ĐẶC điểm HÌNH THÁI, vị TRÍ RĂNG hàm lớn THỨ BA hàm dưới ở một NHÓM NGƯỜI VIỆT từ 18 25 TUỔI tại hà nội và BÌNH DƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI THANH HIN

ĐặC ĐIểM HìNH THáI, Vị TRí RĂNG HàM
LớN THứ BA HàM DƯớI ở MộT NHóM NGƯờI
VIệT Từ 18-25 TUổI TạI Hà NộI Và BìNH
DƯƠNG

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI THANH HIN

ĐặC ĐIểM HìNH THáI, Vị TRí RĂNG HàM
LớN THứ BA HàM DƯớI ở MộT NHóM NGƯờI
VIệT Từ 18-25 TUổI TạI Hà NộI Và BìNH
DƯƠNG
Chuyờn ngnh: Rng Hm Mt

Mó s

: 62720601

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Nguyn Phỳ Thng

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Với lòng biết ơn sâu sắc và tình cảm chân thành nhất tôi xin gửi lời
cảm ơn tới:
Thầy PGS.TS. Nguyễn Phú Thắng, người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, tận tình dìu dắt, cho tôi những ý kiến đóng góp vô cùng bổ ích để tôi
hoàn thành luận văn này.
Thầy PGS.TS. Trương Mạnh Dũng, Thầy PGS.TS. Võ Trương Như Ngọc,
những người Thầy, nhà khoa học với kiến thức chuyên môn sâu rộng và tấm
lòng nhiệt huyết trong sự nghiệp trồng người - đã đóng góp cho tôi những ý
kiến vô cùng quý báu để tôi hoàn thành tốt luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Viện đào tạo Răng Hàm Mặt
đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới: TS. Hoàng Kim Loan và tập thể phòng
Đào tạo sau Đại học - Viện đào tạo Răng Hàm Mặt và phòng Nghiên cứu
khoa học, trường Đại học Y Hà Nội đã luôn giúp đỡ, chỉ dẫn và tạo điều kiện
cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bạn học viên khóa CH25 đã giúp đỡ tôi
trong quá trình thực hiện đề tài.
Cuối cùng, tôi xin gửi những tình cảm yêu thương nhất tới bạn bè người thân - gia đình đã luôn bên tôi và là điểm tựa vững chắc cho tôi vượt

qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để có được
kết quả như ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2018
Bùi Thanh Hiền


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Bùi Thanh Hiền, học viên lớp cao học Răng Hàm Mặt khóa 25,
Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Nguyễn Phú Thắng.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên
cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9năm 2018
Người viết cam đoan

Bùi Thanh Hiền


MỤC LỤC
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Sự hình thành và liên quan của RKHD...................................................3
1.1.1. Sự hình thành và mọc RKHD............................................................3

1.1.2. Liên quan RKHD với các tố chức lân cận.........................................4
1.2. Một số thuật ngữ......................................................................................4
1.2.1. Theo ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ.............................................4
1.2.2. Theo Peter Tets và Wifried Wagner...................................................5
1.2.3. Theo A.fare........................................................................................5
1.3. Nguyên nhân gây răng khôn mọc lệch, ngầm.........................................6
1.3.1. Nguyên nhân tại chỗ..........................................................................6
1.3.2. Nguyên nhân toàn thân......................................................................7
1.4. Phân lọai răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm.......................................7
1.4.1. Phân loại RKHD mọc lệch ngầm theo Archer 1975 và Kruger 1984
...........................................................................................................7
1.4.2. Phân loại theo Pell và Gregory..........................................................8
1.5. Một vài nét về phim Cephalometric......................................................10
1.5.1. Lịch sử và phát triển........................................................................10
1.5.2. Quy trình kỹ thuật............................................................................11
1.6. Tình hình một số nghiên cứu về RKHD lệch ngầm và mối liên quan với
ống thần kinh răng dưới......................................................................13
1.6.1. Các nghiên cứu về RKHD lệch ngầm............................................13
1.6.2. Mối liên quan giữa RHL thứ ba hàm dưới và ống thần kinh răng
dưới.................................................................................................13


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........16
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................16
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................16
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................17
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................17
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................17
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu...................................................................17
2.3.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu........................................................18

2.3.5. Dụng cụ...........................................................................................18
2.3.6. Các bước tiến hành..........................................................................19
2.4. Sai số và biện pháp khống chế sai số....................................................22
2.5. Phương pháp xử lý số liệu.....................................................................23
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................23
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................24
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................24
3.1.1.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới..........................................24
3.1.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi..........................................24
3.2. Tỷ lệ mọc của răng khôn hàm dưới.......................................................25
3.2.1. Tỷ lệ mọc răng khôn hàm dưới của đối tượng nghiên cứu..............25
3.2.2. Tỷ lệ RKHD mọc thẳng- lệch ngầm của đối tượng nghiên cứu......26
3.3.Vị trí, hình thái lâm sàng của RKHD và mối tương quan với ống răng
dưới......................................................................................................27
3.3.1 .Vị trí, hình thái và tiền sử RKHD...................................................27
3.3.2. Mối liên quan giữa RKHD và ống răng dưới..................................32
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................35
4.1. Đặc điểm chung.....................................................................................35
4.2. Tỷ lệ mọc của răng khôn hàm dưới.......................................................36
4.2.1. Tỷ lệ phân bố của răng khôn hàm dưới ở đối tượng nghiên cứu.....36
4.2.2. Hình thái RKHD thẳng-lệch, ngầm của đối tượng nghiên cứu......38


4.3. Vị trí, hình thái lâm sàng của RKHD và mối tương quan với ống răng
dưới......................................................................................................39
4.3.1. Vị trí, hình thái RKHD và tiền sử biến chứng.................................39
4.3.2. Mối liên quan giữa RKHD và ống răng dưới..................................42
KẾT LUẬN....................................................................................................46
KIẾN NGHỊ...................................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC VIẾT TẮT
ĐLC
GTTB
XHD
RHL
RKHD

:
:
:
:
:

Độ lệch chuẩn
Giá trị trung bình
Xương hàm dưới
Răng hàm lớn
Răng khôn hàm dưới

ORD
RHLTHHD

: Ống răng dưới
: Răng hàm lớn thứ hai hàm dưới


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu......................................24
Bảng 3.2. Tỷ lệ phân bố RKHD ở đối tượng nghiên cứu................................25
Bảng 3.3. Phân bố RKHD theo tuổi................................................................26
Bảng 3.4. Phân bố nhóm răng mọc thẳng- lệch ngầm theo tuổi......................27
Bảng 3.5. Đặc điểm tiền sử biến chứng của RKHD theo nhóm......................27
Bảng 3.6. Đặc điểm hình thái mọc RKHD theo giới.......................................28
Bảng 3.7. Đặc điểm hình thái mọc RKHD theo tuổi.......................................29
Bảng 3.8. Tỷ lệ RKHD có liên quan với ống răng dưới..................................32
Bảng 3.9.Tỷ lệ các dấu hiệu có liên quan với ORD so với tương quan khoảng
rộng xương..................................................................................33
Bảng 3.10.Tỷ lệ các dấu hiệu có liên quan với ORD so với tương quan vị trí
độ sâu của RKHD........................................................................33
Bảng 3.11. Tỷ lệ các dấu hiệu có liên quan với ORD so với hình thái của
RKHD.........................................................................................34
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ phân bố RKHD của các tác giả..................................36
Bảng 4.2. So sánh về giới................................................................................37
Bảng 4.3. So sánh về tỷ lệ RKHD mọc thẳng-lệch, ngầm..............................38
Bảng 4.4.So sánh với các tác giả khác về tiền sử biến chứng.........................39
Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ hình thái của RKHD của các tác giả..........................41
Bảng 4.6. So sánh với các tác giả khác về tương quan độ sâu của RKHD.....41
Bảng 4.7. So sánh về tương quan khoảng rộng xương của các tác giả...........42
Bảng 4.8. So sánh giữ các tác giả về tỷ lệ % dấu hiệu có liên quan ORD......43
Bảng 4.9. So sánh tỉ lệ các dấu hiệu biểu hiện sự liên quan giữa răng khôn
hàm dưới với ORD......................................................................44


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới....................................24
Biểu đồ 3.2. Phân bố RKHD theo giới............................................................25
Biểu đồ 3.3.Phân bố hình thái mọc RKHD theo giới......................................26

Biều đồ 3.4. Tương quan khoảng rộng xương.................................................30
Biểu đồ 3.5. Tương quan vị trí độ sâu của RKHD..........................................31


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh răng khôn mọc lệch............................................................5
Hình 1.2. Phân loại RKHD mọc lệch ngầm theo Archer và Kruger.................8
Hình 1.3. Phân loại RKHD theo độ sâu trong xương........................................8
Hình 1.4. Sơ đồ phân lọai RKHD với khoảng rộng sau RHL thứ hai hàm dưới.......9
Hình 1.5. Hình ảnh RKHD thuộc loại III..........................................................9
Hình 1.6. Hình ảnh máy chụp phim sọ nghiêng kĩ thuật số............................12
Hình 2.1. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu..............................................19
Hình 2.2. Tư thế khi chụp phim.......................................................................21
Hình 2.3. Đặt định vị tai..................................................................................21
Hình 2.4. Tương quan RKHD với ống răng dưới............................................22


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học kĩ thuật, nhận
thức của con người về nhu cầu chăm sóc bản thân ngày được nâng cao, thì
nhu cầu về chăm sóc sức khỏe răng miệng cũng dần được cải thiện và trở
thành xu hướng tất yếu. Một trong những vấn đề răng miệng gây nhức nhối
cho các nhà lâm sàng hiện nay đó chính là răng khôn hàm dưới hay còn gọi là
răng hàm lớn thứ ba hàm dưới mọc lệch, ngầm. Răng khôn hàm dưới thường
là răng mọc muộn nhất và ở vị trí sau cùng của xương hàm nên rất dễ mọc
lệch, ngầm hoặc xoay ở các vị trí khác nhau gây thiếu chỗ và các biến chứng
sau mọc răng khôn [1]. Các biến chứng này có thể là biến chứng tại chỗ hay
toàn thân gây ảnh hưởng đến sức khỏe của bản thân người bệnh dẫn đến chất
lượng cuộc sống bị giảm rõ rệt.
Một số nghiên cứu về tỷ lệ răng khôn mọc lệch ngầm cho thấy: theo

nghiên cứu của tác giả Hoàng Việt Hải trên 94 bệnh nhân thì tỷ lệ RHL thứ ba
mọc lệch ngầm là 53.3% [2]. Một nghiên cứu khác theo báo cáo của Mai
Đình Hưng trong độ tuổi 20-25 cho thấy tỷ lệ mọc RHL thứ ba hàm dưới là
30-40% [3]. Do RHL thứ ba hàm dưới mọc sau khi các răng khác đã mọc
hoàn thiện trên cung hàm nên RHL thứ ba hàm dưới mọc lệch ngầm do thiếu
chỗ có thể gây ra nhiều biến chứng cho người bệnh, theo báo cáo của Bùi
Thanh Ngoan cho thấy, tỷ lệ các biến chứng hay gặp của RKHD : biến chứng
viêm nhiễm tại chỗ chiếm 34.17%, biến chứng răng 7 chiếm 28.33%, biến
chứng lợi trùm chiếm 27.55%, biến chứng sâu răng 8 chiếm 10% [4].
Các nghiên cứu về RKHD hay còn gọi là RHL thứ ba hàm dưới cùng các
biến chứng, tiên lượng và hướng xử trí vẫn luôn là mối quan tâm của các nhà
lâm sàng, các kết quả nghiên cứu có thể khác nhau do mục tiêu, thời gian, địa
điểm cũng như đối tượng nghiên cứu. Bên cạnh đó, cũng có một số báo cáo
có ý nghĩa nêu lên mối tương quan giữa RHL thứ ba hàm dưới với ống thần
kinh răng dưới. Nghiên cứu của Yabroudi và các cộng sự [5] trên 47 RHL thứ


ba hàm dưới của 30 bệnh nhân trên phim Panorama và mối liên quan theo 3
chiều trong không gian được xác định trên phim CT-Conbeam cho thấy: có 8
trường hợp ống răng dưới nằm về phía má của RHL thứ ba hàm dưới, 11
trường hợp nằm về phía lưỡi,7 trường hợp nằm giữa các chân răng.
Ống thần kinh răng dưới là cấu trúc dễ xâm phạm khi tiến hành điều trị
can thiệp ở vùng răng sau hàm dưới như cấy ghép implant, phẫu thuật chỉnh
hình, phẫu thuật nhổ RHL thứ ba hàm dưới..[6]. Vì vậy, hiểu rõ mối tương
quan giữa ống thần kinh răng dưới với các cấu trúc lân cận đặc biệt là RHL
thứ ba hàm dưới là tất yếu trong việc chẩn đoán để đưa ra kế hoạch điều trị
phù hợp, tránh các biến chứng có thể xảy ra.
Chúng tôi nhận thấy rằng độ tuổi từ 18-25 là độ tuổi đã trưởng thành đầy
đủ về sinh lý và tâm lý, đây là giai đoạn xương hàm đã phát triển và sự mọc
răng cũng hoàn thành trên cung hàm. Với mong muốn tìm hiểu và nghiên cứu

sâu hơn về mối liên hệ giữa RHL thứ ba hàm dưới và ống thần kinh răng
dưới, vì vậy chúng tôi xin tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Đặc điểm hình
thái, vị trí răng hàm lớn thứ ba hàm dưới ở một nhóm người Việt từ 1825 tuổi tại Hà Nội và Bình Dương’’ với hai mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ mọc răng hàm lớn thứ ba hàm dưới ở một nhóm người
Việt từ 18-25 tuổi tại Hà Nội và Bình Dương năm 2017.
2. Mô tả hình thái, vị trí và mối tương quan với ống thần kinh răng dưới ở
nhóm đối tượng trên.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sự hình thành và liên quan của RKHD
1.1.1. Sự hình thành và mọc RKHD
Mầm răng khôn hàm dưới có chung thừng liên bào với răng hàm lớn thứ
nhất và thứ hai nên nó cũng như răng khác không được xem là răng thay thế
[7], [8]. Vào tuần lễ thứ 16 bào thai, từ bó tự do phía xa của lá răng nguyên
thủy hàm sữa thứ hai, xuất hiện một dây biểu bì. Đó là nụ biểu bì của mầm
răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất. Sau đó dây biểu bì tiếp tục phát triển lan về
phía xa và cho nụ biểu bì của răng hàm lớn thứ hai vào tháng thứ chín của bào
thai. Cuối cùng, nụ biểu bì của răng 8 được hình thành khoảng 4-5 tuổi [7],
[9],[10]. Mầm răng 8 chỉ thấy được trên phim X-quang vào lúc 8-9 tuổi.
Như vậy, các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực
tiếp từ lá răng, mà hình thành từ đoạn phát triển kéo dài về phía xa của lá răng
nguyên thủy. Mỗi nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn đều lần lượt xuất
hiện ở giữa mặt xa của mầm răng kế cận và cành lên xương hàm dưới.
Quá trình hình thành và phát triển RKHD cũng trải qua các giai đoạn
giống như các răng vĩnh viễn khác. Giai đoạn hoàn thiện thân răng và canxi
hóa lúc khoảng 12-15 tuổi, giai đoạn hoàn thiện chân răng khoảng 18-25 tuổi
[11],[12].

Quá trình phát triển của cành lên XHD bị lùi về phía xa. Vì vậy, mầm
răng 8 cũng bị xoay chuyển theo ở giai đoạn hình thành thân răng từ 4-13 tuổi
[7]. Thời kì hình thành chân răng, thân răng xoay dần đứng ở phía xa răng 7
để mọc.
Quá trình này có nhiều yếu tố tác động đến, vì vậy mà răng khôn có thể
không mọc được ở các vị trí bình thường và thẳng đứng như các răng khác.


Do vậy răng khôn thường mọc lệch, ngầm, kẹt và thường gây nhiều biến
chứng đặc biệt là răng khôn hàm dưới nên hay có chỉ định phẫu thuật lấy bỏ.
1.1.2. Liên quan RKHD với các tố chức lân cận
1.1.2.1. Liên quan trực tiếp
- Phía sau: Liên quan với ngành lên XHD, RKHD có thể nằm ngầm một
phần trong ngành lên
- Phía trước: Liên quan với RHL thứ hai hàm dưới, là cản trở mọc tự
nhiên cho RHL thứ ba hàm dưới.
- Mặt trong: Qua lớp xương mỏng liên quan với thần kinh lưỡi.
- Mặt ngoài: Liên quan với một lớp xương dày.
- Phía trên: Tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệng
hay còn môt lớp xương-niêm mạc.
- Phía dưới: Liên quan với ống răng dưới, trong ống răng dưới có mạch
máu và thần kinh, chân răng có thể nằm sát ống răng dưới. Đôi khi ống
răng dưới đi qua giữa các chân răng nhưng thường nằm lệch về phía
tiền đình của các chân răng[13]
1.1.2.1.Liên quan gián tiếp
- Ngoài và trước: Liên quan với mô tế bào tiền đình và má
- Trong và trước: Liên quan với mô tế bào của sàn miệng
- Sau và trên: Liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hố bướm
hàm
- Sau và ngoài: Liên quan với khối cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao.

Chính vì cấu trúc RHL thứ ba hàm dưới đi qua rất nhiều cấu trúc giải
phẫu quan trọng nên khi có bất thường RHL thứ ba hàm dưới dễ gây ra
các biến chứng nguy hiểm[13],[14].
1.2. Một số thuật ngữ
1.2.1. Theo ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ (1971)


- Răng mọc ngầm là răng không mọc một phần hay hoàn toàn do vướng
răng khác bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản sự mọc lên
của răng đó. Tùy theo tư thế giải phẫu mà răng có các kiểu ngầm khác
nhau. Việc chẩn đoán một răng ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc mà răng
không mọc hết được mới được xem là răng ngầm.
- Răng mọc lệch là răng đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trên
hàm, do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền.
- Răng chưa mọc có thể vẫn còn trong xương hàm nhưng theo thời gian
răng sẽ mọc ra vào trong khoang miệng, cần phân biệt với răng ngầm.

Hình 1.1. Hình ảnh răng khôn mọc lệch [21]
1.2.2. Theo Peter Tets và Wifried Wagner
- Răng kẹt là răng không mọc được tới mặt phẳng cắn, sau khi răng hoàn
tất sự phát triển của răng.
- Răng lạc chỗ là răng không nằm trên vị trí bình thường của nó trên
cung hàm[15].
1.2.3. Theo A.fare
- Răng ngầm trong xương là răng hoàn toàn nằm trong xương


- Răng ngầm dưới niêm mạc (Submucosa) là răng mà phần lớn thân
răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng vẫn bị niêm mạc bao bọc một
phần hay toàn bộ.

- Răng kẹt một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương nhưng bị kẹt không
thể mọc thêm được nữa.
1.3. Nguyên nhân gây răng khôn mọc lệch, ngầm
1.3.1. Nguyên nhân tại chỗ
Khi quá trình mọc răng bị rối lọan có thể dẫn đến răng mọc lệch
ngầm,các yếu tố tại chỗ ảnh hưởng tới quá trình mọc răng như: mầm răng,
xương hàm, lợi, sự phát triển của hệ thống sọ mặt [16]
Do mầm răng
- Không có cơ quan tạo men
- Do giai đoạn hình thành túi răng khôn không đầy đủ
- Tủy răng bị thiểu sản, nuôi dưỡng kém
- Tổn thương mầm răng, túi thân răng bị viêm trong quá trình phát
triển
- RKHD cùng chung lá biểu bì tạo răng với RHL thứ nhất và
thứ hai hàm dưới mà hai răng này lại mọc lên trước nên mầm
răng hàm lớn thứ ba hàm dưới thường bị kéo phần thân lệch
về phía gần.
Do xương hàm
- Răng khôn mọc muộn nhất trên cung hàm nên hay bị thiếu chỗ
nên hay bị kẹt.
- Không tương xứng giữa kích thước xương hàm và răng.
- Do thân răng không vượt qua được các cản trở của răng bất
thường.
Do lợi


- Lợi trên răng quá dầy, xơ hóa có thể cản trở quá trình mọc răng.
Do sự phát triển của hệ thống sọ mặt
Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển hệ thống sọ mặt, đặc
biệt là XHD ảnh hưởng tới sự mọc RHL thứ ba hàm dưới.

Kém phát triển phía sau dẫn tới thiếu chỗ là nguyên nhân chính dẫn đến
RKHD mọc lệch ngầm, theo Ricketts [16] thì người ta có thể xác định chẩn
đoán RKHD mọc lệch ngầm với độ chính xác 95% bằng phim đo sọ mặt ở
ngay lứa tuổi 9-11 hoặc có thể sớm hơn nữa [16],[17].
1.3.2. Nguyên nhân toàn thân
 Do còi xương, suy dinh dưỡng, do rối loạn nội tiết, thiếu máu
 Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt.
1.4. Phân lọai răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm
RKHD mọc lệch ngầm thường hiện diện với nhiều tư thế khác nhau ở
trong xương hàm và kĩ thuật lấy bỏ răng ngầm phụ thuộc vào tư thế của nó.
1.4.1. Phân loại RKHD mọc lệch ngầm theo Archer 1975 và Kruger 1984
Dựa vào trục của RHL thứ ba hàm dưới so với trục của RHL thứ hai hàm
dưới, có các loại sau:
1) Răng lệch gần góc
2) Răng lệch xa góc
3) Răng mọc thẳng trục
4) Răng mọc ngang
5) Răng lệch ngoài
6) Răng lệch trong
7) Răng đảo ngược


Hình 1.2. Phân loại RKHD mọc lệch ngầm theo Archer và Kruger [21]
1.4.2. Phân loại theo Pell và Gregory (1933)
1.4.2.1. Dựa vào độ sâu của răng khôn so với mặt nhai RHL thứ hai hàm
dưới
Vị trí A: Khi vị trí cao nhất (H) của thân răng khôn nằm ngang mức
hay cao hơn một chút mặt nhai RHL thứ hai hàm dưới. Trong loại này được
chia thành hai loại:
- Loại A1: Khi cạnh gần răng khôn trên đường phồng lớn nhất của

RHL thứ hai hàm dưới
- Loại A2: Khi cạnh gần răng khôn nằm dưới đường phồng RHL thứ
hai hàm dưới
Vị trí B: Khi điểm cao nhất (H) của thân răng khôn nằm giữa mặt nhai
và cổ RHL thứ hai hàm dưới
Vị trí C: Điểm (H) nằm thấp hơn cổ RHL thứ hai hàm dưới [18],[19]


Hình 1.3. Phân loại RKHD theo độ sâu trong xương [21]
1.4.2.2. Dựa theo khoảng rộng xương sauRHL thứ hai hàm dướilà tương
quan của thân răng khôn với khoảng rộng xương giữa mặt xa RHL thứ hai
hàm dưới và phần cành cao XHD[18],[19]
- Loại I: Khoảng a là khoảng giữa bờ xa RHL thứ hai hàm dưới và bờ
trước cành cao thì bằng hoặc lớn hơn bề rộng gần xa của thân răng
khôn là khoảng b: tức là a ≥ b
- Loại II: Khi a < b
- Loại III: Khi răng khôn chìm hoàn toàn trong xương hàm

Hình 1.4. Sơ đồ phân lọai RKHD với khoảng rộng sau RHL thứ hai hàm dưới [21]

Hình 1.5. Hình ảnh RKHD thuộc loại III [21]


1.4.2.3. Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant có 4 loại: [20]
Loại I: Chỉ cần bộc lộ tạo rãnh xương sau đó đặt bẩy vào phía trước rãnh
đã tạo. Chỉ định áp dụng
- Răng lệch < 90º
- Chân răng chụm, đường kính chân răng nhỏ hơn thân răng
- Chân cong xuôi theo chiều bẩy
- Không bị RHL thứ hai hàm dưới cản trở nhiều

Loại II: Nhổ răng có bộc lộ xương kèm theo cắt cổ răng. Chỉ định cho
- Răng lệch gần chân ngược chiều
- Răng nằm sâu trong xương
- Răng lộn ngược
- Răng lệch ngoài
- Răng lệch xa, ngược chiều
Loại III: Nhổ răng cần có mở xương, cắt cổ răng và chia chân răng. Chỉ
định khi
- Răng nhiều chân choãi rộng
- Hai chân cong ngược chiều
Loại IV: Nhổ răng khó cần chia cắt từng trường hợp:
- Răng mọc rất thấp, nằm sát chân RHL thứ hai hàm dưới, thiếu
răng RHL thứ hai hàm dưới
- Răng nhiều chân mảnh cong nhiều hướng khác nhau, Xquang
khó xác định
- Răng to, chân có đường kính to hơn thân
- Răng lệch gần rất ít nhưng rất thấp.
1.5. Một vài nét về phim Cephalometric
1.5.1. Lịch sử và phát triển


Phương pháp khoa học xác định cấu trúc sọ mặt hay còn gọi là phép đo
sọ mặt (craniometry) có lịch sử phát triển lâu đời. Đầu tiên là phép đo sọ mặt
của các nhà khảo cổ học và các nhà giải phẫu tiến hành trên sọ người chết.
Sau đó các nhà khảo cổ học đã sáng chế ra dụng cụ đo xương sọ khô và chuẩn
hóa các phương pháp đo đạc, nhưng kỹ thuật này không thể áp dụng trên
người sống.
Sau đó phương pháp đo sọ mặt trên người sống ra đời dựa trên các
nghiên cứu dọc lâu dài. Kỹ thuật đo đạc cấu trúc sọ mặt trên người sống dựa
vào các điểm mốc xương, người ta gọi là kỹ thuật Cephalometry. Tuy nhiên

kỹ thuật này có nhược điểm là không chính xác phải đo qua da, mô mềm và
gây phiền phức cho bệnh nhân.
Năm 1895, Roentgen phát minh ra tia X đã tạo nên một cuộc cách mạng
trong ngành Y nói chung và ngành nha nói riêng. Các cấu trúc sọ mặt bắt đầu
được nghiên cứu dựa trên các phim X quang sọ mặt.
Năm 1931, Broadbent (Mỹ) và Holfrath (Đức) đồng thời giới thiệu kỹ
thuật chuẩn chụp phim sọ nghiêng (sử dụng máy X quang năng lượng cao,
tấm định vị đầu và thước đo), kỹ thuật tạo ra hình ảnh có kích thước 1:1 so
với vật chụp. Từ đó đến nay, phim sọ nghiêng đã trở thành công cụ hữu ích
trong chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu của chuyên nghành răng hàm mặt
[22],[23]
1.5.2. Quy trình kỹ thuật
1.5.2.1. Máy chụp phim sọ nghiêng
 Thiết bị chứa tia X.
 Hệ thống ghi nhận hình ảnh (hộp đựng phim): ghi nhận ảnh chụp được
sau khi tai X xuyên qua các vật thể chụp. Phim chụp có kích thước
8x10 inch (203x254mm) hoặc 10x12 inch (254x305mm).


 Bộ giữ cố định đầu bệnh nhân: đầu bệnh nhân được giữ ở trung tâm
thiết bị đỡ đầu. Thanh trán cằm giữ phía trước của trán và được định
vị tại phần gốc mũi của bệnh nhân. Thanh dọc có chứa núm định vị
ống tai ngoài giữ cho mặt phẳng Franfort của bệnh nhân song song
với nền nhà.
 Khoảng cách từ bộ phát tia đến đầu bệnh nhân là 5 feet (60”, 152.4cm)
[22],[23].

Hình 1.6. Hình ảnh máy chụp phim sọ nghiêng kĩ thuật số[22]
1.5.2.2. Tư thế bệnh nhân
- Bệnh nhân được ngồi hay đứng.

- Đầu được giữ thẳng tự nhiên hướng ra phía trước và nằm ở trung tâm
của bộ cố định.
- Mắt nhìn thẳng, má hướng về hộp đựng phim.
- Bệnh nhân cắn các răng khít với nhau ở tư thế cắn khít trung tâm. Môi
dưới ở tư thế nghỉ, thư giãn, sàn miệng song song với mặt đất.
- Tia trung tâm khu trú vào hố yên [22],[23]
1.5.2.3. Vị trí phim


- Các yếu tố khuếch đại bị ảnh hưởng bởi khoảng cách từ tấm giữ phim
đến mặt phẳng đứng dọc của bệnh nhân.
- Để giảm thiểu sai số khuếch đại giữa các bệnh nhân và để đạt được
một số đo nhất định trên một bệnh nhân qua nhiều lần chụp khác
nhau, khoảng cách đề ra là 15cm. Tuy nhiên, trên thực tế tấm giữ
phim càng sát đầu bệnh nhân càng tốt [22],[23].
1.5.2.4. Tiêu chuẩn phim
-

Chất lượng phim chụp tốt.

- Hai lỗ tai trùng nhau.
- Thấy được các điểm mốc trên phim và mô mềm [22],[23]
1.6. Tình hình một số nghiên cứu về RKHD lệch ngầm và mối liên quan
với ống thần kinh răng dưới
1.6.1. Các nghiên cứu về RKHD lệch ngầm
 Một nghiên cứu ở Học viện quân Y trên 2000 bộ đội ở lứa tuổi nghĩa vụ
quân sự thì tỷ lệ RKHD mọc lệch ngầm là 36% [9]
 Nghiên cứu của tác giả Bùi Thanh Ngoan [4] trên 58 bệnh nhân được
thực hiện tại khoa Răng Hàm Măt bện viện Bạch Mai cho thấy: Trường
hợp răng khôn hàm dưới lệch ngầm chiếm tỷ lệ cao nhất là 67.9%, răng

thẳng chiếm 18.52%, lệch má 6.18%, lệch xa 4.94%, lệch lưỡi 2.46%.
 Phạm Thái Hà [24]:
Lệch gần: 80%

Lệch má: 9.65%

Lệch xa: 8.9%

Lệch lưỡi: 1.38%

 Tác giả Phạm Như Hải khi nghiên cứu tình hình RKHD mọc lệch
ngầm trên đối tượng 18-25 tuổi thì thấy tỷ lệ mọc răng lệch ngầm là
22.8% [25]


 Theo Archer và Parant tỷ lệ thanh niên Mỹ, Pháp có RKHD lệch ngầm
khoảng 10-20% [26]
 Nghiên cứu của Rosfaima năm 2009 cho thấy rằng: tỷ lệ răng lệch gần
52.3%, lệch xa là 9.1%, trục răng thẳng là 12.2% [27].
 D.Mwaniki, SW.Guthua [15] cho thấy:
Tỷ lệ RKHD lệch gần 52.3%, lệch xa 9.1%, trục răng thẳng 12.2%
1.6.2. Mối liên quan giữa RHL thứ ba hàm dưới và ống thần kinh răng dưới
Trong XHD có một ống nhỏ chưa bó mạch thần kinh huyệt răng dưới
được gọi là ống răng dưới (ORD). Đường đi của ORD bắt đầu từ lỗ gai Spix ở
mặt trong cành lên XHD, chạy chếch xuống dưới và ra trước ở cành lên , sau
đó chạy chếch xuống dưới và ra trước ở cành lên, sau đó chạy ngang ra trước
ở thân XHD, phía trước các chóp chân răng hàm dưới và kết thúc ở lỗ cằm.
Các phẫu thuật liên quan đến vùng răng sau hàm dưới đặc biệt là phẫu
thuật nhổ răng khôn hàm dưới (hay RHL thứ ba hàm dưới) chiếm tỉ lệ cao
trong chuyên khoa phẫu thuật miệng. Phẫu thuật này có một số biến chứng

nhất định và một trong những biến chứng đáng chú ý là chấn thương thần
kinh xương ổ dưới [28],[29]. Tỉ lệ tổn thương thần kinh xương ổ dưới do phẫu
thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch thay đổi từ 0,5% đến 8%, trong đó nguy
cơ tổn thương thần kinh vĩnh viễn là dưới 1% [30].
Andrea B. Wolnerhanssen và cộng sự [31] đã công bố trong báo cáo của
mình : nhổ RHL thứ ba hàm dưới có thể gây ra những tổn thương lên ORD
trực tiếp hoặc gián tiếp như phù nề hoặc bọc máu, gây rối lọan, mất cảm giác.
Tác giả cũng đưa ra một báo cáo về trường hợp chân R38 bọc quanh ORD.
Một nghiên cứu khác của Abdalla và cộng sự [32] về mối liên quan của
ORD với chân RHL thứ ba hàm dưới mọc lệch, ngầm ở 1359 phim Panoramic
của Jordan thì tỷ lệ ORD nằm ở trung tâm XHD và cách chân RHL thứ ba
hàm dưới là nhiều nhất với 45.5%, ORD nằm sát chân RHL thứ ba hàm dưới