KẾT QUẢ điều TRỊ nội NHA RĂNG hàm lớn VĨNH VIỄN THỨ NHẤT hàm dưới có sử DỤNG hệ THỐNG TRÂM WAVE ONE GOLD

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ VIỆT THẮNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
RĂNG HÀM LỚN VĨNH VIỄN THỨ NHẤT HÀM DƯỚI
CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG TRÂM WAVE ONE GOLD

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ VIỆT THẮNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
RĂNG HÀM LỚN VĨNH VIỄN THỨ NHẤT HÀM
DƯỚI CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG TRÂM WAVE ONE
GOLD
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số

: CK.62722815

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS, TRỊNH THỊ THÁI HÀ

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn sâu sắc đến Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại
học, Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo và QLKH, Viện
Đào tạo Răng Hàm Mặt, Trung tâm kỹ thuật cao A7 Viện Đào tạo Răng Hàm
Mặt, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi trong quá trình làm đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Trịnh Thị Thái Hà,
người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn tại khoa, tạo cho tôi một niềm hăng say, tâm huyết khi học và
làm việc.
Tôi xin gửi lời cảm ơn PGS.TS. Mai Đình Hưng đã đóng góp cho tôi
những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã
quan tâm động viên, giúp đỡ tôi.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, những thành viên không
thể thiếu trong cuộc sống đã giúp đỡ, ủng hộ tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu, nhất là người vợ đã luôn là hậu phương vững chắc cho tôi yên
tâm học tập và làm việc.
Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2018

Ngô Việt Thắng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Ngô Việt Thắng, học viên lớp Bác sĩ chuyên khoa II khoá 30
chuyên ngành Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Trịnh Thị Thái Hà
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2018
Học viên

Ngô Việt Thắng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
LS

: Lâm sàng

OT

: Ống tủy

HTOT

: Hệ thống ống tủy

RHL

: Răng hàm lớn

RHLVV1HD

: Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới

VQCC

: Viêm quanh cuống cấp

VQCM

: Viêm quanh cuống mạn

VTKHP

: Viêm tủy không hồi phục

THT

: Tuỷ hoại tử

XQ

: X-quang

SL

: Số lượng


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1 Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.......3
1.2 Những nguyên nhân gây bệnh lý tủy răng..............................................4
1.2.1 Do vi khuẩn.....................................................................................4
1.2.2 Do các yếu tố kích thích hóa học.....................................................5
1.2.3 Do các yếu tố kích thích vật lý.........................................................5
1.3 Phân loại bệnh lý tủy răng.......................................................................5
1.3.1 Phân loại theo bệnh lý tủy của Seltzer và Bender............................5
1.3.2 Phân loại theo lâm sàng...................................................................6
1.3.3 Phân loại theo L.J Baume................................................................6
1.4 Các biến chứng của bệnh lý tủy.............................................................7
1.4 Nguyên tắc điều trị tủy răng....................................................................7
1.4.1 Vô trùng trong điều trị.....................................................................7
1.4.2 Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ...........................................8
1.4.3 Hàn kín HTOT................................................................................11
1.5 Các dụng cụ tạo hình HTOT.................................................................13
1.4.3. Một số nghiên cứu về tạo hình ống tủy ở nhóm răng hàm lớn hàm
dưới và kết quả điều trị nội nha...............................................................24
1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công điều trị tủy...............................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............28

2.1 Đối tượng nghiên cứu............................................................................28
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................29
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu........................................................................29
2.3.2 Phương pháp xác định cỡ mẫu.......................................................29
2.3.3 Dụng cụ và vật liệu.........................................................................30
2.3.4 Thu thập thông tin trước điều trị....................................................33
2.4.5 Lập kế hoạch điều trị......................................................................34
2.3.6 Ghi nhận kết quả.............................................................................40
2.4 Phương pháp xử lý số liệu.....................................................................42
2.5 Biện pháp khống chế sai số...................................................................42
2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài.................................................................42
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................43
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................43
3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo giới..........................................................43
3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi..........................................................44
3.1.4 Phân bố nguyên nhân gây bệnh theo giới.......................................45
3.2 Đặc điểm lâm sàng và X-quang hệ thống ống tủy các răng hàm lớn hàm
dưới có chỉ định điều trị nội nha.................................................................46
3.2.1 Bảng phân bố số lượng ống tủy theo nhóm răng trên phim Xquang
.................................................................................................................46
3.2.2 Chiều dài trung bình các OT của nhóm răng nghiên cứu...............47
3.2. Đánh giá kết quả điều trị nội nha RHLVV1HD có sử dụng hệ thống
trâm Wave One Gold và Protaper................................................................48


3.2.1. Đánh giá kết quả sửa soạn OT.......................................................48
3.2.2 Thời gian sửa soạn OT theo nhóm răng nghiên cứu.....................49
3.2.3 Trâm tạo hình OT trong hệ thống Wave One Gold........................50

3.2.4 Tai biến trong quá trình sửa soạn ống tuỷ......................................50
3.3 Kết quả lâm sàng...................................................................................51
3.3.1 Kết quả ngay sau trám bít OT trên phim X-quang.........................51
3.3.2 Kết quả lâm sàng sau trám bít OT 1 tuần.......................................52
3.3.4 Kết quả điều trị sau 3 - 6 tháng......................................................52
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................53
4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...................................................53
4.1.1 Về giới............................................................................................53
4.1.2. Về tuổi...........................................................................................54
4.1.3. Lý do tới khám..............................................................................54
4.1.4. Nguyên nhân gây bệnh..................................................................55
4.1.5. Vị trí tổn thương............................................................................55
4.2.2. Đánh giá kết quả sau điều trị tủy...................................................61
2.2.2. Đánh giá kết quả sau 1 tháng điều trị............................................62
2.3. Đánh giá kết quả sau điều trị 6 tháng...................................................62
2.2.4. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị...................63
KẾT LUẬN.....................................................................................................64
KIẾN NGHỊ....................................................................................................65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Một số kết quả nghiên cứu điều trị nội nha trong và ngoài nước...26
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán......................................................................34
Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá XQ ngay sau trám bít OT....................................40
Bảng 2.3. Tiêu chí đánh giá lâm sàng sau trám bít OT 1 tuần........................41
Bảng 2.4. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị nội nha.......................................41
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới..............................43

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới............................................................43
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi............................................................44
Bảng 3.3 Phân bố nguyên nhân gây bệnh theo giới.......................................45
Bảng 3.4 Bảng phân bố số lượng ống tủy theo nhóm răng trên phim Xquang....46
Bảng 3.5 Chiều dài trung bình các OT của nhóm răng nghiên cứu................47
Bảng 3.9 Thời gian sửa soạn OT trung bình từng nhóm (TGTB)...................48
Bảng 3.10 Phân bố thời gian sửa soạn OT theo nhóm răng nghiên cứu........49
Bảng 3.11 Trâm tạo hình OT...........................................................................50
Bảng 3.12 Tai biến trong quá trình sửa soạn ống tuỷ......................................50
Bảng 3.13 Kết quả sau trám bít OT trên phim X-quang.................................51
Bảng 3.14 Đánh giá kết quả lâm sàng sau trám bít OT 1 tuần........................52


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Hệ thống tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới..................................3
Hình 1.2 Ba cây trâm tạo hình.........................................................................14
Hình 1.3 Ba cây trâm hoàn tất........................................................................15
Hình 1.4 Thiết diện cắt ngang của các cây giũa NITI.....................................16
Hình 1.5 Trâm Protaper máy...........................................................................17
Hình 1.6 Bộ trâm Protaper máy.......................................................................18
Hình 1.7 Thiết kế phần cắt của trâm Protaper máy.........................................19
Hình 1.8. Hệ thống trâm Wave One Gold.......................................................20
Hình 1.9 Động tác xoay trâm qua lại Wave One Gold....................................22
Hình 1.10 Kích thước đầu trâm của hệ thống Wave One Gold.......................23
Hình 2.1 Máy đo chiều dài ống tuỷ................................................................30
Hình 2.2 Thước đo nội nha..............................................................................30
Hình 2.3 Máy X-Smart....................................................................................31
Hình 2.4 Côn gutta percha Wave One Gold....................................................32
Hình 2.5 Bộ lèn Mallerfer..............................................................................32
Hình 2.6 Bộ mũi khoan mở tủy......................................................................32

Hình 2.7 Chất bôi trơn và làm sạch OT...........................................................32
Hình 2.8. Thử côn chính..................................................................................38


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị nội nha luôn là một thách thức lớn với các bác sỹ nha khoa và
nó là nền tảng cơ bản cho nha khoa phục hồi nhằm giữ lại răng trên cung hàm
để đảm bảo chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ. Việc điều trị tủy răng hết
sức phức tạp do hệ thống ống tủy rất đa dạng kết hợp với bệnh lý tủy răng có
sự xâm nhiễm của vi khuẩn nhất là vi khuẩn kỵ khí.
Cho đến nay, nguyên tắc cơ bản của điều trị nội nha vẫn không có gì
thay đổi so với 40 năm trước. Nguyên tắc đó gọi là "tam thức nội nha" bao
gồm vô trùng, làm sạch và tạo hình ống tủy, trám bít hệ thống ống tuỷ kín khít
theo 3 chiều không gian [1]. Trong đó nguyên tắc làm sạch và tạo hình ống
tủy đóng vai trò quan trọng đến thành công trong điều trị nội nha. Việc làm
sạch và tạo hình hệ thống ống tủy sẽ gặp rất nhiều khó khăn,đặc biệt là những
ống tủy cong và hẹp ở các răng hàm lớn đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt
[2] [3]. Do đó các vật liệu, máy móc và dụng cụ điều trị nội nha không ngừng
được cải tiến.
Trước đây việc tạo hình hệ thống ống tủy chủ yếu sử dụng dụng cụ làm
bằng thép không gỉ có độ thuôn 2%. Ngày nay, việc sử dụng NiTi (NikelTitanium) mềm dẻo hơn với nhiều độ thuôn khác nhau trong sản xuất dụng cụ
nội nha là một cuộc cách mạng trong việc tạo hình ống tủy nhanh hơn và hiệu
quả hơn nhiều so với dụng cụ thép không gỉ nhất là những trường hợp ống tủy
cong, hẹp thường gặp ở các răng hàm lớn.
Năm 2015 Dentsply - Maillefer cải tiến đưa ra hệ thống trâm Wave One
Gold với nhiều ưu điểm từ trâm Wave One. Đó là hệ thống trâm dùng 1 lần
với 1 trâm sử dụng kèm với Motor quay với 2 động tác quay ngược chiều kim
đồng hồ và quay xuôi chiều kim đồng hồ mục đích mang lại những hiệu quả
tích cực hơn trong việc sửa soạn ống tủy, kể cả những ống tủy khó, nhưng vẫn

2
đảm bảo tính an toàn cao, giảm tối đa tỉ lệ gẫy file trong lòng ống tủy. Vì đây
là một hệ thống trâm mới, nên hiệu quả sử dụng cần được đánh giá cụ thể hơn
trên các nghiên cứu lâm sàng.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Kết quả điều trị nội nha răng
hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới có sử dụng hệ thống trâm Wave
One Gold" với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha do viêm tủy không hồi
phục tại Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt năm 2017 - 2018.
2. Nhận xét kết quả điều trị nội nha các răng trên có sử dụng hệ
thống trâm Wave One Gold với hệ thống Protaper ở nhóm bệnh nhân
trên.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới
- Là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất : 6 – 7 tuổi
- Thời gian đóng cuống

: 9 - 10 tuổi

- Chiều dài trung bình

: 21,0 mm

Hình 1.1 Hệ thống tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới [4]
(X: Phía Xa, N: Phía Ngoài, T:Phía Trong, G: Phía Gần)


4
Được xem là răng neo chặn của bộ răng dưới, dễ bị sâu và là răng điều
trị tuỷ thường gặp nhất. Có 2 chân (chân gần và chân xa) đôi khi có 3 chân.
Thường có hai OT gần, 1 hay 2 OT xa.
Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới thường có sừng tuỷ nhô cao, OT chân
xa thường dễ thấy ngay sau khi mở buồng tuỷ, OT gần thường khó thấy hơn,
cần mở rộng thẳng ngay núm gần ngoài xuống. Hai lỗ tuỷ cách xa buồng tuỷ
chính. Lỗ mở có hình tam giác nếu răng có 3 ống tuỷ, lỗ mở tủy có hình tứ
giác nếu răng có 4 ống tuỷ. Ống tuỷ xa cấu trúc thẳng, dẹt theo chiều gần xa
và chân gần thường có hai ống tuỷ.
Nghiên cứu của Gulabivala và cộng sự (2002) [5] trên 118 răng số 6
hàm dưới (đã nhổ) cho thấy có 13% có 3 chân (chân xa tách thành 2 chân) và
80% (những trường hợp có 1 chân xa) chỉ có 1 ống tủy.
Kim E., Fallahrastegar A. (2005) [6] nghiên cứu về độ dài của OT cho thấy
độ dài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở người Hàn Quốc OT gần ngoài là 19,2
mm, OT gần trong, xa ngoài, xa trong cùng có chiều dài trung bình là 19 mm.
Người da trắng OT gần ngoài là 21mm, các OT còn lại dài trung bình là 20,5 mm.
Còn theo Trương Mạnh Dũng, Lương Ngọc Khuê (2009) [7] nghiên
cứu 28 RHL1 hàm dưới có 4 OT (56,3%), 3 OT (46,7%), chiều dài OT xa
trong dài trung bình là 19,93 ±1,05 mm, OT gần trong 18,52 ±1,23 mm, OT
gần ngoài 19,80 ± 1,12 mm, OT xa ngoài 19,02 ± 1,13 mm.
1.2 Những nguyên nhân gây bệnh lý tủy răng
Nguyên nhân viêm tủy gồm 3 nhóm chính [8]
1.2.1 Do vi khuẩn
Là nguyên nhân chủ yếu, phần lớn là vi khuẩn ở tủy răng là vi khuẩn
kỵ khí. Vi khuẩn có thể xâm nhập vào mô tủy theo các đường sau.

- Từ lỗ sâu: là nguyên nhân hay gặp nhất, vi khuẩn theo ống Tomes vào
tủy răng hoặc do lỗ sâu hở ở sừng tủy, buồng tủy. Theo Nguyễn Thị Phương


5
Ngà, Trương Mạnh Dũng và những nghiên cứu khác trên răng hàm lớn hàm
dưới đều cho rằng nguyên nhân gây viêm tủy chiếm tỷ lệ cao nhất là do sâu răng
[7] [9].
- Tổn thương tổ chức cứng không do sâu như: Lõm hình chêm ở cổ
răng, kẽ nứt của răng, thiểu sản men răng thường ít gặp.
- Do nhiễm trùng ngược: Viêm quanh răng, áp xe quanh răng, nhiễm
trùng theo đường máu ít gặp.
1.2.2 Do các yếu tố kích thích hóa học
- Chất làm sạch ngà: alcohol, chloroform, oxy già và các acid khác nhau.
- Chất chống nhạy cảm, một vài chất có trong vật liệu hàn tạm và hàn
vĩnh viễn.
- Chất chống vi khuẩn như nitrat bạc, phenol…và các chất làm sạch và
tạo hình ống tủy có thể gây kích thích mô quanh chóp răng.
1.2.3 Do các yếu tố kích thích vật lý
- Yếu tố vật lý: sang chấn cấp do chấn thương răng có hoặc không có
tổn thương gãy nứt thân hoặc chân răng có thể là nguyên nhân gây tổn thương
tủy, sang chấn mãn do núm phụ, thói quen cắn chỉ, nạo quá sâu túi quanh
răng, do lực chỉnh nha vượt quá giới hạn chịu đựng sinh lý của dây chằng
quanh răngvà sự di chuyển có thẻ làm tiêu chóp chân răng ban đầu.
- Yếu tố nhiệt: do quá trình mài răng, đánh bóng chất hàn, nhiệt sinh ra
trong quá trình chất hàn đông cứng đã gây ra hậu quả giãn mạch tủy…
1.3 Phân loại bệnh lý tủy răng
Có nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng dựa vào triệu chứng lâm sàng,
tổn thương giải phẫu bệnh, chỉ định điều trị như các phân loại của Seltzer,
Ingle, Baume, Noris.

1.3.1 Phân loại theo bệnh lý tủy của Seltzer và Bender (1963) [10]
Thể bệnh trong giai đoạn viêm:


6
- Chứng tủy đau
+ Tăng nhạy cảm
+ Xung huyết tủy
- Viêm tủy đau
+ Viêm tủy cấp
+ Viêm tủy mạn kín
- Viêm tủy không đau
+ Viêm tủy mạn hở
+ Viêm tủy mạn tăng sản
+ Tủy hoại tử
Giai đoạn thoái hóa:
- Thoái hóa thể teo
- Canxi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa
1.3.2 Phân loại theo lâm sàng
- Viêm tủy có hồi phục
- Viêm tủy không hồi phục
- Tủy hoại tử
1.3.3 Phân loại theo L.J Baume [11]
- Loại 1: Tủy viêm còn sống, có các triệu chứng chức năng nhẹ: thương
tổn răng do sang chấn sứt mẻ hay sâu răng sát tủy. Có khả năng điều trị bảo
tồn bằng phương pháp chụp tủy.
- Loại 2: Tủy viêm còn sống có các triệu chứng chức năng nhẹ. Ở bệnh
nhân trẻ có thể thử chụp tủy và theo dõi hay lấy tủy một phần.
- Loại 3: Tủy viêm còn sống có triệu chứng chức năng vừa và nặng, cần
điều trị lấy tủy toàn bộ và có khả năng hàn tủy ngay một lần.

- Loại 4: Tủy hoại tử có nhiễm trùng ngà chân răng kèm theo hoặc không
có biến chứng quanh chóp, cần phải điều trị ống tủy, sát khuẩn ống tủy
( thường nhiều lần ) và hàn kín ống tủy đến chóp.


7
1.4 Các biến chứng của bệnh lý tủy
Viêm quanh cuống răng là bệnh lý tiếp theo của viêm tủy. Nếu bệnh
nhân bị viêm tủy không điều trị, hoặc điều trị không đúng sẽ dẫn tới bệnh lý
cuống răng. Phân loại theo triệu chứng lâm sàng có các thể bệnh sau:
- Viêm quanh cuống cấp tính.
- Viêm quang cuống mạn (VQCM) tính, ở thể này chúng ta có thể gặp
hai thể nữa là: đợt cấp hay bán cấp của viêm quanh cuống mạn tính.
- Viêm quanh cuống bán cấp.
Viêm quanh cuống là các tổn thương viêm của các thành phần mô vùng
cuống răng. Các tổn thương vùng cuống này đều nhiễm khuẩn gồm các vi
khuẩn ái khí và vi khuẩn yếm khí. Tổn thương quanh cuống là tổn thương
không hồi phục khi chưa có điều trị nội nha.
1.4 Nguyên tắc điều trị tủy răng
Nguyên tắc đó là “Tam thức nội nha” của Shilder [12] bao gồm 3
yếu tố:
-Vô trùng trong các bước điều trị nội nha.
- Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ.
- Hàn kín ống tuỷ theo 3 chiều không gian cho đến ranh giới ngà xương
răng của cuống răng.
Để thực hiện được đầy đủ mỗi yếu tố của nguyên tắc trên đòi hỏi sự kết
hợp nhuần nhuyễn giữa kiến thức và kỹ năng lâm sàng.
1.4.1 Vô trùng trong điều trị
- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ điều trị tuỷ.
- Sử dụng các dung dịch sát trùng ống tuỷ một cách có hiệu quả và phù

hợp về mặt sinh học.
- Cô lập răng với môi trường miệng bằng đam cao su.


8
1.4.2 Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ
Năm 1974, Shilder đã đưa ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinh
học trong việc chuẩn bị ống tuỷ như sau:
 5 nguyên tắc cơ học [12]
- Sửa soạn ống tuỷ dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng
- Đường kính nhỏ nhất của ống tuỷ sau khi tạo hình là tại lỗ cuống răng
(đường ranh giới xương – ngà) có mốc tham chiếu là điểm cách cuống răng
trên phim X quang chụp cận chóp 0,5 đến 1 mm. Nguyên tắc này không áp
dụng trong các trường hợp nội tiêu cuống răng.
- Tạo được ống tuỷ có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được
hình dạng ban đầu.
- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng.
- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng.
 5 nguyên tắc sinh học [13]
- Phần tác động của dụng cụ nội nha chỉ được giới hạn trong lòng hệ
thống ống tuỷ, tránh gây tổn thương mô cuống.
- Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, mô hoại tử hoặc
ngà mủn ra vùng cuống răng.
- Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tuỷ, tái
lập lại cân bằng sinh hoá cho vùng cuống răng.
- Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình cho mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị
- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm
hút một phần dịch viêm từ cuống răng.
 Phương pháp xác định chiều dài làm việc OT
Chiều dài làm việc là khoảng cách được xác định từ một điểm xác định

trên thân răng đến một điểm gần lỗ chóp chân răng. Vị trí thắt chóp hay là
điểm nối cemment và ngà răng.


9
Có 4 phương pháp để xác định chiều dài làm việc:
- Xquang cận chóp là phương pháp phổ biến nhất.
- Máy đo chiều dài ống tủy bằng điện như máy định vị chóp Apex,
Monita, Propex. Các máy này hoạt động dựa trên nguyên lý: điện trở giữa các
niêm mạc miệng và vùng quanh răng được gọi là hằng định. Điện trở đo được
khi có dòng điện chạy qua que thăm dò trong OT chạm tới vùng chóp răng là
6 Omega.
- Cảm giác xúc giác (cảm giác tay) phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của
nha sỹ thường độ chính xác không cao.
- Dùng côn giấy đưa vào trong OT thấm khô nếu đầu côn giấy ướt là sắp
tới điểm chóp của ống tủy, nếu có máu là có khả năng đã quá cuống răng.
Mỗi phương pháp có các mặt hạn chế nhất định và không có một phương
pháp nào là chính xác tuyệt đối.
 Làm sạch và tạo hình HTOT
Làm sạch OT là loại bỏ ra khỏi OT những yếu tố cặn vô cơ,hữu cơ, vi
khuẩn, sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tuỷ…tạo
ra một khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn.
Việc tạo hình HTOT là công việc chiếm nhiều thời gian nhất trong quá
trình điều trị tủy. Do có nhiều tiến bộ về nghiên cứu những dụng cụ mới và
những hiểu biết rõ hơn về hình thái HTOT nên tạo hình OT qua nhiều năm có
sự thay đổi. Do vậy việc sửa soạn OT phải được thuôn đều từ miệng OT và
thắt ở chóp răng. Có thể sử dụng các dụng cụ tạo hình OT bằng tay hay bằng
máy theo các phương pháp sau:
Phương pháp bước lùi (Step-back)
Phương pháp bước xuống (Step-down)

Phương pháp phối hợp (Hybrid Technique)
- Phương pháp bước lùi (Step back): Bắt đầu từ chóp với dụng cụ số nhỏ


10
nhất rồi lùi dần trở lên với những dụng cụ có số lớn dần. Đây là phương pháp
nong ống tủy với dụng cụ cầm tay truyền thống.
- Phương pháp bước xuống (Crown-Down) còn gọi là phương pháp đi từ
thân răng xuống: Bắt đầu từ miệng OT với dụng cụ có số lớn nhất, đi xuống
chóp răng với những dụng cụ có số nhỏ dần, được Goerig đề cập đầu tiên năm
1982, đặc biệt thích hợp khi chuẩn bị OT với trâm xoay Ni Ti.
- Phương pháp lai (Hybrid Technique): Khởi đầu từ miệng OT với dụng
cụ có số lớn nhất đi xuống với những dụng cụ số nhỏ dần đến hết đoạn thẳng
của OT. Sau đó, bắt đầu từ chóp răng với dụng cụ nhỏ nhất, lùi dần lên với
những dụng cụ số lớn dần cho đến đoạn thẳng của OT.
 Các dung dịch làm sạch HTOT
Sau khi tạo hình ống tủy bằng các dụng cụ nội nha cần bơm rửa với
một lượng dung dịch nhất định nhằm loại bỏ các mô hoại tử, nhiễm khuẩn,các
màng vi khuẩn và các mảnh vunk ngà nằm bên trong. Các dung dịch làm sạch
hệ thống OT gồm:
- Natri hypochlorite (NaOCl): là loại dung dịch bơm rửa phổ biến nhất
hiện nay, thường được sử dụng ở nồng độ 0,5%-6%.Có hiệu lực kháng khuẩn,
tiêu diệt hầu hết các vi khuẩn một cách trực tiếp. Đồng thời, nó còn có hiệu
quả khi lấy đi các phần mô tủy sót lại và collagen, thành phần hữu cơ chính
cấu tạo nên lớp ngà. Hypochloritte là loại dung dịch sát khuẩn duy nhất có tác
dụng với các mô tủy hữu cơ còn sống và hoại tử. Tuy nhiên, cần kết hợp với
EDTA hoặc CA nhằm lấy đi các thành phần hữu cơ của lớp ngà mủn.
- Các chất tạo chelat EDTA (ethylenediamin Tetraacetat) dùng riêng rẽ
trong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxit cetyl-trimethylamon
bromide). Loại này không có tác dụng diệt khuẩn, cũng hầu như không có

hiệu lực với hữu cơ nhưng có tác dụng hòa tan mô vô cơ lấy bỏ ngà mủn, làm


11
mềm các chỗ ngà mủn tắc chủ yếu ở vùng chóp ống tuỷ, làm tăng hiệu lực cắt
của dụng cụ tạo hình. Trường hợp OT tắc có thể đặt lại OT sau vài ngày.
- Các dung dịch bơm rửa khác:nước cất, nước muối sinh lý, Oxy già
(H2O2), Ure proxitde và hỗn hợp Iod.Ngoại trừ Iod, tất cả các chất trên không
có khả năng diệt khuẩn khi ở dàng đơn thuần cũng như không có khả năng
hòa tan mô. Vì thế, không sử dụng chúng một cách đơn lẻ khi bơm rửa OT.
1.4.3 Hàn kín HTOT
 Nguyên tắc: Hệ thống OT phải được hàn kín theo ba chiều không
gian với các mục đích sau :
- Tránh thấm và dò trực tiếp quanh cuống răng vào khoảng trống trong tủy.
- Tránh tái nhiễm vi khuẩn vào mô cuống răng.
- Tạo môi trường sinh học thuận lợi để phục hồi các tổn thương có
nguồn gốc tủy răng.
Có nhiều phương pháp hàn kín OT khác nhau tuỳ thuộc vào vật liệu và
dụng cụ
 Vật liệu trám bít OT:
Dạng bột dẻo: Bột dẻo Eugenat (gồm eugenol và Oxyt kẽm, cavit (gồm
Oxyt kẽm và nhựa tổng hợp) Eposy resin (AH 26), xi măng gắn có Eugenol
gồm ba công thức Rickett (1931), Wach (1955) và Grossman (1974).
Dạng bán cứng và dạng cứng
Năm 1867, Bowman là người đầu tiên sử dụng gutta-percha để trám bít
OT. Gutta-percha được làm từ cao su tự nhiên, có các dặc tính cơ-nhiệt-hóa
học phù hợp để trám bít hệ thống OT như:
- Là vật liệu trơ, không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng.
- Không độc, không gây dị ứng.
- Ổn định thế tích sau hàn do cấu trúc phân tử ổn định.

- Ở nhiệt độ 40-50 độ C, gutta-percha chuyển dạng cứng (pha beta)
sang dạng dẻo (pha alpha), phù hợp với kỹ thuật lèn nhiệt


12
 Kỹ thuật hàn OT
- Kỹ thuật lèn ngang lạnh: kỹ thuật này hiện nay vẫn được coi là tiêu
chuẩn vàng so với những kỹ thuật khác. Lèn ngang lạnh thuận lợi việc kiểm
soát chiều dài OT, có thể hàn với bất kỳ chất gắn nào. Tuy nhiên, nhược điểm
của kỹ thuật này là không thể hàn những OT có cấu tạo giải phẫu phức tạp
như kỹ thuật lèn dọc nóng.
- Kỹ thuật lèn dọc sóng: kỹ thuật này là cơ sở cho các kỹ thuật sử dụng
Gutta-percha khác như: Kỹ thuật Gutta-percha nóng chảy, kỹ thuật nhiệt dẻo,
kỹ thuật từng đoạn côn chính.
Kỹ thuật này có ưu điểm: trám bít OT hình Oval đầy hơn, trám bít được
OT bên, OT phụ, các OT khó.
Đối với những OT cong, phải làm rộng OT tốt vì cây lèn dọc cứng khó
đưa vào OT.
Nhược điểm của kỹ thuật lèn dọc sóng là phải kiểm soát lực tốt, nếu
không dễ gây tai biến nứt gãy OT.
- Kỹ thuật bơm gutta-percha dẻo
Năm 1977, kỹ thuật này được sử dụng lần đầu tiên tại Harvard Forsyth,
cho tới nay đã có ba hệ thống phổ thông:
Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ cao (160 độ): gồm Obtura II
(Unitek), PAC 160 (Schoeffel).
Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ thấp (70 độ): hệ thống Ultrafil
Hệ thống làm nóng siêu âm: làm nóng gutta- percha qua đầu giữa số 25
gắn vào máy Cavitron.
- Kỹ thuật Thermafill
Hệ thống Thermafill do Johnson giới thiệu vào năm 1978 với tác dụng

hàn gutta- percha dạng alpha quanh 1 cây trâm không gỉ, quay ngược chiều
kim đồng hồ.


13
Kỹ thuật này là kỹ thuật được áp dụng nhiều do dử dụng nhanh, đơn
giản, tiện lợi.
1.5 Các dụng cụ tạo hình HTOT
- Bộ dụng cụ cầm tay như trâm K, trâm H, cây nạo Reamer, dũa Kflex, dũa GT... Vật liệu để làm các dụng cụ cũng khác nhau tuỳ theo từng
nhà sản xuất. Năm 1958 Ingle và Levine đã đưa ra tiêu chuẩn về dụng cụ.
Đến năm 2002 hệ thống số được sửa lại có các số từ 06 -140 dựa vào mầu
sắc cán, đường kính của phần đầu dụng cụ, với chiều dài làm việc là
16mm, độ thuôn 2% theo tiêu chuẩn ISO.
- Tiêu chuẩn ISO cho các dụng cụ của trâm nội nha bao gồm các đặc
điểm: Chiều dài của lưỡi cắt là 16mm, chiều dài của trâm là 21, 25, 28,
31mm thích hợp cho việc sửa soạn các răng ở các vị trí và có chiều dài làm
việc khác nhau.
- Một số loại dụng cụ cầm tay:
Brocher: có mặt cắt hình tam giác hoặc vuông.
Giũa K: có diện cắt ngang hình vuông, góc cắt 90 0
Giũa H: có diện cắt là một ống thuôn hình tròn được bẻ xoắn lại, giũa
này cắt ngà bởi động tác kéo ra, thường phối hợp với giũa K.
Cây trâm nạo: có diện cắt hình tam giác.
Giũa K-flex: có diện cắt hình bình hành và có bờ cắt sắc bén hơn trâm
giũa K.
- Hợp kim Niken–Titanium được sử dụng đầu tiên trong nội nha bởi
Walia và cộng sự vào năm 1988. Từ đó đến nay, có rất nhiều hệ thống trâm
xoay tay và xoay máy Ni Ti ra đời, tạo ra bước tiến mới trong lĩnh vực nội
nha. Đây là loại vật liệu có độ đàn hồi, mềm dẻo, khả năng ghi nhớ hình dạng
tốt hơn so với thép không rỉ và thích hợp sử dụng cho những OT có kích

thước và độ thuôn nhỏ. Tuy nhiên dụng cụ trên, khi sử dụng thao tác mất


14
nhiều thời gian, tốn nhiều công sức, cần rèn luyện ở mức độ nhất định nếu
không dễ gây sai sót như gãy dụng cụ, tạo khấc và di lệch lỗ chóp.
Một số dụng cụ trâm tay Ni Ti:


Bộ trâm Ni Ti Protaper tay: Góc cắt chủ động, thiết diện cắt ngang

có hình tam giác lồi làm giảm được vùng tiếp xúc giữa trâm và ngà răng. Nhờ
sự cân bằng của độ dài mỗi vòng xoắn với các góc xoắn ống mà hiệu quả cắt
lớn hơn nhưng rất an toàn.
Độ thuôn: Mỗi dụng cụ có một độ thuôn khác nhau tăng dần từ 2%-19%
dọc theo phần cắt làm độ dẻo tăng đáng kể, hiệu quả cắt cao. Dụng cụ số lớn có
độ thuôn ngược làm tăng độ dẻo. Đầu không cắt có tác dụng hướng dẫn trâm.
Bộ dụng cụ đơn giản mà hiệu quả, các bước thao tác rút ngắn, dễ sử
dụng, chỉ cần ít trâm mà vẫn tạo được dạng OT thuôn đều.
Bộ trâm NiTi Protaper tay gồm 6 cây là:
- Ba cây trâm tạo hình: Shaping File X (SX), Shaping File 1-2 (S1-S2).

Hình 1.2 Ba cây trâm tạo hình(Finishing File).
- Ba cây trâm hoàn tất: Finishing File 1-3 (F1, F2, F3).


15

Hình 1.3 Ba cây trâm hoàn tất (Finishing File).
 Dụng cụ máy: Theo ISO-FDI có 3 loại dụng cụ máy sử dụng cho các

loại tay khoan thường, hệ thống tay khoan Giromatic và dụng cụ nội nha siêu âm.
Các dụng cụ máy bao gồm: Mũi Gates-Glidden, mũi Pesso, hệ thống Master,
Profile và hệ thống siêu âm. Hiện nay có nhiều hãng sản xuất các loại trâm máy
khác nhau nhưng đều có chung các đặc điểm sau: sử dụng vòng quay máy chậm
300 vòng/phút, các trâm làm bằng hợp kim Ni Ti, đầu tù không xuyên và tác
dụng cắt, nong rộng ống tủy bằng các góc bên với hình dáng khác nhau.
- Dụng cụ quay chạy máy thông thường: Lắp vào tay khoan tốc độ chậm.
+ Gates-Glidden: Làm rộng miệng OT, làm thẳng đường vào OT,
phần mũi khoan hình ngọn lửa, có các số từ 1- 6, dài 15mm và 19mm, dùng
để chạy tới, quá lực dễ bị gãy dụng cụ hoặc xuyên thủng OT.
+ Pesso: Tương tự như Gates-Glidden nhưng có bờ cắt song song
hơn…
- Dụng cụ dùng sóng âm: Là dụng cụ gắn vào đầu siêu âm chuyên
dụng, có thể tạo sóng âm từ 150Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm). Có nhiều kiểu
thiết kế: loại giống trâm gai, loại giống giũa ống tủy có tác dụng truyền sóng
âm hỗ trợ làm sạch và tạo hình OT. Đó là hệ thống Cavi-Endo, Neo-Sonic...
- Trâm xoay máy NI-TI
Ra đời từ đầu những năm 90, chế tạo bằng hợp kim Niken titanium, thiết
kế cho hoạt động xoay liên tục với tốc độ 150-300 vòng/phút.