LO âu và một số yếu tố LIÊN QUAN của NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT áp có tổn THƯƠNG THẬN điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2018

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHAN THỊ THỦY

LO ÂU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA
NGƯỜIBỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG
THẬN ĐIỀU TRỊNGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM
BỆNH BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG


2

HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHAN THỊ THỦY - C00681

LO ÂU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA
NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG
THẬN ĐIỀU TRỊ TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
CHUYÊN NGÀNH: Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ: 60720301

Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS. NGUYỄN BẢO NGỌC


3

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám
hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Y Tế Công Cộng trường Đại Học
Thăng Long. Với tình cảm chân thành cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn
sâu sắc tới các Thầy, Cô giáo Bộ môn Y Tế Công Cộng. Đặc biệt là GS.TS
Trương Việt Dũng và GS.TS Đào Xuân Vinh đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ,
truyền đạt kiến thức cũng như góp ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận
văn này.
Đặc biệt hơn nữa tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và biết ơn sâu sắc
tới TS. BS Nguyễn Bảo Ngọc – Công tác tại Khoa Khám Bệnh – Bệnh viện
Bạch Mai đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn trong suốt
thời gian qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch
Mai, nơi tôi công tác. Đặc biệt là các Bác sỹ, điều dưỡng tại phòng Quản lý
bệnh Tăng huyết áp đã tạo điều kiện giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn. Xin
gửi lời cảm ơn tới các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động
viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình thân yêu đã
luôn bên tôi, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực
hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 15 tháng 08 năm 2018

Tác giả luận văn


4

Phan Thị Thủy


5

LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là Phan Thị Thủy - Học viên lớp cao học chuyên nghành Y tế
công cộng khóa V - Trường Đại học Thăng Long. Tôi xin cam đoan đề tài
luận văn “Lo âu và một số yếu tố liên quan ở người bệnh Tăng huyết áp
có tổn thương thận điều trị ngoại trú tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện
Bạch Mai năm 2018” do chính bản thân tôi thực hiện, tất cả số liệu trong
luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kì
công trình khoa học nào khác cho tới thời điểm này. Nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Người viết cam đoan


6

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT

: Bảo hiểm y tế

CHD

: Coronary heart disease (bệnh mạch vành)

Cre

: Creatinin

CT

: Cholesterol toàn phần

DALYs

: Disability adjusted life years
(Số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật)

DSM – IV : Diagnostic and Statistical Manual IV
(Tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh tâm thần phiên bản 4)
ĐTĐ

: Đái tháo đường.

DTH

: Dịch tễ học

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

eGFR

: Estimate Glomerular Filtration Rate
(Mức lọc cầu thận ước tính)

GBD

: The Global Burden Disease
(Tổ chức đánh giá gánh nặng bệnh tật toàn cầu)

Glu

: Glucose

HADS

: Hospital Anxiety and Depression Scale
(Thang đánh giá lo âu và trầm cảm tại bệnh viện)

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

ICD – 10

: International Classification Diseases - 10
(Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10)

ISH

: International Society of hypertension
(Hội tăng huyết áp thế giới)

JNC

: Join national committee
(Ủy ban phòng chống tăng huyết áp)

KTHA

: Không tăng huyết áp

MAU

: Albumin vi niệu/ microalbuminuria.


7

Max

: Maximum (Giá trị lớn nhất)

Min

: Minimum (Giá trị nhỏ nhất)

NC

: Nghiên cứu

NB

: Người bệnh

OR

: Odds ratio (Tỷ suất chênh)

RLMM

: Rối loạn mỡ máu.

SAS

: Self - Rating Anxiety Scale
(Thang tự đánh giá lo âu của Zung)

SD

: Standard deviation (Độ lệch chuẩn)

SL

: Số lượng

TBMMN

: Tai biến mạch máu não

THA
TTH

: Tăng huyết áp
: Tổn thương thận

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


8

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC BẢNG
PHỤ LỤC


9

DANH MỤC CÁC BẢNG

10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề thường gặp trong cộng đồng.Tỷ lệ
người mắc tăng huyết áp ngày càng tăng, và tuổi bị mắc mới cũng ngày một
trẻ.Vào năm 2000, theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), toàn thế
giới có tới 972 triệu người bị tăng huyết áp và con số này được ước tính là
vào khoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025 [52]. Theo báo cáo về tình trạng các
bệnh không lây nhiễm toàn cầu năm 2010 của WHO, tăng huyết áp là nguyên
nhân tử vong của 7.5 triệu người, chiếm 12.8% [51] [52]. Tại Hoa Kỳ, chi phí
phòng chống tăng huyết áp là trên 259 tỷ đô la Mỹ hàng năm [54]. Tại Việt
Nam, tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp từ 0,96 - 2,52% năm 1990 tăng lên 2,7 4,4% năm 2020 [1]. Theo Nguyễn Quốc Tuấn, Phạm Gia Khải những năm
cuối thập kỷ 80 tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn là khoảng 11%, đến năm 2008
tỷ lệ này đã tăng lên 25,1% [9].
Tăng huyết áp vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của bệnh thận mạn
tính. Đây là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, với tỉ lệ mắc bệnh tăng nhanh
và chi phí điều trị khổng lồ. Theo hệ thống dữ liệu bệnh thận tại Mỹ năm
2005- United State Renal Data Systerm 2005 (USRDS) tăng huyết áp chiếm
27% nguyên nhân suy thận giai đoạn cuối đứng thứ hai trong các nguyên
nhân, chỉ sau đái tháo đường 51% [55].
Sự gia tăng số lượng người bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường dẫn
tới tỉ lệ người bị suy thận trong thời gian tới sẽ rất cao, đang và sẽ là gánh
nặng đối với người dân và toàn xã hội với chi phí điều trị bệnh tốn kém cũng
như thời gian điều trị kéo dài [51] [52].
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ở Việt Nam, tăng huyết áp là một
yếu tố quan trọng đứng thứ hai trong các yếu tố nguy cơ làm tăng số người
mắc bệnh thận. Việc đối mặt với các vấn đề về kinh tế như trang trải thuốc
điều trị hay đau đớn về thể xác do tổn thương thận, suy giảm sức khỏe khi
chạy thận nhân tạo thì những tổn thương về tinh thần như lo lắng, căng thẳng
cũng là yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người

bệnh tăng huyết áp có tổn thương thận.


11

Như vậy có thể thấy bên cạnh việc điều trị về thể chất thì người bệnh
tăng huyết áp có tổn thương thận rất cần được quan tâm chăm sóc về mặt tinh
thần. Những cảm xúc tiêu cực, lo âu, buồn phiền mà người bệnh tăng huyết áp
có tổn thương thận đang trải qua hàng ngày cần phải được chú ý phát hiện,
tìm hiểu và có những giải pháp chăm sóc phù hợp nhằm mang đến hiệu quả
điều trị tốt nhất và nâng cao chất lượng cuộc sống. Tuy vậy, việc nghiên cứu
các vấn đề về mặt tinh thần của người bệnh tăng huyết áp có tổn thương thận
tại Việt Nam còn chưa được đề cập. Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai
được thành lập từ tháng 10 năm 1954, mỗi năm Khoa Khám Bệnh điều trị
ngoại trú cho 550.000 lượt người bệnh. Hiện nay, mỗi ngày có khoảng 3.000
đến 3500 người bệnh đến khám [12], trong đó có khoảng 150 đến 200 người
bệnh tăng huyết áp và có đến 30 đến 40 người bệnh tăng huyết áp có tổn
thương thận điều trị ngoại trú tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai. Do
đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Lo âu và một số yếu tố liên quan ở người
bệnh Tăng huyết áp có tổn thương thận điều trị ngoại trú tại Khoa Khám
Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai năm 2018” nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả thực trạng lo âu của người bệnh tăng huyết áp có tổn thương thận

điều trị ngoại trú tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai năm 2018.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến lo âu của đối tượng nghiên cứu.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

12

1.1. TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN
1.1.1. Tăng huyết áp
1.1.1.1.Định nghĩa tăng huyết áp
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO): Một người lớn được chẩn đoán là tăng
huyết áp (THA) khi có huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu - HATT) > 140 mmHg
và, hoặc huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trương - HATTr) > 90 mmHg hoặc
đang điều trị bằng thuốc hạ huyết áp hàng ngày hoặc được ít nhất 2 lần cán bộ y
tế chẩn đoán là THA [9] [32] [50].
1.1.1.2. Phân loại tăng huyết áp.
Tại Việt Nam, hiện nay cách phân loại THA dựa trên cách phân độ của
WHO- ISH, hội tim mạch Việt Nam đã đưa ra bảng phân loại THA Năm 2010
[8]. Cách phân loại này tương tự như cách phân loại của Hiệp hội THA châu
Âu/ Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESH/ESC) 2013 [32].
Bảng1.1. Mức độ THA theo WHO- ISH và khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt
Nam năm 2010 [8] [32]
Khái niệm
HATT (mmHg)
HATTr (mmHg)
HA tối ưu
<120
Và
<80
HA bình thường
<130
Và
<85

HA bình thường cao
130-139
Và/hoặc
85-89
THA
THA độ 1
140-159
Và/hoặc
90-99
THA độ 2
160-179
Và/hoặc
100-109
THA độ 3
≥ 180
Và/hoặc
≥ 110
Nguồn: WHO- ISH ,Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2010[8] [32].
Nếu đối tượng có cả tăng HATT và HATTr thì phân độ THA được lấy
theo mức huyết áp cao hơn [32].
1.1.1.3.Tỷ lệ tăng huyết áp.
Ở các nước phát triển như Châu Âu, tỷ lệ các trường hợp bị THA
khoảng 30-45% trong tổng dân số, tỷ lệ này tăng theo tuổi [32]. Năm 2013,
theo báo cáo của Hiệp hội Tim và Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASH), toàn nước
Mỹ có 77,9 triệu người lớn mắc THA và đến năm 2030 con số này sẽ tăng
7,2% so với thống kê năm 2013 [25].


13

Ở Việt Nam, Phạm Gia Khải và cộng sự nghiên cứu tỉ lệ măc bệnh
THA ở cộng đồng năm 1998 là 16,09% [15], năm 2001-2002 là 16,32% [14],
Tô Văn Hải và cộng sự năm 2002 tỉ lệ mắc bệnh THA ở cộng đồng là 18,69%
[20]. Tại Huế, thống kê cho thấy tỉlệTHA tại bệnh viện Trung ương Huế năm
1980 là 1%, năm 1990 là 10%, 2007 là 21% [6]. Theo kết quả nghiên cứu của
Hồ Thanh Tùng [5], tỉ lệ THA của Thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 là
20,5%.
1.1.1.4. Nguyên nhân của tăng huyết áp
Khoảng 90-95% các trường hợp bị THA là không có nguyên nhân trực
tiếp (hay còn gọi là THA nguyên phát). Còn lại 5-10% các trường hợp có
nguyên nhân gây lên (hay còn gọi là THA thứ phát) [17].
1.1.1.5.Biểu hiện lâm sàng của tăng huyết áp.
THA thường không có triệu chứng gì. Trên thực tế có rất nhiều người bị
THA mà không biết, cho đến khi đi khám bệnh hoặc bị các biến chứng nguy
hiểm do THA gây ra thì mới biết mình bị THA. Theo thông tin của NNANES
năm 2007, trong tất cả cả trường hợp mắc THA ở Mỹ có 81,5% người biết
mình bị [25].
1.1.1.6. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp ở người tăng huyết áp.
Tăng huyết áp lâu ngày có thể dẫn đến tổn thương cơ quan đích
như tim [16], não, thận, mạch máu [18], mắt… Trong đó tăng huyết
áp và tổn thương thận luôn có tác động qua lại với nhau, làm nặng
thêm bệnh cảnh của nhau.
1.1.2. Tăng huyết áp có tổn thương thận.
Các tổn thương ban đầu là những tổn thương chức năng diễn ra trongmột thời
gian rất dài, hồi phục được nếu được điều trị, chỉ đến giai đoạn
muộn, phát triển xơ hoá mới xuất hiện các tổn thương thực thể của các mạch
thận và xơ teo dần hai thận.Khoảng 10% người bệnh suy thận giai đoạn cuối
phải lọc máu chu kỳ là do THA nguyên phát [4].
Số lượng protein trong nước tiểu là một dấu hiệu của tổn thương thận
và làm tăng nguy cơ bệnh thận. Albumin là thành phần chính của protein niệu

(albuminuria). Theo báo cáo của Hiệp hội Thận học Australia về quản lý bệnh
thận mạn trên lâm sàng năm 2012 và hướng dẫn thực hành lâm sàng về đánh


14

giá và quản lý bệnh thận mãn tính của Hiệp hội Bệnh thận toàn cầu năm
2012(Kidney disease improving global outcomeKDIGO), Microalbumin
niệu(MAU) hay protein niệu vi lượng là một dấu hiệu lý tưởng đối với nguy
cơ của bệnh thận (giai đoạn sớm của bệnh lý thận) và cũng là chỉ dẫn cho sự
điều trị sớm đối với sự tăng huyết áp tiếp theo [37][38].
Bệnh thận mạn (CKD: Chronic kidney diseases) là vấn đề sức khỏe
toàn cầu cũng như ở Việt Nam. Tỷ lệ CKD có thể đạt 10-13% ở các nước như
Đài Loan, Trung Quốc, Nhật, Canada, Mỹ, Úc…tại Việt Nam hiện chưa có
nghiên cứu quy mô toàn quốc về bệnh thận mạn tính.
Theo KDOQI(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) của Hội
Thận Hoa Kỳ-2002 đưa ra một số thuật ngữ về bệnh thận mạn tính được
quy định như sau:
* Định nghĩa.
- Bệnh thận mạn là sự bất bình thường về mặt cấu trúc hoặc chức
năng thận trong thời gian ≥ 3 tháng, được biểu hiện bằng:
+ Tổn thương thận, có thể có hoặc không có giảm mức lọc cầu thận.
+ Bất thường của mô bệnh học hoặc phát hiện sinh thiết thận.
+ Dấu hiệu thận tổn thương: Bất thường nước tiểu(protein niệu), bất

thường về máu qua xét nghiệm máu hoặc có bằng chứng tổn thương qua chẩn
đoán hình ảnh và/ hoặc mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1.73m 2 da, kèm hoặc
không kèm bằng chứng tổn thương thận [2].
+ Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn
thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong thực

hành lâm sàng.
* Các giai đoạn bệnh thận mạn.
- Việc chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn được tiến hành khi
chức năng thận đã ổn định (không hoặc thay đổi ít trong 3 tháng). Theo
Hội Thận học Hoa Kỳ (2002), bệnh thận mạn tính được chia thành 5
giai đoạn và dựa vào mức lọc cầu thận [36].
- Mức lọc cầu thận được tính bằng nhiều phương pháp khác
nhau. Tuy nhiên, công thức tính ước lượng của MDRD hoặc tính mức


15

lọc cầu thận (MLCT) qua nồng độ creatinin huyết thanh(tính bằng công
thức Cockcroft- Gault):
+ Công thức Cockcroft- Gault
+ MLCT (ml/phut)= [140-tuổi (năm)x W]x k/ 0.814xCcr.
+ Hệ số k=1(đối với nam) và =0,85 (đối với nữ)

+ Ccr: Clearance Creatinin ( độ thanh lọc Creatinin)
+ W: cân nặng (kg)
Bảng 1.2. Các giai đoạn bệnh thận mạn [36].
Giai đoạn
Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Giai đoạn 3
Giai đoạn 4
Giai đoạn 5

Mô tả
Tổn thương thận với MLCT bình

thường hoặc tăng
MLCT giảm nhẹ
MLCT giảm trung bình
MLCT giảm nặng
MLCT giảm rất nặng
Nguồn KDIGO 2012 _CKD_GL [36]

MLCT
≥ 90
60-90
30-59
15-29
<15

1.1.3.Mối tương quan giữa huyết áp tới tim mạch và tổn thương thận.
Năm 2003, Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart
Asociation) đã công bố mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh thận mạn và các
bệnh tim mạch, họ khuyến cáo rằng những người bệnh suy thận mạn
thuộc nhóm có nguy cơ cao nhất đối với các vấn đề tim mạch [53].
1.2. RỐI LOẠN LO ÂU
1.2.1 Một số khái niệm về lo âu
1.2.1.1. Lo âu bình thường
Lo âu là hiện tượng phản ứng tự nhiên củacon người trước những khó
khăn và các mối đe dọa của tự nhiên, xã hội mà con người phải tìm cách vượt
qua, tồn tại, vươn tới. Lo âu cũng là tín hiệu cảnh báo trước những mối đe
dọa đột ngột, trực tiếp do đó giúp con người tồn tại và thích nghi [ 13]. Lo
âu bình thường có chủ đề rõ ràng trong cuộc sống như công việc, học tập…
và mang tính chất nhất thời. Khi những sự kiện trong đời sống ảnh hưởng
đến tâm lý chủ thể hết tác động thì lo âu cũng không còn hoặc còn lại rất ít
triệu chứng [3].

1.2.1.2. Lo âu bệnh lý


16

Khác với lo âu bình thường, lo âu bệnh lý có thể xuất hiện không có
liên quan tới một mối đe dọa rõ ràng nào hoặc các sự kiện tác động đã chấm
dứt nhưng vẫn còn lo âu, mức độ lo âu cũng không tương xứng với bất kì một
đe dọa nào để có thể tồn tại hoặc kéo dài. Khi mức độ lo âu gây trở ngại rõ rệt
các hoạt động, lúc đó được gọi là lo âu bệnh lý [29].
Lo âu bệnh lý thường kéo dài và lặp đi lặp lại với các triệu chứng như:
Mạch nhanh, thở gấp, chóng mặt, khô miệng, vã mồ hôi, lạnh chân tay, run
rẩy, bất an. Lo âu bệnh lý cũng là lo âu không phù hợp với hoàn cảnh, không
có chủ đề rõ ràng, mang tính chất mơ hồ, vô lý [10], [21].
Theo Andrew R. Getzfeld (2006), sự phân biệt giữa lo âu bình thường
và lo âu bệnh lý là ở mức độ khó khăn trong kiểm soát hoặc loại bỏ lo âu [27].


17

Bảng 1.3. Sự khác nhau giữa lo âu bình thường và lo âu bệnh lý [11]
Lo âu bình thường
Lo âu bệnh lý
- Lo âu không làm ảnh hưởng đến - Lo âu gây mất ổn định các hoạt
công việc, hoạt động hàng ngày.

động, ảnh hưởng đến nghề nghiệp,

cuộc sống xã hội.
- Lo âu có thể kiểm soát được.

- Lo âu không thể kiểm soát được.
- Lo âu gây khó chịu đôi chút, - Lo âu hết sức khó chịu, bồn chồn,
không nặng nề.
căng thẳng.
- Lo âu giới hạn trong một số tình - Lo âu trong mọi tình huống bất kỳ,
huống có thật, hoàn cảnh đặc

luôn có xu hướng chờ đợi những

trưng, cụ thể.
kết cục xấu.
- Lo âu chỉ tồn tại trong một thời - Lo âu kéo dài ngày này qua ngày
điểm nhất định

khác trong khoảng thời gian ít nhất 6
tháng

Nguồn: Theo “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa”
Nguyễn Thị Phước Bình (2010). [11]
1.2.2. Phân loại các rối loạn lo âu [7]
* Phân loại theo ICD-10
- Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ gồm: Lo âu ám ảnh sợ khoảng trống, lo âu ám
ảnh sợ xã hội, lo âu ám ảnh sợ đặc hiệu, các rối loạn lo âu ám ảnh sợ khác, lo
âu ám ảnh sợ không biệt định.
- Các rối loạn lo âu khác gồm : rối loạn hoảng sợ, rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn
hỗn hợp lo âu và trầm cảm, các rối loạn lo âu hỗn hợp khác, các rối loạn lo âu
không biệt định khác, rối loạn lo âu không biệt định.
* Phân loại theo DSM – IV
- Rối loạn lo âu không biệt định bao gồm rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm
- Rối loạn hoảng sợ không bao gồm ám ảnh sợ đám đông

- Rối loạn lo âu lan tỏa
- Rối loạn hoảng sợ bao gồm ám ảnh sợ đám đông
- Ám ảnh sợ đám đông không có tiền sử rối loạn hoảng sợ
- Ám ảnh sợ xã hội


18

- Ám ảnh sợ đặc hiệu
- Rối loạn ám ảnh nghi thức
- Rối loạn stress cấp
- Rối loạn stress sau sang chấn.
1.2.3. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn lo âu
Những người bị rối loạn lo âu thường cảm thấy rất sợ hãi,
không chắc chắn cùng với những biểu hiện đa dạng và phức tạp. Họ
thường xuyên lo lắng và không thể kiểm soát sự lo lắng, không thể
thư giãn, khó tập trung, khó ngủ và duy trì giấc ngủ, hay bất chợt giật
mình, bồn chồn và cáu gắt. Ngoài ra các triệu chứng cơ thể thường
gặp là: Mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt, căng thẳng, đau nhức cơ bắp,
run rẩy, co giật, ra mồ hôi nhiều, hồi hộp, khó thở, cảm giác như hết
hơi, buồn nôn…[43], [49].
1.3.CÁC THANG ĐO ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG LO ÂU CỦA NGƯỜI
BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN
Có nhiều thang điểm trắc nghiệm để đánh giá các mức độ rối loạn tâm lý
ở người bệnh. Trong đó, có thang đo lo âu Zung, thang tự đánh giá mức độ lo âu
S-TAI (State-Trait Anxiety Inventory), thang đánh giá lo âu Hamilton (Hamilton
anxiety rating scale – HARS), thang đánh giá lo âu và trầm cảm trên người bệnh
tại bệnh viện (HADS)…
- Thang tự đánh giá lo âu của Zung (Self - Rating Anxiety Scale):
Do W.W. Zung (1971) đề xuấtlà một phương pháp xác định mức độ lo lắng ở

những người bệnh có các triệu chứng lo âu chủ yếu tập trung vào những rối
loạn phổ biến nhất, những vấn đề căng thẳng thường gây ra lo lắng [53]. Test
này được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thừa nhận là một test đánh giá trạng
thái lo âu bao gồm 20 câu hỏi trong đó 15 câu hỏi về gia tăng sự lo lắng và 5
câu giảm. Có hai dạng đánh giá là tự đánh giá và đánh giá lâm sàng. Các câu
hỏi được tính điểm theo 4 mức tần suất xuất hiện triệu chứng:
+ 1 điểm: không có hoặc ít thời gian.
+ 2 điểm: đôi khi.


19

+ 3 điểm: phần lớn thời gian
+ 4 điểm: hầu hết hoặc tất cả thời gian
Kết quả được đánh giá:
+ T < 50% : Không có lo âu bệnh lý
+ T > 50% : Có lo âu bệnh lý [31], [41].
-Thang tự đánh giá mức độ lo âu S-TAI (State-Trait AnxietyInventory):
Để đo lường sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lo âu
hiện tại,có hai loại phiên bản cho cả người lớn và trẻ em. Công cụ này là 2
bảng tự đánh giá gồm tổng số 40 câu hỏi, mỗi bảng là 20 câu, người bệnh sẽ
tự đánh giá theo các mức độ và được quy ra điểm: 1 điểm, 2 điểm, 3 điểm và
4 điểm. Ở mỗi bảng, số điểm nằm trong khoảng 20-80 điểm, điểm càng cao
thì càng cho thấy sự lo lắng nhiều hơn. Với người lớn, thời gian yêu cầu để
hoàn thành bảng đo là 10 phút. Đây là một phương pháp đánh giá nhanh
chóng, đơn giản, dễ dàng và rất phổ biến trên thế giới, được dịch ra nhiều loại
ngôn ngữ khác nhau. Tuy nhiên khi muốn tìm sự thay đổi về tâm lý trong một
khoảng thời gian ngắn thì thang đo này vẫn còn hạn chế do mục đích tìm các
dấu hiệu lo âu đã tồn tại trong thời gian dài [39].
- Thang đánh giá lo âu Hamilton (Hamilton anxiety rating scale –

HARS) : Đây là thang đo được sử dụng rất rộng rãi trên lâm sàng đặc biệt là
trong các nghiên cứu hiệu quả điều trị lo âu [33], [42]. Thang đo này bao gồm
14 nhóm câu hỏi cho các triệu chứng và tương đối chi tiết, thường được sử
dụng đánh giá các triệu chứng lo âu trong rối loạn lo âu lan tỏa [11].
- Thang đánh giá lo âu và trầm cảm trên người bệnh tại bệnh viện
(Hospital Anxiety and Depression - HADS): Đây là công cụ có giá trị và
đáng tin cậy để sàng lọc, đánh giá các triệu chứng lo âu và trầm cảm của
người bệnh tại bệnh viện [26], [28]. Thang đo này rất đơn giản, dễ hiểu và dễ
dàng hoàn thành trong khoảng thời gian chưa đến 5 phút, gồm 14 câu hỏi tự
trả lời về những triệu chứng của chính người bệnh trong thời gian tuần kế
trước, bao gồm 7 câu đánh giá lo âu (HADS – A) và 7 câu cho trầm cảm
(HADS – D). Mỗi câu hỏi có 4 lựa chọn theo các mức độ tương ứng với các


20

số điểm từ 0 đến 3. Sau khi tính tổng điểm cho mỗi phần, từ 11 điểm trở lên là
rối loạn lo âu hay trầm cảm thực sự, từ 8 đến 10 điểm là có thể có triệu chứng
của lo âu hay trầm cảm, từ 0 đến 7 điểm là bình thường [39], [45], [56].
Nhìn chung thang đánh giá lo âu và trầm cảm trên người bệnh tại bệnh
viện- HADS là công cụ đáng tin cậy, ngắn gọn, dễ sử dụng và có độ nhạy cao
với sự thay đổi [53]. Tại Việt Nam, thang đo này đã được mua bản quyền và
dịch sang tiếng Việt bởi Khoa nghiên cứu y học hành vi thuộc Trường Đại học
New South Wales, Úc [22].
1.4. RỐI LOẠN LO ÂU Ở NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN
THƯƠNG THẬN
Bệnh thận mạn tính (CKD) là một vấn đề sức khoẻ đang nghiêm trọng
lên ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Trầm cảm, lo lắng và rối loạn
giấc ngủ rất phổ biến ở người bệnh bị bệnh mãn tính, nhưng vẫn không được
điều trị mặc dù có những hậu quả tiêu cực đáng kể đến sức khoẻ của người

bệnh. Đánh giá các thành phần chính của sức khoẻ tâm thần sớm trong giai
đoạn bệnh sẽ giúp xác định các đối tượng có nguy cơ cao khi thay đổi các yếu
tố dự báo sẽ giúp cải thiện cuộc sống tích cực và lành mạnh cho người bệnh
CKDthận trên thế giới.
Theo nghiên cứu của Loosman WL, trong số 100 người bệnh mắc bệnh
thận, nhóm nghiên cứu thấy đã có 34 người bệnh lo âu và trầm cảm chiếm
31%. Nhóm nghiên cứu cũng cho thấy triệu chứng trầm cảm và lo âu phổ biến
ở người bệnh mắc bệnh thận mạn ở Hà Lan. Triệu chứng trầm cảm có liên
quan đến nguy cơ làm ảnh hưởng hiệu quả điều trị bệnh thận [40]
Theo nghiên cứu của Charlotte M McKercher, các yếu tố tâm lý xã hội
bao gồm chứng trầm cảm, lo lắng và hỗ trợ xã hội thấp thường gặp ở người
bệnh bị bệnh thận mãn tính (CKD). Tỷ lệ trầm cảm nặng là 10% và mức lo
lắng từ trung bình đến nặng là 9% ở người bệnh mắc bệnh thận mạn tính.[30]


21

1.4.1. Nghiên cứu về lo âu trên người bệnh tăng huyết áp có tổn thương
thận tại Việt Nam.
Hiện nay, các nghiên cứu về lo âu của người bệnh tăng huyết áp có tổn
thương thận ở Việt Nam chưa được đề cập.
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
TÌNH TRẠNG LO ÂU TRÊN NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ
TỔN THƯƠNG THẬN
Theo nghiên cứu của Aggarwal và cộng sự, tỉ lệ lo âu, trầm cảm và mất
ngủ lần lượt là 71%, 69% và 86.5% ở người bệnh có tổn thương thận mạn
tính [23]. Khi giai đoạn CKD tiến triển, tỷ lệ biểu hiện cũng như mức độ
nghiêm trọng của các triệu chứng lo âu, trầm cảm, mất ngủ này cũng tăng lên.
Lo lắng, trầm cảm và chất lượng giấc ngủ được tìm thấy có tương quan đáng
kể với tỷ lệ thất nghiệp, thu nhập thấp, trình độ học vấn thấp, cư trú tại thành thị

và sự hiện diện của bệnh tật. Mức độ lo lắng, trầm cảm và mất ngủ đã được thấy
có tương quan nghịch mạnh với mức lọc cầu thận eGFR, hemoglobin, canxi
huyết thanh (p <0,01) và tương quan thuận với urea máu, creatinine máu,
phosphate máu (p <0,05) [23].
Cũng theo nghiên cứu khác của Aggarwal và cộng sự cho thấy mức lọc
cầu thận eGFR < 30ml/1 phút, thiếu máu Hemoglobin <90G/l, các bệnh kèm
theo như tim mạch, đái tháo đường cũng làm nặng lên tình trạng lo âu, làm
giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh [24].
Tình trạng kinh tế xã hội là một yếu tố quan trọng liên quan đến chất
lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến tình trạng lo âu ở người bệnh bị mắc bệnh
thận mạn [47].
Nghiên cứu của Theofilou cho thấy các đặc điểm xã hội học có liên
quan đến mức độ trầm cảm và lo lắng ở người bệnh suy thận mãn ở Athens.
Nghiên cứu điều tra trong một nhóm các người bệnh bệnh thận liên quan đến
sức khoẻ tâm thần, trầm cảm và lo lắng. Các phát hiện cung cấp bằng chứng
cho thấy các biến số xã hội như là người bệnh lớn tuổi, có trình độ học vấn


22

thấp, và đã ly dị / ly hôn, liên quan đến sức khoẻ tâm thần bị tổn hại nhiều
hơn [48].
Cần phải xây dựng các chiến lược để xác định chính xác các đối tượng
có nguy cơ cao có thể được hưởng lợi từ các biện pháp phòng ngừa trước khi
xảy ra các biến chứng. Bằng cách xác định những người bệnh CKD có nguy
cơ cao với các vấn đề liên quan đến sức khoẻ tâm thần, nhà cung cấp dịch vụ
chăm sóc sức khoẻ có thể đảm bảo tốt hơn việc cung cấp phục hồi thích hợp
cho nhóm này [23].

23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Người bệnh đã được chẩn đoán xác định THA có tổn thương thận đang
điều trị ngoại trú trong chương trình quản lý bệnh THA tại Khoa Khám Bệnh
- Bệnh viên Bạch Mai trong thời gian từ 01/04/2018 đến 30/08/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh
- Người bệnh đang điều trị ngoại trútrong chương trình quản lý bệnh
THA từ 01/04/2018 đến 30/08/2018.
- Người bệnh tăng huyết áp có tổn thương thận
- Người bệnh từ 18 tuổi trở lên.
- Người bệnhcó khả năng giao tiếp và sẵn sàng trả lời câu hỏi.
- Người bệnh có BHYT.
-Người bệnh đồngý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-Người bệnh không điều trị trong chương trình quản lý bệnh THA.
- Người bệnh tăng huyết áp nhưng không có tổn thương thận.
- Người bệnh dưới 18 tuổi.
- Người bệnh hạn chế nghe nói, người bệnh được xác định không đủ
thể lực và tinh thầnđể hoàn thành nghiên cứu hoặc phỏng vấn bởi điều tra
viên (mê sảng, mất trí nhớ, đã được chẩn đoán bệnh lý tâm thần).
- Người bệnh không có BHYT.
- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành từ 01/04/2018 đến 30/08/2018tại phòng
quản lý bệnh THA- Khoa Khám Bệnh -Bệnh viện Bạch Mai.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngangcó phân tích


24

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu và kỹ thuật chọn mẫu
2.3.2.1. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu xác định dựa trên công thức tính cỡ mẫu cho việc ước lượng
một tỷ lệ trong quần thể, với α=0,05; d = 0,05; p = 0,27 [50]:
Trong đó:
- n: Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết
- α: Mức ý nghĩa thống kê (Chọn α = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%, thay vào
bảngta được Z(1 – α/2) = 1,96)
- p: Tỷ lệ người bệnhcó triệu chứng lo âutrong nghiên cứu của Trương Thị
Phương (2014), p = 0,27 [22].
- d: sai số cho phép, lấy d = 0,05
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần thiết trong nghiên cứu là 303. Xem xét tỷ
lệ loại trừ là 10% và làm tròn. Vậy cỡ mẫu cần thiết làm = 335 người bệnh.
2.3.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu bằng kỹ thuận chọn mẫu thuận tiện:Chúng tôi thống kê danh
sách các người bệnh THA điều trị ngoại trú trong chương trình quản lý bệnh
THA tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai là khoảng 4000 người bệnh
rồi tiến hành làm xét nghiệm máu và nước tiểu. Sau đó, chọn ra tất cả những
người bệnh THA có tổn thương thận điều trị ngoại trú tại Khoa Khám Bệnh Bệnh viện Bạch Mai thỏa mãn yêu cầu lựa chọn trong thời gian nghiên cứu
cho đến khi đủ cỡ mẫu là 335 người bệnh.
2.4. CÔNG CỤ VÀ KỸ THUẬT THU THẬP THÔNG TIN
2.4.1 Công cụ thu thập thông tin
Thông tin thu thập qua bệnh án nghiên cứu và bộ câu hỏi có sẵn(chi tiết
xem tại phụ lục) được thiết kế dựa trên nhóm biến số chỉ số và thang đo lường
về sự lo âu và trầm cảm tại bệnh viện (HospitalAnxiety and Depression –

HADS) của Andrew R. Getzfeld (2006).


25

Nghiên cứu sử dụng thang HADS chỉ sử dụng 7 câu hỏi nằm trong
phần đo lo âu(HADS – A).) Mỗi câu có 4 mức độ trả lời tương ứng với điểm
0,1,2,3. Kết quả được phân tích theo tổng điểm các câu hỏi theo các mức độ:
- Từ 0 đến 7 điểm: bình thường
- Từ 8 đến 10 điểm: có thể có triệu chứng của lo âu
- Từ 11 đến 21 điểm: lo âu thực sự
Nghiên cứu của tôi sử dụng điểm cắt 8 coi là có lo âu.
Ngoài ra, các thông tin liên quan tới một số yếu tố nhân khẩu học ( nhưtuổi,
giới tính, khoảng cách từ nhà tới bệnh viện…), tình trạng bệnh,mứcđộ tổn
thương thận; hoàn cảnh kinh tế, thu nhập…; thông tin về môi trường bệnh
viện, cơ sở vật chất của bệnh viện, thái độ của nhân viên y tế…cũng được
thiết kế trong bệnh án nghiên cứu và bộ câu hỏi phỏng vấn.
2.4.2. Kỹ thuật thu thập thông tin
Thu thập thông tin bằng cách điều tra viên phỏng vấn trực tiếpngười
bệnh theo bệnh án nghiên cứu và bộ câu hỏiđã được thiết kế.
Điều tra viên là người đã có kinh nghiệm tham gia các nghiên cứu
tương tự. Trước khi tiến hành thu thập số liệu, các điều tra viên được tập huấn
1 buổi về công cụ thu thập thông tin theo các nội dung như sau:
-

Làm quen và hiểu bộ câu hỏi.

-

Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu.

-

Trình tự và phương pháp khai thác thông tin và ghi lại câu trả lời từ đối tượng
nghiên cứu đúng với bộ công cụ.

-

Thực hành phỏng vấn mẫu và rút kinh nghiệm.