Nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản bằng ánh sáng dải hẹp (NBI) ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\




CHUNG KIMHOUY









Nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản
bằng ánh sáng dải hẹp (NBI) ở bệnh nhân có
hội chứng tro ngợc dạ dy - thực quản








luận văn thạc sỹ y học

H Nội - 2009

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\



CHUNG KIMHOUY








Nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản
bằng ánh sáng dải hẹp (NBI) ở bệnh nhân có
hội chứng tro ngợc dạ dy - thực quản

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72. 20


luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Bs. đặng thị kim oanh






Hà Nội - 2009
Lời cảm ơn
Để hoàn thành luận văn này tôi luôn nhận đợc sự giúp đỡ tận tình của
Nhà trờng, Bệnh viện, gia đình và bạn bè.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Khoa sau đại học, các phòng, ban Trờng Đại học Y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
- Ban Giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện Bạch Mai nơi tôi học tập.
- Với tất cả lòng yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc, tôi xin gửi
lời cảm ơn tới: TS. Đặng Thị Kim Oanh- ngời Thầy đã hớng dẫn tôi tận tình
chu đáo. Nêu một tấm gơng sáng về tinh thần học tập và làm việc, đã cho tôi
tình thầy trò, tình đồng nghiệp và dìu dắt tôi trên suốt chặng đờng học tập,
nghiên cứu khoa học.

- PGS.TS. Trần Văn Hợp, Ts. Trần Ngọc ánh và toàn thể các thầy cô
giáo trong bộ môn Nội Trờng Đại học Y Hà Nội đã dành sự quan tâm,
hớng dẫn, động viên giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài này.
- Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban chủ nhiệm cùng toàn thể anh, chị em Bác sỹ, Kỹ thuật viên, Y tá
phòng Nội soi Bệnh viện Trờng Đại học Y Hà Nộ và Bệnh viện Hồng Ngọc-
Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
- Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào
nghiên cứu của tôi.
- Tôi xin ghi nhận tấm lòng và chia sẻ niềm vui này tới các bạn bè thân
yêu, những ngời đã luôn động viên, khích lệ và sát cánh bên tôi trong suốt
quá trình học tập.
Để có đợc nh ngày hôm nay tôi xin ghi nhớ công ơn của cha mẹ, đã
nuôi dỡng, giúp đỡ tôi về vật chất và tinh thần trong những tháng ngày qua.
Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2009.


Chung kimhouy



87
Mục lục
Đặt vấn đề. 1
Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. sinh lý của thực quản 3
1.2. Bệnh trào ngợc dạ dày thực quản 4
1.2.1. Định nghĩa 4

1.2.2. Tình hình dịch tễ BTNDDTQ trên thế giới và ở Việt Nam 4
1.2.3. Sinh lý bệnh 5
1.2.4. Nguyên nhân 7
1.3. Chẩn đoán BTNDDTQ 8
1.3.1. Lâm sàng 8
1.3.2. Cận lâm sàng 9
1.3.3. Các biến chứng của BTNDDTQ 23
1.3.4. Điều trị 24
1.4. Tình hình nghiên cứu nội soi ánh sáng dải hẹp trong chẩn đoán bệnh
trào ngợc dạ dày thực quản 26

1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới 26
1.4.2. Nghiên cứu trong nớc 29
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 31
2.1. Đối tợng nghiên cứu 31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 32
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 32
2.2.1. Các phơng pháp nghiên cứu 32
2.2.2. Phơng pháp thu thập số liệu 32
2.2.3. Cỡ mẫu 38
2.2.4. Thu thập, phân tích và xử lý số liệu 38
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 39

88
3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có BTNDDTQ 39
3.1.1. Phân bố theo tuổi, giới và thời gian mắc bệnh 39
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ 41
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 41
3.2. Hình ảnh nội soi của BN nghiên cứu 43

3.2.1. Tổn thơng thực quản ở các bệnh nhân nội soi ánh sáng trắng và
ánh sáng dải hẹp 43

3.2.2. Mức độ tổn thơng của thực quản trên nội soi ánh sáng trắng và
NBI theo phân loại Los Angeles 43

3.2.3. Tổn thơng TQ khác kèm theo trên NS ánh sáng trắng và nội soi
ánh sáng dải hẹp 44

3.2.4. Tổn thơng ở dạ dày và tá tràng phối hợp 44
3.2.5. Đối chiếu tổn thơng viêm thực quản và viêm dạ dày trên NS ánh
sáng trắng 45

3.2.6. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và tổn thơng TQ trên NS ánh
sáng trắng 46

3.2.6.1. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và TT viêm TQ trên NS WL46
3.2.7. Đối chiếu tổn thơng viêm TQ trên NS ánh sáng trắng với NBI47
3.2.8. Đối chiếu tổn thơng Barrett TQ trên NS WL với NBI 48
3.3. Tổn thơng mô bệnh học thực quản . 48
3.3.1. Tổn thơng viêm thực quản trên Z trên mô bệnh học 48
3.3.2. Tổn thơng Barrett TQ trên mô bệnh học 49
3.3.3. Nhiễm HP trên mô bệnh học 49
3.4. Đối chiếu hình ảnh tổn thơng TQ trên nội soi ánh sáng dải hẹp với kết
quả mô bệnh học của thực quản 50

3.4.1. Đối chiếu tổn thơng viêm TQ trên nội soi ánh sáng dải hẹp với kết
quả mô bệnh học của thực quản 50

89
3.4.2. Đối chiếu tổn thơng TQ Barrett trên nội soi ánh sáng dải hẹp với
mô bệnh học của thực quản 51

3.4.3. Đối chiếu tổn thơng viêm TQ trên nội soi ánh sáng trắng với mô
bệnh học của thực quản 51

3.4.4. Đối chiếu tổn thơng Barrett TQ trên nội soi ánh sáng trắng với mô
bệnh học của thực quản 52
Chơng 3: Bàn luận 56
4.1. Đặc điểm lâm sàng 56
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới 56
4.1.2. Thời gian mắc bệnh 57
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ 58
4.1.4. Các triệu chứng lâm sàng 60
4.2. Hình ảnh nội soi 61
4.2.1. Hình ảnh tổn thơng trên NS ánh sáng trắng 61
4.2.2. Hình ảnh tổn thơng trên NS NBI 64
4.3. Tổn thơng mô bệnh học 67
4.3.1. Tổn thơng viêm thực quản trên Z trên mô bệnh học 67
4.3.2. Tổn thơng Barrett TQ trên mô bệnh học 68
4.3.3. Nhiễm HP trên mô bệnh học 69
4.3.4. Đối chiếu tổn thơng viêm thực quản trên NS NBI với mô bệnh học70
4.3.5. Đối chiếu tổn thơng Barrett TQ trên NS NBI với mô bệnh học71
4.3.6. Đối chiếu tổn thơng viêm thực quản trên NS ánh sáng trắng với mô
bệnh học 72

4.3.7. Đối chiếu tổn thơng Barrett TQ trên NS ánh sáng trắng với mô
bệnh học 72

Kết luận 73
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
DANH MC CH VIT TT

BE Barrett s esophagus (Barrett thực quản)
BMI Body Mass index (chỉ số cơ thể)
BN Bệnh nhân
BTNDDTQ Bệnh trào ngợc dạ dày-thực quản (Gastroesophageal reflux
disease: GERD)
CCD
Color charge couple device (thiết bị ghép điện tích màu)
DD
Dạ dày
ERD Erosive reflux disease (viêm trợt)
LA Los Angeles
MBH
Mô bệnh học
NBI Narrow band imaging (ánh sáng dải hẹp)
NC
Nghiên cứu
NERD Non erosive reflux disease (không viêm trợt)
NS Nội soi
PAS
Periodic Acid Schiff
IPCLs Cuộn mao mạch trong nhú (the intrapapillary capillary loops)
RGB Red- green-blue (đỏ- lục- xanh)
Sn Sensitive (độ nhạy)
Sp Specificition (độ đặc hiệu)
TNDDTQ Trào ngợc dạ dày- thực quản

TQ
Thực quản
TT Tổn thơng
WL White light (ánh sáng trắng)




90
Danh mục các bảng

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi 39
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan 41
Bảng 3.3. Phân bố triệu chứng lâm sàng 41
Bảng 3.4. Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng tại
đờng tiêu hoá 42

Bảng 3.5. TT viêm TQ ở các BN NS WL và NBI 43
Bảng3.6. TT TQ trên WL và NBI theo phân loại Los Angeles 43
Bảng 3.7. TT TQ khác kèm theo trên NS WL và NBI 44
Bảng 3.8. TT ở dạ dày và tá tràng phối hợp 44
Bảng 3.9. Đối chiếu TT viêm TQ và viêm loét dạ dày trên NS WL 45
Bảng 3.10. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và TT viêm TQ trên NS WL
46

Bảng 3.11. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và Barrett TQ trên NS WL:
47

Bảng 3.12. Đối chiếu TT viêm TQ trên NS WL với NBI 47
Bảng 3.13. Đối chiếu TT Barrett TQ trên NS WL với NBI 48

Bảng 3.14. Tổn thơng viêm thực quản trên Z trên mô bệnh học 48
Bảng 3.15. Tổn thơng Barrett TQ trên mô bệnh học 49
Bảng 3.16. Nhiễm HP trên mô bệnh học 49
Bảng 3.17. Đối chiếu TT viêm TQ trên NS NBI với MBH của TQ 50
Bảng 3.18. Đối chiếu TQ Barrett trên NBI và MBH 51
Bảng 3.19. Đối chiếu TQ viêm trên WL và MBH 51
Bảng 3.20. Đối chiếu TQ Barrett trên WL và MBH 52
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ uống rợu, bia và hút thuốc với các tác giả khác59
Bảng 4.2. So sánh mức độ viêm TQ của 1 số tác giả và chúng tôi 62
Bảng 4.3. So sánh TT Barrett TQ trên NS của 1 số tác giả và chúng tôi62

91
B¶ng 4.4. So s¸nh TT viªm thùc qu¶n trªn MBH víi t¸c gi¶ kh¸c 68
B¶ng 4.5. So s¸nh ®é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu trong chÈn ®o¸n Barrett TQ
trªn NS NBI víi c¸c t¸c gi¶ kh¸c 71



92
Danh môc biÓu ®å
BiÓu ®å 3.1. Ph©n bè theo giíi tÝnh 40
BiÓu ®å 3.2. Ph©n bè theo thêi gian m¾c bÖnh 40

93
Danh môc c¸c h×nh vμ c¸c ¶nh
H×nh 1.1. T¸n x¹ vµ hÊp thu cu¶ m« 18
H×nh 1.2. §é xuyªn s©u cña 3 d¶i tÇn BGR 18
H×nh 1.3. H×nh ¶nh b×nh th−êng cña niªm m¹c vµ m¹ch m¸u trªn NS WL vµ NS
NBI 20
H×nh 1.4. H×nh ¶nh bÊt th−êng cña niªm m¹c vµ m¹ch m¸u trªn NS WL vµ NS
NBI 20
H×nh 2.1. H×nh ¶nh viªm thùc qu¶n theo ph©n lo¹i Los Angeles 1999 34
H×nh 2.2. H×nh ¶nh thùc qu¶n b×nh th−êng trªn WL vµ NBI 35
H×nh 2.3. H×nh ¶nh viªm thùc qu¶n trªn WL vµ NBI 35
H×nh 2.4. H×nh ¶nh Barrett thùc qu¶n trªn WL vµ NBI 35
¶nh1.

Thùc qu¶n b×nh th−êng trªn WL vµ NBI…………………………53
¶nh1.Viªm thùc qu¶n ®é A
trªn WL vµ NBI………………………… 53
¶nh1. Viªm thùc qu¶n ®é B
trªn WL vµ NBI………………………… 54
¶nh1. Viªm thùc qu¶n ®é C
trªn WL vµ NBI………………………… 54
¶nh1. Barrett TQ trªn WL vµ NBI………………………… 54
¶nh1. Thùc qu¶n b×nh th−êng trªn MBH………………………… 55
¶nh1. Viªm thùc qu¶n ®é 0
trªn MBH………………………… 55
¶nh1. Viªm thùc qu¶n ®é I
trªn MBH………………………… 55
¶nh1. Viªm thùc qu¶n ®é II
trªn MBH………………………… 55
¶nh1. Barrett TQ trªn MBH…………………………………………… 55
¶nh1. HP trªn MBH…………………………………………………… 55



1
Đặt vấn đề

Bệnh trào ngợc dạ dày thực quản (BTNDDTQ) (Gastroesophageal
reflux disease - GERD) là hiện tợng các chất chứa trong dạ dày hoặc tá tràng
trào ngợc lên thực quản (TQ). Do đó niêm mạc TQ tiếp xúc với dịch vị gây
nên các triệu chứng khó chịu và niêm mạc thực quản có thể bị phá hủy bởi
dịch vị [13], [35].
BTNDDTQ rất phổ biến ở các nớc phơng tây, chiếm khoảng 15 - 20%
dân số, ở các nớc Châu á tỷ lệ mắc ít hơn, chiếm khoảng 6% nhng ngày

càng có xu hớng tăng lên. Tỷ lệ phát hiện viêm thực quản do trào ngợc
trong dân chúng ở Châu Âu ớc tính khoảng 2% và chiếm khoảng 10 -30%
trong tổng số bệnh nhân nội soi [13]. Việt Nam hiện nay cha có nghiên cứu
nào tại cộng đồng để điều tra tỷ lệ mắc bệnh, nhng theo Lê Văn Dũng nghiên
cứu tại Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 thấy tỷ lệ
viêm thực quản do trào ngợc khoảng 7,8% [2].
Các triệu chứng của trào ngợc dạ dày thực quản biểu hiện rất khác nhau
nh: nóng rát sau xơng ức, ợ chua, nuốt khó, nuốt đau, đau ngực không do
tim, ho kéo dài, hen phế quản,
Các nghiên cứu trên thế giới gần đây cho thấy rằng chỉ có khoảng từ
40-50% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trào ngợc dạ dày thực quản có
tổn thơng thực quản đợc phát hiện trên nội soi. Những bệnh nhân không
phát hiện tổn thơng trên nội soi đợc gọi là bệnh trào ngợc dạ dày thực
quản không viêm trợt. Vì vậy nội soi thông thờng là một phơng pháp có
độ nhạy không cao để chẩn đoán BTNDDTQ. Việc chẩn đoán BTNDDTQ
không viêm trợt dựa chủ yếu vào đánh giá các triệu chứng và cũng vì các
triệu chứng này đều xuất hiện không thờng xuyên nên rất khó chẩn đoán
xác định. Mặt khác một số bệnh nhân có hội chứng trào ngợc không điển
hình với các triệu chứng ngoài ống tiêu hoá nh: ho khan kéo dài, khàn
giọng, khó thở về đêmdo đó rất cần có một thăm dò khách quan để chẩn

2
đoán trào ngợc dạ dày thực quản không viêm trợt. Theo dõi pH 24giờ
thờng để chẩn đoán xác định BTNDDTQ nhng phơng pháp này tốn
nhiều thời gian, gây phiền phức cho bệnh nhân và không phải lúc nào cũng
có sẵn dụng cụ thăm dò [26].
Tỷ lệ phát hiện tổn thơng thực quản do trào ngợc dạ dày thực quản rất
khác nhau giữa các tác giả, một phần phụ thuộc vào kinh nghiệm của các nhà
nội soi, phần khác do hạn chế của phơng pháp nội soi thông thờng.
Nhiều nhà nội soi trên thế giới nhận thấy rằng phơng pháp nội soi thông

thờng khó nhận biết tổn thơng viêm thực quản trào ngợc độ A, ngợc lại
phơng pháp nội soi nhuộm màu cho phép phát hiện dễ dàng tổn thơng này hơn.
Hơn nữa nội soi nhuộm màu giúp cho việc sinh thiết khu trú vào những
vùng tổn thơng (TT) sẽ làm tăng hiệu quả cho việc phát hiện Barrett thực
quản do đó giúp cho chẩn đoán sớm ung th ở TQ. Tuy nhiên các phơng
pháp này đều có những hạn chế của nó nh hóa chất nhuộm có thể gây kích
ứng, phản ứng có hại cho cơ thể và các thao tác thờng mất nhiều thời gian
làm kéo dài thủ thuật, hơn nữa kết quả còn phụ thuộc nhiều vào kinh nhiệm
cũng nh thao tác của ngời làm nội soi.
Từ năm 2001 với sự tiến bộ của phơng pháp nội soi (NS) đã ứng dụng
của việc thu lại các chùm tia sáng khi đi qua các lớp niêm mạc khác nhau
chúng ta thu đợc hình ảnh tổn thơng niêm mạc một cách chi tiết do thay đổi
màu sắc rõ giữa vùng lành và bệnh giống nh khi bơm thuốc nhuộm màu mà
không cần phải bơm rửa và nhuộm màu [25], [49]. Hiện thế hệ máy này đợc
sử dụng cha nhiều ở Việt nam nên việc nghiên cứu các ứng dụng của nó còn
rất ít, do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu:
1- Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi thực quản
bằng phơng pháp ánh sáng dải hẹp ở bệnh nhân có hội chứng
trào ngợc dạ dày thực quản.
2- Nhận xét hình ảnh nội soi thực quản bằng ánh sáng dải hẹp với
kết quả mô bệnh học.



3
Chơng 1
Tổng quan ti liệu
1.1. sinh lý của thực quản:
Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển viên thức ăn từ miệng
đến dạ dày và ngăn dòng chảy ngợc của các chất chứa trong dạ dày ruột.

Chức năng vận chuyển đợc hoàn thành bởi các cơ nhu động. Dòng chảy
ngợc đợc ngăn lại bởi hai cơ thắt của thực quản, vẫn đóng giữa các lần nuốt.
Sự đóng mở tâm vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubaroff và góc Hiss.
- Cơ thắt thực quản trên: Cơ thắt trên thực quản có một trơng lực co cơ
ổn định trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực ngời ta thấy vùng này có áp lực
cao nhất. Bình thờng áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong
lồng ngực 40-100mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tơng ứng từ cơ
bám sụn hầu đến cơ khít hầu dới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn
toàn trong vòng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng
ngực hoặc trong lòng thực quản khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực khi nuốt cùng với
sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ đi qua. Cơ thắt thực quản trên còn có tác
dụng đề phòng trào ngợc thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi dạ dày căng.
- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung
tâm nuốt của hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thực
quản rồi xuống cơ thắt thực quản dới. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng
hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của TQ thông qua cung phản xạ của
trung tâm nuốt. Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động
ở trong cơ trơn 2/3 dới thực quản, các sóng nhu động này lan đi với vận tốc
3-5cm/giây. Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt còn nhu động thứ phát do
căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn, nớc uống.

4
- Cơ thắt dới TQ: nó có vai trò ngăn trào ngợc dịch dạ dày vào thực
quản. Cơ thắt TQ dới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực
trong dạ dày từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp
lực trong ổ bụng. Khi nuốt cơ thắt dới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5
giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách
dễ dàng. Trơng lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc. Chức
năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trơng lực khi
không có sự chi phối của đầu mút thần kinh.

- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến
với thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhng chỉ ở thì
hít vào, thực quản lúc đó bị ép vào trong khe thực quản nên trạng thái này
chống lại đợc cả trào ngợc dịch vị và thức ăn.
ở trạng thái bình thờng, trào ngợc dạ dày thực quản có thể xảy ra sau
các bữa ăn. Đây là trào ngợc sinh lý, có thể nhiều và trong thời gian ngắn.
1.2. Bệnh trào ngợc dạ dày thực quản:
1.2.1. Định nghĩa:
- BTNDDTQ là hiện tợng một phần dịch dạ dày trào ngợc lên TQ, bình
thờng sự trào ngợc là hiện tợng sinh lý thờng xảy ra sau ăn no, khi nằm và
khi hoạt động thể lực nặng do sự th giãn thoáng qua của cơ thắt TQ dới. Trào
ngợc trở thành bệnh lý khi đợt th giãn của cơ thắt TQ dới kéo dài và thờng
xuyên hơn gây nên các triệu chứng khó chịu và/(hoặc) những biến chứng.
1.2.2. Tình hình dịch tễ BTNDDTQ trên thế giới và ở Việt Nam:
Bằng chẩn đoán lâm sàng cho thấy hai triệu chứng nóng rát sau xơng ức
và ợ chua là hay gặp và tơng đối đặc hiệu của bệnh trào ngợc dạ dày thực
quản. Việc nội soi sinh thiết, chụp Xquang thực quản có cản quang và đo áp
lực thực quản đồng loạt là những thăm dò không thể thực hiện rộng rãi nên
khó thống kê chính xác tỷ lệ mắc bệnh tại cộng đồng.

5
Tỷ lệ mắc BTNDDTQ ở các nớc phát triển là từ 10-48%. Tài liệu tin cậy
đầu tiên liên quan đến tỷ lệ mắc BTNDDTQ đợc Nebel và cộng sự công bố
năm 1976 cho thấy tỷ lệ mắc triệu chứng nóng rát sau xơng ức xảy ra ít nhất
một lần trong một ngày ở 7%, 14% ít nhất một lần một tuần và 40% ít nhất
một tháng một lần ở một số ngời đợc hỏi [37]. Theo điều tra của tổ chức
Gallup thấy rằng tại Mỹ có 44% ngời lớn mắc triệu chứng nóng rát sau
xơng ức 1 lần hàng tháng [50].
Mặc dù tỷ lệ mắc BTNDDTQ ở Nhật ít hơn các nớc phát triển khác
nhng theo Y Fujiwara và cộng sự, số ngời đợc hỏi mắc triệu chứng

TNDDTQ là 2,1% xuất hiện hàng ngày, 4,6% xuất hiện hai lần một tuần,
12,8% xuất hiện hai lần một tháng và khoảng 24,7% số ngời ít hơn hai lần
một tháng [22]. Qua nghiên cứu này cũng cho thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh
TNDDTQ của Nhật vào khoảng 6,6%.
Trong 6 nghiên cứu ở Châu Âu với hai nghiên cứu ở Anh thấy rằng tại
thành phố Bristol (nớc Anh) trong số những ngời đợc phỏng vấn độ tuổi từ
17 đến 91 thì có 10,3% bị nóng rát sau xơng ức hàng tuần. Tại Phần Lan
trong một mẫu nghiên cứu ngẫu nhiên 2.500 ngời từ 20 tuổi trở lên bằng câu
hỏi qua bu điện thấy có 15% số ngời đợc hỏi xuất hiện nóng rát và ợ chua
hàng tuần. Tại Tây Ban Nha nghiên cứu của Diaz-Rubio và cộng sự cho kết
quả 9,8% số ngời đợc hỏi có triệu chứng TNDDTQ.
ở Việt Nam hiện nay cha có nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều tra
tỷ lệ mắc bệnh nhng theo tác giả Lê Văn Dũng khi tiến hành nghiên cứu
(NC) tại Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 cho thấy tỷ
lệ viêm thực quản do trào ngợc khoảng 7,8% [2].
1.2.3. Sinh lý bệnh:
BTNDDTQ gây ra do nhiều yếu tố nh thành phần thức ăn trong dạ dày,
do đoạn nối giữa thực quản và dạ dày, hệ thần kinh và bản thân thực quản. Có

6
bằng chứng rõ ràng rằng sự bất thờng của cơ thắt TQ dới nh giãn nhất thời
của cơ thắt dới thực quản và giảm áp lực co của cơ này.
Khả năng làm rỗng dạ dày kém do rối loạn vận động của thực quản và dạ
dày cũng nh các yếu tố bảo vệ thực quản giảm sút là nguyên nhân gây bệnh
trào ngợc dạ dày thực quản đợc nghĩ tới.
Sự đóng mở của tâm vị bị tổn thơng hoặc tăng thể tích trong dạ dày
cũng gây ra TNDDTQ. Các tổn thơng thực quản do trào ngợc gây ra phụ
thuộc vào thời gian tiếp xúc của thực quản với các chất trào ngợc, khả năng
bảo vệ của thực quản.
- Yếu tố bảo vệ của thực quản bao gồm:

+ Cơ thắt dới TQ: đợc cấu tạo bên trong là cơ trơn, bên ngoài là cơ
vân tạo thành một lớp cơ dầy, khá chắc. Mặt khác, tại đây các nếp niêm mạc
dày lên làm cho vùng này có áp lực thờng xuyên cao hơn áp lực trong dạ dày
ngăn cản các đợt trào ngợc từ dạ dày lên TQ.
+ Lỗ tâm hoành: lỗ tâm hoành bao quanh 1/2 dới của cơ thắt dới có
tác dụng tăng cờng cho cơ thắt dới nh một gọng kim. Khi cơ hoành co thì
lỗ tâm hoành khép chặt lại hơn nên có vai trò tăng cờng thêm cho cơ thắt
dới, ngăn cản tình trạng trào ngợc do tăng áp lực trong ổ bụng khi có hoạt
động gắng sức sinh lý nh ho, hắt hơi. Khi giảm trơng lực cơ thắt tạo điều
kiện thoát vị hoành và gây túi dịch, do đó thúc đẩy TNDDTQ.
- Sự làm sạch của thực quản:
+ T thế ngồi giúp cho các thành phần trào ngợc trở lại dạ dày nhanh
hơn, tuy nhiên nhu động của TQ là khâu quan trọng để làm sạch acid kể cả t
thế đứng, t thế nằm.
+ Nhu động tiên phát xuất hiện thông qua động tác nuốt có tác dụng
nhanh chóng đa thức ăn xuống dạ dày, nhu động thứ phát rất quan trọng xảy

7
ra tự nhiên, thờng xuyên không liên quan tới động tác nuốt vì thế khi ta nằm
ngủ vẫn có nhu động để làm sạch TQ.
+ Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy acid và pepsin là tác nhân
chính gây ra viêm thực quản. Mặc dù nhu động của TQ nhanh chóng đẩy các
chất trào ngợc xuống dạ dày nhng vẫn còn một lợng nhỏ acid bám vào
thành TQ, chất kiềm trong nớc bọt sẽ trung hoà lợng acid này.
* Tóm lại, cơ chế trào ngợc bao gồm các quá trình sau:
- Do sự giãn ra hoàn toàn của cơ thắt dới thực quản không liên quan
trực tiếp với động tác nuốt kéo dài trong một thời gian nhất định.
- Sự tăng áp lực trong ổ bụng tạo ra sự chênh lệch áp lực vợt quá khả
năng bảo vệ của cơ thắt dới.
- Trào ngợc có thể xảy ra tự nhiên do áp lực cơ thắt dới thờng

xuyên thấp.
Nh vậy hiện tợng trào ngợc thờng xảy ra khi áp lực cơ thắt dới
giảm, do các đợt tăng áp lực trong dạ dày đột ngột, do cơ thắt tâm vị yếu đóng
không kín.
1.2.4. Nguyên nhân:
Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh vẫn còn cha rõ song ngời ta tìm
thấy một số yếu tố nguy cơ sau:
- Yếu tố gen: ngời ta nhận thấy ở một số gia đình có nhiều ngời cùng
bị BTNDDTQ
- Giải phẫu học: một số bệnh nhân có TQ ngắn, khối u TQ, thoát vị
cơ hoành
- Tuổi: hay gặp nhiều ở ngời trên 40
- Giới: nam gặp nhiều hơn nữ
- Chế độ sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rợu, cà phê, dùng các thuốc
chống viêm không steroid, các thuốc chẹn kênh can xi, đều ảnh hởng đến
khả năng trào ngợc dạ dày TQ.

8
- Béo phì
1.3. Chẩn đoán BTNDDTQ:
1.3.1. Lâm sàng:
1.3.1.1. Các triệu chứng lâm sàng:
- BTNDDTQ có triệu chứng rất đa dạng, từ những tổn thơng rất nhẹ
không có triệu chứng, không có biến chứng cho tới những trờng hợp viêm
thực quản có biến chứng về giải phẫu và chức năng.
- Các triệu chứng điển hình:
+ Nóng rát sau xơng ức: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xơng ức,
lan lên trên, xuất hiện sau ăn, khi nằm ngửa hoặc khi cúi. Triệu chứng đau
tăng lên khi có kết hợp các yếu tố nh ăn no, uống bia rợu, cà phê. Triệu
chứng cũng có thể giảm khi dùng các thuốc trung hoà acid, ngồi hay đứng

dậy. Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải thức dậy nhiều lần thờng xảy ra ở
những ngời có viêm thực quản nặng.
+ ợ chua: bệnh nhân có cảm giác chua miệng khi ợ, thờng xuất hiện sau
ăn, khi nằm hoặc vào ban đêm, khi thay đổi t thế.
ợ chua thờng vào ban
đêm kèm với cơn ho, khó thở. Dịch acid trào ngợc lên họng gây nôn.
- Các triệu chứng không điển hình:
+ Nuốt khó: khó khăn khi nuốt, cảm thấy vớng thờng do co thắt, phù
nề hoặc do hẹp TQ.
+ Nuốt đau: là hiện tợng đau khi nuốt thờng gắn với viêm thực quản
nặng và thờng báo hiệu là biến chứng ở TQ.
+ đau ngực: giống nh cơn đau thắt ngực nhng ở đây cơn đau không
điển hình. Đặc điểm là đau rát sau xơng ức, lan lên vai, sau lng, lên cung
răng. Các triệu chứng xảy ra không theo quy luật, ngắt quãng, không liên quan
đến bữa ăn, lao động nặng hoặc gắng sức, đáp ứng kém với các thuốc giãn
mạch. Các triệu chứng này tuy do trào ngợc nhng cũng nên làm các thăm

9
dò chức năng khác để chẩn đoán phân biệt với bệnh lý động mạch vành, các
rối loạn chức năng vận động TQ.
- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hoá:
+ Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp về đờng hô hấp của TNDDTQ,
nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngợc.
+ Khó thở về đêm do acid dạ dày trào ngợc gây ra co thắt đờng thở.
Thờng xảy ra ở những trờng hợp TNDDTQ nặng, biểu hiện có thể do chít
hẹp phế quản do sự tấn công của acid. Có một số công trình nghiên cứu chứng
minh rằng có trờng hợp hen phế quản nghi ngờ do trào ngợc và khi dùng
thuốc chống trào ngợc thì cơn hen giảm đi một cách rõ rệt [7].
+ Các triệu chứng tại họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần suất
tơng đối cao với biểu hiện khàn giọng, khó phát âm kèm co thắt từng lúc.

Viêm họng phát triển theo kiểu mạn tính, hay tái phát.
+ Các triệu chứng ở mũi: đau nh có dị vật mà không giải thích đợc làm
bệnh nhân lo lắng. Biểu hiện dị cảm mũi xảy ra khi nuốt nớc bọt.
Với hai triệu chứng nóng rát sau xơng ức và ợ chua hay gặp với tỷ lệ
cao, có giá trị giúp chẩn đoán lâm sàng tới khoảng 90% các trờng hợp. Trong
các trờng hợp này nên tiến hành điều trị thử theo phác đồ chuẩn.
1.3.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Theo tiêu chuẩn Rome III: thời gian xuất hiện triệu chứng ợ chua và/hoặc
nóng rát sau xơng ức kéo dài ít nhất 12 tuần trong 6 tháng (không cần liên tục), ít
nhất 1 lần trong tuần [19], [51], có/hoặc không kèm theo các triệu chứng khác
nh: đau thợng vị, buồn nôn, nôn, ho khan kéo dài, khàn tiếng, nuốt vớng
1.3.2. Cận lâm sàng:
1.3.2.1. Chụp thực quản dạ dày có uống Barit:
Chụp thông thờng để phát hiện các bất thờng về giải phẫu nh thoát vị
hoành, hẹp, loét, ung th. Chụp thông thờng có độ chính xác không cao, so

10
với nội soi ở trờng hợp viêm nhẹ, độ chính xác chỉ từ 0-53%, mức độ viêm
trung bình là 79-93% và với trờng hợp viêm nặng thì đợc 95-100%. Trớc
đây có nhiều nghiên cứu so sánh chụp XQuang với nội soi (coi nh là một tiêu
chuẩn vàng). Nhng từ năm 1980 ngời ta đã nhận ra rằng khoảng một nửa
trờng hợp có triệu chứng lâm sàng nhng không có viêm thực quản trên nội
soi, nh vậy nhiều bệnh nhân nên đợc chụp XQuang có uống Barit. Hình ảnh
thờng gặp khi chụp XQuang là vùng nối giữa thực quản dạ dày thô. Chụp
thực quản đối quang kép cũng không có giá trị nhiều hơn. So với nội soi hay
đo pH thì chụp XQuang thờng xuyên bỏ sót các tổn thơng mặc dù thực tế
có tổn thơng [27].
1.3.2.2. Đo áp lực cơ thắt dới thực quản:
Đo áp lực cơ thắt dới thực quản đơn lẻ không có giá trị chẩn đoán vì
một số có tăng áp lực cơ thắt dới thực quản nhng lại có và không có viêm

thực quản. Ngời ta dùng ống thông nhỏ có lỗ ở bên rồi bơm nớc vào với lu
lợng thấp và đều để nghiên cứu vận động của thực quản, xác định trơng lực
cũng nh sức kháng của cơ thắt trên và dới của TQ. Thay đổi áp lực của dịch
bơm vào có liên quan đến những thay đổi áp lực trong lòng thực quản. Phơng
pháp này có giá trị với bệnh nhân trớc khi phẫu thuật để điều trị trào ngợc.
Khi thấy áp lực cơ thắt TQ thấp ngời ta dùng biện pháp tăng cờng trơng
lực cơ thắt. Xét nghiệm này rất khó xác định hiện tợng trào ngợc trừ khi áp
lực cơ thắt thực quản thấp dới 6mmHg.
1.3.2.3. Test Bernstein đo độ nhạy với acid của thực quản:
Test này đợc tiến hành lần đầu tiên vào những năm 1958 dùng để phân
biệt với những cơn đau ngực do tim. Vào những năm 1978 ngời ta làm
nghiên cứu so sánh nội soi, chụp thực quản dạ dày có cản quang, đo áp lực
thực quản và Bernstein test ở những bệnh nhân nghi ngờ có viêm TQ trào
ngợc ngời ta nhận thấy test này cho độ nhạy cao nhất (85%). Tuy nhiên có
rất nhiều dơng tính giả: trên một nửa số bệnh nhân không có viêm thực quản.

11
Ngời ta để bệnh nhân ở t thế ngồi, đặt sonde vào khoảng giữa TQ
(khoảng 30cm tính từ lỗ mũi). Bơm dung dịch NaCL 0,9% trong vòng 15
phút, sau đó bơm dung dịch HCL 0,1N với tốc độ 100-200 giọt/phút. Kết quả
đợc coi là dơng tính khi bệnh nhân xuất hiện đau rát sau xơng ức và giảm
khi bơm lại dung dịch nớc muối sinh lý 0,9%. Đau rát gây ra có thể là do
kích thích các đoạn cuối thần kinh ở lớp cơ niêm. ở ngời bình thờng, lớp
nhầy của lớp biểu mô ngăn cản acid xâm nhập vào. Trờng hợp có viêm thực
quản do trào ngợc lớp nhầy mỏng đi nên không còn một hàng rào bảo vệ
hiệu quả nữa. Nhợc điểm của phơng pháp này là không đo đợc nồng độ
acid trào vào thực quản, không phát hiện đợc tổn thơng tại TQ, nó chỉ cho
biết hiện tợng tăng cảm giác đau của thực quản đối với acid, thậm chí kết quả
âm tính cũng không loại trừ TNDDTQ [27].
1.3.2.4. Đo pH thực quản liên tục 24h:

Nhiều chuyên gia cho rằng những bất thờng về pH thực quản 24h có thể
đợc coi nh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TNDDTQ. Phơng pháp này
theo dõi tổng số lần acid trào ngợc lên TQ. Tuy nhiên rất khó phân biệt đợc
những trào ngợc sinh lý với trào ngợc bệnh lý và ngỡng giữa bình thờng
và không bình thờng lại cho kết quả không rõ ràng.
Ngời ta dùng catheter có gắn điện cực đơn kênh đa vào trong lòng TQ,
hay dùng viên nhộng đặt trong lớp nhầy thực quản hoặc dùng điện cực có phát
quang với nhiều kênh gắn vào catheter, máy ghi sẽ theo dõi toàn bộ số lần trào
ngợc mà pH TQ < 4 kéo dài trong 30 giây. Số lần trào ngợc kéo dài trên 5 phút
với pH < 4 rất có giá trị.
bình thờng số lần trào ngợc này ít hơn 4 lần.
Test này rất có tác dụng để kiểm tra những bệnh nhân có hội chứng trào
ngợc không điển hình hay đau ngực không do tim. Ngỡng đặc hiệu có giá
trị dự đoán phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân. Kỹ thuật này cũng có những nhợc
điểm nhất định nh ít có sẵn phơng tiện, là test xâm nhập, tốn kém, thiếu sự

12
hợp tác của bệnh nhân, dễ sinh ra tranh luận, kỹ thuật khó nh đặt điện cực
vào vị trí không thích hợp, điện cực lỗi, bộ phận ghi có lỗi.
Test theo dõi pH 24h có 90% độ nhậy và đặc hiệu với trào ngợc acid lên
thực quản. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng độ nhạy là 85-96% và độ
đặc hiệu là 100% nhng lại chỉ phân biệt đợc 41% của các bệnh nhân ở nhóm
chứng. Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân nội trú đã thấy rằng 21% bệnh nhân
TNDDTQ có nội soi bình thờng nhng có bất thờng về pH TQ và 71% bệnh
nhân có viêm TQ trên nội soi có phát hiện bất thờng về pH TQ 24h [11].
Trong thực tế lâm sàng, chỉ định đo pH thực quản 24 giờ trong các
trờng hợp sau: thất bại với phơng pháp điều trị, trớc khi phẫu thuật, những
trờng hợp không điển hình cần phối hợp để chẩn đoán xác định [28].
1.3.2.5. Chụp xạ hình TQ:
Cho bệnh nhân uống 0,5m Ci Tecnexi 99m-Phyton. Sau những khoảng

thời gian nhất định, ngời ta xác định mật độ tập trung ở 1/3 dới thực quản.
Độ nhạy của phơng pháp này thấp hơn so với đo pH TQ 24h. Tuy nhiên nó
có u điểm là một phơng pháp đơn giản hơn, hầu nh không gây tổn thơng.
Mặc dù vậy nó không cho biết mối liên quan với triệu chứng lâm sàng nh là
đo pH TQ và vì thế không u tiên lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán. Trong
trờng hợp trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ và trờng hợp có triệu chứng dai dẳng mà pH
TQ 24h bình thờng ngời ta có thể sử dụng phơng pháp này. Đặc biệt trong
trờng hợp nghi ngờ trào ngợc kiềm hoặc có triệu chứng phổi [34].
1.3.2.6. Nội soi ánh sáng trắng (WL: white light):
- Vai trò của nội soi đánh giá những thay đổi của niêm mạc TQ qua đó
có thể giúp tiến hành sinh thiết, điều trị trào ngợc bao gồm cả biến chứng, có
thể phát hiện đợc tổn thơng trên đờng tiêu hoá trên phối hợp. Tuy nhiên độ
nhạy của nội soi chẩn đoán TNDDTQ chỉ khoảng 40-50% trên những bệnh
nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình. Việc sử dụng các kỹ thuật mới nh
nội soi nhuộm màu, nội soi phóng đại với độ phân giải cao có thể đóng vai trò

13
quan trọng nâng cao giá trị của nội soi trong chẩn đoán TNDDTQ trong tơng
lai gần [19].
Các cách phân loại tổn thơng thực quản do TNDDTQ trên nội soi:
- Phân loại của Savary- Miller:
+ Độ 1: có một vài đám xung huyết hay trợt loét nông nằm riêng rẽ về
một phía theo chu vi thực quản.
+ Độ 2: có các đám xung huyết hay trợt loét nông nằm gần nhau nhng
ranh giới còn rõ ràng nhng không chiếm toàn bộ chu vi của thực quản.
+ Độ 3: các đám xung huyết hay trợt loét nông chiếm toàn bộ chu vi thực
quản nhng không làm teo hẹp thực quản.
+ Độ 4: loét thực sự và gây hẹp
- Phân loại theo Los Angeles [32].
+ Độ A: có một hoặc nhiều tổn thơng không kéo dài quá 5mm, không

kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc.
+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thơng kéo dài quá 5mm, không kéo dài
giữa hai đỉnh nếp niêm mạc.
+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thơng niêm mạc nối liền giữa hai đỉnh
của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhng không xâm phạm quá 75% chu vi ống
thực quản.
+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thơng niêm mạc xâm phạm quá 75%
chu vi ống thực quản.
- Phân loại Savary-Miller (1981) đợc sử dụng rộng rãi ở Châu Âu.
Cách phân loại này cho thấy có xung huyết hoặc trợt loét nông xếp theo 3 mức
độ tuy chỉ khác nhau về diện tích và vị trí tổn thơng, còn độ 4 lại bao gồm tất
cả các biến chứng nh hẹp, loét sâu mà không chỉ rõ bản chất các biến chứng
này trong khi yêu cầu theo dõi và xử trí của chúng lại khác nhau. Cách phân
loại này cũng không chính xác và không phù hợp với yêu cầu nghiên cứu dịch
tễ học của viêm TQ do trào ngợc.