NHẬN xét HIỆU QUẢ PHÁC đồ CHỐNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN TRONG kỹ THUẬT TIM PHỔI NHÂN tạo (ECMO) của KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM NG THUN

NHậN XéT HIệU QUả PHáC Đồ CHốNG ĐÔNG
BằNG
HEPARIN TRONG Kỹ THUậT TIM PHổI NHÂN TạO
(ECMO) CủA KHOA HồI SứC TíCH CựC BệNH
VIệN BạCH MAI

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2015
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM NG THUN

NHậN XéT HIệU QUả PHáC Đồ CHốNG ĐÔNG
BằNG
HEPARIN TRONG Kỹ THUậT TIM PHổI NHÂN TạO
(ECMO) CủA KHOA HồI SứC TíCH CựC BệNH
VIệN BạCH MAI

Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu
Mó s: 60720122
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. o Xuõn C


2. TS. Nguyễn Tuấn Tùng

HÀ NỘI - 2015


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACT

: Activated Clotting Time

ARDS

: Acute Respiratory Ditress Syndrome
(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)

ALTMTT

: Áp lực tĩnh mạch trung tâm

APTT

: Activated Partial Thromboplasin Time

(Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa)

CI

: Cardiac index - Chỉ số tim

CO

: Cardiac out put - Cung lượng tim

ECMO

: Extracorporeal Membrane Oxygenation
(Trao đổi oxy qua màng)

EF

:Ejection fraction - Phân số tống máu

FiO2

: Inspired oxygen fraction - Tỷ lệ oxy khí thở vào

HA

: Huyết áp

HATB

: Huyết áp trung bình

HCO3

: Bicarbonat

HSTC

: Hồi sức tích cực

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

PaCO2

: Arterial partial pressure of carbon dioxide
(Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch)

PaO2

: Arterial partial pressure of oxygen
(Áp lực riêng phần O2 máu động mạch)

PEEP

: Continuous Positive Airway Pressure - Áp lực riêng cuối thì thở ra

P/F

: Tỷ lệ PaO2 trên FiO2

PH

: Potential hydrogen


SOFA

:Sequential Organ Failure Assessment

SpO2

: Pulse Oximeter Oxygen Saturation - Độ bão hòa oxy máu mao mạch

TKNT

: Thông khí nhân tạo

TMTT

: Tĩnh mạch trung tâm

VA

: Veno-arterial - Tĩnh mạch- động mạch

VCT

: Viêm cơ tim

Vt

: Tidal volume - Thể tích khí lưu thông

VV

: Veno- venous - Tĩnh mạch-tĩnh mạch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Kỹ thuật ECMO............................................................................................................................3
1.1.1. Lịch sử ECMO.......................................................................................................................3
Kinh nghiệm trong vụ dịch cúm A/H1N1 năm 2009 - 2010 đã chứng minh rằng VV - ECMO có
lợi ích rõ ràng cho những bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp điều trị truyền
thống ,,,..........................................................................................................................................4
1.1.2. Các phương thức ECMO......................................................................................................4
1.1.3. Tuần hoàn ECMO và thiết bị................................................................................................7
1.1.4. Chỉ định và chống chỉ định................................................................................................10
1.1.5. Biến chứng của ECMO.......................................................................................................12
1.2. Cơ chế đông máu trong ECMO.................................................................................................12
1.2.1. Sinh lý quá trình đông cầm máu.......................................................................................12
1.2.2. Cơ chế đông máu trong ECMO..........................................................................................22
1.2.3. Các thông số đánh giá sự đông màng ECMO....................................................................25
1.3. Các phương pháp chống đông sử dụng trong ECMO..............................................................26
1.3.1. Heparin không phân đoạn.................................................................................................26
1.3.2. Các thuốc chống đông khác...............................................................................................37

CHƯƠNG 2....................................................................................................38
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................38
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................38
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................38
2.2.2. Cỡ mẫu...............................................................................................................................38


2.2.3. Phương tiện nghiên cứu....................................................................................................38
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.....................................................................................................39
2.3. Xử lý số liệu...............................................................................................................................43

CHƯƠNG 3....................................................................................................43
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................44
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................................................................44
3.2. Tác dụng chống đông của heparin trong ECMO.......................................................................45
3.3. Biến chứng khi sử dụng heparin...............................................................................................50
3.3.1. Biến chứng chảy máu........................................................................................................50
3.3.2. Biến chứng giảm tiểu cầu..................................................................................................53

CHƯƠNG 4....................................................................................................55
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................55
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................56
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu...............................................................................................15

Bảng 2.1. Điều chỉnh liều heparin theo xét nghiệm APTTs.....................................................41
Bảng 3.1: Đặc điểm giới, kết quả điều trị, lý do, phương thức và loại màng ECMO.............44
Bảng 3.2: Tuổi, ngày điều trị HSTC và thời gian chạy ECMO trung bình.................................45
Bảng 3.3: Tỷ lệ sử dụng heparin trong ECMO.........................................................................45
Bảng 3.4: Một số đặc điểm của nhóm không dùng chống đông............................................45
Bảng 3.5: Phân loại nguy cơ chảy máu của nhóm có dùng heparin.......................................45
Bảng 3.6: Xét nghiệm đông máu của các nhóm nguy cơ chảy máu.......................................46
Bảng 3.7: Liều heparin khởi đầu của các nhóm nguy cơ chảy máu.......................................46
Bảng 3.8: Tuổi thọ màng theo nhóm nguy cơ, loại màng.......................................................48
Bảng 3.9: Phân nhóm tuổi thọ màng......................................................................................48
Bảng 3.10: Liên quan giữa nhóm nguy cơ chảy máu với tuổi thọ màng................................49
Bảng 3.11: Tỷ lệ biến chứng chảy máu....................................................................................50
Bảng 3.12: Vị trí chảy máu.......................................................................................................50
Bảng 3.13: Thời gian trung bình từ khi dùng heparin đến chi chảy máu của các nhóm nguy
cơ..............................................................................................................................................50
Bảng 3.14: Liên quan giữa biến chứng chảy máu và nhóm nguy cơ......................................51
Bảng 3.15: Liều heparin và APTTs tại thời điểm vào ECMO và khi chảy máu........................52
Bảng 3.16: Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền các chế phẩm máu..................................................52
Bảng 3.17: Các chế phẩm máu phải truyền............................................................................52
Bảng 3.18: Kết quả xét nghiệm máu khi bắt đầu dùng heparin và khi kết ECMO.................53
Bảng 3.19: Tỷ lệ giảm tiểu cầu của nhóm dùng heparin.........................................................53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Diễn biến liều heparin của các nhóm nguy cơ chảy máu..................47
..................................................................................................................................47
Biểu đồ 3.2: Diễn biến APTTs theo thời gian của các nhóm nguy cơ.....................47
Biểu đồ 3.3: Diễn biến liều heparin duy trì và APTTs.............................................48
Bểu đồ 3.4: Diễn biến liều heparin của các nhóm tuổi thọ màng.........................49

Biểu đồ 3.5: Diễn biến APTTs của các nhóm tuổi thọ màng...................................50
Biểu đồ 3.6: Liều heparin duy trì của nhóm chảy máu và không chảy máu..........51
Biểu đồ 3.7: Diễn biến APTTs của nhóm chảy máu và không chảy máu................52
..................................................................................................................................54
Biểu đồ 3.8: Liều heparin của nhóm có giảm tiểu cầu và nhóm không giảm........54


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Tuần hoàn VV- ECMO.....................................................................................4
N Engl J Med 2011;365:1905-1914...............................................................................4
Hình 1.2: Tuần hoàn VA - ECMO....................................................................................6
Hình 1.3: Bơm cơ học máy Terumo...............................................................................7
Hình 1.4: Màng ECMO (hãng Terumo)..........................................................................9
Hình 1.5: ống thông đường vào tĩnh mạch...................................................................9
Hình 1.6: ống thông đường vào động mạch.................................................................9
Hình 1.7: Hiện tượng giải phóng của tiểu cầu............................................................13
Hình 1.8: Hiện tượng kết tụ tiểu cầu...........................................................................14
Hình 1.9: Phản ứng của máu với màng ECMO............................................................22
Hình 1.10. Đo áp lực xuyên màng và sử dụng heparin trong ECMO..........................26
Hình 1.11: Cấu trúc heparin........................................................................................27
Hình 1.12: CVVH kết hợp với ECMO............................................................................37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỹ thuật tim phổi nhân tạo - Extracorporeal Membrane Oxygenation
(ECMO) là kỹ thuật được cải tiến từ máy tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu
thuật tim hở, phụ thuộc vào đường vào là tĩnh mạch - tĩnh mạch (VV- ECMO)

hay tĩnh mạch - động mạch (VA-ECMO) mà ECMO dùng để hỗ trợ chức năng
phổi, chức năng tim hay cả hai ,,.
Trong kỹ thuật ECMO, máu được rút khỏi cơ thể, bơm qua màng trao
đổi oxy (oxygenator) và sau đó trở về tuần hoàn cơ thể, do đó có nhiều biến
chứng liên quan tới sự kích hoạt hệ thống đông máu, nó xảy ra khi máu đi vào
và tiếp xúc với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Vì vậy để dự phòng các cục
máu đông hình thành trong màng trao đổi oxy và các cấu tạo khác của tuần hoàn
ngoài cơ thể phải sử dụng duy trì một lượng lớn thuốc chống đông trong quá
trình chạy ECMO. Với bệnh cảnh bệnh nhân hồi sức có rất nhiều rối loạn nhất là
những rối loạn về đông máu, hơn nữa quá trình điều trị ECMO kéo dài nên việc
sử dụng thuốc chống đông là rất khó khăn, đòi hỏi phải duy trì một sự cân bằng
tinh tế giữa việc phòng ngừa huyết khối và tránh biến chảy máu ,.
Thuốc được hầu hết các trung tâm sử dụng để chống đông trong quá
trình chạy ECMO là heparin không phân đoạn, nhưng vấn đề sử dụng và theo
dõi heparin trong ECMO vẫn là vấn đề tranh cãi, chưa có phác đồ thống nhất,
ở mỗi trung tâm thì phác đồ sử dụng heparin lại khác nhau. Tỷ lệ biến chứng
rối loạn đông máu do dùng heparin còn cao (10% - 33%), ảnh hưởng đến tính
mạng, thời gian và hiệu quả điều trị của bệnh nhân ,.
Đã có nhiều phác đồ sử dụng heparin trong quá trình chạy ECMO được
nghiên cứu, thử nghiệm và sử dụng, mỗi phương pháp có những ưu nhược
điểm nhất định ,,. Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai trong những
năm gần đây đã bước đầu áp dụng kỹ thuật ECMO thành công cho bệnh nhân,


2

góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân nặng . Phương pháp chông đông được
lựa chọn là sử dụng heparin không phân đoạn theo phác đồ của Khoa, nhưng
hiệu quả chống đông và các biến chứng khi sử dụng heparin theo phác đồ này
chưa được đánh giá một cách cụ thể. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề

tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét hiệu quả phác đồ chống đông bằng heparin không phân
đoạn trong kỹ thuật tim phổi nhân tạo (ECMO) của khoa Hồi sức
tích cực bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét các biến chứng khi sử dụng heparin theo phác đồ của khoa
Hồi sức tích cực.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Kỹ thuật ECMO
Trao đổi oxy qua màng - Extracorporeal Membrane Oxygenation
(ECMO) là kỹ thuật được cải tiến từ máy tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu
thuật tim hở. Phụ thuộc vào đường vào là tĩnh mạch - tĩnh mạch hay tĩnh
mạch - động mạch mà ECMO dùng để hỗ trợ chức năng tim, chức năng phổi
hay cả hai.
1.1.1. Lịch sử ECMO
Năm 1972, Donald Hill đã báo cáo việc áp dụng ECMO thành công
đầu tiên ở một bệnh nhân chấn thương trẻ tuổi có hội chứng suy hô hấp cấp
(ARDS) nặng. Sau đó là các báo cáo thành công khác, một nghiên cứu ngẫu
nhiên tiến cứu được bảo trợ bởi NIH (NIH-sponsored prospective randomized
trial) đã so sánh thông khí nhân tạo truyền thống với thông khí nhân tạo được
bổ sung trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch - động mạch (VAECMO) ở 90 bệnh nhân có ARDS. Được công bố vào năm 1979, chỉ có 4
bệnh nhân (9%) trong mỗi nhóm là sống sót và ECMO không cho thấy được
là có lợi ích sống còn.
Năm 1986, Gattinoni và các đồng nghiệp đã báo cáo việc áp dụng kỹ
thuật hỗ trợ ngoài cơ thể tĩnh mạch - tĩnh mạch dòng thấp (low - flow veno venous extracorporeal support) hay còn gọi là đào thải carbon dioxide (CO 2)
ngoài cơ thể (extracorporeal carbon dioxide removal hoặc ECCO2R) với

thông khí nhân tạo tần số thấp đã cho kết quả tỷ lệ sống sót đạt 49% ở nhóm
bệnh nhân ARDS nặng. Cải thiện tỷ lệ sống sót ấn tượng này, so với kết quả
của nghiên cứu NIH (NIH-sponsored prospective randomized trial), đã khơi
dậy mối quan tâm tới kỹ thuật thỗ trợ ngoài cơ thể (extracorporeal support).


4

Trong thập kỷ sau, nhiều tiến bộ đã được thực hiện trong kỹ thuật
ECMO, và nhiều loạt trường hợp đã báo cáo lợi ích của trao đổi oxy qua
màng ngoài cơ thể tĩnh mạch - tĩnh mạch dòng cao (high - flow veno-venous
ECMO) ở bệnh nhân giảm oxy máu dai dẳng mặc dù đã được hỗ trợ thông khí
tối đa.
Năm 2009, một nghiên cứu đa trung tâm tại Anh đã chọn ngẫu nhiên
180 bệnh nhân có ARDS nặng để điều trị theo phương pháp truyền thống
hoặc giới thiệu đến trung tâm chuyên khoa để điều trị bằng trao đổi oxy qua
màng ngoài cơ thể tĩnh mạch - tĩnh mạch (veno - venous ECMO hoặc VV ECMO). Sau 6 tháng, bệnh nhân điều trị tại các trung tâm được giới thiệu tới
có nhiều khả năng sống sót mà không có di chứng (63%) hơn những bệnh
nhân được điều trị theo phương pháp truyền thống (47%).
Kinh nghiệm trong vụ dịch cúm A/H1N1 năm 2009 - 2010 đã chứng
minh rằng VV - ECMO có lợi ích rõ ràng cho những bệnh nhân không đáp
ứng với các biện pháp điều trị truyền thống ,,,.
1.1.2. Các phương thức ECMO
1.1.2.1. VV - ECMO

Hình 1.1: Tuần hoàn VV- ECMO
N Engl J Med 2011;365:1905-1914


5

VV- ECMO phương thức hỗ trợ cho phổi, máu thường đi vào hệ tuần
hoàn trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể qua một ống thông (catheter) lớn
được đặt qua da vào tĩnh mạch đùi và đi lên tĩnh mạch chủ dưới. Máu trở về
tĩnh mạch chủ trên qua một ống thông được luồn vào tĩnh mạch cảnh trong
phải. Các ống thông tiên tiến hiện nay cho phép máu được rút ra và trở về hệ
tuần hoàn cơ thể qua cùng một vị trí tiếp cận mạch máu. Các ống thông này
được đặt qua tĩnh mạch cảnh trong phải và tiến vào phần trong gan của tĩnh
mạch chủ dưới. Ở BN đang VV - ECMO trao đổi khí chủ yếu được thực hiện
trong màng trao đổi oxy (oxygenator) của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể
hơn là ở trong phổi, hơn nữa nó rất có hiệu quả trong việc loại bỏ CO 2 và duy
trì PaO2 và pH trong giới hạn bình thường nhằm hỗ trợ cho phổi trong thời
gian tổn thương nặng. Khi oxy hóa máu đầy đủ, mục tiêu của thông khí nhân
tạo là giữ cho phế nang mở mà không gây hư tổn thêm cho phổi tổn thương.
1.1.2.2. VA - ECMO
VA - ECMO phương thức hỗ trợ cho tim, máu được lấy ra từ nhĩ phải
và các tĩnh mạch gần nhĩ phải sau đó máu được trả về động mạch chủ, VA ECMO như là cầu nối giữa tim và phổi do vậy khác với VV - ECMO trong
VA - ECMO không bị dòng tuần hoàn quẩn. Với ống thông đặt ngoại vi máu
được dẫn ra từ đầu gần của tĩnh mạch lớn (thông qua tĩnh mạch đùi và tĩnh
mạch cảnh) bằng cách mở mạch máu hoặc bằng phương pháp Seldinger và trả
lại máu về động mạch chủ qua động mạch cảnh, động mạch nách hoặc động
mạch đùi. VA -ECMO bao gồm ống thông dẫn máu ra qua vòng tuần hoàn và
máu được trao đổi khí qua thiết bị (oxygenator) nơi máu được trao đổi giàu
oxy và đào thải CO2 sau đó máu được trả về hệ thống động mạch. Cầu nối tim
phổi qua da cũng là một thuật ngữ khác của VA - ECMO. Cung lượng tim
sinh ra bởi dòng máu phổi và dòng máu của động mạch chủ trong quá trình
ECMO. Chức năng tim có thể thay đổi từ không có đến có 1 phần trong các
giai đoạn khác nhau của ECMO. Áp suất khí oxy và CO 2 của cung lượng tim

6

sẽ phản ánh sự trao đổi khí ở phổi và ưu thế phân bố khí đến mạch vành và
tuần hoàn ở nửa trên cơ thể. Bởi vì CO2 chỉ được lấy ra qua tuần hoàn phổi.
Sự rối loạn phân bố của tuần hoàn trở về của hệ thống động mạch phụ thuộc vào
kiểu VA - ECMO liên quan đến tuần hoàn ECMO và tuần hoàn của tim. Áp suất
khí của hệ thống tuần hoàn ECMO phản ánh tình trạng trao đổi khí qua màng
oxy. Trong trường hợp hỗ trợ VA - ECMO hoàn toàn (không có vai trò của tim)
thì áp suất khí của hệ thống ECMO sẽ cung cấp cho hệ thống toàn mạch máu cơ
thể, trong giai đoạn này trên sóng động mạch gần như là đường thẳng. Khi mà
chức năng tim hồi phục ta có thể thấy dao động của mạch trên sóng huyết áp
động mạch và chính nó phản ánh mối quan hệ tuần hoàn của tim. Với VA ECMO đường trở về qua động đùi, trong trường hợp chức năng tim cải thiện thì
hệ thống động mạch vành và nửa trên người sẽ được cung cấp chủ yếu từ máu
của tim trái do vậy ở những BN chức năng phổi kém sẽ dẫn đến sự rối loạn phân
bố máu ở nữa trên cơ thể do vậy ở những BN hỗ trợ VA - ECMO cần theo dõi
tình trạng oxy máu qua động mạch ở tay phải. Chênh lệch áp lực của VA ECMO lớn hơn VV - ECMO do bản thân của áp lực hệ thống động và tĩnh
mạch, kết quả là trong VA - ECMO cần phải đòi hỏi tốc độ bơm lớn hơn để đạt
được sự hỗ trợ hoàn toàn. Do vậy với hệ thống VA - ECMO sẽ làm hạn chế
trong việc kết nối với máy lọc máu thông qua hệ thống tuần hoàn ECMO.

Hình 1.2: Tuần hoàn VA - ECMO
Gaffney AM, wildhirt SM et al, extracoporeal life support.BMJ: 2010; 341:982-986.


7

1.1.3. Tuần hoàn ECMO và thiết bị
Về cơ bản, tuần hoàn ECMO bao gồm ống thông, hệ thống dây ECMO,
bơm và màng trao đổi oxy
1.1.3.1. Bơm

Hầu hết các loại ECMO sử dụng hai loại bơm, bơm cơ học và bơm ly
tâm. Bơm ly tâm gồm có cánh quạt hình nón làm bặng nhựa trơn nhẵn, bơm
có thể quay nhanh đến 3000 vòng/phút đẩy máu đi bằng lực ly tâm. Bơm ly
tâm có thể tạo áp lực đến 900mmHg. Dòng máu phụ thuộc vào tiền gánh và
hậu gánh do đó không có mối tương quan nào cố định tốc độ máu và dòng
máu, cần phải có dòng chảy trong vòng tuần hoàn ECMO, bơm có thể hoạt
động nếu có ít khí trong đó nhưng sự bị bất hoạt nếu có 30 - 50 ml khí trong
dây ECMO, nếu trong trường hợp thiếu dịch áp lực âm hút vào trở nên âm
hơn trong khi tốc độ bơm vẫn hằng định tuy nhiên tốc độ dòng máu sẽ giảm.
Trong quá trình VA - ECMO sức cản mạch hệ thống thay đổi liên quan đến
dòng tuần hoàn và tốc độ của bơm, bơm hỏng (thất bại) trong quá trình VA ECMO có thể là hậu quả dòng máu bị đảo ngược ở tuần hoàn ECMO.

Hình 1.3: Bơm cơ học máy Terumo
Bơm cơ học có chiều dài của ống ¼ đến 5/8 inch (đường kính trong).


8

1.1.3.2. Màng ECMO
Từ những năm 1980 đến đầu năm 2000 các trung tâm đã sử dụng màng
silicone hoặc màng trao đổi oxy bằng sợi rỗng polypropylence trong tuần
hoàn ECMO. Mặc dù các loại oxygenator này ưu điểm hơn hẳn oxygenator
dạng bong bóng hoặc đĩa. Thế hệ mới nhất của màng trao đổi oxy bằng sợi
rỗng được làm bằng polymethylpentene (PMP). Không giống như sợi
polypropylence, màng PMP tách hoàn toàn giai đoạn máu và khí. Màng trao
đổi PMP được sử dụng rộng rãi ở Châu Âu, Úc và Newzeland và gần đây
cũng đã được chấp thuận tại Mỹ. Màng PMP có nhiều ưu điểm hơn các loại
màng khác như dễ sử dụng, tuổi thọ màng lâu hơn, giảm nguy cơ tan máu,
giảm nguy cơ giảm tiểu cầu cũng như trao đổi oxy tốt hơn. Những công nghệ
kỹ thuật tốt hơn bao gồm phủ lớp thuốc sinh học tương thích trên màng giúp

hạn chế nguy cơ hình thành huyết khối và giảm nguy cơ gây phản ứng viêm.
Hiện tại khoa HSTC sử dụng một trong hai vòng tuần hoàn và màng trao
đổi khí đó là màng CAPIOX EBS (Terumo) và màng Quadrox ID Adult
(Maquet), chúng có đặc tính như sau:
CAPIOX EBS

Quadrox ID Adult

Chất liệu

Polymethylpentene Polymethylpentene

Thể tích dịch mồi dây quả

470 ml

250 ml

Dòng máu tối đa

7 lít /phút

7 lít/phút

Áp lực tối đa

1000 mmHg

Hiệu quả diện tích màng trao đổi khí 2,5m2
Tốc độ vòng quay tối đa

3000 vòng/phút

1,8 m2


9

Hình 1.4: Màng ECMO (hãng Terumo)
1.1.3.3. Ống thông ECMO
Ống thông được thiết kế để sao cho dòng lớn nhất mà làm gây tổn
thương tế bào máu ít nhất. Chất liệu: chất liệu làm ống thông phải dẻo và
không bị biến dạng. Ống thông dẻo quá có thể dễ bị xoắn, gập làm cản trở
dòng chảy. Ống thông cản tia X nên có thể kiểm tra lại vị trí trên XQ .

Hình 1.5: Ống thông đường vào tĩnh mạch

Hình 1.6: Ống thông đường vào động mạch


10

Lớp ngoài của ống thông: máu tiếp xúc với vật liệu nhân tạo sẽ hoạt hóa
quá trình đông máu và hệ thống bổ thể, hệ thống Kalikrein - kinnin, bạch cầu
và tiểu cầu. Do đó lớp áo ngoài của ống thông cần ngăn ngừa hình thành
fibrin ở ngoài ống thông và hình thành cục máu đông. Một số lượng nhỏ
huyết khối có thể ảnh hưởng đến dòng chảy đặc biệt khi ống thông đặt vào
mạch máu nhỏ, hẹp hoặc khi lỗ bên hút máu ra của ống thông bị bít tắc sẽ ảnh
hưởng đến dòng máu hút ra . Ống thông hiện đại có lớp áo sinh học làm giảm sự
hoạt hóa của quá trình tắc mạch. Lớp áo heparin làm giảm quá trình viêm nhưng

lại làm tăng nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin (HIT) do vậy ống thông có lớp áo
bivalirudin , và para - methoxyethylamphetamine được ra đời để thay thế, ống
thông này vừa làm giảm được phản ứng viêm thông qua bradykinin, bạch cầu
đơn nhân đồng thời cũng khắc phục được quá trình giảm tiều cầu so với ống
thông có lớp áo là heparin. Tiếp đến những lớp áo sinh học mới hơn đã ra đời
được phát triển để tương thích hơn với lớp nội mạc mạch máu. Ống thông đã
được phủ một lớp bên ngoài có chứa các nhóm để đẩy các protein điện tích âm
và tiểu cầu đồng thời tạo ta một lớp điện tích âm giữa máu và bề mặt của ống
thông do vậy nó giảm được nguy cơ tắc mạch cho bệnh nhân. Khoa HSTC hiện
đang dùng ống thông của hãng Terumo có đặc tính như vậy.
Kích thước ống thông vào tĩnh mạch: cỡ 21F có chiều dài 37cm
Kích thước ống thông vào động mạch: cỡ 16,5 F có chiều dài 15cm.
Máy ECMO khoa HSTC dùng là máy của hãng Terumo và Maquet.
1.1.4. Chỉ định và chống chỉ định
1.1.4.1. AV- ECMO
a. Chỉ định
- Sốc tim nặng trơ không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông
thường do các nguyên nhân có thể hồi phục được như:
+ Sốc tim do viêm cơ tim


11

+ Sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp.
+ Sốc tim do ngộ độc các thuốc chống loạn nhịp đặt máy tạo nhịp không
hiệu quả, các thuốc ức chế co bóp cơ tim.
- Sau ngừng tuần hoàn hoặc dùng để cai máy tim phổi nhân tạo sau phẫu
thuật tim.
b. Chống chỉ định
- Chống chỉ định trong các trường hợp sốc tim không thể hồi phục như

sốc tim do: nhồi máu cơ tim có biến chứng thủng cơ tim, đứt giây chằng van
tim gây sa van, phình tách động mạch.
- Tuổi cao, béo phì, đột quỵ não, bệnh nền mạn tính với tiên lượng xấu.
1.1.4.2. VV - ECMO
a. Chỉ định
ARDS có giảm oxy máu dai dẳng không đáp ứng với các biện pháp
thông khí nhân tạo tối ưu (sử dụng chiến lược bảo vệ phổi Vt thấp, PEEP cao):
+ Trong vòng 3 giờ: PaO2/FiO2 < 50 với FiO2 > 80%
+ Hoặc trong vòng 6 giờ: PaO2/FiO2 <80 với FiO2 > 80% với pH < 7.25
( tần số máy thở 35l/ph) với P plat < 32 cmH2O
+ Cân nhắc chỉ định ECMO khi PaO2/FiO2 < 100 với PEEP ≥ 10cmH2O
để chuyển đến các đơn vị sẵn sàng tiến hành ECMO.
b. Chống chỉ định
- Tuổi cao, có bệnh lý nặng từ trước
- Chống chỉ định sử dụng thuốc chống đông
- Suy đa phủ tạng không thể cải thiện với ECMO
- Tổn thương thần kinh không hồi phục
- Thông khí nhân tạo > 7 ngày


12

1.1.5. Biến chứng của ECMO
- Liên quan đến hệ thống ECMO: tan máu, suy bơm/ngừng bơm, tuột
canuyn, vỡ hệ thống dây ECMO, tắc mạch khí, tắc màng/vỡ màng.
- Liên quan đến bệnh nhân: thiếu máu chân đặt catheter động mạch,
nhiễmkhuẩn tại chỗ và toàn thân, huyết khối tại chỗ, chảy máu, mất cân bằng
tưới máu nửa người trên
1.2. Cơ chế đông máu trong ECMO
1.2.1. Sinh lý quá trình đông cầm máu.

Cầm máu là ngăn cản sự chảy máu. Khi mạch máu bị tổn thương, quá
trình cầm máu phải đáp ứng nhanh chóng, khu trú tại vùng tổn thương và
được kiểm soát hết sức chặt chẽ. Quá trình cầm máu được thực hiện qua các
giai đoạn: co mạch, hình thành nút tiểu cầu, đông máu, tan cục máu đông và
hình thành mô xơ để cầm máu vĩnh viễn ,,,.
1.2.1.1. Co mạch
Ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, thành mạch sẽ co lại làm hạn
chế chảy máu ra khỏi thành mạch. Mạch máu bị tổn thương càng nhiều thì
mức độ co mạch càng mạnh. Sự co mạch tại chỗ có thể kéo dài nhiều phút
hoặc thậm chí đến vài giờ. Trong thời gian này sẽ diễn ra sự hình thành nút
tiểu cầu và đông máu.
Sự co mạch do các cơ chế sau:
- Phản xạ thần kinh do đau.
- Sự co cơ thành mạch tại chỗ được khởi phát trực tiếp bởi thương tổn
thành mạch.
- Do các yếu tố thể dịch từ tổ chức thương tổn và tiểu cầu tiết ra
(thromboxan A2, serotonin, endothelin, angiotensin II ...).
Điều kiện để mạch co tốt là thành mạch phải vững chắc và có tính đàn
hồi tốt.


13

1.2.1.2. Sự hình thành nút tiểu cầu
Sự hình thành nút tiểu cầu diễn ra theo các giai đoạn như sau:
a. Kết dính tiểu cầu
Bình thường, tiểu cầu lưu thông trong lòng mạch và không bám dính
vào tế bào nội mạc. Nhưng khi thành mạch bị tổn thương, lớp collagen nằm
bên dưới tế bào nội mạc mạch máu được lộ ra. Tiểu cầu sẽ đến kết dính vào
lớp collagen này. Yếu tố Von -Willebrand và glycoprotein Ib đóng vai trò

quan trọng trong sự kết dính này.
b. Tiểu cầu giải phóng các yếu tố hoạt động
Sau khi kết dính với collagen, tiểu cầu sẽ được hoạt hoá. Nó phình to
ra, thò các chân giả và giải phóng một lượng lớn ADP, thromboxan A2,
serotonin... (hình 1.7).

Hình 1.7: Hiện tượng giải phóng của tiểu cầu
c. Kết tụ tiểu cầu
ADP và thromboxan A2 vừa được giải phóng ra sẽ hoạt hoá các tiểu
cầu ở gần và làm chúng dính vào lớp tiểu cầu ban đầu gọi là kết tụ tiểu cầu.
Rồi lớp tiểu cầu đến sau này lại giải phóng các chất hoạt động làm hoạt hoá
và dính thêm lớp tiểu cầu khác.


14

Cứ như vậy, các lớp tiểu cầu kế tiếp nhau dính vào tổn thương càng lúc
càng nhiều tạo nên nút tiểu cầu (hình 1.8).
Tuy nhiên, nút tiểu cầu là một nút cầm máu lỏng lẻo, nó chỉ hiệu quả
đối với các thương tổn nhỏ của thành mạch. Nếu tổn thương mạch máu lớn
hơn, cần phải có cục máu đông phối hợp để cầm máu.

Hình 1.8: Hiện tượng kết tụ tiểu cầu
Quá trình kết tụ tiểu cầu có vai trò quan trọng của các glycoprotein IIb,
IIIa và các yếu tố fibrinogen, fibronectin... ,,,.
1.2.1.3. Quá trình đông máu
Bình thường, máu trong lòng mạch luôn ở dạng lỏng. Tuy nhiên, khi
mạch máu bị tổn thương hoặc máu chảy ra khỏi cơ thể, máu sẽ chuyển sang
dạng đặc. Quá trình máu chuyển từ dạng lỏng sang dạng đặc được gọi là quá
trình đông máu. Quá trình này cần có sự tham gia của các yếu tố đông máu.

15

Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu
Phụ thuộc

Thời gian

Tế bào gan

vitamin K
Không

bán hủy (giờ)
90-120

Zymogen

Tế bào gan

Có

48-120

Yếu tố V (Proaccelerin)

Đồng yếu tố

Tế bào gan

Không

12-24

Yếu tố VII (Proconvertin)
Yếu tố VIII

Zymogen

Tế bào gan

Có

2-6

Đồng yếu tố

Tế bào gan

Không

10-12

Zymogen

Tế bào gan

Có

18-30

Yếu tố X (Stuart factor)

Zymogen

Tế bào gan

Có

24-60

Yếu tố XI (PTA)*

Zymogen

Tế bào gan

Không

45-80

Zynogen

Tế bào gan

Không

40-70

Chuyển amydase

Tế bào gan

Không

72-200

Zymogen

Tế bào gan

Không

48-52

Đồng yếu tố

Tế bào gan

Không

150

Yếu tố

Chức năng

Nơi sản xuất

Yếu tố I (Fibrinogen)

Cơ chất đông máu

Yếu tố II (Prothrombin)

(Anti hemophilia A factor)
Yếu tố IX
(Anti hemophilia B factor)

Yếu tố XII (Hageman
factor)
Yếu tố XIII
(Fibrin stabilizing factor)
Prekallikrein
(Fletcher factor)
Kininogen trọng lượng phân
tử cao (HMWK)**
(Fitzgerald factor)
(*)

PTA (plasma - thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin huyết tương

(**)

HMWK (high molecular weigh kininogen) kininogen trọng lượng phân tử cao
Quá trình đông máu là một chuỗi các phản ứng xảy ra liên tiếp theo

kiểu bậc thang mà sản phẩm của phản ứng trước là chất xúc tác cho phản
ứng sau.

Đông máu được chia thành 3 giai đoạn như sau:
a. Giai đoạn thành lập phức hợp prothrombinase
Prothrombinase được hình thành theo 2 con đường: ngoại sinh và nội sinh.