NGHIÊN cứu mối LIÊN QUAN GIỮA NỒNG độ VITAMIN d3 (25 OHD) TRONG HUYẾT THANH và các đặc điểm lâm SÀNG ở TRẺ còi XƯƠNG dưới 2 TUỔI tại KHOA NHI, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TRẦN THỊ OANH

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ VITAMIN
D3 (25-OHD) TRONG HUYẾT THANH VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG Ở TRẺ CÒI XƯƠNG DƯỚI 2 TUỔI TẠI KHOA
NHI, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TRẦN THỊ OANH

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ VITAMIN
D3 (25-OHD) TRONG HUYẾT THANH VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG Ở TRẺ CÒI XƯƠNG DƯỚI 2 TUỔI TẠI KHOA
NHI, BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lương Thị Thu Hiền

HÀ NỘI – 2015
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

1,24,25-(OH)3-D : 1,24,25 - trihydroxyvitaminD
1,25,26-(OH)3-D :1,25,26- trihydroxyvitaminD
1,25-(OH)2 -D

: 1,25 - dihydroxyvitamin D

24, 25 - (OH)2 - D : 24, 25 dihydroxyvitamin D
D3(25-OH)

: 25 - hydroxyvitamin D3

CaBP

: Protein gắn canxi

DBP

: Protein gắn vitamin D

DNA

: Deoxyribonucleic acid

GH

: Growth Hormone (Hormon tăng trưởng)

MSBA

: Mã số bệnh án

PO4

: Phosphate

PTH

: Parathyroid Hormone (Hormon cận giáp trạng)

RNA

: Ribonucleic acid

SDD

: Suy dinh dưỡng

VDR

: Vitamin D receptor

WHO

: Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................4
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh còi xương và VITAMIN D.............................4
1.2. Bệnh còi xương.......................................................................................7
1.2.1. Một số thuật ngữ và định nghĩa........................................................7
1.2.2. Phân loại bệnh còi xương.................................................................8
1.2.3. Bệnh còi xương thiếu vitamin D......................................................9
1.2.4. Bệnh còi xương kháng vitamin D...................................................16
1.2.5. Các dạng thuốc điều trị hiện nay....................................................18
1.3. Những hiểu biết về vitamin D...............................................................19
1.3.1. Nguồn gốc của vitamin D trong cơ thể...........................................19
1.3.2. Chuyển hóa của vitamin D trong cơ thể.........................................20
1.3.3. Vai trò sinh học của vitamin D.......................................................25
1.3.4. Ngộ độc vitamin D.........................................................................29
1.4. Một số nghiên cứu về vitamin D và bệnh còi xương............................32
1.4.1. Một số nghiên cứu trên thế giới:....................................................32
1.4.2. Một số nghiên cứu ở Việt Nam.......................................................33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............35
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................36
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................36
2.2.2. Thời gian.........................................................................................36

2.2.3 Địa điểm..........................................................................................36
2.2.4. Cỡ mẫu...........................................................................................36
2.2.5. Biến số nghiên cứu.........................................................................37
2.2.6. Quy trình nghiên cứu......................................................................38


2.2.7. Các kỹ thuật sử dụng......................................................................39
2.2.8. Xử lý số liệu...................................................................................41
2.2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...................................................41
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................42
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................42
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học và nhân trắc học.....................................42
3.1.2. Tiền sử của mẹ................................................................................43
3.1.3. Tiền sử của trẻ................................................................................44
3.2. Các đặc điểm lâm sàng của bệnh còi xương ở trẻ tham gia nghiên cứu.....45
3.2.1. Các biểu hiện ở hệ thần kinh..........................................................45
3.2.2. Đặc điểm phát triển vận động.........................................................46
3.2.3. Các biểu hiện ở xương, cơ..............................................................47
3.3. Các đặc điểm cận lâm sàng của bệnh còi xương ở trẻ tham gia nghiên cứu.48
3.4. Các yếu tố liên quan tới nồng độ Vitamin D (25-OH) trong huyết thanh
của đối tượng nghiên cứu.............................................................................49
3.5. Mối liên quan giữa nồng độ Vitamin D (25-OH) và các biểu hiện lâm
sàng, cận lâm sàng của bệnh còi xương ở trẻ tham gia nghiên cứu.............52
3.5.1. Các biểu hiện ở hệ thần kinh..........................................................52
3.5.2. Đặc điểm phát triển vận động.........................................................53
3.5.3. Các biểu hiện ở xương, cơ..............................................................54
3.5.4. Các đặc điểm cận lâm sàng............................................................55
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................56
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................57
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................57

TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của cịi xương do nguyên nhân thiếu vitaminD..13
Hình 1.2. Cơ chế chuyển hóa vitamin D.........................................................24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Còi xương là một bệnh loạn dưỡng xương do thiếu hoặc rối loạn
chuyển hóa Vitamin D trong cơ thể, do đó bệnh gây biểu hiện tồn thân.
Thiếu vitamin D ảnh hưởng khơng những đến hệ xương, mà cịn đến cả hệ cơ,
thần kinh, máu... Trẻ bị còi xương thường dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn như
viêm phổi, tiêu chảy, suy dinh dưỡng và thường làm cho các bệnh này nặng
hơn . Vì vậy, cịi xương ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển thể chất và vận
động ở trẻ em. Nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ còi xương cao ở mỗi quốc gia khác
nhau. Nhưng nhìn chung là do sự phối hợp của nhiều yếu tố như: tình trạng
kinh tế xã hội, phong tục tập quán, thói quen ăn uống, chủng tộc, tĩnh trạng
dinh dưỡng, tình trạng sức khỏe của người mẹ và trẻ, cũng như việc áp dụng
các biện pháp phòng bệnh ,,.
Tỷ lệ mắc bệnh còi xương rất cao ở các nước châu Âu vào thế kỷ XIX
và đầu thế kỷ XX . 25% trẻ em ở nước Anh bị ảnh hưởng của thiếu vitamin D
và còi xương. Hiện tại số liệu về tỷ lệ hiện mắc và mắc mới không được ước
lượng đầy đủ do sự thiếu cơng cụ sàng lọc tin cậy khơng có sự thống nhất
toàn cầu về ngưỡng đo lường thiếu vitamin D, hơn nữa có sự nhầm lẫn giữa
thiếu vitamin D và còi xương. Trên thế giới, tỷ lệ mới mắc cịi xương đang có
xu hướng gia tăng mặc dù việc cập nhật số liệu không đầy đủ. Những công bố

trước đây về tỷ lệ hiện mắc ở Mongolia là 70%, Ethitopia là 42%, 9% ở
Nigeria, 3.3% ở Gambia và ở châu Á tỷ lệ này chiếm khoảng 1.6%.
Từ khi tìm ra vitamin D, việc áp dụng biện pháp phòng bệnh còi xương
bằng cách bổ sung vitamin D đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh, nhất là các
thể bệnh nặng . Nhưng cho đến nay, tỷ lệ mắc bệnh còi xương vẫn cao ở nhiều
quốc gia, đặc biệt là ở các nước đang phát triển . Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh
còi xương ở trẻ em dưới 3 tuổi ở miền Bắc Việt Nam (theo điều tra 1966-


2

1986) trung bình là 9-11,73%, trong khi ở các tỉnh miền Nam, tỷ lệ này thấp
hơn . Tỷ lệ còi xương của trẻ em dưới 3 tuổi ở Hải Phòng là 9,15 % , ở Phụng
Công, Châu Giang, Hải Hưng là 12,5 - 26,4% . Nghiên cứu diễn biến tình
hình suy dinh dưỡng và thiếu vi chất ở trẻ em năm 1997, Đào Ngọc Diễn và
cộng sự cho thấy tỷ lệ cịi xương vào bệnh viện Nhi Trung ương có xu hướng
tăng lên . Trong điều trị còi xương, cũng còn nhiều quan điểm chưa thống
nhất cả về liều lượng và cách dùng vitamin D, có trường phái dùng liều cao , ,
có trường phái dùng liều thấp ,. Tuy nhiên, việc sử dụng vitamin D liều cao
trong điều trị và phịng bệnh cịi xương có thể dẫn đến tình trạng ngộ độc
vitamin D với những hậu quả nghiêm trọng . Như vậy, còi xương vẫn là một
vấn đề sức khỏe của trẻ em. Việc chẩn đốn bệnh chính xác; điều trị, phịng
bệnh phù hợp, hiệu quả, và an tồn là rất cần thiết.
Ở nhiều nước trên thế giới, xét nghiệm định lượng nồng độ các chất
chuyển hóa của vitamin D đã được áp dụng trong chẩn đoán và theo dõi hiệu
quả điều trị cịi xương. Trong đó, xét nghiệm định lượng nồng độ D3(25OH)D trong máu được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ thiếu vitamin
D hoặc nghi ngờ quá liều vitamin D . Bởi vì 25(OH)D là một trong những
chất chuyển hóa chính của vitamin D lưu hành trong máu và được coi là dạng
dự trữ của vitamin D trong cơ thể. Xét nghiệm định lượng nồng độ D3(25OH) trong máu được chấp nhận sử dụng để đánh giá nồng độ vitamin D của
cơ thể. Tuy vậy, vẫn chưa có định nghĩa chuẩn về mức tối ưu của nồng độ

vitamin D(25-OH)D đối với sức khỏe xương . Ở Việt Nam, xét nghiệm định
lượng nồng độ D3(25-OH) vẫn chưa được áp dụng thường quy trong chẩn đoán,
điều trị bệnh cịi xương. Hiện tại, cũng chưa có những số liệu về nồng độ
vitamin D3(25-OH) ở trẻ còi xương và các biểu hiện lâm sàng tương ứng nhằm
là cơ sở cho những đề xuất phác đồ điều trị phù hợp, hiệu quả cho trẻ.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:


3

1.

Đánh giá nồng độ vitamin D3 (25-OH)D huyết thanh ở trẻ có biểu
hiện cịi xương điều trị tại Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng
10/2015 đến tháng 3/2016.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ vitamin D3 (25-OH)D với các
triệu chứng lâm sàng và chỉ số cận lâm sàng khác ở trẻ còi xương
điều trị tại Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2015 đến
tháng 3/2016.

3.

Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến thiếu Vitamin D ở trẻ còi xương


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh còi xương và VITAMIN D
Còi xương là một bệnh thường gặp ở trẻ em và đã được biết đến từ lâu
[4]. Tuy nhiên, nguồn gốc cùa từ cịi xương “Rickets” khơng được biết chính
xác và có nhiều giả định về nguồn gốc của từ được đặt ra: có thể là biến thể
của một từ gốc Hy lạp “Rhachis” (cột sống) rồi chuyển thành “Rachitis”
(chứng viêm cột sống) và sau đó thành thuật ngữ khoa học “Rickets” chủ yếu
do sự đồng âm. “Rickets” cũng có thể là tên gọi của một thầy thuốc đương
thời ở Anh đã điều trị khỏi bệnh này (Ricket, 1620). Ngồi ra,“ Ricket” cũng
có thể là biến thể của từ Anh cổ “Wrikken” (cổ tay), “Wrikken” (trẹo xương
hoặc bong gân) hoặc từ Normand của Pháp “Riquet” (gù, vặn) . 500 năm
trước công nguyên, một nhà sử học Hy lạp là Herodotus là người đầu tiên mô
tả những thay đổi chất lượng của xương khi nghiên cứu xương sọ của người
Iran và người Ai Cập ở chiến trường và nhận thấy xương sọ người Ai cập
cứng, trong khi đó xương sọ của người Iran thì mềm. Khoảng 100 năm sau
cơng ngun, Sormus đã có những mơ tả đầu tiên về còi xương và cho đây là
bệnh của người sống ở thành phố . Claudius Galenus (130 - 210 sau công
nguyên) đã mô tả những biến dạng về xương, đặc biệt là xương lồng ngực và
xương chi ở những đứa trẻ bụ bẫm .
Năm 1630, nhà giải phẫu và chỉnh hình người Anh Glisson. F( 1597-1677)
đã xuất bản một cuốn sách nhan đề “De Rachitide Sive Morbo Puerili” mô tả về
lâm sàng và giải phẫu bệnh còi xương, được xem là cơng trình kinh điển về bệnh
này và lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ “Rachitis” mà ngày nay gọi là cịi xương.
Vào giữa thế kỷ XVII, Daniel Whistler đã mơ tả các triệu chứng lâm
sàng của bệnh còi xương.
Năm 1822, Sniadecki cho rằng, tiếp xúc với ánh sáng mặt trời là yếu tố
quan trọng để phòng bệnh còi xương .

5

Đầu năm 1884, Kassowitz đã lưu ý tới yếu tố mùa của bệnh.
Năm 1890 Palm đã khám phá ra còi xương là kết quả của thiếu ánh
sáng mặt trời và tỷ lệ mắc bệnh ở các vùng khác nhau là do lượng ánh sáng
mặt trời ở những vĩ độ khác nhau. Tác giả còn cho rằng, yếu tố quan trọng
trong ánh sáng mặt trời là hoạt động hóa học của những tia mặt trời và đề
nghị sử dụng biện pháp tắm nắng để phòng và điều trị còi xương..
Những năm đầu thế kỷ XX, một vài giả thiết đã đề cập đến bệnh
nguyên của còi xương. Koch, Edlefsen và Paster nhìn nhận cịi xương là bệnh
nhiễm khuẩn, trong khi đó, Siegert và Sambon cho còi xương là bệnh di
truyền . Năm 1914, Funk đã thơng báo cịi xương có thể do thiếu các chất nào
đó trong chế độ ăn. Tuy nhiên, phải đến năm 1918, Mellanby mới gây được
thực nghiệm còi xương bằng một chế độ ăn thiếu “yếu tố phụ”. Tác giả cho
ràng, “yếu tố phụ” này có nhiều trong sữa mẹ, dầu gan cá Tuyết, nhưng có rất
ít trong sữa đã tiệt khuẩn và trong ngũ cốc.
Năm 1919, ủy ban nghiên cứu Y học Anh tuyên bố rằng, còi xương là
bệnh do thiếu hụt một chất chống còi xương trong chế độ ăn. Cũng trong thời
gian này, Iversen và Lenstrup đã mô tả những thay đổi nồng độ phospho và
canxi trong máu bệnh nhân còi xương.
Tỷ lệ còi xương vẫn tiếp tục tăng cao ở đầu thế kỷ XX và đặc biệt là
trong và sau chiến tranh thế giới lần thứ nhất.
Về điều trị, ngay từ đầu thế kỷ XVIII, Darle - Percival (1872),
Guerin (1838), Lesne và Trousseu đã sử dụng dầu gan cá Mom để điều trị
bệnh còi xương.
Năm 1919, Huldschinsky là người đầu tiên sử dụng bức xạ cực tím để
điều trị cịi xương. Mãi đến năm 1922, Mc Collum và cộng sự mới chứng
minh được rằng, tác dụng chống còi xương của dầu gan cá không phải do
vitamin A, mà do một loại vitamin khác, tác giả đặt tên cho nó là vitamin D.
Do việc phát hiện ra vitamin D, người ta đã có sự thống nhất trong việc điều

trị còi xương bằng chế độ ăn uống và ánh sáng, mà trước đó đã khơng kết hợp


6

được. Ngồi dầu cá, Hess, Steenbock và Black cịn thấy các thức ăn khác có
thể chống được bệnh cịi xương khi chúng được chiếu tia cực tím và thậm chí
nếu chiếu tia cực tím trên da thì chính cơ thể tạo ra được một chất chống bệnh
còi xương .
Năm 1927, Windaus đã tách được các chế phẩm Ergosterol tinh khiết
có tác dụng chống còi xương.
Năm 1930, Bourdillon đã tách được vitamin D tinh thể nguyên chất.
Năm 1936,Windaus đã tìm ra cấu trúc hóa học của vitamin D2 và D3.
Năm 1937, Bills và cộng sự khẳng định chỉ có vitamin D2 và vitamin
D3 là có giá trị điều trị cịi xương trong 11 dạng của vitamin D.
Năm 1968, Deluca và cộng sự phát hiện chất hoạt tính lưu hành chủ yếu
của vitamin D khi được hydroxy hóa ở gan là 25 hydroxyvitamin (25-OH-D)
Năm 1968, Blunt đã cô lập được chất chuyển hóa của vitamin D3 ở
trong máu và xác định cấu trúc của nó là 25-hydroxyvitamin D3 (25-OH-D).
Đây là sản phẩm chuyển hóa đầu tiên của vitamin D và cũng là tiền thân của
các dạng vitamin D hoạt tính khác.
Năm 1969, Blunt, Deluca và cộng sự tổng hợp được 25-OH-D.
Năm 1968, Hausler là người đầu tiên phát hiện ra một chất chuyển hóa
đa cực hơn 25-OH-D và coi đây là dạng hoạt tính tổ chức của vitamin D. Chất
chuyển hóa đó sau này được tách ra từ ruột gà và được Holick xác định là
1,25- dihydroxyvitamin D3 (l,25-(OH)2-D3) vào năm 1971.
Năm 1972 Deluca và cộng sự tổng hợp được 1,25-dihydroxyvitamin
D3 (l,25-(OH)2-D3). Năm 1973, Holick và cộng sự tổng hợp được 1alphadihydroxyvitamin D. Từ đó cho tới nay, có nhiều cơng trình nghiên cứu
về cấu trúc hóa học cũng như tác dụng sinh học của các chất chuyển hóa của
vitamin D trong bệnh còi xương ,. Tuy nhiên, vào những năm 30 của thế kỷ

XX, người ta lại nhận thấy ở một số trẻ, mặc dầu được điều trị bằng vitamin
D nhưng bệnh cịi xương vẫn tiến triển. Những cơng trình đầu tiên về còi
xương kháng vitamin D đã được Bomschauer, Stearns, Wilson, Shelling, Mc


7

Cune và Halberstman cơng bố, nhưng cịn có tính chất lẻ tẻ từng trường hợp .
Cho đến năm 1937, khi Albright, Butler và Bloomberg cơng bố về bệnh cịi
xương giảm phosphat có tính chất gia đình, thì thuật ngữ bệnh còi xương
kháng vitamin D mới được dùng rộng rãi. Cũng trong thời gian này, một loạt
các nghiên cứu của Van Crefeld, Arons (1957), Salter (1958), Royer (1960) đã
nêu ra một loại còi xương khác với còi xương kháng vitamin D giảm phosphat
máu có tính chất gia đình, bởi các triệu chứng lâm sàng, sinh học cũng như
đáp ứng điều trị. Nhờ nghiên cứu của Prader, Illig và Heierli (1961) mà cịi
xương giả thiếu vitamin D có tính chất gia đình được xác định rõ như là một
dạng mới của còi xương kháng vitamin D có tính chất gia đình . Rối loạn
chức năng các bộ phận trong bệnh còi xương cũng được Flechter (1910),
Apert (1928), Detoni (1933), Debre (1934), Fanconi (1936), Albright (1935),
Lowe (1952) nghiên cứu và các tác giả cho rằng, nguyên nhân các bệnh còi
xương kháng vitamin D là do bộ phận đích khơng cảm thụ hoặc kháng lại
vitamin D, Vì vậy, một số thuật ngữ khác dùng để chỉ các bệnh còi xương
kháng vitamin D như còi xương thận, còi xương ruột, còi xương mật ra đời.
Sau này nhờ những thành tựu nghiên cứu về chuyển hóa vitamin D mà nhiều
cơ chế bệnh sinh của các bệnh cịi xương, đặc biệt là nhóm cịi xương kháng
vitamin D đã được sáng tỏ , ,
1.2. Bệnh còi xương
1.2.1. Một số thuật ngữ và định nghĩa
- Bệnh còi xương:
Còi xương là một hội chứng gây nên bởi sự rối loạn q trình khống

hóa mơ tiền xương của cơ thể đang trong giai đoạn tăng trưởng. Tất cả các
xương đều biểu hiện sự vơi hóa kém, nhưng biểu hiện lâm sàng chính lại ở
các xương dài, vì sự tăng trưởng xương tại sụn tiếp hợp của các xương dài ở
trẻ em là rất quan trọng. Cịi xương và nhuyễn xương ln phối hợp với nhau
trong quá trình tăng trưởng và điều này được ngầm hiểu khi sử dụng thuật
ngữ bệnh còi xương .


8

- Bệnh còi xương thiếu vitamin D:
Bệnh còi xương thiếu vitamin D hay còn gọi là còi xương dinh dưỡng
là bệnh còi xương do ăn uống và thiếu ánh sáng, gồm thể còi xương ở trẻ sơ
sinh (bẩm sinh); thể ở trẻ bú mẹ; thể muộn; thiếu vitamin D do rối loạn hấp
thụ, như các bệnh kém hấp thụ (còn gọi là bệnh còi xương đường ruột) hoặc
do tắc mật .
- Bệnh còi xương kháng vitamin D:
Bệnh còi xương kháng vitamin D là một nhóm bệnh cịi xương do
nhiều ngun nhân và cơ chế bệnh sinh khác nhau mà với liệu pháp vitamin D
liều thông thường không đem lại hiệu quả điều trị .
- Còi xương kháng vitamin D hạ phosphat máu có tính chất gia đình:
Là một hội chứng lâm sàng, sinh học của rất nhiều bệnh lý khác nhau
về mặt sinh bệnh học và di truyền học. Triệu chứng lâm sàng biểu hiện còi
xương nặng, hạ phosphat máu nặng, tăng phosphat niệu. Nguyên nhân do tổn
thương ống thận, gây đái tháo phôtphate( P04). Bệnh thường di truyền trội có
liên quan đến nhiễm sắc thể X, nhưng cũng có thể di truyền lặn, nhiễm sắc thể
thường , .
- Bệnh cịi xương phụ thuộc vitamin D:
Đây là nhóm bệnh do rối loạn chuyển hóa vitamin D tiên phát. Có hai
type, type I và II, nguyên nhân đều là di truyền lặn, nhiễm sắc thể thường. Sự

kháng vitamin D thể hiện ở chỗ có một số bệnh nhân được điều trị khỏi hoàn
toàn bằng liều cao vitamin D. Tuy nhiên, sau khi ngừng điều trị vitamin D
một thời gian thì bệnh tái phát trở lại. Do vậy một số tác giả gọi bệnh này là
bệnh còi xương phụ thuộc vitamin D, còi xương kháng vitamin D của Prader,
còi xương di truyền giả thiếu vitaminD ..., .
1.2.2. Phân loại bệnh còi xương
Bệnh cịi xương khơng chỉ do thiếu vitamin D mà cịn do nhiều nguyên
nhân khác. Có thể phân loại bệnh như sau:


9

Phân loại theo nguyên nhân .
- Do thiếu vitamin D
+ Thiếu vitamin D trong chế độ ăn, thức ăn có nhiều phytat, phosphat.
+ Hội chứng kém hấp thu: vận chuyển can xi trong ruột bị khiếm khuyết
+ Thiếu ánh sáng mặt trời.
- Do sản xuất 25-OH-D thiếu.
+ Bệnh gan (bệnh nhu mô gan và ứ mật)
+ Cảm ứng enzym do dùng thuốc chống co giật
-

Do sản xuất l,25-(OH)2-D3 khiếm khuyết.

+ Cịi xương phụ thuộc vitamin D có tính chất di truyền.
+ Cịi xương giảm phosphat máu có tính chất gia đình (cịi xương
kháng vitamin D)
+ Suy thận mãn (loạn dưỡng xương do thận).
+ Hội chứng Fanconi (mất phosphat qua thận)
+ Nhiễm toan ống thận

+ Giả thiểu năng cận giáp
1.2.3. Bệnh còi xương thiếu vitamin D
Bệnh còi xương thiếu vitamin D (còn gọi là còi xương dinh dưỡng) là
một bệnh phổ biến của trẻ dưới 3 tuổi, nhất là dưới 1 tuổi, độ tuổi hệ xương
phát triển mạnh. Trong thời gian gần đây, nhờ những hiểu biết mới về chuyển
hóa vitamin D trong cơ thể, bệnh còi xương lại được y học chú ý nhiều hơn.
1.2.3.1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh cịi xương thiếu vitamin D:
Có 3 nguồn vitamin D sinh lý cho trẻ em, đó là:
- Dự trữ thu được từ người mẹ trong thời gian còn là bào thai
- Sữa mẹ
- Tổng hợp nội sinh ở da nhờ ánh sáng mặt trời.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh còi xương thiếu vitamin D bao gồm:


10

* Thiếu ánh sáng mặt trời: - yếu tố địa dư:
Yếu tố địa lý và khí hậu ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh còi xương.
Bệnh thường xảy ra và có tỷ lệ mắc cao vào những tháng mùa đơng , . Sự thay
đổi nồng độ 25-OH-D trong huyết thanh theo mùa và địa dư đã được chứng
minh.
Bảng 1.1: Sự thay đổi theo mùa và địa dư của nồng độ 25-OH-D
huyết thanh (ng/ml) .
Nước
Achentina: Người lớn Buenos Aires

Mùa đông Mùa hè Không định
18,7 ± 1,7 23,5 ± 1,9

Trẻ em Buenos Aires

21,1 ±2,03

-

Tucu mán

19,6 ± 1,21

-

Ushuaia
Nhật bản: Người lớn

9,3 ± 0,64
13,6 ±0,8 15,8 ± 1,4

Nam phi: Trẻ em

14,6 ± 2,3 36,2 ± 3,0

Mỹ: Người lớn

25,2 ±3,1 37,0 ± 2,9

Pháp: Trẻ em da trắng

15,5 ±2,9

-

Trẻ em da đen
Ấn Độ: Trẻ em

7,4 ±1,3
-

-

34,1 ±3,4

Tỷ lệ cịi xương ở các nước ơn đới cịn cao do thiếu ánh sáng mặt trời đã
được nhiều tác giả ghi nhận , . Nhưng ngay cả các nước có khí hậu nhiệt đới,
giàu ánh nắng mặt trời, tỷ lệ còi xương cũng rất cao , . Người ta cho rằng, mặc
dù được thiên nhiên ưu đãi như vậy, nhưng do sự thiếu hiểu biết, kết hợp với
điều kiện sống thấp kém và phong tục tập quán lạc hậu đã làm hạn chế sử dụng
ánh sáng mặt trời để phòng và điều trị bệnh còi xương. Phong tục kiêng cữ của
phụ nữ Việt Nam sau đẻ cũng làm hạn chế tiếp xúc của da với ánh sáng mặt
trời và tạo điều kiện cho cịi xương phát triển.
- Mơi trường sống:
Còi xương xẩy ra chủ yếu ở những nơi mà điều kiện kinh tế xã hội thấp
kém, tình trạng đơng đúc, chật chội trong các khu nhà ổ chuột ở thành phố
cũng đã được Bhattacharyya và Lawson ghi nhận. Trái lại ở Trung Quốc, tỷ


11

lệ cịi xương ở nơng thơn cao hơn so với thành thị, mặc dù ở thành thị nhà cao
tầng và ô nhiễm không khí nhiều hơn đã được Zhou giải thích là do người

dân thành thị được học hành nhiều hơn, nên biết cách sử dụng ánh sáng mặt
trời tốt hơn và họ cũng có điều kiện hơn trong việc sử dụng các chế phẩm
giầu vitamin D.
- Chế độ ăn uống của trẻ:
Chế độ ăn uống gây nên còi xương là chế độ ăn thiếu vitamin D, ít canxi
và tỷ lệ canxi/phospho thấp, nhiều phytat, oxalat và chất xơ. Hoặc không bổ
xung vitamin D vào chế độ ăn cho trẻ, đặc biệt là khi trẻ còn bú. Gần đây,
Clements và cộng sự nghiên cứu trên động vật cho thấy, cung cấp canxi thiếu
làm tăng tốc độ tiêu thụ vitamin D. Cho nên nếu cung cấp vitamin D không thỏa
đáng, sẽ xẩy ra tình trạng thiếu vitamin D. Một số thức ăn có nguồn vitamin D
cao: cá trích thơ, cá hồi đóng hộp có xương ở trong dầu, cá ngừ, dầu gan cá, nấm
khô, sữa công thức cho trẻ sơ sinh, nước cam, sữa đậu nành, sữa gạo… .
- Sữa mẹ:
Tuy lượng vitamin D trong sữa mẹ thấp, nhưng chủ yếu là ở dạng sulfat
tan trong nước . Sữa mẹ có đủ lượng canxi và phospho cho khống hóa và
phát triển xương, cho nên những trẻ bú sữa mẹ ít có nguy cơ bị còi xương , .
Tuy nhiên, nếu trẻ chỉ dựa vào nguồn vitamin D duy nhất từ sữa mẹ thì chưa
đủ để phịng chống cịi xương . Bởi vì lượng vitamin D trong sữa mẹ rất thấp
(30 - 60IU/L). Như vậy, tác dụng chống còi xương của sữa mẹ chỉ có tính chất
tương đối. Cho nên, mặc dù trẻ được bú sữa mẹ nhưng nếu không tiếp xúc đủ
với ánh sáng mặt trời hoặc không được bổ sung thêm vitamin D, thì vẫn có
thể bị cịi xương.
+ Tình trạng vitamin D của người mẹ: Có bằng chứng cho rằng, nguyên
nhân còi xương dinh dưỡng ở trẻ em là do tình trạng thiếu vitamin D của
người mẹ trong thời gian mang thai. 25-OH-D là dạng chủ yếu của vitamin D
trong máu qua rau thai và nồng độ vitamin D trong dây rốn bằng khoảng 7580% nồng độ trong máu người mẹ . Nồng độ 25-OH-D trong dây rốn có mối


12

liên quan tuyến tính với nồng độ25-OH-D trong máu người mẹ . Belton
nghiên cứu ở Anh và Ghai

nghiên cứu ở Ẩn độ cũng đều cho rằng, thiếu

vitamin D ở người mẹ là nguyên nhân gây còi xương ở trẻ em. Tác giả cho
rằng, thiếu vitamin D ở người mẹ trong thòi kỳ mang thai dẫn đến dự trữ
vitamin D của trẻ kém. Sau đẻ, trẻ khơng có khả năng duy trì nồng độ canxi
máu bình thường và hậu quả là giảm canxi máu ở trẻ sơ sinh, hoặc biểu hiện
muộn hơn tùy thuộc vào nồng độ vitamin D trong sữa mẹ và sự tiếp xúc với
ánh sáng mặt trời.
- Tình trạng dinh dưỡng của trẻ:
Mối liên quan giữa tinh trạng dinh dưỡng của trẻ và còi xương cũng
được các tác giả trong và ngoài nước nhận xét. Tuy nhiên, các tác giả còn
chưa thống nhất với nhau về mối liên hệ này. Waterlow cho rằng, còi xương
chỉ xẩy ra ở cơ thể đang phát triển, cho nên còi xương và Kwashiorkor rất
hiếm khi cùng tồn tại với nhau . Walter và Bhattacharyya cho rằng, sự phát
triển vẫn xẩy ra ở trẻ suy dinh dưỡng thậm chí ở cả trẻ suy dinh dưỡng nặng.
Ở Việt Nam, Lê Nam Trà, Đào Ngọc Diễn, Lê Thị Hải đã nêu mối liên quan
giữa còi xương và suy dinh dưỡng.
- Nhiễm sắc tố da:
Nhiễm sắc tố da là sự thích nghi của con người để phòng chống bỏng
nắng mặt trời ở vùng nhiệt đới. Khả năng tổng hợp vitamin D giảm ở những
trẻ nhiễm sắc tố da đã được Clements nghiên cứu . Beadle cho thấy, khả năng
tổng hợp vitamin D ở da của trẻ da đen chỉ bằng 40% ở trẻ da trắng .
- Bệnh nhiễm khuẩn:
Còi xương và nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn đường hơ hấp và tiêu
hóa thường phối hợp với nhau. Nguyễn Văn Sơn, Đào Ngọc Diễn, Lê Nam Trà
cũng nhận thấy viêm phổi và cịi xương có mối liên quan rất chặt chẽ và viêm
phổi thường là lý do để trẻ đến viện chứ khơng phải cịi xương .

- Yếu tố chủng tộc:

Yếu tố chủng tộc cũng được đề cập tới trong bệnh sinh của bệnh còi
xương dinh dưỡng. Tuy nhiên, Specker khi nghiên cửu ảnh hưởng của chủng


13

tộc và chế độ ăn đến nồng độ vitamin D và 25-OH-D trong sữa người thì cho
ràng, yếu tố mơi trường và chế độ ăn ảnh hưởng đến tình trạng vitamin D chứ
không phải yếu tố gen.
- Một số yếu tố khác:

Tình trạng kém hấp thu do bệnh tiêu chảy, nhiễm ký sinh trùng đường
ruột, thiếu acid mật cũng đóng góp vào yếu tố bệnh ngun của cịi xương .
Fonseca còn nêu lên vấn đề thiếu vitamin D sau phẫu thuật cắt dây thần kinh
phế vị . Tác giả cho rằng, tình trạng thiểu vitamin D ở đây là do giảm cung
cấp vitamin D bởi chế độ ăn và tình trạng kém hấp thu vitamin D do thay đổi
chức năng của tụy ngoại tiết và mật sau cắt dây thần kinh phế vị.
1.2.3.2. Cơ chế bệnh sinh của còi xưong thiếu vitamin D.
Bệnh sinh của còi xương thiếu vitamin D khá phức tạp và có sự phối
hợp của nhiều yếu tố, có thể tóm tắt băng sơ đồ 1.3 như sau:
Thiếu Vitamin D

Giảm 1,25-(OH)2D

Giảm 25OHD

Giảm hấp thu canxi đường tiêu hóa

Hấp thu canxi khơng đủ cho nhu cầu
của trẻ đang lớn

Giảm canxitrong huyết tương

Tăng tiết hormone parathyroid (PTH)

Tăng bài tiết phospho
vơ cơ qua thận

Giảm bài tiết canxi qua
thận

Hypophosphataemia

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của còi xương do nguyên nhân thiếu vitaminD

Còi xương do
thiếu VitD


14

1.2.3.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của cịi xương thiếu vitamin D
Cịi xương là một bệnh tồn thân. Bệnh thiếu vitamin D ảnh hưởng
không những đến hệ xương mà còn đến các hệ cơ, thần kinh, máu v.v…. Các
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thay đổi tùy theo từng thời kỳ tiến triển
của bệnh.
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Các biểu hiện ở hệ thần kinh: Thường xuất hiện sớm và nhất là ở các

thể cấp tính:
Trẻ quấy khóc, ngủ khơng n giấc, hay giật mình
Rối loạn thần kinh thực vật: Trẻ ra mồ hôi nhiều, ngay cả khi trời mát,
buổi đêm (mồ hôi trộm).
Do hai hiện tượng trên trẻ bị rụng tóc gáy (hói gáy).
Đổi với cịi xương cấp có thể gặp các biểu hiện của hạ canxi máu:
Tiếng thở rít thanh quản, cơn khóc lặng, hay nơn, nấc khi ăn. Có thể co giật
do hạ canxi máu.
+ Trẻ chậm phát triển vận động: Chậm biết lẫy, chậm biết bò,đi.
+ Các biểu hiện ở xương (xuất hiện muộn):
Xương sọ: mềm xương sọ, thóp trước rộng, bờ thóp mềm, chậm liền;
Có các bướu trán, đỉnh làm đầu to ra.
Xương hàm: biến dạng, hẹp, chậm mọc răng, răng mọc lộn xộn.
Răng mọc chậm, men răng xấu và sâu.
Lồng ngực: Chuỗi hạt sườn: Do những chỗ nối giữa sụn và xương phì
đại tạo nên biến dạng lồng ngực: Lồng ngực gà, lồng ngực hình chng Rãnh
Filatop - Harrison: là kết quả của bụng trướng và các xương sườn bị mềm .
Các xương dài: thường biểu hiện muộn hơn
Đầu xương to bè tạo thành vòng cổ tay, vòng cổ chân
Xương chi dưới bị cong tạo thành hình chữ X, O
Cột sống:

Có thể gù hoặc vẹo.

Xương chậu: Có thể biến dạng hẹp


15

+ Các biểu hiện ở cơ, dây chằng: Giảm trương lực cơ, dây chàng lỏng lẻo

+ Thiếu máu: Khi còi xương nặng, trẻ có thể có thiếu máu thiếu sắt, gan
lách to.
- Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Biến đổi sinh học máu:
Phosphatase kiềm : Bình thường hoặc tăng
Canxi máu: Bình thường hoặc giảm
Phospho máu bình thường hoặc giảm
Vitamin D3(25-OH)D máu giảm.
Khí máu có tình trạng nhiễm toan nhẹ
Cơng thức máu có thiếu máu nhược sắc
+ Biến đổi trong nước tiểu:
Canxi niệu giảm
Phospho niệu tăng
Acid amin niệu tăng
+ Dấu hiệu Xquang:
Xương chi: Có sự bất thường ở các đầu xương
Đầu xương to bè.
Đường cốt hóa nham nhở, lõm.
Thân xương: mất chất vơi, có thể thấy gãy xương.
Điểm cốt hóa xuất hiện muộn.
Xương lồng ngực: thấy hình “nút chai”.
1.2.3.4. Chẩn đốn xác định:
- Giai đoạn sớm: Dựa vào dấu hiệu thần kinh thực vật và phosphatase kiềm.
- Giai đoạn toàn phát: Dựa triệu chứng lâm sàng, phosphatase kiềm, Xquang.
1.2.3.5. Chẩn đoán phân biệt:
- Còi xương kháng vitamin D: Bệnh thường xuất hiện muộn, điều trị
bằng vitamin D khơng có hiệu quả, biến dạng xương thường nặng. Một số
trường hợp có tính chất gia đình.

16

- Còi xương thứ phát sau một số bệnh:
+ Bệnh ống thận mãn tính.
+ Bệnh hệ tiêu hóa: Tắc mật, kém hấp thu
Một số bệnh xương: mềm xương bẩm sinh,loạn sản sụn, bệnh Porak-durant.
1.2.3.6. Các thể lâm sàng: Trên lâm sàng có thể chia cịi xương thành các thể:
* Chia theo mức độ:
- Độ I (thể nhẹ): Chủ yếu là triệu chứng thần kinh thực vật, biểu hiện ở
xương ít, khỏi không để lại di chứng.
- Độ II (thể trung bình): Các biểu hiện lâm sàng rõ, tồn trạng bị ảnh
hưởng, thiếu máu nhẹ.
- Độ III (thể nặng): Các biểu hiện ở xương rất nặng, thiếu máu rõ, giảm
trương lực cơ.
* Chia theo thịi kỳ: Bệnh cịi xương có thể tiến triển cấp tính, bán cấp tính.
Bệnh diễn biến qua 4 thời kỳ
- Thời kỳ khởi phát: nổi bật là dấu hiệu thần kinh thực vật, có thể có dấu
hiệu mềm xương, phosphatase kiềm tăng.
- Thời kỳ tồn phát: có đủ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
- Thời kỳ hồi phục: hết triệu chứng thần kinh thực vật, Xquang xương
đọng chất vơi, đường cốt hóa rõ, phosphatase kiềm giảm.
- Thời kỳ di chứng: khơng có triệu chứng thần kinh thực vật, các xét
nghiệm bình thường, chỉ cịn di chứng ở hệ xương.
. 1.2.3.7. Điều trị
- Điều chỉnh chế độ dinh dưỡng hợp lý,
- Tắm nắng hoặc tia cực tím nhân tạo,
- Bổ sung thêm muối khống, các vitamin B, C và các thiếu hụt khác
- Bổ sung vitamin D là quan trọng nhất trong điều trị còi xương dinh dưỡng.

1.2.4. Bệnh còi xương kháng vitamin D

1.2.4.1. Lâm sàng ,, , .
- Biểu hiện ở chi: Biến dạng chi dưới, đa số thấy rõ trong thời gian trẻ
tập đứng và đi. Biến dạng cong xương đùi và xương chày ở chỗ nối 2/3 trên


17

và 1/3 dưới làm cho chân cong hình chữ o hoặc chữ X. số ít gặp biến dạng chi
dưới trước giai đoạn biết đi ở vị trí 1/3 dưới xương chày do tác dụng của sự
co cơ, nhưng biến dạng này nhẹ hơn. Phình to đầu xương tương ứng với phì
đại vùng trưởng thành và sự tích tụ tổ chức dạng xương tại các sụn tiếp hợp.
Trên lâm sàng thấy rõ nhất ở cuối các xương dài như cổ tay (vòng cổ tay) cổ
chân (vòng cổ chân), khớp gối
- Biểu hiện ở xương sọ: Dấu hiệu mềm sọ, các đường khớp và thóp
chậm liền hầu như khơng gặp. Bướu trán, đỉnh, chẩm là những dấu hiệu rất hay
gặp thể hiện còi xương đã tiến triển lâu. Bướu này liên quan đến độ dày của
xương sọ do tích tụ các tổ chức dạng xương khơng được khống hóa đầy đủ.
- Biểu hiện ở xương lồng ngực: Lồng ngực bị biến dạng do sự co cơ.
Xương ức nhô lên hoặc lõm xuống làm thành ngực gà hoặc ngực lõm lòng
thuyền. Các xương sườn cũng bị kéo lõm xuống tạo thành rãnh Harison.
Chuỗi hạt sườn do sự phì đại tồ chức sụn và xương ở chỗ tiếp nối sụn sườn
phía trước.
- Cột sống cong, gù, vẹo có thể thấy ở thể nặng, khơng được điều trị.
- Biểu hiện ở răng: Chậm mọc răng, men răng xấu, mọc lộn xộn, sún
răng, sâu răng rất hay gặp ở cả răng sữa và răng vĩnh viễn.
- Biểu hiện ở cơ và dây chằng: Cơ teo nhẽo, trương lực cơ giảm , yếu
cơ, không đi lại được hoặc đi chóng mỏi, đi tập tễnh hoặc hồn tồn không
đứng được.
. 1.2.4.2. Cận lâm sàng , .
- Xét nghiệm hóa sinh: Canxi máu bình thường hoặc giảm, phospho

máu giảm, phosphatase kiềm tăng rất cao, vitamin D(25-OH)D huyết thanh có
thể bình thường, tăng hoặc giảm, canxi niệu/24h bình thường hoặc tăng,
phospho niệu/24h tăng cao, protein niệu/24h,
- Các biến đổi của hệ xương trên xquang:

+ Tuổi xương: Chậm hơn tuổi thực, các điểm cốt hóa mờ khơng đều,
xuất hiện muộn 3- 4 tuổi so với bình thường.


18

+ Xương dài: Xương mất chất vôi ở hầu hết các xương nên có thể nhìn
rõ lưới xương nhất là ở xương chậu và đầu trên xương đùi. Có tổn thương
hành xương. .
+ Tim phổi: Lồng ngực, xương sườn biến dạng, loãng xương. Ở đầu
các xương sườn rộng ra và dẹt làm thành dạng “ nút chai rượu sâm banh”
1.2.4.3. Chẩn đốn , , :
Tiêu chuẩn chẩn đốn:
- Có dấu hiệu lâm sàng của bệnh còi xương,
+ Biến dạng xương: Xương sọ, xương lồng ngực, xương chi, xương cột
sống, xương chậu.
+ Tổn thương men răng.
+ Thấp lùn, cơ teo nhẽo.
- Cận lâm sàng:
+ Canxi, phospho huyết thanh giảm, phosphatase kiềm huyết thanh tăng,
canxi niệu, phosphate niệu tăng .... Xquang: Có hình ảnh cịi xương điển hình
như tuổi xương chậm hơn tuổi thực, các điểm cốt hóa xuất hiện muộn, xương
mất chất vôi, biến dạng thân xương, tổn thương hành xương. Có thể có gãy
xương cũ. Xquang tim phổi, lồng ngực dơ, xương sườn biến dạng, lỗng

xương, có thể có hình “nút chai” ở đầu xương sườn.
1.2.5. Các dạng thuốc điều trị hiện nay: , ,
+ Các dạng vitamin D: Thường dùng vitamin D2 trên lâm sàng, các
thuốc này có dạng bột, viên nén hoặc dạng dầu (tiêm)
+ Các chất chuyển hóa của vitamin D:
25-OH-D biệt dược là calcifediol, Dedrogyl ,Aquadetrim, Sterogyl…
l, -(OH)-D biệt dược là Un-Alfa
l,25(OH)2D3 (calcitriol): là dạng viên nén biệt dược là Rocaltrol
(Pháp) hoặc Calio (Hàn Quốc) hàm lượng 0,25 mcg gồm calcitriol 0,25mcg
và tá dược.