DUNG CDHA 13 9 LAN 2 IN 5q
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (12.05 MB, 123 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ VIẾT DŨNG
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ỨNG DỤNG CỦA
CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY CHO PHẪU THUẬT
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ VIẾT DŨNG
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ỨNG DỤNG CỦA
CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY CHO PHẪU THUẬT
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 60720166
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Duy Huề
HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được
sự quan tâm giúp đỡ của các thầy, các anh chị, các bạn bè đồng nghiệp và gia đình.
Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới:
Ban giám hiệu, phòng quản lý và đào tạo sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán
hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức,
đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn
này.
PGS.TS. Nguyễn Duy Huề - Người thầy hết mực thương yêu học trò, đã chỉ bảo
tôi kiến thức, kinh nghiệm chuyên môn. Thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, và động
viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn
TS.BS Vũ Văn Cường, TS.BS Nguyễn Duy Hùng, những người thầy, người anh
mà tôi may mắn được gặp, đã truyền cho tôi cảm hứng và động lực trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn tới tập thể các bác sỹ, kỹ thuật viên và toàn bộ nhân
viên khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức đã tạo
điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu để hoàn thiện luận văn.
Xin gửi lời cám ơn tới các anh chị nội trú khóa 39,40, các bạn nội trú cùng
khóa, các em khóa 42, đã luôn sát cánh cùng tôi trong quá trình học tập, trao đổi kinh
nghiệm chuyên môn hàng ngày, động viên và giúp đỡ tôi mỗi khi gặp khó khăn.
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ và em gái,
những người đã luôn ở bên, quan tâm, động viên và chia sẻ với tôi mọi niềm vui nỗi
buồn trong cuộc sống.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, tháng 8 năm 2018
Lê Viết Dũng
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Viết Dũng, Bác sỹ nội trú khóa 41, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh,
Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Nguyễn Duy Huề
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Tác giả luận án
Lê Viết Dũng
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BA
Bệnh án
CLVT
Cắt lớp vi tính
cs
cộng sự
CTCS
Chấn thương cột sống
ĐK
Đường kính
ĐM
Động mạch
ĐMĐS
Động mạch đốt sống
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Giải phẫu cột sống cổ cao.......................................................................3
1.2. Cơ sinh học bình thường cấu trúc C1 - C2 ..........................................17
1.3. Cơ chế chấn thương cột sống cổ cao....................................................17
1.4. Chẩn đoán chấn thương cột sống cổ cao..............................................18
1.5. Phân loại chấn thương cột sống cổ cao................................................21
1.6. Các phương pháp phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao.................30
1.7. Tình hình nghiên cứu chấn thương cột sống cổ cao trên thế giới và
Việt Nam...........................................................................................37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................40
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................40
2.2. Địa điểm nghiên cứu....................................................................................40
2.3. Thiết kế nghiên cứu......................................................................................40
2.4. Phương tiện nghiên cứu................................................................................41
2.5. Các bước tiến hành.......................................................................................41
2.6. Sơ đồ nghiên cứu..........................................................................................42
2.7. Các biến số nghiên cứu.................................................................................43
2.8. Phân tích và xử lí số liệu..............................................................................49
2.9. Đạo đức nghiên cứu......................................................................................49
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................50
3.1. Đặc điểm chung............................................................................................50
3.2. Đặc điểm hình ảnh và phân loại chấn thương cột sổng cổ cao trên CLVT 64 dãy..51
3.3. Đánh giá ĐMĐS...........................................................................................57
3.4. Tương quan ĐM cảnh trong và C1...............................................................59
3.5. Đánh giá hẹp cuống C2 và ĐMĐS trèo cao..................................................59
3.6. Các chỉ số phục vụ vít khối bên C1 trực tiếp................................................60
3.7. Các chỉ số phục vụ vít khối bên C1 qua cung sau.........................................61
3.8. Các chỉ số phục vụ vít cuống C2..................................................................62
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................................64
4.1. Đặc điểm chung về dịch tễ...........................................................................64
4.2. Đặc điểm hình ảnh và phân loại chấn thương cột sổng cổ cao ....................66
4.3. Các chỉ số giải phẫu trên cắt lớp vi tính 64 dãy ứng dụng cho phẫu thuật
chấn thương cột sống cổ cảo.........................................................................78
KẾT LUẬN............................................................................................................92
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Phân loại tổn thương chính có chỉ định phẫu thuật...................51
Bảng 3.2.
Phân loại hình thái tổn thương theo thời gian...........................52
Bảng 3.3.
Đánh giá chấn thương cột sống cổ thấp phối hợp.....................52
Bảng 3.4.
Phân loại tổn thương trật chẩm đội và vỡ lồi cầu chẩm theo
Anderson-Montesano................................................................53
Bảng 3.5.
Phân loại tổn thương dây chằng ngang theo Dickman.............54
Bảng 3.6.
Phân loại gãy mỏm nha theo Anderson-D Alonzo và Grauer.. .55
Bảng 3.7.
Phân loại trật C1-2 theo Fielding-Hawkins...............................56
Bảng 3.8.
Biến thể giải phẫu ĐMĐS.........................................................57
Bảng 3.9.
Khẩu kính lỗ ngang C1 và ĐMĐS trong lỗ ngang C1..............57
Bảng 3.10:
Phân loại giải phẫu rãnh ĐMĐS ở C2......................................58
Bảng 3.11.
Phân loại tổn thương ĐMĐS do chấn thương...........................58
Bảng 3.12.
Khẩu kính lỗ ngang C1 và ĐMĐS trong lỗ ngang C1..............59
Bảng 3.13.
Giá trị trung bình chiều cao eo, chiều cao trong và bề rộng
cuống C2...................................................................................59
Bảng 3.14.
Giá trị trung bình ĐK trước sau và ĐK ngang khối bên C1.....60
Bảng 3.15.
Giá trị trung bình góc chếch trong, chếch lên tối đa trong vít
trực tiếp khối bên C1.................................................................60
Bảng 3.16.
Giá trị trung bình chiều cao và chiều rộng cung sau C1 vị trí
bắt vít........................................................................................61
Bảng 3.17.
Giá trị trung bình bề dày cung sau C1 vị trí mỏng nhất............61
Bảng 3.18.
Giá trị trung bình chiều dài dự kiến của vít khối bên C1 qua
cung sau....................................................................................61
Bảng 3.19.
Giá trị trung bình góc chếch trong, chếch lên tối đa trong vít
khối bên C1 qua cung sau.........................................................62
Bảng 3.20.
Giá trị trung bình chiều dài vít cuống C2 dự kiến....................62
Bảng 3.21.
Giá trị trung bình góc chếch trong, chếch lên tối đa trong vít
cuống C2...................................................................................63
Bảng 4.1.
Giá trị trung bình bề rộng cuống C2 từ các nghiên cứu............86
Bảng 4.2.
Tần suất ĐMĐS trèo cao và hẹp cuống C2 từ các nghiên cứu. 86
Bảng 4.3.
Giá trị trung bình ĐK trước sau và ĐK ngang khối bên C1 từ các
nghiên cứu..................................................................................88
Bảng 4.4.
Giá trị trung bình góc chếch trong và lên tối đa khi vít trực tiếp
khối bên C1 từ các nghiên cứu..................................................88
Bảng 4.5.
Giá trị trung bình của góc chếch vít khi vít cuống C2 từ các
nghiên cứu.................................................................................91
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.
Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương................51
Biểu đồ 3.2.
Phân loại vỡ C1 theo Levine-Edwards...................................53
Biểu đồ 3.3.
Phân loại vỡ Jefferson C1 theo số vị trí vỡ............................54
Biểu đồ 3.4.
Hình thái di lệch mỏm nha.....................................................55
Biểu đồ 3.5.
Phân loại vỡ thân C2 theo Fujimura........................................56
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.
Đốt đội...........................................................................................4
Hình 1.2.
Đốt trục..........................................................................................5
Hình 1.3.
Giải phẫu cột sống cổ cao trên CLVT mặt phẳng coronal và sagittal:...6
Hình 1.4.
Dây chằng chữ thập.......................................................................7
Hình 1.5.
Các khớp đội trục...........................................................................8
Hình 1.6.
Đường đi và phân đoạn của ĐMĐS...............................................9
Hình 1.7.
Sơ đồ động mạch cấp máu cho C2...............................................10
Hình 1.8.
ĐMĐS đoạn qua cấu trúc C1-2....................................................10
Hình 1.9.
Bó mạch thần kinh C1-2 .............................................................11
Hình 1.10.
Phân đoạn ĐMĐS vùng C1-2......................................................12
Hình 1.11.
Minh hoạ vùng an toàn và rãnh ĐMĐS ở C2...............................13
Hình 1.12.
Các typ rãnh ĐMĐS đốt sống C2.................................................13
Hình 1.13.
Minh họa ĐMĐS chẽ đôi và tồn lưu ĐM chẩm đội bào thai.........14
Hình 1.14.
CLVT dựng hình 3D bất thường ĐM tiểu não sau dưới xuất phát
sớm .............................................................................................15
Hình 1.15.
Lỗ cung C1: nhìn nghiêng trên bệnh phẩm xương khô và trên phim
XQ cột sống cổ nghiêng...............................................................15
Hình 1.16.
Chiều cao eo và chiều cao trong đốt sống C2..............................16
Hình 1.17.
Minh họa nguy cơ cao tổn thương ĐMĐS khi vít qua khớp C1-2 ở
bệnh nhân có ĐMĐS trèo cao......................................................16
Hình 1.18.
Hình ảnh minh họa (A) và trên tử thi (B) mô tả tương quan ĐM
cảnh trong, ĐMĐS và vít trong phẫu thuật vít khối bên C1..........17
Hình 1.19.
Đo chỉ số Powers.........................................................................22
Hình 1.20.
Phân loại vỡ lồi cầu chẩm theo Anderson và Montesano..............23
Hình 1.21.
Các tổn thương vỡ C1 và cơ chế..................................................24
Hình 1.22.
Phân loại vỡ C1 theo Gehweiler...................................................24
Hình 1.23.
Phân loại vỡ C1 theo Levine-Edward...........................................25
Hình 1.24.
Chỉ số Spence..............................................................................26
Hình 1.25.
Phân loại tổn thương dây chằng ngang theo Dickman..................26
Hình 1.26.
Chỉ số ADI và PADI....................................................................27
Hình 1.27.
Phân loại trật C1-2 theo Fielding và Hawkins..............................28
Hình 1.28.
Phân loại gãy mỏm nha theo Anderson-D Alonzo và Grauer........29
Hình 1.29.
Phân loại vỡ thân C2 theo Fujimura.............................................30
Hình 1.30.
Mô tả kỹ thuật vít qua khớp C1-2.................................................33
Hình 1.31.
Minh họa kỹ thuật Harms.............................................................35
Hình 1.32.
So sánh kỹ thuật Harms cổ điển và Harms cải tiến .....................35
Hình 1.33.
Hệ thống nẹp, vít cột sống cổ lối sau............................................36
Hình 1.34.
Minh họa vít không vững, lý tưởng, và vượt quá vỏ xương ........37
Hình 1.35.
Minh họa vít cuống C2, vít vào trong quá mức............................37
Hình 2.1.
Đo chỉ số Power...........................................................................43
Hình 2.3.
Gãy mỏm nha loại IIC.................................................................44
Hình 2.4.
Đo khẩu kính lỗ ngang C1...........................................................44
Hình 2.5.
Đo khoảng cách nhỏ nhất ĐM cảnh trong phải-C1 và góc chếch vít
với ĐM cảnh trong trái.................................................................45
Hình 2.6.
Đo chiều cao eo và chiều cao trong C2........................................45
Hình 2.7.
Đo ĐK trước sau và ĐK ngang khối bên C1................................46
Hình 2.8.
Đo góc chếch trong và chếch lên tối đa khi vít khối bên C1
trực tiếp......................................................................................46
Hình 2.9.
Đo bề dày cung sau C1 nơi mỏng nhất và chiều dài vít dự kiến....47
Hình 2.10.
Đo chiều cao và chiều rộng cung sau C1 vị trí bắt vít...................47
Hình 2.11.
Đo góc chếch trong và chếch lên tối đa khi vít khối bên C1 qua
cung sau.......................................................................................48
Hình 2.12.
Đo chiều dài vít cuống C2 dự kiến...............................................48
Hình 2.13.
Đo góc chếch trong, lên tối đa khi vít cuống C2...........................49
Hình 4.1.
Phối hợp vỡ C1 loại 2 và gãy mỏm nha loại IIb. ..........................67
Hình 4.2.
Trật C1-2 do khớp giả mỏm nha...................................................67
Hình 4.3.
Vỡ lồi cầu chẩm phải loại 3 theo Anderson-Montesano................69
Hình 4.4.
Vỡ C1 Levine-Edward loại 3, vỡ Jefferson 3 vị trí. .....................70
Hình 4.5.
Vỡ C1 Levine-Edward loại 2, vỡ Jefferson 2 vị trí, vỡ giật vị trí
bám của dây chằng ngang...........................................................71
Hình 4.6.
Chỉ số Spence 9,8mm ở 1 bệnh nhân vỡ Jefferson 4 vị trí............72
Hình 4.7.
Gãy mỏm nha loại IIb, di lệch ra trước.........................................73
Hình 4.8.
Đo mức độ di lệch ở 1 bệnh nhân gãy mỏm nha loại IIc, di lệch ra
sau...............................................................................................74
Hình 4.9.
Trật C1-2 loại 4 (theo Fielding-Hawkins), do vỡ C1 phối hợp gãy
mỏm nha......................................................................................75
Hình 4.10.
Vỡ thân C2 loại 4 ở 1 bệnh nhân vỡ C1 có đứt dây chằng ngang. 77
Hình 4.11.
Vỡ mỏm ngang, lỗ ngang C2 phải ở 1 bệnh nhân gãy mỏm nha. .77
Hình 4.12.
Tồn lưu ĐM chẩm đội bào thai bên phải, kèm thiểu sản lỗ ngang
C1 phải........................................................................................78
Hình 4.13.
ĐM tiểu não sau dưới bên trái xuất phát sớm ngang mức C1 ở 1
bệnh nhân vỡ C1..........................................................................79
Hình 4.14.
Lỗ cung C1..................................................................................80
Hình 4.15. Thiểu sản ĐMĐS phải ở 1 bệnh nhân gãy mỏm nha..............81
Hình 4.16.
Rãnh ĐMĐS C2 loại 1, ở 1 bệnh nhẫn gãy mỏm nha............82
Hình 4.17.
Huyết khối hoàn toàn ĐMĐS trái đoạn V2...................................83
Hình 4.18.
Bệnh nhân hẹp cuống C2 hai bên.................................................87
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cột sống cổ cao có cấu trúc giải phẫu phức tạp, bao gồm lồi cầu xương chẩm
(C0), đốt đội (C1) và đốt trục (C2). Vùng cột sống này linh hoạt về chức năng
nhưng lại yếu về cấu trúc giải phẫu. Do vậy khi gặp chấn thương, tổn thương giải
phẫu của cột sống cố cao cũng đa dạng và riêng biệt. Nguyên nhân chấn thương
phần lớn do tai nạn giao thông. Theo y văn, tỉ lệ chấn thương cột sống cổ cao chiếm
22% trong chấn thương cột sống cổ nói chung; vỡ C1 chiếm tỷ lệ 1 - 2% các thương
tổn cột sống nói chung và chiếm tỉ lệ 15% chấn thương cột sống cổ nói riêng. Vỡ
C2 mà thường gặp nhất là gãy mỏm nha chiếm tỉ lệ 10 - 15% tổn thương cột sống
cổ. Ở Việt Nam, theo Hà Kim Trung, chấn thương cột sống cổ cao chiếm 10,95%
chấn thương cột sống cổ trong đó gãy mỏm nha chiếm 46,15%. Tổn thương giải
phẫu chấn thương cột sống cổ cao đa dạng và phức tạp nhưng triệu chứng lâm sàng
không đặc hiệu, nhiều trường hợp lại rất nghèo nàn. Do vậy chấn đoán lâm sàng
thường khó khăn, dễ bỏ sót tổn thương, đặc biệt các thương tổn mất vững sẽ di lệch
thứ phát, dẫn đến di chứng nặng nề khó sửa chữa thậm chí tử vong [1-3].
X Quang thường qui là một thăm dò chẩn đoán hình ảnh rất có ý nghĩa trong
chẩn đoán ban đầu chấn thương cột sống cổ cao và cũng là phương pháp an toàn,
hiệu quả, chi phí thấp, thực hiện được ở mọi cơ sở khám chữa bệnh. Tuy vậy ở
những vị trí bản lề của cột sống như vùng cổ chẩm hay cổ ngực, X Quang có độ
nhaỵ thấp, cho kết quả hạn chế, khó đánh giá tổn thương. Khi đó chụp cắt lớp là
một thăm dò chẩn đoán cần thiết để đánh giá tổn thương cũng như phân loại tổn
thương giải phẫu. Với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh hiện đại như cắt lớp vi tính, đã giúp cho các bác sỹ lâm sàng chẩn đoán nhanh
chóng, chính xác tổn thương, cũng như quyết định thái độ điều trị phù hợp. Tại Việt
Nam, việc sử dụng cắt lớp vi tính để phát hiện chấn thương cột sống cổ cao đã được
tiến hành tại nhiều trung tâm với hiệu quả chẩn đoán rất cao. Tuy nhiên vẫn chưa có
công trình nghiên cứu nào đầy đủ về đặc điểm hình ảnh của chấn thương cột sống
cổ cao trên cắt lớp vi tính 64 dãy.
2
Mục tiêu của phẫu thuật trong điều trị chấn thương cột sống cổ cao mất vững
là làm vững cấu trúc cột sống, giải ép thần kinh, bảo vệ tủy sống và giảm thiểu các
biến dạng do chấn thương. Mặc dù có nhiều phương pháp phẫu thuật đã được giới
thiệu và áp dụng, song luôn tiềm ẩn các tai biến trong và sau mổ do các biến đổi
giải phẫu C1-2, các bất thường ĐM đốt sống. Các biến chứng có thể gặp trong và
sau mổ bao gồm tổn thương động mạch đốt sống, động mạch cảnh trong, đám rối
tĩnh mạch, tổn thương tủy sống hay tổn thương rễ. Do vậy, nắm vững được giải
phẫu C1-2 sẽ giúp ích rất nhiều cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn kích cỡ vít,
điểm và hướng bắt vít. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm
hình ảnh và ứng dụng của cắt lớp vi tính 64 dãy trong phẫu thuật chấn thương
cột sống cổ cao” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của chấn thương cột sống cổ cao trên cắt lớp vi
tính 64 dãy.
2. Xác định các chỉ số giải phẫu trên cắt lớp vi tính 64 dãy ứng dụng trong
phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu cột sống cổ cao
Cột sống cổ cao là vùng bản lề cổ chẩm, bao gồm lồi cầu xương chẩm (Co) và
hai đốt sống cổ trên cùng: đốt đội (C1) và đốt trục (C2), các thành phần giải phẫu
này liên kết với nhau bằng hệ thống khớp và dây chằng.
1.1.1. Cấu trúc xương
Đốt đội: có hình chiếc nhẫn, gồ ghề, không bằng phẳng. Hai khối bên rộng tạo
nên do sự tiếp nối của hai cung trước và sau. Không có thân và mỏm gai, đây là đốt
sống duy nhất trong cột sống mà thân đốt không liên quan đến đĩa đệm. Đốt đội có
chiều ngang lớn nhất trong tất cả các đốt sống, trung bình chiều ngang 69,37mm,
chiều cao cung trước 10,33mm, chiều cao cung sau 8,61mm, chiều trước sau
45,93mm. Đường kính trung bình trước sau ống tủy C1 khoảng 31,7mm chiều
ngang khoảng 26,89mm, trong ống tủy chứa tủy sống, mỏm nha và dây chằng
ngang [4].
Phần dày nhất của cung trước C1 ở chính giữa gọi là củ trước để dây chằng
bám kích thước khoảng 6,4mm. Mặt sau củ trước có diện tiếp khớp với mỏm nha
của đốt trục C1 cung trước mỏng dần về hai bên, nơi tiếp giáp với khối bên là nơi
mỏng nhất do vậy đây là điểm yếu, dễ gãy khi bị chấn thương. Phần dầy nhất của
cung sau ở chính giữa gọi là củ sau kích thước khoảng 0,8mm, cung sau cũng mỏng
dần về hai bên, chỗ tiếp giáp với khối bên mỏng nhất do vậy vị trí này cũng yếu dễ
gãy khi bị chấn thương. Phía trước trên cung sau, ngay sau khối bên có rãnh ĐM
đốt sống. 5% dân số có cấu trúc cung sau không hoàn chỉnh vì vậy trước khi phẫu
thuật cần có thăm dò đánh giá sự hoàn chỉnh của cung sau đốt đội [4, 5].
Khối bên nơi gặp nhau của cung trước và cung sau, phía ngoài là mỏm ngang,
ở giữa mỏm ngang có lỗ ngang nơi động mạch đốt sống chui qua vào hộp sọ. Trong
cùng mặt trên là diện khớp lõm lòng chảo tạo nên ổ khớp với lồi cầu xương chẩm
gọi là khớp cổ chẩm, mặt dưới tương đối tròn và phẳng là diện khớp với đốt trục.
Mặt trên khối bên đốt đội còn có các rãnh với đường kính trung bình 5mm để động
4
mạch đốt sống và rễ thần kinh chạy lên. Mặt dưới khối bên đốt đội là diện khớp với
đốt trục. Kích thước trung bình của khối bên theo chiều trước sau khoảng 17,21mm,
ngang khoảng 15,47mm, độ dày khoảng 14,09mm. Lỗ đốt sống của đốt đội rất rộng
[2, 6].
Giải phẫu C1 trên CLVT, mặt phẳng
axial:
1. Cung trước
2. Mỏm nha C2
3. Mỏm trâm xương đá
4. Lỗ ngang
5. Cung sau
Hình 1.1. Đốt đội [2, 7, 8]
Đốt trục: có cấu trúc xương rất đặc biệt, giống hình con ngỗng, phía trước ở
giữa mặt trên của thân nhô lên một mỏm gọi là mỏm nha.
Mỏm nha: hình cột trụ, hướng thẳng lên trên, cao khoảng 14,6mm. Trên cùng
mỏm nha gọi là đỉnh nha, mặt trước của đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp với hõm
khớp của mặt sau cung trước đốt đội và mặt sau đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp
với dây chằng ngang. Mỏm nha cấu tạo gồm ba phần, ngoài đỉnh nha, còn có thân
mỏm nha, và nền mỏm nha, là nơi liên tiếp với thân đốt trục. Mỏm nha không nằm
5
thẳng đứng mà nằm chếch ra phía sau, tạo với mặt phẳng đứng dọc góc chếch trung
bình 13 độ. Mỏm nha được coi như là phần thân đốt đội dính vào đốt trục, có tác
dụng như một trục để xương sọ và đốt đội quay quanh [2].
Thân và cuống: phía trên liên tục với mỏm nha, mặt trên thân đốt trục ở hai
bên của mỏm nha có diện tiếp khớp với đốt đội, mặt dưới là diện tiếp khớp với C3.
Đường kính trung bình thân C2 khoảng 16,2mm, mỏm nha là 11,2mm tại phần
to nhất của mỏm nha (phần đỉnh), chiều cao thân C2 khoảng 23,3mm cộng với
chiều cao của mỏm nha kích thước khoảng 39,9mm. Đường kính cuống C2 trung
bình là 7,8mm, chiều dài cuống trung bình 8mm, cuống C2 hợp với mặt phẳng đứng
dọc góc trung bình 23,3 độ [2, 6].
Giải phẫu C2 trên CLVT, mặt phẳng
axial:
1. Mỏm ngang
2. Thân C2
3. Lỗ ngang
4. Ống sống
5. Mỏm gai
6. Mảnh sống
7. Cuống sống
Hình 1.2. Đốt trục [2, 7]
6
Hình 1.3. Giải phẫu cột sống cổ cao trên CLVT mặt phẳng coronal và sagittal:
1. Lồi cầu chẩm; 2. Khớp chẩm đội; 3. Mỏm ngang C1; 4. Mỏm nha
5. Khối bên C1; 6. Dốc nền xương chẩm; 7. Cung trước C1; 8. Mỏm nha
1.1.2. Các khớp của cột sống cổ cao
1.1.2.1. Khớp chẩm - đội
Là khớp hoạt dịch, cấu thành bởi lồi cầu xuơng chẩm và diện khớp trên của
đốt đội, các diện khớp lõm của đốt đội vừa khít với các lồi cầu. Khớp này cho phép
vận động cúi ngửa khoảng 13 đến 23 độ, nghiêng hai bên khoảng 4 đến 8 độ. Không
có cử động quay ở khớp này.
Lồi cầu xương chẩm tiếp xúc với diện khớp trên của C1, kích thước của mỗi
lồi cầu trung bình dài 23,4mm, rộng 10,6mm, cao 9,2mm, khoảng cách giữa hai bờ
trong lồi cầu xương chẩm phía trước khoảng 21,0mm, sau 41,6mm [6, 8].
1.1.2.2. Khớp đội trục
Có 3 khớp hoạt dịch giữa đốt đội và đốt trục gồm: khớp đội trục giữa và hai
khớp đội trục bên đảm bảo 50% chức năng vận động quay của cột sống cổ. Chuyển
động chính của khớp đội trục là xoay với vận động xoay trung bình mỗi bên là 23,3
độ đến 38,9 độ [6, 8].
Khớp đội trục giữa
Là khớp giữa mỏm nha đốt trục với một vòng tròn do cung truớc đốt đội và
dây chằng ngang đốt đội (là dải ngang của dây chằng chữ thập tạo nên).
7
Dây chằng hình chữ thập, gồm hai phần, dây chằng ngang nối mặt trong của hai
khối bên đốt đội, các bó dọc nối bờ trên của dải ngang với xương chẩm và bờ dưới của
dải ngang với đốt trục. Dây chằng hình chữ thập giữ cho mỏm nha áp vào mặt sau cung
trước đốt đội và chia lỗ đốt sống của đốt đội làm hai phần. Phần sau chứa tuỷ sống,
phần trước chứa mỏm nha. Mặt sau dây chằng chữ thập có màng mái từ mặt sau thân
đốt trục chạy lên hoà lẫn với màng cứng của sọ não và là thành phần tiếp tục của dây
chằng dọc sau. Ở trước dây chằng ngang, mỏm nha được cố định bởi hai dây chằng:
Dây chằng đỉnh nha: từ đỉnh mỏm nha đến bờ trước lỗ lớn xương chẩm.
Dây chằng cánh: ở hai bên và đi từ bờ bên của đỉnh nha đến mặt trong lồi cầu
xương chẩm. Dây chằng này hạn chế cử động xoay ở khớp đội trục giữa [5].
Dây chằng ngang: đốt đội khoẻ hơn mỏm nha, do vậy khi gặp chấn thương,
mỏm nha thường bị gãy trước khi rách dây chằng này. Tuy vậy dây chằng ngang ở
một số người không khoẻ như bình thường và là một trong những nguyên nhân
bệnh lý gây ra mất vững của khớp đội trục.
Các dây chằng cánh yếu hơn, các cử động gấp và xoay đầu kết hợp có thể làm
đứt một hoặc cả hai dây chằng cánh. Đứt một bên sẽ làm tăng tầm xoay 30% về
phía đối diện.
Đường kính trước sau của đốt đội khoảng 3cm, mỏm nha khoảng cm, tuỷ
chiếm lcm, còn lại là các tổ chức phần mềm bao quanh tuỷ sống [2].
Dây chằng cánh
Dây chằng
chữ thập
Màng mái
Hình 1.4. Dây chằng chữ thập [2]
8
Đường gáy trên
Ụ chẩm ngoài
Lồi cầu chẩm
Mỏm chũm
Mỏm nha
Đốt đội
Mỏm trâm
Đốt trục
Khớp đội trục giữa
Mỏm nha
Diện khớp trên
Mỏm ngang
Rãnh đm đốt sống
Mỏm gai
Hình 1.5. Các khớp đội trục [7]
Khớp đội - trục bên
Là khớp hoạt dịch phẳng giữa diện khớp trên đốt trục với diện khớp dưới đốt
đội. Các cử động của khớp đội - trục xảy ra đồng thời cả ba mặt khớp và hầu như
chỉ là cử động xoay. Tầm xoay quanh trục bình thường của khớp đội - trục là 47 độ
nghiêng khoảng 10 độ [2].
1.1.3. Thần kinh
Cấu trúc thần kinh ở cột sống cổ gồm: Tuỷ và rễ thần kinh.
Tuỷ cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ, tủy sống ở khu vực này chỉ
chiếm 2/3 đường kính ống sống. Hình dạng bên ngoài tủy sống có hình trụ với
đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau. Tuỷ cổ rộng ra ở C3 và rộng nhất
ở C6 với chu vi 38mm . Đó là kết quả của sự cung cấp thần kinh tăng dần cho chi
trên. Tuỷ gồm chất trắng và chất xám [2, 6].
9
1.1.4. Mạch máu
1.1.4.1. Động mạch đốt sống
Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột sống và tủy
cổ. Động mạch này bắt nguồn từ động mạch dưới đòn. Trong hầu hết các trường
hợp động mạch chui vào lỗ ngang của C6 (đôi khi có sự thay đổi về giải phẫu), nó
chui qua lỗ ngang của 6 đốt sống cổ lên lỗ lớn xương chẩm vào trong sọ, ở rãnh
hành - cầu, nó hợp với động mạch bên đối diện tạo động mạch nền. Có thể tạm chia
đường đi của động mạch đốt sống thành 4 đoạn: đoạn 1: từ nguyên ủy đến lúc vào
lỗ ngang, đoạn 2: đi qua 6 lỗ ngang đốt sống cổ, đoạn 3: tiếp theo và đi qua lỗ lớn
xương chẩm, đoạn 4: phần thoát qua xương chẩm đến lúc hợp với động mạch đốt
sống bên đối diện [2].
ĐM nền
V4
V3
V2
V1
ĐM dưới đòn
Hình 1.6. Đường đi và phân đoạn của ĐMĐS [2]
Ở lỗ chẩm, động mạch đốt sống cho các nhánh trước, hai nhánh này nối với
nhau tạo thành động mạch tủy trước. Động mạch tiểu não sau dưới (PICA) cho các
nhánh ở mặt sau bên của tủy gọi là động mạch tủy sau. Các động mạch này tạo
thành từng cặp và cho các đám rối mặt sau tủy.
Động mạch tủy trước và tủy sau nuôi dưỡng cho tủy, trong đó nguồn chính là
động mạch tủy trước. Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi động mạch rễ và các
10
nhánh ngang của động mạch đốt sống ở mỗi đốt sống. Từ tủy, máu trở về hệ thống
tĩnh mạch qua 3 tĩnh mạch trước và 3 tĩnh mạch sau. Các tĩnh mạch này liên kết với
nhau qua các đám rối ở mặt trước và mặt sau tủy [6]
1.1.4.2. Cấp máu cho mỏm nha
Gồm 2 nguồn: động mạch đốt sống và động mạch cảnh trong. Vòng nối động
mạch quanh mỏm nha rất phong phú, tuy nhiên khu vực quanh nền mỏm nha là vị
trí được cấp máu ít nhất, vì vậy khi chấn thương gãy nền mỏm nha thường rất khó
liền [2]
Hình 1.7. Sơ đồ động mạch cấp máu cho C2 [9]
1.1.4.3. Mối liên quan giữa động mạch đốt sống và cấu trúc C1-C2
Hình 1.8. ĐMĐS đoạn qua cấu trúc C1-2 [10]
Sau khi đi từ lỗ ngang của đốt sống C6 đến C3, động mạch vòng ra mặt trước
của đốt sống C2 tạo ra một rãnh sâu trong đốt sống C2. Khoảng cách từ đường giữa
11
đốt sống C2 đến rãnh động mạch đốt sống hai bên trung bình 11,7mm. Sau khi vòng
lên trên và vào trong đốt sống C2, động mạch đốt sống đi lên ra ngoài và ra sau
song song với diện khớp C1 - C2 để vào lỗ mỏm ngang của đốt sống C1. Trong suốt
đường đi của mình luôn có một tĩnh mạch lớn đi kèm động mạch, tĩnh mạch lớn
nhất nằm ở ngang diện khớp C1 - C2, chính vì vậy trong quá trình phẫu thuật tổn
thương tĩnh mạch khu vực này gây mất nhiều máu [10]
Hình 1.9. Bó mạch thần kinh C1-2 (nhìn trước) [2]
Một số tác giả phân đoạn chi tiết ĐMĐS đoạn đi qua C1-2 thành 3 đoạn:
Đoạn V1: Từ lỗ ngang đốt sống C3 đến lỗ ngang đốt sống C2
Sau khi ra khỏi lỗ ngang đốt sống C3, động mạch đi lên trên và ra trước tạo
thành rãnh động mạch trong thân đốt sống C2. Khi lên gần tới diện khớp C1 - C2
động mạch đi vòng ra sau (tạo góc trung bình 86 độ) song song với diện khớp C1 C2 để vào lỗ ngang đốt sống C2.
Khoảng các đường giữa thân đốt sống C2 đến động mạch đốt sống trung bình
11,7mm [10]
Đoạn V2: Từ lỗ ngang đốt sống C2 đến lỗ ngang đốt sống C1
Động mạch đi từ lỗ ngang đốt sống C2 đến lỗ ngang đốt sống C1, đoạn này
chủ yếu động mạch liên quan đến hai rễ xuất phát từ hạch thần kinh của C2. Động
mạch nằm phía trước của hai rễ thần kinh C2. Khoảng cách từ rễ thần kinh C2 đến
động mạch trung bình 8mm.[10]
Đoạn V3: Từ lỗ ngang đốt sống C1 đến lỗ chẩm
Sau khi thoát ra khỏi lỗ mỏm ngang đốt sống C1, động mạch đi lên trên và
12
vòng ra sau 1 góc 90 độ tạo một rãnh động mạch ở bờ trên cung sau đốt sống C1
sau đó chui qua lỗ chẩm cùng tuỷ sống đi vào trong não. Rễ thần kinh của C1 nằm
sau và dưới so với động mạch đốt sống, chiều dài động mạch đoạn này trung bình
35mm. Khoảng cách từ đường giữa đến rãnh động mạch đốt sống trung bình
22,1mm [10].
Hình 1.10. Phân đoạn ĐMĐS vùng C1-2 [10]
1.1.4.4. Biến thể giải phẫu động mạch đốt sống và các chỉ số giải phẫu quan trọng
ĐMĐS đoạn C1 là cấu trúc giải phẫu rất được quan tâm, đặc biệt trong phẫu
thuật vít khối bên C1 (trực tiếp hoặc qua cung sau). Đường kính trung bình của
động mạch đốt sống đoạn này từ 2,3mm - 7,4mm (trung bình 4,6mm). ĐMĐS hai
bên thường không có sự tương đồng về kích thước. Bên phải thường nhỏ hơn bên
trái. Gọi là thiểu sản khi ĐK ĐM bé hơn 50% so với ĐK ĐM bên đối diện. Định
nghĩa tương tự cũng áp dụng với thiểu sản lỗ ngang [10, 11].
Với phẫu thuật vít qua cuống C2, một trong những vùng giải phẫu mà các
phẫu thuật viên đặc biệt quan tâm là rãnh ĐMĐS ở C2. Các biến đổi giải phẫu ở vị
trí này làm tăng nguy cơ tổn thương ĐMĐS và vít ra ngoài vỏ xương trong mổ.
Vùng an toàn để đi vít nằm ở trên trong rãnh ĐMĐS, được xác định bằng khoảng
cách từ bờ trong rãnh ĐMĐS đến ống sống (a), và khoảng cách từ bờ trên rãnh
