KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT lấy TĨNH MẠCH HIỂN lớn BẰNG PHƯƠNG PHÁP nội SOI TRONG PHẪU THUẬT bắc cầu CHỦ VÀNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN BẰNG VIỆT

KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT
LẤY TĨNH MẠCH HIỂN LỚN BẰNG PHƯƠNG PHÁP
NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN BẰNG VIỆT

KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT
LẤY TĨNH MẠCH HIỂN LỚN BẰNG PHƯƠNG PHÁP
NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH

Chuyên ngành : Ngoại Khoa
Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. LÊ NGỌC THÀNH

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, nhân dịp hoàn thành bản
luận văn này, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
-

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà

-

Nội - đã dậy dỗ, hướng dẫn, và tạo điều kiện để tôi thực hiện đề tài này.
Đảng ủy, Ban Giám đốc Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E, đã nâng bước,

-

giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành được luận văn.
GS. TS. Lê Ngọc Thành – Giám đốc Bệnh viện E, Giám đốc Trung tâm Tim
mạch Bệnh viện E – người Thầy mẫu mực, đầy tâm huyết, đã trực tiếp dậy dỗ,
hướng dẫn, chỉ bảo tôi từng li từng tí trong công việc; Thày đã định hướng
nghề nghiệp, định hướng phấn đấu, chỉ bảo tôi cặn kẽ trong việc thực hành
luận văn.

- Ths. Bs. Nguyễn Công Hựu, TS. Bs. Đỗ Anh Tiến, TS. BS Nguyễn
Trần Thủy, những người anh, người thầy đã giúp đỡ, dìu dắt tôi rất nhiều
trong công việc, chỉ bảo cho tôi những điều gì nên làm và không nên làm
bằng những kinh nghiệm của mình.

-

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy, các cô trong Bộ môn Ngoại;
các cán bộ, nhân viên của Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E, Bệnh viện Việt
Đức, khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập, thực hiện nghiên cứu tại khoa, phòng. Tôi xin gửi lời cảm ơn
chân thành đến kho lưu trữ hồ sơ - Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E - những
người đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu phục vụ cho

-

nghiên cứu này.
Những dòng cuối cùng, tôi xin được dành cho bố mẹ và gia đình, những
người đã sinh thành, nuôi dưỡng lòng yêu nghề, yêu người cho tôi; những
người luôn theo sát bên tôi, mong mỏi tôi trưởng thành, chịu mọi thiệt thòi và
luôn hy sinh thật nhiều cho tôi ngày hôm nay.
Hà nội, ngày 02 tháng 9 năm 2018
Nguyễn Bằng Việt


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Bằng Việt, học viên Cao học khóa 24, chuyên nghành
Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do chính bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

2.

dẫn của GS. TS. Lê Ngọc Thành.
Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu, đã
được chấp nhận và xác nhận.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những điều cam đoan này.
Hà Nội, ngày 02 tháng 9 năm 2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Bằng Việt


KÝ HIỆU, VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Viết tắt

Nghĩa tiếng Việt

CCS
CĐTN
ĐM

Phân độ đau thắt ngực

Cơn đau thắt ngực
Can thiệp động mạch vành
Động mạch

TM
ĐMC
ĐMNT
ĐMV
ĐTĐ
EVH
HA/ THA
LAD
LCx
LM
MM
NMCT
NYHA

Tĩnh mạch
Động mạch chủ
Động mạch ngực trong
Động mạch vành
Đái tháo đường
Phương pháp lấy mạch bằng nội soi
Huyết áp/ Tăng huyết áp
Đọng mạch liên thất trước
Động mạch mũ
Thân chung động mạch vành trái
Mạch máu
Nhồi máu cơ tim

Phân độ suy tim

CTĐMV

NMCT
OM
PT
PTBCĐMV

RCA
THNCT
TMH
VAS

Nhồi máu cơ tim
Nhánh bờ tù của động mạch mũ.
Phẫu thuật
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
Động mạch vành phải
Tuần hoàn ngoài cơ thể
Tnhx mạch hiển
Thang điểm đánh giá đau
KÝ HIỆU, VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Viết tắt

Tiếng Anh

Nghĩa tiếng Việt

AHA

American Heart Association
Bilateral Internal Thoracic
Arteries

Hiệp hội tim mạch Mỹ.

BITAs

ĐM ngực trong hai bên.


CCS

Canadian Cardiovascular
Society
Internal Thoracic Artery
Left Anterior Descending
Left Circumflex
Left Internal Thoracic Artery
Left Main
Mean Arterial Pressure
New York Heart Association
Obtuse Marginal
Percutanous Coronary
Intervention
Posterior Descending Artery
Right Coronary Artery
Randomized Controlled Trial

Hội tim mạch Canada.

RITA

ĐM liên thất sau.
ĐM vành phải.
Nghiên cứu có nhóm chứng ngẫu
nhiên.
Right Internal Thoracic Artery ĐM ngực trong phải.

SVG

Saphenous Vein Graft

Mạch máu ghép tĩnh mạch hiển.

ITA
LAD
LCx
LITA
LM
MAP
NYHA
OM
PCI
PDA
RCA
RCT

ĐM ngực trong.
ĐM liên thất trước.
ĐM mũ,
ĐM ngực trong trái.
Thân chung động mạch vành trái.
Huyết áp động mạch trung. Bình.
Hội tim mạch New York,
Nhánh ĐM bờ tù.
Can thiệp ĐM vành qua da.


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên
toàn thế giới, đặc biệt tại các nước phát triển. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế
thế giới, hẹp ĐMV là nguyên nhân gây ra 7.249.000 trường hợp tử vong vào
năm 2008, chiếm 12,7% tổng tỷ lệ tử vong toàn cầu [1]. Đây là một trong
năm nhóm bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất tại Mỹ [2]. Tuy vậy bệnh ĐMV hiện
đang có xu hướng gia tăng rất mạnh tại các nước đang phát triển, trong đó có
Việt Nam; và do đó, ngày càng nhận được sự quan tâm của cả hệ thống y tế

cũng như toàn xã hội [3]. Với việc lối sống tại các nước đang phát triển dần
thay đổi, ngày càng tiếp cận với các quốc gia phương Tây, trong khi vẫn chưa
có những tiến bộ đáng kể trong phòng bệnh và kỹ thuật điều trị, gánh nặng tử
vong do bệnh ĐMV đã chuyển dần sang các nước có thu nhập thấp và trung
bình [3, 4].
Hiện nay có ba phương pháp chính để điều trị bệnh ĐMV: điều trị nội
khoa, can thiệp qua da và ngoại khoa; trong đó mỗi phương pháp thể hiện
được ưu thế riêng, đối với từng giai đoạn và mức độ bệnh khác nhau. Mặc dù
điều trị nội khoa và can thiệp qua da đã có nhiều bước tiến đáng kể, đặc biệt
là phương pháp đặt Stent ĐMV, phẫu thuật bắc cầu ĐMV vẫn được coi là tiêu
chuẩn vàng trong việc tái tạo tuần hoàn mạch vành với hai mục tiêu chính:
tăng tỷ lệ sống còn và cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân. Mạch ghép là một
trong những yếu tố đóng vai trò quyết định đến thành công của phẫu thuật bắc
cầu chủ vành, cả kết quả sớm cũng như lâu dài. Có nhiều loại mạch ghép có
thể được sử dụng cho phầu thuật bắc cầu: động mạch ngực trong, động mạch
quay, động mạch vị mạc nối phải, tĩnh mạch hiển lớn… Tại Việt Nam, động
mạch ngực trong trái, động mạch quay và tĩnh mạch hiển lớn được sử dụng
rộng rãi nhất. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những hạn chế của tĩnh mạch hiển


11

lớn như: lớp nội mạc dễ bị tổn thương dưới áp lực của động mạch, dễ xơ vữa,
tỷ lệ hẹp tắc cao hơn so với các mạch ghép bằng động mạch, tuy nhiên đây
vẫn là loại mạch ghép được sử dụng phổ biến, đặc biệt trong những trường
hợp hẹp nhiều nhánh động mạch vành, phải bắc nhiều cầu nối, do đủ độ dài
cũng như kỹ thuật lấy dễ hơn. Phẫu thuật mở lấy mạch được thực hiện với
đường dạch da dọc theo đường đi tĩnh mạch hiển lớn từ nếp lằn bẹn cho tới
mắt cá trong. Phẫu thuật mở có ưu điểm dễ thực hiện, tuy nhiên các biến
chứng tại vết mổ: nhiễm trùng, rò dịch, đau… cũng như sẹo mổ dài kém thẩm

mỹ ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh, là những nhược điểm cần
khắc phục. Theo Andreasen, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ đối với kỹ thuật mổ mở
truyền thống là 11% [5]. Sự ra đời của phẫu thuật lấy mạch ghép nội soi nhằm
giảm tỷ lệ những biến chứng và nhược điểm của phương pháp cổ điển. Hiện
nay phương pháp nội soi lấy tĩnh mạch hiển đã trở thành phổ biến ở các nước
phát triển, tuy nhiên tại Việt Nam những nghiên cứu về ưu nhược điểm của
phương pháp vẫn còn rất ít, việc áp dụng kỹ thuật còn hạn chế. Với việc bắt
đầu áp dụng phương pháp nội soi lấy tĩnh mạch hiển lớn và nhận thấy phương
pháp có nhiều lợi điểm cho người bệnh, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên
cứu đề tài: “Kết quả ứng dụng kỹ thuật lấy tĩnh mạch hiển lớn bằng
phương pháp nội soi trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành” nhằm mục tiêu:
1.

Mô tả quy trình thực hiện lấy tĩnh mạch hiển lớn qua nội soi trong phẫu
thuật bắc cầu chủ vành tại trung tâm tim mạch – Bệnh viện E

2.

Đánh giá kết quả sớm của kỹ thuật lấy tĩnh mạch hiển lớn nội soi trong
điều trị phẫu thuật bắc cầu chủ vành.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

I. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.1. Bệnh động mạch vành
1.1.1. Về mặt giải phẫu

Hệ ĐMV gồm ĐM vành trái và ĐM vành phải, đây là các nhánh bên
đầu tiên của ĐMC. Theo quan điểm của các phẫu thuật viên, ĐMV có thể chia
thành 4 phần: thân chung ĐMV trái (LM), ĐM liên thất trước (LAD) và các
nhánh chéo, ĐM mũ và các nhánh bờ, ĐM vành phải và các nhánh liên thất
sau và sau thất trái. Ngoài ra còn có quan điểm cho rằng có 3 ĐMV: ĐMV
phải, ĐM liên thất trước và ĐM mũ – chính là 2 nhánh tận của ĐMV trái [6].
Quan điểm này dựa vào một số đặc điểm sau:
-

Các ĐM liên thất trước và ĐM mũ thường rất lớn, kích thước xấp xỉ ĐM vành
phải.

-

Mỗi ĐM cấp máu cho một vùng riêng biệt của tim.

-

Đôi khi ĐM liên thất trước, ĐM mũ và ĐMV phải tách ra từ 3 lỗ vành riêng
biệt, mặc dù trường hợp này rất hiếm <1% [6-8].
Nhưng trên thực tế, hầu hết các trường hợp đều có ĐM liên thất trước và
ĐM mũ tách ra từ một thân chung, vì vậy quan điểm chính thống của các nhà
giải phẫu trên thế giới vẫn mô tả hệ mạch cấp máu cho tim gồm có 2 ĐM [611]. Máu cung cấp cho thành trước thất trái được chi phối bởi các nhánh chéo
của ĐM liên thất trước. Phần bên của thành trước có các nhánh đầu tiên của
cả ĐM liên thất tước và ĐM mũ. Vách liên thất được nuôi bởi hệ thống các
nhánh vách của ĐM liên thất trước và ĐM liên thất sau, hệ thống này tạo
thành các vòng nối, trong trường hợp tắc ĐM liên thất trước thì máu sẽ từ ĐM
liên thất sau sang ĐM liên thất trước phía dưới chỗ tắc qua các vòng nối này.

13

Sự thay đổi nguồn xuất phát của ĐM liên thất sau thể hiện sự ưu thế của
ĐMV phải hay ĐMV trái, tức là ĐM nào sẽ cấp máu cho phần sau vách liên
thất và mặt hoành của thất trái. ĐMV trái được gọi là ưu thế khi ĐM liên thất
sau là nhánh tận của động mạch này. Như vậy ĐMV trái chiếm ưu thế chỉ gặp
ở khoảng 10 tới 15% trường hợp khi ĐM liên thất sau là một nhánh, thường là
nhánh cuối cùng của LCx [8, 10-12]. Xác định ưu thế của ĐMV phải hay của
ĐMV trái quan trọng để đánh giá tổn thương của hệ ĐMV và để định hướng
kế hoạch bắc cầu nối. Tuy nhiên nếu xét theo tầm quan trọng của vùng cơ tim
được cấp máu, tức là xét dưới góc độ chức năng quả tim và bệnh lý mạch
vành thì ĐMV trái luôn chiếm ưu thế.

Hình 1.1: Động mạch vành trái và động

Hình 1.2: ĐM liên thất trước ở sau chỗ

mạch vành phải: xuất phát từ động

chia từ thân chung động mạch vành trái.

mạch chủ và đường đi.

Nguồn: Kouchoukos (Cardiac Surgery),

Nguồn: Kouchoukos (Cardiac Surgery),

2013[13]

2013[13]

14

Thân chung động mạch vành trái:
Thân chung động mạch vành trái (LM) xuất phát từ 1 lỗ ở xoang
Valsalva trái kéo dài tới chỗ chia ĐM liên thất trước và Động mạch mũ. Chiều
dài bình thường của LM là từ 10 tới 20 mm với khoảng dao động từ 0 tới 40
mm. Động mạch này đi ở giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái để tới
rãnh nhĩ thất trái. Trong một số trường hợp, ĐM chéo thứ nhất không tách từ
ĐM liên thất trước và tách trực tiếp từ thân chung ĐMV trái, nằm giữa ĐM
liên thất trước và ĐM mũ, và chạy song song với các nhánh chéo của ĐM liên
thất trước, khi đó nó còn được gọi là nhánh phân giác[6, 8, 10, 14]. Hiếm khi
(khoảng 1%) không có thân chung mà 2 động mạch liên thất trước và ĐM mũ
xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ với 2 lỗ riêng biệt.
Động mạch liên thất trước:
Nhìn phía trước có thể coi ĐM liên thất trước là phần tiếp theo của thân
chung ĐMV trái. Nó vòng qua phần thấp của ĐM phổi rồi đi vào trong rãnh
liên thất trước để tới mỏm tim. Hầu hết các trường hợp (80%), ĐM liên thất
trước kéo dài quanh mỏm tim cho tới rãnh liên thất sau, cấp máu cho vùng
mỏm của cả thất trái và thất phải và tiếp nối với ĐM liên thất sau – nhánh tận
của ĐMV phải[10, 14].
ĐM liên thất trước chia các nhánh cho thất phải (thường là các nhánh
nhỏ tách ra từ bờ phải của nó), cho vách liên thất và các nhánh chéo cho thành
tự do của thất trái. Một hay nhiều nhánh cho thất phải nối với các nhánh phễu
xuất phát từ đoạn gần của ĐMV phải tạo thành vòng mạch Vieussens. Động
mạch liên thất trước chia các nhánh vách có hướng xuất phát vuông góc và
đây chính là đặc điểm để nhận ra động mạch này trên phim chụp động mạch
cản quang. Số lượng các nhánh chéo thay đổi tuỳ theo từng trường hợp, thường
có từ 2 -6 nhánh [6, 8, 14, 15]. Các nhánh này tạo với ĐM liên thất trước một

15

góc nhọn mở ra trước, chúng chạy chéo sang trái giữa ĐM liên thất trước với
ĐM mũ, cung cấp máu cho thành tự do phía trước và bên của thất trái.
Động mạch mũ:
Động mạch mũ (LCx) xuất phát vuông góc từ thân chung ĐMV trái, với
vài centimet đầu tiên ở phía trong của tiểu nhĩ trái. Khoảng 85 – 90% trường
hợpĐM mũ tận hết sớm ở gần bờ tù của tâm thất trái, các trường hợp còn lại,
ĐM mũ tiếp tục chạy tới điểm giao rãnh sau và trở thành ĐM liên thất sau.
Các nhánh bên của ĐM mũ hay thay đổi, gồm các nhánh cho tâm nhĩ, tương
tự như các nhánh nhĩ của ĐMV phải, song chúng thường ít quan trọng và kém
hằng định hơn. Các nhánh cho tâm thất của ĐM mũ gọi là các nhánh bờ tù
(OM) cung cấp máu cho phần bên trái của thất trái. Thường thường, vị trí của
các nhánh OM có thể được nhận ra trong khi mổ bởi sự thay đổi màu sắc (đỏ
hay vàng nhạt) của lớp cơ mỏng phủ lên so với cơ thành tâm thất xung quanh.
Khi động mạch vành trái ưu thế thì ĐM liên thất sau được chia ra từ ĐM mũ,
các nhánh bên của nó sẽ cấp máu cho toàn bộ vùng sau bên của thất trái,
ngoài ra nó còn cho nhánh cấp máu cho nút nhĩ thất. Các thay đổi về giải phẫu
chỗ xuất phát và chiều dài của ĐM mũ cũng như số lượng và kích thước các
nhánh động mạch bờ là thường gặp.
Động mạch vành phải:
Động mạch vành phải (RCA) thường là một động mạch lớn với đường đi
vòng xuống theo rãnh nhĩ thất phải. Các nhánh cung cấp máu cho thành tự do
phía trước thất phải đi ra từ rãnh nhĩ thất theo hình vòng cung vì ĐMV phải ở
sâu trong rãnh nhĩ thất. Cũng ở vùng này, các nhánh động mạch cho nhĩ phải
trước và động mạch cho nút xoang được chia ra từ ĐMV phải. Đi xa hơn,
ĐMV phải cho các nhánh động mạch nhĩ phải bên. Trong vùng bờ sắc của
tim, có một nhánh với chiều dài ít thay đổi là nhánh động mạch bờ sắc đi tới

mỏm tim. Động mạch ĐMV phải ở hầu hết các trường hợp đi qua điểm giao


16

giữa rãnh nhĩ thất và rãnh liên thất sau thì chia 2 nhánh tận cùng là ĐM liên
thất sau và động mạch quặt ngước thất trái. Các thay đổi giải phẫu của ĐMV
phải thường gặp là ở trước khi tới chỗ giao giữa rãnh liên thất sau và rãnh nhĩ
thất. Nhánh quặt ngược thất trái cho các nhánh bờ để cung cấp máu cho thành
dưới của thất trái trong hầu hết các trường hợp mà ĐMV phải ưu thế.

Hình 1.3: Động mạch vành phải và

Hình 1.4: ĐM liên thất trước, ĐM liên

các nhánh.

thát sau và các nhánh vách liên thất.

Nguồn: Kouchoukos (Cardiac

Nguồn: Kouchoukos (Cardiac Surgery),

Surgery), 2013[13]

2013[13]

Thay đổi giải phẫu của ĐMV phải thường gặp: có thể có 2 nguồn xuất
phát cùng từ xoang Valsalva vành phải. Khoảng 10% các trường hợp, ĐMV
phải chia nhánh vài millimet ngay sau lỗ xuất phát tạo thành 2 thân khác nhau

với kích thước tương đương. 45% các trường hợp xoang vành phải có 2 lỗ do
động mạch cấp máu cho phễu thất phải được tách riêng từ xoang động mạch
chủ và được gọi là nhánh động mạch phễu. Nhánh động mạch nút xoang tách
ra từ 2- 3 cm đầu tiên của ĐMV phải. Khoảng 10 tới 20% các trường hợp,


17

nhánh động mạch bờ sắc đi qua bề mặt hoành của thất phải để tới phía trước
của phần hoành vách liên thất và chia nhánh ở đây.

Hình 1.5: Lỗ vành phải có 2 lỗ

Các nhánh ĐM cho vách liên thất:
Ưu thế cung cấp máu cho vách liên thất là từ ĐM liên thất trước bởi 4 tới
6 sau (ngoại trừ nhánh cho nút nhĩ thất) hiếm khi nào dài hơn 15 mm. Chúng
cung cấp máu cho vùng nhỏ của vách liên thất gần rãnh liên thất sau và vùng
của nút nhĩ thất. Tuy nhiên, các nhánh vách từ ĐM liên thất sau lại là nguồn
cung cấp bàng hệ quan trọng. Cho đến chỗ tận cùng, các nhánh vách chạy dọc
theo mặt bên phải của vách liên thất là nơi có áp lực thấp hơn mặt bên thất
trái. Khoảng 10% các trường hợp động mạch vành trái ưu thế, toàn bộ vách
liên thất được cấp máu bởi động mạch vành trái.
1.1.2. Các phương pháp điều trị
Hiện nay có ba phương pháp chính để điều trị bệnh ĐMV: điều trị nội
khoa, can thiệp qua da và ngoại khoa; trong đó mỗi phương pháp thể hiện
được ưu thế riêng, đối với từng giai đoạn và mức độ bệnh khác nhau. Mặc dù
điều trị nội khoa và can thiệp qua da đã có nhiều bước tiến đáng kể, đặc biệt
là phương pháp đặt Stent ĐMV, phẫu thuật bắc cầu ĐMV vẫn được coi là tiêu
chuẩn vàng trong việc tái tạo tuần hoàn mạch vành.

18

1.1.3. Phẫu thuật bắc cầu chủ vành:
1.1.3.1. Phẫu thuật bắc cầu chủ vành điều trị bệnh động mạch vành
Phẫu thuật bắc cầu ĐMV là phương pháp điều trị mang lại kết quả tốt và
lâu dài nhất, được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị tổn thương hẹp ĐMV.
Phẫu thuật bắc cầu ĐMV có thể tái tuần hoàn toàn bộ hệ ĐMV tốt hơn so với
can thiệp qua da nong-đặt stent ĐMV, đặc biệt là những trường hợp hẹp nhiều
nhánh, lan tỏa.

Hình 1.6: Minh họa kỹ thuật bắc cầu

Hình 1.7: Minh họa kỹ thuật bắc cầu

ĐM vành (nối LITA-LAD và TM hiển

ĐM vành (nối RITA chữ Y vào LITA, các

lớn nối từ ĐM chủ ngực lên tới OM.

miệng nối xa LITA vào Diag - LAD và

Nguồn: Huffmyer (Curr Opin

RITA vào OM - PDA).

Anaesthesiol), 2011[16]

Nguồn: Huffmyer (Curr Opin

Anaesthesiol), 2011[16]

Chỉ định [17]
Không đau thắt ngực hay đau nhẹ: cần làm PTBCĐMV cho các trường
hợp hẹp động mạch vành trái hay tổn thương tương đương. PTBCĐMV có ích
khi hẹp ba hệ thống, nhất là khi phân suất tống máu thất trái dưới 50%.


19

PTBCĐMV có thể có ích khi hẹp đoạn gần nhánh trái trước ở bệnh nhân hẹp
1 hay 2 hệ thống [18, 19].
Đau thắt ngực ổn định: Ở các bệnh nhân đau ngực nhẹ (CCS nhóm 1),
chỉ định phẫu thuật dựa vào số lượng hệ thống mạch vành bị hẹp, mức độ hẹp
và mức độ suy tim trái.
- Hẹp thân chung động mạch vành trái 50% trở lên và tổn thương tương
đương với hẹp thân chung động mạch vành trái có dự hậu xấu với điều
trị nội khoa và nhiều tai biến với điều trị can thiệp động mạch vành qua da
nên có chỉ định PTBCĐMV. Hẹp càng nặng, chỉ định càng khẩn cấp.
- Hẹp ba hệ thống: nghiêng về PTBCĐMV, nhất là nếu kèm giảm chức
năng thất trái hoặc gồm có hẹp đoạn gần của nhánh trái trước.
- Hẹp hai hệ thống: nghiêng về CTĐMV, trừ khi có kèm giảm chức năng
thất trái hoặc hẹp đoạn gần nhánh trái trước, khi đó có chỉ định PTBCĐMV.
- Hẹp một hệ thống: nghiêng về CTĐMV, chỉ PTBCĐMV khi hẹp
đoạn gần nhánh trái trước kèm giảm chức năng thất trái (phân suất tống
máu dưới 50%).
- Ở các bệnh nhân đau ngực trung bình hay nặng (CCS nhóm 3,4) dù đã
điều trị nội khoa đúng cách, ta thường có chỉ định can thiệp: CTĐMV nếu tổn
thương chỉ ở một hệ thống nhánh mạch vành, PTBCĐMV nếu tổn thương hai
hay ba hệ thống hoặc hẹp động mạch vành trái gốc [20].

Chống chỉ định:
-

Bệnh nhân suy thất trái nặng, phân suất tống máu dưới 20% [21, 22].

-

Chống chỉ định tương đối khi bệnh nhân quá già yếu kém hoạt động, không
hợp tác, rối loạn tâm thần hay bị các bệnh lý ác tính kèm theo.
1.1.3.2. Lịch sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành:
Từ những năm 1800, một số tác giả đã báo cáo nhân 01 trường hợp cứu
chữa thành công những vết thương tim bằng những đường khâu đơn giản mà


20

không phẫu thuật mạch vành hoặc phẫu thuật trong tim. Laureate Alexis
Carrel, người mà sau này đạt giải Nobel, đã thực hiện phẫu thuật bắc cầu
mạch vành lần đầu tiên trên chó vào năm 1910. Ông đã dùng động mạch cảnh
để nối ĐMC ngực xuống với nhánh mũ của động mạch vành trái. Cuộc phẫu
thuật kéo dài rất lâu, sau đó, tim chó bị rung thất, con chó sống được 2 giờ,
sau đó bị chết.
Trong những năm 1930, khi khám nghiệm tử thi, Claude Berk ở
Cleveland nhận thấy cả ĐMV phải và trái bị tắc đã dính chặt mô quanh tim,
ông cho rằng đó là phản ứng tăng tưới máu cho cơ tim từ các mô lân cận. Ông
đã lấy màng ngoài tim, mỡ quanh tim, cơ ngực lớn và mạc nối lớn để quấn
quanh tim. Phẫu thuật tử thi, ông nhận thấy các mạch thông nối đã phát triển
giữa các mô vá cơ tim. Trong những bệnh nhân đầu tiên, Berk đã chà nhám
mặt ngoài tim, sau đó khâu mảnh ghép cơ ngực lớn có cuống vào thành thất
trái, các bệnh nhân đã hồi phục và hết đau ngực khi gắng sức [23]. Đã có 16

trường hợp được phẫu thuật bằng phương pháp này gọi là Beck I, có 4 bệnh
nhân bị tử vong. Dwight Harken ở Boston đã thực hiện phẫu thuật tương tự.
Sau đó, Beck suy đoán rằng các tĩnh mạch vành có thể có khảnăng mang máu
được oxy hóa trở lại mô cơ tim. Beck đã dùng 1 động mạch ở cẳng tay để nối
động mạch chủ với xoang vành, sau đó, thắt xoang vành để ngăn máu chảy
vào nhĩ phải. Vào những năm đầu của thập niên 1950, Arthur M. Vinerberg
người Canada ở Đại học Mc Gill đã báo cáo ghép động mạch ngực trong qua
1 đường hầm vào cơ tim. Thật sự, ông không khâu nối mạch máu mà đặt trực
tiếp mảnh ghép chôn vùi vào cơ tim. Trong lúc còn nhiều tranh luận của đồng
nghiệp, nhiều bệnh nhân đã cải thiện cơn đau thắt ngực và trở lại cuộc sống
bình thường. Masone Sones, người sáng lập phương pháp chụp chọn lọc động
mạch vành đã xác nhận khái niệm của Vinerberg và chứng minh bằng hình
ảnh học sự thông nối giữa mảnh ghép trong cơ tim và hệ thống mạch vành sau


21

khi chụp động mạch vành cho 2 bệnh nhân đã được phẫu thuật trước đó.
Trong nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn, Ochsner cho thấy 31 trong
số 73 mảnh ghép động mạch ngực trong còn tồn tại và hình thành tuần hoàn
bàng hệ sau thời gian theo dõi 7 đến 10 năm. Năm 1953, Johnes H. Gibbon
lần đầu tiên đã chế tạo máy tim phổi nhân tạo. Năm 1955, Kirklin lần đầu tiên
ứng dụng máy tim phổi nhân tạo trên người. Sự kiện này đã mở ra kỷ nguyên
mới cho ngành phẫu thuật tim và bắc cầu động mạch vành. Phẫu thuật bắc cầu
động mạch vành có sử dụng ĐMNT được thực hiện lần đầu tiên năm 1964 bởi
phẫu thuật viên người Liên Xô V.I. Kolessov. Trong những năm tiếp theo, các
tác giả đã có nhiều tiến bộ trong việc bảo vệ cơ tim, hoàn chỉnh các qui trình
từ việc chọn bệnh, chuẩn bị trước phẫu thuật, chăm sóc sau phẫu thuật đặc
biệt là việc chọn lựa mảnh ghép đã cải thiện đáng kể tiên lượng và kết quả của
PTBCĐMV.

- Mục đích cuối cùng của PTBCĐMV là tăng thời gian sống, khỏi triệu
chứng đau ngực hoặc nhồi máu cơ tim, giảm tỷ lệ biến chứng chu phẫu và
tăng thời gian thông nối của mảnh ghép. Ở nước ta, phẫu thuật bắc cầu động
mạch vành được triển khai lần đầu vào năm 1997 tại Bệnh viện Việt Đức, Hà
Nội, sau đó được áp dụng rộng rãi trong cả nước.
1.1.3.3. Các kỹ thuật nối mảnh ghép:
Tùy vào loại mảnh ghép và số lượng cầu nối động mạch vành, có thể
thực hiện nối bình thường với 1 miệng nối đơn kiểu tận – bên. Đối với ĐM
quay, có thể nối đầu gần của mảnh ghép vào ĐMC hoặc nối vào ĐMNT trái
kiểu Y.


22

Hình 1.8. Kỹ thuật thực hiện miệng nối tận – bên
Nguồn: “Cardiac surgery operation technique”, Coronary artery bypass graft, p.403

Trong 1 số trường hợp cần thực hiện nhiều cầu nối, có thể thực hiện
miệng nối liên tục với cùng một mạch ghép hoặc kết hợp nhiều mạch ghép
với nhau.

Hình 1.9. Kỹ thuật thực hiện miệng nối bên – bên
Nguồn: “Cardiac surgery operation technique”, Coronary artery bypass graft”, p.402


23

1.1.4. Các loại mảnh ghép được sử dụng làm cầu nối

Hình 1.10. Các vật liệu làm cầu nối

1.1.4.1. Động mạch ngực trong:
Phẫu thuật bắc cầu ĐMV trên người có sử dụng mảnh ghép ĐM ngực
trong lần đầu được thực hiện vào năm 1964 bởi phẫu thuật viên người Liên
Xô V.I. Kolessov. Năm 1968, phẫu thuật viên người Mỹ George Green và
Charles Bailey đã báo cáo riêng rẽ những trường hợp sử dụng ĐMNT nối với
ĐM vành. Bailey thực hiện cầu nối trong lúc tim đập, trong khi đó Green có
sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể và ngưng tim rung (fibrallatory arrest).
Hiện nay động mạch ngực trong trái là lựa chọn hàng đầu của các phẫu thuật
viên trong mổ bắc cầu chủ vành, đặc biệt là khi làm các miệng nối với động
mạch liên thất trước. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc sử dụng ĐMNT trái
làm cầu nối giúp giảm tỷ lệ tử vong, giảm tai biến sớm và cải thiện tỷ lệ sống
còn 10 - 15 năm sau phẫu thuật. Ở bệnh nhân trẻ dưới 65 tuổi, có thể sử dụng
động mạch ngực trong phải như là một mảnh ghép quan trọng thứ 2, thường
là cho nhánh mũ.


24

1.1.4.2. Động mạch quay
Động mạch quay là một trong hai nhánh cùng của động mạch cánh tay,
được tách ra ngang dưới nếp khuỷu khoảng 3 cm và hướng về phía ngoài
cẳng tay. Ngoài các nhánh lớn, động mạch quay còn có nhiều nhánh bên đi
vào các cơ.
Động mạch quay lần đầu tiên được Giáo sư Carpentier giới thiệu vào
năm 1971. Thất bại ban đầu của mảnh ghép này trong phẫu thuật bắc cầu
động mạch vành được cho rằng do chúng dễ bị co thắt và tắc nghẽn. Tuy
nhiên, việc tiến bộ củađiều trị nội khoa để ngăn ngừa co thắt mảnh ghép với
các thuốc ức chế kênh canxi và hoàn thiện kỹ thuật lấy mảnh ghép nhẹ nhàng,
giảm thiểu sang chấn đã làm hồi sinh việc sử dụng động mạch quay như là
một mảnh ghép động mạch và được nhiều tác giả chọn lựa. Các ưu điểm của

mảnh ghép động mạch quay bao gồm dễ lấy từ cẳng tay, xu hướng nhiễm
trùng vết phẫu thuật tại chỗ thấp, có đường kính lòng mạch lớn hơn các đoạn
ghép động mạch khác, thành có lớp cơ dày cho phép nối hai mạch máu với
nhau đơn giản. Lấy động mạch quay nên lấy kèm với thành phần tĩnh mạch
nghĩa là lấy động mạch theo phương pháp lấy nguyên bó chứ không nên bóc
trần, đồng thời để tránh bị co thắt mảnh ghép, cần áp dụng kỹ thuật giảm thiểu
sang chấn (no- touch) và sử dụng dự phòng thuốc chống co thắt nhằm có
được 1 mảnh ghép động mạch quay tốt.Từ năm 2000, khi các tác giả nhận
thấy rõ việc cạnh tranh dòng chảy của cầu nối động mạch quay, mảnh ghép
này thường chỉ được sử dụng làm cầu nối cho những động mạch vành bị hẹp
trên 80% [24].
1.1.4.3. Tĩnh mạch hiển lớn: (Trình bày riêng)
1.2. Giải phẫu tĩnh mạch hiển:
1.2.1. Tĩnh mạch hiển lớn:
Tĩnh mạch hiển lớn là một trong hai mạch của hệ tĩnh mạch nông chi
dưới. Về mặt giải phẫu tĩnh mạch hiển lớn trong y văn thường được miêu tả


25

như là một thân tĩnh mạch chính dài nhất cơ thể, nó tiếp nối từ cung tĩnh mạch
mu chân, bắt đầu từ mặt trước mắt cá trong và chạy dọc theo phía trong cằng
chân ở mặt trong xương chày trước khi đi qua vùng khoeo. Sau đó tĩnh mạch
hiển lớn tiếp tục đường đi của nó ở mặt trong đùi trước khi đổ vào tĩnh mạch
đùi ở 3cm dưới dây chằng bẹn [25]. Trên đường đi TM hiển lớn nhận nhiều
tĩnh mạch nông nhỏ.

TM hiển và các nhánh bên[26]
Hình 1.11. TM hiển và các nhánh bên
1.2.2. Tĩnh mạch hiển bé

Các nhánh TM hiển ở cẳng chân: gồm các nhánh từ mu chân, cổ chân,
đầu gối, nhánh nối với TM hiển bé. Ngoài ra thông thường có 3 nhánh xuyên
nối TM hiển lớn với hệ tĩnh mạch sâu ở khoảng 2/3 dưới cẳng chân. Theo
Dhiraj M. Shah và cộng sự, khoảng 46% trường hợp xuất hiện nhánh phụ thứ
2 nằm ở phía sau cẳng chân, nhánh này thường đổ vào TM hiển lớn ở khoảng
5cm dưới nếp khoeo [27].