Phân tích sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận tại Bệnh viện Tâm thần Trung Ương 1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU TUẤN

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC
CHỐNG RỐI LOẠN TÂM THẦN
Ở BỆNH NHÂN SUY GIẢM
CHỨC NĂNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN
TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU TUẤN
Mã sinh viên: 1401658

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC
CHỐNG RỐI LOẠN TÂM THẦN
Ở BỆNH NHÂN SUY GIẢM
CHỨC NĂNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN
TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. PGS.TS. Nguyễn Thành Hải
2. DSCKI. Nguyễn Thị Thanh Tuyền

Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lâm sàng
2. Bệnh viện Tâm thần Trung ương I

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, em đã nhận được
rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo tận tình của các thầy cô Bộ môn Dược lâm
sàng cùng gia đình và bạn bè.
Đầu tiên, em xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn Thành Hải
– Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội - người thầy
đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ em trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành
Khóa luận tốt nghiệp.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới DSCKI. Nguyễn Thị Thanh Tuyền – Bệnh
viện Tâm thần Trung Ương I - Người chị đã tận tình dạy bảo, ủng hộ và luôn tạo
điều kiện tốt nhất cho em trong suốt quá trình lấy số liệu và nghiên cứu.
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sỹ và dược sỹ đang công tác
tại Bệnh viện Tâm thần trung ương I đã tạo điều kiện thuận lợi để em khảo sát,
nghiên cứu và thực hiện Khóa luận tốt nghiệp này.
Em xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Dược Hà
Nội, đặc biệt các thầy cô và anh chị tại Bộ môn Dược lâm sàng, đã trực tiếp giảng
dạy và truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để cho em hoàn
thành nhiệm vụ khoá học.
Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, em đã nhận
được sự động viên, khích lệ của gia đình; sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè. Nhân dịp
này, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu đó.
Hà Nội, Ngày 20 tháng 5 năm 2019
Sinh viên

Nguyễn Hữu Tuấn


MỤC LỤC

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Đại cương về suy giảm chức năng thận .................................................. …………3
1.1.1. Khái niệm về suy giảm chức năng thận ................................................................3
1.1.2. Ảnh hưởng của suy giảm chức năng thận đến các quá trình dược động học của
thuốc ..................................................................................................................................4
1.2. Sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy thận ........... …………7
1.2.1. Dược động học thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy thận ...............7
1.2.2. Nguyên tắc sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy thận .......9
1.2.3. Khuyến cáo sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy thận ....10
1.3. Hiệu chỉnh liều thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy thận .……….11
1.3.1. Đánh giá chức năng thận .....................................................................................11
1.3.2. Các phương pháp để hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận
.........................................................................................................................................12
1.4. Tổng quan các nghiên cứu đã thực hiệu về sử dụng thuốc chống rối loạn tâm
thần ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận .................................................. ………14
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới ................................................................................14
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ......................................................................................15
1.5. Đôi nét về bệnh viện Tâm thần Trung ương I ........................................ ………18

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 19
2.1. Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục khuyến cáo sử dụng thuốc chống rối loạn tâm
thần ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận ..................................................……….19
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................................19


2.1.2. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................................19
2.1.3. Các nội dung nghiên cứu .....................................................................................20
2.2. Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần và
quan điểm của cán bộ y tế ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận tại bệnh viện tâm
thần trung ương I ..............................................................................................……….20
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................................20
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................................21
2.2.3. Các nội dung nghiên cứu .....................................................................................22
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá ............................................................................................23
2.2.5. Xử lý số liệu ...........................................................................................................24

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 26
3.1. Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục khuyến cáo sử dụng thuốc chống rối loạn tâm
thần ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận .................................................. ………26
3.1.1. Tỷ lệ khuyến cáo sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần theo từng cơ sở dữ
liệu ...................................................................................................................................26
3.1.2. Tỷ lệ các thuốc chống rối loạn tâm thần theo mức độ khuyến cáo lâm sàng trên
bệnh nhân suy giảm chức năng thận ............................................................................26
3.1.3. Danh mục các thuốc chống rối loạn tâm thần có khuyến cáo chống chỉ định ở
bệnh nhân suy giảm chức năng thận ............................................................................27
3.1.4. Danh mục các thuốc chống rối loạn tâm thần khuyến cáo cần hiệu chỉnh liều ở
bệnh nhân suy giảm chức năng thận ............................................................................28
3.1.5. Danh mục các thuốc chống rối loạn tâm thần khuyến cáo không cần hiệu

chỉnh liều ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận .......................................................30
3.2. Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần và
quan điểm của cán bộ y tế ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận .............. ………30
3.2.1. Kết quả tầm soát các bệnh nhân có suy giảm chức năng thận ..........................30
3.2.2. Đặc điểm của bệnh nhân có suy giảm chức năng thận ......................................32
3.2.3. Đặc điểm về khoa điều trị .....................................................................................33


3.2.4. Tỷ lệ bệnh nhân suy giảm chức năng thận sử dụng mỗi loại thuốc chống rối
loạn tâm thần ..................................................................................................................34
3.2.5. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần không phù hợp về liều
dùng .................................................................................................................................36
3.2.6. Số bệnh nhân có chỉ định không phù hợp về liều dùng của từng thuốc ...........36
3.2.7. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng liều các thuốc chống rối loạn
tâm thần không phù hợp ................................................................................................37
3.2.8. Quan điểm của cán bộ y tế trong việc sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở
bệnh nhân suy thận ........................................................................................................41

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................... 47
4.1. Xây dựng danh mục khuyến cáo sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở
bệnh nhân suy giảm chức năng thận...............................................................……….47
4.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần và quan điểm của
cán bộ y tế ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận ........................................……….48
4.2.1. Đặc điểm bệnh nhân có suy giảm chức năng thận .............................................48
4.2.2. Đặc điểm về sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy giảm
chức năng thận ...............................................................................................................49
4.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng không phù hợp về liều .......................52
4.2.4. Quan điểm của cán bộ y tế trong việc sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở
bệnh nhân suy giảm chức năng thận ............................................................................53
4.2. Những hạn chế của đề tài ..........................................................................……….54

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................ 56
Kết luận ................................................................................................................ 56
Kiến nghị .............................................................................................................. 57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADR
BA

Phản ứng bất lợi của thuốc ( Adverse Drug Reaction)
Bệnh án

CBYT

Cán bộ y tế

CKD

Bệnh thận mạn ( Chronic Kidney Disease)

CKD-EPI
CG

CKD-Epidemiology Collaboration
Cockcroft - Gault

ClCr

Độ thanh thải creatinin ( Clearance Creatinine)

ĐTĐ

Đái tháo đường

ESRD

Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối ( End - Stage Renal Disease)

GFR

Mức lọc cầu thận ( Glomerular Filtration Rate)
Chương trình bệnh thận: Tổ chức phát triển hướng dẫn toàn cầu

KDIGO
(Kidney Disease: Improving Global Outcomes)
MDRD

Modification of Diet in Renal Disease

MLCT

Mức lọc cầu thận

MPGP

RLTT

Hướng dẫn thực hành kê đơn của Bệnh viện Maudsley, Anh.
(The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry 13th 2018)
Rối loạn tâm thần
Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin và noradernalin

SNRIs
(Selective serotonin – noradrenalin reuptake inhibitors)
SSRIs

Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin


(Selective serotonin reuptake inhibitors)
T1/2

Thời gian bán thải

Tmax

Thời gian thuốc đạt nồng độ tối đa trong huyết thanh

TCA

Chống trầm cảm 3 vòng (Tricyclic antidepressant)

THA

Tăng huyết áp

TWI

Trung ương I


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Chẩn đoán CKD theo phân loại GFR và albumin niệu [25] ............ 3
Bảng 1.2. Khuyến cáo cho bệnh nhân suy thận chưa từng điều trị bằng thuốc
chống rối loạn tâm thần ................................................................................... 10
Bảng 1.3. Độ nhạy và mức độ sử dụng trong thực hành lâm sàng của các chất
chỉ điểm giúp ước tính GFR [50] .................................................................... 11
Bảng 1.4. Các phương trình để ước tính GFR thông qua nồng độ creatinin .. 12
Bảng 1.5. Một số kết quả nghiên cứu về tỷ lệ sử dụng thuốc chống rối loạn
tâm thần không hợp lý và các yếu tố ảnh hưởng ở bệnh nhân suy giảm chức
năng thận ......................................................................................................... 15
Bảng 2.1. Các giai đoạn của suy thận theo Dược thư quốc gia Việt Nam 2015
......................................................................................................................... 23
Bảng 3.1. Tỷ lệ các thuốc có thông tin khuyến cáo từ các nguồn tài liệu tham
khảo ................................................................................................................. 26
Bảng 3.2. Tỷ lệ các thuốc chống rối loạn tâm thần theo từng mức độ khuyến
cáo lâm sàng ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận ...................................... 27
Bảng 3.3. Danh mục khuyến cáo các thuốc chống rối loạn tâm thần chống chỉ
định ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận nặng ........................................... 27
Bảng 3.4. Danh mục các thuốc chống rối loạn tâm thần khuyến cáo cần hiệu
chỉnh liều ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận ........................................... 28
Bảng 3.5. Danh mục thuốc chống rối loạn tâm thần không cần hiệu chỉnh liều
ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận ............................................................ 30
Bảng 3.6. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu .................................... 32
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân theo từng khoa điều trị ......................................... 34
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân suy giảm chức năng thận sử dụng mỗi loại thuốc

chống rối loạn tâm thần ................................................................................... 35
Bảng 3.9. Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định không phù hợp về liều ... 36
Bảng 3.10. Số bệnh nhân có liều không phù hợp của từng thuốc................... 37
Bảng 3.11. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc
chống rối loạn tâm thần không phù hợp về liều .............................................. 38


Bảng 3.12. Mô hình các yếu tố ảnh hưởng tới việc sử dụng không phù hợp
liều thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận .... 39
Bảng 3.13. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc
chống rối loạn tâm thần không phù hợp về liều .............................................. 40
Bảng 3.14. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................. 41
Bảng 3.15. Tỷ lệ các thông số được lựa chọn làm căn cứ hiệu chỉnh liều trên
bệnh nhân suy giảm chức năng thận ............................................................... 42
Bảng 3.16. Quan điểm của cán bộ y tế về liều dùng của thuốc ở bệnh nhân suy
giảm chức năng thận ....................................................................................... 43
Bảng 3.17. Quan điểm về đặc tính dược động học của thuốc chống rối loạn
tâm thần cần hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận.............. 43
Bảng 3.18. Quan điểm về các nguồn tài liệu khuyến cáo sử dụng thuốc chống
rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận ................................ 44
Bảng 3.19. Thực trạng áp dụng các thông số dược động học để tối ưu sử dụng
thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận ........... 45
Bảng 3.20. Các khó khăn gặp phải khi sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm
chức năng thận................................................................................................. 45


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Quá trình thải trừ thuốc qua thận ...................................................... 6
Sơ đồ 3.1. Kết quả tầm soát bệnh án các bệnh nhân có suy giảm chức năng

thận .................................................................................................................. 31


ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy giảm chức năng thận làm thay đổi khả năng thải trừ một số thuốc ra khỏi
cơ thể. Bệnh nhân suy giảm chức năng thận nếu sử dụng thuốc không phù hợp về liều
dùng có thể làm thay đổi tác dụng hoặc tăng độc tính của thuốc. Cá thể hóa điều trị
phù hợp với khả năng chuyển hóa và thải trừ của người bệnh giúp tối ưu hóa hiệu quả
và an toàn khi sử dụng thuốc [30]. Nghiên cứu hồi cứu tại Thụy Điển năm 2002, tiến
hành trên 154 bệnh nhân trên 65 tuổi về các phản ứng có hại của thuốc (ADR) cho
thấy, trong số 22 bệnh nhân suy thận phải nhập viện do xuất hiện ADR có tới 32%
bệnh nhân sử dụng thuốc không hợp lý về liều dùng [23]. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận ở
Việt Nam được ước tính chiếm 3,1% dân số vào năm 2008 [27]. Chính vì vậy cần phải
dành sự quan tâm đặc biệt về sử dụng thuốc ở nhóm bệnh nhân này. Ở nước ta, một số
ít nghiên cứu sử dụng thuốc ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận đã được tiến hành,
tuy nhiên mới chỉ nghiên cứu trên một số nhóm thuốc như kháng sinh hay thuốc tim
mạch [3], [6].
Thuốc chống rối loạn tâm thần có đặc tính dược động học và dược lực học
tương đối đặc biệt. Về đặc tính dược động học của thuốc, các thuốc chống rối loạn tâm
thần chuyển hóa phần lớn qua hệ thống enzym Cyt P450 ở gan (CYP2D6;
CYP3A4…), tuy nhiên các chất chuyển hóa lần 1, lần 2 thường vẫn còn hoạt tính [40].
Do đó, nhiều thuốc thải trừ qua thận dưới dạng không đổi và/hoặc chất chuyển hóa vẫn
còn hoạt tính [13]. Về đặc tính dược lực học, khi sử dụng thuốc chống rối loạn tâm
thần cần khởi đầu bằng liều thấp, sau đó tăng dần liều từ từ theo đáp ứng của bệnh
nhân, thời gian để thuốc thể hiện tác dụng thường sau 1 – 2 tuần điều trị [28]. Trong
khi đó, các cơ sở dữ liệu tra cứu về sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân
suy giảm chức năng thận còn nhiều hạn chế. Nghiên cứu của Baghdady và cộng sự
năm 2009 cho thấy chỉ có khoảng 20-30% thông tin lấy được về hiệu chỉnh liều các
thuốc chống rối loạn tâm thần trên bệnh nhân suy thận từ tờ thông tin sản phẩm (SPC)
[10]. Bên cạnh đó, các tài liệu chuyên khảo chính thống khác như sách kê đơn thuốc ở

bệnh nhân suy thận (Drug Prescribing in renal failure) [7] hay sách sử dụng thuốc
trên bệnh nhân suy thận (Renal pharmacotherapy) [30] lại có rất ít thông tin về hiệu
chỉnh liều cho nhóm thuốc này. Dẫn đến trong điều trị, nhiều thuốc chống rối loạn tâm
thần sử dụng không phù hợp về liều gây ra nhiều biến cố bất lợi trên bệnh nhân [9].

1


Bệnh viện Tâm thần Trung ương I là Bệnh viện chuyên khoa đầu ngành tâm
thần của cả nước, vì vậy nhu cầu sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần là rất lớn. Gần
đây, khoa Dược bệnh viện có những báo cáo về việc sử dụng thuốc chống rối loạn tâm
thần không hợp lý ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Do đó Ban lãnh đạo Bệnh
viện rất mong muốn thực hiện đánh giá việc sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần
trên nhóm đối tượng này. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích sử
dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận tại
Bệnh viện Tâm thần trung ương I” với hai mục tiêu:
1. Xây dựng danh mục khuyến cáo sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở
bệnh nhân suy giảm chức năng thận.
2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần và quan điểm
của cán bộ y tế ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận tại Bệnh viện Tâm thần trung
ương I.
Chúng tôi hy vọng kết quả của đề tài này sẽ là nguồn tài liệu tham khảo hữu ích
trong thực hành lâm sàng của cán bộ y tế và phản ánh được tình hình sử dụng thuốc
chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận tại Bệnh viện Tâm thần
Trung ương I. Từ đó, đưa ra những đề xuất nhằm sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn và
hợp lý cho bệnh nhân.

2

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về suy giảm chức năng thận
1.1.1. Khái niệm về suy giảm chức năng thận
Bệnh thận mạn (CKD) được định nghĩa khi có những tổn thương về cấu trúc
hoặc chức năng thận, tồn tại kéo dài từ 3 tháng trở lên và gây ảnh hưởng đến sức khỏe
[25]. Tổn thương thận được biểu hiện thông qua xét nghiệm máu, nước tiểu, chẩn đoán
hình ảnh, sinh thiết, có tiền sử ghép thận hoặc mức lọc cầu thận (GFR) <
60ml/phút/1,73 m2 da [3], [25]. Bệnh thận mạn được phân loại dựa theo nguyên nhân,
mức lọc cầu thận (GFR) (G1-G5) và albumin niệu (A1-A3) như trong bảng 1.1.
Bảng 1.1. Chẩn đoán CKD theo phân loại GFR và albumin niệu [25]
Phân loại theo albumin niệu
A2

A3

Binh thường

Tăng trung bình

Tăng nặng

hoặc tăng nhẹ

nặng

< 30mg/g

30-300mg/g

>300mg/g

<3mg/mmol

3-30mg/mmol

>30mg/mmol

≥ 90

hoặc cao
G2 Suy giảm nhẹ

60-89

G3a Suy giảm nhẹ tới 45-59
trung bình
G3b Suy giảm trung

30-44

bình

GFR(ml/ph/1.73m2

Phân loại theo GFR (ml/phút/1.73 m2 da)

G1 Bình thường

A1

tới nặng
G4 Suy giảm nặng
G5 Suy thận

15-29
<15

Trong đó, phần màu xanh thể hiện nguy cơ suy thận thấp, nếu không có dấu
hiệu nào khác thì bệnh nhân không bị CKD; phần màu vàng thể hiện nguy cơ trung

3


bình; phần màu cam thể hiện nguy cơ cao và phần màu đỏ thể hiện nguy cơ rất cao
[25].
Suy thận mạn là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục
theo thời gian, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng của các
nephron. Trong thực hành, cần phân biệt rõ bệnh thận mạn và suy thận mạn. Khái
niệm bệnh thận mạn đã bao hàm cả suy thận mạn. Suy thận mạn tương ứng với bệnh
thận mạn giai đoạn 3, 4 và 5 [3].
1.1.2. Ảnh hưởng của suy giảm chức năng thận đến các quá trình dược động học
của thuốc
Đối với các thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, suy giảm chức năng thận có thể
ảnh hưởng đến dược động học và dược lực học của thuốc, chính vì vậy cần hiệu chỉnh
liều dùng của thuốc cho đối tượng bệnh nhân này. Mặc dù thay đổi quan trọng nhất là
giảm thải trừ hoặc chuyển hóa ở thận của thuốc và các sản phẩm chuyển hóa; suy giảm
chức năng thận cũng có thể ảnh hưởng đến các quá trình dược động học khác chẳng
hạn như hấp thu, chuyển hóa qua gan, liên kết protein huyết tương và phân bố của
thuốc [39].
1.1.2.1. Hấp thu thuốc

Suy giảm chức năng thận làm ứ trệ tuần hoàn và cơ thể bị phù do đó giảm
gradient nồng độ của thuốc tại vị trí tiêm, ảnh hưởng đến sinh khả dụng của thuốc sử
dụng theo đường tiêm bắp và tiêm dưới da [2].
Với các thuốc dùng qua đường uống, tổn thương chức năng thận có thể làm
tăng sinh khả dụng của một số thuốc có hệ số chiết xuất gan cao, chịu sự khử hóa
mạnh ở vòng tuần hoàn đầu như propranolol, verapamil, các hormon… hậu quả là bão
hòa khả năng phá hủy thuốc của gan, do nồng độ thuốc trong máu tăng cao và do ứ trệ
tuần hoàn trong đó có tuần hoàn gan - ruột, chứ không phải do tăng hấp thụ của thuốc
[2]. Ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận nặng thường sẽ kèm theo thay đổi tốc độ
tháo rỗng dạ dày, pH dịch vị, tổn thương hệ tiêu hóa, buồn nôn và nôn, đặc biệt khi sử
dụng đồng thời nhiều thuốc trong đó có các thuốc kháng acid dịch vị làm cản trở quá
trình hấp thu của nhiều thuốc [35]. Trong các nghiên cứu dược động học lâm sàng, tốc
độ và mức độ hấp thu được đánh giá qua thời gian (Tmax) thuốc đạt nồng độ tối đa
trong huyết thanh (Cmax). Tmax tăng nhẹ khi dùng một số thuốc theo đường uống cho

4


bệnh nhân suy giảm chức năng thận nặng. Tuy nhiên, điều này không đúng với tất cả
các loại thuốc và hậu quả lâm sàng trong hầu hết các trường hợp là không đáng kể.
1.1.2.2. Phân bố thuốc
Sau khi được hấp thu, thuốc sẽ được phân bố vào dịch cơ thể và các mô cơ
quan. Hai yếu tố ảnh hưởng đến quá trình phân bố của thuốc trong cơ thể là thể tích
phân bố và liên kết thuốc - protein huyết tương. Những thay đổi của hai yếu tố này làm
thay đổi phân bố thuốc trong cơ thể [40].
Tỷ lệ liên kết của nhiều thuốc có bản chất acid với protein huyết tương giảm ở
bệnh nhân suy giảm chức năng thận do giảm lượng albumin trong huyết thanh, thay
đổi cấu trúc một số protein của huyết tương. Ngoài ra còn do tăng nồng độ các chất nội
sinh như urê, creatinin, các acid béo…do ứ trệ nên cạnh tranh với thuốc tại vị trí liên
kết trên phân tử protein, làm tăng nồng độ tự do của thuốc trong máu [2], [35]. Các

thuốc có bản chất base có tỷ lệ liên kết với protein thường không bị ảnh hưởng khi sử
dụng cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Tuy nhiên, một số thuốc có thể tăng tỷ
lệ liên kết với protein (ví dụ: bepridil, disopyramid) do alpha-1-acid glycoprotein tăng
nhiều trong những trường hợp ghép thận hoặc bệnh nhân lọc máu [35].
Thể tích phân bố (Vd) của nhiều thuốc tăng ở bệnh nhân suy giảm chức năng
thận. Nguyên nhân có thể là do tăng thể tích dịch ngoại bào cùng với tăng nồng độ
thuốc tự do trong máu. Tuy nhiên, quy luật này không đúng với mọi loại thuốc và
trong một số trường hợp suy thận lại thấy giảm thể tích phân bố [2].
1.1.2.3. Chuyển hóa thuốc
Một số nghiên cứu đã cho thấy suy giảm chức năng thận có thể ảnh hưởng tới
cả các enzym chuyển hóa thuốc. Dowling và cộng sự đã sử dụng test thở erythromycin
(erythromycin breath test – EBT) để đánh giá hoạt động của CYP3A ở bệnh nhân suy
thận giai đoạn cuối (ESRD). Kết quả nghiên cứu cho thấy hoạt tính của CYP3A ở
bệnh nhân ESRD thấp hơn 28% so với bệnh nhân khỏe mạnh cùng độ tuổi, mặc dù các
bệnh nhân này đã được lọc máu đầy đủ [18]. Dreisbach và cộng sự sử dụng phương
pháp định lượng, xác định tỷ lệ nồng độ warfarin S/R để đánh giá hoạt tính của
CYP2C9 cũng trên bệnh nhân ESRD. Theo đó, hoạt động của CY2C9 ở những bệnh
nhân này bị suy giảm nhiều hơn so với các enzym khác chuyển hóa warfarin [19].

5


1.1.2.4. Thải trừ thuốc
Thải trừ thuốc qua thận phụ thuộc vào quá trình lọc qua cầu thận, bài tiết qua
ống thận và tái hấp thu. Khi chức năng lọc qua cầu thận bị suy giảm, độ thanh thải của
các thuốc thải trừ chủ yếu qua thận sẽ giảm và làm kéo dài thời gian bán thải của thuốc
trong máu. Sự bài tiết của các thuốc được thải trừ qua hệ thống vận chuyển tích cực ở
ống thận cũng bị giảm đi khi độ thanh thải creatinin giảm [7] (Hình 1.1).

Hình 1.1. Quá trình thải trừ thuốc qua thận

Suy giảm chức năng thận có ảnh hưởng lớn đến các thuốc bài xuất qua thận ở
dạng còn hoạt tính, đặc biệt ở một số thuốc có độc tính cao và có khoảng điều trị hẹp
như kháng sinh aminoglycosid, vancomycin, lithium [17]. Suy giảm chức năng thận
dẫn đến làm giảm hệ số thanh thải của thuốc, gây tích lũy, kéo dài thời gian bán thải
của thuốc (T1/2), dẫn tới làm tăng tác dụng và độc tính của thuốc [2]. Thực tế cho thấy
chỉ những thuốc bài xuất qua thận trên 50% ở dạng còn hoạt tính mới có T1/2 tăng rõ
rệt khi GFR < 30ml/phút. Những thuốc bị chuyển hóa gần như 100% qua gan lại có
T1/2 gần như không đổi ở bệnh nhân suy thận [2].

6


1.2. Sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy thận
1.2.1. Dược động học thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy thận
1.2.1.1. Dược động học nhóm thuốc an thần kinh ở bệnh nhân suy giảm chức năng
thận
Suy giảm chức năng thận làm thay đổi dược động học của một số thuốc an thần
kinh đặc biệt là khả năng thải trừ và kéo dài T1/2 của thuốc.
Nhóm an thần kinh cổ điển, một số thuốc như sulpirid, amisulprid,
zuclopentixol…là những thuốc có thông số dược động học bị thay đổi. Suy giảm chức
năng thận làm sinh khả dụng của amisulprid tăng từ 1,5 đến 10 lần (sinh khả dụng là
404, 754, 1709 và 4606 (ng.giờ/mL), lần lượt tương ứng với người khỏe mạnh và suy
giảm chức năng thận từ nhẹ, trung bình và nặng) [40]. Amisulprid thải trừ qua thận
dưới dạng không đổi còn hoạt tính tới 50%, chính vì vậy ở những bệnh nhân suy giảm
chức năng thận, độ thanh thải của thuốc giảm 2,5 đến 3 lần, do đó tăng T1/2 của thuốc
[51]. Các thông số dược động học của sulpirid cũng bị thay đổi ở bệnh nhân suy giảm
chức năng thận khi 39,6% thuốc thải trừ qua thận dưới dạng không đổi [51]. Trong khi
đó một số thuốc khác như haloperidol, levomepromazin… thải trừ qua thận chỉ <1%
dưới dạng không đổi (còn hoạt tính) nên dược động học của thuốc không bị thay đổi ở
bệnh nhân suy giảm chức năng thận [8], [51].

Nhóm thuốc an thần kinh thế hệ 2, risperidon thải trừ qua thận dưới dạng không
đổi chỉ 10%, tuy nhiên 40% chất chuyển hóa còn hoạt tính của risperidon là 9hydroxy-risperidon thải trừ qua thận dưới dạng không đổi. Do đó, ở bệnh nhân suy
giảm chức năng thận mức độ trung bình, T1/2 của chất chuyển hóa còn hoạt tính tăng từ
1,5 đến 1,7 lần do độ thanh thải của chất chuyển hóa giảm còn 31% đến 45% so với
người khỏe mạnh [51]. Lurasidon chỉ thải trừ qua thận 19% bao gồm phần lớn là chất
chuyển hóa, tuy nhiên ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, nồng độ lurasidon lại
tăng từ 1,5 đến 2 lần ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận [51]. Một số thuốc an thần
kinh thế hệ 2 chuyển hóa qua gan (ví dụ: olanzapin, quetiapin,…) và thải trừ qua thận
ở dạng chất chuyển hóa không còn hoạt tính. Do đó, các thuốc này đều an toàn khi sử
dụng ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận [51].

7


1.2.1.2. Dược động học nhóm thuốc chống trầm cảm ở bệnh nhân suy giảm chức năng
thận
Nhóm thuốc chống trầm cảm ức chế thu hồi seretonin như escitalopram,
citalopram và paroxetin là các thuốc có độ thanh thải giảm ở bệnh nhân suy giảm chức
năng thận [42]. Citalopram thải trừ qua thận ở dạng không đổi 13%, tuy nhiên nghiên
cứu chỉ ra rằng sau khi dùng 1 liều citalopram, dược động học của thuốc không thay
đổi nhiều ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận nhẹ hoặc trung bình [28], [51].
Escitalopram là đồng phân của citalopram mặc dù chỉ 8% thải trừ qua thận ở dạng
không đổi [28], tuy nhiên chất chuyển hóa của thuốc ở dạng còn hoạt tính lại thải trừ
chủ yếu qua thận và đây là con đường thải trừ chủ yếu của thuốc. Do đó, T1/2 của
escitalopram tăng nhẹ ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận (GFR từ 10 - 53ml/phút)
[51]. Paroxetin chỉ thải trừ qua thận dưới dạng không đổi < 2%, tuy nhiên 64% chất
chuyển hóa có hoạt tính thải trừ qua thận. Do đó, nồng độ của paroxetin tăng ở bệnh
nhân suy giảm chức năng thận nặng [28], [51] và T1/2 tăng gần 50% [42]. Trong khi đó
dược động học của fluoxetin không thay đổi ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận
[42]. Sertralin có tỷ lệ thải trừ qua thận dưới dạng không đổi < 0,2%, dược động học

của thuốc không đổi ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận khi nghiên cứu liều đơn,
tuy nhiên dữ liệu về dược động học sau khi dùng đa liều ở bệnh nhân suy giảm chức
năng thận lại không được công bố [28].
Nhóm thuốc ức chế tái thu hồi serotonin – noradrenalin như venlafaxin và chất
chuyển hóa còn hoạt tính desvenlafaxin thải trừ chủ yếu qua thận. Do đó, ở bệnh nhân
suy giảm chức năng thận làm tăng nồng độ thuốc [42], nghiên cứu trên bệnh nhân chạy
thận nhân tạo, T1/2 tăng 180% và độ thanh thải giảm 57% so với người bình thường;
trong khi chất chuyển hóa desvenlafaxin có T1/2 tăng 142% và độ thanh thải giảm 56%
[51]. Dược động học của duloxetin không thay đổi ở bệnh nhân suy giảm chức năng
thận nhẹ hoặc trung bình. Tuy nhiên, chất chuyển hóa còn hoạt tính của thuốc thải trừ
chủ yếu qua thận, do đó ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nồng độ thuốc và AUC tăng
2 lần so với người bình thường [51].
Nhóm thuốc chống trầm cảm 3 vòng chủ yếu chuyển hóa qua gan rồi thải trừ
qua thận dưới dạng không còn hoạt tính. Do đó, dược động học của nhóm thuốc này
hầu hết không thay đổi ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận [42].

8


Nhóm thuốc chống trầm cảm ức chế enzym monoamin oxidase, thông tin về
dược động học của thuốc ở nhóm bệnh nhân suy giảm chức năng thận còn hạn chế
[42].
Nhóm thuốc chống trầm cảm khác, Mirtazapin thải trừ tới 75% ở dạng không
đổi qua thận, độ thanh thải của thuốc giảm còn 30% khi GFR < 40ml/phút và 10% khi
GFR< 10ml/phút [28].
1.2.1.3. Dược động học nhóm thuốc chỉnh khí sắc ở bệnh nhân suy giảm chức năng
thận
Lithium thải trừ qua thận dưới dạng không đổi > 95% do đó, dược động học của
thuốc thay đổi ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, T1/2 thuốc tăng [28], [51].
Lamotrigin thải trừ qua thận dưới dạng không đổi 10%, dược động học của thuốc thay

đổi khi nghiên cứu dược động học của thuốc ở bệnh nhân suy thận ở liều đơn [28].
Thông số dược động học của acid valproic và carbamazepin không thay đổi ở bệnh
nhân suy giảm chức năng thận [51].
1.2.2. Nguyên tắc sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy thận
Theo hướng dẫn thực hành kê đơn của Bệnh viện Tâm thần Maudsley (MPGP)
năm 2018 (Bệnh viện chuyên khoa Tâm thần lớn nhất nước Anh) và đồng thuận với
hướng dẫn của NICE, nguyên tắc sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân
suy giảm chức năng thận như sau [28]:
 Người cao tuổi (≥65 tuổi): Mặc dù nồng độ creatinin trong máu không tăng do
người cao tuổi có khối lượng cơ thấp, nhưng mức độ suy giảm chức năng thận vẫn
tính từ nhẹ đến trung bình. Thận trọng khi sử dụng các thuốc cho nhóm đối tượng
này.
 Tránh sử dụng các thuốc độc với thận (ví dụ: lithium) khi chức năng thận bị suy
giảm nghiêm trọng.
 Thận trọng khi sử dụng các thuốc thải trừ chủ yếu qua thận (sulpirid, amisulprid,
lithium) hoặc các thuốc có chất chuyển hóa còn hoạt tính thải trừ qua thận
(venlafaxin, escitalopram..).
 Khởi đầu bằng liều thấp và tăng liều từ từ, bởi vì đặc tính dược lực học của thuốc
và ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, thời gian bán thải của thuốc (T1/2); thời
gian đạt nồng độ đỉnh (Tmax) thường bị kéo dài.

9


 Tránh sử dụng các thuốc tác dụng kéo dài: Liều và khoảng đưa liều khó điều chỉnh
ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận.
 Sử dụng ít thuốc nhất có thể. Nếu bệnh nhân suy thận phải sử dụng nhiều thuốc thì
yêu cầu phải kiểm tra định kì.
 Theo dõi ADR trên bệnh nhân. Bệnh nhân suy giảm chức năng thận tăng nguy cơ
ADR và xảy ra chậm hơn so với bệnh nhân có chức năng thận bình thường. ADR

phổ biến như an thần quá mức, lú lẫn, hạ huyết áp tư thế.
1.2.3. Khuyến cáo sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy thận
Ở bệnh nhân suy thận đang điều trị với các thuốc chống rối loạn tâm thần,
khuyến cáo ngừng sử dụng các thuốc có thể gây độc tính trên thận. Nếu tiếp tục sử
dụng, các thuốc phải được hiệu chỉnh liều với liều phù hợp theo mức độ suy giảm chức
năng thận. Đối với bệnh nhân chưa từng điều trị bằng thuốc chống rối loạn tâm thần
trước đó, có thể sử dụng thuốc theo Hướng dẫn thực hành kê đơn Maudsley trong bệnh
tâm thần dưới đây [28].
Bảng 1.2. Khuyến cáo cho bệnh nhân suy thận chưa từng điều trị bằng thuốc
chống rối loạn tâm thần
Nhóm

Khuyến cáo

thuốc
Không có thuốc nào được ưu tiên hơn, có thể sử dụng tất cả các thuốc, tuy

An

nhiên:

thần

kinh Tránh sử dụng sulpirid và amisulpirid.
 Tránh sử dụng các thuốc kháng cholinergic.
An thần kinh thế hệ 1: Khuyến cáo sử dụng haloperidol 2-6mg/ngày.
An thần kinh thế hệ 2: Khuyến cáo sử dụng olanzapin 5mg/ngày.
 Cần hiệu chỉnh liều khi sử dụng risperidon và paliperidon.
Chống
trầm

Không có thuốc nào được ưu tiên hơn, có thể sử dụng tất cả các thuốc, tuy
nhiên:

cảm  Citalopram (chú ý tác dụng phụ kéo dài QTc) và sertralin được khuyến cáo là
thuốc đầu tay sử dụng trong nhóm ức chế thu hồi seretonin.
 Nortriptylin được ưu tiên sử dụng trong nhóm chống trầm cảm ba vòng.
 Hiệu chỉnh liều khi sử dụng venlafaxin, desvenlafaxin, buproprion, paroxetin
và reboxetin.

10


Chỉnh

Không có thuốc nào được ưu tiên hơn, tuy nhiên:

 Tránh chỉ định lithium nếu có thể. Chống chỉ định lithium trong suy thận cấp
khí sắc
và suy giảm chức năng thận nặng.
 Nên khởi đầu bằng liều thấp, tăng liều từ từ và theo dõi các tác dụng phụ:
valproat, carbamazepin và lamotrigin.

1.3. Hiệu chỉnh liều thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy thận
1.3.1. Đánh giá chức năng thận
Đánh giá chức năng thận trước khi chỉ định thuốc giúp xác định liều dùng phù
hợp cho từng bệnh nhân [50]. Xác định mức lọc cầu thận (GFR) là phương pháp chính
xác nhất để đánh giá chức năng thải trừ các chất qua thận. Trong thực hành lâm sàng,
rất khó để xác định trực tiếp mức lọc cầu thận, chính vì vậy nhiều phương pháp giúp
ước tính mức lọc cầu thận đã được đề xuất [26], [50]. Rất nhiều chất chỉ điểm đã được

sử dụng để ước tính GFR bao gồm các chất nội sinh và chất ngoại sinh. Các chất ngoại
sinh như inulin, sinistrin, iothalamat, iohexol và radioisotop cần những kĩ thuật đặc
biệt và các phương pháp phát hiện đặc biệt để định lượng nồng độ các chất trong nước
tiểu, nhưng cho kết quả GFR chính xác. Các phương pháp sử dụng chất nội sinh chẳng
hạn như creatinin hoặc cysC sử dụng kĩ thuật đơn giản hơn, tuy nhiên kết quả ước tính
kém chính xác hơn [50].
Bảng 1.3. Độ nhạy và mức độ sử dụng trong thực hành lâm sàng của các chất chỉ
điểm giúp ước tính GFR [50]
Mức độ chính Mức
xác

độ

sử Giá thành

dụng

Độ thanh thải inulin

++++

+

rất đắt

Chỉ thị Radiolabeled

+++

+

đắt

Nonisotopic contrast agents

+++

++

đắt

Độ thanh thải creatinin

++

+++

vừa

Nồng độ cystatin C

+

+++

vừa

Nồng độ creatinin

+

++++

rẻ

+ thấp nhất, ++ thấp, ++ cao, ++++ cao nhất
Tuy nhiên, ước tính GFR thông qua nồng độ creatinin là phương pháp phổ biến
nhất [12]. Các phương trình giúp ước tính GFR thông qua nồng độ creatinin như
11


Cockcroft-Gault (CG), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) và CKDEpidemiology Collaboration (CKD-EPI) thường được sử dụng [50].
Bảng 1.4. Các phương trình để ước tính GFR thông qua nồng độ creatinin
Tên

Thông số

phương

ước lượng

Phương trình

trình
Cockcroft

ClCr

(0,85 nếu là nữ)

and Gault
MDRD (4

GFR

GFR (ml/phút/1,73m2) = 186 x SCr-

1.154

x tuổi-0,203 x

(0,742 nếu là nữ) x (1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi)

biến)
CKD-EPI

ClCr (ml/phút) = (140-tuổi) x (cân nặng)/(SCr x 72) x

GFR

GFR

(ml/phút/1,73m2)

=141

x

min(SCr/K,1)α

x

max(SCr/K,1)-1.209x 0,993tuổi x (1,018 nếu là nữ) x (1,159
nếu là người da đen).
K=0,7 nếu là nữ; 0,9 nếu là nam
α= - 0,329 nếu là nữ; -0,411 nếu là nam
Công thức Cockcroft và Gault (CG) được sử dụng phổ biến trong suốt 40 năm
qua [12]. Hướng dẫn của Cục Quản lý Thực phầm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) năm
1998 về việc thực hiện các nghiên cứu dược động học ở bệnh nhân suy giảm chức
năng thận, công nhận rằng việc xác định thông số độ thanh thải creatinin huyết thanh
(ClCr) bằng công thức CG là phương pháp đánh giá chức năng thận để hiệu chỉnh liều
thuốc có hiệu lực thực hành tốt hơn so với các lựa chọn khác [44]. Chính vì vậy khi
hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận nên sử dụng công thức CG.
Các công thức CKD-EPI và MDRD ít được sử dụng hơn vì hầu hết các khuyến cáo
chỉnh liều hiện nay đều dựa trên ước tính ClCr thông qua công thức CG. MDRD và
CKD-EPI thường được sử dụng trong việc xác định và phân loại bệnh nhân CKD [50].
1.3.2. Các phương pháp để hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận
Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng không đổi còn hoạt tính (fe) bị tích
lũy ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận có thể làm tăng nguy cơ gặp phản ứng bất
12


lợi của thuốc. Thuốc có từ 30% thải trừ qua thận dưới dạng không đổi còn hoạt tính và
thuốc có khoảng điều trị hẹp thải trừ qua thận ở dạng không đổi sẽ cần hiệu chỉnh liều
ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận [34], [50].
 Liều khởi đầu
Khác với một số thuốc như kháng sinh, cần 1 liều nạp cao hơn liều duy trì để
đạt nồng độ ổn định có tác dụng và không thay đổi liều nạp trên bệnh nhân suy giảm
chức năng thận [7], [8], [17], [30]. Nguyên tắc sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần
cần khởi đầu bằng liều thấp nhất có tác dụng, sau đó tăng liều dần tùy theo đáp ứng

lâm sàng của người bệnh để tìm ra liều duy trì phù hợp nhất [28]. Vì vậy, khi sử dụng
các thuốc chống rối loạn tâm thần trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, cần được
hiệu chỉnh liều khởi đầu theo mức độ lọc cầu thận của bệnh nhân, sau đó tăng liều dần
dần đến liều duy trì phù hợp.
 Liều duy trì
Khi chức năng thận suy giảm, làm giảm độ thanh thải của thuốc, liều duy trì của
thuốc cần được giảm tương ứng theo mức độ suy giảm chức năng thận và tỷ lệ thải trừ
thuốc qua thận [17]. Ví dụ, nếu chức năng thận giảm còn 50% so với bình thường và
100% liều thuốc được thải trừ qua thận, liều duy trì cần được giảm xuống còn 50%.
Hoặc nếu thuốc chỉ thải trừ 50% qua thận và bệnh nhân có chức năng thận chỉ còn
20% so với bình thường, liều duy tương ứng khoảng 60% liều bình thường.
Công thức tính liều duy trì như sau [17]:

Trong đó, các cách giảm liều duy trì bao gồm:
 Giữ nguyên liều đơn, nới rộng khoảng cách giữa các liều
Về nguyên tắc, do thải trừ thuốc qua thận giảm ở bệnh nhân suy thận nên tổng
lượng thuốc đưa vào sẽ giảm đi khi giữ nguyên liều nhưng giảm khoảng cách giữa các
liều [50].
 Giảm liều, giữ nguyên khoảng cách giữa các liều
Với phương pháp này, liều sử dụng một lần trên bệnh nhân giảm đi nhưng
khoảng cách giữa các liều không thay đổi. Phương pháp này được sử dụng phổ biến
trong thực hành lâm sàng, đặc biệt khi liều dùng và nồng độ đỉnh của thuốc trong
huyết thanh không ảnh hưởng nhiều đến hiệu quả điều trị [50].
13


 Kết hợp giảm cả liều và nới rộng khoảng đưa liều
Trong các trường hợp thuốc có cửa sổ điều trị hẹp, cần kiểm soát chặt chẽ nồng
độ thuốc trong máu cần áp dụng phương pháp kết hợp này để đảm bảo an toàn cho
bệnh nhân [50].

1.4. Tổng quan các nghiên cứu đã thực hiệu về sử dụng thuốc chống rối loạn tâm
thần ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống nhằm đánh giá mức độ tuân thủ các khuyến
cáo về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận đã được thực hiện vào năm 2004. Kết
quả cho thấy, đối với bệnh nhân nội trú, tỷ lệ không tuân thủ theo các khuyến cáo về
liều tương đối cao, lên tới 19 – 67% [31]. Nghiên cứu cắt ngang tại Thụy Điển năm
2018 về tỷ lệ sử dụng thuốc không hợp lý ở bệnh nhân cao tuổi có suy giảm chức năng
có tới 42,5% bệnh nhân CKD giai đoạn 3 sử dụng liều cao hơn liều khuyến cáo. Tỷ lệ
này cho bệnh nhân CKD giai đoạn 4 là 58,1%. Tỷ lệ thuốc chống chỉ định được sử
dụng lần lượt là 9,4% và 38,0% cho bệnh nhân CKD giai đoạn 3 và 4 [43].
Các yếu tố có liên quan đến việc hiệu chỉnh liều không phù hợp ở bệnh nhân
suy giảm chức thận cũng được tìm ra trong các nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu được
thực hiện tại một bệnh viện ở Ethiopia năm 2013 nhằm đánh giá việc hiệu chỉnh liều
các thuốc ở 73 bệnh nhân suy thận có ClCr ≤ 59 ml/phút theo tài liệu “Drug
prescribing in renal failure”. Kết quả cho thấy, nồng độ creatinin càng tăng thì xác
suất liều kê đơn được hiệu chỉnh phù hợp cũng tăng theo, với tỷ suất chênh OR= 1,82;
CI 95% là 1,232-2,690 [22]. Nghiên cứu hồi cứu tại Pakistan năm 2016 phân tích bệnh
án của 205 bệnh nhân có eGFR ≤ 60 ml/phút/1.73 m2 đã đưa ra các yếu tố liên quan
đến việc hiệu chỉnh liều không phù hợp bao gồm: giai đoạn suy thận, số lượng thuốc
dùng trong đợt điều trị và bệnh nhân có bệnh mắc kèm [41]. Theo đó, nguy cơ hiệu
chỉnh liều không phù hợp ở bệnh nhân suy thận giai đoạn 5 thấp hơn 10,2 lần so với
giai đoạn 3; số lượng thuốc dùng lớn hơn 5 thuốc có nguy cơ thấp hơn 3,2 lần so với
số lượng thuốc dưới 5 thuốc và bệnh nhân có bệnh mắc kèm có nguy cơ này thấp hơn
2,2 lần so với không có bệnh mắc kèm. Kết quả tương tự được tìm thấy trong nghiên
cứu hồi cứu tại Úc năm 2014, các yếu tố ảnh hưởng đến việc chỉ định thuốc không hợp
lý bao gồm: Số thuốc được chỉ định với OR= 1,1; CI 95% là 1,02 – 1,18; p= 0,01 <
14