hiệu quả thay huyết tương cho bệnh nhân hội chứng guillain-bare tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai

HIỆU QUẢ THAY HUYẾT TƯƠNG CHO BỆNH NHÂN
HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRE’
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – BỆNH VIỆN BẠCH MAI
TS. BS. Nguyễn công Tấn
PGS.TS Nguyễn gia Bình
Đặt vấn đề
 Trong cấp cứu bệnh lý MD → gây liệt cơ thường
gặp nhất là GBS & MG nặng.
 KT tự miễn → myelin, sợi trục của dây TKNV.
 Bn liệt cơ HH → TKNT → biến chứng.
 Thay huyết tương: → loi b nhanh KT tự miễn
→ trnh tnh trng liệt tiến trin nặng hơn → cơ
hi phục nhanh chng.
 PEX: Bn MG (1976) và GBS (1984) → kq tt.
Cơ chế bệnh sinh của GBS
*ARCH NEUROL/VOL 63, AUG 2006

Giải phẫu bệnh của GBS (AIDP)
Lympho & ĐTB → màng
đy của TB Schwann →
tách bào tương TB
Schwann ngay cnh sợi
trục (mũi tên)
*Hughes Richard AC, Cornblath David R. (2005),
"Guillain – Barre’ Syndrome", Lancet, 366: 1653 - 66
Giải phẫu bệnh của GBS (AMAN)
ĐTB → khoảng trng
quanh sợi trục & màng
quanh TB TK (mũi tên)
bao quanh sợi trục (A),
quá trình thực bào (mcp)

*Hughes Richard AC, Cornblath David R. (2005),
"Guillain – Barre’ Syndrome", Lancet, 366: 1653 - 66
Mục đích

1- Đánh giá hiu qu ca phương pháp thay huyt
tương trong GBS.

2- Đánh giá các tác dụng không mong muốn ca
phương pháp thay huyt tương.
Đi tượng nghiên cứu
 Tgian: 1/2008 – 9/2011 chúng tôi nghiên
cứu trên 60 bn GBS được đtrị ti khoa
HSTC-BVBM

 T/c chẩn đon GBS dựa theo tiêu chuẩn
chẩn đon của Ashbury & comblath 1990.



Tiêu chuẩn chẩn đon (Asbury 1990)
đ/đim cn
ngh đến GBS
- Y/cơ ↑ dn dn của chân & tay.
- C ↓ or (-) PXGX
đ/đim LS h
trợ thêm cho ∆

- Tiến trin nhiều ngy → 4 tun
- C tính chất đi xứng của cc d/hiệu
- Cc tr/c hay d/h CG thường l nh

- Tn thương dây TK s (t/c hai bên)
- Bt đu p/hi sau 2-4 tun khi ngng ↑
- RL chức năng tự đng
- Không c st lc khi pht bệnh
đ/đim XN h
trợ cho ∆
- DNT: Protein ↑, TB <10/mm
3

- EMG: dẫn truyền TK chm or (-)
8
Đi tượng nghiên cứu
 T/c chuẩn loi tr:
 Bi liệt.
 Rn cp nia cn.
 H kali mu.
 Bệnh porphyrin cấp tính.
 Nhược cơ
 Viêm tu lan lên.
 Bệnh nhân dưi 15 tui.


Phương php nghiên cứu
 Tiến cứu c can thiệp, theo dõi dc.
 Thu thp s liệu: mẫu bệnh n nghiên cứu.
 Đnh gi cơ lực theo tng nhm cơ:
 Trưc, sau PEX & sau kết thc đợt PEX
 Theo thang đim của MRC (Medical
Reseach Council).

Phương php nghiên cứu
Điểm Hoạt động của cơ
0 Không c biu hiện co cơ.
1 Co cơ quan st được nhưng không c vn đng.
2 C vn đng cơ nhưng không thng được trng lực.
3 Vn đng cơ thng được trng lực nhưng không thng được đi khng.
4 Vn đng cơ thng được trng lực v đi khng nh.
5 Cơ lực hot đng bnh thường.
Thang đim đnh giá cơ lực theo MRC
Phương php nghiên cứu
 S ln PEX: 3 - 6 ln theo đáp ứng của Bn.
 Khoảng cch: hng ngy hoặc cch ngy.
 PEX sm (<2 tun), mun (>2tun)
Raphaёl (1987): n/c trên 220 Bn GBS trong 2
tuần đầu của bệnh.


Phương tiện nghiên cứu
 Dịch thay thế: huyết tươi đông lnh
V
plasma
= (1-Ht)x(0,065 x W
kg
)
Hoặc ưc tính 40ml/Kg/ln.
 Ống thông 2 nng c 12F.
 Chng đông: heparin
 CaCl 2 gr: sau vào PEX 30 ph & trưc kết PEX 30 ph
 Methyprednisolon 80mg: tiêm TM trưc PEX 30 ph
 Thuc & thiết bị cấp cứu sc phản vệ.

Phương tiện nghiên cứu
14
Máy Diapact
Máy Prismaflex
Kỹ thut thay huyết tương
 Đường vo: TM ln
 Thiết lp vng tun hon ngoi cơ th.
 Ci đặt thông s cho my hot đng:
 Tc đ mu: ↑ dn 80 - 100 ml/phút.
 Heparin: liều đu 1000 UI, duy tr 500 UI/giờ.
 Tc đ tch huyết tương: 20ml/pht.
 Lm ấm huyết tương: 37
o
C.
Sơ đ hệ thng TH ngoi cơ th
Đnh gi hiệu quả PEX
 Cải thiện co lực nhiều sau đợt PEX:
 Cơ lực cc nhm cơ tăng lên 2 đim
 Hoặc đt đim ti đa sau đợt PEX.
 Bn không cn TKNT  Bn c TKNT.
 Cải thiện cơ lực ít sau đợt PEX:
 Cơ lực cc nhm cơ tăng lên 1 đim
 V/hoặc Bn vẫn cn TKNT h trợ.
 Không cải thiện sau đợt PEX:
 Cơ lực cc nhm cơ không cải thiện
 Hoặc chỉ c mt s nhm cơ tăng lên 1 đim.

Kết quả v bn lun
Thông số
Guillain Barre’ (n = 60)

Chung (n = 60) Không TKNT (n = 38) Có TKNT (n = 22)
Tuổi
42,4 ±16,48
15 – 77
43,3 ± 15,01
(16 - 71)
41,0 ± 19,03**
(15 - 77)
Giới
36 nam
24 nữ
19 nam
19 nữ
17 nam
5 nữ
T.Gian nằm
viện (ngày)
14,3± 9,16
4 – 52
11,5 ± 6,39
(4 - 33)
19,1 ± 11,19*
(6 - 52)
T.Gian nằm
HSTC (ngày)
11,3 ± 8,67
(2 – 50)
7,7 ± 3,02
(2 - 16)
17,4 ± 11,50*

(4 - 50)
T.Gian bị →
PEX (ngày)
13,9 ± 22,80
(2 – 170)
16,6 ± 27,56
(3 - 113)
9,2 ± 9,53**
(2 - 40)
T.Gian TKNT
(ngày)

11,1 ± 9,29
(3 - 45)
Số lần PEX
5,0 ± 1,35
(2 - 8)
4,7 ± 1,31
(2 - 7)
5,5 ± 1,30*
(3 - 8)
T.gian TKNT ngn hơn so vi 15 Bn không PEX trưc đây (11,1 ± 9,29 so vi 24,9  23,7 ), cũng như tác giả Farkkila 1987.
T.gian nằm HSức ngn hơn so vi trưc đây (17,4 ± 11,50 so vi 34,4 ± 23,8)
Kết quả v bn lun
Thông số Guillain-Barre’
Lưng HT/lần (ml/kg) 37,5 ± 5,40 (27 – 52,6)
Tốc độ mu (ml/phút) 122,7 ± 15,32 (100 – 180)
Tốc độ dịch thay th (ml/ph) 19,3± 2,54 (15 – 30)
Heparin liều đầu (UI) 942,1 ± 224,60 (200 – 2000)
Heparin liều đầu (UI/kg) 18,7 ± 5,22 (4,1 – 44,4)

Heparin duy tr (UI/gi) 500,0 ± 130,89 (200 – 1200)
Heparin duy tr (UI/kg/gi) 9,9 ± 2,98 (4,2 – 26,7)
1 Bn GBS bị viêm gan B có suy gan → không dùng heparin.
Kết quả v bn lun
Nhóm cơ
Guillain-Barre' (n=60)
Trước PEX Trước ra viện
Nhóm cơ chi
trên
Nâng vai 2,7 ± 1,15 4,4 ± 0,75*
Đưa vai ra trưc 2,7 ± 1,17 4,4 ± 0,76*
Nâng cánh tay 2,6 ± 1,29 4,3 ± 0,84*
Gấp cẳng tay 3,0 ± 1,33 4,5 ± 0,68*
Quay sấp C.tay 3,1 ± 1,30 4,6 ± 0,65*
Gấp dui c tay 3,2 ± 1,29 4,6 ± 0,64*
Cm bút 3,2 ± 1,38 4,6 ± 0,64*
V/đng ngón tay 3,4 ± 1,38 4,7 ± 0,58*
Nhóm cơ chi
dưới
Nâng, giữ 2 chân 2,3 ± 1,40 4,0 ± 0,95*
Gp đùi vào bụng 2,3 ± 1,35 4,2 ± 1,01*
Gấp dui C.chân 2,4 ± 1,37 4,3 ± 0,90*
Gấp dui B.chân 2,7 ± 1,49 4,5 ± 0,77*
V/đ ngón chân 3,0 ± 1,55 4,6 ± 0,67*
Kết quả v bn lun
Nhóm cơ
Guillain-Barre' (n=60)
Trước PEX Trước ra viện
Nhóm cơ đầu
mặt cổ

Gp đu li 2,9 ± 1,40 4,4 ± 0,83*
Quay đu 2 bên 3,1 ± 1,28 4,6 ± 0,70*
Nhm mt 3,9 ± 1,15 4,8 ± 0,54*
Há miệng 3,9 ± 1,27 4,8 ± 0,54*
Nhai cn 3,9 ± 1,26 4,8 ± 0,54*
Cơ hô hấp
Vt (ml/kg) 3,8 ± 1,84 9,3 ± 2,53*
NIP (cmH
2
O) 7,3 ± 4,80 19,1 ± 5,87*
Greenwood (1984) có 7/14 Bn GBS so với 6/15.
Osterman (1984) có 14/18 Bn GBS so với 6/20 Bn cải thiện trong tháng đầu.
Raphaёl (1987) với 220 Bn GBS trong 2 tuần đầu của bệnh thấy 67/109 Bn ở nhóm PEX cải thiện vận động so với 43/111.
-->