ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT u TUYẾN yên BẰNG nội SOI có sử DỤNG ĐỊNH vị từ ĐƯỜNG QUA XOANG bướm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN
BẰNG NỘI SOI CÓ SỬ DỤNG ĐỊNH VỊ TỪ ĐƯỜNG
QUA XOANG BƯỚM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2015
1


2


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN XUÂN NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN
BẰNG NỘI SOI CÓ SỬ DỤNG ĐỊNH VỊ TỪ ĐƯỜNG
QUA XOANG BƯỚM

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số

: 60725301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. CAO MINH THÀNH

HÀ NỘI – 2015

3


MỤC LỤC

4


DANH MỤC HÌNH

5


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACTH

: Adrenocorticotropic Hormone

ADH

: Antidiuretic hormone

BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CRH

: Corticotropin-releasing Hormone

ĐM

: Động mạch

DNT

: Dịch não tủy

FSH

: Follicle-stimulating hormone

GH

: Growth hormone

GnRH

: Gonadotropin-releasing hormone

LH

: Luteinizing hormone

LPH

: Lipotropic Hormone

PIF

: Prolactin Inhibitory Factor

PRH

: Prolatine-Release Hormone

PRL

: Prolactine

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

PTV

: Phẫu thuật viên

RL

: Rối loạn

SRH

: Somatotropin-releasing Hormone

TALNS

: Tăng áp lực nội sọ

TK

: Thần kinh

TM

: Tĩnh mạch

TRH

: Thyrotropin-releasing Hormone

TSH

: Thyroid-stimulating Hormone

6


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến yên là các khối u xuất phát từ thùy trước tuyến yên. U tuyến
yên chiếm 5-15% u nội sọ, đứng hàng thứ ba sau u thần kinh đệm (Glioma)
và u màng não (Meningioma). Trong đó, hơn 99% là u lành tính và thường
phát triển rất chậm. Có hai nhóm u tuyến yên chính là u không tăng tiết và
u tăng tiết hormone như u tăng tiết prolactin, GH, ACTH, TSH, FSH [1],
[2],[3],[4],[5].[6]
U tuyến yên là bệnh lý có triệu chứng lâm sàng khá phong phú, thường
được chia làm hai loại là các khối u có hoạt tính và không có hoạt tính nội tiết
tố, các khối u có hoạt tính nội tiết tố thường có biểu hiện lâm sang sớm hơn
bằng các biểu hiện rối loạn nội tiết như rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, vô sinh,
tăng tiết sữa hay to viễn cực. Còn các loại u không có hoạt động nội tiết
thường có biểu hiện lâm sang muộn hơn khi đã có chèn ép vào thần kinh thị
giác gây giảm thị lực. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh như
chụp MRI hay CT scanner. Xét nghiêm nội tiết tố có vai trò xác định thể bệnh
[1],[2],[6].
Điều trị cần phối hợp nhiều chuyên khoa như phẫu thuật, nội tiết và xạ
trị, nhưng phẫu thuật vẫn là chủ yếu. Phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện
đầu tiên bởi Horsley năm 1889 mổ qua trán, năm 1907 Scholoffer mổ qua

mũi. Năm 1959 Guiot và Thibaut mổ qua xoang bướm và năm 1969 Hardy đã
sử dụng kính hiển vi phẫu thuật và đã trở thành phương pháp chủ yếu điều trị
loại bệnh lý này. Tuy nhiên kính vi phẫu cũng có nhược điểm là đường vào u
tuyến yên hẹp và sâu nên ánh sáng yếu, khó khăn cho việc lấy u. Gần đây
nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới cũng như Việt Nam đã áp
dụng phương pháp nội soi phẫu thuật với nhiều ưu điểm như ánh sáng tốt,
7


8

quan sát rõ ràng chi tiết hơn làm tăng khả năng lấy u và giảm các biến chứng
[1],[2],[7].
Sự ra đời của hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (IGNS hay
IGS), và bắt đầu được sử dụng trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi tại Hoa ky
vào những năm cuối của thập niên 1990 và những năm đầu của thập niên
2000, đã giúp khắc phục được những hạn chế của phẫu thuật nội soi, làm cho
cuộc mổ trở nên an toàn và triệt để hơn: giúp định vị và tránh làm tổn thương
các cấu trúc giải phẫu quan trọng như xương giấy, ổ mắt, sàn sọ, thần kinh thị,
động mạch cảnh trong ... Hiện nay tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện đại học y
Hà Nội đã áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi có sử dụng định vị từ
trong phẫu thuật lấy u tuyến yên từ năm 2014. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến yên bằng nội soi
có sử dụng định vị từ đường qua xoang bướm” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý u tuyến yên có

chỉ định phẫu thuật nội soi qua xoang bướm.
2. Đánh giá kết quả nội soi định vị qua xoang bướm trong phẫu thuật
lấy u tuyến yên.

8


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Sơ lược lịch sử phẫu thuật định vị [8],[9],[10]
1.1.1.1. Lịch sử phát triển của hệ thống IGS
Sự ra đời và phát triển của hệ thống hướng dẫn hình ảnh định
vị ba chiều hay hệ thống hướng dẫn hình ảnh (Three dimension imageguided navigation system: IGNS, hay image-guided system: IGS) bắt nguồn
từ lĩnh vực ngoại thần kinh, về sau được phát triển và ứng dụng rộng rãi trong
Tai Mũi Họng. Đặc biệt trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi xoang, hệ thống
này tỏ ra rất thích hợp và hiệu quả.
Ngay từ rất sớm, nhu cầu cần định vị chính xác các thương tổn, đặc biệt
là trong lĩnh vực ngoại thần kinh, là một nhu cầu rất bức thiết nhằm tiếp cận
chính xác thương tổn bên trong não khi sinh thiết hay khi phẫu thuật, hạn chế
tối đa gây tổn thương các cấu trúc lân cận.
Năm 1908, Horsely và Clark phát minh ra một hệ thống khung định vị
để hướng dẫn mũi kim vào trong tiểu não của khỉ Rhesus .
Năm 1976, Berstrom và Greitz giới thiệu các loại khung cố định
dùng trong kỹ thuật chụp CT scan có đeo khung định vị trên đầu (stereotaxic
CT scan) giúp định vị các cấu trúc của não.
Năm 1983, Apuzzo và Sabshin sử dụng khung cố định để sinh thiết
sang thương nội sọ dưới gây tê, giúp xác định chẩn đoán đến 95% trường hợp.
Năm 1991, Watanabe và cộng sự mô tả cánh tay định vị 3 chiều
dùng trong lĩnh vực ngoại thần kinh: có sai số 5mm, và 4 năm sau cải tiến còn
2,5mm. Đây là một trong những phát minh ban đầu quan trọng, là tiền đề cho hệ
thống định vị ba chiều ngày nay.

9


10

Năm 1993, Barnett và cộng sự giới thiệu hệ thống không dùng cánh tay
định vị, sử dụng sóng siêu âm, dùng trong ngoại thần kinh.
Năm 1991, Kato và cộng sự đưa ra hệ thống không dùng cánh tay định
vị dành cho phẫu thuật ngoại thần kinh, sử dụng công nghệ điều biến
từ trường (magnetic field modulation technology) hiển thị trên phim CT
scan hay MRI chụp trước mổ. Nguồn từ trường được cố định vào sọ,
và sai số 4mm, và bị nhiễu với các thiết bị kim loại như nhôm, sắt, đồng
thau, và thép không rỉ trong ở vòng 40 cm của từ trường. Hệ thống này chỉ
cho phép sử dụng được 1 dụng cụ thăm dò, nhưng có thể xoay đầu bệnh
nhân trong lúc mổ, đây là một cải tiến quan trọng.

Hình 1.1: Hệ thống khung định vị Horsely và Clark để hướng dẫn mũi
kim vào trong tiểu não của khỉ Rhesus
“Nguồn Reardon 2002, Laryngoscope”
1.1.1.2. Trong lĩnh vực TMH
Năm 1993, Mosges and Klimek: báo cáo kết quả của 23 phẫu thuật
viên thực hiện trên 212 bệnh nhân, sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định
vị ba chiều của Aechen dành cho lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi xoang:
xoang sàng, xoang trán và xoang bướm, tuy nhiên vẫn còn một số hạn chế.

10


11

Năm 1995, Gunkel và cộng sự mô tả hệ thống định vị điện từ với trợ
giúp vi tính (electromagnetic computer-assisted system). Hệ thống này về
nguyên tắc cũng tương tự như hệ thống của Kaito (1991) nhưng có nhiều
điểm cải tiến. Kết quả sử dụng hệ thống định vị loại này (InstaTrak) tại nhiều
trung tâm được báo cáo bởi Fried năm 1997 cho thấy sai số trung bình khi sử
dụng hệ thống đánh dấu điểm chuẩn (fiducial marker system) là 1,97mm, so
với sai số 2,28 mm khi sử dụng thiết bị chụp trên đầu bệnh nhân (headset).
Hệ thống này cho phép xoay đầu BN trong lúc mổ.
Năm 1997 Hauser và Westermann mô tả hệ thống định vị quang học, sử
dụng tia hồng ngoại và các quả cầu phản xạ với tia hồng ngoại gắn vào kính
hiển vi hay dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang. Thử nghiệm trên 24 bệnh
nhân cho thấy sai số 1,56mm trên nội soi và 2,39mm trên kính hiển vi. Ưu
điểm của hệ thống quang học là có thể xoay đầu bệnh nhân lúc mổ và sử dụng
nhiều dụng cụ định vị khác nhau.
Metson và cộng sự nghiên cứu so sánh giữa 2 hệ thống quang
học (StealthStation) và điện từ trường (InstaTrak): Đều cho độ chính xác
trong phạm vi 2mm. Và hiện nay, cả hai loại hệ thống này đều được sử dụng
rộng rãi trong lĩnh vực TMH.
Hệ thống hướng IGS giúp phẫu thuật viên có một “cái nhìn 3 chiều” đối
với các cấu trúc giải phẫu, giúp định vị chính xác dụng cụ mổ trong cấu trúc
đó, tương quan với các cấu trúc lân cận; và cho thấy hình ảnh động của dụng
cụ khi di chuyển trong phẫu trường. Đây là phẫu thuật dưới sự hướng dẫn
hình ảnh định vị ba chiều, với tương quan thời gian thực giữa phẫu trường
đang mổ và hình ảnh học (CT scan hay MRI) chụp trước mổ.
Nhược điểm của phẫu thuật:
- Là một phương pháp mới, cần thời gian và thực hành kéo dài.
- Yêu cầu phải có phim CLVT đặc biệt, nếu không phải chụp lại, khiến

11

12

cho bệnh nhân tiếp xúc nhiều hơn với tia X.
- Cuối cùng mặc dù độ chính xác cao nhưng IGS vẫn không tránh khỏi

lúc mắc lỗi.
1.1.2. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật u tuyến yên
1.1.2.1. Nghiên cứu trên thế giới [2],[11],[12],[13]
• Những hiểu biết đầu tiên về u tuyến yên bắt đầu từ năm 1886, khi

Marie mô tả hai trường hợp to đầu chi (acromegaly) do u tuyến yên. Những
kết quả nghiên cứu đó đánh dấu sự ra đời của ngành sinh lý nội tiết thần kinh.
• Năm 1893, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện lần đầu bởi Caton

và Paul ở Liverpool qua đường mở nắp sọ thái dương, theo gợi ý của Victor
Horsley. Nhưng không may, hai ông đã không lấy được u và bệnh nhân đó đã
chết sau 3 tháng.
• Năm 1895 đánh dấu sự ra đời của X- quang, do Roengent phát minh,

và Cushing đã sử dụng nó để nhận biết sự thay đổi cấu trúc hố yên năm 1897.
• Từ năm 1904-1906, Horsley đã phẫu thuật 10 ca u tuyến yên qua

đường trán thấp (subfrontal approach) và đường hố bên giữa (lateral middle
fossa approach) với tỷ lệ tử vong khoảng 20%.
• Năm 1907, H.Schloffer (Áo) đã phẫu thuật thành công ca u tuyến

yên qua mũi, qua xoang bướm (superior transnasal transsphenoidal approach)
lần đầu tiên. Ông tiến hành qua 3 giai đoạn: giai đoạn 1- mở mũi, lấy bỏ xoăn
mũi và vách xương chính mũi, giai đoạn 2- lấy bỏ xương lá mía và thành

trước xoang bướm, niêm mạc xoang bướm, giai đoạn 3- mở sàn hố yên và lấy
khối u tuyến yên .

12


13

Hình 1.2. Minh họa đường mổ qua xoang bướm của H. SChloffer
(Nguồn: tr 381, sách “A History of Neurosurgery”)
• Năm 1909, T. Kocher đã cải tiến đường mổ qua mũi theo đường

chính giữa để tiếp cận xoang bướm, nhờ đó đã cắt bỏ tiết kiệm vách mũi dưới
niêm mạc.
• Trong một hội nghị y khoa ngày 26 tháng 3 năm 1909, Oscar Hirsch,

một bác sĩ tai mũi họng trẻ ở Vien, đã đề suất đường mổ qua mũi vào xoang
bướm mà không cần phải rạch da trên mặt bệnh nhân.
• Năm 1950, G. Guiot, học trò của Dott, lần đầu tiên sử dụng điện

quang trong mổ để định vị.
• Năm 1962, J. Hardy, học trò của Guiot, đã sử dụng kính vi phẫu và

điện quang trong mổ để phẫu thuật u tuyến yên tại Montreal (Canada). Kể từ
đó, cùng với những tiến bộ về dụng cụ, đường mổ qua xoang bướm ngày càng
được ứng dụng rộng rãi.
• Năm 1987, M. Weiss cải tiến đường mổ qua xoang bướm mở rộng.
• Năm 1992, Jankowski đã mổ 3 ca u tuyến yên nội soi.
• Năm 1993, H. D. Jho sử dụng nội soi trong phẫu thuật u tuyến yên

bằng đường mổ qua xoang bướm và kỹ thuật này ngày càng phát triển. Hiện
tại, rất nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng thành công kỹ thuật này như E. Laws,

13


14

D. Divitiis, Cappabianca… Ngày nay đường mổ này là sự lựa chọn hàng đầu
cho phẫu thuật u tuyến yên nói riêng và các khối u vùng hố yên nói chung.
1.1.2.2 Nghiên cứu trong nước[2],[4],[3],[7][14],[15],[16],[17]
• Năm 1960, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện lần đầu tại Việt

Nam bởi Nguyễn Thường Xuân qua đường mở nắp sọ.
• Năm 1996, Vũ Tự Huynh và cộng sự thông báo 38 ca mổ u tuyến yên

tại Việt Đức qua đường mở nắp sọ.
• Năm 2000, Daniel Maitrot, trưởng liên ngành Phẫu thuật thần kinh -

Nội thần kinh- Phẫu thuật Đầu mặt cổ Trường Đại học Strasbourg (Cộng hoà
Pháp), cùng các học trò người Việt Nam đã thực hiện thành công phẫu thuật u
tuyến yên qua xoang bướm.
• Năm 2003, có 91 ca u tuyến yên được mổ qua xoang bướm tại bệnh

viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh.
• Năm 2010 Kiều Đình Hùng và Nguyễn Thanh Xuân báo cáo 86

trường hợp phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm.
• Năm 2011 Kiều Đình Hùng và cộng sự đã thông báo một số trường

hợp mổ u tuyến yên qua nội soi mũi xoang bướm.
• Năm 2011, phẫu thuật u tuyến yên bằng nội soi qua xoang bướm đã

được Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên thực hiện thành công ở 21 bệnh nhân.
Năm 2013, Cao Minh Thành, Trần Quang Trung tiến hành nghiên cứu
đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều tri u tuyến yên tại
Bệnh viện đại học y Hà Nội.
1.2. Giải phẫu và sinh lý ứng dụng
1.2.1. Giải phẫu tuyến yên [1],[6],[18].
Tuyến yên là cơ quan quan trọng của hệ nội tiết, nằm ở trong hố yên.
Ở người trưởng thành, tuyến yên nặng khoảng 1gram, đường kính 10mm,
cao 6mm. Tuyến yên ở nữ to hơn ở nam. Tuyến yên nằm ở hố yên, xung
14


15

quanh là màng cứng bao bọc, xoang tĩnh mạch hang, ĐM cảnh trong, các
dây TK… tuyến yên là một thùy của gian não và nối với vùng dưới đồi bởi
cuống tuyến yên.
Về giải phẫu, tuyến yên gồm hai thùy: thùy yên trước và thùy yên sau.

Hình 1.3: Vị trí tuyến yên trong hộp sọ
(Nguồn: atlas giải phẫu ngườingười, Frank. Netter)
Thùy yên trước gồm 3 phần:
• Phần xa (pars distalis): chiếm phần lớn thể tích của thùy yên trước và

là nơi mà các hormon của thùy yên trước được tiết ra.
• Phần phễu (pars tuberalis): bao quanh cuống tuyến yên, chức năng

của nó hiện nay vẫn chưa được biết rõ.
• Phần trung gian (pars intermedia): nằm ở giữa phần xa và thùy yên

sau, nó thường rất nhỏ ở người.

15


16

Thùy yên sau nhỏ hơn thùy yên trước, bắt nguồn từ mầm thần kinh
giống như phần chồi ra từ sàn não thất III. Nó được cấu tạo bởi các sợi trục
không myelin và tận cùng thần kinh giống như các tế bào thần kinh đệm.
1.2.2. Giải phẫu phôi thai
Tuyến yên có nguồn gốc phôi thai từ lớp ngoại bì, gồm 2 thùy rất khác
nhau về cấu trúc: thùy yên trước và thùy yên sau. Thùy yên trước
(adenohypophysis) là phần nhô lên của ngoại bì hầu họng, có dạng túi tên là
Rathke’s pouch. Thùy yên sau (neurohypophysis) là phần phát triển xuống
dưới của ngoại bì thần kinh từ sàn của gian não. Hai phần này tiến đến gần
nhau trong giai đoạn rất sớm của thời ky bào thai. Sau vài tuần, Rathke’s
pouch thắt hẹp dần ở gốc cho đến khi nó tách rời hoàn toàn với lớp biểu mô
hầu họng.

Hình 1.4: Giải phẫu phôi thai của tuyến yên
(Nguồn:75% />%20Endocrinology/PITUITARY%20HYPERLINK "%225%22http://health-

HYPERLINK%20%22%22http://health-HYPERLINK%20%22 />%20MASSES/5%227HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22.com/Textbook%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22of%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22Endocrinology/PITUITARY

16


17

%HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%2220HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22MASSES/HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%225%227HYPERLINK
%20%22%22http://health-HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%227HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22.com/Textbook%HYPERLINK%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22of%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22Endocrinology/PITUITARY
%HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%2220HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22MASSES/HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%225%22.com/Textbook
%HYPERLINK%20%22%22http://health-HYPERLINK%20%22 />%20MASSES/5%227HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22.com/Textbook%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22of%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22Endocrinology/PITUITARY
%HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%2220HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22MASSES/HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%225%2220HYPERLINK
%20%22%22http://health-HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%227HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22.com/Textbook%HYPERLINK%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22of%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinolo

17


18

PITUITARY%20MASSES/5%22Endocrinology/PITUITARY%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22MASSES/HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%225%22of%HYPERLINK%20%22%22http://health-HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%227HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22.com/Textbook%HYPERLINK

%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22of%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22Endocrinology/PITUITARY
%HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%2220HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22MASSES/HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%225%2220HYPERLINK
%20%22%22http://health-HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%227HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22.com/Textbook%HYPERLINK%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22of%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22Endocrinology/PITUITARY
%HYPERLINK%20%22 />
18


19

%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%2220HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22MASSES/HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY
%20MASSES/5%225%22Endocrinology/PITUITARY%HYPERLINK
%20%22%22http://health-HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%227HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22.com/Textbook%HYPERLINK%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22of%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22Endocrinology/PITUITARY
%HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%2220HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22MASSES/HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%225%2220HYPERLINK
%20%22%22http://health-HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%227HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22.com/Textbook%HYPERLINK%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22of%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22Endocrinology/PITUITARY
%HYPERLINK%20%22 />
19


20

%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%2220HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22MASSES/HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%225%22MASSES/HYPERLINK
%20%22%22http://health-HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%227HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22.com/Textbook%HYPERLINK%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22of%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22Endocrinology/PITUITARY
%HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%2220HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22MASSES/HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY
%20MASSES/5%225%225"MASSES/HYPERL5)

Sự chuyển tiếp từ Rathke’s pouch tới biểu mô tuyến của tuyến yên liên
quan tới sự hình thành của hạ phân thùy xa từ thành trước, hạ phân thùy giữa
từ thành sau và hạ phân thùy ống từ phần nhô lên của thành trước. Rathke’s
pouch phát triển không hoàn toàn có thể dẫn đến sự hình thành nang Rathke’s
cleft cyts.
Phần tuyến yên thần kinh phát triển từ ngoại bì thần kinh, còn gọi là hạ
phân thùy thần kinh, được hạ phân thùy ống bao bọc xung quanh.
1.2.3. Giải phẫu hố yên và các thành phần liên quan

20


21

Hình 1.5. Cấu trúc hố yên và liên quan
Hố yên là một hố rỗng, ở mặt trên thân xương bướm, cấu tạo bởi xương
và màng xương, có 6 thành:

Hình 1.6: Hình ảnh cộng hưởng từ tuyến yên
(Nguồn : />
21

22

Thành trước: là bờ trước hố yên, mở chếch xuống dưới và ra sau. Bờ
trên của thành trước là củ yên, tương ứng với mép sau của giải thị giác, hai
bên cong về sau và phình to hơn là hai mỏm yên trước. Nối 2 mỏm yên là
rãnh xoang tĩnh mạch, có tĩnh mạch vành trước và 2 xoang tĩnh mạch hang ở
2 bên, phía dưới ngoài và trước mỏm yên trước là khe bướm, có dây TK III,
IV, VI, nhánh mắt của dây V và tĩnh mạch mắt chui qua. Thành trước hay bị
biến dạng khi khối u tuyến yên phát triển về phía trước. Phẫu thuật qua xoang
bướm có thể tiếp cận thành trước khi mở rộng xương ở nền sọ tầng trước.
• Thành sau: tương ứng với sườn sau của hố yên, hai bên bờ sau cong ra

trước và tạo nên 2 mỏm yên sau. Thành sau có thể bị mỏng, kéo dài về phía
sau khi khối u tuyến yên to hơn.
• Thành dưới (sàn hố yên): Sàn hố yên chính là trần xoang bướm. Khi

mổ qua xoang bướm, PTV tiếp cận và mở vào xoang bướm, lấy bỏ niêm mạc
xoang bướm và thăm dò xoang bướm. Sau khi mở trần xoang bướm (sàn hố
yên) là thấy được màng cứng bọc khối u tuyến yên. Một số trường hợp khối u
quá lớn, gây thủng sàn hố yên và xâm lấn vào xoang bướm. Ngay khi mở vào
xoang bướm có thể thấy ngay tổ chức khối u. Trước khi mở thành dưới hố yên
(sàn hố yên), PTV có thể thấy ấn ĐM cảnh, ấn thị giác.

Hình 1.7: Liên quan với các thành của hố yên
22


23

• Thành trên: còn gọi là lều tuyến yên, được tạo thành do màng não

khép lại và cố định ở 4 góc là 2 mỏm yên trước và 2 mỏm yên sau, phía bên
tiếp xúc với bờ trên xoang tĩnh mạch hang. Ở giữa có lỗ cho cuống tuyến yên
mạch máu đi qua. Khối u tuyến yên xâm lấn lên trên có thể chui vào não thất
III, sàn não thất III và đẩy thành trên mỏng, căng và rất dễ mở khi phẫu thuật
bằng đường mở nắp sọ. Phẫu thuật lấy u tuyến yên bằng đường mổ qua xoang
bướm chỉ tiếp cận được với thành trên sau khi đã lấy hết khối u.
• Thành bên (2 bên): là thành màng não của hố yên, là thành trong của

xoang hang. Trong xoang hang có ĐM cảnh trong, các dây TK vận nhãn, đám
rối tĩnh mạch và hồ máu chảy qua. Thành bên có thể bị khối u xâm lấn. Khi
phẫu thuật qua xoang bướm, không được đi lệch sang bên vì dễ gây tổn
thương ĐM cảnh trong.

Hình 1.8: Liên quan với giao thoa thị giác của tuyến yên
(Nguồn: Gray’s Anatomy)
• Giao thoa thị giác: nằm trên mỏm yên trước và một phần thành trước

hố yên. Khi tuyến yên phát triển lên trên thường chèn ép vào giao thoa thị
giác và gây giảm thị lực. Phẫu thuật qua đường mở nắp sọ và xoang bướm có
thể gây tổn thương giao thoa thị giác.
• Cuống tuyến yên: nằm ngay sau giao thoa thị giác. Cuống tuyến yên

23


24

nối thùy sau tuyến yên với vùng dưới đồi. Cuống được hình thành từ các sợi
trục của thân các tế bào thần kinh ở 2 nhóm trên thị và cạnh não thất III.
Cuống chạy chếch xuống dưới, ra trước và tận cùng ở thùy sau tuyến yên.
Phẫu thuật u tuyến yên qua đường mở nắp sọ có thể thấy rõ cuống tuyến yên.

Hình 1.9. Cuống tuyến yên và mặt trên tuyến yên
•

Các bể nước não tủy trên yên: khoang dưới nhện chứa nhiều nước

não tủy và phình ra tạo thành các bể nước não tủy- bể đáy. Những bể đáy nằm
ngay trên và sau thành trên hố yên. Thành của các bể này là phần cao của thân
não ở mặt sau, gồm mặt sau của thùy trán ở phía trước, mặt trong thùy thái
dương ở ngoài, sàn não thất III và củ núm vú ở trên, lều yên (thành trên hố
yên) ở dưới. Chúng ta có thể chia nhỏ hơn thành bể giữa cuống não, bể giao
thoa thị giác, bể lá tận cùng. Bể nước não tủy có thể nhỏ lại hoặc khó xác định
khi khối u tuyến yên lớn choán hết chỗ của bể.
• Các mạch máu tuyến yên và liên quan: tuyến yên được cấp máu bởi 2

nhóm ĐM: nhóm ĐM tuyến yên trên và nhóm ĐM tuyến yên dưới, cả 2 nhóm
đều xuất phát từ ĐM cảnh trong , tĩnh mạch tuyến yên dẫn lưu máu từ tuyến
yên đổ vào các tĩnh mạch vành và tĩnh mạch Trolard, sau đó những tĩnh mạch
này đổ vào xoang tĩnh mạch hang ở 2 bên hố yên.

24


25

Hình 1.10: Mạch máu tuyến yên và liên quan

1.2.4. Giải phẫu nội soi mũi xoang ứng dụng [1], [19]
1.2.4.1. Giải phẫu khoang mũi

25