NHẬN xét HIỆU QUẢ điều TRỊ u máu GAN ở TRẺ EM BẰNG PROPRANOLOL

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ THÚY

NHẬN XÉT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÁU GAN
Ở TRẺ EM BẰNG PROPRANOLOL

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ THÚY

NHẬN XÉT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÁU GAN
Ở TRẺ EM BẰNG PROPRANOLOL
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

TS.Nguyễn Phạm Anh Hoa


HÀ NỘI - 2015

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CLVT

: Chụp cắt lớp vi tính.

MRI

: Magnetic Resonance Imaging - Chụp cộng hưởng từ

UMMTE

: U mạch máu trẻ em.


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG



DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

8

ĐẶT VẤN ĐỀ
U mạch máu trẻ em (UMMTE) là bệnh lý phổ biến chiếm 5 – 10 % ở trẻ
dưới 1 tuổi [1]. U mạch máu gặp chủ yếu trên da, các u máu nội tạng hiếm
gặp hơn trong đó u máu gan là hay gặp nhất [2]. U máu gan thuộc dạng u lành
tính, là loại phổ biến nhất của gan trong giai đoạn phôi thai [3], [4]. U máu
gan gặp ở tất cả các lứa tuổi, gặp ở người lớn nhiều hơn trẻ em, tỷ lệ nữ mắc
bệnh nhiều hơn nam và ít có nguy cơ ung thư hóa [5], [6].
Các u máu trong gan có thể có hoặc không có triệu chứng lâm sàng,
trong một số trường hợp được phát hiện tình cờ trên chẩn đoán hình ảnh. Đa
phần là khối u đơn độc có đường kính < 4 cm, chỉ có khoảng 10% là nhiều ổ.
Các triệu chứng lâm sàng của u máu gan không đặc hiệu và ít có giá trị chẩn
đoán: gan to, đau bụng hạ sườn phải, thiếu máu, vàng da, tắc mật... Các biến
chứng của u máu gan thường hiếm gặp, suy tim, vỡ khối u tự phát gây chảy
máu trong ổ bụng là biến chứng có tỷ lệ tử vong cao nhất chiếm 65 – 70% [7].
Hiện nay có nhiều phương pháp để chẩn đoán u máu gan, tuy nhiên các
kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ
rất có giá trị trong việc sàng lọc, phát hiện và theo dõi tiến triển các khối u
máu gan với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [8], [9].
U máu gan đa phần không cần điều trị, chỉ cần theo dõi. Có khoảng 10%
các khối u lớn có triệu chứng và biến chứng cần điều trị [2]. Hiện nay có
nhiều phương pháp điều trị u máu gan như phẫu thuật, nút mạch gan, xạ trị,
dùng sóng cao tần, dùng thuốc corticoid, interferon với những hiệu quả khác
nhau. Tuy nhiên mỗi phương pháp lại còn những hạn chế nhất định. Vì vậy
mà lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp vẫn là vấn đề cần nghiên cứu.
Năm 2008 một báo cáo về việc sử dụng propranolol đường uống lần đầu
tiên thành công trong điều trị UMMTE [10]. Nhiều nghiên cứu khác cũng

9

chứng minh tác dụng của propranolol trong điều trị u máu [10],[11], [12].
Việc điều trị u máu bằng propronolol là một phát hiện mới hiện nay trên thế
giới, đáp ứng nhu cầu điều trị các dạng u máu ở trẻ em bằng 1 biện pháp rẻ
tiền,hiệu quả và ít tác dụng phụ. Propranolol cũng được báo cáo hiệu quả với
điều trị u máu gan ở trẻ em [13], [14], [15].
Ở Việt Nam, propranolol đã được sử dụng trong điều trị UMMTE nói
chung và đem lại nhiều kết quả khả quan. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên
cứu về hiệu quả của propranolol với u máu gan ở trẻ em nói riêng. Xuất phát
từ tình hình thực tế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét hiệu
quả điều trị u máu gan ở trẻ em bằng propranolol” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u máu gan ở trẻ em.
2. Nhận xét hiệu quả điều trị u máu gan bằng propranolol.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. U mạch máu trẻ em (infantile hemangiomas)
U mạch máu trẻ em là bệnh lý phổ biến chiếm 5- 10 % trẻ dưới 1 tuổi,
xuất hiện ở 30% trẻ đẻ non, thường gặp ở giới nữ [1]. U thường xuất hiện
ngay sau sinh hoặc thời gian đầu sau sinh, được đặc trưng bởi sự tăng sinh tế
bào nội mô, tiến triển qua 3 giai đoạn: tăng sinh (proliferation), ổn định
(stabilisation) và thoái triển (involution) [16]. U máu có đặc điểm phát triển
nhanh trong 1 năm đầu tiên, sau đó thoái triển từ từ ( giai đoạn này kéo dài từ
1 tuổi - 7 tuổi) [17].

Năm 2003 một nghiên cứu được tiến hành trên 1058 trẻ u mạch máu cho
thấy một số yếu tố liên quan: tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm đa số (71%), trẻ sinh
non (26,1%), cân nặng thấp (18,5%), bà mẹ bị tiền sản giật và rau tiền đạo
(15,1%) [18].
U mạch máu phần lớn là ở da, nhưng cũng có thể gặp ở các cơ quan nội
tạng như gan, lách, ruột, phổi, thận và não. Ở nội tạng thì u máu gan là hay
gặp nhất [2].
Phân loại UMMTE: có nhiều cách phân loại khác nhau dựa trên đặc tính
lâm sàng, mô học, phôi học và huyết động học. Từng thể loại không có đặc
trưng riêng biệt, điển hình mà đa số là phối hợp, cùng một vị trí có thể có 2, 3
thể loại khác nhau. Cách phân loại thường dùng nhất dựa trên giải phẫu bệnh
gồm 4 dạng [19]:
- U máu mao mạch (capillary hemangioma)
Xuất hiện như một vết son hay mảng màu rượu chát trên cùng một mặt
phẳng da, ấn xuống không mất màu. Những mao mạch chằng chịt thành một
mạng lưới trong lớp biểu bì, không làm thay đổi cấu trúc tầng da.


11

- U máu dạng hang hay dạng tĩnh mạch (cavernous hemangioma)
U máu dạng này thường lớn, nhô khỏi mặt da. Trong đa số trường hợp u
lan rộng và xâm lấn mô dưới da, có thế làm thay đổi cấu trúc vùng lân cận. U
bao gồm những hang tĩnh mạch chứa đầy máu, ngăn cách nhau bằng những
thành mỏng mô liên kết, xen kẽ có những đám tụ tập của tế bào nội mô.
- U máu dạng hỗn hợp (mixed)
Thường bao gồm cả thể hang và mạch bạch huyết, thường gặp nhất ở
tuyến mang tai. Thể hỗn hợp có nguy cơ ung thư hóa, tổn thương lan rộng lớp
da, xâm lấn mô và gây biến dạng tại chỗ.
- U tế bào nội mô mạch máu (hemangioendothelioma)

Ít gặp hơn các dạng trên và thường gặp ở gan. Cấu trúc ưu thế là các tế
bào nội mô giữa một màng lưới thưa mao mạch.
1.2. Đại cương u máu gan (hepatic hemangiomas)
U máu gan là khối u gan lành tính hay gặp nhất ở trẻ em, gây ra do sự tăng
sinh quá mức của các tế bào nội mạc tân sinh, tỷ lệ mắc khoảng 1-2% đến 20%
dân số, tỷ lệ nam: nữ khoảng 1: 2 đến 1: 5 [8]. U máu gan có nguồn gốc trung
mô và thường là đơn độc. Biến đổi ác tính của u máu gan hiếm gặp [5].
Nguyên nhân của u máu gan chưa rõ ràng, tuy nhiên một số nghiên cứu
cho thấy vai trò của hormon sinh dục nữ do quan sát thấy sự hiện diện của
estrogen trong một số u máu, tỷ lệ mắc ở nữ cao hơn, khối u tăng kích thước ở
tuổi dậy thì, khi mang thai, uống thuốc tránh thai hoặc sử dụng hormon sinh
dục nữ như estrogen và androgen [8], [7], [9].
Phần lớn u máu gan là 1 ổ với đường kính < 4cm. Chỉ có 10% số trường
hợp u máu gan đa ổ, một số trường hợp u máu trong gan với kích thước
khổng lồ lên tới 27 cm [7].
- Phân loại theo tính chất của u


12

U máu gan được chia làm 2 loại chính: u máu thể hang (cavernous
hemangioma) và u máu mao mạch (capillary hemangioma), trong đó hầu hết
u máu gan đều là thể hang [5].
+ U máu thể hang của gan
U máu thể hang được tạo nên bởi các mạch máu giãn, thành mỏng, lót bởi
một lớp tế bào nội mô dẹt, trưởng thành bình thường và được ngăn cách bởi
các vách xơ mỏng, không có sự hiện diện của các bè tế bào gan trong u [9].
U máu thể hang thường lớn, có thể một hay nhiều khối và thường nằm
ngay dưới bao gan (bao Glisson).
Mô bệnh học:

• Đại thể: khối có ranh giới rõ với nhu mô gan xung quanh, màu hơi đỏ tía,
mềm, xốp, lỗ rỗ, có thể ép xẹp và rỉ máu, có thể bao quanh bởi một lớp vỏ xơ
mỏng. Trong quá trình tiến triển có thể gặp tình trạng viêm, huyết khối, xơ
hóa, thậm chí vôi hóa. Vị trí u có thể nằm sâu trong nhu mô hay ở bề mặt gan.
• Vi thể: các khối u có dạng rất điển hình, u được tạo bởi các khoang mạch lớn,
dạng hang, chứa máu, với một lớp tế bào nội mô lót dẹt, trưởng thành, ngăn
cách bởi tổ chức liên kết đệm thưa thớt. Thường thấy trong u có một phần
hoại tử và đôi khi xơ hóa u hoàn toàn. Huyết khối trong lòng mạch hay vỡ
mạch có thể làm thay đổi hình ảnh mô bệnh học [20].

Hình 1.1. Hình ảnh đại thể và vi thể u máu thể hang của gan [21]


13

+ U máu mao mạch của gan
U máu mao mạch là tăng sinh mạch lành tính được tạo nên bởi các mạch
máu nhỏ có cùng kích thước với mao mạch bình thường.
U máu mao mạch ở gan rất hiếm gặp, thường thấy ở da, tổ chức dưới da
và niêm mạc miệng môi. Theo Jie-Yang Jhuang thì đến năm 2010 trên thế giới
chỉ có 6 trường hợp u máu mao mạch của gan ở người lớn được thông báo.
Phần lớn u máu mao mạch thường nhỏ, ít gây triệu chứng lâm sàng, thường
được phát hiện tình cờ trong chẩn đoán hình ảnh hay sau mổ [22].
Mô bệnh học
• Đại thể: u có màu nâu đỏ, ranh giới thường rõ nhưng không có vỏ. U máu
mao mạch là một khối tương đối đặc khác với u máu thể hang.
• Vi thể: các tổn thương này được giới hạn rõ bởi các tổ chức xung quanh,
nhưng không có vỏ. Chúng được tạo thành bởi các búi mao mạch có thành
mỏng, được ngăn cách bởi tổ chức đệm thưa thớt. Các mao mạch được lót bởi
các tế bào nội mô bình thường và trong lòng mạch chứa máu.

Hình 1.2. Hình ảnh vi thể của u máu mao mạch của gan [23]
- Phân loại theo đặc điểm tổn thương u máu gan [3], [24]:
+ Tổn thương khu trú, đơn ổ (Focal lesions)


14

Hầu hết các tổn thương khu trú không có biểu hiện lâm sàng, thường
phát hiện tình cờ qua chẩn đoán hình ảnh. Trên MRI xác định rất rõ ràng, là
một khối u hình cầu, đơn độc, giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2.

Hình 1.3. U máu gan đơn ổ, tăng tín hiệu trên T2 [24]
+ Tổn thương đa ổ (Multifocal lesions)
77,4% u máu gan đa ổ đi kèm với các u máu trên da. Suy giáp thấy ở
21,4% u máu gan đa ổ [3].

Hình 1.4. A. Hình ảnh MRI u máu gan đa ổ tăng tín hiệu đồng nhất trên T2.
B. Hình ảnh đại thể của u máu gan đa ổ [24]


15

+ Tổn thương lan tỏa (Diffuse lesions)
U máu gan lan tỏa toàn bộ gan, thường hiếm gặp. 53,3% số trường hợp u
máu gan lan tỏa có kèm với các u máu trên da [3]. Biểu hiện lâm sàng u máu
gan lan tỏa thường nghiêm trọng hơn những bệnh nhân u máu đơn ổ. Bệnh
nhân thường có gan to gây chèn tĩnh mạch chủ dưới và khoang ngực gây suy
hô hấp. Biến chứng khác của u máu lan tỏa là suy giáp nặng do tăng sản xuất
quá mức deiodnases iodothyronin type III (enzym vô hiệu hóa các hormon

tuyến giáp), hậu quả là suy tim và chậm phát triển tinh thần vận động nặng nề
[24]. Trong nghiên cứu của Ann M. Kulungowski suy giáp thấy ở 100% các
bệnh nhân u máu gan lan tỏa [3].

Hình 1.5 . Hình ảnh u máu gan lan tỏa trên CT và MRI [3]
1.3. Đặc điểm lâm sàng u máu gan
Hầu hết các u máu gan không có triệu chứng lâm sàng và được phát hiện
tình cờ trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính. Những khối u máu lớn trên 4
cm có thể có một số biểu hiện lâm sàng như: đau bụng thượng vị và hạ sườn
phải, mệt mỏi, sút cân, đầy bụng, sốt, gan to, thiếu máu,vàng da, tắc mật và có
thể gây các biến chứng chảy máu trong khối u hoặc khối u vỡ gây chảy máu
trong ổ bụng [25]. Các dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu và không có tính
chất gợi ý chẩn đoán.


16

Một nghiên cứu của Đoàn Ngọc Giao và cs trên 66 trường hợp u máu
gan lớn (đường kính trên 4cm) cho thấy: 100% đau vùng gan, gầy sút
(22,7%), đầy bụng khó tiêu (19,7%), gan to, sờ thấy u (24,2%) [26].
Vũ Văn Tuyên (2010) nghiên cứu trên 17 bệnh nhân u máu gan thấy
52,9% không có triệu chứng lâm sàng, mệt mỏi (47,1%), đau tức thượng vị và
hạ sườn phải (23,5%), sút cân (17,6%), đầy bụng (11,8%) [27].
Arash Etemadi và cộng sự thống kê từ 1997 – 2007 trên 198 bệnh nhân u
máu gan lớn có 50,5% bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, tuy nhiên phần
lớn đau bụng do nguyên nhân khác, 54% bệnh nhân hết đau bụng khi điều
trị các rối loạn đi kèm [28]. Theo nghiên cứu của Paulo Herman trong số
249 bệnh nhân, chỉ có 30,9% có triệu chứng trên lâm sàng, đa số là đau
bụng bên phải [29].
1.4. Các đặc điểm cận lâm sàng của u máu gan

1.4.1. Chẩn đoán hình ảnh
Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán u máu gan: siêu âm, chụp
CLVT, chụp MRI, chụp động mạch gan, chụp SPECT, sinh thiết và chọc hút
tế bào chẩn đoán u máu gan. Tuy nhiên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
như siêu âm, chụp CLVT, chụp MRI là thuận tiện và hiệu quả hơn cả.
- Trên siêu âm: hình ảnh u máu rất thay đổi, thường hay gặp các u máu
với tính chất tăng âm, thể u máu giảm âm thường hiếm gặp, thể hỗn hợp hay
gặp ở những u máu lớn có đường kính trên 4 cm. Hay gặp u máu ở thùy gan
phải hơn gan trái. Giới hạn khối u rõ nét, không có sự chuyển tiếp giữa vùng
tổn thương và vùng nhu mô lành, đường viền tròn, đôi khi chia thùy, thường
có tăng âm phía sau khối. Đa phần các khối u máu nằm ở vùng ngoại vi, hoặc
tiếp cận với một tĩnh mạch gan [30]. Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán u
máu gan là 96,9%, độ đặc hiệu là 60,3% [9].


17

Thể điển hình: u máu nhỏ thường có hình tròn hay bầu dục, hiếm khi có
nhiều thùy. U có ranh giới rõ so với nhu mô gan xung quanh, cấu trúc tăng âm
mạnh tương đối đồng nhất.
Thể không điển hình: có thể gặp khối giảm âm, đồng âm hay âm không
đều. U máu gan có thể giảm âm so với nhu mô gan xung quanh trong trường
hợp gan nhiễm mỡ nhiều [8], [9]. Cấu trúc âm không đều thường thấy ở
những khối u máu có kích thước lớn, biểu hiện ở vùng ngoại vi tăng âm và
vùng trung tâm giảm hoặc rỗng âm. Cấu trúc này là do các tổn thương hoại tử,
xơ hóa, huyết khối, chảy máu trong u tự nhiên hay chọc sinh thiết gan [31].
Một số dấu hiệu khác thường gặp trong u máu gan trên siêu âm: dấu hiệu
tăng âm sau u, không có các cấu trúc mạch trong u, không có tăng sinh động
mạch, không có huyết khối tĩnh mạch cửa, không có dấu hiệu xâm lấn hay u
đè đẩy mạch máu (trừ khi u rất lớn). Một đặc điểm quan trọng để phân biệt

với các dạng tổn thương u khác của gan là thường không có vòng Halo giảm
âm quanh u máu [32].
Nghiên cứu của Đoàn Ngọc Giao,tỷ lệ chẩn đoán đúng u máu gan trên
siêu âm là 69,2%, gặp nhiều nhất là hình ảnh tăng âm (48,5%), hỗn hợp âm
(37,9%) [26].
Theo Vũ Văn Tuyên đặc điểm u máu gan trên siêu âm gặp chủ yếu các
khối có ranh giới rõ (79,3%), có cấu trúc tăng âm đồng nhất (69%) [27].
- Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp CLVT không có thuốc cản quang: hầu hết các khối u gan chứa
nhiều dịch nên giảm tỷ trọng so với nhu mô gan lành và tương đối đồng nhất,
ranh giới rõ, thường có hình tròn hay hình bầu dục.
Chụp CLVT có thuốc cản quang tĩnh mạch:
Thì động mạch: hình ảnh điển hình là khối ngấm thuốc mạnh, dạng nốt
không đều ở ngoại vi và đồng tỷ trọng với động mạch chủ. Đây là hình ảnh để


18

chẩn đoán và phân biệt với các khối u di căn gan giàu mạch máu (hoặc ngấm
thuốc lan tỏa hoặc hình vòng nhẫn, giảm tỷ trọng so với động mạch chủ). Thì
tĩnh mạch, u tiếp tục bắt thuốc và ngấm chậm từ ngoại vi vào trung tâm. Ở thì
muộn, tùy thuộc vào kích thước khối u, các thành phần trong u và thời gian
chụp, u máu có xu hướng ngấm thuốc đầy dần dạng tăng hoặc đồng tỷ trọng
với nhu mô gan [8].
Độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán u máu gan là từ 75 – 90% [8], [29],
độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán u máu thậm chí được thông báo lên tới
100% [9].
- Cộng hưởng từ: trên T1, u máu giảm tín hiệu đồng nhất so với nhu mô
gan xung quanh, có ranh giới rõ và thường chia thùy. Trên T2, u máu tăng tín
hiệu mạnh so với gan bình thường (gần giống với dịch não tủy). MRI có độ

nhạy và độ đặc hiệu cao 92% - 98% và độ chính xác là 99% [8], [21], [29].
- Chụp động mạch gan
Chụp động mạch gan chủ yếu được thực hiện để đánh giá u máu ở các vị
trí khác như u máu tổ chức mềm ngoại vi, thận và tủy sống.
Đặc điểm hình ảnh của u máu gan là các hồ máu bất thường quanh chu
vi khối u trong thì động mạch và giữ thuốc cản quang đến thì tĩnh mạch cửa.
Hiện nay chỉ định chụp động mạch gan giảm đi rất nhiều do sự phát triển của
chẩn đoán hình ảnh, nó thường được chỉ định với mục đích can thiệp.
- Xạ hình chẩn đoán u máu gan (SPECT - Single Photon Emission
Computed Tomography)
Hình ảnh trên SPECT có dạng đốm phóng xạ ở thì bể máu do u máu gan
chứa khối lượng máu nhiều hơn tổ chức gan bình thường. U máu có hình ảnh
giảm hoạt tính phóng xạ thì tưới máu, tăng hoạt tính thì bể máu trên hình ảnh
muộn 1-2 giờ so với nhu mô gan xung quanh [25]. Phần lớn các u máu gan
đều có mật độ phóng xạ đồng nhất, tuy nhiên một số trường hợp có thể không


19

đồng nhất và có khuyết trong u do hiện tượng xơ hóa trong u. Những u máu
quá nhỏ < 2cm và xơ hóa có thể không phát hiện được bằng SPECT do không
tích lũy đủ hoạt độ phóng xạ [21].
- Sinh thiết và chọc hút tế bào chẩn đoán u máu gan
+ Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
Chọc hút tế bào chẩn đoán u máu gan thường không đặc hiệu vì bệnh
phẩm thu được chủ yếu là máu với một số thành phần gồm các tế bào nội mô
hình thoi, các mao mạch và các mảnh tổ chức liên kết xơ mạch và cơ trơn.
Chọc hút tế bào có nguy cơ chảy máu đặc biệt khi sử dụng kim cỡ lớn, tuy
nhiên tỷ lệ biến chứng thấp. Hiện nay chỉ định chọc hút tế bào chẩn đoán u
máu gan ít được sử dụng do các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đơn giản,

chính xác hơn.
+ Sinh thiết bằng kim
Sinh thiết bằng kim đã được chứng minh là phương pháp an toàn và có
giá trị chẩn đoán u máu gan. Sinh thiết bằng kim thu được bệnh phẩm là khối
tổ chức u máu, do đó hầu hết cho chẩn đoán chính xác. Trên tiêu bản giải
phẫu bênh các khối u máu gan sẽ thấy các kênh mạch giãn không đều lót bởi
lớp tế bào nội mô và không thấy các tế bào cơ trơn trong thành mạch.
1.4.2. Các xét nghiệm sinh hóa và huyết học
- Thường các xét nghiệm sinh hóa và huyết học không có gì thay đổi đặc
biệt [27].
- Xét nghiệm AFP (Alpha-fetoprotein )
Các u máu gan có biến chứng ung thư hóa hay gặp nhất là ung thư biểu
mô tế bào gan gan (hepatocellular carcinoma: HCC).
AFP là một glycoprotein đặc hiệu cho thai, được tổng hợp chủ yếu bởi
gan bào thai, các tế bào của túi noãn hoàng và đường tiêu hóa của thai nhi ở
quý một thai kỳ.


20

AFP là một dấu ấn khối u tiêu chuẩn được sử dụng để đánh giá HCC. Mức
độ AFP huyết thanh tăng > 200 ng/mL là một gợi ý cho chẩn đoán HCC. Theo
Abbasi A và cộng sự (2012), mức độ AFP huyết thanh có sự tương quan thuận
một cách có ý nghĩa với kích thước của khối u HCC và có thể được sử dụng như
một dấu ấn có giá trị để phát hiện HCC và đánh giá giai đoạn của bệnh [33].
AFP cũng có thể được sử dụng để theo dõi hiệu quả điều trị, đáp ứng đối
với điều trị và tiên lượng của bệnh nhân HCC. Những bệnh nhân HCC có
AFP huyết thanh trước mổ ≤ 20 ng/mL có tỷ lệ tái phát sau mổ 2 năm thấp
hơn và có tỷ lệ sống sót sau mổ 18 tháng và sau mổ 24 tháng cao hơn ở những
bênh nhân HCC có AFP huyết thanh trước mổ > 20ng/mL.

Không phải tất cả những người có AFP tăng đều bị ung thư hoặc sẽ phát
triển ung thư gan. Mức độ AFP tăng cũng có thể được phát hiện ở các ung thư
khác như ung thư dạ dày, phổi, vú hoặc hạch, mặc dù xét nghiệm này hiếm
khi được chỉ định để đánh giá các ung thư này. Một số bệnh lành tính khác
như xơ gan hoặc viêm gan cũng có thể gây tăng AFP huyết thanh.
Ngoài ra, AFP không chỉ là một dấu ấn ung thư, vì AFP còn được sản
xuất bởi thai nhi nên mức độ của nó thường cao hơn ở phụ nữ mang thai và ở
trẻ sơ sinh. Vì vậy, trong sản khoa, xét nghiệm AFP còn được sử dụng cùng
với beta-hCG và uE3 trong Triple test để sàng lọc các dị tật bẩm sinh như hội
chứng Down, hội chứng Edward và dị tật ống thần kinh từ tuần thứ 15 đến
tuần thứ 21 của thai kỳ.
1.5. Biến chứng của u máu gan
- Biến chứng của u máu gan hiếm gặp [7], có thể gặp một số biến chứng sau:
+ Nhiễm trùng
Có một số trường hợp nhiễm trùng ở bệnh nhân u máu gan lớn được báo
cáo. Triệu chứng bao gồm: sốt nhẹ, đau bụng, sút cân, thiếu máu, thời gian
máu lắng tăng, tăng tiểu cầu, fibrinogen tăng.


21

+ Hội chứng Kasabach - Merritt: hay gặp ở trẻ em hơn người lớn, đặc trưng
bởi giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu. Khoảng 80% trường hợp xảy ra trong
vòng một năm đầu đời. Tỷ lệ tử vong của hội chứng này là 20 – 30% [34].
+ Vỡ khối u tự phát: hiếm gặp (1 – 4%), chủ yếu gặp ở các u máu gan
lớn. Triệu chứng gồm đau bụng đột ngột, cảm ứng phúc mạc thành bụng,
thiếu máu cấp, rối loạn đông máu, có thể có sốc do giảm thể tích [34]. Tỷ lệ tử
vong cao 60 - 75%.
+ Chảy máu trong ổ bụng
+ Rối loạn đông máu

+ Chèn ép các cơ quan lân cận
+ Suy tim sung huyết: các khối u lớn có thể hoạt động như một shunts
động tĩnh mạch dẫn đến suy tim sung huyết [25].
+ Suy giáp
+ Khối u máu gan ung thư hóa.
1.6. Các phương pháp điều trị u máu gan
Các bệnh nhân có u máu gan kích thước nhỏ và không có triệu chứng chỉ
cần theo dõi sự tiến triển của khối u máu gan. Những khối u máu gan lớn,
khối u gan gây triệu chứng trên lâm sàng hoặc các khối u gan có biến chứng
cần phải điều trị [2].
1.6.1. Điều trị phẫu thuật cắt bỏ u máu gan
Chỉ định phẫu thuật: chỉ định tuyệt đối u máu gan có biến chứng: chảy
máu u, vỡ u, chèn ép các cơ quan lân cận,chảy máu sau sinh thiết, hội
chứng Kasabach- Merritt [5], [35]. Chỉ định tương đối là các u máu gan lớn
có triệu chứng gây đau nhiều, liên tục, điều trị nội khoa không kết quả,
kích thước u vẫn tăng dần trong quá trình theo dõi và các khối u máu gan
nghi ngờ ác tính [36].


22

Các phương pháp điều trị ngoại khoa gồm có phẫu thuật cắt bỏ, thắt
động mạch gan và ghép gan [35].
- Phẫu thuật cắt bỏ khối u máu gan
Hai phương pháp có hiệu quả và thường được sử dụng nhất là cắt gan
theo giải phẫu và bóc u. Nguyên tắc chung là phần tổ chức gan bị cắt bỏ phải
ở mức tối thiểu.
Chỉ định cho 2 phương pháp này phụ thuộc vào kích thước và vị trí u.
Những khối u nằm ở trung tâm thì nên bóc u, còn lại thì nên cắt gan, nhất là
những trường hợp u lớn hay nhiều khối thì cắt gan sẽ an toàn và triệt để hơn.

Nguy cơ sau mổ là chảy máu, lỗ rò đường mật, áp xe đường mật. Tỷ lệ tử
vong sau phẫu thuật cắt gan là 3% [29].
Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức từ 2001 – 2008 có 66
bệnh nhân u máu gan lớn được mổ cắt gan (93,9%) và phẫu thuật bóc u
(6,1%) thấy: Tỷ lệ biến chứng sau mổ (18,5%) và đều là các biến chứng nhẹ,
tử vong 1,5%, tỷ lệ tái phát u 4,5% [36].
Kayaoglu (2001) báo cáo 21 trường hợp u máu gan được phẫu thuật, tỷ
lệ biến chứng là 10%, tỷ lệ tử vong là 0% [35]. Berloco (2006) với 48 trường
hợp phẫu thuật u máu gan , theo dõi sau mổ 2 – 8 năm đều thấy hết triệu
chứng và khỏe mạnh. Tác giả đưa ra kết luận với các bệnh nhân được chỉ định
đúng thì phẫu thuật điều trị u máu gan sẽ hiệu quả, biến chứng thấp và không
tử vong [37].
- Thắt động mạch gan điều trị u máu.
Nhu mô gan được cung cấp 75 – 80% máu từ hệ thống tĩnh mạch cửa và
chỉ có 20 – 25% từ động mạch gan. Tuy nhiên hầu hết các khối u gan nhận
máu chủ yếu từ động mạch gan. Thắt động mạch gan trong các trường hợp u
máu thể hang lớn của gan nhằm mục đích giảm tưới máu cho khối u và giảm
nguy cơ chảy máu u sau này. Việc sử dụng phương pháp thắt động mạch gan


23

thay thế phẫu thuật trong những trường hợp các khối u vỡ còn tranh cãi vì
nguy cơ gây thiếu máu, chảy máu hay nhiễm trùng. Điều trị phẫu thuật cắt bỏ
khối u sau thắt động mạch gan giảm tối thiểu nguy cơ mất máu [38].
Kavous và cộng sự thực hiện thắt động mạch gan trên 20 bệnh nhân và
theo dõi trong 6 tháng cho thấy kích thước khối u giảm đáng kể, cải thiện
triệu chứng đau. Không có bệnh nhân tử vong, chỉ có 1 trường hợp phản ứng
đau bụng, buồn nôn, sốt [39]. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Zeng
(2004) và cộng sự trước đó trên 98 bệnh nhân u máu gan lớn điều trị phương

pháp thắt động mạch gan [40].
- Ghép gan điều trị u máu gan
Ghép gan trong điều trị u máu được thực hiện chủ yếu ở trẻ em vì nguy
cơ tử vong do suy tim xung huyết và chảy máu nặng. Ở người lớn ghép gan
được thực hiện cho một số trường hợp u máu gan lớn nhưng rất hiếm và
thường được chỉ định sau khi các phương pháp khác điều trị không hiệu quả.
Các chỉ định chính là u máu lớn có triệu chứng không thể cắt bỏ được hoặc
phần gan còn lại không đảm bảo chức năng và có nguy cơ vỡ.
1.6.2. Các phương pháp điều trị không phẫu thuật
- Phá u gan bằng sóng cao tần (Radiofrequency ablation)
Phá u bằng sóng cao tần có thể làm qua da, trong phẫu thuật nội soi ổ
bụng hay mở bụng kinh điển. Phá u bằng sóng cao tần qua da điều trị chọn lọc
cho các bệnh nhân u máu là an toàn, ít xâm hại và hiệu quả nhưng cũng có
nhiều hạn chế. Nếu vị trí khối u nằm gần túi mật và dưới bao gan thì có khả
năng làm tổn thương túi mật, cơ hoành và đường tiêu hóa lân cận [9]. Khi
khối u hoại tử không hoàn toàn sau phá u bằng sóng cao tần qua da sẽ phải
làm lại một lần nữa, nếu tổ chức còn lại nằm trên bề mặt gan hoặc gần túi mật
điều trị nhắc lại sẽ rất khó khăn.
- Nút mạch gan điều trị u máu gan


24

Phương pháp này nhằm làm tắc các nhánh của động mạch gan nuôi khối
u, do đó ức chế khối u phát triển và lan rộng.
Chỉ định nút mạch: u nhiều khối, không chịu được gây mê toàn thân, nút
mạch gan cũng có thể được chỉ định trước mổ giúp phẫu thuật thuận lợi hơn
hay để cầm máu tạm thời vỡ u hoặc u chảy máu nặng.
Đây là phương pháp điều trị u máu gan ít xâm hại nhưng kết quả rất hạn
chế. Srivastava thực hiện với 8 bệnh nhân thì phương pháp này không hiệu

quả, kích thước khối u máu gan không có sự thay đổi nào [41].
- Xạ trị
Xạ trị chỉ định cho u máu gan lớn ở trẻ em kèm theo biến chứng suy tim
sung huyết hay rối loạn đông máu. Xạ trị làm giảm một phần kích thước u và
giảm triệu chứng. Tuy nhiên xạ trị có thể phá hủy cả tổ chức gan lành, gặp
một số biến chứng như viêm gan, tắc tĩnh mạch và nguy cơ ung thư, do đó
phương pháp này hiện nay ít được sử dụng [9].
1.6.3. Điều trị thuốc
- Corticoid
Corticoid thường được thông báo có tác dụng làm giảm kích thước u
máu da ở trẻ em. Các kết quả nghiên cứu trước đây cho thấy có khoảng 30%
trường hợp đáp ứng tốt với điều trị, 40% các trường hợp đáp ứng không hoàn
toàn, sự thoái triển rất chậm và khối u máu gan vẫn còn tồn tại một phần sau
thời gian điều trị và 30% các trường hợp không đáp ứng sau 2 tuần điều trị.
Thuốc có nhiều tác dụng phụ như: thay đổi tốc độ tăng trưởng, hội chứng
Cushing, loãng xương, nhiễm nấm và cao huyết áp. Các tác dụng phụ thường
biến mất sau khi giảm liều hay ngưng điều trị.
Liều lượng của prednisolone là 2 -3 mg/ kg/ ngày, dùng một lần duy nhất
vào buổi sáng. Thời gian điều trị trung bình là 6 tháng [14], do thời gian điều
trị thuốc kéo dài nên gặp nhiều hạn chế trong sử dụng điều trị ở các bệnh nhân
là trẻ em.


25

- Interferon: có đặc tính hạn chế tăng sinh mạch tân tạo, điều trị hiệu quả
đối với các u máu phức tạp không đáp ứng với corticoid dạng uống. Thuốc
đắt và có nhiều tác dụng phụ như: sốt, đau cơ, tăng men gan, giảm bạch cầu,
giảm tiểu cầu, thiếu máu, trầm cảm, thiểu năng tuyến giáp, đặc biệt là di
chứng thần kinh liệt co cứng hai bên (spastic diplegia) không hồi phục gặp ở

20% bệnh nhân được điều trị. Do vậy không dùng để điều trị u máu đặc biệt
là ở trẻ em [14].
1.7. Sử dụng propranolon trong điều trị u máu gan
1.7.1. Tính chất dược lý của propranolol [42]
Propranolol là thuốc chẹn β- adrenergic không chọn lọc, tác dụng trên cả
thụ thể β1 và β2. Propranolol được hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn qua
đường tiêu hóa. Sau khi uống, nồng độ thuốc cao nhất trong máu đạt được sau
12 giờ. Thuốc được chuyển hóa ở gan và thời gian bán hủy của thuốc khoảng
từ 2- 6 giờ.
- Chỉ định: tăng huyết áp, đau thắt ngực do xơ vữa động mạch vành, loạn
nhịp tim, nhồi máu cơ tim, đau nửa đầu, run vô căn, hẹp động mạch chủ phì
đại dưới van.
- Chống chỉ định: Sốc tim, hội chứng Raynaud, nhịp xoang chậm và bloc
nhĩ thất, hen phế quản, suy tim sung huyết, bệnh nhược cơ.
- Tác dụng không mong muốn: hầu hết tác dụng nhẹ và thoáng qua
Tim mạch: nhịp chậm, suy tim sung huyết, hạ huyết áp, giảm tưới máu
động mạch thường là dạng Raynaud.
Thần kinh: thường hết sau khi dùng thuốc, đau đầu, chóng mặt, dễ bị
kích thích, rối loạn thị giác, mất ngủ...
Hô hấp: co thắt phế quản.
Tiêu hóa: nôn, buồn nôn, ỉa chảy, táo bón.