NGHIÊN cứu HÌNH ẢNH nội SOI mô BỆNH học và tỷ lệ NHIỄM h p của BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT dạ dày HÀNH tá TRÀNG tại BỆNH VIỆN đại học y hải PHÒNG
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (868.53 KB, 48 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
KHỔNG THỊ VÂN ANH
NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH NỘI SOI MÔ BỆNH HỌC
VÀ TỶ LỆ NHIỄM H.P CỦA BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT
DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
KHỔNG THỊ VÂN ANH
NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH NỘI SOI MÔ BỆNH HỌC
VÀ TỶ LỆ NHIỄM H.P CỦA BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT
DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG
Chuyên ngành: Mô phôi thai
Mã số: 60720102
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Khang Sơn
2. TS. Vũ Sỹ Khảng
HÀ NỘI - 2015
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BCN
: Bờ cong nhỏ
BN
: Bệnh nhân
BT
: Bình thường
DD
: Dạ dày
DDHTT
: Dạ dày hành tá tràng
HC
: Hội chứng
HE
: Hematoxilin – eosin
HP
: Helicobactery Pylory
HV
: Hang vị
KHV
: Kính hiển vi
LDDHTT
: loét dạ dày hành tá tràng
TH
: Tiêu hóa
TV
: Thượng vị
WHO
: Tổ chức Y tế thế giới
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................4
1.1. Cấu trúc, chức năng của dạ dày và tá tràng............................................4
1.1.1. Cấu trúc và chức năng của dạ dày...................................................4
1.1.2. Cấu trúc và chức năng của tá tràng..................................................7
1.2. Viêm loét dạ dày – tá tràng.....................................................................8
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân của Viêm loét dạ dày - tá tràng..8
1.2.2. Hình thái học của viêm niêm mạc dạ dày - tá tràng.......................10
1.2.3. Hình thái học của loét dạ dày tá tràng............................................13
1.2.4. Liên hệ lâm sàng.............................................................................17
1.2.5. Các kỹ thuật chẩn đoán loét dạ dày tá tràng..................................18
1.3. Vi Khuẩn Helicobacter Pylori...............................................................18
1.3.1. Đặc điểm của vi khuẩn helicobacter Pylorit...................................18
1.3.2. Cơ chế gây bệnh của H.P...............................................................19
1.3.3. Nhiễm H.Pylori và các bệnh lý dạ dày tá tràng..............................21
1.4. Những nghiên cứu về viêm loét dạ dày hành tá tràng..........................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu...........................................26
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................26
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đaị Học Y Hải Phòng................26
2.1.3. Thời gian nghiên cứu......................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu...............................................................................26
2.4. Chọn mẫu..............................................................................................26
2.5. Kỹ thuật thu thập thông tin...................................................................27
2.5.1. Ghi phiếu phỏng vấn về các triệu chứng lâm sàng, tuổi, nghề nghiệp….27
2.5.2. Kỹ thuật nội soi thực quản dạ dày bằng ống mềm.........................27
2.5.3. Kỹ thuật sinh thiết tổn thương bằng kìm sinh thiết........................27
2.5.4. Kỹ thuật mô học thường quy:.........................................................27
2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................28
2.6.1. Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân...........................................28
2.6.2. Hình ảnh nội soi của Viêm loét dạ dày hành tá tràng.....................28
2.6.3. Kết quả mô bệnh học của viêm loét dạ dày hành tá tràng..............28
2.6.4. Tỷ lệ nhiễm PH của bệnh nhân viên loét dạ dày hành tá tràng......28
2.7. Kỹ thuật chống sai số............................................................................28
2.8. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................28
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................30
3.1. Một số thông tin về bệnh nhân..............................................................30
3.1.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân viêm loét dạ dày hành tá tràng theo tuổi và giới 30
3.1.2. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân viêm loét dạ dày hành tá tràng theo nghề
nghiệp.......................................................................................................30
3.1.3. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo chỉ định lâm sàng............................31
3.2. Đặc điểm nội soi...................................................................................31
3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo vị trí viêm loét dạ dày hành tá tràng........31
3.2.2. Phân bố bệnh nhân theo kết quả nội soi.........................................31
3.3. Kết quả mô bệnh học của Bn viêm loét dạ dày hành tá tràng...............32
3.3. Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylorit..........................................................32
3.3.1. Tỷ lệ nhiễm H.P của bệnh nhân viêm loét dạ dày hành tá tràng....32
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................33
4.1. Về các tỷ lệ của viêm loét dạ dày hành tá tràng....................................33
4.2. Về hình ảnh nội soi...............................................................................33
4.3. Về kết quả mô bệnh học........................................................................33
4.4. Về tỷ lệ nhiễm HP.................................................................................33
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................34
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các vùng cấu tạo của dạ dày.............................................................4
Hình 1.2. Cấu tạo vi thể niêm mạc dạ dày vùng đáy vị....................................5
Hình 1.3. Tuyến đáy vị......................................................................................6
Hình 1.4. Niêm mạc tá tràng.............................................................................7
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét dạ dày hành tá tràng (DDHTT) là trạng thái bệnh lý thường
gặp trong các tổn thương của dạ dày tá tràng. Đây cũng là bệnh lý thường gặp
ở Việt Nam và trên thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh rất cao chiếm khoảng 50% số
người có các triệu chứng đau thượng vị, đầy bụng, khó tiêu và 35% người tự
nguyện khoẻ mạnh đi soi dạ dày và được chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính
bằng mô bệnh học [4]. Loét dạ dày hành tá tràng cũng chiếm một tỷ lệ khá
cao trong cộng đồng dân cư. Ở miền Bắc Việt Nam có khoảng 5-6% dân số có
các triệu chứng của loét dạ dày hành tá tràng. Tỷ lệ trên thế giới cũng nằm
trong khoảng 5-10% dân số mắc bệnh này [1],[10].
Về cơ chế bệnh sinh của viêm loét dạ dày hành tá tràng là do sự mất
cân bằng giữa yếu tố bảo vệ niêm mạc và phá huỷ niêm mạc. Các chất nhầy
do các tế bào biểu mô niêm mạc dạ dày chế tiết đóng vai trò là yếu tố bảo dạ
dày còn yếu tố bảo vệ niêm mạc trá tràng là chất tiết của tuyến Brunner chỉ có
ở tá tràng. Yếu tố phá huỷ niêm mạc chung của cả dạ dày và tá tràng là dịch vị
do các tuyến có ở vùng đáy vị dạ dày chế tiết [4],[10].
Loét dạ dày chủ yếu là suy giảm các yếu tố bảo vệ, trong khi loét hành
tá tràng là do tăng yếu tố phá huỷ niêm mạc [4]. Tuy nhiên nguyên nhân nào
dẫn đến sự mất cân bằng giữa hai yếu tố trên vẫn còn tranh cãi và có khá
nhiều giả thuyết được đưa ra như giả thuyết về vai trò của thần kinh, vai trò
thể dịch; đặc biệt thời gian gần đây Helicobacter Pylori được xem là nguyên
nhân chủ yếu trong bệnh sinh của loét DDHTT [6],[17],[20].
Viêm loét DDHTT có Helicobacter Pylori dương tính chiếm tỷ lệ 2030% dân số ở các nước công nghiệp và 70-90% ở các nước đang phát triển. Ở
Pháp tỷ lệ nhiễm HP chiếm 53% số người đến khám bệnh và được nội soi tiêu
hóa.Tỷ lệ nhiễm HP đang giảm ở vùng Châu Á- Thái Bình Dương, nhưng ở
2
Việt Nam tỷ lệ nhiễm còn cao.Ở VN chưa có nhiều theo dõi trên cộng đồng
lớn, chủ yếu số liệu thống kê dựa trên những nghiên cứu rải rác trong cộng
đồng nhỏ. Tỷ lệ nhiễm H.P ở lứa tuổi từ 15-75 là 56 - 75.2% với xét nghiệm
huyết thanh học và tỷ lệ nhiễm trong các thể bệnh qua nội soi ở người lớn vào
khoảng 53- 89,5% tại một số bệnh viện thành phố lớn.Tỷ lệ nhiễm H.P trong
viêm dạ dày mạn ở miền bắc Việt Nam từ 53-72,8% ở thành phố Hồ Chí
Minh 64,7% [2],[3].
Ngoài ra yếu tố gia đình, nhóm máu, tiền sử bệnh tật cũng được đề cập.
Các yếu trên đóng vai trò như những nguyên nhân gây tăng cơ chế bệnh sinh
của bệnh, tăng nguy cơ mắc bệnh viêm loét dạ dày hành tá tràng trong cộng
đồng dân cư.
Viêm loét DDHTT là bệnh mạn tính,diễn biến kéo dài, hay tái phát và
thường có các biến chứng nguy hiểm như xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày, hẹp
môn vị hay ung thư hóa….Đặc biệt viêm loét DDHTT có Helicobacter pylorit
dương tính có thể dẫn đến biến chứng không lường trước, gây ảnh hưởng không
nhỏ đến chất lượng cuộc sống và hiệu suất lao động của người bệnh
Có khá nhiều phương pháp chẩn đoán viêm loét DDHTT, tuy nhiên nội
soi dạ dày bằng máy nội soi ống mềm là phương pháp được áp dụng khá rộng
rãi do tính ưu việt của phương pháp. Nội soi dạ dầy ống mềm đơn giản,nhanh
chóng và đặc biệt hiệu quả chẩn đoán khá chính xác. Qua nội soi dạ dày, có
thể cầm máu,cắt polip và sinh thiết tổn thương ổ loét để chẩn đoán nguyên
nhân loét do vi khuẩn H.P gây ra, mô bệnh học nhằm phát hiện các trường
hợp ác tính, do đó làm giảm điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân,giảm chi phí và
thời gian điều trị bệnh.
Đã có khá nhiều các đề tài nghiên cứu về loét dạ dày hành tá tràng, tuy
nhiên để tìm hiểu rõ hơn về tỷ lệ viêm loét dạ dày hành tá tràng do vi khuẩn
3
Helicobacter pylorit và hình ảnh nội soi cũng như đối chiếu mô bệnh học của
loét DDHTT,chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu hình ảnh nội soi mô bệnh học và tỷ lệ nhiễm H.P của bệnh
nhân viêm loét dạ dày hành tá tràng tại Bệnh viện Đại Học Y Hải Phòng”.
Đề tài có các mục tiêu sau:
1.
Mô tả hình ảnh nội soi, mô bệnh học của bệnh nhân viêm
loét dạ dày hành tá tràng tại bệnh viện trường đại học Y Hải Phòng.
2.
Xác định tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori của bệnh nhân
viêm loét dạ dày hành tá tràng.
4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cấu trúc, chức năng của dạ dày và tá tràng.
1.1.1. Cấu trúc và chức năng của dạ dày [5].
Dạ dày thuộc ống tiêu hoá chính thức vừa có tác dụng chứa đựng nhào
trộn thức ăn vừa có chức năng tiêu hoá một phần thức ăn. Dạ dày là đoạn
phình to của ống tiêu hoá, nối thực quản với ruột, được chia làm 3 vùng dựa
vào sự xuất hiện các loại tuyến khác nhau trong tầng niêm mạc:
- Vùng tâm vị: là một vùng hẹp chung quanh tâm vị, trong vùng này có
những tuyến tâm vị.
- Vùng thân hay vùng đáy vị: chứa những tuyến đáy vị
- Vùng môn vị: chứa những tuyến môn vị.
Khi dạ dày căng, mặt niêm mạc nhẵn; khi rỗng có những nếp gấp dọc
xuất phát từ vùng tâm vị và tập trung về vùng môn vị.
Thực quản
Phình vị
Nếp gấp
NM
Tâm vị
Thân
vị
Môn vị
Tá tràng
Hang vị
Hình 1.1. Các vùng cấu tạo của dạ dày
5
Từ trong ra ngoài, thành dạ dày cũng có 4 tầng mô: Tầng niêm mạc,
tầng dưới niêm mạc, tầng cơ và tầng vỏ ngoài. Tuy nhiên, cấu trúc tầng niêm
mạc dạ dày liên quan nhiều nhất đến các tổn thương bệnh lý của dạ dày.
Mặt trong của dạ dày có những rãnh nhỏ chia niêm mạc dạ dày thành
những vùng đa giác có đường
4
kính 2-4mm gọi là các tiểu thùy
dạ dày. Trên mặt niêm mạc có
1
những lỗ nhỏ được gọi là các
phễu dạ dày.
Biểu mô lớp niêm mạc thuộc
loại biểu mô trụ đơn cao 20-40m,
do một loại tế bào tạo thành.
3
2
Những tế bào biểu mô lợp
có khả năng tiết ra chất nhầy, tạo
thành một lớp chất nhầy nằm trên
mặt biểu mô, có tác dụng bảo vệ
biểu mô chống tác động của axit
HCl thường xuyên có trong dịch
dạ dày. Chất nhầy do các tế bào
biểu mô chế tiết đóng vai trò là
5
Hình 1.2. Cấu tạo vi thể niêm mạc dạ dày
vùng đáy vị.
1. Biểu mô lợp; 2. Lớp đệm; 3. Tuyến đáy vị;
4. Phễu dạ dày; 5. Cơ niêm.
yếu tố bảo vệ niêm mạc. Nhân tế bào thường nằm ở cực đáy. Trong bào tương
của tế bào, phía gần nhân có những hạt sinh nhầy, những hạt này sẽ được tống
ra khỏi tế bào qua màng tế bào ở cực ngọn. Chất nhầy của tế bào biểu mô lợp
niêm mạc dạ dày phản ứng dương tính với P.A.S và âm tính với muci-carmin.
Những tế bào biểu mô lợp niêm mạc liên tục bị bong vào trong khoang dạ dày
và được thay thế bởi những tế bào mới được sinh từ cổ các tuyến.
6
Là lớp mô liên kết trong có chứa một số lượng lớn tuyến. Các tuyến
trong lớp đệm của dạ dày thuộc loại
tuyến ống. Biểu mô lõm xuống lớp
đệm tạo thành những ống bài xuất
1
rộng của các tuyến và được gọi là các
phễu dạ dày. Sản phẩm
5
của các
tuyến gọi là dịch vị, có vai trò quan
2
trọng trong tiêu hoá các thức ăn.
Trong dịch vị có: acid chlorhydric,
chất nhầy, men pepsin (loại men quan
6
3
trọng nhất tiêu các chất protein trong
7
môi trường acid), và men lipase
8
(phân huỷ mỡ). Dịch vị đóng vai trò
là yếu tố phá huỷ niêm mạc dạ dày.
- Tuyến đáy vị: Là những tuyến
44
44
44
9
nằm ở vùng thân và đáy dạ dày.
Những tuyến này là tuyến quan trọng
nhất trong việc chế tiết ra dịch vị.
Tuyến đáy vị thuộc loại tuyến ống
thẳng chia nhánh. Mỗi tuyến chia làm
Hình 1.3. Tuyến đáy vị
1. Phễu dạ dày; 2. Eo tuyến; 3. Cổ tuyến; 4.
Đáy tuyến; 5. Biểu mô phủ niêm mạc; 6. Tế
bào tiết nhầy cổ tuyến; 7. Tế bào viền; 8. Tế
bào nội tiết; 9. Tế bào chính.
ba đoạn: đoạn ở trên cao nhất là eo, ở đây có hai loại tế bào lợp thành tuyến:
tế bào nhầy và tế bào viền. Đoạn ở giữa là cổ tuyến, ở đây có tế bào nhầy, tế
bào viền. Đoạn dưới cùng là đáy tuyến có tế bào chính, tế bào ưa bạc (Hình
1.3). Như vậy, thành của tuyến đáy được lợp bởi bốn loại tế bào: tế bào chính,
tế bào nhầy, tế bào viền và tế bào nội tiết (tế bào ưa bạc).
7
Tế bào chính chế tiết tiền men pepsin, tế bào viền tiết acid HCl, làm toan
hoá môi trường bên trong dạ dày, hoạt hoá tiền men pepsin thành men hoạt
động tiêu hoá những loại thức ăn có bản chất là protein.
Trong thành phần cấu tạo của tuyến môn vị có tế bào ưa bạc. Tế bào này
tiết ra gastrin điều hoà chế tiết dịch của tuyên đáy vị. Vì thế tế bào ưa bạc của
tuyến đáy vị có thể làm mất cân bằng giữa
các yếu tố bảo vệ và phá huỷ niêm mạc dạ
dày.[5]
1.1.2. Cấu trúc và chức năng của tá tràng
Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non,
có hai chức năng chính: tiêu hoá và hấp thu
thức ăn. Về chức năng tiêu hoá, dịch mật và
dịch tuỵ đổ vào khúc 2 tá tràng giúp tiêu hoá
hầu hết các loại thức ăn mà cơ thể đưa vào
từ môi trường ngoài. Để hấp thu, tá tràng có
khá nhiều các hình thức tăng diện tích thu
như van ngang, nhung mao và vi nhung mao.
Về cấu trúc tá tràng cũng có cấu tạo 4 tầng
như dạ dày. Tá tràng tiếp thu thức ăn còn dư
thừa rất nhiều dịch vị từ dạ dày; Chính vì
vậy để bảo vệ niêm mạc trong cấu trúc của tá tràngHình
có tuyến
tiếttáchất
1.4. Brunner
Niêm mạc
tràng
nhầy có chức năng trung hoà acid dịch vị.
Chất tiết của tuyến Brunner đóng vai trò là yếu tố bảo vệ niêm mạc tá
tràng [5].
1.2. Viêm loét dạ dày – tá tràng
8
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân của Viêm loét dạ dày - tá tràng.
Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày hành tá tràng đã được hiểu rõ: đó là
do sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ niêm mạc và yếu tố phá huỷ niêm mạc
dạ dày tá tràng. Ở dạ dày chất nhầy do các tế bào biểu mô niêm mạc đóng vai
trò là yếu bảo vệ, còn ở tá tràng chất tiết do tuyến Brunner phân bố ở tầng
niêm mạc và tầng dưới niêm mạc của tá tràng là yếu tố bảo vệ niêm mạc tá
tràng. Yếu tố chung phá huỷ cả niêm mạc dạ dày và niêm mạc tá tràng là dịch
vị; sản phẩm của các tuyến nằm ở vùng đáy vị của dạ dày. Trong đó pepsin và
acid HCl có trong dịch vị là hai nhân tố chính cho quá trình hình thành loét dạ
dày tá tràng, đặc biệt quan trọng của acid đã được xác định trong hội chứng
Zollinger - Ellion với nhiều ổ loét ở dạ dày và tá tràng do chế tiết quá nhiều
gastrin và sản xuất quá nhiều HCL. Ở một số bệnh nhân loét da dày tá tràng
có sự giải phóng gastrin quá nhanh, niêm mạc bị tác động bởi một lượng acid
nhiều quá mức sẽ bị tổn thương hoại tử long và dẫn tới loét.
Nguyên nhân nào dẫn đến sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ niêm
mạc và phá huỷ niêm mạc dạ dày hành tá tràng vẫn còn khá nhiều giả thuyết
được đưa ra. Giả thuyết về yếu tố thần kinh, yếu tố thể dịch và đặc biệt là
nguyên nhân do vi khuẩn…
Giả thuyết về thần kinh, người ta cho rằng dây thần kinh số X chi phối
cho hoạt động của dạ dày có vai trò quan trọng trong việc điều khiển hoạt
động chế tiết của các tuyến nằm trong tầng niêm mạc của dạ dày. Vì vậy phẫu
thuật cắt dây X chọn lọc đã có một thời kỳ được sử dụng khá rộng rãi.
Về thể dịch, Các tuyến vùng môn vị của dạ dày ngoài các tế bào tiết
nhầy còn có tế bào ưa bạc. Tế bào ưa bạc của tuyến môn vị chế tiết gastrin;
hormon này có tác dụng điều hoà chế tiết của tuyến đáy vị. Vì vậy dư thừa
dịch vị liên quan sự chế tiêt gastrin của tuyến môn vị.
9
Những năm gần đây, nguyên nhân bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng do
vi khuẩn Helicobacter Pylori được thừa nhận một cách rộng rãi. Từ đầu thế kỷ
thứ XX người ta đã tìm thấy loại vi khuẩn này ở niêm mạc dạ dày người,
nhưng chưa xác định được vai trò của nó với bệnh lý dạ dày tá tràng. Mãi tới
những năm của thập kỷ 80 người ta mới phân lập và nuôi cấy được loai vi
khuẩn này thì vai trò của nó đối với bệnh lý của dạ dày tá tràng mới được
khẳng định.
Người ta nhận thấy rằng phần lớn các trường hợp viêm dạ dày mạn tính
không liên quan tới quá trình tự miễn dịch mà liên quan đến yếu tố nhiễm
khuẩn mạn tính, trong đó H.Pylori đóng vai trò chủ yếu. Sự phân bố của vi
khuẩn có thể tản mạn và không đồng đều, nơi có nhiều, nơi có ít hoặc không
có. Helicobactery Pylori có mặt với tỷ lệ cao ở vùng hang vị. Tỷ lệ H. Pylori
tăng theo tuổi và đạt tới khoảng 50% ở những người trên 50 tuổi [11].
Giả thuyết cho rằng việc nhiễm H. Pylori ở niêm mạc dạ dày đã tổn
thương do những hậu quả khác nhau sẽ dẫn đến tình trạng làm chậm quá trình
khỏi bệnh và viêm niêm mạc dạ dày mạn tính. H. Pylori có vai trò tiềm tàng
trong việc gây biến đổi môi trường chuyển hoá và sản xuất các độc tố gây nên
phản ứng viêm, niêm mạc có dạng tổ ong. Mặt khác H.Pylori còn tiết ra men
urease thủy phân thành amoniac có tác hại đến tế bào, gây hiện tượng khuếch
tán ngược H+, đồng thời ngăn cản quá trình tổng hợp chất nhầy của tế bào và
làm thay đổi chất lượng chất nhầy cũng như sự phân bố của chất nhầy. Như
vậy sự toàn vẹn của các lớp áo niêm dịch không còn nữa, kết hợp với tổn
thương của tế bào biểu mô, các yếu tố tấn công HCL, pepsin tác động trực
tiếp vào tế bào biểu mô làm chúng bị hủy hoại và do đó có thể dẫn tới loét.
Ngoài những nguyên nhân trên, người ta còn đề cập tới một số yếu tố
khác có thể dẫn tới viêm loét dạ dày tá tràng, đó là nguyên nhân giảm trương
lực, thiểu năng tuần hoàn, giảm oxy, ure huyết cao, rối loạn nội tiết tố…[4].
10
Về yếu tố tinh thần như tình trạng căng thẳng kéo dài, những chấn
thương tâm lý sẽ gây co mạch và tăng tiết acid làm cho niêm mạc bị tổn
thương dẫn tới loét. Vết loét lại kích thích vỏ não và vỏ não lại kích thích dạ
dày theo cơ chế phản hồi.
Người ta nhận thấy rằng người bệnh loét dạ dày tá tràng có tiền sử gia
đình chiếm 60% ở nhũng người liên quan ruột thịt.
Việc ăn uống các chất kích thích như rượi, thức ăn quá nóng hoặc quá
lạnh, thức ăn không đủ chất dinh dưỡng và vitamin hoặc ăn no không được
nghỉ ngơi đều có thể gây tác động không tốt tới niêm mạc dạ dày, từ đó góp
phần vào quá trình sinh bệnh.
Các thuốc uống như aspirin, kháng viêm không steroid, các thuốc này ức
chế tổng hợp prostaglandin (có vai trò phục hồi tế bào và sản sinh chất nhầy) do
đó làm giảm sức chống đỡ của niêm mạc dạ dày tá tràng. Uống corticoid liều cao
và dùng nhiều lần có liên quan trong việc thúc đẩy loét phát triển.
Hút thuốc lá làm hạn chế quá trình liền sẹo và làm thuận lợi cho bệnh
tái phát, có thể do nó làm cản trở quá trình tổng hợp prostaglandin.
1.2.2. Hình thái học của viêm niêm mạc dạ dày - tá tràng.
Phần lớn các trường hợp viêm dạ dày hành tá tràng thường chuyển sang
giai đoạn mạn tính,
1.2.2.1. Tổn thương nội soi (đại thể).
- Phù nề.
- Xung huyết.
- Xuất tiết.
- Trợt phẳng.
- Trợt nổi.
- Quá sản.
- Teo.
11
- Các chấm xuất huyết dưới niêm mạc.
- Dạng cục.
1.2.2.2. Phân loại các thể viêm dạ dày mạn tính.
- Viêm dạ dày xung huyết: niêm mạcdạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi lần
sần, có từng mảng xuất huyết, dễ cháy máu khi chạm đèn soi.
- Viêm dạ dày trợt phẳng: trên niêm mạc có nhiều trợt nông trên có giả
mạc bám hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc.
- Viêm dạ dày trợt nổi: có các mắt gồ lồi lên trên bề mặt niêm mạc, ở
đỉnh hơi lõm xuống hoặc các nếp niêm mạc phù nề trên có trợt.
- Viêm dạ dày xuất huyết: coa những đốm xuất huyết hoặc các đám bầm
tím do chảy máu trong niêm mạc, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày.
- Viêm dạ dày teo: nhìn thấy các nếp niêm mạc mỏng khi không bơm hơi
căng và nhìn thấy các mạch máu. Có thể nhìn thấy hình ảnh dị sản ruột biểu
hiện dưới dạng các mảng trắng.
- Viêm dạ dày tăng sản: niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng, nếp niêm
mạc nổi to, không xẹp khi bơm căng hơi, trên có các đốm giả mạc bám.
- Viêm dạ dày trào ngược: niêm mạc phù nề xung huyết, các nếp niêm
mạc phù nề, có dịch mật trong dạ dày.
1.2.2.3. Mô bệnh học.
Những tổn thương cơ bản.
- Biểu mô bề mặt: Tế bào biểu mô bề mặt thường bị tổn thương nhẹ. Khi
có sự phá huỷ quá mức các tế bào biểu mô cùng với sự tái tạo thái quá sẽ hình
thành những nhú lồi giữa, các khe, có thể hình thành polyp dị sản. Biểu mô có
thể long từng thớ moẻ đầu cho quá trình tổn thương hoại tử mòn và sước.
Các khe tuyến tăng sinh để bồi đắp cho các tế bào biêu mô hoại tử, nên
thường khong thẳng, bị khúc khuỷu hình xoắn nút chai, nhân TB không đều,
kiềm tính.
12
- Tuyến:
+ Niêm mạc thân vị: các tuyến thân vị số lượng tế bào thành và tế bào
chính giảm và được thay thế bằng những tế bào kém biêth hoá, tế bào vuông,
tế bào thấp dẹt.
+ Niêm mạc hang vị: số lượng và thể tích tuyến giảm, tế bào tuyến được
thay thế bằng những tế bào kém biệt hoá, hoặc dị sản ruột. Dị sản ruột vùng
hang vị hay gặp hơn dị sản ruột vùng thân vị.
- Lớp đệm: lớp đệm tăng thể tích do sự xâm nhập các thành phần tế bào,
trong đó chủ yếu là lympho, tương bào, sợi liên kết và tế bào sợi.
Sự có mặt hay không có mặt của bạch cầu đa nhân sẽ cho phép đánh giá
tình trạng của viêm dạ dày mạn. Ở thể viêm hoạt động số lượng bạch cầu đa
nhân tăng. Ở giai đoạn cuối của viêm teo, số lượng bạch cầu đa nhân giảm và
có biểu hiện xơ hoá nhẹ.
- Dị sản ruột: Đây là sự biến đổi tế bào của niêm mạc dạ dày sang trạng
thái biểu mô ruột vơi sự xuất hiện tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào hấp thu,
có xu hướng hình thành nhung mao và mâm khía ở phía ngọn tế bào. Có 2
loại dị sản ruột chính: dị sản ruột non và dị sản ruột già.
- Loạn sản: là những thay đổi thứ phát của niêm mạc dạ dày do những
thay đổi về cấu trúc mô và tế bào ở các mức độ khác nhau.
+ Những bất của tế bào: nhân TB không đều nhau về kích thước, hình
dạng, tăng nhiễm sắc, tăng tỷ lệ nhân và bào tương.
+ Những bất thường của sự biệt hoá: giảm tiết nhầy một phần hay hoàn
toàn và tăng số lượng tế bào kém biệt hoá.
+ Những rối loạn về cấu trúc: các khe và tuyến ít nhiều bị biến dạng, bờ
không đều với những nụ lồi vào lòng tuyến.
Phân loại mô bệnh học.
- Viêm nông mạn tính: TB biểu mô bề mặt có thể thay đổi. Tế bào viêm xâm
nhập ở 1/3 trên của niêm mạc, không vượt quá vùng khe. Viêm nông có thể phục
hồi hoàn toàn hoặc trong một số trường hợp là giai đoạn mở đầu của viêm teo.
13
- Viêm teo mạn tính: là sự phối hợp các tổn thương của biểu mô, của các
khe, các tế bào chính và sự xâm nhập tế bào viêm vào toàn bộ niêm mạc dạ
dày, đặc biệt có sự giamt thể tích và số lượng các tuyến. Có thể phân làm 3
mức độ viêm teo mạn tính: viêm teo mạn tính nhẹ, viêm teo mạn tính vừa và
viêm teo mạn tính nặng.
1.2.3. Hình thái học của loét dạ dày tá tràng[9].
1.2.3.1. Loét cấp
Các ổ loét dạ dày cấp thường nhỏ, kích thước thường dưới 1cm, hình
tròn và ít khi ăn qua niêm mạc. Đáy ổ loét có màu nâu xám do sự giáng hóa
của máu chảy ra. Khác với loét dạ dày mạn tính, loét cấp do stress có thể gặp
ở bất cứ vị trí nào của dạ dày. Có thể chỉ xuất hiện một ổ loét đơn độc, nhưng
thường là nhiều ổ khắp dạ dày - tá tràng. Các nếp niêm mạc xung quanh vùng
ổ loét đa số là bình thường, vùng rìa và đáy ổ loét mềm mại.
Hình thái mô bệnh học của loét cấp dạ dày tổn thương hình thành rõ rệt ở
nền loét và bờ ổ loét với các mức độ khác nhau tuỳ giai đoạn phát triển của bệnh.
- Nền ổ loét đang hoạt động từ trong ra ngoài gồm 4 lớp:
+ Lớp hoại tử: Là tổ chức hoại tử gồm các mảnh vụn tế bào đang bị thoái
hóa, chất như mủ và bạch cầu đa nhân thoái hóa lẫn với những sợi tơ huyết.
+ Lớp phù dạng tơ huyết: Được coi là một tổn thương đặc trưng. Do tác
dụng của acid HCL, nhuộm Van Gieson các sợi tạo keo sẽ bắt màu da cam rõ.
Ở lớp này có xâm nhiễm các loại tế bào viêm không đặc hiệu với các bạch
cầu đa nhân chiếm ưu thế.
+ Lớp mô hạt: Được hình thành với những tế bào xơ non, sợi tạo keo,
nhiều huyết quản tân tạo và xâm nhiễm các tế bào viêm, trong đó chủ yếu là
bạch cầu đơn nhân.
+ Lớp xơ hoá: Mô hạt còn lại trên một sẹo xơ chắc hơn hoặc có chứa hạt
tạo keo. Đặc điểm của seo xơ là có hình quạt rộng và có thể phát triển tới sát
14
thanh mạc. Các mạch máu thành bị dày lên rõ rệt với sự xâm nhiễm viêm bao
quanh và đôi khi bị huyết khối. Các bó thần kinh phì đại. Cả hai thay đổi này
có lẽ là thứ phát.
- Bờ ổ loét và vùng kế cận của loét dạ dày tá tràng hầu hết có viêm niêm
mạc mạn tính.
- Biểu mô phủ và khe ở vùng bờ loét và vùng lân cận có tổn thương thoái
hóa và tái tạo mạn tính. Tế bào thóai hóa trở nên dẹt thấp, giảm chế tiết, tế
bào tái tạo kiềm tính hơn. Sự tái tạo biểu mô có thể dẫn tới dị sản ruột, loạn
sản và phát triển thành ung thư. Các tuyến có thể bị teo, số lượng và thể tích
đều giảm. Tế bào viêm mạn tính xâm nhập khắp nơi ở khoảng kẽ. Ở thể hoạt
động có bạch cầu đa nhân và hầu hết thấy có vi khuẩn H.Pylori.
Sau khi loét đã lành, viêm vẫn tồn tại và việc không xẩy ra loét tái phát
có liên quan tới sự cải thiện của viêm dạ dày. Đặc điểm này giúp phân biệt
giữa loét dạ dày tá tràng với viêm trợt cấp tính hoặc loét do stress, vì cả hai
trường hợp sau không thấy viêm niêm mạc vùng kế cận .
- Cơ niêm tăng sinh và khuyếch tán. Nói chung cơ niêm thường dầy lên
ở vùng gần bờ ổ loét thường tách ra thành những dải phát triển khuếch tán vào
mô liên kết ở niêm mạc hoặc hạ niêm mạc , nhưng có khi sợi cơ teo đét hoặc
biến hẳn và được thay thế bằng tổ chức xơ tân tạo.
- Hạ niêm mạc xơ hoá. Các sợi tạo keo tăng sinh cùng với tế bào lẫn tế
bào viêm làm cho hạ niêm mạc dày lên.
- Lớp cơ bị kéo lên do tổ chức xơ làm sẹo. Ổ loét mới tổ chức xơ chưa
phát triển nhiều và chưa có làm sẹo, nên sự co kéo lớp cơ ở đáy và quanh ổ
loét chưa xảy ra.
- Trong quá trình tiến triển, một loét dạ dày tá tràng mạn tính thường có
những đợt hoạt động và những giai đoạn lui bệnh. Đặc điểm cơ bản của đợt
hoạt động là tổn thương hoại tử trên nền tổ chức sẹo đã được sửa chữa của đợt
trước do vậy có thể gây chảy máu hoặc thủng. Trong giai đoạn lui bệnh sẽ
15
hình thành nụ thịt và có thể lấp đầy ổ loét hình thành sẹo đỏ và dần dần xơ
hóa thành sẹo trắng. Sẹo sẽ được biểu mô phủ tái tạo che lấp hoàn toàn (loét
nhỏ) hoặc một phần (loét lớn)
- Nhưng dù một ổ loét đã được lấp kín hoặc được biểu mô che phủ, thì
nốt xơ sẹo vẫn là bằng chứng rõ ràng cùa một quá trình tổn thương trước.
. Loét sẹo
- Biểu mô phủ ổ mỏng, tế bào không bình thường mà teo đét, nhỏ thấp.
- Cơ niêm và dưới niêm mạc thiếu hay biến thành mô xơ.
- Các tuyến không có hay gặp rất ít.
- Huyết quản không hoàn toàn bình thương, không có tình trạng xung huyết.
1.2.3.2. Loét mạn
- Vị trí:
Thường gặp ở tá tràng hơn ở dạ dày, tỉ lệ khoảng 1/3. Hầu hết các loét
hành tá tràng xảy ra ở đoạn đầu của tá tràng. Thành trước của tá tràng hay bị
hơn thành sau.
Loét dạ dày thường gặp ở bờ cong nhỏ, ở chính giữa hoặc xung quanh
vùng ranh giới giữa niêm mạc thân vị và hang vị, ở thành trước, thành sau
hoặc dọc bờ cong lớn ít gặp hơn.
- Số lượng:
Thông thường đa số bệnh nhân chỉ có một ổ loét đơn độc, rất hiếm khi
có hai ba ổ hoặc hơn. Nhưng có tới 10-20% số bệnh nhân lóe dạ dày đồng
thời với loét tá tràng.
- Kích thước:
Những tổn thương nhỏ < 0.3cm hầu hết là các trợt nông, các tổn thương
>0.6cm thì hầu như chắc chắn là loét. Khoảng 50% các ổ loét dạ dày tá tràng
có đường kính < 2cm và 75% là < 3cm, nhưng cũng có khoảng 10% các ổ
loét lành tính lớn > 4cm. Tuy nhiên, có những loét ung thư có thể < 4cm
đường kính, cho nên về mặt kích thước khó phân biệt được giữa một ổ loét
lành tính với một ổ loét ác tính.
16
- Hình thái:
Ổ loét dạ dày tá tràng có hình tròn, bầu dục, bờ gọn, niêm mạc rìa ổ
loét có thể nhô về phía lòng ổ loét, đặc biệt là ở mép trên của chu vi ổ loét.
Những loét mới, niêm mạc vùng rìa thường bằng với niêm mạc xung quanh
không có riềm rõ. Bờ loét thoai thoải tạo cho ổ loét có hình nón hay hình
lòng chảo, nắn còn mềm mại do tổ chức xơ chưa phát triển. Niêm mạc vùng
quanh ổ loét thường hơi nề, xung huyết do viêm, chưa xuất hiện những nếp
gấp qui tụ hướng về phía ổ loét. Với những loét cũ tiến triển nhiều năm,
niêm mạc rìa có thể gồ cao một chút. Còn những loét có bờ gồ cao rõ thì ít
khi là lành tính đó là đặc trưng của các tổn thương ác tính. Bờ loét cũ thường
thẳng đứng tạo cho ổ loét có hình chiếc cốc, nắn chắc do tổ chức đã phát
triển. Niêm mạc vùng xung quanh ổ loét có ít biến đổi, thường có phù nề và
xung huyết. Các nếp nhăn của niêm mạc nhận biết rõ, nhưng có su hướng
qui tụ về phía ổ loét.
Những ổ loét cũ tiến triển nhiều năm với những giai đoạn hoai tử và xơ
hóa kế tiếp sẽ dấn đến loét trai. Miệng loét nhẵn hoặc méo mó không đều,
nhiều góc cạnh nhăn nhúm. Niêm mạc rìa loét có thể gồ cao và bị co kéo theo
hướng tâm về ổ loét. Loét thường rộng và sâu, bờ thẳng đứng, nhẵn, trắng, rắn
chắc ở mức độ khác nhau. Niêm mạc vùng xung quanh ổ loét bao giờ cũng có
tổn thương rõ: khi thì các nếp nhăn xẹp, niêm mạc mỏng, khi nhăn rúm, các
nếp gấp thô, cao hướng tâm về ổ loét.
Độ sâu của các ổ loét khác nhau, từ những tổn thương bề mặt chỉ ở
niêm mạc và cơ niêm, cho tới những loét sâu đáy nằm trong lớp cơ hoặc sát
tới thanh mạc hoặc xuyên thủng thành dạ dày và đáy ổ loét được tạo thành do
tụy, mỡ mạc nối hoặc do gan sát đó dính bít vào. Cũng có khi ổ loét thông
thủng vào khoang phúc mạc.
Đáy ổ loét thường mềm và sạch vì pepsin tiêu hủy tất cả các dịch rỉ.
17
1.2.4. Liên hệ lâm sàng [9].
1.2.4.1. Triệu chứng
Hầu hết các loét dạ dày tá tràng gây cắn rứt vùng thượng vị, nóng rát
hoặc đau. Đau có su hướng vào ban đêm. Kinh điển thì đau thường giảm nhờ
các chất kiềm hoặc thức ăn. Đôi khi với những loét sâu, đau thường xuyên ra
sau lưng, lan lên trên bên trái hoặc lan lên ngực. Buồn nôn, nôn và sút cân là
những biểu hiện phụ thêm.
1.2.4.2. Chẩn đoán
Có nhiều phương pháp để chẩn đoán loét dạ dày tá tràng và việc phát
hiện sớm ung thư dạ dày là vô cùng quan trọng.
- Phương pháp nội soi: ngày nay nhờ sự ra đời và cải tiến không ngừng
các máy nội soi dạ dày ống mềm đã giúp cho chẩn đoán viêm loét dạ dày tá
tràng ngày càng chính xác hơn và đã phát hiện được ung thư giai đoạn sớm
bằng hai phương pháp:
- Phương pháp tế bào học: tế bào học chải qua máy nội soi và tế bào
học áp mảnh sinh thiết được áp dụng phổ biến hơn cả. Các phương pháp này
đơn giản, rẻ tiền và cho kết quả nhanh, độ chính xác tới 80-85%.
- Phương pháp mô bệnh học sinh thiết: khi soi dạ dày kết hợp với sinh
thiết làm xét nghiệm mô bệnh học là phương pháp không thể thiếu được trong
chẩn đoán ung thư dạ dày, đặc biệt là phát hiện ung thư giai đoạn sớm.
1.2.4.3. Biến chứng
- Chảy máu: khá phổ biến. Thường là chảy máu nhỏ, nôn ra máu cũng
thường gặp. Chảy máu do rách một động mạch, chảy máu do thoát mạch.
Nhiều điểm chảy máu nhỏ dẫn đến hiện tượng rỉ máu vào đáy ổ loét và lòng
dạ dày.
- Thủng: nguyên nhân cơ bản do hoại tử mô, nhất là trong các đợt tiến
triển cấp. Thủng gây viêm phúc mạc.
18
- Chít hẹp: do sự xơ hóa dưới và quanh ổ loét, niêm mạc bi co kéo làm
cho dạ dày bị chít hẹp kiểu dạ dày hai túi hay dạng đồng hồ cát. Những loét
xơ trai ở môn vị hay ở hành tá tràng sát môn vị rất dễ dẫn đến hẹp môn vị.
- Ung thư hóa: loét tá tràng không có ung thư hóa. Loét dạ dày bất kể
kích thước vị trí, thời gian đều phải cảnh giác. Tuy nhiên các loét lớn, loét trai
và bờ cong nhỏ nhất là ở đoạn ngang đáng ngại hơn cả.
1.2.5. Các kỹ thuật chẩn đoán loét dạ dày tá tràng.
Có rất nhiều phương pháp sử dụng các kỹ thuật khác nhau để chẩn
đoán loét dạ dày tá tràng. Tuy nhiên hai kỹ thuật hay được áp dụng đó là chụp
dạ dày có chuẩn bị và kỹ thuật nội soi dạ dày bằng ống mềm.
Chụp dạ dày chuẩn bị: cho bệnh nhân uống baryte cản quang, hình ảnh
tổn thương của dạ dày tá tràng có thể quan sát thấy các vết cản quang được
tạo nên do baryte chui vào vùng mặt tổn thương của dạ dày tá tràng trên các
phim chụp niêm mạc hay chụp đối quang kép. Tuy nhiên chụp dạ dày tá tràng
khi cho bệnh nhân uống baryte có thể bỏ sót khi các tổn thương thể hiện trên
phim chụp không điển hình.
Nội soi dạ dày bằng ống mềm là kỹ thuật được sử dụng khá rộng rãi.
Kỹ thuật này cho kết quả nhanh chóng và hiệu quả cao do tổn thương được
quan sát trực tiếp qua màn hình. Qua ống nội soi người ta có thể sinh thiết các
tổn thương nghi ngờ ác tính hoặc cũng có thể tiến hành sinh thiết chẩn đoán
mô bệnh hoặc một cách rộng rãi nhằm sàng lọc, chẩn đoán sớm các trường
hợp ung thư giai đoạn đầu. Vì thế có thể giảm chi phí điều trị và kéo dài cuộc
sống cho người bệnh. Tuy nhiên nội soi dạ dày bằng ống mềm cũng mang đến
cảm giác khó chịu và sợ hãi nhất định cho bệnh nhân.[3],[7],[8],[19].
1.3. Vi Khuẩn Helicobacter Pylori
1.3.1. Đặc điểm của vi khuẩn helicobacter Pylorit
Helicobacter Pylori (H.P) là một trực khuẩn Gram âm, hình cong hoặc
hình chữ S, đường kính 0,3- 1µm, dài 1,5- 5µm với 4-6 lông mảnh ở mỗi đầu,
