Đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật bụng trên rốn ở trẻ em bằng truyền liên tục hỗn hợp bupivacaine và fentanyl qua catheter ngoài màng cứng ngực

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau mổ là vấn đề rất thường gặp, là ám ảnh, sợ hãi của đa số bệnh
nhân trước mổ. Ngoài những tác động tiêu cực đến tinh thần, tâm lý của bệnh
nhân, đau sau mổ có thể là yếu tố thuận lợi, nguyên nhân dẫn đến việc chậm
hồi phục của bệnh nhân, các biến chứng sau mổ. Đau sau mổ nếu không được
kiểm soát tốt có nguy cơ trở thành đau mạn tính, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe
của người bệnh .
Đau sau mổ ở trẻ em là vấn đề rất phức tạp, nó rất khó để phân biệt sự
kích thích hay khóc vì đau đớn, vì đói hoặc sợ hãi. Do đó giảm đau sau mổ ở
trẻ em đã trở thành một thành phần thiết yếu của gây mê nhi hiện đại và thực
hành phẫu thuật .
Phẫu thuật bụng trên ở trẻ em bao gồm các phẫu thuật như: cắt túi mật,
cắt lách, phẫu thuật tại gan, dạ dày, tụy…Đặc điểm của các phẫu thuật mở
bụng trên là có đường mổ dài và được coi là phẫu thuật gây đau nhiều sau mổ
chỉ đứng sau phẫu thuật mở ngực.
Hiện nay có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ ở trẻ em: không dùng
thuốc, dùng thuốc (thuốc giảm đau đường toàn thân, gây tê vùng). Thuốc
giảm đau chủ yếu sử dụng là dòng họ morphin, có hiệu quả giảm đau tốt
nhưng có nhiều tác dụng phụ (buồn nôn, nôn, ngứa, bí tiểu, ức chế hô hấp..)
Trong khi đó gây tê vùng có nhiều lợi ích: giảm đau tốt, ít tác dụng phụ, độ
hài lòng cao, giảm thời gian nằm viện.
Ở người lớn, đã có nhiều nghiên cứu về giảm đau sau mổ bằng gây tê
ngoài màng cứng cho phẫu thuật bụng trên, khẳng định phương pháp này
không những an toàn, hiệu quả giảm đau tốt mà còn góp phần cải thiện chức
năng hô hấp, tim mạch ,,,,,,,.


2

Trên thế giới đã có nhiều công bố chỉ ra rằng phương pháp gây tê ngoài
màng cứng liên tục để giảm đau trong và sau phẫu thuật ở trẻ em, hiệu quả
giảm đau tốt và nhận được sự hài long của đa số bệnh nhân ,,, ,,. Ở Việt Nam,
tác giả Đặng Hanh Tiệp (2001), Trần Minh Long (2006) đã áp dụng gây tê
ngoài màng cứng qua đường khe cùng ở trẻ em trong những phẫu thuật vùng
dưới rốn ,. Tác giả Phan Thị Minh Tâm, Nguyễn Văn Chừng (2005) đã áp
dụng giảm đau đường ngoài màng cứng trong một số nghiên cứu phẫu thuật
lớn ở trẻ em . Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có công bố nào áp dụng gây tê
ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ cho trẻ em trong các phẫu thuật mở
bụng trên.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng giảm
đau sau phẫu thuật bụng trên rốn ở trẻ em bằng truyền liên tục hỗn hợp
bupivacaine và fentanyl qua catheter ngoài màng cứng ngực”.
Nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật bụng trên rốn ở trẻ em
bằng truyền liên tục hỗn hợp bupivacaine và fentanyl qua catheter
NMC ngực.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn, biến chứng của phương pháp
gây tê ngoài màng cứng ngực liên tục.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Gây tê ngoài màng cứng là kỹ thuật đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng
cứng để làm phong bế các rễ thần kinh tủy sống, từ đó gây tê các vùng ở ngoại
biên do các dễ thần kinh này chi phối. Ở trẻ em thường gặp khó khăn khi tiến
hành thủ thuật vì trẻ dễ bị kích thích, sợ hãi, khó hợp tác với thầy thuốc. Vì vậy
thường phải kết hợp với gây mê toàn thân mà phổ biến là gây mê hô hấp.

1.1. Lịch sử gây tê ngoài màng cứng ,
Năm 1921, Fidel Pages (1886-1923) là người đầu tiên đưa thuốc tê vào
khoang ngoài màng cứng vùng thắt lưng.
Gây tê NMC ở trẻ em lần đầu tiên được mô tả bởi Sievers vào năm 1936
và nhanh chóng được áp dụng bởi Schneider vào năm 1951 trên 6500 trẻ
được gây tê NMC lưng để phẫu thuật.
Năm 1937, Soresi đã dung một kim duy nhất gây tê ngoài màng cứng và
tủy sống.
Năm 1949, Curbello sử dụng kỹ thuật luồn catheter vào khoang ngoài
màng cứng truyền liên tục để đáp ứng cho cuộc mổ kéo dài.
Đến năm 1979 khi các receptor-opioid đặc hiệu trên tủy sống được phát
hiện đã mở ra một bước tiến mới cho gây tê ngoài màng cứng. Rất nhiều nghiên
cứu được áp dụng để giảm đau trong và sau mổ như sử dụng thuốc tê hoặc thuốc
họ morphin đơn thuần hay phối hợp, bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng
tiêm ngắt quãng hoặc truyền liên tục hoặc tự điều khiển bởi bệnh nhân.
1.2. Sinh lý đau
1.2.1. Định nghĩa đau
Đau nói chung được định nghĩa: “Đau là một cảm giác và cảm xúc khó
chịu gây ra do các tổn thương hiện có hoặc tiềm tàng ở mô hoặc được mô tả lại”.


4

Đau sau mổ là loại đau cấp tính ,có thể xuất phát từ một hoặc cả hai vị trí
khác nhau: đau tại thân thể (somatic) gồm đau bề mặt và đau ở sâu; đau tại
tạng (true visceral), đau ngay tại thành (true parietal), đau liên quan với tạng
(refered visceral), và đau liên quan với thành (refered parietal).
1.2.2. Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau
Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua các
chặng sau (Hình 1.1).

Hình 1.1: Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau
1.2.2.1. Ổ nhận cảm đau
Khởi đầu của đường dẫn truyền đau là các receptor tiếp nhận các tác
nhân gây đau. Receptor đau thực chất là các tận cùng thần kinh được phân bố
rộng trên lớp nông của da và các mô bên trong như màng xương, mặt khớp,
thành mạch máu, màng não. Có hai loại receptor:


5

- Receptor nhận cảm cơ học chủ yếu có ở da, tiết diện rộng dẫn truyền
theo sợi Aδ, gây cảm giác đau nhanh, đau chói, dễ định khu. Đau kết thúc khi
ngừng kích thích.
- Receptor nhận cảm nhiều tác nhân (còn gọi là thụ thể đa năng), tiết diện
nhỏ, có nhiều ở da, mặt khớp, thành mạch máu, các tạng. Các receptor này
nhận các kích thích cơ học, nhiệt hoặc hóa học, dẫn truyền theo sợi C gây cảm
giác đau chậm, đau rát và kéo dài ngay cả khi kích thích đã chấm dứt.
Tất cả các receptor đau đều có hai đặc điểm quan trọng là có ngưỡng
kích thích và không có khả năng thích nghi với các kích thích.Trong điều kiện
bình thường các kích thích phải vượt trên ngưỡng mới gây được cảm giác
đau. Nếu ngưỡng kích thích giảm xuống thì một kích thích mà trước đó là
dưới ngưỡng cũng gây ra cảm giác đau, nếu kích thích được nặp đi nặp lại sẽ
gây ra cảm giác đau nặng hơn (hiện tượng cộng kích thích).
1.2.2.2. Dẫn truyền cảm giác đau từ receptor về tủy sống
Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên về sừng sau tủy sống theo
hai loại sợi:
- Sợi Aδ có đường kính trung bình, có myelin, tốc đọ dẫn truyền 6-30 m/s dẫn
truyền cảm giác đau cấp, dễ định khu, cho cảm giác đau chói kiểu đâm kim.
- Sợi C đường kính nhỏ, không có myelin, tốc đọ dẫn truyền chậm 0,5-2

m/s dẫn truyền cảm giác đau mạn, cảm giác rát bỏng, khó định khu.
Các sợi này (còn được gọi là sợi hướng tâm) mang các xung kích thích về
các neuron nằm ở vùng chất keo của chất xám sừng sau tủy sống (neuron thứ 2).
Tại tủy sống và các phần thần kinh trung ương trên tủy (não bộ) có nhiều chất
trung gian dẫn truyền có vai trò quan trọng trong dẫn truyền cảm giác đau và
giảm đau như chất P, glutamat, somatostatin và các morphin nội sinh.
Chất P là một peptid có 11 acid amin do sợi C tiết ra, dẫ truyền xung
động qua khe synap. Ngoài ra, chất P còn được tìn thấy ở nhiều vùng khác và
còn có tác dụng gây giãn mạch, tiết histamin, vì thế làm đau tăng lên.


6

Glutamat là một chất dẫn truyền thần kinh qua khe synap. Glutamat là
chất chủ vận của receptor NMDA (N-Methyl, D-Asspartat), khi gắn với
receptor sẽ làm mất vai trò ức chế đau của Mg ++ trên ổ cảm thụ NMDA cũng
như làm chậm tác dụng của các chất chống đau trên receptor này, làm đau
tăng lên và khó kiểm soát hơn. Ketamin có tác dụng đặc hiệu trên receptor
NMDA, vì thế có tác dụng giảm đau hiệu quả.
1.2.2.3. Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não
Sợi trục của neuron thứ 2 bắt chéo sang cột chất trắng trước bên đối diện
và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy lên não theo các con đường:
- Bó gai –thị: nằm ở cột trắng trước bên, đi lên và tận cùng tại phức hợp
bụng - nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất.
- Bó gai lưới: đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não
và não giữa ở hai bên.
- Các bó gai-đồi thị cổ: từ tủy cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não.
Chỉ có 1/10-1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau tận cùng ở đồi thị còn
phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái của
não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius. Cấu tạo lưới khi bị kích thích có

tác dụng hoạt hóa vỏ não, tăng hoạt động của thần kinh, vì thế người bị đau
thường không ngủ được.
1.2.2.4. Nhận cảm đau ở vỏ não
Neuron thứ 3 dẫn truyền đau từ đồi thị, vùng nền não đến vùng cảm giác
đau của vỏ não. Vỏ não có vai trò trong đánh giá mức độ đau, phân tích và xử
lý để tạo ra các đáp ứng. Khi có cảm giác đau, cơ thể sẽ có những đáp ứng
bảo vệ như tránh xa tác nhân gây đau.
1.2.2.5. Hiện tượng tăng cảm giác đau sau mổ
Khi bệnh nhân được phẫu thuật hoặc do chấn thương, các mô bị tổn
thương đáng kể. Tại các vùng tổn thương này xảy ra hai loại phản ứng: phản
ứng viêm và phản ứng của mô thần kinh bị hủy hoại.


7

Phản ứng viêm giải phóng ra nhiều hóa chất trung gian như các cytokin,
histamin, kinin, bradikinin, prostaglandin, K+, H+, noradrenalin
Mô thần kinh bị hủy hoại giải phóng ra neurokin, galanin, somatostatin…
Các chất này làm tăng sự nhạy cảm, tăng đáp ứng thần kinh của sợi C đa năng
và sợi Aδ với các kích thích, do làm giảm ngưỡng hoạt hóa của các sợi này.
Đây là cơ chế tăng nhạy cảm ngoại vi. Hậu quả là một kích thích có cường độ
dưới ngưỡng cũng tạo được cảm giác đau.
Trong khi đó ở hệ thống thần kinh trung ương các neuron ở sừng sau tủy
sống trở nên tăng hưng phấn. Hiện tượng tăng hưng phấn này là do các luồng
xung kích thích từ sợi hướng tâm truyền về tồn tại lâu hơn, do đó làm cho cảm
giác đau được tạo tăng lên do sự cộng kích thích. Bên cạnh đó còn có sự tăng
hưng phấn của sợi Aβ, loại sợi dẫn truyền các cảm giác xúc giác, nhưng do tăng
hưng phấn chúng mang các xung kích thích về và qua các neuron trung gian ở
sừng sau tủy sống tới vùng nhận cảm giác đau làm tăng cảm giác đau. Ngoài ra
còn có hiện tượng mất vai trò điều hòa của đường dẫn truyền đi xuống

(decending pathway) ức chế cảm giác đau từ các vùng chất xám phía trên tủy
sống. Cơ chế này gọi là tăng nhạy cảm trung ương. Hai chất trung gian dẫn
truyền quan trọng trong cơ chế tăng nhạy cảm trung ương là glutamat và chất P.
Tăng nhạy cảm ngoại vi làm cho các kích thích có cường độ thấp cũng
gây được cảm giác đau. Ngược lại, tăng nhạy cảm trung ương biểu hiện tình
trạng truyền thông tin sai lệch, làm thay đổi quá trình hình thành cảm giác đau
diễn ra ở tủy sống. Thực chất tăng nhạy cảm trung ương được bắt đầu từ tăng
nhạy cảm ngoại vi.
Cả hai hiện tượng trên gây nên vòng xoắn bệnh lý của đau, làm tăng cảm
giác đau cả về cường độ và phạm vi. Vùng cảm giác đau ở ngoại vi sẽ lan
rộng vượt khỏi ranh giới mô tổn thương tới tận vùng mô lành xung quanh. Do
đó, để điều trị giảm đau đạt hiệu quả tốt hơn thì cần phải kiểm soát được cả
quá trình tăng nhạy cảm ngoại vi và trung ương. Đây cũng chính là cơ sở của


8

việc dự phòng đau bằng thuốc và điều trị đau đa phương thức. Sử dụng thuốc
giảm đau trước khi kích thích gây đau có thể giảm tối đa biến đổi về điện sinh
lý học ở chất xám sừng sau tủy sống do tăng nhạy cảm trung ương gây ra, nhờ
đó giảm đau tốt hơn so với khi cảm giác đau đã hình thành.
1.2.3. Ảnh hưởng của đau lên các cơ quan, hệ thống
Đau có nhiều ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp lên các cơ quan, hệ
thống. Đau có thể là yếu tố thuận lợi nhưng cũng có thể là nguyên nhân trực
tiếp gây ra các biến chứng sau mổ, thậm chí gây tử vong.
1.2.3.1. Ảnh hưởng chung của đau
- Làm tăng gấp bội stress của cơ thể đối với tổn thương: Các phản ứng
bất lợi của stress có ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác nhau trong đó có tim
mạnh, hô hấp, miễn dịch và đông máu. Qua đó đau làm tăng nguy cơ tăng
đông máu sau mổ.

- Gây ức chế miễn dịch của bệnh nhân do tăng nồng đọ cortisol và
epinephrin, tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và toàn thân.
- Gây rối loạn nội tiết và chuyển hóa (nhất là chuyển hóa đường) gây
tăng đường máu, tiêu cơ và tiêu mỡ do tăng các hormon dị hóa như
catecholamin, cortisol, rennin, aldosteron, glucagon và giảm các hormon đồng
hóa như insulin, testosteron.
- Làm chậm quá trình hồi phục sau phẫu thuật, tăng biến chứng do phải
nằm viện và tăng chi phí
- Có nguy cơ cao trở thành đau mạn tính dù vết mổ đã lành, ảnh hưởng
lớn đến cuộc sống và công việc của người bệnh
- Có ảnh hưởng tiêu cực đến tâm lý, thiện cảm của người bệnh về mổ xẻ
và bệnh viện, đặc biệt là trẻ e.
1.2.3.2. Ảnh hưởng đối với tuần hoàn
- Kích thích hệ adrenergic
- Gây tăng nhịp tim, co bóp cơ tim, tăng huyết áp, tăng lưu lượng tim


9

- Gây tăng tiêu thụ oxy cơ tim gây mất cân bằng cung – cầu oxy cơ tim,
bất lợi cho người cao tuổi, có bệnh cao huyết áp, có bệnh mạch vành.
- Gây tăng đông máu, tăng nguy cơ tắc mạch sau mổ, thiếu máu và nhồi
máu cơ tim.
1.2.3.3. Ảnh hưởng đối với hô hấp
- Làm giảm dung tích sống của phổi, giảm thông khí phế nang, giảm thể
tích cặn chức năng. Đau sau mổ góp phần gây rối loạn chức năng cơ hoành,
tăng trương lực các cơ liên sườn và cơ bụng, vì thế gây giảm thông khí.
- Làm giảm khả năng ho khạc và vận động của bệnh nhân, dễ ứ đọng đờm dãi.
- Làm giảm oxy máu động mạch do mất tương xứng giữa thông khí và
tưới máu, gây hiện tượng shunt phổi.

- Đau làm tăng nguy cơ xẹp phổi, viêm phổi sau mổ đặc biệt ở người già,
người có bệnh hô hấp mạn tính, người béo phì.
Bảng 1.1. Nguy cơ đau sau mổ trở thành đau mạn tính
(theo Parkins và Kehlet 2000)
Loại phẫu thuật
Mở ngực
Cắt túi mật
Thoát vị bẹn

Tỷ lệ bệnh nhân có thể đau mạn tính (%)
22 - 67
3 - 56
0 - 37

1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ
Đau là cảm giác chủ quan của mỗi bệnh nhân, vì thế chịu sự ảnh hưởng
của rất nhiều yếu tố. Trong chống đau cần tìm hiểu và căn cứ vào các yếu tố
này mới có thể chống đau hiệu quả nhất:
- Loại phẫu thuật: vị trí rạch da và mức độ phức tạp của phẫu thuật quyết
định chính mức độ đau (cường độ và thời gian kéo dài). Phẫu thuật lồng ngực,
phẫu thuật bụng vùng trên rốn gây đau nhiều nhất; tiếp theo là phẫu thuật
vùng thận, cột sống, bụng dưới; phẫu thuật ngoại biên như các chi, hàm
mặt…gây đau ít hơn.
- Kỹ thuật phẫu thuật: phẫu thuật nội soi gây đau ít hơn mổ mở; sử dụng


10

dao điện gây đau nhiều hơn; đau còn phụ thuộc chiều dài đường rạch, kỹ thuật
bóc tách trong mổ (có làm tổn thương, đụng dập nhiều tổ chức không), thời

gian mổ ngắn hay kéo dài.
- Yếu tố liên quan gây mê hồi sức: bệnh nhân ko được dùng thuốc dự
phòng đau trong mổ; không được dùng đủ liều thuốc họ morphin; được dùng các
thuốc họ morphin có tác dụng rất ngắn (alfentanil, sufentanil, remifentanil); bệnh
nhân có quá tải dịch trong mổ có nguy cơ cao đau sau mổ nhiều hơn.
- Ngưỡng chịu đau của từng bệnh nhân: có vai trò của yếu tố chủng tộc
và cá thể. Có những bệnh nhân dù mổ khá đơn giản như mổ nội soi viêm ruột
thừa, viêm túi mật nhưng đau sau mổ không thể kiểm soát bằng các thuốc
giảm đau thông thường. Đay là lý do cần đánh giá đau sau mổ (ngoài phòng
hồi tỉnh) cho tất cả các bệnh nhân.
- Văn hóa, hiểu biết: bệnh nhân trí thức chịu đau kém hơn.
- Tuổi, giới tính: trẻ em và người già chịu đau kém hơn; nữ chịu đau kém
hơn nam.
- Một số bệnh nhân có nguy cơ đau cao: bệnh nhân chấn thương có sốc,
hoặc huyết động không ổn định vì thế trong mổ không được dùng các thuốc
mê và giảm đau đầy đủ; bệnh nhân có rối loạn tri giác hoặc không hợp tác
thường được đánh giá đau thấp hơn thực tế.
1.2.5. Đánh giá đau sau mổ ở trẻ em ,,
Ở trẻ em lựa chọn công cụ đánh giá đau phải phù hợp với lứa tuổi, mức
độ nhận thức liên quan đến các khuyết tật hiện mắc, loại đau và hoàn cảnh
xuất hiện đau. Có 3 phương pháp lượng giá đau ở trẻ em được chứng minh là
có giá trị tin cậy cao sau:
- Phương pháp sinh học: xem xét sự thay đổi của một số các thông số
sinh lý khi có sự hiện diện của đau, chẳng hạn như nhịp tim và tần số thở,
huyết áp... Tuy nhiên các chỉ số này còn bị ảnh hưởng của nhiều rối loạn khác


11

như nôn, sốt, đói…

- Phương pháp quan sát hành vi phản ứng của trẻ khi bị đau.
- Phương pháp tự đánh giá dựa trên sự mô tả của trẻ với những trải
nghiệm đau.
1.2.5.1. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ hơn 3 tuổi
Trẻ không thể giao tiếp bằng lời nói nên không thể áp dụng phương pháp
tự đánh giá. Do đó dựa vào các chỉ số về hành vi (đáp ứng vận động, âm
thanh (khóc, rên), nét mặt, bú, tư thế cánh tay và chân, cũng như tình trạng
kích động) để đánh giá đau.
Thang điểm quan sát hành vi áp dụng phổ biến nhất hiện nay thang điểm
NIP đối trẻ sơ sinh, thang điểm CHEOPs, FLACC đối với trẻ nhỏ. Tuy nhiên
đo lường về hành vi cũng không đặc hiệu. Vì vậy nên kết hợp đánh giá dựa
trên các chỉ số về mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy và mồ hôi tay

Hình 1.2. Thang điểm FLACC


12

1.2.5.2. Đối với trẻ 3 đến7 tuổi
Trẻ có thể miêu tả nhiều hơn về đặc điểm đau. Vì thế có thể sử dụng
thang điểm nhìn đồng dạng (VAS hay thang điểm nét mặt Wrong - Baker),
cho trẻ nhìn vào bức hình và yêu cầu trẻ tự chỉ vào khuôn mặt phù hợp với
mức độ đau của chúng.
Thang điểm OPS (Objective Pain Scale) và thang điểm Comfort Scale là
thang điểm kết hợp các thông số về hành vi và sinh học. Trong đó thang điểm
OPS thường dùng để đánh giá đau hoặc khó chịu sau thủ thuật hoặc can thiệp
sau mổ. Thang điểm Comfort Scale thường dùng đánh giá cả mức độ an thần
và khó chịu của trẻ ở ICU.

Hình 1.3. Thang điểm VAS

1.2.5.3. Đối với trẻ trên 7 tuổi
Biện pháp tự đánh giá đau là tiêu chuẩn vàng cho trẻ lớn có thể miêu tả
về cảm giác đau. Thang điểm sử dụng phổ biến là thang điểm mô tả lời nói
hoặc thang điểm số.
Thang điểm mô tả lời nói (Verbal Descriptor Scales)
Đây là hình thức ước lượng đau đơn giản nhất, bệnh nhân được yêu cầu
mô tả tình trạng đau của mình bằng cách chọn một trong các tính từ phản ánh
cường độ đau như: không đau, đau nhẹ, đau vừa, đau nặng. Hình thức này bị
hạn chế bởi sự mô tả và mang tính chủ quan của bệnh nhân.
Thang điểm số (Numberical Rating Scales)
Là hình thức đơn giản và được dùng phổ biến trong lâm sàng. Điểm số
bắt đầu từ 0 (không đau) đến 10 (đau không chịu được). Bệnh nhân lựa chọn


13

số phù hợp nhất với cường độ đau của mình. Thang điểm này dễ sử dụng, dễ
hiểu và nhạy cảm với sự thay đổi nhỏ trong cường độ đau.

Hình 1.4. Thang điểm số
1.2.6. Nguyên tắc điều trị giảm đau sau mổ ở trẻ em
- Sử dụng phương pháp 2 bậc: Bậc 1 đối với đau mức độ nhẹ, điều trị bằng
paracetamol hoặc/ và ibuprofen. Bậc 2 đối với đau mức độ trung bình đến nặng,
không giảm đau thỏa đáng khi điều trị bằng paracetamol hoặc/và ibuprofen, cần
kết hợp với thuốc nhóm Opioid hoặc giảm đau bằng phương pháp tê vùng.
- Sử dụng liều cách quãng một cách thường quy, không phải chỉ sử dụng
khi bênh nhân có đau.
- Đường dùng thuốc thích hợp và hiệu quả.
- Điều chỉnh phương thức điều trị trên từng cá nhân.
1.2.7. Phương giảm đau sau mổ ở trẻ em ,

1.2.7.1. Giảm đau toàn thân
• Thuốc giảm đau không Opioid
Acetaminophen (Paracetamol), ibuprofen, naproxen, diclofenac, và ketorolac
là các thuốc nonopioid thường dùng để điều trị đau. Tuy nhiên, hạn chế của
nó là giảm đau chưa thực sự mạnh, chưa đủ để giảm đau với những phẫu
thuật có cơn đau cường độ lớn như phẫu thuật mở bụng trên… Lưu ý các
tác dụng phụ khi sử dụng giảm chức năng gan, thận, có tiền sử loét, chảy
máu dạ dày tá tràng.
Acetaminophen
Acetaminophen là thuốc hạ sốt tác dụng giảm đau yếu. Hiện nay liều
khuyến cáo dành cho trẻ em theo đường dùng như sau: đường uống liều đầu 20


14

mg/kg sau đó 15–20 mg/kg mỗi 6–8 giờ; đường trực tràng liều đầu 30–40 mg/kg
sau đó 15–20 mg/kg mỗi 6 giờ. Tổng liều không quá 90–100 mg/kg/ngày ở trẻ
em và 60 mg/kg/ngày ở trẻ sơ sinh. Dùng kéo dài không quá 48 giờ đối với trẻ
nhỏ hơn 3 tháng, 72 giờ đối với trẻ trên 3 tháng. Nhiều nghiên cứu cho thấy
dùng paracetamol dạng viên đạn hấp thu chậm và không ổn định, đặc biệt là ở
trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh nồng độ thuốc trong huyết thanh không đạt liều điều trị. Vì
thế nếu có thể thì lựa chọn đầu tiên vẫn là thuốc dạng uống.
Acetaminophen có thể kết hợp với Codein để tăng hiệu quả điều trị đau ở
mức độ trung bình đến nặng. Thuốc dạng siro 120 mg acetaminophen và 12 mg
codeine trong 5 ml. Liều thường dùng 5ml cho trẻ từ 3 - 6 tuổi, 10ml đối với
nhóm 7 - 12 tuổi. Chú ý tác dụng phụ gây tổn thương gan, thận nếu dùng kéo dài.
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
Diclofenac 1 mg/kg, đường uống, trực tràng, hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 8
giờ. Đây là thuốc duy nhất có dạng uống ở Hoa Kỳ.
Ibuprofen liều 5 - 10 mg/kg/lần, lặp lại mỗi 6 - 8 giờ, tối đa 40 mg/kg,

đường uống thường được dùng cho mức độ đau nhẹ.
Ketorolac dạng tiêm (0,5 mg/kg) mang lại hiệu quả giảm đau tốt.
• Thuốc giảm đau Opioid
Mặc dù sử dụng các thuốc họ morphin để điều trị đau sau mổ rất hiệu quả,
nhưng có sự hạn chế về hiệu lực do tính tăng dung nạp và các tác dụng không
mong muốn như buồn nôn, nôn, an thần và ức chế hô hấp, ức chế phản xạ ho....
An thần quá mức hoặc ức chế hô hấp hay gặp ở trẻ em khi sử dụng morphin toàn
thân. Sử dụng opioid toàn thân có thể là đường tĩnh mạch (tiêm một liều, truyền
tĩnh mạch liên tục hoặc PCA), tiêm dưới da, tiêm bắp, hoặc miếng dán ngoài. Do
việc kiểm soát, theo dõi sau mổ còn hạn chế nên ở trẻ em hiện nay thuốc giảm
đau nhóm này chủ yếu được dùng một liều tại phòng hồi tỉnh.
Phương pháp giảm đau PCA thường được áp dụng cho trẻ lớn hơn 5 tuổi


15

Bảng 1.2. Cách sử dụng thuốc giảm đau Opioid ở trẻ em
Thuốc
Morphin
Fentanyl

Đường dùng
IV - PCA
IV

Tốc độ nền
Liều bolus Thời gian khóa
10 - 20 μg/kg/h 10-25 μg/kg 6 – 12 phút
1-4 μg/kg/h

1.2.7.2. Giảm đau bằng gây tê vùng
Phong bế thần kinh vùng nhằm mục đích cắt dẫn truyền các xung động
thần kinh có hại từ ngoại biên một cách hiệu quả nhất. Về mặt lâm sàng, gây
tê vùng trong và sau mổ làm giảm đau mạnh và tăng cường hiệu lực của
phương pháp giảm đau toàn thể. Về mặt sinh lý bệnh, giảm đau trong gây tê
vùng là do cắt các xung động đến và đi, trong khi các phương pháp dùng
thuốc giảm đau trung ương chỉ làm hạ ngưỡng đau. Ngoài ra, gây tê vùng ức
chế cả hệ thần kinh tự động, từ đó ức chế các phản ứng giao cảm góp phần
giảm đau. Gây tê vùng cũng làm giãn mạch do đó có thể ngăn ngừa được hiện
tượng đau do thiếu máu và giúp liền sẹo tốt.
Các phương pháp gây tê được sử dụng để giảm đau sau mổ:
- Tê tủy sống
- Tê ngoài màng cứng
- Tê cùng cụt
- Tê thần kinh liên sườn
- Tê cạnh cột sống
- Tê đám rối cánh tay
- Tê trong khoang màng phổi
- Tiêm thấm tại nơi phẫu thuật
1.3. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến gây tê ngoài màng
cứng , ,
1.3.1. Cột sống
Cột sống gồm 33 đốt sống (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống
thắt lưng, 5 đốt cùng và 5 đốt cụt), cột sống có 4 chỗ cong tạo thành đường
cong sinh lý: Cổ và thắt lưng cong ra trước, ngực và xương cùng cong ra sau.


16

Vấn đề này có ảnh hưởng tới sự lan tỏa của thuốc tê.

1.3.2. Khoang ngoài màng cứng
1.3.2.1. Đặc điểm giải phẫu khoang ngoài màng cứng ở trẻ em
Màng cứng là màng bao bọc ngoài cùng của tủy sống, dày nhất trong ba
màng tủy sống, phía trên dính vào xương ở rìa lỗ chẩm, dưới là túi cùng. Do
đó khoang ngoài màng cứng là một khoang kín, áp lực âm. Thành phần trong
khoang NMC bao gồm rễ thần kinh, tổ chức mỡ, mạch bạch huyết, động
mạch và đám rối tĩnh mạch. Tổ chức mỡ trong khoang NMC ở trẻ sơ sinh và
trẻ nhỏ tương đối lỏng lẻo hơn so với trẻ lớn và người lớn.
Các rễ trước và rễ sau của thần kinh tủy tạo thành dây thần kinh tủy sống
chạy ra ngoài các lỗ gian đốt, sau đó tách thành nhánh trước và nhánh sau,
nguyên ủy nhánh sau sẽ chi phối cho vùng da và cơ ở lưng. Các nhánh trước
chi phối cho vùng thân và chi tương ứng tạo nên các đốt da - “Dermatom”. Mỗi
khoanh tủy chi phối vận động, cảm giác và giao cảm cho một vùng nhất định
của cơ thể gây ra tác dụng theo khoanh tủy khi gây tê ngoài màng cứng.
Khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng thay đổi theo vị trí,
tuổi, cân nặng. Theo các nhà gây mê, việc xác định khoang ngoài màng cứng
ngực dễ quan sát thấy trên lâm sàng hơn khoang ngoài màng cứng lưng. Mức
độ áp lực âm trong khoang ngoài màng cứng phụ thuộc vào tư thế và hô hấp.
Ở trẻ em việc tìm áp lực âm trong khoang ngoài màng cứng khá dễ dàng kể cả
ở tư thế nằm ngửa và thông khí áp lực dương.


17

Hình 1.5. Giải phẫu cấu trúc đốt sống và khoang ngoài màng cứng
1.3.2.2. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC
-Thuốc tê tiêm vào khoang ngoài màng cứng lan rộng lên trên và xuống
dưới vị trí chọc kim từ khoang NMC tới khoang cạnh sống qua các lỗ liên đốt,
phong bế các dây thần kinh chi phối khu vực tương ứng.
Thuốc tê ức chế dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách ức chế sự di

chuyển qua màng của ion natri qua các kênh natri, do vậy ức chế quá trình tạo
điện thế hoạt động. Khoảng 30% thuốc tê tiêm vào khoang ngoài màng cứng
khuếch tán vào máu và dịch não tủy, khoảng 70% nằm lại vùng tiêm và
khuếch tán từ từ vào máu, thời gian bán hủy trong máu từ 4 - 6 giờ
-Thuốc opioid ở khoang NMC tác động lên các receptor của morphin ở
vùng Rolando sừng sau tủy sống.
Morphin dễ hòa tan trong nước, fentanyl và sulfentanyl tan trong mỡ
nhiều hơn. Sau khi tiêm vào khoang ngoài màng cứng, một phần thuốc sẽ hấp
thu vào hệ tuần hoàn qua các tĩnh mạch, đem lại tác dụng giảm đau nhanh,
phần lớn được hấp thu nhanh qua màng cứng vào dich não tủy và xâm nhập
vào cùng Rolando ở sừng sau tủy sống. Tuy nhiên, thuốc fentanyl bị đào thải
nhanh ra khỏi dịch não tủy hơn nhiều so với morphin, do đó nguy cơ thuốc


18

lan lên cao gây tác dụng phụ (nôn, buồn nôn, đau đầu, ức chế hô hấp) ít hơn
so với morphin. Fentanyl có thời gian chờ tác dụng ngắn và gắn nhanh vào tổ
chức thần kinh nên tác dụng giảm đau theo khoanh tủy. Bởi thế so với
morphin, fentanyl cho tác dụng giảm đau tốt nhất khi tiêm gần vị trí mổ.
1.3.3. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng
1.3.3.1. Tác dụng của gây tê NMC lên huyết động
Gây tê NMC bằng thuốc tê gây ức chế giao cảm cạnh cột sống và đây chính
là ảnh hưởng lớn nhất. Khi gây tê NMC bằng thuốc tê ở vùng giữa ngực gây ức
chế hoạt tính giao cảm, dẫn tới giãn mạch toàn bộ nửa dưới cơ thể, làm giảm
lượng máu về tim gây giảm cung lượng tim, tụt huyết áp. Tuy nhiên gây tê NMC
lại có một ưu điểm là khi ức chế giao cảm dẫn đến giãn động mạch vành, giảm
nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp sau mổ, giảm tỉ lệ tử vong có nguồn gốc từ tim.
1.3.3.2. Tác dụng của gây tê NMC lên hô hấp
Gây tê NMC bằng thuốc tê hiếm khi gây ức chế hô hấp ngay cả ở bệnh

nhân có bệnh phổi nặng, gây tê ở mức ngực không hạn chế vận động của các
cơ liên sườn. Gây tê NMC bằng morphin khi dùng liều cao có thể gây ức chế
hô hấp, ức chế hô hấp thường xảy ra muộn sau 6 - 18 giờ.
1.3.3.3. Tác động của gây tê NMC lên chức năng nội tiết
Gây tê NMC ức chế đáp ứng stress với phẫu thuật. Khi so sánh với gây mê
toàn thân thì gây tê NMC ức chế sự tăng cortison, cathecholamin và đường máu
do phẫu thuật. Đó là kết quả của sự ức chế các xung động hướng tâm từ vùng mổ.
1.3.3.4. Tác dụng của gây tê NMC lên tiêu hóa
Gây tê NMC bằng thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăng nhu
động và lưu thông của ruột. Ngược lại gây tê NMC bằng thuốc họ Morphin
làm giảm nhu động ruột, gây táo bón và buồn nôn.
1.3.3.5. Tác dụng của gây tê NMC lên cơ quan khác
Gây tê NMC có thể giảm các biến chứng sau mổ như viêm tắc tĩnh
mạch, nhồi máu phổi do ức chế các đáp ứng về nội tiết, giảm hoạt hóa các yếu


19

tố viêm, tăng đong và bệnh nhân có thể vận động sớm sau mổ. Gây tê NMC
giúp giảm các biến chứng về phổi sau phẫu thuật lồng ngực như xẹp phổi,
viêm phổi do giảm đau tốt, tăng thông khí chủ động, bệnh nhân ho và đi lại
sớm. Gây tê NMC có liên quan tới miễn dịch, người ta nhận thấy tỷ lệ nhiễm
khuẩn sau mổ rất hiếm gặp.
1.3.4. Mức chi phối thần kinh theo khoanh tủy
Thần kinh chi phối vận động, cảm giác và thần kinh thực vật tới các tạng
và da của cơ thể theo phân đoạn, điều này rất có ý nghĩa trong gây tê tủy sống
và gây tê ngoài màng cứng vì điểm chọc kim gây tê thường khác với khoanh
tủy cần vô cảm. Dựa vào sơ đồ này người gây mê có thể đánh giá được mức
độ tê, dự đoán các biến chứng có thể xảy ra.

Hình 1.6. Liên quan của các rễ thần kinh gai sống với đốt sống


20

Ranh giới giữa các đốt da như những đoạn riêng biệt nhưng thực ra có sự
chồng lấn giữa hai đoạn lân cận. Một số mốc cơ bản (Hình 3):
+ Vùng vai do các nhánh đám rối cổ và đám rối cánh tay chi phối
+ Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối
+ Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối
+ Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối
+ Vùng nếp bẹn do các nhánh từ T12 chi phối
+ Vùng mổ thận do các nhánh từ T7 chi phối
Một số dấu hiệu khác cần biết: nếu bệnh nhân có nhịp chậm tức là mức
ức chế đã tới T4 - T5, nếu bệnh nhân thấy tê và không đếm bằng ngón tay cái
được là mức ức chế đã tới C8- T1.

Hình 1.7. Chi phối cảm giác da theo khoanh tủy.


21

1.4. Thuốc Bupivacain ,
Bupivacain là một thuốc tê tại chỗ nhóm amino-amid là dẫn chất của
mepivacain bằng cách thay nhánh butyl vào nhóm methyl trên nhân piperidin.
pKa là 8,1, hệ số phân bố giữa n-heptan và nước là 3 và tỷ lệ gắn vào
protein là 95%.
- Hoạt tính trong ống nghiệm (in vitro)
Bupivacain là một thuốc tê tại chỗ mạnh gấp 4 lần so với lidocain. Mặc
dù thông thường với các thuốc tê độ mạnh và thời gian tác dụng không đi

cùng nhau, nhưng bupivacaine lại có tác dụng dài gấp 5 lần so với lidocain.
pKa của bupivacaine cao hơn nhiều so với lidocain điều đó giải thích thời
gian chờ tác dụng của nó dài là do ở pH thuốc bị chuyển sang dạng bị ion hóa
ít phân bố hơn.
Bupivacain tạo ra một ức chế thần kinh không đồng đều đặc trưng bằng
ức chế cảm giác có thể phối hợp hoặc không phối hợp với ức chế vận động.
Bởi vì càng ở pH sinh lý càng nhiều thuốc ở dạng ion hóa là dạng ít phân bố
nên ngấm vào các sợi vận động Aα có bọc myelin ít hơn. Còn các sợi nhỏ Aδ
và C lại dễ bị ngấm thuốc hơn và ức chế mạnh hơn.
- Hoạt tính trong cơ thể sống (invivo)
Vì bupivacaine mạnh gấp 4 lần lidocain nên liều lượng thuốc có thể
giảm đi cùng tỷ lệ dù là loại kỹ thuật tê nào. Theo đường gây tê ngoài màng
cứng với liều lượng tương đương, bupivacaine có tác dụng ức chế cảm giác ở
mức độ giống với lidocain. Nhưng thời gian chờ (20 phút) dài hơn và thời
gian tác dụng (2 đến 3 giờ) cũng gấp 2-3 lần so với lidocain, ức chế vận động
rất ít ở đậm độ thuốc 0,25% trung bình ở đậm độ 0,5% và ức chế vận động
nhiều hơn ở đậm độ 0,75%.
Khi cho trộn thêm adrenalin vào làm tang mức độ ức chế vận động và
thời gian tác dụng với mức độ ít theo đường ngoài màng cứng nhưng rất rõ
khi gây tê các dây thần kinh ngoại vi.


22

Bupivacain cũng được dùng để gây tê tủy sống ở đậm độ 0,5% ở trong
dung dịch đẳng trương hoặc ưu trương. Thời gian ức chế cảm giác đau dài (2
đến 3 giờ) nhưng ức chế vận động vẫn hạn chế.
- Dược động học
Các chỉ số dược động học là do Tucker đo được sau khi tiêm
bupivacaine vào tĩnh mạch. Sự phân bố bupivacaine xảy ra nhanh và tuân

theo mô hình 3 khoang: nửa thời gian phân bố (T 1/2α) là 0,045 giờ, nửa thời
gian vận chuyển (T 1/2β) là 3,5 giờ. Hệ số đào thải huyết tương của nó phụ
thuộc chủ yếu vào chức năng gan là 0,47 lít/phút, mức này tương đương với
hệ số phân tách của gan là 0,38. Hệ số này giảm đi ở tuổi trên 50. Thể tích
phân bố ở tình trạng ổn định là chỉ số động học tính được là 72 ± 31 lít. Tỉ lệ
gắn vào protein của bupivacaine là rất cao 95%, và chủ yếu gắn vào acid α1glycoprotein bằng các lien kết có ái tính cao và có thể bão hòa. Tỷ lệ gắn vào
albumin ít hơn với ái tính kém hơn.
Truyền lien tục bupivacaine vào theo đường ngoài màng cứng ít gây tích
trữ trong huyết tương hơn so với các thuốc tê có thời gian tác dụng gắn như
lidocain.
- Chuyển hóa: Chuyển hóa của bupivacaine xảy ra ở gan trong các
cytochrome P450. Tùy theo từng cá thể có các chất chuyển hóa khác nhau
được tạo ra, gần như toàn bộ số bupivacaine được chuyển hóa trước khi được
đào thải theo nước tiểu, chuyển hóa thuốc xảy ra phức tạp và có xảy ra một
quá trình khử butyl để tạo ra các dẫn chất xylidid.
- Độc tính:
Độc tính toàn thân của bupivacaine không chỉ phụ thuộc vào đậm độ
thuốc trong huyết tương mà còn vào thời gian để đạt tới đậm độ đó.
Cũng giống như các thuốc tê khác, ngưỡng độc của bupivacaine cũng bị
hạ thấp đi khi có toan hô hấp và chuyển hóa. Điều đó làm giảm tỷ lệ gắn với


23

protein của thuốc, làm tang tỷ lệ các phân tử thuốc tự do là dạng thuốc duy
nhất có thể ngấm được vào các nhu mô của hệ thần kinh trung ương.
+ Độc tính trên hệ thần kinh trung ương:
Ngưỡng độc trên hệ thần kinh trung ương của bupivacaine rất thấp. Các
biểu hiện đầu tiên như chóng mặt, choáng váng xuất hiện ở đậm độ thuốc trong
huyết tương là 1,6 µg/ml còn co giật xảy ra ở đậm độ này cao hơn 4µg/ml.

+ Độc tính trên tim:
Bupivacain có độc tính trên tim mạnh hơn lidocain 15 đến 20 lần ở các thực
nghiệm trên súc vật sống và trên quả tim đã tách rời. Trong năm 1979, tác giả
Albright đã mô tả có 6 bệnh nhân bị tử vong sau khi tiêm nhầm bupivacaine vào
mạnh máu. Albright cũng đã chỉ ra các sai lầm trong hồi sức các bệnh nhân này.
Bupivacain được xếp vào loại 1A của Vaughan- William. Tác dụng chủ
yếu của nó trên điện thế hoạt động là ức chế sự chạy vào nhanh của ion natri.
Mà chính sự di chuyển của natri là yếu tố cơ bản tạo ra sự khử cực của tổ chức
dẫn truyền và các tế bào của thất. Bupivacain gắn rất nhanh vào các kênh natri
lúc mà các kênh này chưa hoạt động. Thời gian gắn vào kênh sẽ rất lâu do ái
tính cao của thuốc tê, thuốc này gây ức chế kênh natri tang lên khi nhịp tim
tang lên. Sự ức chế kênh natri làm giảm tốc độ xuất hiện giai đoạn O của điện
thế hoạt động và làm rối loạn dẫn truyền thần kinh và sự khử cực của các tế
bào của thất. Các rối loạn này dễ dàng dẫn tới rối loạn dẫn truyền và loạn nhịp
thất như nhịp nhanh thất và rung thất. Tuy đa gây ảnh hưởng tới dòng ion natri,
bupivacaine còn làm rối loạn các dòng trao đổi khác như calci và kali.
Tác giả Lynch còn chứng minh rằng bupivacaine còn làm giảm tính co
bóp của cơ tim. Song song với việc ức chế dòng ion calci qua màng tế bào, nó
còn ức chế sự giả phóng calci từ hệ thống lưới nguyên sinh chất cũng như sự
chuyển hóa của tế bào cơ tim.
Một số yếu tố khác cũng làm nặng thêm độc tính trên tim của
bupivacaine. Khi tiêm thuốc này vào vùng nhân đơn độc của não gây nhjp


24

chậm tim, tụt huyết áp và loạn nhịp thất. Các tác giả Bernards và Artru đã
chứng mình rằng, tiêm bupivacaine vào não thất bên của thỏ gây tang huyết
áp và loạn nhịp thất. Các tác giả này kết luận rằng hoạt hóa hệ thần kinh thực
vật cũng làm tang độc tính trên tim do ức chế các tế bào thần kinh hệ GABA.

Một số yếu tố về chuyển hóa cũng tham gia gây rối loạn hoạt động tim
mạch: Ở các nghiên cức trong ống nghiệm và cơ thể sống đã chứng minh rằng
thiếu oxy và toan làm tăng độc tính của bupivacaine. Ngoài ra tình trạng toan
còn làm giảm tỷ lệ thuốc gắn vào protein và làm tăng đậm độ thuốc
bupivacaine tự do ở trong máu. Tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ cũng làm
tăng tác dụng độc với tim của bupivacaine. Đại đa số các trường hợp có tai
biến về tim đều xảy ra trong sản khoa. Trong nhiều nghiên cứu trên động vật
có thai cho thấy tai biến tim mạch xảy ra ở đậm độ bupivacaine thấp hơn
nhiều so với các động vật không có thai. Tính tăng nhạy cảm của tim với
thuốc tê có thể là do progesterone gây ra.
1.5. Thuốc Fentanyl
1.5.1. Các đặc tính lý hóa
Trái ngược với morphin, fentanyl lại rất dễ tan trong mỡ, pKa của nó và
trọng lượng phân tử đều gần bằng morphin và tỷ lệ giữa mẹ và thai là 0,7.
1.5.2. Chuyển hóa
Fentanyl được chuyển hóa ở gan bởi hệ thống men monoxydase. Các
phản ứng tách N-alkyl oxy hóa và thủy phân xảy ra dễ tạo thành các sản phẩm
chuyển hoaskhoong có hoạt tính là: norfentanyl, despropionyl, fentanyl,
despropionyl norfentanyl, acid phenylacetic.
1.5.3. Dược động học
1.5.3.1. Dược động học trong huyết tương
Sau khi được tiêm vào tĩnh mạch sự phân bố của fentanyl trong huyết
tương dưới dạng 3 thì. Hai thì đầu là rất ngắn, và tương ứng với giai đoạn


25

phân tán của thuốc trong máu và các tạng rất giàu mạch máu. Thì thứ 3 tương
ứng với giai đoạn thải trừ, nó kéo dài hơn vào khoảng 3,7 giờ. Do vậy có sự
đối nghịch giữa thời gian tác dụng ngắn và thời gian thải trừ chậm của

fentanyl. Điều đó được giải thích là do fentanyl có độ hòa tan trong mỡ cao,
và nó vượt được qua hàng rào máu não theo cả hai hướng vào và ra. Bởi vậy
khi dùng liều nhỏ fentanyl thời gian tác dụng của thuốc rất ngắn nhưng do
thuốc bị giữ lại ở các tổ chức khác đặc biệt là ở cơ và ở phổi nên sự đào thải
thuốc rất kéo dài dù rằng hệ số đào thải ở huyết tương của thuốc cao. Khi
dùng liều lượng cao hoặc tiêm nhắc lại do có hiện tượng tích lũy thuốc mà
kéo dài thời gian tác dụng, nhưng việc kéo dài thời gian tác dụng này của
thuốc là phụ thuộc vào sự thải trừ thuốc chứ không phụ thuộc vào sự phân bố
thuốc. Do có đậm độ thuốc tăng cao thứ phát trong huyết tương do tái phân bố
có thể gây ức chế hô hấp thứ phát và xảy ra với bất kỳ liều lượng thuốc nào.
Đậm độ thuốc tăng thứ phát này có thể là do sự gắn lưu cữu của fentanyl ở
ống tiêu hóa. Ở dạ dày fentanyl (có pKa = 7,7) chủ yếu ở dưới dạng ion hóa,
sau đó là dưới dajngkhoong ion hóa ở môi trường kiềm của ruột non và có thể
được hấp thụ vào hệ tuần hoàn cửa. Nhưng đậm độ thuốc tăng thứ phát còn có
thể được giải thích do sự tái phân bố từ một số các tổ chức, đặc biệt là từ cơ.
1.5.3.2. Dược động học trong hệ thần kinh trung ương
Trái ngược so với morphin, đậm độ thuốc fentanyl ở trong hệ thần
kinhtrung ương là giống như ở trong huyết tương. Điều đó được giải thích bởi
tính hòa tan nhanh của fentanyl và nhanh chóng làm cân bằng đậm độ thuốc
giữa hai phía của hàng rào máu não. Ngoài ra các nghiên cứu trên súc vật
cũng như ở người đều cho thấy rằng có một mối tương quan chặt chẽ giữa
đậm độ thuốc trong huyết tương và tác dụng dược học (kể cả ức chế hô hấp).
Điều đó cho phép xác định ngưỡng tối thiểu của đậm độ thuốc trong huyết
tương là 1ng/ml để thuốc có tác dụng giảm đau theo đường toàn thân. Tuy
nhiên cũng giống như với mọi loại thuốc thuộc họ morphin khác luôn có sự