ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ vô cảm CỦA gây tê TỦY SỐNG TRONG mổ lấy THAI TRÊN SẢN PHỤ TIỂU ĐƯỜNG THAI KỲ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN VĂN SƠN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA
GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI
TRÊN SẢN PHỤ TIỂU ĐƯỜNG THAI KY

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN VĂN SƠN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA
GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI
TRÊN SẢN PHỤ TIỂU ĐƯỜNG THAI KY
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: CK 62723301
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Cao Thị Anh Đào
2. TS. Nguyễn Thế Lộc

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận sự động viên và giúp đỡ
của các thầy cô, đồng nghiệp và người thân.Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin
chân thành cảm ơn:
TS. Cao Thị Anh Đào và TS. Nguyễn Thế Lộc, người thầy đã trực tiếp
hướng dẫn, chỉ bảo tận tình trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo Sau đại học nơi
đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa học này.
Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, lãnh đạo và tập thể nhân viên khoa
Gây mê – Hồi sức Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Giáo
sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học đã đóng góp nhiều ý kiến
quý báu cho tôi trong quá trình viết và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ động
viên tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập.
Hà Nội, ngày 24 tháng 09 năm 2018

Trần Văn Sơn

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Văn Sơn, học viên chuyên khoa II khóa 30, trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê – Hồi sức. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Cao Thị Anh Đào và TS. Nguyễn Thế Lộc.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của Bệnh viện
Bạch Mai.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này.
Tác giả

Trần Văn Sơn


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

: Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ
(American society of anesthesiologist)

BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

ĐH

: Đường huyết

ĐHMM

: Đường huyết mao mạch

DNT

: Dịch não tủy

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ĐTĐTK

: Đái tháo đường thai kỳ

g

: Gram

GTTS

: Gây tê tủy sống

HA

: Huyết áp

HATB

: Huyết áp trung bình

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

M

: Mạch

mcg

: Microgam

mg

: Miligam

ml

: Mililit

NKQ

: Nội khí quản

NT

: Nhịp thơ

SpO2

: Bão hòa oxy mao mạch (Saturation Pulse Oxymetry)

TC

: Tử cung

TKTW

: Thần kinh trung ương

VAS

: Thang điểm đo độ đau (Visual Analog Scale)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐÊ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI

LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC................................................3
1.1.1. Thay đổi về giải phẫu sinh lý............................................3
1.1.2. Sinh lý cảm giác đau.......................................................13
1.2. PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM GÂY TÊ TỦY SỐNG..............................18
1.2.1. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về gây tê vùng trong mổ lấy thai
...........................................................................................................18
1.2.2. Dược động học của GTTS..............................................20
1.3. CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG GÂY TÊ VÙNG..........................22
1.3.1. Thuốc tê bupivacain........................................................22
1.3.2. Thuốc fentanyl................................................................23
1.4. BỆNH TIỂU ĐƯỜNG THAI KỲ.........................................................26
1.4.1. Dịch tễ học......................................................................26
1.4.2. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ..................................27
1.4.3. Kiểm soát đường huyết của thai phụ để mổ lấy thai.......31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........34
2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU....................34
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................34
2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu.....................................35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................35
2.2.2. Chia nhóm nghiên cứu....................................................35


2.2.3. Phương tiện nghiên cứu........................................................35
2.2.4. Phương pháp tiến hành..................................................................36
2.3. KỸ THUẬT THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................39
2.3.1. Các phương pháp thu thập số liệu.................................................39
2.3.2. Các phương pháp đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau trong GTTS.........40
2.3.3. Một số tiêu chí đánh giá khác.......................................................40

2.3.4. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................43
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................43
2.5. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU.........................................................................44
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................45
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................................45
3.2. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GTTS TRONG MỔ LẤY THAI Ở SP
TĐTK VỚI SP KHÔNG BỆNH LÝ.....................................................49
3.2.1. Kết quả ức chế cảm giác đau.........................................................49
3.2.2. Kết quả ức chế vận động...............................................................52
3.2.3. Biến đổi huyết động......................................................................53
3.2.4. Biến đổi hô hấp.............................................................................59
3.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRÊN MẸ VÀ THAI NHI
CỦA GTTS Ở SP TĐTK VỚI SP BÌNH THƯỜNG.............................61
3.3.1. Tác dụng không mong muốn trên mẹ............................................61
3.3.2.Tác động lên tình trạng con sau đẻ.................................................62
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................63
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG............................................................................63
4.1.1. Đặc điểm tuổi................................................................................63
4.1.2. Đặc điểm cân nặng và chỉ số khối cơ thể......................................63
4.1.3. Đặc điểm tuổi thai và cân nặng trẻ sơ sinh....................................64
4.1.4. Đặc điểm thời gian phẫu thuật......................................................66


4.2. ĐẶC ĐIỂM VÔ CẢM..........................................................................67
4.2.1. Liều thuốc dùng giữa hai nhóm trong quá trình phẫu thuật
.......................................................................................................67
4.2.2. Hiệu quả vô cảm....................................................................68
4.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN................................................69
4.3.1. Thay đổi về huyết động.....................................................70
4.3.2. Thay đổi về hô hấp................................................................72

4.3.3. Tác dụng không mong muốn khác........................................73
KẾT LUẬN....................................................................................................76
KIẾN NGHỊ...................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ qua các nghiên cứu trong nước.....26

Bảng 3.1.

Tuổi và phân bố độ tuổi giữa hai nhóm......................................45

Bảng 3.2.

Cân nặng, chiều cao và chỉ số BMI giữa hai nhóm....................46

Bảng 3.3

Tuổi thai trung bình, cân nặng trẻ sơ sinh giữa hai nhóm...........47

Bảng 3.4.

Tiền sử sản khoa giữa hai nhóm..................................................47

Bảng 3.5.

Đường huyết, HbA1C của hai nhóm trước phẫu thuật...............48

Bảng 3.6.

Thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm...........................................48

Bảng 3.7.

Liều GTTS giữa hai nhóm..........................................................49

Bảng 3.8.

Thời gian tiềm tàng GTTS giữa hai nhóm..................................49

Bảng 3.9.

Mức ức chế cảm giác..................................................................50

Bảng 3.10. Thời gian vô cảm........................................................................51
Bảng 3.11. Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ.......................................51
Bảng 3.12. Thời gian khơi phát ức chế vận động..........................................52
Bảng 3.13. Thời gian phục hồi vận động......................................................52
Bảng 3.14. Tần số tim trung bình giữa hai nhóm trong phẫu thuật...............53
Bảng 3.15. Thay đổi HATB giữa hai nhóm trong phẫu thuật........................54
Bảng 3.16. Thay đổi HATT giữa hai nhóm trong phẫu thuật........................55
Bảng 3.17. Thay đổi HATTr giữa hai nhóm trong phẫu thuật.......................57
Bảng 3.18. Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA và lượng thuốc ephedrin được dùng.....58
Bảng 3.19. Thay đổi TS thơ trung bình theo thời gian..................................59
Bảng 3.20. Biến đổi SpO2 giữa hai nhóm trong phẫu thuật..........................60
Bảng 3.21. Các tác dụng không mong muốn.................................................61

Bảng 3.22. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ơ hai nhóm....................................62


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Xương cột sống.............................................................................4

Hình 1.2.

Tủy sống........................................................................................7

Hình 1.3.

Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy.......................................9

Hình 1.3.

Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet................................14

Hình 1.4.

Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung.................15

Hình 1.5.

Sơ đồ chi phối thần kinh của cơ quan sinh dục nữ......................16


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi giữa hai nhóm....................................45
Biểu đồ 3.2. Mức độ giảm đau của hai nhóm................................................50
Biểu đồ 3.3. Tần số tim trung bình giữa hai nhóm trong phẫu thuật.............54
Biểu đồ 3.4. HATB giữa hai nhóm trong phẫu thuật.....................................55
Biểu đồ 3.5. HATT giữa hai nhóm trong phẫu thuật.....................................56
Biểu đồ 3.6. HATTr giữa hai nhóm trong phẫu thuật....................................57
Biểu đồ 3.7. Biến đổi SpO2 giữa hai nhóm trong phẫu thuật.......................61


1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát
triển nhanh trong thời gian gần đây. Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một
thể đặc biệt của đái tháo đường. Tỷ lệ đái tháo đường thay đổi tăng 1 – 14%,
ơ các thai phụ, bệnh có chiều hướng ngày càng gia tăng nhất là ơ khu vực
châu Á – Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam [1] [2] [3].
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucoza ơ bất kì
mức độ nào, khơi phát hoặc được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai. Bệnh
thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ khi mà rau thai sản xuất
một lượng đủ lớn các hormon gây kháng insulin có thể gây ra những biến
chứng nguy hiểm đối với sức khỏe, tính mạng của bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ
sinh. Hiện nay, ĐTĐTK được kiểm soát tốt bằng nhiều biện pháp (chế độ ăn
uống hợp lý, luyện tập, thuốc…) nếu được phát hiện sớm [1] [3] [4] [5]. Nếu
sản phụ ĐTĐTK không được kiểm soát đường huyết tốt sẽ có thể tổn thương
nhiều cơ quan quan trọng như: hệ thần kinh tự động, thần kinh ngoại biên, hệ
tim mạch,… từ đó dễ bị các tai biến sản khoa như tăng huyết áp, tiền sản giật,
sản giật, hạ huyết áp nặng, tăng hạ đường huyết ơ sản phụ và thai nhi trong
lúc mổ lấy thai.
Vô cảm trong mổ lấy thai là vấn đề hết sức khó khăn và phức tạp. Đặc

biệt với sản phụ bệnh ĐTĐTK càng khó khăn hơn vì một số biến chứng nguy
hiểm của bệnh với sản phụ và thai nhi [1] [6] [7] [8]. Chính vì vậy những yêu
cầu đặt ra cho bác sĩ Gây mê hồi sức sản khoa là phải đảm bảo tính mạng cho
người mẹ và thai nhi, đồng thời tạo thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến
hành cuộc mổ và giảm đau một cách tốt nhất. Đau trong và sau phẫu thuật đặc
biệt với sản phụ ĐTĐTK mổ lấy thai là một trong những vấn đề cần được
kiểm soát chặt chẽ vì đau gây ra nhiều biến loạn ơ các cơ quan như hô hấp,


2

tuần hoàn, nội tiết, miễn dịch làm tăng quá trình viêm, kéo dài thời gian nằm
viện, ảnh hương rất lớn đến sự hồi phục sức khỏe và tâm lý của sản phụ [1]
[5] [9] [10] [11].
Để đảm bảo an toàn cho cuộc mổ lấy thai, có thể áp dụng nhiều phương
pháp vô cảm. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy gây tê vùng, trong đó có gây tê
tủy sống (GTTS) là kỹ thuật ưa dùng, có nhiều ưu điểm đang được các nhà Gây
mê sản khoa trên thế giới cũng như trong nước áp dụng. GTTS để mổ lấy thai
chiếm 95% các trường hợp, GTTS giúp sản phụ tỉnh táo hoàn toàn trong khi
tiến hành phẫu thuật, chứng kiến giây phút con chào đời, sản phụ có thể thông
báo những dấu hiệu sớm của hạ đường máu, tránh được các nguy cơ xấu với sản
phụ và thai nhi nếu phải gây mê.
Thế giới có rất ít các nghiên cứu về vấn đề vô cảm ơ sản phụ ĐTĐTK,
liệu có mối liên quan nào giữa các biến chứng của ĐTĐTK và đáp ứng với
thuốc trong GTTS cũng như kết quả vô cảm để mổ lấy thai hay không? Nếu có,
thì mức độ ảnh hương gây nguy cơ tụt huyết áp và ảnh hương tới sản phụ - thai
nhi như thế nào? và việc kiểm soát đường huyết trước, trong và sau mổ rất quan
trọng, để tránh nguy cơ hạ đường huyết ơ mẹ và trẻ sơ sinh? Thực tế lâm sàng ơ
nước ta chưa có một nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này. Chính vì vậy chúng
tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả vô cảm của gây tê tủy sống trong

mổ lấy thai trên sản phụ tiểu đường thai kỳ” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê tủy sống trong mổ lấy thai ở sản
phụ tiểu đường thai kỳ với sản phụ bình thường.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn trên mẹ và thai
nhi của gây tê tủy sống ở sản phụ tiểu đường thai kỳ với
sản phụ bình thường.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ
CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC
Khi mang thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu cũng
như sinh lý để đảm bảo cho cơ thể mẹ hoạt động bình thường đồng thời đảm
bảo cho sự phát triển bình thường của con.
1.1.1. Thay đổi về giải phẫu sinh lý
1.1.1.1. Cột sống (vertebral columm)
Cột sống tạo nên khoảng 2/5 chiều cao cơ thể và do 26 xương tạo nên,
bao gồm xương cùng, xương cụt và 24 đốt sống rời, các đốt sống rời bao gồm
7 đốt sống cổ (C), 12 đốt sống ngực (T) và 5 đốt sống lưng (L). Xương cùng
do 5 đốt sống cùng dính lại với nhau mà thành, xương cụt thường do 3 đốt
sống cụt dính lại với nhau. Cột sống có hai chỗ cong ngay sau khi sinh là
cong vùng ngực và cong vùng xương cùng. (Hình 1.1)
Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T 4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3.
Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt.
Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung
có thai nhất là ơ tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so
với người không mang thai, khi mang thai điểm cong ưỡn ra trước nhất là L 4.

Do vậy khi ơ tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu
ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao [8] [12]
[17] [18].


4


5

Hình 1.1. Xương cột sống [3]
 Cột sống có các dây chằng: Cột sống được gắn kết lại với nhau bơi
các dây chằng chắc và dai.
- Dây chằng trên gai nối hai đầu mỏm gai.
- Dây chằng liên gai, chạy giữa 2 mỏm gai, tương đối chắc.
- Dây chằng dọc sau và dọc trước ơ phía sau và phía trước thân
đốt sống.
- Dây chằng vàng nối hai bờ của bản sống, là sợi đàn hồi chắc, dày
3 – 3,5 mm. Ở người già dây chằng này bị vôi hóa nên cứng và
khó xuyên kim.
 Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoài
khoang dưới nhện. Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.


6

 Khoang ngoài màng cứng (NMC) là một khoang ảo giới hạn trên là lỗ
chẩm, giới hạn dưới là khoang xương cùng và tận cùng là màng cùng
cụt. Mặt trước khoang NMC được giới hạn bơi dây chằng dọc sau,
mặt sau là dây chằng vàng, hai bên là lỗ liên hợp có áp suất âm, khi

màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang nơi 31 đôi rễ thần
kinh (TK) từ tủy sống đi ra. Ở cổ khoang rộng khoảng 3mm, ơ lưng
rộng 3 – 5 mm, ơ thắt lưng 5 – 6 mm.
 Trong khoang NMC là mô liên kết lỏng lẻo (mô mỡ và mạch bạch
huyết), khoang NMC có áp suất âm, khoang dưới nhện có áp suất
dương, vì vây nếu dùng kim to chọc thủng màng cứng, dịch não tủy sẽ
thoát ra ngoài, nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy
sống [17]
1.1.1.2. Dịch não tủy
Dịch não tủy được tạo ra từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với
khoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ dịch não tủy
được tạo ra từ tủy sống.
Dịch não tủy được hấp thu vào máu bơi các búi mao mạch nhỏ nằm ơ
xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni). Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm, vì vậy
khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong dịch não tủy
là chủ yếu [8] [17]. Thể tích dịch não tủy vào khoảng 120-140 ml tức khoảng
2 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml. Tốc độ trao đổi dịch não
tủy khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ.
Khi người phụ nữ có thai, những tháng cuối thai kỳ tử cung chèn ép
vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do
ứ máu, do đó khi gây tê tủy sống liều thuốc tê sẽ giảm hơn ơ người bình
thường mà vẫn đạt được ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh như người
không mang thai được gây tê không giảm liều.
1.1.1.3. Tủy sống


7

Tủy sống là phần thần kinh trung ương nằm trong ống sống tiếp theo
hành não tương đương từ đốt sống cổ 1 đến ngang đốt thắt lưng 2, hai bên

tủy sống có những đôi rễ từ TK tủy sống đi ra, phần đuôi tủy sống hình
chóp, các rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cùng, cụt tạo ra thần kinh đuôi
ngựa (hình 1.2).
Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ơ một khoanh nhất
định của cơ thể. Các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi
TK sống C1

trước T
của ,T
TK sống C1
Rễ sau
của TK
sốngđám
C2
giao
cảm
qua
rối chậuRễđến
11 12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần
TK sống C2
TK sống
trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S 2- S4, các sợi
cảmC3giác
TK sống C4

TK sống
từ phần
dưới
âm đạo và đáy
Rãnhchậu

trung gian
đi kèm các sợi cảm giác bản thể
quaC5thần
Rãnh
giữa sau
sau sau

TK sống C6

kinh thẹn đến S2- S4 [18] (hình 3, hình 4). Vì thế gây tê tủy sốngTKđể
mổ
sống
C7 lấy
TK sống C8

thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T10.

TK sống N1
TK sống N2

Phình cổ

TK sống N3
TK sống N4

Rễ sau của TK sống N1

TK sống N5
TK sống N6
TK sống N7

Rãnh bên sau

TK sống N8
TK sống N9
TK sống N10
Rễ sau của TK sống N6
TK sống N11
TK sống N12
TK sống TL1
TK sống TL2
Phình thắt lưng-cùng

TK sống TL3

TK sống TL4

Rễ sau của TK sống TL1

TK sống TL5
Nón tủy
TK sống Cg1
TK sống Cg2

Rễ sau của TK sống Cg1

Dây tận

TK sống Cg3
TK sống

Cg4
TK sống Cg5

TK sống cụt

A

TK sống cụt 1

B


8

Hình 1.2. Tủy sống [3]
Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh hương
tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì
phải tê cao hơn nhưng tê cao sẽ ảnh hương tới tuần hoàn, hô hấp hơn.
* Chức năng cảu tủy sống: Dẫn truyền các cảm giác, vận động và là
trung tâm cảu nhiều phản xạ. Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế
tạm thời cả các sợi cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm
cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật.
Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng:
- Vùng ngang núm vú: T4

- Vùng ngang rốn: T10

- Vùng ngang hõm ức bụng: T6

- Vùng ngang nếp bẹn: T12

1.1.1.4. Hệ thần kinh tự chủ (tự động)
Hệ thần kinh tự chủ gồm hai hệ là hệ thần kinh giao cảm và hệ thần kinh
phó giao cảm.


9

Hệ thần kinh giao cảm: dây giao cảm xuất phát ơ tủy sống từ T1 đến L2
đi qua chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống mà đến các tổ chức, cơ quan bị nó
chi chi phối (D1 chi phối vùng đầu, D2 đến vùng cổ, D3 D4 D5 D6 chi phối
vùng ngực, D7 D8 D9 D10 D11 chi phối vùng bụng, D12 đến L1 L2 chi phối
vùng chi dưới) trong đó có tim, mạch, phổi, nên khi hệ này bị ức chế, các rối
loạn về hô hấp, huyết động sẽ xảy ra.
Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi thần kinh phó giao cảm rời khỏi thần
kinh trung ương theo các dây thần kinh sọ, các dây thần kinh cùng (S2, S3, đôi
khi có cả S4, S5). Thần kinh X chi phối các cơ quan trong ngực và ổ bụng
chiếm 75% các sợi phó giao cảm của cơ thể. Thần kinh X phân bố cho tim,
phổi, thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng phải, gan, túi mật, tụy, phần trên của
niệu quản. Phó giao cảm từ xương cùng rời đám rối thần kinh cùng đến đại
tràng xuống, trực tràng, bàng quang, phần dưới của niệu quản, một phần cơ
quan sinh dục.


10

Hình 1.3: Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy


11

1.1.1.5. Thay đổi về hô hấp
* Thay đổi về lồng ngực
Ở cuối kỳ thai nghén, tử cung có thai đẩy cơ hoành lên cao hơn bình
thường khoảng 4cm. Đường kính trước sau của lồng ngực tăng khoảng 2cm,
vòng đáy ngực tăng 5 – 7 cm [20][40].
* Thay đổi thông khí
Do thai phát triển thơ bụng giảm và thơ ngực tăng. Thể tích khí lưu thông
tăng 40% cuối kỳ thai nghén, dẫn đến tăng thông khí, thể tích khí cặn và dự trữ
thơ ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung tích toàn
phổi giảm ít, chỉ số thông khí/tưới máu ít thay đổi [20][40].
* Thay đổi về trao đổi khí
Khuếch tán khí phế nang – mao mạch không hoặc ít thay đổi.
Khi chuyển dạ, phản xạ đau sẽ gián tiếp làm tăng thông khí. Thông khí
tăng làm giảm phân áp khí carbonic máu động mạch (PaCO2) đến 10 –
15mmHg và pH = 7,55 – 7,60, kiềm hô hấp làm đường cong phân ly
hemoglobin (Hb) chuyển sang trái và co mạch tử cung – rau gây giảm O 2 thai.
Khi hết đau, do CO2 giảm trong khi đau, bắt đầu giai đoạn tạm thời giảm thông
khí gây giảm O2 ơ mẹ (PaO2< 70mmHg) làm ảnh hương đến thai. Chuyển dạ
kéo dài làm toan chuyển hoá ơ mẹ, tích lũy lactat có thể làm tăng nguy cơ suy
thai trong trường hợp thiếu O2, do đó cần cho người mẹ thơ thêm O 2. Khi gây
tê làm giảm đau do đó ít tăng thông khí, ít ảnh hương đến mẹ và thai.
1.1.1.6. Thay đổi về tuần hoàn, huyết học
Tần số tim tăng lên 10 – 15 nhịp/ phút so với bình thường.
Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%.
Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên
50% làm hematocrit giảm.


12

Mất máu sinh lý khi đẻ đường dưới từ 300 – 500ml, mất máu do mổ lấy
thai 500 – 700ml. Nếu mất > 1000 ml máu có triệu chứng giảm thể tích tuần
hoàn và cần xử trí [55].
- Thay đổi về huyết động
Huyết áp (HA) tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng.
Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối kỳ thai nghén (do
phát triển tuần hoàn tử cung- rau, co mạch do hormon: estrogen, progesteron,
prostaglandin).
Áp lực động mạch phổi giảm 30% cuối kỳ thai nghén .
Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng
đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng.
Lưu lượng tưới máu tử cung tăng dần từ 50ml/phút ơ thời kì đầu thai
nghén đến 500ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu
lượng máu tử cung – rau. Tuần hoàn tử cung – rau có sức cản mạch máu thấp.
- Thay đổi huyết động do tư thế
Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa duỗi chân lưu lượng tim
giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên 10%.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trơ về
tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau
gây suy thai, sản phụ thấy triệu chứng vã mồ hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ý
thức. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêng
trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300 – 500ml dịch.
Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng sẽ
giảm 40% dung tích khoang ngoài màng cứng do đó cần giảm liều thuốc tê và
chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch.


13

1.1.1.7. Tuần hoàn tử cung rau
Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:
Trong đó:
UBF

là lưu lượng máu tử cung

MAP

là HA động mạch trung bình

UVP

là HA tĩnh mạch tử cung

UVR là sức cản hệ mạch tử cung.
Qua công thức trên cho ta thấy, khi huyết áp trung bình của mẹ giảm,
huyết áp tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm
lưu lượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy và các chất dinh dưỡng cho thai. Như
vậy việc duy trì huyết áp của người mẹ cũng là đảm bảo cung cấp chất dinh
dưỡng liên tục cho thai. Những thuốc co mạch (adrenalin, noradrenalin…) làm
tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn đến giảm lưu lượng máu tử cung dễ ảnh
hương đến thai. Tuy nhiên ephedrin ít ảnh hương tới lưu lượng máu tử cung
nên là thuốc được lựa chọn để nâng huyết áp khi GTTS trong sản khoa [59].
1.1.1.8. Thay đổi hệ tiêu hóa
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị giảm,
tư thế dạ dày nằm ngang làm mơ góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược.
Thể tích và nồng độ acide dịch vị tăng do gastrin rau thai.
Phòng nguy cơ trào ngược là vấn đề hàng đầu của bác sĩ gây mê hồi
sức. Do vậy gây tê vùng nói chung và GTTS nói riêng tránh được nguy cơ

trào ngược hít phải chất chứa trong đường tiêu hoá, hội chứng Mendelson.
1.1.1.9. Thay đổi về thận
Aldosteron tăng ơ người có thai gây tăng khối lượng dịch nội mạch và
dung lượng tim dẫn đến tăng lọc qua cầu thận do đó đạm huyết và creatinin giảm.


14

Đường huyết tăng do tăng nội tiết tố lactogen rau (human placental
lactogen) và cortisol trong khi đó sự lọc qua cầu thận tăng do đó người có thai
dễ bị tăng đường niệu. Glucose qua rau làm tăng đường huyết gây tăng
insulin máu của thai nhi, insulin tồn tại cả trong thời kì sau khi sổ làm trẻ sơ
sinh dễ bị hạ đường huyết.
1.1.2. Sinh lý cảm giác đau
1.1.2.1. Định nghĩa đau
Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International Association
for the Study of Pain) định nghĩa: đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảm
giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng ơ các
mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy).
1.1.2.2. Phân loại đau
Cho đến nay về phân loại đau, đa số các giả phân loại là: đau cấp và
đau mạn.
1.1.2.3. Các chất gây đau
Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng
ra các chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin),
một số prostaglandin, chất P... Các chất trung gian này sẽ tác động lên
receptor nhận cảm giác đau làm dẫn truyền về hệ thần kinh trung ương và gây
ra cảm giác đau.
1.1.2.4. Các chất dẫn truyền ở tủy sống
Nó được sản xuất ra bơi các ổ cảm thụ bị kích thích gây đau, đến lượt nó

lại kích thích các tế bào nhận cảm, dẫn truyền xung động lên tủy sống, ngoài ra
nó còn gây giãn mạch, tiết histamin.
1.1.2.5. Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống
Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron
thứ nhất nằm ơ hạch gai rễ sau đảm nhiệm.