NHẬN xét GIÁ TRỊ của nội SOI dạ dày và xét NGHIỆM tế bào học TRONG CHẨN đoán UNG THƯ dạ dày

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

BÙI TIẾN DŨNG

NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CỦA NỘI SOI DẠ DÀY
VÀ XÉT NGHIỆM TẾ BÀO HỌC TRONG
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

BÙI TIẾN DŨNG

NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CỦA NỘI SOI DẠ DÀY
VÀ XÉT NGHIỆM TẾ BÀO HỌC TRONG
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số

: 60720149

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Phạm Cẩm Phương
TS. Lê Quang Hải

HÀ NỘI - 2015


3

MỤC LỤC


4

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến trên Thế

giới và đứng hàng đầu trong số các ung thư đường tiêu hoá. Hàng năm có
khoảng 990000 trường hợp UTDD mới mắc và 738000 trường hợp tử vong do
UTDD [1].
Trong 4 thập kỷ trở lại đây, các thống kê ghi nhận ung thư hàng năm
trên thế giới cho thấy có sự sụt giảm tỷ lệ mới mắc của UTDD hàng năm tại
các nước phát triển phương Tây và Bắc Mỹ. Ngược lại với xu hướng đang
giảm tại các nước phát triển, UTDD lại có xu hướng tăng lên tại các nước đang
phát triển. Tỷ lệ mắc cao nhất ở Nhật Bản, Đông nam Á, Đông Âu và Nam Mỹ
với tỷ lệ mắc 30-85/100 000 dân, 2/3 số ca gặp ở các nước đang phát triển. Tại
Việt Nam ung thư dạ dày là loại ung thư khá phổ biến, đứng thứ 2 sau ung thư
phổi ở nam và đứng thứ 3 sau ung thư vú, cổ tử cung ở nữ giới; chiếm 13,5%
trong tổng số các bệnh ung thư. Giai đoạn sớm của UTDD tiên lượng điều trị
rất tốt nhưng việc phát hiện UTDD ở giai đoạn này rất khó khăn vì các triệu
chứng lâm sàng thường rất nghèo nàn, không đặc hiệu dễ nhầm với triệu chứng
các bệnh lành tính khác của dạ dày. Khi các triệu chứng rõ ràng thì bệnh đã ở
giai đoạn tiến triển thậm chí là giai đoạn muộn nên việc điều trị gặp rất nhiều
khó khăn và có tiên lượng xấu. Chính vì vậy vấn đề chẩn đoán và điều trị
UTDD ở giai đoạn sớm đã trở thành nhu cầu bức xúc thu hút sự quan tâm đặc
biệt của giới y học nhiều nước trên thế giới.
Phương tiện để chẩn đoán UTDD ban đầu là nội soi sinh thiết làm tế bào
học áp lam và mô bệnh học có độ chính xác cao. Hiện nay ở Việt Nam nội soi
dạ dày bằng ống mềm đã rất phổ biến ở các tuyến từ trung ương đến các cơ sở
quận, huyện nhưng xét nghiệm mô bệnh học vả giải phẫu bệnh còn chưa làm
được ở các bệnh viện tuyến huyện thậm chí là ở tuyến tỉnh ở một số tỉnh miền


6

núi. Vì vậy mặc dù xét nghiệm tế bào học có độ chính xác thấp hơn so với mô
bệnh học nhưng nó vẫn có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán ban đầu

UTDD ở các tuyến dưới và nâng cao giá trị chẩn đoán xác định của bộ ba chẩn
đoán là nội soi, mô bệnh học và tế bào học so với chỉ có nội soi và mô bệnh
học ở các tuyến trên.
Hiện nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về giá trị của nội soi dạ
dày và xét nghiệm tế bào học trong chẩn đoán UTDD. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và kết quả nội soi của bệnh nhân

ung thư dạ dày.
2. Giá trị của xét nghiệm tế bào học áp trong chẩn đoán nhanh ung thư

dạ dày.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ DẠ DÀY.
Tỷ lệ mới mắc UTDD thay đổi tùy theo từng vùng địa dư trên thế giới.
Nhật bản có tỷ lê mắc mới (incidence rate) cao nhất, tiếp theo là Trung Quốc,
Nam Mỹ, Đông Âu và Nam Âu. Tây Âu và Bắc Mỹ là những vùng có nguy cơ
trung bình, còn tỷ lệ thấp nhất là ở châu Phi. Tại khu vực Đông Nam Á, Việt
Nam có tỷ lệ mới mắc UTDD chuẩn theo tuổi (ASR) là 24/100.000 dân (đối
với nam) và 11 đối với nữ (tỷ lệ cao nhất trong vùng) tiếp theo là Singapore
(21/100.000 đối với nam và 12 đối với nữ, thấp nhất là Lào và Indonesia (3 4/100.000 đối với nam và 2 đối với nữ) [theo 60]. Giữa miền Bắc và miền Nam
Việt Nam cũng có sự chênh lệch về tỷ lệ mắc UTDD. Thống kê cho thấy tỷ lệ
mắc UTDD của khu vực Hà Nôi cao hơn gần gấp đôi so với tỷ lệ ghi được tại
thành phố Hồ Chí Minh [1], [2].
Tỷ lệ mới mắc UTDD ở đa số quốc gia đã giảm một cách rõ rệt trong

những năm nửa sau thế kỷ 20 như ở Bắc Âu (Phần Lan mức giảm - 73%, Thụy
Điển, Đan Mạch mức giảm - 65%) và Bắc Mỹ (Mỹ mức giảm 66%, Canada
mức giảm - 60%).
Tỷ lệ mắc UTDD ở nam nhiều hơn nữ (2:1) thấy ở hầu hết các báo cáo
đã được công bố. Ung thư dạ dày ít gặp ở tuổi trước 40, tỷ lệ này tăng dần từ
sau 40 tuổi và đạt đỉnh cao ở độ tuổi 70. Rất nhiều nghiên cứu điều tra dịch tễ
phát hiện thấy tỷ lệ mắc UTDD cao thường xẩy ra ở tầng lớp dân cư có điều
kiện kinh tế xã hội thấp. ở Mỹ và các nước châu Âu, tầng lớp kinh tế xã hội
thấp có tỷ lệ mắc UTDD cao gấp 2 lần so với tầng lớp kinh tế khá.
Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ UTDD. UTDD đứng thứ 2 ở cả hai
giới, sau ung thư phổi đối với nam và sau ung thư vú đối với nữ [2], [3] .


8

Bệnh sinh và một số yếu tố nguy cơ của UTDD: Yếu tố môi truờng và
chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh UTDD [4], [5]. Tỷ lệ
UTDD song hành với tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori (HP) ở nhiều vùng trên
thế giới, nhiễm H.P làm tăng nguy cơ UTDD lên gấp 6 lần. Đồng thời UTDD
có tính chất gia đình chiếm khoảng 1% đến 15%, các tác giả nuớc ngoài đề cập
đến UTDD gia tăng ở nguời có nhóm máu A. Các tổn thuơng đuợc coi là tiền
ung thư dạ dày như: Polyp tuyến dạ dày, thiếu máu ác tính, viêm loét dạ dày
mãn tính cũng làm tăng nguy cơ UTDD, Thuốc lá và rượu không phải là yếu tố
bệnh nguyên chính, nhưng nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập gợi ý
rằng sự tích tụ các sản phẩm này làm tăng nguy cơ mắc UTDD.
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY.
1.2.1. Vị trí ung thư.
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất ở
vùng hang môn vị. Có một sự thay đổi lớn về vị trí khối u trong vòng 30 năm
trở lại đây, theo đó các UT phần thấp giảm dần trong khi các khối u phần trên

dạ dày vốn có tiên lượng xấu hơn, lại gia tăng đáng kể.
1.2.2. Phân loại đại thể.
1.2.2.1. Phân loại của Borrmann (1926): Được chấp nhận rộng rãi nhất.
Dạng 1: Thể sùi . U sùi lồi vào trong lòng dạ dày cứng, mặt không đều,
tại đỉnh và trung tâm khối u có loét dễ chảy máu khi chạm vào.
Dạng 2: Thể loét không xâm lấn. Loét đào sâu vào thành dạ dày, hình
trôn bát , bờ có thể gồ cao; nền ổ loét có bờ sắc nham nhở, thành ổ loét có thể
nhẵn và thẳng đứng.
Dạng 3: Thể loét xâm lấn . Loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn với
niêm mạc bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh do đáy ổ loét xâm nhiễm
cứng xung quanh.


9

Dạng 4: Thể thâm nhiễm. Tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc
có thể không đều, sần loét nhỏ trên bề mặt mất nhẵn bóng, tổn thương thường
lan rộng. Có khi toàn bộ dạ dày bị xâm lấn: Thành dày, cứng co lại như một
ống cứng. Khi nội soi dạ dày phải sinh thiết nhiều mảnh và nhắc lại nhiều lần
để xác định chẩn đoán vi thể.
Trên thực tế các tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm thường xen kẽ ở các mức
độ khác nhau. Vì vậy cần căn cứ vào tổn thương nào là cơ bản để xếp loại.
Hình 1.1: Hình ảnh đại thể của phân loại tổn thương theo Bormann
Type 1
1.2.2.2. Phân loại của Nhật Bản (1962).
Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản đã dựaType
vào 2lồi- lõm của u để xếp loại
UTDD sớm thành 3 loại chính và những loại phụ:
Type 3
- Loại I: Thể lồi lên (protruded).

- Loại II: Thể bề mặt (superficial).

Type 4

Ila: Thể nhô nông (elevated).
Ilb: Thể phẳng (flat).
IIc: Thể lõm nông (depressed).
- Loại III: Thể lõm sâu (excavated).

Loại phối hợp: Loại III và IIc.
Để tiên lợi cho việc theo dõi UTDD, Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật
Bản đã thống nhất phối hợp cách phân loại này với cách phân loại của
Bormann thành các dạng tóm tắt như sau: Gồm 6 dạng.
-

Dạng 0 : UTDD sớm gồm 5 loại: I, Ila, Ilb, Ilc, III.

-

Dạng 1 : thể sùi.

-

Dạng 2 : thể loét không xâm lấn.

-

Dạng 3 : thể loét xâm lấn.

10

-

Dạng 4 : thể thâm nhiễm.

-

Dạng 5 : thể không xếp loại.
Cách sắp xếp này hợp lý hơn cả vì UTDD sớm và UTDD tiến triển

chỉ là hai giai đoạn (sớm và muộn) của cùng một bệnh.
* Dạng 1: Thể sùi

* Dạng 2: Thể loét

* Dạng 3: Thể loét thâm nhiễm. * Dạng 4: Thể thâm nhiễm

Hình 1.2: Hình ảnh tổn thương đại thể của ung thư dạ dày
1.2.3. Phân loại vi thể
1.2.3.1. Phân loại của Lauren (1965).
Ung thư biểu mô tuyến dạ dày có hai loại chính, có ý nghĩa lâm sàng về
điều trị và tiên lượng:
-

Ung thư biểu mô dạng ruột.
- Ung thư biểu mô dạng lan toả: có xu hướng phát triển rộng, có tiên

lượng xấu hơn dạng ruột. Ung thư tế bào nhẫn được xếp vào nhóm lan toả.
-

Ung thư biểu mô hỗn hợp: Gồm hỗn hợp 2 dạng trên.


11

1.2.3.2. Phân loại của WHO năm 2000 [6].
Týp mô học

Mã số bệnh

Tân sản nội biểu mô - u tuyến

8140/02

Ung thư biểu mô tuyến

8140/03

Type ruột
Type lan toả

8140/03
8144/03

Ung thư biểu mô tuyến nhú

8260/03

Ung thư biểu mô tuyến ống

8211/03

Ung thư biểu mô tuyến nhầy

8480/03

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

8490/03

Ung thư biểu mô tuyến vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy

8560/03
8070/03

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Ung thư biểu mô không biệt hoá
Các loại khác

8041/03
8020/03

Carcinoid (u nội tiết biệt hoá cao)

8240/03

Ung thư biểu mô tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hoá - Biệt hoá rõ:
trên 95% cấu trúc u hình thành tuyến, hầu hết là các tế bào u chế nhầy, thường

có nhiều nhân chia.
Biệt hoá vừa: 50% - 95% cấu trúc u hình thành tuyến, thuờng các tuyến
có một thể nang hoặc dạng sàng với khối luợng mô đệm xen kẽ đa dạng.
- Kém biệt hoá: Gồm 5% - 50% cấu trúc tuyến, mất sự dính các tế bào,

hạt nhân không đều, không điển hình, kỳ quái, nhiều nhân chia và nhân chia
không điển hình.
1.2.4. Xếp loại giai đoạn bênh ung thư dạ dày.
1.2.4.1. Xếp loại theo UICC.
* Dựa trên 3 yếu tố cơ bản.
• T: Ung thư nguyên phát (Primary Tumor).


12

• N: Hạch vùng (Regional Lymph nodes).
• M: Di căn xa (Distant Metastasis)
- T: Khối u nguyên phát (hình 1.3).

Tx: Không đánh giá được u nguyên phát.
To: Không có u nguyên phát.
Tis: Tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc.
T1: Tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc.
T2: Tổn thương ung thư đã xâm lấn tới lớp cơ.
T3: Tổn thương ung thư đã lan tới lớp thanh mạc.
T4 : Tổn thương ung thư đã qua thanh mạc vào tổ chức lân cận.
Lớp niêm mạc
Lớp dưới niêm mạc
Lớp cơ niêm
Lớp thanh mạc

Cấu trúc lân cận
N: Hạch vùng (Regional Lymph nodes).
Nx: Không đánh giá hạch vùng.
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Có từ 1 đến 6 hạch dạ dày
N2: Có từ 7 đến 15 hạch cạnh dạ dày.
N3: Có trên 15 hạch cạnh dạ dày.
-

M: Di căn xa (Distant Metastasis)
Mx: Không đánh giá được di căn
M0: Không di căn xa.
M1: Có di căn xa.


13

* Xếp giai đoạn ung thư dạ dày theo UICC 2010
Giai đoạn
0
IA
IB

T
N
Tis
N0
T1
N0
T1

N1
T2
N0
IIA
T1
N2
T2
N1
T3
N0
IIB
T1
N3
T2
N2
T3
N1
T4a
N0
IIIA
T2
N3
T3
N2
T4a
N1
IIIB
T3
N3
T4a

N2
T4b
N0,1
IIIC
T4a
N3
T4b
N2,3
IV
T bất kỳ
N bất kỳ
1.2.4.2. Xếp loại giai đoạn UTDD theo Adachi.

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

M0
M0
M0
M1

Áp dụng phân loại của Dukes [7] vào UTDD (1932).
•

Dukes A: ung thư chưa vượt quá lớp cơ thành dạ dày.

•

Dukes B: ung thư đã lan tới lớp thanh mạc

•

Dukes C: di căn hạch

•

Dukes Ca: di căn từ 1 đến 6 hạch

•

Dukes Cb: di căn từ 7 hạch trở lên.

Ngoài ra còn xếp loại của Nhật Bản (Kodama) [8], phân loại này dựa
theo vị trí của ung thư và các nhóm hạch bị di căn.
Năm 1960, Nakamare và Shirakahe đưa ra khái niệm UTDD sớm, chỉ
các tổn thương ung thư khu trú ở niêm mạc và dưới niêm mạc, không tính đến

có hay không có di căn hạch.


14

1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỂU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY.
1.3.1. Chẩn đoán ung thư dạ dày.
1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh ung thư dạ dày
Giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thường rất nghèo nàn, không đặc hiệu
với các biểu hiện ấm ách, đầy hơi, đau thượng vị không có chu kỳ, mệt mỏi, chán
ăn, sút cân. Khi các triệu chứng rõ ràng thì bệnh đã ở giai đoạn tiến triển.
Giai đoạn sớm có thể gặp các triệu chứng không đặc hiệu:
- Chán ăn, đầy hơi, khó tiêu.
- Đau thượng vị thoảng qua hoặc liên tục.
- Nôn, buồn nôn
- Gầy sụt cân nhanh
- Thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt.
Giai đoạn muộn hơn có thể có các triệu chứng:
-Thể trạng suy kiệt.
- Khối u bụng.
- Hẹp môn vị.
- Thủng dạ dày.
- Xuất huyết tiêu hóa.
- Các triệu chứng di căn xa : Hạch thượng đòn trái, cổ chướng , di căn
gan, di căn phổi …
1.3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng.
* Chụp X.quang dạ dày có thuốc cản quang:
- Là phương pháp kinh điển để chẩn đoán UTDD trước đây: đơn giản, dễ
làm và được sử dụng phổ biến để xác định các tổn thương ở giai đoạn tiến
triển. Các tổn thương này sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim chụp hàng

loạt. Các hình ảnh XQ điển hình của UTDD: hình ổ loét đọng thuốc, hình
khuyết, hình cắt cụt, đoạn cứng trên nhiều phim do mất nhu động ở niêm mạc


15

vùng đó. Các hình ảnh này tương ứng với 3 thể UTDD là: thể loét, thể sùi và
thể thâm nhiễm. Tuy nhiên phương pháp này dễ bỏ sót UTDD ở một số vị trí
như tâm vị, phình vị và những thương tổn ở giai đoạn đầu.
- Phương pháp chụp dạ dày đối quang kép (Double contrast) có thể khắc
phục được tình trạng khiếm khuyết trên: bởi nó cho phép xác định tổn thương
rất rõ nét ngay cả khi có biến đổi bất thường ở niêm mạc dạ dày. Phương pháp
này được hoàn thiện bởi Shirakabe từ năm 1950 [41], chiếm khoảng 87% tổn
thương dạ dày được phát hiện nhờ phương pháp này, 13% còn lại nhờ vào các
phương tiện khác.
* Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết:
Là phương pháp chẩn đoán sớm và chính xác hiện nay. Càng sinh thiết
nhiều mảnh độ chính xác càng lớn. Các tác giả nước ngoài cho biết độ chính
xác có thể đạt từ 90 đến 100%
Nội soi là phương pháp giúp chẩn đoán sớm UTDD, đây là một phương
pháp hữu hiệu nhất để chẩn đoán ung thư dạ dày kết hợp với bấm sinh thiết mô
bệnh học và tế bào học áp. Mô bệnh học có độ chính xác cao nhưng thời gian
lâu hơn so với tế bào học. Chẩn đoán tế bào học có nhiều phương pháp như rửa
dạ dày, quay ly tâm lấy cặn tế bào hay dùng chổi quét có thể thấy các tế bào
ung thư. Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng phương pháp tế bào học áp lam,
sau đó mảnh bấm sẽ được gửi đi làm xét nghiệm mô bệnh học.
* Tế bào học áp:
Là kỹ thuật được áp dụng ngay sau khi sinh thiết, bệnh phẩm sinh thiết
được nhận xét đại thể, sau đó được áp trên lam kính từ 5 đến 10 vị trí khác
nhau, không được di mạnh bệnh phẩm. Lam kính được để khô tự nhiên hoặc

được cố định bằng cồn tuyệt đối trong 10-20 giây, rồi rửa nhuộm, rửa sạch để
khô và soi dưới kính hiển vi. Thời gian cho quá trình này mất từ 2 đến 5 phút.
+ Ưu điểm:


16

- So với kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, kỹ thuật này cho lấy
đúng chỗ tổn thương với độ chính xác cao nên số lượng tế bào rất nhiều, không
bị hiện tượng chảy máu do kim chọc làm khó chẩn đoán.
- Thời gian làm tế bào học áp lam rất ngắn chỉ khoảng 5 phút nên ít ảnh
hưởng đến thời gian chờ đợi của bệnh nhân và phẫu thuật viên.
- Tế bào áp cho phép kiểm tra mẫu bệnh phẩm sinh thiết có đạt yêu cầu hay
không trong trường hợp nội soi sinh thiết hạch ổ bụng, u gan, u đường mật…
- Không đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật đơn giản nên có thể tiến
hành ở nhiều cơ sở y tế đặc biệt là ở tuyến quận huyện và một số bệnh viện tuyến
tỉnh miền núi chưa có khoa giải phẫu bệnh nhưng lại phẫu thuật được ung thư dạ
dày và bác sỹ huyết học hoàn toàn đọc được tiêu bản tế bào học áp lam.
+ Nhược điểm:
Chỉ đánh giá được tổn thương về tế bào học và có khoảng 6% trường
hợp áp lam không thể trả lời được kết quả khi tổn thương u có tế bào biệt hóa
rõ hoặc ở nhưng u có bản chất mô xơ đệm phát triển dày đặc.
1.3.1.3. Một số kỹ thuật khác
* Chụp cắt lớp vi tính:
Dùng để chẩn đoán ung thư dạ dày nhưng chủ yếu để đánh giá tình trạng
xâm lấn các tổ chức xung quanh đặc biệt để đánh giá tình trạng di căn: Gan,
phổi, hạch, xương.
* PET:
Là kĩ thuật mới được áp dụng ở nước ta, với kết quả chẩn đoán xác định
bệnh có độ chính xác cao, là tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của một số

bệnh ung thư và kiểm tra đánh giá tái phát, di căn ung thư sau điều trị.
* Siêu âm và siêu âm nội soi:
Siêu âm ổ bụng có thể xác định di căn gan và dịch ổ bụng, phần nào giúp
tiên lượng cuộc mổ. Siêu âm nội soi, nhất là với loại đầu dò có độ phân giải cao


17

dưới sự hướng dẫn của hình ảnh nội soi, giúp siêu âm nội soi cho các thông tin
chính xác mà các phương tiện khác khó có thể có được. Siêu âm nội soi góp phần
chẩn đoán bệnh và giúp cho việc tiên lượng khả năng cắt được dạ dày hay không,
tránh cho người bệnh một cuộc mổ không cần thiết [9], [ 10], [11].
*

Soi ổ bụng trong chẩn đoán UTDD:
Soi ổ bụng cũng là một phương pháp để chẩn đoán UTDD, ngoài xác

định tổn thương ở dạ dày, phương pháp này còn cho biết tình trạng xâm lấn u
vào cơ quan lân cận, di căn gan, di căn phúc mạc. Do vậy, có một tỷ lệ nhất
định tránh được mở bụng thăm dò.
Edmund và Cs [42] đã thực hiện 111 trường hợp soi ổ bụng cho số BN
bị UT này nhằm xác định tình trạng di căn phúc mạc trong ổ bụng (1 trường
hợp không thành công vì BN đã mổ đẻ và thoát vị trước đó), cho biết: độ chính
xác trong phân loại đạt 94%, việc xác định di căn gan và phúc mạc có độ nhậy
là 84%, độ đặc hiệu là 100%. Có 24 BN nhờ soi ổ bụng đã tránh được cuộc mổ
thăm dò không cần thiết. Tỷ lệ ngày nằm viện nhờ có soi ổ bụng là 1,4 ngày so
với 6,5 ngày khi BN mổ thăm dò (p < 0.05)
* Vai trò của chất chỉ điểm khối u (Tumor Marker): Các chất chỉ điểm khối u
đối với UTDD như: CA 19-9, CEA, CA72-4... góp phần giúp cho định hướng
chẩn đoán, đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tái phát, di căn sau điều trị.

1.3.2. Các phương pháp điều trị ung thư dạ dày.
Điều trị UTDD cũng giống như các ung thư hệ tiêu hóa khác phẫu thuật
đóng vai trò chính, hóa chất có tác dụng điều trị bổ trợ và điều trị triệu chứng.
Xạ trị chưa có nhiều tác dụng trong điều trị ung thư dạ dày.
1.3.2.1. Phẫu thuật.


18

Phẫu thuật triệt căn: Phẫu thuật triệt căn gồm cắt bỏ toàn bộ khối u rộng
rãi và nạo vét hạch vùng, là phương pháp duy nhất có thể điều trị khỏi bệnh.
Diện cắt: mốc cắt trên u tối thiểu từ 6cm, phía dưới được cắt tá tràng cách môn
vị 2-3cm. Một điều đáng tiếc là với những biện pháp giúp chẩn đoán sớm
UTDD, thì số BN được phẫu thật triệt căn cũng chỉ đạt trên dưới 50%.
Đối với các tạng lân cận như tụy, gan, lách, đại tràng... nếu u xâm lấn tới
thì cũng phải cắt bỏ các phần tạng bị xâm lấn, cùng với dạ dày thành một khối
(resection en bloc). Phần mô cứng còn lại cũng phải làm sinh thiết để biết xem
có còn tế bào ung thư hay không. Khi phải cắt toàn bộ dạ dày cùng với ít nhất
là 2 tạng kèm theo thì gọi là cắt toàn bộ dạ dày mở rộng (extended total
gastrectomy).
Phẫu thuật triệu chứng: Phẫu thuật giảm nhẹ theo định nghĩa là loại
phẫu thuật chú trọng vào làm giảm nhẹ triệu chứng cho BN. Vai trò của phẫu
thuật triệu chứng trong UTDD có xu hướng giảm trong những năm gần đây do
sự phát triển của các phương pháp khác. Những triệu chứng chính của BN UTDD
giai đoạn muộn cần phải can thiệp bao gồm: đau, nôn, chảy máu và chán ăn.
1.3.2.2. Hóa trị:
Trong điều trị UTDD, phẫu thuật đóng vai trò trung tâm, hiệu quả của
hóa trị ban đầu là giúp cải thiện tiên lượng trong một số trường hợp bệnh
không mổ được. Cùng với sự xuất hiện của các thuốc mới mà hiệu quả đã được
chỉ ra trong các thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên phase II và phase III, vai trò

của điều trị hóa chất trong UTDD ngày càng được nâng cao. Mục đích chính
của hóa trị là cải thiện kết quả phẫu thuật triệt căn nhờ mô hình hóa trị trước và
sau mổ, trong trường hợp UTDD giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu
thuật triệt căn, điều trị hóa chất làm giảm thể tích khối u nguyên phát và di căn,
giúp tăng thời gian sống thêm của người bệnh.
Điều trị đích


19

Có chỉ định điều trị kháng thể đơn dòng Transtuzumab (Herceptin) cho
bệnh nhân UTDD tiến triển có HER dương tính [23]. Thử nghiệm pha III của
Bang Y và cộng sự so sánh hiệu quả điều trị của Transtuzumab phối hợp với
phác đồ CF so với CF đơn thuần trên 584 BN UTDD giai đoạn tiến triển cho
kết quả OS khi phối hợp kháng thể đơn dòng so với hóa trị đơn thuần lần lượt
là 13,8 và 11,1; PFS lần lượt là 6,7 và 5,5.
1.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY.
1.4.1. Kết quả gần.
Kết quả sớm điều trị phẫu thuật tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố: Nếu bệnh
nhân được chẩn đoán sớm khi khối u chưa xâm lấn nhiều, thể trạng bệnh nhân
còn tốt sẽ thuận lợi hơn cho phẫu thuật. Nhưng hiện nay nhìn chung trên Thế
giới (trừ Nhật Bản) số bệnh nhân chẩn đoán muộn còn chiếm đa số. Đồng thời
việc áp dụng phương pháp phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Nhìn chung tỷ lệ tai biến và biến chứng hiện nay đã giảm một cách đáng kể. Tỷ
lệ biến chứng sau mổ UTDD của một số tác giả phương Tây cao hơn ở Nhật
Bản và Việt nam, đa số các tác giả nhận xét nạo vét hạch không làm tăng biến
chứng sau mổ. Kết quả nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản cho thấy không có
sự khác biệt về tai biến và biến chứng trong mổ nạo vét hạch giữa D1 với D2D3 [24].
1.4.2. Kết quả xa.
Cho đến nay bệnh UTDD tiên lượng còn xấu, kết quả điều trị còn thấp.

Tỷ lệ sống sau 5 năm còn thấp. Tỷ lệ sống sau 5 năm của bệnh nhân UTDD cao
nhất ở Hàn Quốc và Nhật Bản (50% - 90% sống sau 5 năm) [25].Tuy nhiên tỷ lệ
này còn phụ thuôc rất nhiều vào giai đoạn bệnh và có hay không điều trị bổ trợ
sau mổ. Tại Hàn Quốc, theo nghiên cứu của Kim JP. và cs [26] theo dõi 9262
trường hợp UTDD từ năm 1981 đến năm 1996 cho thấy tỷ lệ sống sau 5 năm là
55,8%. Trong đó giai đoạn Ia là 92,9%, giai đoạn Ib là 84,2%, giai đoạn II là


20

69,3%, giai đoạn IIIa là 45,8%, tỷ lệ này giảm xuống 26,9% ở giai đoạn IIIb và
chỉ còn 9,2% ở giai đoạn IV. Nhóm điều trị phẫu thuật + hoá chất phối hợp cho
kết quả tốt hơn hẳn so với chỉ phẫu thuật đơn thuần.
Tại Việt Nam, đã có một số báo cáo về kết quả điều trị phẫu thuật
UTDD sớm, tỷ lê sống sau 5 năm rất khả quan từ 88,8 đến trên 91% [25], [10].


21

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân được nghi ngờ ung thư
dạ dày trên lâm sàng, được nội soi bấm sinh thiết tổn thương làm chẩn đoán tế
bào học áp lam và mô bệnh học tại bệnh viện K trung ương trong thời gian từ
tháng 8 năm 2015 đến tháng 8 năm 2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu.
-

Bệnh nhân trên 18 tuổi.

-

Có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ UTDD và không có chống chỉ
định nội soi.

-

Nội soi dạ dày có tổn thương nghi ngờ UTDD ở mọi vị trí (hang
môn vị, thân vị, tâm phình vị)

-

Được chẩn đoán xác định ung thư dạ dày bằng tế bào học áp lam
và mô bệnh học sinh thiết.

-

Có hồ sơ đầy đủ.

-

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu:
- Bệnh nhân không đạt các tiêu chuẩn trên.
- Mắc các bệnh lý nội khoa nặng khác.
- Bệnh nhân UTDD tái phát sau điều trị.
- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Hồ sơ không đầy đủ, thất lạc.

2.1.3. Kỹ thuật Nội soi dạ dày bằng ống mềm:
Chuẩn bị trước soi
+ Dụng cụ và thuốc :


22

- Thuốc gây tê họng : Lidocain 2%, xylocain 3%
- Banh miệng (canuyn ngáng miệng )
- Gạc mềm sạch và KY bôi trơn máy
- Khay quả đậu hứng dịch tiết dạ dày có thể chảy ra khi soi
- Găng tay

+ Máy soi (dây soi):
- Lắp hệ thống dây soi vào nguồn sáng
- Chuẩn bị tất cả các phụ kiện kèm theo dây soi : các van, hút, ống

máy hút. ống bình nước...
- Bật nguồn sáng
- Kiểm tra hệ thống ánh sáng, hình ảnh, hệ thống hút, bơm hơi, bơm

nước cho thật thông tốt
+ Bệnh nhân:
- Hỏi tiền sử bệnh, thăm khám lâm sàng và ghi chép đầy đủ vào mẫu

bệnh án đã thống nhất và in sẵn.
- Chuẩn bị BN cho tốt: giải thích, hướng dẫn BN phối hợp trong khi

soi và ST để cùng hợp tác (chuẩn bị tư tưởng, tâm lý, cách hít thở,

tư thế nằm trong suốt cuộc soi).
- Xịt thuốc gây tê họng : Xylocain 3% hoặc lidocain 2%.

+ Tiến hành NS:
- Đặt ống soi qua họng hầu - thực quản vào trong dạ dày : vừa bơm

hơi vừa hút dịch dạ dày.
- Quan sát toàn bộ dạ dày từ tâm vị tới môn vị và hành tá tràng : mô

tả tổn thương và chụp ảnh tổn thương.
- Tiến hành ST vùng thương tổn.

2.1.4. Đặc điểm các tổn thương nghi ngờ ác tính:
• Các thương tổn loét trong dạ dày có nghi ngờ UT hoá như: loét, loét sùi


23

ở BCN, BCL, mặt trước, mặt sau, hang vị...
• Các tổn thương nghi ngờ UT: niêm mạc dạ dày lần sần, lỗ chỗ, nhiều vết
loét chợt lan rộng, có chỗ mất mảng niêm mạc hay niêm mạc viêm teo,
bạc màu, nhu đông dạ dày giảm, nhìn niêm mạc dạ dày có cảm giác
cứng, thâm nhiễm...
• Ổ loét lành tính nhưng điều trị rất lâu không khỏi, xuất hiên những triệu
chứng: khó tiêu, chán ăn, thiếu máu, sút cân...
2.1.5. Kỹ thuật đánh giá tổn thương
- Hình ảnh những ổ loét điển hình với đáy bẩn, sâu, bờ viền với ranh
giới rõ, có vẻ cứng, không tròn đều nằm ở những vị trí có nguy cơ ung thư cao
như hang vị, BCN, tiền môn vị.
- Những tổn thương trợt niêm mạc (muco-erosif), thương tổn nằm nông

trên mặt niêm mạc trông như một vết trợt có đáy màu hồng, bờ không đều
xung quanh có các nếp niêm mạc quy tụ, hơi gồ cao nhưng còn mềm mại.
- Những tổn thương viêm mạn tính: niêm mạc bạc màu, lỗ chỗ, lần sần,
có điểm sẹo hoá, niêm mạc lồi lõm.
2.1.6. Kỹ thuật lấy mảnh ST
Tiêu chuẩn: Kích thước mỗi mảnh: khoảng 0,2 mm – 0,5mm.
Số lượng khoảng 1 – 2 mảnh (tuỳ từng trường hợp)
Vị trí: bờ ổ loét, các mảnh cách nhau 0,5 - 1cm và một vài mảnh cách xa
bờ ổ loét 1 cm.
2.1.7. Kỹ thuật TBH áp lam
Là kỹ thuật được áp dụng ngay sau khi sinh thiết, bệnh phẩm sinh
thiết được nhận xét đại thể, sau đó được áp trên lam kính từ 5 đến 10 vị trí
khác nhau, không được di mạnh bệnh phẩm. Lam kính được để khô tự nhiên
hoặc được cố định bằng cồn tuyệt đối trong 10-20 giây, rồi rửa nhuộm, rửa
sạch để khô và soi dưới kính hiển vi. Thời gian cho quá trình này mất từ 2


24

đến 5 phút.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
2.2.3. Các bước tiến hành
2.2.3.1. Kỹ thuật thu thập số liệu
Tất cả các BN thuộc đối tượng nghiên cứu đồng ý tham gia nghiên cứu,
được tiến hành thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh theo một mẫu bệnh án nghiên
cứu thống nhất và đều được nội soi dạ dày sinh thiết làm tế bào học áp làm và
mô bệnh học.

2.2.3.2. Xử lí số liệu
- Các số liệu thu nhập được mã hóa và xử lý phần mềm thống kê STSS
phiên bản 16.0
- Dùng test X2 để kiểm định ý nghĩa thống kê khi so sánh các tỷ lệ. Trong
trường hợp giá trị lý thuyết nhỏ thì dùng test X 2 với hiệu chỉnh Fisher với mức
ý nghĩa thống kê khi p <= 0,05.
- Tính số trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh tỷ lệ %.
- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của 2 phương pháp Nội soi và
tế bào học.
Chúng tôi áp dụng thuật toán thống kê y học để đánh giá giá trị của
phương pháp TBH
Dương tính thật
Độ nhạy = Dương tính thật + Âm tính giả

x 100%

Âm tính thật
Độ đặc hiệu = Âm tính thật + Dương tính giả

x 100%

Dương tính thật + Âm tính thật
Tổng số

x 100%

Độ chính xác =

Dương tính thật
Giá trị dự báo = Dương tính thật + Dương tính giả x 100%

25

2.2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
 Đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng
-

Tuổi: chia theo nhóm tuổi: 18-29;30-39; 40-49; 50-59; 60-70;70-80

-

Giới: nam, nữ.

-

Tiền sử bệnh lý: tiền sử bản thân, tiền sử gia đình.

-

Lý do vào viện: đau bụng, gầy sút cân, xuất huyết tiêu hóa…

-

Thời gian phát hiện ra bệnh: là khoảng thời gian từ lúc có triệu chứng
đầu tiên của bệnh đến khi vào viện (tính theo tháng).

-

Các triệu chứng cơ năng: đau, đầy bụng, ăn kém, khó nuốt, nôn,…

-

Các triệu chứng thực thể :
•

Thể trạng: đánh giá chỉ số toàn trạng theo ECOG [36].

•

Khám bụng: đánh giá tình trạng khối u, phát hiện cổ chướng,

•

Khám toàn thân: đánh giá sự lan tràn của bệnh (hạch thượng đòn
trái, phổi, xương).

 Nội soi dạ dày, chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học
-

Nội soi ống mềm thực quản –dạ dày : đánh giá các tính chất của khối u
(vị trí , kích thước, hình thể, mức độ lan rộng , sinh thiết chẩn đoán mô
bệnh học….).

-

Chẩn đoán tế bào học: Chẩn đoán các thể tế bào ung thư, phân độ ác tính
tế bào học, đánh giá giá trị của phương pháp tế bào học: độ nhậy , độ đặc
hiệu, độ chính xác…

-

Chẩn đoán mô bệnh học : sinh thiết khối u để chẩn đoán xác định, thể
hiện mô bệnh học (UTBM tuyến và các biến thể), độ mô học……

2.2.3.5. Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện K trung ương.