NGHIÊN cứu mô BỆNH học một số tổn THƯƠNG TIỀN UNG THƯ, u LÀNH và UNG THƯ PHẾ QUẢN THƯỜNG gặp QUA SINH THIẾT nội SOI tại BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN VN H

NGHIÊN CứU MÔ BệNH HọC MộT Số TổN THƯƠNG
TIềN UNG THƯ, U LàNH Và UNG THƯ PHế QUảN
THƯờNG GặP QUA SINH THIếT NộI SOI TạI BệNH
VIệN 74 TRUNG ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN VN H

NGHIÊN CứU MÔ BệNH HọC MộT Số TổN THƯƠNG
TIềN UNG THƯ, U LàNH Và UNG THƯ PHế QUảN
THƯờNG GặP QUA SINH THIếT NộI SOI TạI BệNH

VIệN 74 TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Gii phu bnh
Mó s

: 60720102

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Nguyn Vn Hng

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành cuốn luận văn thạc sỹ này tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn
sâu sắc tới:
Ban Giám Hiệu, phòng Quản lý và Đào tạo sau Đại học –Trường Đại
học Y Hà Nội, các Thầy Cô và cán bộ Bộ môn Giải phẫu bệnh – Trường Đại
học Y Hà Nội, ban lãnh đạo cùng tập thể trung tâm giải phẫu bệnh – tế bào
học bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện K, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Đại
Học Y Hà Nội, bệnh viện phụ sản Trung Ương đã dạy bảo, giúp đỡ, tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập cao học và hoàn thành
luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban Giám đốc, phòng Kế hoạch
tổng hợp, khoa Xét nghiệm cùng tập thể nhân viên bệnh viện 74 Trung Ương
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất và giúp đỡ tôi có thể hoàn thiện được cuốn
luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Hội đồng chấm luận văn do trường
Đại học Y Hà Nội tổ chức đã dành cho tôi những nhận xét khoa học và quý
báu để tôi có thể hoàn thiện đề tài nghiên cứu.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn Văn
Hưng, người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dành nhiều tâm huyết, tận tình chỉ
bảo, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thiện và bảo vệ luận văn.
Tôi xin cảm ơn những bệnh nhân – những người Thầy đã cung cấp cho
tôi những kiến thức từ chính những bất hạnh về bệnh tật của họ.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tớigia đình thân yêucùng toàn thể bạn
bè, anh chị em học viên nội trú, cao học, chuyên khoa những người đã động
viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và cũng như quá trình làm khóa luận
này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 13 tháng 9 năm 2018
Nguyễn Văn Hà


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Hà, học viên cao học Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Văn Hưng.
2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào
khác đã được công bố ở Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 13 tháng 9 năm 2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Hà

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Cấu tạo giải phẫu, mô học của phổi.......................................................3
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu của phổi..............................................................3
1.1.2. Đặc điểm mô học của phổi..............................................................4
1.2. Dịch tễ học ung thư phổi........................................................................4
1.3. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi.....................................................5
1.3.1. Hút thuốc lá.....................................................................................5
1.3.2. Ô nhiễm không khí..........................................................................5
1.3.3. Bức xạ ion hóa.................................................................................5
1.3.4. Bệnh phế quản phổi lành tính..........................................................6
1.3.5. Yếu tố nghề nghiệp..........................................................................6
1.3.6. Di truyền..........................................................................................6
1.4. Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi.................................................6
1.5. Các phương pháp chẩn đoán sớm ung thư phổi.....................................7
1.5.1. Chụp Xquang tim phổi thường quy.................................................7
1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực........................................................8
1.5.3. Nội soi phế quản..............................................................................8
1.5.4. Tìm tế bào ung thư phổi................................................................10
1.5.5. Các Marker sinh học trong chẩn đoán sớm ung thư phổi.............10
1.6. Một số tổn thương tiền ung thư, u lành và ung thư phế quản thường gặp11
1.6.1. Một số tổn thương tiền ung thư phế quản.....................................11
1.6.2. U nhú tuyến...................................................................................15
1.6.3. Một số tổn thương ung thư phế quản thường gặp.........................16


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............24
2.1.Đối tượng nghiên cứu............................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................24

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................24
2.1.3. Cỡ mẫu..........................................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................25
2.2.2. Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu.........................................25
2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................27
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................27
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................29
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................29
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.........................................................29
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.........................................................29
3.1.3. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào......................................................30
3.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................30
3.2.1. Triệu chứng toàn thân....................................................................30
3.2.2. Triệu chứng cơ năng......................................................................31
3.2.3. Triệu chứng thực thể.....................................................................31
3.3. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh.........................................................32
3.3.1. Đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực. . .32
3.3.2. Đặc điểm tổn thương trên nội soi phế quản ống mềm..................34
3.4. Đặc điểm mô bệnh học.........................................................................36
3.4.1. Tỷ lệ các typ mô bệnh học tổn thương ung thư phế quản.............37
3.4.2. Tỷ lệ các typ mô bệnh học tổn thương u nhú tuyến và tiền ung thư
phế quản........................................................................................38
3.5. Đối chiếu mô bệnh học với xét nghiệm khác.......................................39


3.5.1. Đối chiếu mô bệnh học và nội soi phế quản ống mềm.................39
3.5.2. Đối chiếu tổn thương mô bệnh học và CT ngực...........................43
3.6. Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với lâm sàng................................45
3.6.1. Đối chiếu mô bệnh học và đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...45

3.6.2. Đối chiếu tổn thương mô bệnh học và đặc điểm lâm sàng...........47
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................56
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................56
4.1.1. Đặc điểm về tuổi trong nghiên cứu...............................................56
4.1.2. Đặc điểm về giới tính trong nghiên cứu........................................57
4.1.3. Đặc điểm về tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào..................................59
4.2. Triệu chứng lâm sàng...........................................................................61
4.2.1. Triệu chứng toàn thân....................................................................61
4.2.2. Triệu chứng cơ năng......................................................................62
4.2.3. Triệu chứng thực thể.....................................................................64
4.3. Đặc điểm mô bệnh học.........................................................................65
4.3.1. Các typ mô bệnh học của tổn thương tiền ung thư, u nhú tuyến...65
4.3.2. Các typ mô bệnh học tổn thương ung thư phế quản.....................67
4.4. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trong nghiên cứu..................................69
4.4.1. Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính và mối liên quan với mô bệnh học69
4.4.2. Đặc điểm nội soi phế quản ống mềm và mối liên quan với mô bệnh
học.................................................................................................71
KẾT LUẬN....................................................................................................76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACS
BN
CĐHA
CLVT

American Cancer Society
Bệnh nhân

Chẩn đoán hình ảnh
Cắt lớp vi tính

COPD
CT

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Computed Tomography

HMMD

Hóa mô miễn dịch

MBH

Mô bệnh học

NBI

Narrow band imaging

NSPQ

Nội soi phế quản

UTBMT

Ung thư biểu mô tuyến

UTBMTBL

Ung thư biểu mô tế bào lớn

UTBMTBN

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

UTBMV

Ung thư biểu mô vảy

UTP
WHO
QS
TB

Ung thư phổi
World Health Organization
Quá sản
Tế bào

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào......................................................30


Bảng 3.2. Vị trí tổn thương trên phim CT ngực...........................................32
Bảng 3.3. Vị trí tổn thương trên nội soi phế quản........................................35
Bảng 3.4. Đặc điểm tổn thương phế quản qua hình ảnh nội soi...................36
Bảng 3.5. Đối chiếu mô bệnh học theo vị trí tổn thương trên NSPQ...........39

Bảng 3.6. Đối chiếu mô bệnh học với tổn thương trên NSPQ ống mềm.....40
Bảng 3.7. Đối chiếu mô bệnh học tiền ung thư, u nhú tuyến với tổn
thươngtrên NSPQ ống mềm.........................................................41
Bảng 3.8. Đối chiếu typ mô bệnh học ung thư phế quảnvới tổn thương trên
NSPQ............................................................................................42
Bảng 3.9. Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với vị trí tổn thương phổi trên
CT.................................................................................................43
Bảng 3.10. Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với tổn thương trên CT........44
Bảng 3.11. Phân bố tổn thương mô bệnh học theo nhóm tuổi........................45
Bảng 3.12. Phân bố tổn thương mô bệnh học theo giới tính..........................46
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa mô bệnh học và tiền sử hút thuốc.................46
Bảng 3.14. Đối chiếu mô bệnh học với triệu chứng toàn thân.......................47
Bảng 3.15. Đối chiếu mô bệnh học với triệu chứng cơ năng.........................48
Bảng 3.16. Đối chiếu mô bệnh học với triệu chứng thực thể.........................48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi.................................................29

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo giới.................................................29

Biểu đồ 3.3.

Triệu chứng toàn thân...........................................................30

Biểu đồ 3.4.

Triệu chứng cơ năng.............................................................31

Biểu đồ 3.5.

Triệu chứng thực thể.............................................................31

Biểu đồ 3.6.

Tỷ lệ phát hiện tổn thương phổi trên CT...............................32

Biểu đồ 3.7.

Các dạng tổn thương phổi trên phim CT..............................33

Biểu đồ 3.8.

Tỷ lệ phát hiện tổn thương phổi trên NSPQ.........................34

Biểu đồ 3.9.

Tỷ lệ tổn thương ung thư và tiền ung thư phế quản, u nhú tuyến...36

Biểu đồ 3.10.

Tỷ lệ các typ mô bệnh học tổn thương ung thư....................37

Biểu đồ 3.11.

Tỷ lệ tổn thương u nhú tuyến và tiền ung thư ......................38


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Các biến đổi tiền ung thư biểu mô vảy......................................11

Hình 1.2.

Quá sản tế bào đáy và quá sản tế bào trụ..................................12

Hình 1.3.

Dị sản vảy biểu mô phế quản....................................................13

Hình 1.4.

Loạn sản biểu mô vảy mức độ nhẹ – vừa – nặng......................14

Hình 1.5.

Ung thư biểu mô vảy tại chỗ.....................................................14

Hình 1.6.

Quá sản không điển hình dạng u tuyến.....................................15

Hình 1.7.

U nhú tuyến...............................................................................16

Hình 1.8.

Ung thư biểu mô vảy sừng hóa.................................................17

Hình 1.9.

Ung thư biểu mô tế bào không nhỏ thiên về biệt hóa vảy.........17

Hình 1.10.

Tổn thương dạng lepidic...........................................................18

Hình 1.11.

Ung thư biểu mô tuyến typ tuyến nang.....................................19

Hình 1.12.

Ung thư biểu mô tuyến typ nhú.................................................19

Hình 1.13.

Ung thư biểu mô tuyến typ vi nhú.............................................20

Hình 1.14.

Ung thư biểu mô tuyến đặc.......................................................20

Hình 1.15.

Ung thư biểu mô tuyến nhầy xâm nhập....................................21

Hình 1.16.

Ung thư biểu mô tuyến bào thai................................................21

Hình 1.17.

Ung thư biểu mô tuyến nhầy dạng keo......................................22

Hình 1.18.

Ung thư biểu mô tuyến typ ruột................................................22

Hình 1.19.

Ung thư biểu mô không tế bào nhỏ thiên về biệt hóa tuyến......23

Hình 1.20.

Ung thư tế bào nhỏ....................................................................23

Hình 2.1.

Sơ đồ nghiên cứu.......................................................................28

DANH MỤC ẢNH
Ảnh 3.1.

Quá sản tế bào đáy ...................................................................50

Ảnh 3.2.

Quá sản tế bào trụ kèm quá sản tế bào đáy ..............................50

Ảnh 3.3.

Dị sản vảy .................................................................................51

Ảnh 3.4.

Loạn sản vảy vừa .....................................................................51

Ảnh 3.5.

Loạn sản vảy độ cao .................................................................52

Ảnh 3.6.

U nhú tuyến, Mã GPB: NS641..................................................52

Ảnh 3.7.

Ung thư biểu mô vảy sừng hóa, Mã GPB: NS234....................53

Ảnh3.8.

Ung thư biểu mô tuyến typ nhú ...............................................53

Ảnh 3.9.

Ung thư biểu mô tế bào không nhỏthiên về biệt hóa tuyến......54

Ảnh 3.10.

Ung thư biểu mô tế bào không nhỏthiên về biệt hóa vảy ........55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới trong số
các bệnh ung thư. Tỷ lệ mắc bệnh hiện nay đang gia tăng nhanh chóng. Mặc
dù đã có nhiều tiến bộ trong các phương pháp chẩn đoán và điều trị nhưng
cho đến nay, ung thư phổi vẫn là bệnh có tiên lượng xấu [1],[2],[3],[4].
U có nguồn gốc từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận, các tuyến phế
quản hoặc phế nang. Các typ mô bệnh học đều có độ ác tính cao, tiên lượng
xấu. Trên 90% các ung thư phổi là ung thư biểu mô phế quản nên thuật ngữ
ung thư phế quản tương đương với ung thư phổi [5].
Ung thư phổi được chứng minh trải qua nhiều giai đoạn phát triển tiền
ung thư như quá sản, dị sản vảy, loạn sản, ung thư tại chỗ, trong đó ung thư tại
chỗ được xếp giai đoạn 0 theo phân loại của WHO [6],[7],[8],[9]. Triệu chứng
lâm sàng của ung thư phổi thường âm thầm, bệnh thường được phát hiện ở
giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật, thời gian sống thêm sau 5
năm của bệnh nhân giai đoạn 0 và I khoảng 70%, từ giai đoạn II đến giai đoạn
IV, tiên lượng sống thêm sau 5 năm giảm từ 40% xuống dưới 5% [10]. Do

vậy việc phát hiện sớm các tổn thương tại phổi, đặc biệt trong giai đoạn biến
đổi tiền ung thư hoặc ung thư tại chỗ rất có giá trị đối với điều trị và tiên
lượng bệnh.
Chẩn đoán xác định ung thư phổi dựa vào kết quả mô bệnh học. Có
nhiều phương pháp để lấy bệnh phẩm các tổn thương phổi như sinh thiết
xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính đối với các khối u
ở vùng ngoại vi, quan sát rõ trên phim chụp, sinh thiết màng phổi, làm mô
bệnh học khối tế bào dịch màng phổi. Đối với các tổn thương trong lòng phế
quản, nội soi phế quản với ống soi mềm là phương pháp tốt nhất để lấy bệnh
phẩm và đánh giá tổn thương.


2

Tổn thương phế quản phổi có liên quan mật thiết đến việc hút thuốc lá,
thuốc lào kéo dài trong nhiều năm hoặc hút thuốc lá thụ động. Mắc các bệnh
phế quản phổi mạn tính cũng làm gia tăng nguy cơ ung thư phổi. Nhiều
nghiên cứu về ung thư phổi cho thấy đối tượng trên 50 tuổi có nguy cơ cao
mắc ung thư phổi hơn nhóm đối tượng trẻ tuổi hơn [5].
Ở Việt Nam cũng như trên thế giới hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về
đặc điểm mô bệnh học của các tổn thương tiền ung thư phế quản, đánh giá
mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và nội soi phế
quản ống mềm với các tổn thương tiền ung thư phổi, do vậy chúng tôi thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu mô bệnh học một số tổn thương tiền ung thư, u
lành và ung thư phế quản thường gặp qua sinh thiết nội soi tại bệnh viện
74 Trung Ương” với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm mô bệnh học tổn thương tiền ung thư, u
lành và ung thư phế quản thường gặp ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi
tại bệnh viện 74 Trung Ương.
2. Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với lâm sàng và nội soi phế

quản ống mềm.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cấu tạo giải phẫu, mô học của phổi
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu của phổi
Phổi là cơ quan nằm trong lồng ngực nhưng lại mở thông với môi trường
bên ngoài để đảm nhiệm chức năng trao đổi khí. Ở người bình thường, phổi
có cấu tạo bao gồm các thành phần sau:
Khí quản: đi từ thanh quản tới chỗ chia đôi trong trung thất.
Phế quản gốc: được tính từ nơi phân chia của khí quản đến rốn phổi. Phế
quản gốc phải ngắn và nằm dốc hơn phế quản gốc trái. Mỗi phế quản gốc khi
đến phổi sẽ chia nhánh nhỏ dần đi vào trong phổi, các nhánh chia từ phế quản
gốc được gọi là cây phế quản.
Thùy và phân thùy phổi phải:
- Thùy trên: gồm phân thùy đỉnh, phân thùy sau, phân thùy trước.
- Thùy giữa: gồm phân thùy sau ngoài, phân thùy trước trong.
- Thùy dưới: gồm phân thùy đỉnh, phân thùy đáy trong, phân thùy đáy
trước, phân thùy đáy ngoài, phân thùy đáy sau.
Thùy và phân thùy phổi trái:
- Thùy trên: gồm phân thùy đỉnh, phân thùy sau, phân thùy trước,
phân thùy lưỡi trên, phân thùy lưỡi dưới.
- Thùy dưới: gồm phân thùy đỉnh, phân thùy đáy trước, phân thùy đáy
ngoài, phân thùy đáy sau.
Màng phổi: bao bọc quanh phổi, gồm có lá thành và lá tạng, giữa hai lá
là một khoang ảo (khoang màng phổi) chứa một lớp dịch mỏng giúp hai lá
trượt lên nhau dễ dàng trong quá trình hô hấp.

4

1.1.2. Đặc điểm mô học của phổi
Cấu tạo của thành phế quản không hoàn toàn giống nhau trong suốt
chiều dài của cây phế quản. Tuy nhiên, các phế quản từ lớn đến nhỏ đều
có cấu tạo đại cương giống nhau. Thành phế quản từ trong ra ngoài gồm
4 lớp [11]:
- Niêm mạc: thuộc loại biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, các loại tế
bào chính của niêm mạc phế quản, chiếm số lượng nhiều nhất bao gồm tế bào
trụ có lông chuyển, tế bào hình đài chế nhày và tế bào đáy, biểu mô phủ của
phế quản thấp dần theo các thế hệ của cây phế quản, ở các nhánh nhỏ nhất
biểu mô trụ giả tầng được thay bằng biểu mô vuông đơn đứng tựa trên màng
đáy, vách các phế nang được phủ bởi tế bào phế nang I và II hình thấp dẹt
hoặc hình cầu. Vùng dưới niêm mạc là mô liên kết thưa.
- Lớp cơ Reissesen: thuộc loại cơ trơn, quấn quanh chu vi các phế quản
tạo thành các vòng không liên tục, có chức năng co rút.
- Lớp sụn và tuyến: các mảnh sụn bé dần theo đường kính phế quản,
mất đi khi đường kính phế quản nhỏ hơn 1 mm. Các tuyến phế quản thuộc
loại tuyến nhày và tuyến pha.
- Lớp ngoài cùng là mô liên kết thưa chứa nhiều mạch máu và thần
kinh.
1.2. Dịch tễ học ung thư phổi
Trong những năm gần đây, tỷ lệ ung thư phổi đã gia tăng không ngừng ở
nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ
(ACS) trong năm 2014 có khoảng 224.000 trường hợp ungthư phổi mới phát
hiện (đứng đầu trong các loại ung thư) và gần 160.000 người chết vì mắc căn
bệnh này tại Hoa Kỳ[12]. Năm 2015, cũng tại Hoa Kỳ có khoảng 221.200
trường hợp ung thư phổimới được phát hiện và khoảng 158.040 ca tử vong do

UTP, chiếm 28% tổng số tử vong do ung thư. Trong năm 2016 tỷ lệ này còn


5

tiếp tục gia tăng [13].
1.3. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi
1.3.1. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá được biết đến là nguyên nhân của 80 – 90% các trường hợp
ung thư phổi, những người hút thuốc lá liên tục trong nhiều năm thì nguy cơ
mắc ung thư phổi cao gấp 20 lần những người không bao giờ hút thuốc, bỏ
thuốc lá có thể giảm được trên 90% nguy cơ ung thư phổi, thống kê cho thấy
tỷ lệ mắc ung thư phổi ở những người nghiện thuốc lá khoảng 10% [14],[15],
[16]. Nguy mắc tăng lên theo số lượng thuốc hút trong ngày, số năm hút
thuốc, tuổi bắt đầu hút thuốc. Ngày nay, người ta thấy hút thuốc thụ động độc
hại hơn hút thuốc trực tiếp, tỷ lệ ung thư khoảng 25% và nguy cơ bị ung thư
lên tới 50% [17].
1.3.2. Ô nhiễm không khí
Nguy cơ mắc ung thư phổi ngày càng tăng theo quá trình công nghiệp
hóa và ô nhiễm môi trường. Người ta nhận thấy ung thư phổi phát sinh nhiều
hơn ở các nước có nền công nghiệp và giao thông vận tải phát triển, ở thành
thị cao hơn ở nông thôn. Nghiên cứu chỉ ra rằng các nhóm chất vô cơ cũng
như hữu cơ trong không khí tác động trực tiếp trên đường hô hấp bao gồm:
các loại hạt vô cơ có kích thước rất nhỏ như asen, amiăng, nikel, chrom, các
chất có tính phóng xạ như radon, chì, các chất hữu cơ dạng khí và dạng hạt
như benzen, benzopyren,…[18],[19], tác động của các chất trên lên cơ thể dẫn
đến tổn thương ung thư tại nhiều cơ quan khác nhau trong đó có hệ hô hấp.
1.3.3. Bức xạ ion hóa
Bức xạ ion hóa có thể gây ung thư ở tất cả các cơ quan trong đó có phổi.
Nguồn bức xạ chính là từ bức xạ thiên nhiên, các tia vũ trụ, đất, nguồn do

chính con người tạo ra trong công nghiệp năng lượng và chẩn đoán y học.


6

Tiếp xúc với radon là nguyên nhân đứng hàng thứ hai sau hút thuốc lá gây
ung thư phổi [20],[21].
1.3.4. Bệnh phế quản phổi lành tính
Khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính, xơ hóa phổi, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (COPD), lao phổi đã được chứng minh làm tăng nguy cơ ung
thư phổi. Ở những bệnh nhân bị xơ hóa phổi kẽ nguy cơ mắc ung thư phổi cao
hơn 14 lần so với nhóm chứng sau khi điều chỉnh theo tuổi, giới và tiền sử hút
thuốc, những bệnh nhân bị COPD có nguy cơ mắc ung thư phổi cao gấp 2 – 4
lần so với người không mắc.
1.3.5. Yếu tố nghề nghiệp
Điều kiện làm việc trong các môi trường bị ô nhiễm bởi các hóa chất độc
hại, chất có tính phóng xạ là nguyên nhân trực tiếp dẫn tới các tổn thương phổi
mạn tính và ung thư phổi [22],[23]. Môi trường không khí tại các hầm lò, các
khu mỏ, khu chế xuất, khu công nghiệp bị ô nhiễm chứa nhiều chất có nguy cơ
gây ung thư phổi, đặc biệt một số chất như amiang, niken, crom, thạch tín, nhựa,
khí đốt, dầu mỏ, chất phóng xạ được ghi nhận làm tăng nguy cơ ung thư phổi.
1.3.6. Di truyền
Các gen chính liên quan tới phát sinh ung thư phổi (myc, ras, p53, Rb,
HER-2/neu, Bcl-2) có thể hoạt hóa hoặc mất hoạt hóa ở các typ ung thư phổi,
đột biến của họ gen C-K-ras 2 hay gặp trong ung thư biểu mô tuyến, đột biến
gen Rb thường xuất hiện trong ung thư tế bào nhỏ, đột biến gen p53 có thể
xuất hiện ở các typ mô bệnh. Dị thường nhiễm sắc thể 3 gặp ở đa số ung thư
tế bào nhỏ, cấu trúc bất thường của gen Rb khu trú ở nhiễm sắc thể 13
(13q14) cũng có thể gặp ở ung thư tế bào nhỏ, gen p53 nằm trên nhiễm sắc
thể 17 tham gia vào quá trình biệt hóa tế bào.

1.4. Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi


7

Phổi là cơ quan nằm sâu trong lồng ngực, triệu chứng lâm sàng của ung
thư phổi thường âm thầm, bao gồm [5]:
- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, sốt kéo dài.
- Triệu chứng phế quản: Ho khan, ho ra máu, khạc đờm, khó thở khi khối
u to chèn ép phế quản.
- Hội chứng nhiễm trùng phế quản phổi: viêm phổi, áp xe phổi, xẹp phổi
do u trong lòng phế quản gây chít hẹp, bít tắc lòng phế quản.
- Các triệu chứng liên quan đến sự lan toả và tại chỗ của khối u:
+ Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác, chóng mặt, đau
đầu, tím mặt, tĩnh mạch trên ngực nổi to, tĩnh mạch cổ nổi, đầy hố thượng đòn.
+ Hội chứng chèn ép thực quản: nuốt đau, nuốt khó
+ Triệu chứng chèn ép thần kinh: chèn ép thần kinh giao cảm gây tăng tiết
mồ hôi một bên, chèn ép thần kinh hoành gây nấc, chèn ép thần kinh cánh tay
gây đau vai.
+ Xâm lấn thành ngực gây đau ngực.
+ Di căn hạch thượng đòn, hạch trung thất
- Các hội chứng cận u: Hội chứng Cushing, xương khớp phì đại, ngón
tay dùi trống, hội chứng về thần kinh, da, huyết học, tăng đông máu, hội
chứng tăng can xi máu ác tính, hội chứng hạ natri máu ác tính, tăng tiết
ACTH ác tính, viêm da, viêm đa cơ.
1.5. Các phương pháp chẩn đoán sớm ung thư phổi
1.5.1. Chụp Xquang tim phổi thường quy
Đây là phương pháp đơn giản được áp dụng trong chẩn đoán ung thư
phổi. Từ những năm 1950, một loạt các nghiên cứu đã được triển khai bằng
chụp Xquang thường quy như là phương pháp để phát hiện sớm ung thư phổi.

Xquang tim phổi có ưu điểm dễ thực hiện, dễ trang bị, được chỉ định thường
quy. Tuy nhiên trong chẩn đoán ung thư phổi, khi khối u thường trên 1 – 2 cm


8

mới phát hiện được, có trường hợp khó phát hiện do bị che lấp bởi các thành
phần khác nên có nhiều hạn chế [24].
1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVT)
Chụp CLVT có thể phát hiện được những tổn thương có kích thước nhỏ
tới 3 mm mà Xquang tim phổi thông thường không phát hiện được. Mặt cắt
ngang của CLVT loại bỏ được sự chồng lên nhau của các cấu trúc do đó khắc
phục được hạn chế của Xquang phổi. Chụp CLVT định vị chính xác vị trí tổn
thương theo không gian ba chiều giúp định hướng thủ thuật can thiệp tiếp
theo để đem lại hiệu quả chẩn đoán cao nhất. Chụp CLVT rất có giá trị trong
chẩn đoán giai đoạn của ung thư phế quản, phát hiện các di căn nhỏ và sự
xâm lấn của ung thư vào trung thất, màng phổi, thành ngực. Dựa vào đo tỷ
trọng khối u, chụp CLVT cũng phần nào đánh giá được bản chất khối u, tuy
nhiên không đánh giá chắc chắn bản chất khối u là lành tính hay ác tính. Độ
nhạy của chụp CLVT cao nhưng độ đặc hiệu thấp, âm tính giả gặp từ
15 – 30% [25].
Đánh giá tổn thương trên chụp CLVT bao gồm [26]:
- Vị trí tổn thương: u ở phổi phải – trái, thùy trên – giữa – dưới. Vị trí
phế quản trung tâm hay ngoại vi của phổi.
- Dạng tổn thương trên CLVT: đánh giá theo kích thước tổn thương bao
gồm tổn thương dạng nốt (kích thước dưới 10 mm), tổn thương dạng khối
(khi u rõ và kích thước lớn hơn 10 mm), tổn thương dạng đám mờ lan tỏa.
- Qua CLVT đánh giá u có giới hạn rõ hay không rõ, các tổn thương phối
hợp khác bao gồm tràn dịch, tràn khí màng phổi, xẹp phổi do u to chèn ép, di
căn hạch trung thất, xâm lấn màng phổi, xâm lấn thành ngực.

1.5.3. Nội soi phế quản (NSPQ)
Chẩn đoán xác định ung thư phổi dựa vào mô bệnh học, do vậy lấy
bệnh phẩm chính xác có vai trò quan trọng, đặc biệt đối với tổn thương bên


9

trong cây phế quản. Khoảng 60% các trường hợp ung thư phổi xuất phát từ
trung tâm nên NSPQ có vai trò nổi bật, trải qua quá trình phát triển phương
pháp này đã góp phần đáng kể trong phát hiện sớm và xử trí kịp thời tổn
thương của cây phế quản. Hiện có 2 phương pháp NSPQ bằng ống soi cứng
và bằng ống soi mềm.
Nội soi phế quản bằng ống soi cứng:
Năm 1854, Joseph P.O Swyer đã chế tạo ra một ống soi bằng kim loại để
gắp các dị vật ở khí quản và phế quản [27].
Năm 1898, Gustav Killian là một thầy thuốc được coi như cha đẻ của kỹ
thuật nội soi phế quản nhờ khảo sát được đoạn dưới khí quản và phế quản gốc
bằng ống soi thanh quản của Kirstein bằng ống soi cứng [28].
Năm 1904, Chevalier Jackson đã chế tạo ra ống nội soi phế quản có
chiếu sáng ở đầu ống nhưng chưa có hệ thống hút rửa.
Tuy nhiên nhược điểm lớn nhất của NSPQ ống cứng chỉ cho phép quan
sát được vùng khí quản, phế quản gốc hai bên nên không khảo sát được sâu
hơn, chi tiết hơn do vậy phương pháp này hiện nay hầu như không còn được
sử dụng.
Nội soi phế quản bằng ống soi mềm:
Năm 1962, ba bác sĩ người Nhật là Shigeto Ikeda, Shohei Horie và Kenichi
Takino bằng ứng dụng của phát triển sợi thủy tinh quang học đã chế tạo ra thấu
kính soi phế quản với các sợi thủy tinh dẫn truyền ánh sáng. Hệ thống này đã
giúp tạo ra nhiều thuận lợi khi soi phế quản: độ chiếu sáng tốt hơn, thị trường
quan sát rộng hơn và giảm được đường kính ống soi. Nhờ vậy có thể quan sát

được tới tận các phế quản phân thùy của thùy giữa và thùy dưới [27].
Năm 1966, Shigeto Ikeda chế tạo ra ống soi phế quản mềm từ đó nội soi
phế quản bằng ống soi mềm đã trở thành một kỹ thuật chuẩn dùng cho việc
khảo sát bệnh lý của cây phế quản [27].


10

Năm 1984, hai ông Shigeto Ikeda và Ryosuke Ono đã dùng camera với
kỹ thuật số ghi lại hình ảnh soi phế quản và được giải mãi thông qua một hệ
thống điện toán. Điều này giúp cho bác sỹ quan sát kỹ hơn các biến đổi của
niêm mạc phế quản [29].
Các nhà nội soi thường kết hợp nội soi phế quản sử dụng ánh sáng trắng và
nội soi phế quản sử dụng bằng tần hẹp (Narrow Band Imaging: NBI) để đánh giá
tổn thương trong lòng phế quản. Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2007), tổn
thương niêm mạc phế quản trên nội soi phế quản sử dụng ánh sáng trắng bao
gồm: tổn thương dạng u sùi, thâm nhiễm niêm mạc, niêm mạc dày nề, chảy máu,
chèn ép lòng phế quản, mạch máu tăng sinh, không có tổn thương [30].
Phương pháp nội soi phế quản sử dụng băng tần hẹp (NBI): sử dụng nguồn
ánh sáng có bước sóng ngắn để đánh giá sâu hơn lớp niêm mạc phế quản cũng
như mạch máu của phế quản, góp phần phát hiện sớm các tổn thương, đặc biệt là
các tổn thương sớm, tại chỗ. Theo Shibuya và cộng sự (2003), ngoài các tổn
thương như trong NSPQ sử dụng ánh sáng trắng, NSPQ NBI còn đánh giá được
các tổn thương mạch máu phế quản: mạch máu ngoằn nghèo, mạch máu cắt cụt,
chấm mạch rải rác, niêm mạc bình thường, không có tăng sinh mạch [31].
1.5.4. Tìm tế bào ung thư phổi
Phương pháp tìm tế bào ung thư trong đờm và dịch rửa phế quản có độ
nhạy thấp. Trường hợp tìm được tế bào ung thư trong dịch màng phổi thì thường
bệnh đã ở giai đoạn muộn.
1.5.5. Các Marker sinh học trong chẩn đoán sớm ung thư phổi

Một số marker sinh học cũng được dùng trong chẩn đoán sớm cũng như
tiên lượng điều trị ung thư phổi như: Neuron Specific Enolase (NSE), Progastrin-releasing Peptide (ProGRP), Carcinoembryonic Antigen (CEA), Cyto-


11

keratin-19Fragment (Cyfra 21-1), Squamous Cell Carcinoma Antigen (SCC),
Tissue Polypeptide Antigen (TPA) [32],[33],[34].
1.6. Một số tổn thương tiền ung thư, u lành và ung thư phế quản thường gặp
1.6.1. Một số tổn thương tiền ung thư phế quản
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2015 đưa ra bảng phân loại các tổn
thương tiền ung thư phổi bao gồm: loạn sản biểu mô vảy và ung thư biểu mô
vảy tại chỗ, hai tổn thương này có thể phát triển thành ung thư biểu mô vảy.
Quá sản không điển hình dạng u tuyến và ung thư biểu mô tuyến tại chỗ có
thể phát triển thành ung thư biểu mô tuyến của phổi. Tăng sinh lan tỏa tự phát
các tế bào thần kinh nội tiết của phổi có tiềm năng phát triển thành các u thần
kinh nội tiết tại phổi [9].
Ngoài ra, theo một số tác giả như Alissa K Greenberg và cộng sự (2002),
Guo F Wang và cộng sự (2006), Keith M Kerr và cộng sự (2016), các dạng
tổn thương tiền ung thư của ung thư biểu mô vảy bao gồm: quá sản tế bào
đáy, quá sản tế bào trụ, dị sản vảy, loạn sản vảy các mức độ từ nhẹ tới nặng và
ung thư biểu mô vảy tại chỗ [7],[35],[36].

 Quá sản tế bào đáy
Các biến đổi tiền ung thư biểu mô vảy phế quản trải qua nhiều bước, bắt
đầu từ quá sản tế bào đáy, dị sản vảy, loạn sản vảy và ung thư biểu mô vảy tại
chỗ, được thể hiện qua sơ đồ sau [9]:


12

Hình 1.1. Các biến đổi tiền ung thư biểu mô vảy [9]
Đặc điểm mô bệnh học: tăng số hàng tế bào đáy, với các tế bào có nhân
hình tròn, ovan hoặc không đều, kích thước nhân lớn trên 2 lần nhân tế bào
lympho trưởng thành. Giữa các tế bào này không có cầu nối gian bào, không
biệt hóa theo hướng biểu mô vảy và biểu mô trụ, không hình thành chất sừng,
còn quan sát thấy các tế bào trụ có lông chuyển và tế bào hình đài phía bề mặt
lớp biểu mô [35].

Hình 1.2. Quá sản tế bào đáy và quá sản tế bào trụ [36]

 Quá sản tế bào trụ
Tăng sinh số hàng tế bào trụ, bao gồm các tế bào trụ có lông chuyển
hoặc các tế bào hình đài chế nhày, không có tính chất không điển hình về


13

nhân tế bào, còn bảo tồn cấu trúc màng đáy và hàng tế bào đáy phía dưới lớp
tế bào trụ.

 Dị sản vảy
Thường gặp ở người có tiền sử nghiện hút thuốc lá, biểu mô trụ giả tầng
của khí phế quản được thay thế bằng biểu mô lát tầng với sự xuất hiện của các
tế bào hình đa diện, ranh giới giữa các tế bào rõ, có cầu nối gian bào, có hiện
tượng sừng hóa, bào tương tế bào kéo dài, tuy nhiên kích thước nhân nhỏ,
không có biến đổi tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất, không có biến đổi màng nhân
và chromatin. Dị sản vảy có thể biến đổi thành ung thư biểu mô vảy hoặc mất
đi khi không còn tác nhân kích thích [37].

Hình 1.3. Dị sản vảy biểu mô phế quản [36]

 Loạn sản vảy và ung thư biểu mô vảy tại chỗ
Loạn sản nhẹ
Tăng nhẹ bề dày lớp niêm mạc, tế bào đa hình nhẹ, tăng sinh tế bào giới
hạn ở 1/3 dưới lớp biểu mô, không thay đổi trật tự mô học lớp tế bào trung
gian và lớp bề mặt, thay đổi nhẹ tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất, chất nhiễm sắc
dạng hạt, góc cạnh ít, hạt nhân không rõ hoặc không có, nhân sắp xếp thẳng
góc ở 1/3 dưới, nhân chia không có hoặc rất hiếm.
Loạn sản vừa