ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM MÀNG não mủ tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG( 072015 062018)

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG HỮU VIỆT

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TẠI
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG
( 07/2015-06/2018)

Chuyên ngành: Truyền Nhiễm và các bệnh Nhiệt Đới
Mã số: CK 62723801


LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA 2

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. BÙI VŨ HUY

HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

BN

: Bệnh nhân

BVBNĐTƯ

: Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương

CTSN

: Chấn thương sọ não

CRP

: C - Reactive Protein (Protein phản ứng C)

DNT

: Dịch não tủy


LDH

: Lacticodehydrogenase

PCR

: Phản ứng khuyếch đại chuỗi gen (polymerase chain reaction)

PCT

: Procalcitonin

PTSN

: Phẫu thuật sọ não

PTTMH

: Phẫu thuật Tai- Mũi – Họng

TMH

: Tai- Mũi – Họng

VMN

: Viêm màng não

VMNM

: Viêm màng não mủ

VMNMMĐ

: Viêm màng não mủ mất đầu


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG
‘


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não mủ (VMNM) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của
màng não do một số vi khuẩn sinh mủ gây nên.Trên lâm sàng bệnh cảnh điển
hình là hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính và hội chứng màng não. Việc chẩn
đoán xác định cần dựa vào kết quả soi, nuôi cấy tìm được vi khuẩn gây bệnh
hoặc tìm được kháng nguyên vi khuẩn đặc hiệu trong dịch não tủy [1]
Đã có nhiều công trình khoa học nghiên cứu về VMNM cũng như các
tiến bộ trong điều trị và dự phòng nhưng đến nay VMNM vẫn là một bệnh
nguy hiểm có tỷ lệ mắc,tử vong và di chứng cao [2] [3] [4].
Theo các thống kê có ít nhất 14 căn nguyên gây VMNM, trong đó ba
căn nguyên chiếm ưu thế là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza
tuýp B, Neisseria meningitidis, cả 3 loại này chiếm khoảng 80% tổng số các
trường hợp [5].
Tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não mủ nói chung cũng như tỉ lệ mắc từng
loại vi khuẩn phụ thuộc vào lứa tuổi, môi trường sinh sống, tỷ lệ tiêm phòng
vac-xin cũng như yếu tố miễn dịch của chủ thể. Các nghiên cứu cũng cho thấy
một số khuyết tật bẩm sinh hay mắc phải có liên quan với nguy cơ mắc một số

loại vi khuẩn, hoặc ở người nghiện rượu cũng có tỷ lệ mắc VMNM cao 10 –
20% so với người không nghiện rượu, đồng thời VMNM ở người nghiện rượu
có tỷ lệ tử vong và di chứng cao [6] [7].
Hiện nay, theo kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả thấy có sự thay đổi
về mức độ thường gặp các căn nguyên VMNM, đặc biệt là vi khuẩn


9

Streptococcus suis với sự bùng phát mạnh ở nhiều quốc gia trên toàn thế giới
trong đó có Việt Nam [8] [9] [10].
Trong những năm gần đây Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương
( BVBNĐTƯ ) đã tiếp nhận nhiều bệnh nhân bị VMNM, trên các bệnh
nhân này không chỉ gặp nhiễm khuẩn tại cộng đồng mà còn gặp sau chấn
thương sọ não (CTSN), phẫu thuật sọ não (PTSN) và trên các cơ địa khác
nhau, căn nguyên thường gặp gây viêm màng não mủ tại đây cũng thay đổi
nhiều [11].
Về mặt lâm sàng, VMNM ngoài những thể điển hình còn gặp những
thể không điển hình ở người già, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, người có suy giảm
miễn dịch. Thêm vào đó việc sử dụng kháng sinh rộng rãi tại cộng đồng đã
làm cho các triệu chứng của VMNM bị lu mờ, gây khó khăn cho chẩn đoán.
Việc sử dụng kháng sinh trước khi chọc dò dịch não tủy gây ra những thay
đổi về tính chất vật lý, các chỉ số sinh hóa và tế bào dịch não tủy, tỷ lệ phân
lập được mầm bệnh thấp (Còn được gọi là tình trạng viêm màng não mủ mất
đầu – VMNMMĐ). Những thể này rất khó chẩn đoán phân biệt với lao màng
não và các căn nguyên khác. Từ những lý do trên dẫn đến việc chẩn đoán và
điều trị không hợp lý, hậu quả làm tăng tỉ lệ tử vong, biến chứng và di chứng.
Việc chẩn đoán sớm có ý nghĩa cực kỳ quan trọng, quyết định thái độ
điều trị, đặc biệt là điều trị sớm bằng kháng sinh thích hợp, ảnh hưởng quyết
định đến tiên lượng kết quả điều trị.

Để phát hiện sớm và điều trị kịp thời VMNM, đặc biệt là dùng kháng
sinh thích hợp nhằm giảm tỉ lệ tử vong, biến chứng và di chứng của bệnh, tôi
tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị


10

bệnh nhân viêm màng não mủ tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung Ương
(07/2015 – 06/2018)” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm màng não mủ.

2.

Xác định một số căn nguyên gây viêm màng não mủ và nhận xét kết
quả điều trị viêm màng não mủ trong giai đoạn 2015 – 2018 tại Bệnh
viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.


11

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử phát hiện, dự phòng và điều trị VMNM
VMNM đã được biết đến từ lâu, có nhiều người cho rằng bệnh đã được
mô tả từ thời Hypocrat. Tuy nhiên theo Tyler KL, vào năm 1661, Thomas
Willis (1621-1675) đã mô tả các bệnh nhân viêm màng não với biểu hiện ban
đầu là sốt liên tục. Tiếp theo vào thế kỷ 18, Robert Whytt(1714-1766,
Scotland - Anh) đã mô tả bệnh cảnh cổ điển của VMN do lao và các giai đoạn

của nó, sau đó John Cheyne(1777-1836, Scotland- Anh) đã nghiên cứu sâu
hơn về vấn đề này. Các tác giả khác như Gaspard Vieusseux và Andre
Matthey(Thụy sỹ) và Elisa North (Mỹ) cũng đã mô tả bệnh viêm màng não.
Đến năm 1882, Vladimir Kernig mô tả dấu hiệu Kernig và đến năm 1909,
Josep Brudzinsky đã mô tả dấu hiệu Brudzinsky khi thăm khám lâm sàng
bệnh nhân viêm màng não. Vào năm 1891, lần đầu tiên Heinrich Quincke đã
sử dụng kỹ thuật của mình là chọc dò tủy sống để cung cấp một số thông tin
ban đầu của DNT, góp phần cho quá trình chẩn đoán và điều trị VMNM. Sau
đó các tác giả William Mestrezat và H. houston Merrit đã tập hợp một số
lượng lớn hồ sơ dịch não tủy trong bệnh viêm màng não để phân tích sự biến
đổi trong dịch não tủy.Các căn nguyên gây VMNM được xác định vào cuối
thế kỷ 19 bao gồm Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis và
Haemophilus influenzae [12]. Bên cạnh việc tìm tòi các biện pháp chẩn đoán
và điều trị VMNM, con người còn tìm cách phòng tránh bệnh, trong đó vacxin là biện pháp phòng bệnh có hiệu quả nhất. Việc tiêm phòng vac-xin chống
lại VMNM xuất hiện vào đầu thế kỷ 20, và sự phát triển liên tục của vac-xin
chống lại Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza, Streptococcus
pneumoniae là những bước tiến quan trọng trong y học hiện đại [13].


12

1.2. Tình hình mắc bệnh và tử vong trên thế giới và tại Việt Nam
Trước đây, VMNM có tỷ lệ mắc và tỉ lệ tử vong khá cao, khoảng 20 –
25% các trường hợp VMNM. Khi kháng sinh được tìm ra và đưa vào sử dụng
để điều trị đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc cũng như tử vong do VMNM trên
toàn thế giới [14].
Bệnh viêm màng não do não mô cầu là vấn đề y tế của nhiều quốc gia
nhưng tập trung chủ yếu ở Châu phi và các nước đang phát triển, ước tính mỗi
năm trên thế giới có khoảng 300.000 – 500.000 ca mắc. Tại Châu phi và cận
Sahara đã từng xảy ra các vụ dịch lớn: Vụ dịch năm 1996 – 1997 có 250.000

ca mắc và tử vong 25.000 ca, vụ dịch năm 2009 với 88.199 ca mắc và 5.352
ca tử vong [15]. Tuy nhiên ngày nay nhờ sự nỗ lực của chính phủ các nước
Châu phi cũng như sự phát triển của các thế hệ vac-xin mới và sự hỗ trợ của
WHO và các tổ chức y tế khác, tình hình mắc bệnh và tử vong do não mô cầu
ở các nước này đã giảm đáng kể [16] [17].
Một phân tích tổng quan hệ thống (2018) về các căn nguyên thường
gặp gây VMNM trên toàn cầu và ở bảy nhóm tuổi cho thấy, hiện nay ở tất cả
các nhóm tuổi Streptococcus pneumonia và Neisseria meningitidis là hai căn
nguyên gây bệnh thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 25,1-41,2 % và 9,1-36,2% các
trường hợp VMNM. Streptococcus pneumonia là căn nguyên phổ biến nhất
gây VMNM ở trẻ em với tỷ lệ 22,5 ở Châu Âu và 41,1% ở Châu Phi trên
tổng số các căn nguyên VMNM ở lứa tuổi này, với người lớn tỷ lệ này là
9,6% ở khu vực Tây Thái Bình Dương và 75,2% ở Châu Phi. Với trẻ sơ sinh ở
Châu Phi thì Escherichia coli và Streptococcus pneumonia là hai tác nhân
quan trọng nhất gây VMNM, với tỷ lệ 17,7% và 20,4%. Tại Châu Âu với


13

nhóm tuổi từ 1-5 tuổi thì Nesseria meningitidis là phổ biến nhất ( chiếm tỷ lệ
47,0% trên tất cả các căn nguyên gây VMNM ở lứa tuổi này)[18].
Tại Mỹ vào đầu những năm 1990, từ khi tiêm vac-xin liên hợp
Haemophilus influenzae type B cho trẻ sơ sinh, sau đó là tiêm vac-xin liên hợp
Phế cầu cho phụ nữ mang thai đã làm thay đổi rõ rệt dịch tễ học VMNM, kết quả
là: Tỷ lệ mắc VMNM từ 2,00 ca trên 100.000 trong giai đoạn 1998-1999 còn
1,38 ca trên 100.000 dân trong giai đoạn 2006-2007. Độ tuổi trung bình của bệnh
nhân tăng từ 30,3 tuổi năm 1998-1999 lên 41,9 tuổi năm 2006-2007. Trong số
1670 trường hợp được báo cáo trong năm 2003-2007, Streptococcus pneumonia
là loài gây bệnh phổ biến (58,0%), tiếp theo là Streptococcus group B (18,1%),
Neisseria meningitidis (13,9%), Hemophilus Influenzae (6,7%), và Listeria

monocytogenes [5]
Tại Phần Lan, VMNM cũng vẫn là vấn đề y tế quan trọng. Tuy nhiên,
đặc điểm dịch tễ học của nó đã và đang thay đổi do các loại vac-xin và thay
đổi lối sống. Các loại vac-xin kết hợp chống lại Hemophilus influenza và
Streptococcus pneumonia đã được áp dụng vào năm 1986 và 2010 ở Phần
Lan đã mang lại hiệu quả tích cực làm giảm tỷ lệ mắc và phân bố tuổi của
các ca bệnh, VMNM có xu hướng chuyển dịch từ độ tuổi trung bình các ca
bệnh là 34 tuổi (1995-2004) sang 43 tuổi (2004 - 2009 và 2010-2014), tuy
nhiên tỷ lệ tử vong trong các ca bệnh VMNM ít thay đổi (10%) trước và sau
nghiên cứu [19].
Tại Việt Nam, mặc dù hiện nay chưa có các nghiên cứu đánh giá tổng
thể tình hình VMNM trong toàn quốc, nhưng theo các công trình nghiên cứu
về VMNM của các Bệnh viện như Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương,
Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh viện Trung ương Huế và một số Bệnh viện khác


14

thì VMNM vẫn còn là một bệnh rất phổ biến, đặc biệt ngoài các nguyên nhân
thông thường gây VMNM đã xuất hiện các nhóm nguyên nhân mới với tỉ lệ
mắc, tỉ lệ di chứng và tử vong cao, để lại hậu quả hết sức nặng nề đó là
VMNM do Streptococcus Suis, do Phế cầu kháng thuốc, VMNM ở bệnh nhân
sau CTSN hoặc sau các PTSN [7] [8] [20]
Như vậy ở Việt Nam VMNM vẫn là một bệnh phổ biến gây hậu quả
nặng nề cho sức khỏe cộng đồng.
1.3. Dịch tễ học VMNM
1.3.1. Lứa tuổi
- Ở lứa tuổi sơ sinh, vi khuẩn gây VMN thường có liên quan đến các
loại vi khuẩn hay gặp trong âm đạo người mẹ và cũng tùy thuộc vào môi
trường đứa trẻ sinh sống, thường là Streptococcus nhóm B và Escherichia

coli. Ngoài ra, các trực khuẩn Gram âm khác (Klebsiella, Enterobacter,
Serratia…) và Listeria monocytogenes cũng hay gặp. Bệnh cảnh VMNM
thường hay kèm theo nhiễm khuẩn huyết. Ở trẻ nhũ nhi, từ trên 3 tháng đến 2
tuổi, tỷ lệ mắc VMNM cao nhất. Trong các căn nguyên, đứng hàng đầu là
Hemophilus influenza type B. Ở lứa tuổi đến trường và thiếu niên (từ 12 – 15
tuổi) hoặc thanh niên, các loại vi khuẩn Não mô cầu, Phế cầu chiếm tỷ lệ cao
hơn. Đặc biệt ở người già trên 50 tuổi, căn nguyên chủ yếu gây VMNM là
Phế cầu [19].


15

1.3.2. Giới
- VMNM gặp ở cả 2 giới, tuy nhiên theo kết quả công bố của nhiều tác
giả trong nước cũng như trên thế giới, tỷ lệ nam giới mắc bệnh thường cao
hơn nữ giới ở các mức độ khác nhau.
1.3.3. Mùa
VMNM do vi khuẩn thường có tính chất mùa, đặc biệt là các vi khuẩn
có khả năng gây dịch như Hemophilus influenza typ B, Não mô cầu…
1.3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng tới khả năng bị VMNM
- Môi trường sinh sống: ở các môi trường tập thể (các doanh trại quân
đội, nhà trẻ….) bệnh nhân dễ có nguy cơ mắc bệnh hơn và bệnh có thể gây thành
dịch lớn vì một số vi khuẩn lây lan nhanh qua đường hô hấp. Thường ghi nhận là
các vi khuẩn não mô cầu, Hemophilus influenza typ B[20].
-Các yếu tố miễn dịch của chủ thể: một số khuyết tật miễn dịch bẩm
sinh hay mắc phải đã được ghi nhận có liên quan với cơ chế đề kháng vi sinh
vật của cơ thể (suy giảm miễn dịch hay có bất thường về đáp ứng miễn dịch).
Những bệnh nhân tiểu đường, dùng corticoid kéo dài, người nghiện rượu cơ
thể suy giảm miễn dịch dễ mắc VMNM [6] [21]
1.4. Các căn nguyên thường gặp

1.4.1 Viêm màng não mủ do Streptococcus suis
- Lịch sử phát hiện: S. suis đã lần đầu tiên phân lập được vào năm
1963 từ những con lợn bị bệnh viêm màng não hoặc nhiễm khuẩn huyết bởi
De Moor, về sau người ta tìm thấy các vi khuẩn này ở đường hô hấp của các


16

con lợn bệnh, người ta gọi chúng là Streptococcus suis hay Liên cầu lợn tại
Việt Nam.
-Đặc điểm vi khuẩn học: S. Suis là cầu khuẩn Gr (+), hình trứng hoặc
thon dài, có thể đứng riêng rẽ, nhưng thường xếp đôi hoặc xếp thành chuỗi
ngắn, không di động, đường kính khoảng 2 µm. Cho đến nay, người ta đã
tìm ra 35 typ huyết thanh của S. suis dựa vào cấu trúc kháng nguyên vỏ,
trong đó typ 2 là type hay gây bệnh ở người. Vi khuẩn khi xâm nhập vào
đường hô hấp của cơ thể vật chủ, chúng cư trú tại amidan và đến các hạch
lympho ở hàm dưới, có thể gây một nhiễm trùng tiềm tàng hoặc phát tán
khắp cơ thể gây bệnh.

Hình 1.1: Liên cầu lợn
- Khả năng gây bệnh:


17

Trên động vật: S. suis thường gây bệnh trên lợn. Các thể bệnh nặng do
S. suis gây ra trên lợn đã được công bố ở tất cả các nước trên thế giới có sự
phát triển mạnh về chăn nuôi và chế biến thịt lợn. Vị trí cư trú bình thường
của S. suis là ở đường hô hấp trên, đặc biệt là mũi, đường tiêu hóa và cơ
quan sinh dục. Nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy vi khuẩn có khả năng lây

lan rất mạnh, trong cùng một đàn (do sự tiếp xúc giữa các cá thể hoặc với
các chất thải nhiễm khuẩn) hay từ đàn này sang đàn lợn khác.Tuy nhiên vi
khuẩn lại dễ bị tiêu diệt bởi các chất tẩy rửa và sát khuẩn. Do việc tiêm
phòng vacxin phòng bệnh còn chưa được thực hiện nên việc kiểm soát
nhiễm Streptococcus suis là dựa vào các biện pháp vệ sinh và kháng sinh.
Ngoài ra vi khuẩn còn được tìm thấy ở nhiều động vật khác như: bò, cừu, dê,
ngựa, chó, mèo, hay 1 số loài chim.
Trên người: Streptococcus suis là tác nhân gây bệnh quan trọng lây từ
động vật sang người, có tính chất nghề nghiệp. Biểu hiện lâm sàng của
Streptococcus suis trên người rất đa dạng bao gồm các bệnh cảnh như
VMNM, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm nội tâm mạc, viêm ruột, viêm
khớp,...trong đó VMNM là thường gặp nhất, kế đến là nhiễm khuẩn huyết với
biểu hiện xuất huyết da và niêm mạc cuối cùng dẫn tới sốc. Các biểu hiện lâm
sàng của VMNM do Streptococcus suis về cơ bản giống với VMNM do các
căn nguyên thông thường khác, tuy nhiên VMNM do Streptococcus suis có
thời gia ủ bệnh ngắn hơn, tiến triển nhanh hơn, rất hay gặp biến chứng điếc và
rối loạn tiền đình, người ta nhận thấy các bệnh nhân VMNM do
Streptococcus suis thường nghe kém hoặc điếc hẳn 1 hoặc 2 bên tai kèm theo
các biểu hiện chóng mặt, đi lại không vững. Cho đến nay các nhà nghiên cứu
vẫn chưa tìm ra nguyên nhân của vấn đề này.


18

Hình 1.2: Tổn thương ban hoại tử da do liên cầu lợn.
1.4.2. VMNM Neiseeria menigitidis ( não mô cầu)
VMNM do não mô cầu đã được mô tả từ rất lâu. Nhiễm khuẩn não mô
cầu là một bệnh có khả năng gây dịch, lây lan theo đường hô hấp, với nhiều thể
lâm sàng từ nhẹ đến nặng: viêm họng, VMNM, nhiễm khuẩn huyết có kèm theo
sốc. VMN do não mô cầu thường gặp ở thanh thiếu niên, ít gặp ở trẻ sơ sinh và

trẻ nhỏ. Khi có bệnh nhân VMN do não mô cầu, cần điều tra dịch tễ học và kiểm
soát dịch không để bùng phát thành dịch lớn.

Hình 1.3. Tổn thương ban hoại tử da do não mô cầu


19

1.4.3. VMNM do Streptococcus pneumonia (phế cầu)
Trường hợp VMN do phế cầu đầu tiên được mô tả là các biểu hiện về
màng não trên một bệnh nhân viêm phổi nặng. Phế cầu là một cầu khuẩn
Gram dương, có vỏ, hình ngọn nến. Phế cầu cư trú ở vùng tỵ hầu người lành
với tỷ lệ khá cao, có thể gây bệnh đường hô hấp, viêm tai, viêm xoang.
VMNM do phế cầu có thể biểu hiện như một bệnh nguyên phát, không có dấu
hiệu báo trước của bất kỳ một ổ nhiễm trùng nào khác, nhưng cũng có thể
biểu hiện như biến chứng của viêm phổi do phế cầu hoặc do lan tỏa từ viêm
tai, viêm xương chũm, viêm xoang. Phế cầu gây VMNM ở mọi lứa tuổi, cả
người lớn và trẻ em.
1.4.4. VMNM do Haemophilus influenzae
VMNM do Hemophilus influenza là một bệnh hay gặp ở trẻ em, đặc
biệt là trẻ em< 5 tuổi. Hemophilus influenza đứng đầu trong các căn nguyên
gây VMNM ở trẻ em. Vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp trên, có khả năng gây
nhiều bệnh như viêm nhiễm đường hô hấp trên, viêm khớp, viêm màng ngoài
tim,...Có tới 90% trẻ nhỏ hơn 5 tuổi có vi khuẩn Hemophilus influenza ở
vùng hầu họng, tỷ lệ này sẽ giảm dần theo tuổi. Ngược lại, ở người lớn và trẻ
lớn, tỷ lệ này chỉ khoảng 5%. Hemophilus influenza có 6 typ huyết thanh gây
bệnh, trong đó thường gặp nhất là type B.
1.4.5. VMNM do Staphylococcus aureus ( tụ cầu)
Tụ cầu là cầu khuẩn Gram dương có hệ thống men phong phú, đặc biệt
trong đó có men β - lactamase gây kháng kháng sinh. VMNM do tụ cầu

thường thứ phát sau nhiễm trùng huyết, viêm màng ngoài tim, nhiễm tụ cầu


20

da hoặc tụ cầu mặt ác tính. VMNM do tụ cầu cũng thường gặp ở những bệnh
nhân sau phẫu thuật thần kinh, bệnh nhân đái tháo đường, cắt lách, suy thận.
1.4.6. VMNM do Streptococcus (liên cầu)
Liên cầu là cầu khuẩn Gram dương gồm 3 nhóm chính là Streptococcus
pyogenes, Streptococcus faecalis D, Streptococcus viridans. Khả năng gây
bệnh rất rộng, tùy thuộc vào đường xâm nhập và tính chất của chủng gây
bệnh như nhiễm khuẩn da, viêm màng trong tim, viêm phúc mạc, bệnh tinh
hồng nhiệt. Liên cầu gây VMNM gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp hơn ở trẻ
nhỏ và trẻ sơ sinh.
1.4.7. VMNM do Escherichia coli
Escherichia coli là trực khuẩn đường ruột. Bình thường Escherichia
coli có mặt trong đường tiêu hóa, góp phần tiêu hóa thức ăn và giữ cân bằng
hệ vi khuẩn đường ruột. Tuy nhiên cũng có chủng E. coli gây viêm đường tiêu
hóa, tiết niệu, sinh dục, hô hấp....VMNM do Escherichia coli chủ yếu gặp ở
trẻ sơ sinh, nhưng cũng gặp ở những lứa tuổi khác. Người lớn VMNM do
Escherichia coli thường liên quan đến nhiễm trùng tiêu hóa hoặc nhiễm trùng
huyết trước đó [22].
1.4.8. VMNM trên những cơ địa đặc biệt
Trên những cơ địa đặc biệt, bệnh nhân có thể dễ bị nhiễm trùng hơn, và
VMNM cũng là một bệnh nhiễm trùng, vì thế bệnh nhân có thể bị VMNM.
Các cơ địa đặc biệt ở đây có thể là:
 Các bệnh mạn tính ở tim, phổi, gan, thận, khớp, nội tiết hay hệ

thống miễn dịch.

21

 Sử dụng corticoid hay thuốc ức chế miễn dịch, các thuốc này có thể

sử dụng để chống thải ghép ở bệnh nhân sau cấy ghép nội tạng hoặc
điều trị bệnh ung thư và các bệnh tự miễn khác.
 Cắt lách do các nguyên nhân khác nhau.
 Nhiễm trùng tai giữa, mũi, xoang mạn tính.
 Bệnh hồng cầu hình liềm.
 Bệnh nhân Đái tháo đường.
 Nghiện rượu.


Người cao tuổi, phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh.

 Chấn thương sọ não gây thông thương khoang dưới nhện với các

xoang hàm mặt hoặc bệnh nhân sau phẫu thuật sọ não, tủy sống.
Một số vi khuẩn hay gây bệnh trên cơ địa đặc biệt
+ Listeria monocytogenes thường gây bệnh VMNM ở trẻ sơ sinh và
phụ nữ có thai, những người trên 50 tuổi, bệnh nhân có bệnh thận, suy gan,
dùng các thuốc corticoid kéo dài hoặc thuốc ức chế miến dịch [23].
+ Các vi khuẩn đường ruột như Escherichia coli hay vi khuẩn
Klebsiella.spp thường gây VMNM sau khi bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết
+ Các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện như Acinetobacter
baumanii, Tụ cầu kháng thuốc, Trực khuẩn mủ xanh hay gặp sau phẫu thuật
sọ não hoặc tủy sống, những người có hệ thống miễn dịch suy yếu dễ bị

22

nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng trong bệnh viện, do đó dễ bị viêm màng
não do các vi khuẩn này [10].
+ VMN do vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa thường gặp ở những
người có suy giảm hệ thống miễn dịch như trên cơ địa bệnh nhân tiểu đường,
dùng corticoid kéo dài....
+ VMN do Staphylococcus aureus có thể xảy ra sau một chấn thương
sọ não, hoặc sau phẫu thuật sọ não, hoặc sau bệnh cảnh viêm nội tâm mạc.
+ Trẻ sơ sinh, có hệ thống miễn dịch không được hoàn chỉnh nên tăng
nguy cơ bị VMN do Escherichia coli, Streptococcus group B
1.5 . Sinh bệnh học của VMNM
Trong khoảng 20 năm gần đây, đã có nhiều nghiên cứu về sinh bệnh
học của VMNM và một số cơ chế được đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh.
 Khởi phát

Bệnh cảnh khởi phát của VMNM có thể là triệu chứng của vị trí ổ
nhiễm trùng khởi điểm trong cơ thể. Vi khuẩn có thể xâm nhập từ nhiều vị trí
như hầu họng, đường tiêu hóa, đường hô hấp, hay từ da, niêm mạc…có liên
quan đến khả năng xâm nhập của vi khuẩn. Tuy nhiên nhiều khi không tìm
thấy đường vào của vi khuẩn.
 Giai đoạn nhiễm khuẩn huyết

Sau khi qua được hàng rào niêm mạc hầu họng vào trong máu, vi khuẩn
phải vượt qua các cơ chế đề kháng của vật chủ như miễn dịch qua trung gian tế


23

bào, miễn dịch dịch thể. Nhờ vỏ tế bào vi khuẩn có thể ức chế hiện tượng thực

bào của đại thực bào cũng như hoạt tính diệt vi khuẩn của hệ thống bổ thể.
 Giai đoạn xâm nhập vào màng não

Từ máu vi khuẩn đi vào màng não gây bệnh cảnh VMNM. Cơ chế để vi
khuẩn xâm nhập qua màng não chưa được biết rõ, có thể thông qua các bạch
cầu mono đi vào não thất, hoặc qua đám rối mạch mạc. Khi vi khuẩn xâm
nhập qua màng não, vi khuẩn sẽ tiết ra các lipopolysaccharide(LPS) gây tăng
sản xuất các cytokin viêm (IL – 1, TNF). Vai trò của các cytokin này là tác
động hiệp đồng làm tăng tính thấm của hàng rào máu não.
 Sự tồn tại của vi khuẩn trong khoang màng nhện

Sau khi vi khuẩn đã xâm nhập vào khoang màng nhện, cơ thể không
còn đủ khả năng ức chế sự nhiễm khuẩn. Các tác giả đã chứng minh được
rằng trong DNT, lượng bổ thể bị giảm do phân hủy bởi các protease bạch cầu.
Điều này làm cho hoạt tính opsonic bị giảm tại nơi xảy ra nhiễm khuẩn. Nồng
độ Immunoglobulin (IgG) trong DNT cũng giảm nhiều so với trong máu.
Ngoài ra, dù có sự gia tăng bạch cầu trong DNT, các bạch cầu này không có
khả năng diệt khuẩn và opsonic, đưa đến sự gia tăng lượng lớn vi khuẩn trong
DNT. Vi khuẩn tăng sinh gây bệnh cảnh VMNM.
 Tình trạng viêm của khoang dưới màng nhện

Tình trạng viêm của khoang dưới màng nhện là do LPS của vi khuẩn
gây nên, bằng cách kích thích giải phóng các chất trung gian gây viêm như
PG, IL – 1, TNF alpha…làm tăng tính thẩm thấu của hàng rào máu não.
 Tăng áp lực nội sọ


24

Nguyên nhân chính gây tăng áp lực nội sọ là phù não, hoặc do tắc

nghẽn hay chèn ép con đường lưu thông của DNT gây bệnh cảnh lâm sàng
của hội chứng tăng áp lực nội sọ. Hiện tượng phù não có thể có nguồn gốc
mạch máu, có thể là hậu quả sự tăng tính thấm của hàng rào máu – màng não,
hay nguồn gốc độc do vi khuẩn hoặc bạch cầu giải phóng kích thích các
cytokin gây viêm hoặc nguồn gốc mô kẽ.
Bên cạnh con đường vi khuẩn xâm nhập từ niêm mạc hầu họng, còn có
khác con đường khác của vi khuẩn xâm nhập vào màng não như: một số vi
khuẩn khác trong máu đi vào màng não cũng có thể có nguồn gốc từ viêm nội
tâm mạc, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, hoặc cũng có thể xâm nhập trực tiếp
từ ổ viêm xoang, viêm tai giữa, viêm mũi…hoặc trên nền tảng bệnh nhân có
tình trạng CTSN, PTSN.
1.6. Biểu hiện lâm sàng của VMNM
 Biểu hiện lâm sàng VMNM

Trên lâm sàng bệnh VMNM có biểu hiện rất đa dạng. Bệnh nhân có
không biểu hiện đầy đủ các triệu chứng của bệnh, có thể do bệnh cảnh của
viêm đường hô hấp trên được điều trị từ rất sớm nhưng không đầy đủ, cũng
có thể bệnh nhân đã có những tổn thương thần kinh từ trước đó nên rất khó
đánh giá…Bệnh cảnh điển hình của bệnh VMNM có các biểu hiện như sau:
 Giai đoạn khởi phát

Bệnh khởi phát rất đa dạng, có thể triệu chứng không rõ ràng,bác sỹ
không có kinh nghiệm rất dễ bỏ sót. Bệnh có thể khởi phát nhiều ngày trước
bằng các biểu hiện của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và trong những bệnh
cảnh diễn biến từ từ rất khó xác định thời điểm bệnh nhân bị bệnh VMN.


25

Hoặc bệnh cũng có thể khởi phát cấp tính với các triệu chứng nặng của một

nhiễm khuẩn huyết và diến biến nhanh chóng đến VMNM trong chỉ vài giờ.
Ở trẻ em càng nhỏ, các dấu hiệu kích thích màng não càng ít, làm cho chẩn
đoán càng khó khăn. Khi đó những thay đổi tính tình, sự linh hoạt của bệnh
nhân là một trong những triệu chứng quan trọng của VMNM, góp phần chẩn
đoán sớm bệnh.
 Giai đoạn toàn phát

* Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính:
Bệnh nhân sốt cao có thể đến 390C – 400 C, có tình trạng nhiễm khuẩn,
nhiễm độc rõ như li bì, mệt mỏi, da xanh tái, lưỡi bẩn…và đôi khi bệnh nhân
có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn.
* Hội chứng màng não:
- Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân thường có các biểu hiện như:
+ Nhức đầu: thường liên tục, cả hai bên, nhất là vùng thái dương
chẩm, kèm theo bệnh nhân có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm co quắp theo tư thế
cò súng mặt quay vào góc tối.
+ Nôn: nôn tự nhiên, nôn vọt dễ dàng, nhiều lần và không liên quan
đến bữa ăn.
+ Táo bón nhưng ở trẻ em đôi khi gặp ỉa lỏng.
- Triệu chứng thực thể:
Các triệu chứng thường thấy nhất là: dấu hiệu cứng gáy (+), Kernig (+),
Brudzinski (+), Vạch màng não (+), ngoài ra còn có thể gặp tăng cảm giác đau.