đầu xuất
hiện từ những năm cuối của thập kỷ 70 và đầu thập kỷ 80 tại châu Phi. Tại
khu vực Nam và Đông Nam Á, Đông Á, dịch HIV/AIDS xuất hiện muộn vào
những năm cuối của thập kỷ 80, vùng Đông Âu và Trung Á phát hiện dịch
vào những năm đầu thập kỷ 90 [10].
Phòng chống HIV/AIDS đã có những kết quả to lớn. Thế nhưng
HIV/AIDS vẫn là một gánh nặng làm ảnh hưởng tới kinh tế, chính trị, văn hoá
xã hội của mọi quốc gia, đặc biệt là trong các nước đang phát triển. Trên thế
giới có 36,9 triệu người sống chung với HIV và khoảng 2 triệu người mới bị
nhiễm HIV và 1,2 triệu người chết vì các bệnh liên quan đến AIDS vào năm


5

2014. Đến năm 2016, thế giới có khoảng 39,5-42 triệu người nhiễm
HIV/AIDS, trong đó người lớn là 37,2 triệu, phụ nữ là 17,7 triệu người và trẻ
em dưới 15 tuổi là 2,3 triệu người.
Dịch HIV/AIDS trên thế giới vẫn đang diễn biến rất phức tạp, theo ước
tính của UNAIDS, trung bình mỗi ngày thế giới có thêm khoảng 7.000 người
nhiễm HIV, có khoảng 35,3 triệu (32,2-38,8 triệu) người sống chung với HIV,
số lượng người chết vì AIDS là 1,6 triệu (1,4-1,9 triệu) người. Năm 2013, đã
có 3,2 triệu (2,9-3,5 triệu) trẻ em dưới 15 tuổi sống chung với HIV trên toàn
cầu. Tới năm 2007, đã có khoảng 9 triệu người châu Á đã nhiễm HIV và gần
2,6 triệu nam giới, 950.000 nữ giới và 330.000 trẻ em đã chết vì AIDS.
Khoảng 12,9 triệu người đang được điều trị ARVchiếm 37% (35-39%) tổng
số người nhiễm HIV. Kế hoạch toàn cầu về “Xoá bỏ nhiễm HIV ở trẻ em và
giữ cho các bà mẹ sống”, chỉ có 34% trẻ em cần điều trị ARV được điều trị
vào năm 2012 so với 63% sống chung với HIV [11].

1.2.2. Tình hình nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam
Tháng 12/1990, Việt Nam phát hiện trường hợp HIV/AIDS đầu tiên tại
thành phố Hồ Chí Minh. Đến tháng 1/1999, các trường hợp nhiễm HIV/AIDS
đã được phát hiện ở tất cả 61/61 tỉnh trong cả nước. Theo Cục Phòng chống
HIV/AIDS, tính đến 8/2010 số trường hợp nhiễm HIV còn sống ở nước ta là
165.178 người. Số bệnh nhân AIDS là 37.732 người, 45.702 trường hợp đã tử
vong do AIDS. Cả nước hiện có 5.225 trẻ dưới 16 tuổi nhiễm HIV và tỷ lệ
phụ nữ mang thai HIV trên cả nước có chiều hướng gia tăng với khoảng
0,25%. Theo Bộ Y tế, tính đến ngày 17/6/2016 số ca nhiễm HIV hiện còn
sống là 228.178 người, số bệnh nhân AIDS hiện tại là 85.825, số người nhiễm
HIV tử vong 87.603 trường hợp. Hàng năm có khoảng 370.000 trẻ em dưới
15 tuổi phát hiện bị nhiễm HIV, mỗi ngày lại có 1.000 trẻ nhiễm HIV mới,
khoảng 5000 người chuyển sang AIDS, hơn 2.000 người tử vong do AIDS.


6

Mỗi năm ước tính khoảng 5.000-7.000 phụ nữ mang thai nhiễm HIV
sinh con và nếu không có sự can thiệp thì sẽ có từ 1.500 đến 2.000 trẻ sinh ra
bị lây nhiễm HIV từ mẹ. Điều trị HIV đã được nhà nước đầu tư song số người
được điều trị đặc hiệu bằng thuốc ARV vẫn còn chưa bao phủ hết. Chi phí
điều trị đặc hiệu và nhiễm trùng cơ hội còn cao trong khi đó người nhiễm HIV
thường gặp ở gia đình nghèo, công việc làm thường không ổn định, hoặc
nghiện chích ma túy.
1.3. Dịch tễ học
1.3.1. Mầm bệnh
HIV là một Retrovirus họ Lentivirida. Hiện nay đã phát hiện được HIV1 (phân lập đầu tiên năm 1983) và HIV-2 (phân lập đầu tiên năm 1985). HIV
có axit nhân là ARN. Hiện nay trên thế giới HIV-1 là phổ biến. HIV có cấu
trúc hình cầu xù xì với đường kính 100 nm, có lõi sẫm màu hình nón có chiều
dài khoảng 100 nm và chiều rộng khoảng 50 nm thon dần về chóp nón là 40

nm. Có cấu trúc gồm 3 lớp [8].
- Lớp vỏ ngoài (vỏ pepton): Lớp này là 1 màng lipid kép có kháng
nguyên chéo với màng nguyên sinh chất tế bào, là các phân tử Glycoprotein
có trọng lượng phân tử 160 kilodalton (gp160).
- Vỏ trong (vỏ capsid): Vỏ này gồm 2 lớp protein:
+ Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 18
kilodalton (p18).
+ Lớp trong hình trụ, cấu tạo bởi các phân tử có trọng lượng phân tử là
24 kilodalton (p24). Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán nhiễm
HIV/AIDS.


7

- Lõi: Là những thành phần bên trong của vỏ capsid, bao gồm hai phân
tử ARN đơn, đó là bộ gen di truyền HIV (genom). Genom của HIV chứa gen
cấu trúc.
HIV-1 có nhiều kháng nguyên đặc hiệu như: Gp41, Gp120, Gp160, P24.
HIV có sức đề kháng yếu, dễ bị bất hoạt bởi các yếu tố vật lý, hoá học
và các chất khử trùng thông thường.
1.3.2. Nguồn bệnh, đường lây truyền và sự nhân lên của virut
- Nguồn bệnh: Người nhiễm HIV, bệnh nhân AIDS. HIV có thể tìm
thấy trong máu và các sản phẩm của máu, tinh dich, dịch âm đạo, nước bọt,
nước mắt, dịch não tuỷ, nước tiểu, sữa mẹ [12].
- Đường lây truyền có 3 phương thức lây được xác định là:
+ Lây truyền qua đường tình dục: Tỷ lệ người nhiễm HIV là nữ có xu
hướng gia tăng dần trong những năm gần đây, từ 19% năm 2005 lên 31% các
trường hợp mới phát hiện nhiễm HIV năm 2011; tỷ lệ lây truyền HIV qua
đường tình dục tăng lên, phụ nữ là nhóm người có nguy cơ dễ bị lây truyền
HIV ngày càng nhiều hơn [2].

+ Lây truyền qua đường máu: Do truyền máu và các sản phẩm của
máu, ghép tạng, v.v… không kiểm soát HIV, dùng chung bơm tiêm kim tiêm,
dùng chung kim châm cứu, kim xăm trên da,v.v…
+ Lây truyền từ mẹ sang con: Người mẹ nhiễm HIV có thể truyền cho
con trong thời kỳ mang thai, trong khi đẻ và sau khi đẻ (qua sữa). Lây truyền
HIV từ mẹ HIV (+) sang con có thể xảy ra trong cả 3 thời kỳ [13].
Thời kỳ 1 - Trong tử cung: nguy cơ lây truyền là 5-10%.
Thời kỳ 2 - Trong khi sinh: Nguy cơ lây truyền nếu không có can thiệp
điều trị dự phòng là từ 10-25%. Là lây truyền mẹ con ở giai đoạn này là chủ
yếu [12].


8

Thời kỳ 3 - Trong thời kỳ cho con bú: tỷ lệ lây truyền là 5-10%.
Lây truyền HIV từ mẹ HIV (+) cho con nếu không có sự can thiệp cả 3
thời kỳ là 25-40% [4]. Điều trị dự phòng bằng thuốc kháng HIV (ARV) và
nuôi con bằng sữa thay thế sẽ làm giảm nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ HIV
(+) sang con xuống khoảng 12% hoặc 5% thậm chí thấp hơn nữa [14], [15].
1.3.3. Sự nhân lên của virus
- Khi virus xâm nhập vào cơ thể chúng sẽ tấn công tế bào miễn dich.
HIV có ái tính chủ yếu với tế bào lympho TCD4. Virion HIV gắn các cấu trúc
lồi (gp120 và gp41) vào thụ thể CD4 và đồng thụ thể chemokine (CCR5 và
CXCR4) trên màng tế bào Lympho TCD4 [8]. Ngoài ra, HIV còn có thể xâm
nhập vào nhiều loại tế bào khác như: Lympho bào B, đại thực bào, tế bào
nguồn, tế bào hình sao,v.v... Sau khi bám vào tế bào sẽ sẩy ra hiện tượng hòa
màng, Nhờ đó genom của HIV chui vào bên trong tế bào.
- Sự nhân lên trong tế bào: Dưới tác dụng của men sao chép ngược RT,
RNA lấy chất liệu di truyền của tế bào cơ thể người tổng hợp thành DNA sợi
kép [8]. Lúc đầu là sản phẩm lai ARN - AND cơ thể chủ, sau đó nhờ Enzym

ARN-ase tách ARN khỏi ADN và sợi ADN bổ sung mới được tổng hợp, tạo
thành phân tử ADN chuỗi kép. Sợi kép DNA được tổng hợp tách thành 2 sợi
đơn, sợi đơn mang chất liệu của cơ thể người sẽ được sao chép ngược một lần
nữa nữa để tổng hợp thành sợi kép DNA mang mã hóa di truyền của HIV. Sợi
kép DNA này sẽ xâm nhập qua vỏ nhân tế bào và bắt đầu quá trình tích hợp
vào Genom DNA của tế bào cơ thể. Dưới tác động của Enzyme DNA
Intergrase, sợi DNA được tổng hợp từ RNA của virus sẽ tích hợp vào DNA
của tế bào cơ thể người, sau đó đoạn Genom tích hợp này sẽ sử dụng bộ máy
di truyền của tế bào cơ thể người để sản xuất ra nhiều sợi RNA giống hệt với
sợi RNA của HIV ban đầu. Sợi RNA của HIV mới được tổng hợp sẽ tổng hợp
ra các Protein sợi dài. Từ các thành phần ARN và protein đã được tổng hợp,


9

các hạt HIV mới được lắp ráp ở bào tương tế bào, tạo thành HIV hoàn chỉnh,
HIV tiến gần đến màng nguyên sinh chất, các màng này nảy chồi và các hạt
HIV được giải phóng. Chúng tiếp tục gây nhiễm cho tế bào mới, còn tế bào
giúp chúng nhân lên thì bị tiêu.
1.4. Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em
Theo các kết quả nghiên cứu trên thế giới, hơn 90% số trẻ em bị nhiễm
HIV là do lây truyền HIV từ mẹ sang con. Trẻ sinh ra từ các bà mẹ nhiễm
HIV mang kháng thể từ mẹ truyền cho,lượng kháng thể này sẽ giảm dần và
đến 18 tháng tuổi thì hết hoàn toàn. Sau 18 tháng nếu có kháng thể thì là
kháng thể của con sinh ra. Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng
tuổi phải dựa vào các xét nghiệm xác định gồm: PCR ADN, PCR ARN và p24
[8], [13]. Chẩn đoán nhiễm HIV cho trẻ trên 18 tháng tuổi có thể dựa vào xét
nghiệm kháng thể, mẫu huyết thanh dương tính cả 3 lần bằng 3 loại sinh
phẩm khác nhau [8].
1.4.1. Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng nhiễm HIV/AIDS thay đổi tùy giai đoạn, không có
triệu chứng (giai đoạn tiền triệu) và giai đoạn có triệu chứng, AIDS là giai
đoạn cuối cùng của nhiễm HIV. Diễn biến lâm sàng nhiễm HIV ở trẻ em khác
nhau tùy đường lây nhiễm, nhiễm trùng cơ hội thường là biểu hiện triệu
chứng của HIV ở trẻ bị nhiễm không được chẩn đoán [11]. Theo tác giả
Nguyễn Công Khanh và cộng sự biểu hiện lâm sàng nhiễm HIV ở trẻ em có
những điểm khác biệt so với người lớn.
- Đường lây truyền ở trẻ em chủ yếu là lây truyền dọc do mẹ truyền cho con.
- Tiến triển lâm sàng nhanh thành AIDS và tử vong sớm.
- Nhiễm trùng cơ hội do vi trùng gây nên phổ biến hơn.
- Rất hay gặp viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho.Viêm tuyến mang tai.


10

- Biểu hiện não phổ biến 30-50%, tương xứng mức độ nặng với tình
trạng suy giảm miễn dịch nhiều.
- Hiếm khi thấy có sarcom Kaposi, u lympho ở trẻ em.
- Giảm số lượng tế bào lympho, tế bào TCD4 không ổn định, có kháng
thể IgG kháng HIV từ mẹ chuyền sang gây khó khăn cho chẩn đoán về mặc
sinh học trong giai đoạn sớm.
1.4.1.1. Giai đoạn tiền triệu
Với trẻ lây nhiễm dọc từ mẹ sang con, sau khi đẻ trẻ bình thường, hoặc
chỉ có biểu hiện đẻ thấp cân.
Sau nhiễm HIV, có thể sốt, sưng hạch, phát ban, sưng đau khớp, không
có gì đặc hiệu đến khi phát triển những triệu chứng đầu tiên của AIDS.
- Khoảng 20%, thời gian ủ bệnh ngắn, triệu chứng bệnh đầu tiên sớm
nhất là 1 tháng, trung bình là sau 4,1 tháng.
- Đa số thời gian ủ bệnh dài hơn, triệu chứng bệnh đầu tiên trung bình
sau 6,1 năm, cứ 8% trẻ trên 1 tuổi thuộc nhóm này trở thành AIDS hàng năm.

Thời gian ủ bệnh ở trẻ bị lây nhiễm dọc từ mẹ sang con ngắn hơn ở trẻ
bị lây nhiễm do truyền máu, và ở trẻ em ngắn hơn so với người lớn.
1.4.1.2. Giai đoạn có biểu hiện lâm sàng
Lâm sàng chủ yếu là các biểu hiện của nhiễm trùng cơ hội và các bệnh
u. Biểu hiện lâm sàng rất thay đổi ở nhiều cơ quan, dễ nhầm với nhiều bệnh.
Các biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu:
Theo Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), trẻ sinh ra từ mẹ
có HIV dương tính:
- Biểu hiện sớm là hạch to và gan lách to [9]
- Các biểu hiện khác là sụt cân (giai đoạn muộn có trẻ sụt ≥-3SD), sốt
kéo dài, tiêu chảy mạn tính, nấm Candida miệng, chàm mạn tính.


11

Biểu hiện ở phổi:
- Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho (lymphocytic interstitial
pneumonitic - LIP), tới 30 - 50% trường hợp nhiễm HIV dọc từ mẹ sang con,
tiến triển mạn tính ở phổi. Nguyên nhân viêm phổi kẻ thâm nhiễm lympho
chưa rõ, có thể có vai trò trực tiếp của HIV hay Epstein-Barr Virus (EBV).
- Viêm phổi do Pneumocystis carinii là nhiễm trùng cơ hội phổ biến
nhất, chiếm 52% bệnh nhi bị AIDS (theo CDC) cũng không phát hiện được
triệu chứng đặc hiệu khi nghe phổi.
- Viêm phổi do Cytomegalovirus (CMV) là nguyên nhân thứ hai gây suy
hô hấp.
- Viêm phổi do Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus. Ở trẻ mới sinh dễ bị viêm phổi do Klebciella. Nhiễm
trùng do trực khuẩn lao và các Mycobacterium không điển hình cũng rất hay
gặp ở trẻ em.
- Viêm đường hô hấp do nấm Candida.

- Những nhiễm trùng phổi này là nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em.
Biểu hiện ở đường tiêu hóa:
- Tiêu chảy và khó nuốt là những biểu hiện phổ biến tới 30-40%.
- Tiêu chảy thường kéo dài, gây mất nước và sụt cân.
- Nguyên nhân: E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba
histolytica, Cryptoporida, Isospora belli, Candida, Strongoloides stercoralis.
- Khó nuốt, chủ yếu do bị nhiễm nấm Candida ở miệng, thực quản
Biểu hiện thần kinh:
- Tỷ lệ bất thường về thần kinh ở trẻ bị nhiễm HIV khá cao, ở Mỹ tới
50-90%. Do bản thân nhiễm HIV, nhiễm trùng cơ hội và ung thư gây ra. Có
thể cấp hay bán cấp, tiến triển từ từ trong vài tháng hoặc vài năm, có thể có


12

não bé [8], [9]. Giảm chức năng trí tuệ, rối loạn trí nhớ. Rối loạn vận động như
liệt, thất điều (ataxia), bại não, tăng giảm trương lực cơ, rối loạn cảm giác.
- Xét nghiệm nước não tủy có thể bình thường hoặc tăng ít tế bào và protein.
- Chụp CT Scanner thấy hiện tượng teo não với não thất dãn, vôi hóa ở
vùng nền sọ, vùng thùy trán, kèm theo tổn thương chất trắng ở não [9].
- Viêm não-màng não do lao, Cryptococcus, herpes,cytomegalovirus
- Do toxoplasma gây rối loạn vận động cục bộ cấp tính.
- Viêm màng não do Cryptococcus (hiếm gâp) là một dấu hiệu xác định
chẩn đoán AIDS.
Bệnh hạch dai dẳng toàn thân:
- Hạch toàn thân xảy ra ở bẹn, nách, và các nơi khác: Hạch sưng to trên
1 cm, hạch chắc, không đau, kéo dài trên 3 tháng [8], [9].
Biểu hiện ở da:
- Biểu hiện ở da rất phổ biến chẩn đoán lâm sàng như zoster, nhiễm
virus herpes, nấm Candida ở miệng, hậu môn, sinh dục.

- Chốc lở, mụn nhọt tái diễn, viêm lỗ chân lông, nhiễm papova virus
gây các u nhầy ở vùng cổ và thân mình, sẩn ngứa, bạch sản ở rìa lưỡi.
- Sarcoma Kaposi rất hiếm gặp ở trẻ em.
Các bệnh tự miễn:
- Giảm tiểu cầu tự miễn hay gặp, khoảng 15%, gây xuất huyết dưới da, đa
số phát hiện thấy kháng thể kháng tiểu cầu và phức hợp miễn dịch trong máu.
- Thiếu máu tan máu tự miễn, với nghiệm pháp Coombs dương tính.
- Bệnh tim mạch như viêm màng ngoài tim tăng tế bào đơn nhân to,
viêm cơ tim, viêm màng trong tim (có thể thấy 90% trường hợp nhiễm HIV
và ở giai đoạn có triệu chứng).
Nhiễm trùng cơ hội:


13

- Biểu hiện ở nhiều bộ phận, nhiều cơ quan. Nhiều khi nhiễm trùng cơ
hội là chỉ điểm của AIDS trẻ em. Cryptococcus neoformans là một nhiễm
trùng nấm cơ hội và là biểu hiện của bệnh nhân AIDS [8].
- Nhiễm nấm: Candida, cryptococcus, Aspergillosis, Histoplasma.
- Nhiễm ký sinh trùng: Viêm phổi P.carinii, Toxoplasma, viêm ruột do
Amip, Sốt rét, Cryptosporidium
- Nhiễm vi khuẩn: Lao, Mycobacterium avium, nhiễm trùng phổi do
Stretococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, tụ cầu, Klebsiella.
- Nhiễm trùng dạ dày-ruột do salmonella, Shigella, E. coli, Campylobacter
- Nhiễm trùng tiết niệu do E.Coli, Giang mai, lậu.
- Nhiễm trùng da do chốc lở do tụ cầu, liên cầu.
- Nhiễm virus: Cytomegalovirus, Herpes simplex, zona, thủy đậu, sởi,
viêm gan virus, Epstein Barr virus.
Biểu hiện ung thư:
- Sarcom Kaposi và u lympho ác tính (Hiếm gặp ở trẻ em).

- Sarcom Kaposi là những mảng màu tím hoặc hồng nâu phần nào của
cơ thể, phát triển dần thành u. Sarcom Kaposi được xem là một dấu hiệu xác
định để chẩn đoán AIDS.
1.4.2. Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi
Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi, bao gồm:
- Trẻ phơi nhiễm (trẻ sinh ra từ người mẹ bị nhiễm HIV) dưới 18 tháng tuổi.
- Trẻ có biểu hiện nghi ngờ nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi.
- Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm PCR để phát hiện ADN hoặc
ARN của HIV. Quy trình xét nghiệm hiện theo Quyết định số 1053/QĐ-BYT
ngày 02/4/2010 về việc ban hành Hướng dẫn xét nghiệm phát hiện nhiễm


14

HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi [16] (nay đã được thay thế bằng Quyết định số
2674/QĐ-BYT ngày 27/4/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế [17]).
- Chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em dưới 18 tháng PCR dương tính
ở cả 2 lần xét nghiệm. Trẻ có kết quả PCR lần 1 âm tính hoặc lần 2 kết quả
âm tính làm lại xét nghiệm kháng thể HIV khi đủ 18 tháng để khẳng định
chẩn đoán.
1.4.2.1. Chẩn đoán xác định nhiễm HIV cho trẻ phơi nhiễm dưới 9 tháng tuổi
PCR-DNA, RNA cho thấy độ nhạy vào lúc sinh và 4 tuần lần lượt là
68,4% và 87,5%, 6 tuần tuổi >95% [6]. Xét nghiệm PCR DNA, RNA máu
toàn bộ, mẫu máu khô lấy trên giấy thấm (DBS) tất cả trẻ sơ sinh, khi trẻ
được 4-6 tuần tuổi, hoặc ngay sau lứa tuổi này càng sớm càng tốt ở trẻ phơi
nhiễm HIV [5], [6], [9], [13], [18].
- Kết quả PCR lần 1 dương tính, làm ngay PCR lần 2 để khẳng định
chẩn đoán nhiễm HIV, đánh giá lại tình trạng lâm sàng và chuẩn bị sẵn sàng
điều trị bằng ARV.
- Kết quả PCR lần 1 âm tính, tiếp tục theo dõi và làm xét nghiệm kháng

thể kháng HIV khi trẻ đủ 18 tháng tuổi để khẳng định chẩn đoán.
- Kết quả xét nghiệm PCR lần 1 âm tính nhưng trẻ đang bú mẹ (hoặc
thôi bú mẹ chưa đủ 6 tuần trước khi làm PCR) làm lại PCR sau khi trẻ thôi bú
mẹ trên 6 tuần.
- Kết quả PCR lần một dương tính làm xét nghiệm PCR lần 2:
+ Kết quả PCR lần 2 dương tính khẳng định trẻ nhiễm HIV, cần tiến
hành điều trị bằng ARV theo chỉ định.
+ Kết quả PCR lần 2 âm tính, tiếp tục theo dõi tại phòng khám ngoai
trú HIV/AIDS.