đánh giá kết quả ứng dụng dao cắt đốt siêu âm trong phẫu thuật u tuyến giáp lành tính

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến giáp là tình trạng khi có sự xuất hiện của một hoặc nhiều
nhân trong nhu mô tuyến giáp. Nghiên cứu trên thế giới cho thấy u tuyến giáp
được phát hiện với tỉ lệ cao, khoảng từ 4% - 7% dân số. Đa số các khối u là lành
tính chiếm khoảng 90 - 95%, các khối u ác tính chiếm khoảng 5-10%. Bệnh
thường gặp ở nữ giới với tỉ lệ nữ/nam là 4/1, hay gặp nhất ở độ tuổi 30 - 59 tuổi.
Phần lớn các khối u tuyến giáp tiến triển âm thầm, gian đoạn ẩn bệnh
khéo dài, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng nên người bệnh thường không
phát hiện sớm cho tới khi khối u đủ to để nhìn thấy hoặc có biểu hiện lâm
sàng rõ rệt như khàn tiếng, nuốt vướng, nuốt nghẹn…vv. Khối u tuyến giáp
nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng chỉ định sẽ mang lại hiệu quả cao
cho người bênh. Phẫu thuật u tuyến giáp được chỉ định đối với các trường hợp
như: u to gây chèn ép cơ quan xung quanh ảnh hưởng đến chức năng nuốt,
thở, nói, có nguy cơ ác tính hóa, có biểu hiện cường giáp mà không đáp ứng
với điều trị nội khoa hoặc u to ảnh hưởng đến thẩm mỹ [3][30][50]. Phẫu
thuật u tuyến giáp xếp vào phẫu thuật đầu cổ và được thực hiện nhiều bởi các
bác sĩ Tai Mũi Họng đã đem lại kết quả tốt, giảm thiểu được các tai biến [34].
Tuyến giáp là tổ chức giàu mạch máu nuôi dưỡng và liên quan với nhiều
tổ chức quan trọng xung quanh nên đối với những bệnh nhân có chỉ định phẫu
thuật tuyến giáp vấn đề đặt ra là tăng hiệu quả điều trị phẫu thuật và hạn chế
tối đa các biến chứng. Cầm máu tốt tạo được phẫu trường an toàn nhằm tránh
được các biến chứng phẫu thuật là điều rất quan trọng trong phẫu tích tuyến
giáp. Trước đây trong phẫu thuật tuyến giáp việc cầm máu được thực hiện chủ
yếu bằng kỹ thuật cặp rồi thắt hay khâu bằng chỉ đòi hỏi tốn thời gian. Thời
gian gần đây sử dụng dao điện là phương tiện để cắt đốt cầm máu nhưng chưa
2
giảm thiểu được nhiều tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ do nguy cơ bỏng
nhiệt làm tổn thương tới các cơ quan xung quanh.
Với sự phát triển khoa học và công nghệ ngày càng tăng, mong muốn
giảm thiểu các biến chứng của phẫu thuật u tuyến giáp càng đuợc quan tâm

nhiều hơn. Dao cắt đốt siêu âm (harmonic scalpel) đã được sử dụng nhiều
trong phẫu thuật ngoại khoa từ 2 thập kỷ trước, nhất là trong phẫu thuật nội
soi tạng trong ổ bụng đã đem lại nhiều kết quả tích cực như giảm nhiều thời
gian mổ cũng như các biến chứng của phẫu thuật. Hiện nay việc sử dụng dao
siêu âm vào phẫu thuật u tuyến giáp là một trong những tiến bộ của phẫu
thuật tuyến giáp. Nhờ những ưu điểm của dao siêu âm như: cầm máu tốt, thời
gian phẫu thuật nhanh, bệnh nhân ít đau sau mổ, biến chứng phẫu thuật ít nên
phẫu thuật u tuyến giáp có sử dụng dao siêu âm mang lại nhiều lợi ích cho
bệnh nhân và phẫu thuật viên.
Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về việc ứng dụng dao cắt đốt siêu
âm trong phẫu thuật u tuyến giáp.
Nhằm nghiên cứu kỹ thuật sử dụng dao cắt đốt siêu âm trong quá trình
mổ và đánh giá kết quả ứng dụng dao cắt đốt siêu âm trong phẫu thuật u tuyến
giáp chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả ứng dụng dao cắt đốt
siêu âm trong phẫu thuật u tuyến giáp lành tính” với 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u tuyến giáp.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng dao cắt đốt siêu âm trong phẫu thuật u
tuyến giáp.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Năm 1543, Andrea Vesalius là người đầu tiên mô tả tuyến giáp, ông cho
rằng tuyến giáp giống như tuyến nước bọt có tác dụng làm ẩm khí phế quản.
Hơn một thế kỷ sau, Morgagni viết rằng ở vùng cổ có 2 tuyến tiết dịch và chất
dịch này được tiết vào máu. Năm 1812, Gay-Lussac phát hiện ra chất iod và
rất nhiều bác sĩ đã sử dụng iod trong việc điều trị bướu cổ, tuy nhiên phải đến
năm 1895 Eugen Bauman mới chứng minh được sự có mặt của iod trong hợp
chất sinh học ở trong tuyến giáp.

Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500 sau công
nguyên. Trong suốt 800 năm về sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỉ lệ tử vong từ
20% đến 40%, làm cho nó được xếp vào loại phẫu thuật đe dọa tính mạng bậc
nhất. Ngày nay ở đầu thế kỷ 21, tử vong do phẫu thuật tuyến giáp là không
còn và những hậu quả do phẫu thuật tuyến giáp đã giảm nhiều. Do vậy, những
yêu cầu của phẫu thuật tuyến giáp trong kỉ nguyên mới là sự tập trung vào
việc cải tiến phương pháp phẫu thuật nhằm giảm thiểu các biến chứng trong
và sau mổ, giảm lượng máu mất, giảm mức độ đau đến mức tối thiểu, rút
ngắn hơn nữa thời gian điều trị nội trú tại viện và cải thiện về thẩm mỹ.
Những mục tiêu này đang được đáp ứng bởi phương pháp phẫu thuật tuyến
giáp có sử dụng dao siêu âm cũng như những lợi ích của nó mang lại.
1.1.2. Trong nước
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người
đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có
các bệnh về tuyến giáp.
4
Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn
đoán bệnh tuyến giáp.
Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm tuyến
giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát hiện được
những khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp mà khi thăm
khám lâm sàng dễ bỏ sót.
Năm 2000 Tạ Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhân
qua siêu âm cho biết các bướu giáp nhân có tỷ lệ ung thư từ 5 – 18%, bướu
nhân ở tuổi càng trẻ thì khả năng ung thư càng cao (từ 14 – 61%).
Trong chuyên ngành Tai Mũi Họng đã có một vài tác giả nghiên cứu về
BNTG. Năm 2006, tác giả Trần Xuân Bách nghiên cứu về chẩn đoán và kết
quả điều trị phẫu thuật của u lành tính tuyến giáp. Năm 2011, tác giả Nguyễn
Xuân Phong nghiên cứu về giá trị của siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ và
sinh thiết tức thì trong chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp. Năm 2012, tác

giả Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào
học và kết quả mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp.
1.2. Giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm 2 thùy phải
và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc
trong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng.
Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm,
trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến
vòng sụn khí quản thứ năm.
5
Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong là sụn giáp, cơ nhẫn giáp, cơ
khít họng dưới, khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược và thần kinh thanh
quản trên. Phía trước ngoài liên quan từ nông vào sâu với bụng trên cơ vai
móng, cơ ức móng, và cơ ức giáp. Phía ngoài liên quan với bao cảnh và các
thành phần của nó.
Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi các dây chằng treo
trước và sau nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào. Đặc tính này
cho phép phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ
vốn không di động theo nhịp nuốt.
Hình 1.1 : Tuyến giáp nhìn từ trước
Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng giống
như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong
tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các
vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài cùng là bao giáp, bao này được
hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng. Giữa lớp mô sợi và bao giáp có

mạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để tránh chảy
máu. Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách.
6
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp
dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.
Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi
thùy, chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và trong của mỗi thùy.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau
của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở
gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần
kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến.
Hình 1.2: Mạch máu tuyến giáp
Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới
7
hai bên. Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnh
mạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên.
Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải
đổ vào ống bạch huyết phải.
Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch
giao cảm cổ trên, giữa và dưới.
Vi thể: Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu
thùy là một nang tuyến, nằm giữa các nang tuyến là mô đệm. Hình ảnh nang
tuyến là các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không
rõ, chứa chất nền keo trong lòng nang. Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất,
vô bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất

dịch keo đặc hay loãng.
Hình 1.3. Mô học tuyến giáp bình thường
* Tuyến cận giáp:
Mỗi người có thể có từ 2 đến 6 tuyến cận giáp nhưng thường có 4 tuyến,
mỗi bên có 2 tuyến, ở trên và dưới của bờ sau mỗi thùy tuyến giáp. Tuyến cận
giáp có hình dạng dẹt, hình quả lê, đôi khi hình bầu dục dẹt, màu nâu vàng,
cam hay lục nhạt, trọng lượng trung bình 35 – 40 mg.
Tuyến cận giáp tiết ra hocmon PTH có tác dụng làm tăng canxi máu.
8
* Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN)
TK TQQN tách ra từ dây thần kinh X. Ở bên trái, TK TQQN chạy
vòng phía dưới bắt chéo ra sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên,
còn TK TQQN phải chạy vòng xuống dưới và sau động mạch dưới đòn
phải rồi đi lên trên.
Ở cổ, TK TQQN có thể đi trong, ngoài rãnh khí - thực quản và cho các
nhánh nhỏ chi phối khí quản, thực quản. Khi tới thanh quản, TK TQQN
xuyên qua màng giáp nhẫn vào thanh quản, cho các nhánh chi phối hầu hết
các cơ của thanh quản trừ cơ nhẫn giáp.
* Thần kinh thanh quản trên (TK TQT)
TK TQT tách ra từ thần kinh X, nó chạy xuống dưới dọc thành bên hầu,
gần đến sừng trên của sụn giáp thì chia thành 2 nhánh tận là nhánh ngoài và
nhánh trong.
Nhánh ngoài của TK TQT đi cùng động mạch giáp trên tới sát thùy giáp,
nó chạy tới chi phối cho cơ nhẫn giáp.
Nhánh trong của TK TQT xuyên qua màng giáp móng cùng động mạch
thanh quản trên, cho nhánh cảm giác vùng thượng thanh môn và xoang lê.
1.3. Sinh lý tuyến giáp
1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới
đồi và tuyến yên. Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon

Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang tuyến
giáp tổng hợp nên hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn bắt Iod.
- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử.
- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành
hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.
9
- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.
Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3
(7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương,
chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong
đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào.
1.3.2. Tác dụng của T3, T4
- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ
thể.
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.
- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.
1.3.3. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết do
cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành
các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp
ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể.
1.3.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin
Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và
được tiết vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành
phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp

nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên
võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg).
10
1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u tuyến giáp
1.4.1. Lâm sàng
 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
* Dịch tễ học:
U tuyến giáp là bệnh lý khá thường gặp, tỷ lệ phát hiện qua khám lâm
sàng là khoảng 4% - 8% dân số, 10% - 41% qua siêu âm tuyến giáp và 50%
trên tiêu bản mô bệnh học trong khám nghiệm tử thi.
Bệnh thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới. Tỉ lệ mắc bệnh của nữ trên
nam dao động từ 1,2/1 đến 4,7/1.
* Yếu tố nguy cơ:
- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là tiền sử chiếu tia phóng xạ vào vùng
đầu cổ (kể cả sống trong môi trường bị nhiễm xạ), đặc biệt chiếu xạ để điều
trị các bệnh vùng đầu cổ khi còn nhỏ.
- Giới: U tuyến giáp gặp ở nữ nhiều gấp 4 lần nam giới.
- Chế độ ăn: U tuyến giáp thường gặp ở các khu vực thiếu hụt iod trong
chế độ ăn địa phương.
 Các triệu chứng do sự hình thành và phát triển của khối u:
- Đa số bệnh nhân đến khám vì tự phát hiện hoặc do người thân, bạn bè phát
hiện ra khối vùng cổ.
- Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện, sự thay đổi
mật độ và thể tích của u.
- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm nhanh
thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc nang.
11
- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra.
 Các triệu chứng do chèn ép:
- Dấu hiệu chèn ép thường hay gặp ở những bệnh nhân lứa tuổi trung

niên hoặc người già, khi khối u to chèn ép cơ quan xung quanh, bao gồm các
triệu chứng:
+ Cảm giác đầy nghẹn tức nặng ở vùng cổ
+ Nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản
+ Khàn tiếng do chèn ép gây tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược
+ Khó thở do chèn ép khí quản.
 Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:
- Hội chứng cường giáp: lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim nhanh,
đánh trống ngực, vã mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay, rối loạn
kinh nguyệt, rối loạn khả năng hoạt động tình dục
- Hội chứng suy giáp: mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ lạnh,
tăng cân, da lạnh và khô, tóc giòn dễ gãy, chuột rút, đau đầu, phản xạ gân
xương kéo dài, phù nề ở mặt và mi mắt, lưỡi dài và dày, nói khó với giọng
đầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện thế và sóng T thấp.
 Triệu chứng thực thể
Khi khám cần đánh giá số lượng nhân giáp, vị trí, mật độ, kích thước, bề
mặt và sự di động của khối tuyến giáp.
Các nhân có đường kính < 1cm khó sờ thấy trừ khi nằm ở phía trước, còn
các nhân nằm ở sâu trong tuyến dù to cũng khó phát hiện.
12
Xác định độ to của bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng theo phân loại
năm 1979 của tổ chức Y tế thế giới:
Bảng 1.1. Phân loại độ to của bướu nhân tuyến giáp
Độ Mô tả
0a Tuyến giáp bình thường: Tuyến giáp không sờ thấy.
0b
Tuyến giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy ở tư thế đầu bình
thường hoặc ngửa cổ.
I Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi ngửa cổ.
II Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường.

III Tuyến giáp to nhìn thấy được từ xa
IV Bướu giáp rất to
1.4.2. Cận lâm sàng
 Siêu âm tuyến giáp, vùng cổ
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất trong đánh giá
u tuyến giáp. Siêu âm tuyến giáp được chỉ định khi:
+ Phát hiện hoặc nghi ngờ có khối u tuyến giáp trên lâm sàng
+ Những trường hợp u tuyến giáp phát hiện tình cờ qua các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh khác (như CT, PET scan, MRI)
+ Theo dõi bệnh nhân có u tuyến giáp không có chỉ định phẫu thuật,
được điều trị bằng các phương pháp khác.
+ Hướng dẫn cho chọc hút tế bào kim nhỏ.
Siêu âm xác định số lượng, vị trí, kích thước của nhân, ranh giới của nhân so
với mô lành xung quanh, mật độ của nhân (nhân đặc, nhân nang hay nhân hỗn
13
hợp), đánh giá mức độ chèn ép mạch máu, khí quản, thực quản của nhân và
đánh giá hạch cổ.
Các dấu hiệu gợi ý u tuyến giáp lành tính trên siêu âm là: nhân nang có dịch
thuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, nhân có ranh giới rõ, có viền giảm
âm rõ, không có hình ảnh canxi hóa vi thể, không có tăng sinh mạch trong nhân.
Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như: xâm lấn,
phá vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên trong u giáp, có viền bất thường, tăng sinh
mạch trong khối u trên phổ Doppler, có hạch vùng cổ.
 Tế bào học
Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u
giáp, nó được phổ biến rộng rãi với rất ít tai biến khi thực hiện.
Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tỏ ra vượt trội so
với chọc hút tế bào chỉ dựa trên sờ nắn u trên lâm sàng, giúp tăng độ chính
xác của phương pháp này từ 48% lên 68% . Siêu âm giúp bác sĩ quan sát được
vị trí của đầu kim trong tuyến giáp do đó có thể lấy được bệnh phẩm ở những

nhân nhỏ hoặc nằm sâu không sờ thấy được trên lâm sàng.
 Sinh thiết tức thì
Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫu
thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu
thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút
kim nhỏ là nghi ngờ. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỉ lệ phải cắt bỏ toàn bộ
tuyến giáp và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến giáp còn lại. Kết
quả sinh thiết tức thì gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ[29], [3], [31].
 Sinh thiết khối u sau mổ
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác mô bệnh học của khối u.
1.4.3. Chẩn đoán
 Chẩn đoán xác định
14
Chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp cần kết hợp nhiều phương pháp: hỏi
kĩ tiền sử bản thân và gia đình, khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với
các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm tuyến giáp, sinh thiết
tức thì trong khi mổ. Đôi khi phải chờ kết quả mô bệnh học sau mổ mới
khẳng định được chẩn đoán để đưa ra hướng điều trị đúng đắn.
 Chẩn đoán phân biệt
- Chẩn đoán phân biệt với khối ở vùng cổ trước bên dựa trên thăm khám lâm
sàng, siêu âm vùng cổ, xét nghiệm tế bào học, bao gồm các bệnh lý:
+ Nang và đường rò bẩm sinh vùng cổ
+ Hạch viêm quá sản, hạch di căn, lymphoma
+ U biểu bì, u xơ thần kinh, u mạch máu
1.5. Điều trị phẫu thuật u tuyến giáp
1.5.1 Điều trị phẫu thuật
 Lịch sử và hiện trạng của phẫu thuật tuyến giáp
Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500 sau công
nguyên. Trong suốt 800 năm về sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỉ lệ tử vong từ
20% đến 40%, làm cho nó được xếp vào loại phẫu thuật đe dọa tính mạng bậc

nhất. Ngày nay ở đầu thế kỷ 21, tử vong do phẫu thuật tuyến giáp là không
còn và những hậu quả do phẫu thuật tuyến giáp là thấp. Do vậy, những yêu
cầu của phẫu thuật tuyến giáp trong kỉ nguyên mới là sự tập trung vào việc cải
tiến phương pháp phẫu thuật nhằm giảm lượng máu mất trong và sau phẫu
thuật, giảm đau đến mức tối thiểu, rút ngắn hơn nữa thời gian phẫu thuật và
điều trị nội trú tại Bệnh viện, ít biến chứng và cải thiện về thẩm mỹ. Hiện nay
việc ứng dụng dao siêu âm vào phẫu thuật u tuyến giáp là một trong những
tiến bộ của phẫu thuật u tuyến giáp nhằm đáp ứng những mục tiêu trên.
 Sơ lược về hoạt động của dao cắt đốt siêu âm:
• Nguyên lý hoạt động: Điện năng chuyển thành cơ năng tại tay cầm
15
(hand piece), sóng xung động siêu âm truyền ra lưỡi dao 55,500Hz
• Nhiệt độ hoạt động thấp ( <100 độ C), ít khói => cắt và cầm máu
với tổn thương mô do nhiệt độ là tối thiểu.
• Chế độ Max: cắt nhanh cầm máu chậm; Min: cắt chậm cầm máu nhanh.
• Các ưu điểm theo thông báo của nhà sản xuất:
- Có thể kẹp hàn mạch máu và bóc tách tổ chức.
- Tổn thương mô trên đường cắt là tối thiểu
- Kiểm soát tốt và chính xác
- Ít dính mô
- Ít khói
- Không kích thích các cơ thần kinh
- Không có năng lượng điện truyền sang bệnh nhân.
- Vừa có thể kẹp đốt hàn mạch và bóc tách tổ chức.
- Có thể cắt bằng phần sống lưng của dao
 Chỉ định: Khối u tuyến giáp gây ra các triệu chứng chèn ép hoặc ảnh
hưởng đến thẩm mỹ, nhân gây cường giáp mà điều trị nội khoa thất bại.
 Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp
Hiện có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ thuộc vào loại mô
bệnh học, vị trí u, kích thước u, số lượng u, tuổi và tình trạng di căn như: bóc

nhân tuyến giáp, cắt thùy giáp, cắt eo tuyến, cắt tuyến giáp gần toàn phần, cắt
tuyến giáp toàn phần.
Trong nghiên cứu này chúng tôi đề cập đến 3 phương pháp phẫu thuật
chính là:
- Cắt thùy tuyến giáp: cắt một thùy tuyến giáp và eo tuyến.
- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn: cắt toàn bộ thùy và eo chỉ để lại dưới
10% phần sau bên của thùy bên đối diện.
- Cắt tuyến giáp hoàn toàn: cắt toàn bộ hai thùy và eo tuyến giáp.
1.5.2. Iod phóng xạ: điều trị Iod phóng xạ được lựa chọn cho những bệnh
nhân có bướu nhân hoạt động, kèm hoặc không kèm theo cường giáp.
16
1.5.3. Thyroxin: chỉ định điều trị ức chế bằng Thyroxine còn nhiều tranh cãi
và không phải là điều trị thường quy vì tỷ lệ đáp ứng thấp.
1.5.4. Laser: làm nhỏ kích thước của nhân giáp bằng cách chiếu tia laser vào
nhân giáp. Phương pháp điều trị này mới chỉ được thực hiện tại một số trung
tâm ở Châu Âu và chưa có nhiều nghiên cứu đối chứng.
1.5.5. Tiêm ethanol vào nhân tuyến giáp: hiệu quả trong điều trị bướu nhân
tuyến giáp dạng nang và dạng hỗn hợp có thành phần nang chiếm ưu thế.
Nhược điểm chủ yếu là gây đau, bội nhiễm và liệt thần kinh quặt ngược.
17
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Mẫu nghiên cứu
Gồm khoảng 40 BN được chẩn đoán u tuyến giáp và được phẫu thuật u
tuyến giáp có sử dụng dao cắt đốt siêu âm tại BV Tai Mũi Họng Trung Ương.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2013 đến tháng 8/2014.
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: BV Tai Mũi Họng Trung Ương.
2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Các đối tượng nghiên cứu gồm khoảng 40 BN được lựa chọn thống nhất

như sau:
- Được chuẩn đoán xác định u tuyến giáp ( dựa vào kết quả siêu âm và GPB).
- Có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật u tuyến giáp có sử dụng dao
cắt đốt siêu âm.
- Có hồ sơ ghi chép đầy đủ.
- Được theo dõi, đánh giá kết quả phẫu thuật.
- Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu.
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhưng không phẫu thuật.
- Bệnh nhân không hoàn chỉnh về hồ sơ bệnh án nghiên cứu.
- Bệnh nhân không được theo dõi trong và sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả từng ca có can thiệp lâm sàng.
18
2.2.2. Các nội dung và thông số nghiên cứu:
2.2.2.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng
 Hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện, số hồ sơ.
 Tiền sử: tiếp xúc phóng xạ vùng đầu cổ, tình trạng bệnh lý bản thân,
tình trạng bệnh lý tuyến giáp của gia đình.
 Triệu chứng cơ năng:
- Thời gian phát hiện bệnh (tháng).
- Triệu chứng: tự sờ thấy khối vùng cổ, nuốt nghẹn, nuốt vướng, đau vùng
cổ, khàn tiếng, khó thở, cảm giác tức nặng ở cổ.
- Tiến triển của các triệu chứng: tăng lên nhanh, chậm, không thay đổi.
- Các biểu hiện của hội chứng cường giáp và suy giáp.
 Triệu chứng thực thể:
- Tình trạng toàn thân: gầy sút, khó thở.
- Bướu nhân tuyến giáp: vị trí, kích thước, mật độ, tính chất đi động, phân

độ tuyến giáp trên lâm sàng (theo phân độ của tổ chức Y tế thế giới 1997).
- Hạch cổ: số lượng, vị trí, kích thước và tính chất hạch
- Tình trạng di động của dây thanh.
2.2.2.2 Kết quả cận lâm sàng
- Siêu âm tuyến giáp: đánh giá vị trí, kích thước, cấu trúc, số lượng
nhân của khối u.
- Đánh giá mô bệnh học
- Xét nghiệm hormon tuyến giáp và calci huyết
- Sinh thiết tức thì trong trường hợp nghi ngờ trên u đồ.
2.2.2.3. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật (phút): được tính từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi
cắt bỏ khố u và khâu đóng da.
19
2.2.2.4. Lượng máu mất trong phẫu thuật
Dùng máy hút để hút dịch và máu chảy ra trong quá trình phẫu thuật vào
bình chứa có chia vạch. Sau đó tính lượng máu mất bằng cách:
- Thể tích nước muối đã sử dụng = Thể tích nước muối lúc ban đầu
(trong chai 500ml) – lượng nước muối còn lại trong chai.
Lượng máu mất trong
phẫu thuật (ml) (1)
=
Thể tích dịch có trong
bình chứa (ml)
-
Thể tích nước muối
đã sử dụng (ml)
- Cân trọng lượng số gạc lúc ban đầu và sau phẫu thuật
Lượng máu mất trong phẫu
thuật (ml) (2)
=

Trọng lượng của gạc đã sử
dụng sau phẫu thuật (g)
-
Trọng lượng của gạc trước
phẫu thuật + số gạc thừa (g)
1 ml tương đương 1gram.
Tổng lượng máu mất = (1) + (2).
2.2.2.5. Đánh giá độ bỏng của tổ chức trong phẫu thuật
2.2.2.6. Đánh giá các biến chứng sớm sau phẫu thuật
- Chảy máu sau mổ
- Nhiễm trùng vết mổ
- Tổn thương tuyến cận giáp
- Tổn thương thần kinh thanh quản trên
- Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược
- Tê tay chân tạm thời
- Nôn sau mổ
2.2.4.7. Đánh giá mức độ đau
Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân dựa trên thang điểm đau: 3 mức độ
đau nhẹ, đau vừa và rất đau.
2.2.2.8. Đánh giá lượng máu dẫn lưu sau mổ
2.2.2.9. Đánh giá thời gian rút dẫn lưu
2.2.2.10.Đánh giá thời gian nằm viện: tính từ ngày phẫu thuật đến ngày ra viện.
2.2.2.11. Đánh giá mức độ hài lòng về thẩm mỹ sau phẫu thuật: 3 mức độ hài
lòng, bình thường, không hài lòng.
20
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bộ dụng cụ phẫu thuật tuyến giáp.
- Hệ thống phẫu dao cắt đốt siêu âm:

Hình 2.1. Bộ phẫu thuật dao cắt đốt siêu âm
- Máy hút có bình chứa chia vạch.
- Đồng hồ bấm giờ.
- Cân
- Bệnh án mẫu.
- Phiếu theo dõi.
21
2.2.4 Các bước tiến hành
2.2.4.1 Phương pháp phẫu thuật: Cắt thùy, cắt gần hoàn toàn và cắt hoàn toàn
tuyến giáp
2.2.4.2. Chọn bệnh nhân
Theo tiêu chuẩn đã nêu ở trên.
2.2.4.3.Chọn phẫu thuật viên
Là những bác sỹ Tai Mũi Họng có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật u tuyến
giáp và đã được đào tạo sử dụng dao cắt đốt siêu âm thành thạo.
2.2.4.4. Phương pháp vô cảm
Bệnh nhân được gây mê đặt nội khí quản
2.2.4.5. Các bước phẫu thuật
+ Cắt thùy tuyến giáp
- Sát khuẩn, gây tê dưới da, rạch da, bóc tách vạt da và cơ bám da cổ.
- Bộc lộ thùy tuyến giáp
Các bước trên chúng tôi sử dụng dao điện đơn cựu. Từ các bước tiếp
theo chúng tôi sử dụng dao cắt đốt siêu âm.
- Tiếp cận cực trên, đốt và cắt mạch máu ở cực trên: động mạch giáp trên.
- Tách tuyến cận giáp trên ra khỏi tuyến giáp nếu gặp
- Tiếp cận cực dưới, đốt và cắt mạch máu ở cựu dưới: động mạch giáp dưới.
- Tách tuyến cận giáp dưới nếu gặp
- Bộc lộ và tách thần kinh thanh quản quặt ngược
- Cắt dây chằng Berry
- Cắt eo tuyến giáp.

- Đặt dẫn lưu, khâu đóng vết mổ.
Tất cả các động tác đốt cầm máu và cắt đều được thực hiện bằng dao cắt
đốt siêu âm.
22
+ Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp: có thể cắt toàn phần một bên, bên kia
cắt gần toàn phần hoặc cắt gần toàn phần cả hai bên. Phẫu thuật cắt gần hoàn
toàn tuyến giáp được tiến hành tương tự gần như cắt thùy tuyến giáp.
+ Cắt hoàn toàn tuyến giáp: phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp là cắt bỏ
toàn bộ nhu mô tuyến và được thực hiện gần như tương tự cắt thùy giáp ở cả
hai bên.
2.2.4.6. Theo dõi và ghi nhận những thông số trong phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật.
- Lượng máu mất trong phẫu thuật.
2.2.5. Xử lý số liệu
- Phương pháp thu thập số liệu: Thu thập đầy đủ số liệu theo bệnh án
mẫu nghiên cứu
- Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học, sử
dụng chương trình toán thống kê SPSS 16.0.
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích rõ về bệnh của
mình và đồng ý hợp tác.
- Nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ việc chẩn đoán điều trị bệnh cho
bệnh nhân ngày một tốt hơn.
- Mọi thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật.
23
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1. Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi

Tuổi
(năm)
< 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 > 70 N
n
Tỷ lệ %
Biểu đổ phân bố tuổi
Nhận xét:
3.1.2. Đặc điểm về giới
Bảng 3.2 Phân bố theo giới tính
Giới n Tỉ lệ %
Nam
Nữ
N
Biểu đồ phân bố giới tính
Nhận xét:
24
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ.
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ n Tỷ lệ %
Tiểu sử chiếu tia xạ vùng đầu, cổ
Sống trong vùng có bướu cổ địa phương lưu hành
Tiền sử gia đình có bệnh lý tuyến giáp
Tiền sử bệnh lý tuyến giáp
Không có tiền sử gì khác
N
Nhận xét:
3.1.4. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng
Lý do vào viện n Tỷ lệ %
Khối sưng phồng vùng cổ

Khàn tiếng
Khó thở
Nuốt vướng
Nuốt nghẹn
Kiểm tra sức khỏe định kì
N
Nhận xét:
3.1.5. Triệu chứng thực thể
3.1.5.1. Phân độ tuyến giáp
Bảng 3.5. Phân độ tuyến giáp
Độ to I II III IV N
25
n
Tỷ lệ (%)
Nhận xét:
3.1.5.2. Đặc điểm của khối u tuyến giáp trên lâm sàng
Bảng 3.6. Khám khối u tuyến giáp
Khám phát hiện u n Tỷ lệ %
Sờ thấy u
Không sờ thấy u
N
Nhận xét: