NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ máu ĐÔNG, ổ cặn MÀNG PHỔI SAU CHẤN THƯƠNG vết THƯƠNG NGỰC BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI LỒNG NGỰC tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN MINH

nhận xét kết quả ĐIềU TRị MáU đông, ổ CặN MàNG
PHổI
SAU CHấN THƯƠNG - VếT THƯƠNG NGựC BằNG PHẫU
THUậT NộI SOI lồng ngực TạI BệNH VIệN HữU NGHị
VIệT ĐứC

LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN MINH
nhận xét kết quả ĐIềU TRị MáU đông, ổ CặN MàNG
PHổI
SAU CHấN THƯƠNG - VếT THƯƠNG NGựC BằNG PHẫU
THUậT NộI SOI lồng ngực TạI BệNH VIệN HữU NGHị
VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa

Mó s: 60720123
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS.BS. Phm Hu L


HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi
xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
Tập thể cán bộ nhân viên khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực, phòng
Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Ngoại trường đại học
Y Hà Nội.
Với tất cả tình cảm và lòng kính trọng của mình, tôi xin bày tỏ lòng biết
ơn chân thành tới TS.BS. Phạm Hữu Lư, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi
hoàn thành luận văn này. Trên hết, thầy đã dạy tôi về chuyên môn và phương
pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi có được, sẽ giúp ích cho
tôi trên những chặng đường tiếp theo.
Tôi xin cảm ơn các PGS, TS. trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp
cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn.
Cuối cùng, tôi xin dành hết tình cảm và lòng biết ơn cho bố mẹ, những
người thân trong gia đình, những người luôn dành cho tôi tất cả tình cảm, cổ
vũ động viên tôi, luôn đứng sau những thành công của tôi trong công việc
cũng như trong cuộc sống.
Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Minh

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Minh, bác sĩ nội trú khóa 41, chuyên ngành Ngoại
khoa, trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy TS.BS. Phạm Hữu Lư.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Minh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT
CLVT

Cắt lớp vi tính

CTNK

Chấn thương ngực kín

DLMP
NSTB

Dẫn lưu màng phổi
Nội soi toàn bộ

OCMP

Ổ cặn màng phổi

PTNS

Phẫu thuật nội soi

PTNSLN
TDMP

Phẫu thuật nội soi lồng ngực
Tràn dịch màng phổi

TKMP
TMMP

Tràn khí màng phổi
Tràn máu màng phổi

VATS

Phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ

VTNH

Vết thương ngực hở

MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương ngực là một cấp cứu nặng và thường gặp trong ngoại
khoa. Theo một thống kê tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, phẫu thuật cấp cứu
chấn thương ngực chiếm 4,4% cấp cứu ngoại chung, và 7,1% cấp cứu ngoại
chấn thương [1]. Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín và vết thương
ngực, trong đó 90% là chấn thương ngực kín, vết thương ngực chiếm 5-10%
[2]. Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấn thương ngực là rối loạn tuần hoàn
và hô hấp, nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ gây ra
những hậu quả nặng nề kéo dài. Biến chứng thường gặp của chấn thương, vết
thương ngực không được điều trị hoặc điều trị chưa hợp lý là máu đông, ổ cặn
màng phổi.
Máu đông màng phổi là khối máu tích tụ trong khoang màng phổi

tương đương trên 500ml, chiếm ít nhất 1/3 phế trường bên tổn thương và dẫn
lưu không kết quả sau 72 giờ. Trong vết thương ngực hở thường do đứt động
mạch liên sườn hay các mạch máu lớn của phổi, trong chấn thương ngực có
thể do đứt dây chằng đỉnh phổi. Máu chảy nhiều và nhanh hình thành khối
máu tụ trong khoang màng phổi, sau đó tự cầm. Dẫn lưu màng phổi không
hiệu quả cũng là một nguyên nhân hình thành máu đông màng phổi [3],[4].
Ổ cặn màng phổi (OCMP) là tình trạng tồn tại một khoang thực sự giữa
phổi và thành ngực, mặt ngoài của phổi bị một lớp xơ bao bọc làm phổi
không thể giãn nở được. Ổ cặn màng phổi có thể được hình thành sau chấn
thương từ 3-5 tuần, gây khó khăn rất nhiều trong hoạt động hô hấp của bệnh
nhân, không thể tự hồi phục bắt buộc phải can thiệp bằng phẫu thuật để làm
sạch ổ cặn màng phổi, giải phóng nhu mô phổi [5],[6].
Trong đa số các trường hợp chấn thương ngực được xử trí thì đầu bằng
dẫn lưu khoang màng phổi [2],[7],[8]. Dẫn lưu màng phổi (DLMP) là thủ


12

thuật được tiến hành rộng rãi ở các bệnh viện từ tuyến huyện trở lên. Trong
khi phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch lồng ngực ở tuyến tỉnh trở xuống
còn rất ít, trình độ, trang thiết bị, và kiến thức về chẩn đoán, điều trị chăm sóc
bệnh nhân chấn thương ngực ở tuyến y tế cơ sở còn thiếu và yếu. Đó là lý do
vì sao các biến chứng của DLMP sau chấn thương ngực ngày càng tăng, trong
đó máu đông, OCMP là biến chứng thường gặp nhất. Máu đông màng phổi
sau chấn thương xảy ra ở 1% đến 20% bệnh nhân được điều trị bằng dẫn lưu
màng phổi [9]. Theo Jacob AG năm 2012 tỷ lệ OCMP sau chấn thương ngực
là 2-10% [10]. Theo nghiên cứu của hiệp hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ
ASST (2012) tỷ lệ OCMP ở các bệnh nhân chảy máu tái phát sau DLMP do
chấn thương ngực là 26,8% [11].
Máu đông, ổ cặn màng phổi có thể được điều trị bằng phẫu thuật lồng

ngực kimh điển hoặc phẫu thuật nội soi. Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về
chẩn đoán và điều trị ổ cặn màng phổi nhưng lại chưa có nghiên cứu sâu về
máu đông, ổ cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực được điều trị
bằng phẫu thuật nội soi.
Vì lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét kết quả điều trị
máu đông, ổ cặn màng phổi sau chấn thương - vết thương ngực bằng
phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” nhằm
hai mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân máu đông, ổ
cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực được mổ nội soi lồng
ngực tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1/2015 đến 4/2018 .

2.

Đánh giá kết quả sớm của phương pháp điều trị này.
Chương 1
TỔNG QUAN


13

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp.
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu lồng ngực
Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng được giới hạn phía trên
là nền cổ, phía dưới là cơ hoành, mặt trước là xương ức, mặt sau là cột sống
ngực, nối mặt trước sau là khung xương sườn.
1.1.1.1 Thành ngực.
- Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống ở

phía sau nối với nhau bằng các xương sườn. Mặt ngoài các xương sườn có cơ
và da che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi. Sự phối hợp của các cơ
hô hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi
[12],[13],[14].
Cột sống cổ

Xương ức
Xương sườn
Các sụn sườn

Cột sống ngực

Hình 1.1. Khung xương của lồng ngực nhìn trước [13].
Ứng dụng: Trong chấn thương ngực, phải có lực tác động mạnh mới
làm gãy được khung xương này để gây được tổn thương các tạng bên trong


14

lồng ngực.
Xương ức nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải và
trái, hai bên tiếp giáp với các sụn sườn và liên quan với động mạch vú trong,
phía sau liên quan với các tạng trong trung thất.
Hệ thống xương sườn nâng đỡ lồng ngực, di động theo nhịp thở, bờ dưới
mỗi xương có bó mạch thần kinh liên sườn đầu trước liên quan với xương ức,
đầu sau liên quan với cột sống ngực (hình 1.2).
Bó mạch, thần kinh
liên sườn

Động mạch chủ ngực

Động mạch ngực trong

Hình 1.2. Bó mạch và thần kinh liên sườn [13].
Phía trong xương sườn liên quan với phổi và màng phổi, nên khi xương
sườn bị gãy thì rất dễ làm rách bó mạch liên sườn, màng phổi và phổi, gây nên
tràn máu, tràn khí màng phổi. Cột sống ngực nằm ở giữa, phía sau lồng ngực hai
bên liên quan với các xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quan với các tạng
trong trung thất, phổi và màng phổi, tim và màng tim xung quanh cột sống ngực
được bảo vệ vững chắc bởi hệ thống dây chằng, các khối cơ lớn.
Ứng dụng: Khi chấn thương trực tiếp rất mạnh làm gãy cột sống ngực, có
thể kèm gãy cả các xương sườn cung sau tương ứng, dẫn đến tràn máu, tràn
khí màng phổi.


15

- Cơ hoành [12],[13]:
Là một cơ lớn ngăn cách lồng ngực và ổ bụng. Bên phải cơ hoành cao
hơn bên trái 0,5 - 1cm. Đỉnh vòm hoành cao lên đến khoảng khoang liên sườn
V đường nách giữa.
Cơ hoành có nhiều lỗ để cho các tạng, mạch, thần kinh từ lồng ngực
xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên ngực. Cơ hoành là cơ hô hấp chính
của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấp bình thường. Do vậy
những bệnh nhân béo bệu hoặc có chấn thương bụng phối hợp sẽ gây rất
nhiều cản trở về hô hấp.
1.1.1.2. Các cơ quan trong lồng ngực
- Phổi [13]:
Phổi là một tạng lớn trong lồng ngực chứa khí và là cơ quan chủ yếu của
bộ máy hô hấp. Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi trung

thất (hình1.3). Phổi gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thùy ở bên
trái (trên và dưới).

Màng phổi

Phổi

Hình 1.3. Đối chiếu của phổi lên lồng ngực (1)
Phổi và màng phổi nhìn trước (2) [13].
Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ 2 hệ thống, thứ nhất là
hệ tiểu tuần hoàn (động mạch, tĩnh mạch phổi), có nhiệm vụ trao đổi khí,
dòng máu có lưu lượng lớn, nhưng áp lực thấp dưới 30 mmHg. Thứ hai là hệ


16

mạch khí phế quản, có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhu mô phổi, kích thước mạch
và lưu lượng máu nhỏ, nhưng áp lực cao như áp lực đại tuần hoàn, hệ thống
mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn thương
làm rách nhu mô phổi trong CTNK thường vừa gây chảy máu, vừa gây xì hơi
ra ngoài đường hô hấp. Do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp, nên với các
tổn thương nhu mô phổi ngoại vi thì chảy máu thường tự cầm, do vậy đa số
chỉ cần điều trị bằng DLMP mà không cần phải mở ngực. Nhu mô phổi mềm
và xốp như bọt biển, co dãn rất mạnh theo nhịp thở, nên không tự giữ được hình
thể, hơn nữa lại có nhiều sợi đàn hồi làm phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về
phía rốn phổi gây xẹp phổi trong chấn thương ngực.
- Màng phổi và khoang màng phổi [13]:
Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá (lá
thành và lá tạng), được tiếp nối với nhau ở rốn phổi, lá thành áp sát toàn bộ
mặt trong thành ngực, dính chặt vào mặt trên cơ hoành, và phủ lên thành bên

trung thất. Lá tạng bao bọc xung quang bề mặt phổi (trừ rốn phổi), mặt ngoài
nhẵn bóng và nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang màng phổi, ở giữa có
thấm thanh dịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở. Lá tạng
cũng lách vào các khe liên thùy làm ngăn cách các thùy với nhau, ở mặt trong
dính chặt vào phổi đến nỗi nếu tách ra sẽ làm tổn thương nhu mô phổi. Ở
vùng đỉnh phổi, màng phổi (MP) được giữ tại chỗ bằng các dây chằng treo
đỉnh màng phổi, đến từ đốt sống và các xương sườn lân cận.
Khoang màng phổi là một khoang ảo, hai lá phổi tuy áp sát nhau nhưng
vẫn dễ dàng trượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì
hô hấp. Nhưng khoang màng phổi có một đặc điểm quan trọng là có áp lực
âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào
có áp lực từ -10 đến -6 mmHg, và khi thở ra từ - 4 đến -2 mmHg. Nhờ áp lực
âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kéo sát vào lá thành,


17

giúp nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực. Hai
khoang màng phổi tuy hoàn toàn tách biệt nhau, nhưng có áp lực âm tính như
nhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng [15].
Trong chấn thương ngực, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi,
chúng sẽ choán chỗ làm tách hai lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô phổi hơn
nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu mô
phổi co dúm về phía rốn phổi [12].
- Trung thất [7],[13]:
Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang MP, chứa
đựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và tuần hoàn (trừ
hai phổi).
Trung thất được chia thành 4 khu (theo giải phẫu) là: Trung thất trên chứa
các thành phần khí quản, tĩnh mạch tay đầu, tuyến ức, cung động mạch chủ,

ống ngực, thực quản. Trung thất trước chứa thành phần là các mạch máu nhỏ,
mô mỡ và mô liên kết, tuyến ức ở trẻ em. Trung thất giữa là khoang chứa tim,
màng ngoài tim, động mạch chủ ngực, thân động mạch phổi, các tĩnh mạch
phổi và các dây thần kinh hoành. Trung thất sau gồm các thành phần như thực
quản, dây thần kinh X, động mạch chủ xuống, ống ngực … .
1.1.2. Đặc điểm sinh lý hô hấp.
Hoạt động hít vào và thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố sau: Hoạt động của
cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi và nguyên lý
không khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp.
Ở thì hít vào, lồng ngực chủ động dãn ra kéo theo nhu mô phôi nở làm
giãn và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh áp
với áp suất khí quyển. Lồng ngực dãn ra thường theo ba chiều:
Chiều thẳng đứng: Do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của lồng
ngực. Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5 cm, nhưng nếu hít vào
gắng sức thì có thể thay đổi tới 7 - 8 cm.
Chiều ngang và trước sau: Sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn từ


18

tư thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước - sau,
và ngang của lồng ngực. Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào cơ
chế này. Khi hít vào gắng sức thì có thêm một số cơ khác tham gia vào, như
cơ ức đòn chũm, cơ ngực to.
Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp nên lồng
ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực - phổi và sức chống đối của các
tạng ổ bụng làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoành nâng lên
cao. Việc giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang làm tăng áp suất so
với khí quyển đẩy không khí từ phổi ra ngoài [15].
Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm trong khoang

màng phổi và sự toàn vẹn của lồng ngực đóng vai trò rất quan trọng trong
hoạt động sinh lý của sự thở.
Khi có chấn thương ngực sẽ tác động đến sự thở như sau [16],[17],[18]:
- Đau sẽ làm bệnh nhân sợ thở dẫn đến giảm co dãn lồng ngực theo chiều
trước sau, khi có chấn thương ngực bụng sẽ làm giảm co dãn theo chiều trên
dưới. Tràn máu, trán khí màng phổi làm giảm thể tích và tăng áp suất khoang
màng phổi, chèn ép vào các phế nang gây mất cân bằng sinh lý trong khoang
màng phổi. Thành ngực gồm khung xương cứng và cơ hoành. Khung xương
cứng được tạo bởi xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau, nối với nhau
bằng các xương sườn. Sự phối hợp co dãn của các cơ hô hấp và dây chằng
bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi tương đối.
- Phía ngoài xương sườn khá dầy do có các cơ ngực và da che phủ, nhưng
bám sát mặt trong xương sườn là lá thành màng phổi rất mỏng, tiếp giáp trực
tiếp với lá tạng và nhu mô phổi.
- Cơ hoành là cơ ngăn cách giữa ngực và bụng, bên phải cao hơn bên trái 0,5
- 1,5 cm. Đây là cơ hô hấp chính, đảm bảo 60 - 70% dung tích hô hấp [15].
- Các cơ quan bên trong lồng ngực là các thành phần quan trọng nhất của
bộ máy hô hấp tuần hoàn. Hai bên có 2 phổi, mặt ngoài phủ lớp lá tạng màng
phổi rất mỏng nằm sát vào lá thành tạo một khoang ảo có áp lực âm (-5 đến


19

-10 cm H2O) gọi là khoang màng phổi.
- Phổi không có cơ nên không thể tự co dãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi
làm nó luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi. Áp lực âm trong khoang
màng phổi là yếu tố quan trọng nhất giúp nhu mô phổi nở ra sát thành ngực.
- Ứng dụng: Phải tích cực tập lý liệu pháp hô hấp sau chấn thương để tránh
xẹp phổi, dày dính màng phổi
1.2. Giải phẫu bệnh chấn thương, vết thương ngực.

1.2.1. Tổn thương giải phẫu trong chấn thương ngực kín
Gãy xương sườn: Có thể bị gãy một hay nhiều xương. Thường gặp do va
đập trực tiếp, làm đầu xương gãy chọc vào trong gây thủng màng phổi và
rách, dập nhu mô phổi. Mức độ tổn thương phụ thuộc số lượng xương bị gãy
và độ di lệch của hai đầu xương gãy. Máu chảy từ ổ gãy xương (100 - 300
ml /1 ổ gãy) sẽ hình thành khối máu tụ dưới da và chảy vào khoang màng
phổi. Gãy xương sườn có thể gây thương tổn bó mạch liên sườn, nhưng ở
dạng chấn thương mạch (đụng dập và tắc mạch), nên hiếm khi gây chảy máu
số lượng lớn [12].
Mảng sườn di động: Sang chấn trực tiếp mạnh làm gãy nhiều xương sườn
dẫn đến một vùng của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so
với lồng ngực khi thở. Điều kiện tối thiểu để có mảng sườn di động là xương
sườn phải gãy hai nơi trên một cung xương, ở ba xương sườn kế tiếp và các
điểm gãy khá gần nhau. Mảng sườn di động gây rối loạn nặng nề về hô hấp và
tuần hoàn.
Gãy xương ức: Do chấn thương mạnh vào vùng trước ngực. Hay gặp gãy
hàng loạt sụn sườn hai bên, gây mảng sườn di động trước và tràn máu tràn khí
màng phổi hai bên, đôi khi cả chấn thương tim.
Vỡ cơ hoành: Nguyên nhân thường do đè ép hoặc ngã cao, bên trái hay
gặp hơn bên phải. Bên phải hay kèm tổn thương gan, máu bị hút lên khoang
màng phổi gây tràn máu màng phổ dữ dội. Bên trái làm các tạng trong ổ bụng
chui qua cơ hoành lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành hoặc nhiễm


20

trùng màng phổi do dịch tiêu hóa (nếu có vỡ tạng rỗng), tràn máu màng phổi
nhiều nếu có vỡ lách
Tràn máu, tràn khí màng phổi: Là thương tổn rất thường gặp trong chấn
thương ngực kín (> 85%) [12]. Không khí vào từ chỗ rách nhu mô phổi, máu

vào từ ổ gãy xương sườn, chỗ rách nhu mô phổi và các tạng trong ngực. Máu
và khí sẽ choán chỗ và đè đẩy nhu mô phổi, làm mất áp lực âm tính khoang
màng phổi, gây xẹp phổi. Do máu thường chảy một cách rỉ rả vào khoang
màng phổi, nên sẽ tạo ít máu đông bám xung quanh các chỗ rách, dập ở thành
ngực và nhu mô phổi cùng với nước máu đen không đông + lắng đọng Fibrin
ở khoang màng phổi tự do [12],[19],[20].
Rách nhu mô phổi ngoại vi: Gặp trong hầu hết các thể của chấn thương
ngực kín thường do đầu gãy xương sườn di lệch chọc vào.
Rách phế quản lớn: Thường gây tràn khí màng phổi nhiều, thậm chí là
tràn khí dưới áp lực. Thương tổn có thể ở các phế quản phân thùy, thùy hoặc
phế quản gốc, hiếm khi ở đoạn khí quản ngực. Máu chảy ra từ tổn thương
ngoài việc gây tràn máu màng phổi còn chảy máu vào lòng khí phế quản gây
dấu hiệu ho máu sớm trên lâm sàng.
Đụng dập phổi: Thường cơ chế do giảm gia tốc đột ngột do ngã cao hoặc
va đập rất mạnh vào lồng ngực. Nhu mô phổi bị rách và dập nát thành từng
mảng, có thể gây tràn máu - tràn khí màng phổi, nhưng số lượng thường ít.
Hậu quả chủ yếu là gây chảy máu nhiều vào trong lòng các phế quản
vùng phổi lành lân cận, làm ho ra máu nhiều, xẹp phổi trên diện rộng, rất khó
điều trị, có thể dẫn tới tử vong [12],[21],[22].
Xẹp phổi: Là một hậu quả chủ yếu của chấn thương ngực kín [12].
- Yếu tố gây xẹp phổi: Tràn máu, tràn khí khoang màng phổi đè đẩy làm
xẹp nhu mô phổi; co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi; tràn
máu và tăng tiết đờm dãi trong phế quản làm tắc phế quản khiến phổi không
nở ra được.
- Hậu quả của xẹp phổi: Do phổi không được thông khi nên càng tăng tiết
đờm dãi nhiều, càng tắc nhiều đường hô hấp, từ đó gây xẹp phổi càng nặng


21

như một vòng xoắn bệnh lí.
1.2.2. Tổn thương giải phẫu trong vết thương ngực hở.
- Thủng thành ngực: Dị vật xuyên thủng thành ngực làm khoang màng
phổi thông thương với bên ngoài. Qua lỗ thủng, không khí và máu chảy ra
từ vết thương đi vào khoang màng phổi gây tràn máu - tràn khí, mất áp
lực âm màng phổi.
- Tràn máu màng phổi số lượng lớn: Thương tổn không thường gặp nhưng
rất nặng do gây mất máu cấp tính, có thể dẫn tới tử vong. Nguồn gốc chảy
máu là từ các vết thương mạch máu của bó mạch liên sườn (kèm đứt xương
sườn), bó mạch ngực trong, các mạch lớn của nhu mô phổi ... .
- Máu đông màng phổi: Nếu có vết thương mạch máu lớn, máu chảy vào
khoang màng phổi quá nhiều với tốc độ cao, nên một phần máu sẽ đông lại
hình thành các cục máu đông, một phần sẽ tạo nước máu không đông + fibrin
trong khoang màng phổi tự do.
- Rách nhu mô phổi: Giống như thủng thành ngực, thương tổn này luôn tồn
tại - như là một yếu tố cấu thành vết thương ngực hở, do lá thành và lá tạng
màng phổi rất mỏng và nằm sát nhau, nên dị vật chọc gây thủng lá thành sẽ
thủng luôn lá tạng + nhu mô phổi, gây chảy máu và thoát khí vào khoang
màng phổi.
- Xẹp phổi: Thương tổn thường nhẹ và ít gặp trong vết thương ngực hở, vì
nhu mô phổi chỉ bị vết thương, không kèm đụng dập phổi xung quanh; hơn
nữa sinh lý hô hấp thường phục hồi tốt nhờ ít có gãy xương sườn - giảm gây
đau và hạn chế hô hấp nặng. Tuy nhiên, trường hợp có tràn máu màng phổi
nhiều hay máu đông màng phổi thì có thể gây xẹp phổi nặng do cơ chế đè ép
và choán chỗ.
1.3. Khái niệm máu đông, ổ cặn màng phổi sau chấn
thương, vết thương ngực
1.3.1. Định nghĩa máu đông màng phổi.
Máu đông màng phổi là khối máu tích tụ trong khoang màng phổi tương
đương trên 500ml, chiếm ít nhất 1/3 phế trường bên tổn thương và dẫn lưu

22

không kết quả sau 72 giờ. Về cơ bản máu đông màng phổi hình thành là do sự
dẫn lưu không hiệu quả [4].
1.3.2. Sinh lý bệnh học của máu đông khoang màng phổi [23].
Đa số máu chảy trong khoang màng phổi đều không đông, chỉ có 5 - 8%
máu đông. Cơ chế đông máu được giải thích như sau:
• Một số trường hợp máu chảy vào khoang màng phổi nhiều và nhanh

ngay sau khi bị thương khiến máu bị đông lại là do không đủ thời gian
để phân giải chất fibrin.
• Trong chấn thương kín dập nhiều cấu trúc lân cận hoặc dập nhu mô
phổi sẽ tác động lên chuỗi các yếu tố đông máu khiến máu dễ đông
hơn. Bởi vì nồng độ thromboplastin cao ở trong nhu mô phổi, kết hợp
với sự hiện diện của ion Ca++ trong mô dập nát, sẽ hoạt hóa
thromboplastin. Từ đó yếu tố V và X được hoạt hóa, biến prothrombin
thành thrombin, biến fibrinogen thành fibrin trong quá trình đông máu.
• Yếu tố vật lạ là một trong những nguyên nhân chính làm gia tăng nhiễm
trùng và đó cũng chính là yếu tố khởi đầu cho hiện tượng đông máu.
• Bất cứ lý do gì mà phổi không nở kéo dài và dẫn lưu quá lâu thì máu
đọng lâu trong khoang màng phổi có khuynh hướng đông lại tự nhiên.
1.3.3. Định nghĩa viêm mủ màng phổi.
Do đa số OCMP đều có nhiễm trùng nên một lượng lớn các tác giả coi
OCMP là một trong ba giai đoạn của viêm mủ màng phổi.
Theo định nghĩa cổ điển, viêm mủ màng phổi là sự xuất hiện mủ trong
khoang màng phổi (còn gọi là tràn mủ màng phổi). Dịch trong khoang màng
phổi có thể là một lớp mủ, hoặc chỉ là một lớp dịch đục hoặc có màu nâu nhạt,
nhưng bao giờ cũng chứa xác bạch cầu đa nhân như là một thành phần cơ bản

của mủ.
Phân chia giai đoạn của viêm mủ màng phổi [24],[25].
Căn cứ theo quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh viêm mủ màng phổi,
hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society - ATS) phân chia


23

viêm mủ màng phổi thành ba giai đoạn phù hợp với quá trình phản ứng của
hai lá màng màng phổi (thường kéo dài 4 - 6 tuần) trong đó OCMP là giai
đoạn III.
- Giai
+ Lá

đoạn I (viêm xuất tiết dịch mủ) kéo dài từ 1 - 3 tuần:

thành và lá tạng còn mỏng, mềm mại nhưng bị cương tụ và có nhiều

điểm xuất huyết. Bề mặt của hai lá trở nên mất bóng, có lớp tơ huyết bao phủ,
nhưng còn bóc tách dễ dàng. Dịch màng phổi lan toả khắp khoang màng phổi.
- Giai
+Ở

đoạn II (tụ mủ, vách hoá) kéo dài từ 4 - 6 tuần:

giai đoạn này, dịch ở khoang màng phổi đã biến thành mủ. Hai lá của

màng phổi có xu hướng dính với nhau, làm giới hạn mủ lại. Trên bề mặt của hai
lá màng phổi có những lớp mủ lẫn với thanh tơ, làm các lá này trở nên cứng,
đặc biệt ở lá thành.

- Giai

đoạn 3 (ổ cặn màng phổi) kéo dài trên 6 tuần:

+ Qua

nhiều ngày viêm mủ màng phổi, lớp thanh tơ đóng trên bề mặt của

màng phổi bị tổ chức hoá mạnh và xơ hoá, tạo thành một khoang chứa mủ có
thành dày và chắc (có khi dày tới 2 - 3 cm). Do đó, dù có hút hết mủ thì khoang
này cũng không xẹp lại được. Kết quả là trong khoang màng phổi tồn tại một
khoang trống còn gọi là ổ cặn, thường xuyên có dịch tiết và nhiễm khuẩn.
+ Quá

trình xơ hoá phát triển mạnh xung quanh ổ cặn tạo nên các dải xơ

lan vào nhu mổ phổi, làm cho khả năng giãn nở của nhu mô phổi giảm xuống
và giữa thành ổ cặn với lá tạng không còn lớp bóc tách được nữa.
+ Thành

ngực cũng bị biến dạng: Các xương sườn trở nên bất động và

nằm xuôi xuống như trong thì thở ra, các khe liên sườn hẹp lại, xương sườn
trở nên xốp và có tiết diện hình tam giác (đỉnh ở trong, đáy ở ngoài), cột sống
vẹo về một bên.
1.3.4. Ổ cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực [5].
Theo các quan điểm kinh điển, ổ cặn màng phổi được tiến triển từ bệnh


24

lý viêm mủ màng phổi tiên phát với các giai đoạn viêm xuất tiết, viêm mủ, ổ
cặn và dày dính màng phổi.
Đối với chấn thương có cơ chế khác, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa
có nghiên cứu nào báo cáo trên thế giới về sự khác biệt của ổ cặn màng phổi
trong chấn thương ngực. Thực tiễn cho thấy tỷ lệ cấy dịch máu màng phổi
trong chấn thương ngực chỉ có khoảng 10% dương tính với vi khuẩn gây
bệnh, xảy ra ở nhóm bệnh phải can thiệp nhiều lần (chọc hút, DLMP, mở
ngực...) gây bội nhiễm – tức là nhiễm khuẩn ở màng phổi không phải là tiên
phát như mủ màng phổi thông thường. Thương tổn giải phẫu chủ yếu là:
- Phổi xẹp do tắc nghẽn đường hô hấp, thường ở thùy dưới dẫn dến tạo
khoang thực trong khoang màng phổi.
- Tồn lưu các fibrin từ máu màng phổi, một ít máu đông bám quanh các
vùng có rách phổi cộng gãy xương sườn bọc xung quanh vùng phổi xẹp và
tạo các khoang chứa dịch máu loãng (nếu trong vòng 2 - 3 tuần sau chấn
thương) hoặc dịch vàng nếu muộn sau cả tháng.
- Hiếm khi có mủ hay các tỏn thương hoại tử khác của nhiễm trùng
Như vậy, chỉ định cũng như cách thức điều trị cũng khác so với ổ cặn
màng phổi nhiễm trùng. Nguyên tắc là chỉ định mổ càng sớm càng tốt (sau
chấn thương 7 - 10 ngày), mổ càng sớm càng dễ (dưới 2 tuần), mổ càng sớm
thì khả năng thành công càng cao bằng phẫu thuật nội soi (dưới 3 tuần). Kỹ
thuật mổ chủ yếu là lấy sạch fibrin, dịch viêm và các dị vật trong khoang
màng phổi, bóc vỏ fibrin quanh vùng phổi xẹp, rửa sạch khoang màng phổi,
dẫn lưu và đóng ngực.
1.3.5. Các yếu tố thuận lợi gây máu đông, ổ cặn màng phổi sau chấn
thương, vết thương ngực [17],[23].
- Vết

thương thấu ngực, nhất là những trường hợp vết thương dao đâm có

TMTK.
- Có dị vật lạ trong khoang màng phổi: Mảnh xương, tổ chức hoại tử.


25

- Dẫn lưu không tốt (kỹ thuật và chăm sóc không tốt).
- Thời gian từ khi chấn thương đến khi DLMP trên 24 giờ.
- Thời gian lưu dẫn lưu khoang màng phổi kéo dài.
- Thời gian hồi sức tích cực kéo dài.
- Bệnh nhân kèm theo đụng dập nhu mô phổi, thành ngực.
- Tổn thương phối hợp nặng nề.
- Tràn máu màng phổi tái phát.
- Tình trạng nhiễm trùng mà điều trị không hoàn chỉnh,

sử dụng kháng

sinh bừa bãi.
1.4. Một số khái niệm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực [26],[27].
* Nội soi lồng ngực (Thoracoscopy) là phương pháp sử dụng ống kính
nội soi có đường sinh thiết hoặc can thiệp để thăm khám trong lồng ngực, sinh
thiết và/ hoặc cắt lấy tổ chức bệnh lý trong khoang màng phổi nhằm mục đích
chẩn đoán và đôi khi là điều trị bệnh.
* Phẫu thuật nội soi lồng ngực toàn bộ (Complete Thoracoscopic
Surgery - CTS) là phương pháp phẫu thuật lồng ngực được thực hiện trực tiếp
qua màn hình video và các dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dụng trong đó
đường rạch da là tối thiểu có độ dài từ 2 - 4cm.
* Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ (Video-assisted thoracoscopic
surgery - VATS) là phương pháp phẫu thuật lồng ngực được thực hiện qua sự
hỗ trợ của màn hình video và các dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dụng với

đường mở ngực có độ dài từ 4 - 6cm.
1.5. Chẩn đoán, điều trị máu đông màng phổi sau chấn
thương, vết thương ngực
1.5.1. Chẩn đoán.
1.5.1.1. Lâm sàng [28],[29],[30]
- Hoàn cảnh xuất hiện: Sau một chấn thương, vết thương ngực (nhiều
trường hợp trong bối cảnh đa chấn thương).
- Cơ năng:
+ Khó thở và đau ngực: Là hai dấu hiệu thường gặp của chấn thương
ngực, nhưng mức độ rất khác nhau tùy từng trường hợp, tuy nhiên khi đã xuất