NHẬN xét đặc điểm GIẢI PHẪU MẠCH máu THẬN NGƯỜI CHO SỐNG ỨNG DỤNG TRONG GHÉP THẬN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2012 2015

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

CAO MNH THU

NHậN XéT ĐặC ĐIểM GIảI PHẫU MạCH MáU
THậN NGƯờI CHO SốNG ứNG DụNG TRONG
GHéP THậN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
GIAI ĐOạN 2012 - 2015

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

H NI - 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

CAO MNH THU

NHậN XéT ĐặC ĐIểM GIảI PHẫU MạCH MáU
THậN NGƯờI CHO SốNG ứNG DụNG TRONG
GHéP THậN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC

GIAI ĐOạN 2012 - 2015

Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: NT 62720750

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. ON QUC HNG


HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
này, ngoài sự cố gắng của bản thân, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận
tình của các thầy cô, sự động viên chia sẻ của các bạn đồng khoá.
Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.
BS Đoàn Quốc Hưng – Khoa phẫu thuật Tim mạch lồng ngực – Bệnh viện
hữu nghị Việt Đức, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dậy bảo và đóng góp
những ý kiến quí báu, tạo động lực và mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn
thành khoá luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn thầy PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết – Giám đốc
trung tâm ghép tạng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, nguyên giám đốc Bệnh
viện hữu nghị Việt Đức, PGS.TS Nguyễn Hữu Ước - Trưởng khoa phẫu thuật
Tim mạch lồng ngực. Đồng thời tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới
cán bộ, nhân viên trung tâm ghép tạng, phòng lưu trữ hồ sơ, phòng kế hoạch
tổng hợp Bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình
thu thập số liệu để thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ long kính trọng và biết ơn sâu sắc tới những
người thân trong gia đình, bạn bè đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình

học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày

tháng 09 năm
2015

Bác sĩ nội trú Ngoại khóa 37


CAO MẠNH THẤU


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn
này là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kỳ một
tài liệu nào khác. Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác của những
thông tin và số liệu đã đưa ra.

Hà Nội, ngày

tháng 09 năm 2015

Bác sĩ nội trú khóa ngoại 37

CAO MẠNH THẤU


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

ĐM

Động mạch

2

ĐMT

Động mạch thận

3

ĐMCN

Đông mạch chậu ngoài

4

ĐMCT

Động mạch chậu trong

5

TM

Tĩnh mạch

6

TMT

Tĩnh mạch thận

7

TMCN

Tĩnh mạch chậu ngoài

8

TMCT

TM chậu trong


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................1
Chương 1...................................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................................................3
1.1. Hình thái kích thước thận............................................................................................3
1.1.1. Hình thái thận.......................................................................................................3
1.1.2. Kích thước thận....................................................................................................3

1.2. Giải phẫu mạch máu mạch máu thận liên quan đến ghép thận...................................3
1.2.1. Đặc điểm hình thái và những biến đổi giải phẫu của động mạch thận.................4
1.2.2. Đặc điểm hình thái và những biến đổi giải phẫu hệ tĩnh mạch thận....................7
1.3. Giải phẫu mạch máu tiểu khung liên quan đến ghép thận.........................................10
1.3.1. Hệ thống động mạch chậu..................................................................................10
1.3.2. Tĩnh mạch chậu..................................................................................................11
1.4. Chẩn đoán hình ảnh trong ghép thận.........................................................................11
1.4.1. Siêu âm thận.......................................................................................................11
1.4.2. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình mạch máu.........................................12
1.4.3. Chụp mạch máu..................................................................................................14
1.4.4. Chẩn đoán hình ảnh biến chứng thận ghép........................................................14
1.5. Biến chứng sau ghép thận.........................................................................................16
1.5.1. Biến chứng nhu mô............................................................................................16
1.5.2. Biến chứng mạch máu........................................................................................18
1.5.3. Biến chứng tiết niệu...........................................................................................21
1.5.4. Các biến chứng do thầy thuốc............................................................................23
Chương 2.................................................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................................................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu..................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................24
2.2. Thời gian và địa điểm................................................................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................25


2.3.2. Chọn mẫu...........................................................................................................25
2.3.3. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................................25
2.3.4. Kỹ thuật ghép thận từ người cho sống...............................................................25
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.............................................................................................38

2.4.1. Các chỉ tiêu trước ghép.......................................................................................38
2.4.2. Các chỉ tiêu trong ghép.......................................................................................39
2.4.3. Các chỉ tiêu sau ghép..........................................................................................39
2.5. Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu...............................................................................40
2.5.1. Các tiêu chuẩn với người cho sống....................................................................40
2.5.2. Tiêu chuẩn miệng nối mạch máu lưu thông tốt..................................................41
2.6. Xử lý số liệu..............................................................................................................42
2.7. Lộ trình khám lại.......................................................................................................42
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.........................................................................................43
Chương 3.................................................................................................................................44
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................................................44
Trong thời gian từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 5 năm 2015 có tổng số 120 cặp ghép
thận người cho sống được thực hiện tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, trong đó từ
tháng 1 năm 2012 đến tháng 8 năm 2014 có 104 cặp ghép và từ tháng 9 năm 2014 đến
tháng 5 năm 2015 có 16 cặp ghép.........................................................................................44
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...................................44
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................................44
Trong nhóm nghiên cứu, thời gian suy thận trung bình 2.68 ± 1.75 năm, ngắn nhất 1
năm, dài nhất 9 năm.....................................................................................................44
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng.......................................................................................45
3.1.3. Đặc điểm bệnh lý mạch máu người nhận...........................................................46
3.2. Đặc điểm mạch máu thận trước ghép........................................................................46
3.2.1. Đặc điểm chung người cho trước ghép..............................................................46
3.2.2 Đặc điểm thận lấy đánh giá trước ghép...............................................................50
3.2.3. Đặc điểm mạch máu thận lấy đánh giá trước ghép............................................53
3.3. Đặc điểm thận rửa.....................................................................................................55
3.4. Đặc điểm thận ghép và vị trí ghép.............................................................................58
3.5. Đặc điểm miệng nối mạch máu thận.........................................................................59

3.5.1. Đặc điểm miệng nối động mạch thận.................................................................59
3.5.2. Đặc điểm miệng nối tĩnh mạch thận...................................................................63
3.6. Đặc điểm thận sau ghép.............................................................................................67
3.6.1. Hình thái thận sau ghép......................................................................................67
3.6.2. Kết quả lưu thông mạch máu sớm sau ghép.......................................................68
3.7. Kết quả chung sau ghép thận.....................................................................................70
Chương 4.................................................................................................................................72
BÀN LUẬN.............................................................................................................................72
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...................................72
4.1.1. Đặc điểm chung..................................................................................................72
4.1.2. Đặc điểm bệnh lý mạch máu của người nhận....................................................73
4.2. Đặc điểm giải phẫu thận người cho sống đánh giá trước ghép.................................74
4.2.1. Đặc điểm chung thận người cho sống................................................................74
4.2.2. Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận người cho sống trước ghép.......................75
4.3. Quan điểm lựa chọn thận ghép..................................................................................77
4.4. Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận dự kiến lấy trước ghép.....................................78
4.4.1. Đặc điểm chung thận dự kiến lấy trước ghép.....................................................78
4.4.2. Đặc điểm hình thái mạch máu thận trước ghép..................................................79
4.4.3. Đặc điểm bất thường giải phẫu mạch máu thận trước ghép...............................79
4.4. Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận rửa....................................................................83
4.4.1. Đặc điểm chung thận rửa....................................................................................83
4.4.2. Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận rửa.............................................................85
4.5. Đặc điểm thận ghép và xử lý mạch máu thận trong ghép.........................................86
4.5.1. Đặc điểm liên quan đến thận ghép.....................................................................86
4.5.2. Kỹ thuật xử lý động mạch thận ghép trong ghép thận.......................................88
4.5.3. Kỹ thuật xử lý tĩnh mạch thận ghép trong ghép thận.........................................90
4.6. Kết quả sau ghép thận...............................................................................................94
4.6.1. Tình trạng thận sau ghép....................................................................................94
4.6.2. Kết quả sớm tình trạng lưu thông mạch sau ghép..............................................94
4.6.3. Kết quả chung sau ghép thận..............................................................................95

KẾT LUẬN............................................................................................................................97


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: So sánh kết quả nghiên cứu của các tác giả về dị dạng số lượng ĐMT....7
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.........................................44
Bảng 3.2. Đặc điểm nhóm máu và hòa hợp miễn dịch.............................................45
Bảng 3.3. Xét nghiệm máu người cho, người nhận..................................................45
Bảng 3.4. Tình trạng nhiễm virus viêm gan.............................................................45
Bảng 3.5. Đặc điểm bất thường mạch máu người nhận...........................................46
Bảng 3.6. Đặc điểm về kích thước, xạ hình thận.....................................................47
Bảng 3.7. Đặc điểm về giải phẫu mạch máu thận người cho (n=120).....................48
Bảng 3.8. Đặc điểm chung giải phẫu mạch máu thận..............................................49
Bảng 3.9. Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận dự kiến lấy......................................52
Bảng 3.10. Đặc điểm bất thường giải phẫu mạch máu trước mổ (n=51).................52
Bảng 3.11. Đặc điểm giải phẫu số lượng mạch máu thận ghép (n=120).................53
Bảng 3.12. Đặc điểm số lượng mạch máu thận trước ghép (n=120).......................54
Bảng 3.13. Đặc điểm thận dự kiến lấy trước mổ......................................................54
Bảng 3.14. Đặc điểm mạch máu thận rửa................................................................55
Bảng 3.15. Biến đổi giải phẫu mạch máu thận trước ghép và sau khi lấy thận.......56
Bảng 3.16. Đặc điểm chung mạch máu thận rửa......................................................57
Bảng 3.17. Thận lấy và vị trí đặt thận ghép.............................................................58
Bảng 3.18. Mối liên quan số lượng ĐM thận chính và số miệng nối ĐM...............60
Bảng 3.19. Đặc điểm miệng nối của 29 trường hợp có 2 ĐM thận.........................60
Bảng 3.20. Đặc điểm vị trí thực hiện miệng nối ĐM thận ghép..............................61
Bảng 3.21. Kỹ thuật xử lý bất thường động mạch thận ghép...................................61

Bảng 3.22. Mối liên quan số lượng TM thận chính và số miệng nối TM................63
Bảng 3.23. Đặc điểm miệng nối của 8 trường hợp...................................................64


Bảng 3.24. Kỹ thuật xử lý biến đổi giải phẫu tĩnh mạch thận ghép.........................65
Bảng 3.25. Các kỹ thuật xử lý biến đổi tĩnh mạch thận ghép..................................66
Bảng 3.26. Thời gian thực hiện miệng nối mạch máu.............................................66
Bảng 3.27. Thời gian thiếu máu thận ghép..............................................................66
Bảng 3.28. Màu sắc thận ngay sau ghép..................................................................67
Bảng 3.29. Kết quả lưu thông mạch máu ngay sau ghép.........................................68
Bảng 3.30. Thời gian có nước tiểu sau ghép............................................................68
Bảng 3.31. Diễn biến các chỉ số cận lâm sàng sau ghép..........................................69
Bảng 3.32. Siêu âm động mạch thận sau mổ............................................................69
Bảng 3.33. Biến chứng sớm sau ghép thận..............................................................70
Bảng 3.34. Kết quả chung sau ghép thận.................................................................71
Bảng 4.1. Kỹ thuật xử lý bất thường động mạch thận ghép.....................................89
Bảng 4.2. Đặc điểm miệng nối tĩnh mạch thận 8 trường hợp biến đổi....................91
Bảng 4.3. Kỹ thuật xử lý biến đổi tĩnh mạch thận ghép...........................................92


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh đại thể thận [9]........................................................................................
Hình 1.2: Nguyên uỷ và số lượng động mạch thận ở cuống thận [11]...................................
Hình 1.3: Một số dạng biến đổi giải phẫu động mạch thận: Bên trái: biến đổi thận trái
2ĐM, bên phải: biến đổi thận trái 2ĐM, thận phải 3ĐM [4]..............................
Hình 1.4: Giải phẫu mạch máu thận trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy [12].................
Hình 1.5: Ba động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ [13]...........................
Hình 1.6: Động mạch thận phụ và nhánh tách sớm của động mạch thận trái [13]..............
Hình 1.7: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình mạch máu (A) và chụp
cộng hưởng từ có dựng hình mạch máu (B) [14]..............................................

Hình 1.8: Chụp mạch thận....................................................................................................
bình thường [15]...................................................................................................................
Hình 1.9: Hình ảnh hẹp ĐMT sau ghép và sau can thiệp đặt stent trong lòng ĐMT
[15]....................................................................................................................
Hình 1.10: Hình ảnh điển hình thải ghép cấp trên siêu âm (A) và giảm tưới máu thận
trên siêu âm Doppler [17]..................................................................................
Hình 1.11: Hình ảnh hẹp động mạch thận trên siêu âm Doppler.........................................
và chụp động mạch với tốc độ dòng chảy 4.4m/s và chỉ số RI 0.87 [18]............................
Hình 1.12: Hình ảnh minh họa trường hợp hẹp động mạch thận ghép trước và sau can
thiệp nong bằng bóng 8mm, chênh áp sau can thiệp giảm từ 54mm Hg
xuống 10mmHg [16].........................................................................................
Hình 1.13: Hình minh họa phẫu thuật làm lại miệng nối.....................................................
do hẹp động mạch thận [16].................................................................................................
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................................
Hình 2.2: Kỹ thuật lấy thận theo phương pháp mổ mở : (1) Tư thế BN. (2) chuẩn bị
cắt ĐM (3) chuẩn bị cắt TM (4) chuẩn bị cắt niệu quản [19]............................
Hình 2.3: Kỹ thuật lấy thận theo phương pháp nội soi qua phúc mạc [19]..........................
Hình 2.4: Kỹ thuật lấy thận theo phương pháp nội soi sau phúc mạc [19]..........................
Hình 2.5: Kỹ thuật lấy thận có nội soi hỗ trợ [19]...............................................................
Hình 2.6: Miệng nối TM thận ghép [19]..............................................................................
Hình 2.7: Miệng nối ĐM thận ghép [19]..............................................................................


Hình 2.8: ĐM thận-chậu ngoài tận bên................................................................................
Hình 2.9: ĐM thận-chậu gốc tận bên...................................................................................
Hình 2.10: ĐM thận - chậu trong tận tận.............................................................................
Hình 2.11: ĐM thận - chủ tận bên........................................................................................
Hình 2.12: Nối ĐM thận – ĐM chậu ngoài kỹ thuật lấy cả vạt Carrel patch.......................
Hình 2.13: Nối ĐM cực - ĐM thượng vị dưới.....................................................................
Hình 2.14: Nối ĐM cực - ĐM thận chính tạo thành 1 thân ĐM..........................................

Hình 2.15: Tạo hình 2 ĐM thành 1 thân chính kiểu nòng súng...........................................
Hình 2.16: Kỹ thuật làm dài TM thận: Xẻ dọc TM tạo hình đoạn xẻ: Kiểu gập đôi
(A) và kiểu cuộn tròn (B) [20]...........................................................................
Hình 2.17: Kỹ thuật làm dài TM thận bằng TM chủ bụng [20]...........................................
Hình 2.18: Các kiểu khâu miệng nối: ĐM thận - ĐM chậu trong tận tận (A), với ĐM
chậu ngoài tận bên không có vạt (E) và kỹ thuật lấy cả vạt Carrel patch
(B: 1 ĐM, C: nhiều ĐM thận, D: ĐM thận chính và ĐM cực dưới với
ĐM chậu ngoài, G: ĐM cực dưới với ĐM chậu trong, H: có tạo hình
nhánh ĐM cực dưới), ĐM thận-ĐM chậu trong, ĐM cực dưới với ĐM
thượng vị dưới (F), 2 ĐM thận bằng nhau tạo hình kiểu nòng súng
“double barrel” (I) [31]......................................................................................


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm thận lấy........................................................................50
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm xạ hình thận lựa chọn lấy để ghép...............................50
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm kích thước thận lựa chọn lấy để ghép..........................51
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ phát hiện biến đổi giải phẫu mạch máu thận lấy để ghép...51
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm thận rửa........................................................................55
Biểu đồ 3.6. Vị trí đặt thận ghép......................................................................58
..........................................................................................................................59
Biểu đồ 3.7. Đảo cực thận ghép.......................................................................59
Biểu đồ 3.8. Đặc điểm số lượng miệng nối động mạch thận...........................59
Biểu đồ 3.9. Khâu tăng cường miệng nối động mạch thận..............................62
Biểu đồ 3.10. Số lượng miệng nối tĩnh mạch thận...........................................63
..........................................................................................................................64
Biểu đồ 3.11. Khâu tăng cường miệng nối tĩnh mạch thận..............................64
Biểu đồ 3.12. Độ căng của thận sau ghép........................................................67
Biểu đồ 3.13. Biến chứng sau ghép thận..........................................................70

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một phương pháp phẫu thuật thay thế thận cơ bản và hiện
đại trong điều trị những bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Năm 1952,
Michon cùng nhóm Hamburger và cộng sự tại Paris đã tiến hành ghép thận trên
người, thận ghép lấy từ mẹ cho con, sau ghép thận hoạt động ngay nhưng thận
ghép bị thải cấp ở ngày thứ 22 sau mổ. Những năm sau, cùng với những thành
tựu về miễn dịch học, gây mê hồi sức, việc ứng dụng công nghệ hiện đại trong
điều trị và theo dõi bệnh nhân, đã giúp cho phẫu thuật ghép tạng nói chung và
đặc biệt là ghép thận trong những năm nửa cuối thế kỷ XX ngày càng đạt được
những kết quả đáng khích lệ, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống rõ rệt cho
người bệnh. Cho đến nay, ghép thận đã trở thành một phương pháp điều trị tiên
tiến và hữu hiệu nhất cho bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối, cứu sống
nhiều người bệnh và đang được áp dụng rộng ở nhiều nước.
Ở Châu Á, năm 1964 trường hợp ghép thận đầu tiên được tiến hành tại
Nhật Bản và hàng năm toàn Châu Á có khoảng 8.000 TH ghép thận. Tại Việt
Nam, tháng 6 năm 1992 trường hợp ghép thận đầu tiên được tiến hành tại
Bệnh Viện Quân Y 103 - Học Viện Quân Y và từ đó đến nay ghép thận đã
được phát triển rộng tại các Bệnh viện lớn như: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh
viện Việt Đức, Bệnh viện Trung Ương Huế, Bệnh Viện Nhi Trung Ương…và
trở thành một phẫu thuật thường qui tại một số trung tâm phẫu thuật lớn [1],
[2],[3],[4].
Phẫu thuật ghép thận vào hố chậu thường được lựa chọn tại các trung
tâm ngoại khoa. Kỹ thuật nối mạch máu và cắm niệu quản-bàng quang trong
ghép thận có thể được thực hiện bằng nhiều phương pháp khác nhau và việc
lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào từng trung tâm ngoại khoa khác

2

nhau cũng như đặc điểm giải phẫu thận ghép, đặc điểm giải phẫu hố chậu
người nhận và ưu nhược điểm của từng phương pháp [5],[6],[7].
Việc chuẩn bị bệnh nhân một cách đầy đủ trước ghép trong đó nắm
được các biến đổi giải phẫu mạch máu, số lượng động mạch, tĩnh mạch, vị trí
kích thước và chức năng thận trước ghép là vấn đề hết sức quan trọng, sẽ giúp
phẫu thuật viên ghép thận cũng như bác sĩ điều trị nội khoa ghép xác định lấy
thận bên nào, tiên lượng được miệng nối động mạch, tĩnh mạch, thời gian
ghép cũng như phương hướng điều trị sau ghép. Tại bệnh viện Việt Đức, tính
đến thời điểm hiện tại có đến hơn 200 trường hợp ghép thận từ người cho
sống, gần 50 trường hợp ghép thận từ người cho chết não và trung bình mỗi
tuần có từ 1-2 trường hợp ghép thận từ người cho sống. Tất cả các biến đổi
giải phẫu của động mạch và tĩnh mạch thận được ghi nhận trước và trong
ghép. Ở Việt Nam, với quá trình phát triển của ghép thận trong hơn 20 năm
mặc dù đã có nhiều tổng kết báo cáo về thành tựu ghép, kết quả bệnh nhân
sau ghép, tuy nhiên vẫn chưa có nhiều báo cáo về vấn đề biến đổi giải phẫu
của mạch máu thận, ứng dụng trong phẫu thuật ghép thận. Chính vì vậy, tôi
thực hiện nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm giải phẫu mạch máu thận người
cho sống ứng dụng trong ghép thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai
đoạn 2012 - 2015” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu mạch máu thận người cho sống ứng
dụng trong ghép thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn
2012 - 2015.
2. Đánh giá kết quả sớm lưu thông mạch máu sau ghép thận tại
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012 - 2015.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Hình thái kích thước thận
1.1.1. Hình thái thận
Người bình thường có hai quả thận, mỗi thận nằm sau phúc mạc, trong
hố thắt lưng được tạo bởi xương sườn XI và cột sống, thận nằm dọc hai bên
cột sống tương ứng từ đốt sống ngực DXII đến đốt sống thắt lưng LIII. Thận
là tạng bài tiết nước tiểu, nằm ở 2 bên cột sống thắt lưng. Thận về đại thể có hình
hạt đậu, lõm ở 1/3 giữa gồm 2 mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; hai cực: cực
trên và cực dưới; hai bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lõm. Chỗ lõm ở bờ trong gọi là
rốn thận. Thận có một bao xơ mỏng, ngoài là lớp mỡ quanh thận được bọc bởi
màng cân Gerota ở phía trước và màng cân Zuckerkandl ở phía sau.
1.1.2. Kích thước thận
Có nhiều nghiên cứu về kích thước, hình thái thận của người Việt Nam,
các tác giả đã đưa ra những chỉ số tương tự nhau. Theo Đỗ xuân Hợp và
Nguyễn Quang Quyền chiều cao thận: 12cm, chiều rộng 6 cm và dầy 3 cm [5].
Còn theo Trịnh Xuân Đàn [4] kích thước thận trung bình ở Nam: 11 x 6 x 3
cm; nữ: 10 x 6 x 3cm.

Hình 1.1: Hình ảnh đại thể thận [9]
1.2. Giải phẫu mạch máu mạch máu thận liên quan đến ghép thận


4

Cuống mạch thận gồm 1 động mạch và 1 tĩnh mạch lớn đi vào trong
thận qua phần giữa của rốn thận. Tĩnh mạch thận nằm ở bình diện giải phẫu
trước hơn so với động mạch. Cả hai thành phần này bình thường nằm ở trước
hệ thống bài xuất nước tiểu (hệ thống đài bể thận).
1.2.1. Đặc điểm hình thái và những biến đổi giải phẫu của động mạch thận

Động mạch thận có nhiều biến đổi do quá trình phát triển phôi thai
phức tạp của động mạch thận cũng như của thận. Những biến đổi của động
mạch thận được biểu hiện chủ yếu là sự thay đổi về số lượng bên cạnh đó còn
gặp thay đổi về nguyên uỷ, đường đi, sự phân nhánh bên cũng như phương
thức phân nhánh tận và cả vùng cấp máu của nó trong nhu mô thận.
1.2.1.1. Nguyên uỷ của các động mạch thận
Thông thường mỗi bên thận phải và trái có 1 động mạch thận cấp máu
tương ứng tách ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ
của động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) khoảng 1cm, ngang mức sụn
gian đốt sống thắt lưng I và II hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng II.
- Thay đổi ở mức nguyên uỷ và vị trí động mạch thận tách ra từ ĐMCB:
Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn năm 1999 thì 96,29% các trường
hợp động mạch thận chính tách từ ĐMCB ở vị trí dưới nguyên uỷ của
ĐMMTTT từ 5 - 20mm và có 3,71% tách ở ngang mức nguyên uỷ ĐMMTTT.
Không gặp trường hợp nào tách trên ĐMMTTT hoặc dưới nguyên uỷ
ĐMMTTD như một số nghiên cứu khác [4].
So sánh nguyên uỷ của động mạch thận 2 bên, một số tác giả ghi nhận
động mạch thận trái thường tách ra ở mức cao hơn so với động mạch thận
phải. Ngược lại, một số tác giả khác lại nhận thấy động mạch thận phải luôn
tách ra ở mức cao hơn nơi xuất phát của động mạch thận trái và đi chếch
xuống dưới do thận phải nằm ở vị trí thấp hơn như nghiên cứu của Lê Quang
Triển (72,2%), Trịnh Xuân Đàn (35,18%) [4],[10].
- Thay đổi về nguyên uỷ của động mạch thận:


5

Động mạch thận còn có nguyên uỷ từ các động mạch khác như từ động
mạch chủ ngực, ĐMMTTT, ĐMMTTD, động mạch chậu gốc, động mạch chậu
trong hoặc từ động mạch thận bên đối diện. Những bất thường về nguyên uỷ trên

thường gặp trong những trường hợp thận lạc chỗ không nằm đúng vị trí giải
phẫu do rối loạn trong quá trình phát triển phôi thai [1],[5],[10]. Một số biến đổi
giải phẫu khác như: Dương Cẩm Chương báo cáo 1 trường hợp động mạch thận
tách cùng 1 thân chung với ĐMMTTT. Năm 1993, Nguyễn Đình Mão gặp 1
trường hợp động mạch thận phải tách từ động mạch chủ bụng ngay trên chỗ chia
chủ chậu do thận nằm lạc chỗ trong tiểu khung [11].

Hình 1.2: Nguyên uỷ và số lượng động mạch thận ở cuống thận [11]
Trên đường đi, thân động mạch thận chia những nhánh nhỏ phía trên
cho tuyến thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản. Hơn
nữa, động mạch thận chính còn có thể tách những nhánh cho bao thận và lớp
mỡ quanh thận. Trong trường hợp thận có nhiều động mạch đến cấp máu thì
mối liên quan giữa các thành phần chính trong cuống thận có nhiều biến đổi
phức tạp. Trường hợp có 2-3 động mạch thận đi qua rốn thận mà nguyên uỷ
của chúng lại không liền kề nhau thì tĩnh mạch thận liên quan chủ yếu với động
mạch ở trên và liên quan rất ít hoặc không liên quan với động mạch ở dưới.
Đường kính của động mạch thận phụ thuộc vào chủng tộc, các cá thể và
lứa tuổi của đối tượng nghiên cứu. Hệ động mạch thận chỉ ổn định quá trình phát


6

triển ở độ tuổi 45 - 60. Khác với động mạch thận của người châu Âu có đường
kính 6 - 8mm thì phần lớn động mạch thận dạng “thân chính” của người Việt
Nam trưởng thành có đường kính chỉ trong khoảng 4 - 7 mm trong 84,51% các
trường hợp. Động mạch thận phân nhánh rất thất thường, đa số các trường hợp
khi đến cách rốn thận khoảng 1 - 3 cm động mạch thận thường chia thành 2
nhánh tận là ngành trước bể và sau bể. Vì vậy, chiều dài trung bình của động
mạch thận trái là từ 2 - 4 cm, còn động mạch thận phải dài hơn động mạch
thận trái khoảng 1 cm.

1.2.1.2. Số lượng động mạch thận
Đa số các trường hợp thận được một động mạch duy nhất cấp máu trong
76% trường hợp (Boijen 1959), Lê Quang Triển (1982) gặp 77,1%, Nguyễn Thế
Trường (1984) gặp 80%, Nguyễn Đình Mão (1993) gặp 76%, Trịnh Xuân Đàn
(1999) là 69,8%. Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy thận có nhiều
động mạch chiếm tỷ lệ 25 - 30% các trường hợp và thường gặp nhiều ở bên trái.
Nhiều động mạch thận cả hai bên có thể gặp tới 9% các trường hợp [29],[30].
Phần lớn các tác giả cho rằng động mạch thận chính là những động
mạch tách ra trực tiếp từ động mạch chủ bụng và chui qua rốn thận vào thận
khi thận có nhiều động mạch. Động mạch thận chính có thể là động mạch
thận đơn phân nhiều nhánh ở rốn thận hoặc phân nhiều nhánh sớm sát động
mạch chủ bụng thành động mạch thận phân đôi, động mạch thận kép và động
mạch thận ba. Động mạch thận chính không phải là động mạch lớn nhất mà là
động mạch chạy song song ở ngay phía sau của tĩnh mạch thận. Các động mạch
thận phụ là những động mạch có đường kính nhỏ hơn tách ra từ động mạch chủ
bụng hoặc những động mạch khác như động mạch gan chung, động mạch
hoành, động mạch thượng thận, động mạch thân tạng, ĐMMTTT, ĐMMTTD
hay từ động mạch chậu và cũng đi vào rốn thận cùng động mạch thận chính
nhưng phần lớn chạy riêng trực tiếp vào nhu mô các cực, các mặt thận [38],[46].
Theo quan điểm ứng dụng trong phẫu thuật ngoại khoa đối với thận ở vị
trí giải phẫu bình thường thì động mạch thận chính được xác định khi nó xuất


7

phát từ động mạch chủ bụng đi vào cấp máu cho thận qua rốn thận ở bình diện
sau tĩnh mạch thận. Động mạch thận chính có thể phân chia các nhánh sớm từ
ngay sát động mạch chủ bụng hoặc muộn hơn trong rốn thận và có thể có một
hoặc nhiều động mạch thận chính. Động mạch thận phụ tách ra từ động mạch
chủ bụng hoặc các động mạch khác lân cận nhưng đều đi vào cấp máu cho thận

trực tiếp qua nhu mô các cực và các mặt của thận.
Bảng 1.1: So sánh kết quả nghiên cứu của các tác giả về dị dạng số lượng ĐMT
Dạng có 1
ĐMT
n
%
47 77,05
56 80,00
64 91,43

Dạng có 2 Dạng có 3
ĐMT
ĐMT
n
%
n
%
11 18,03 3 4,92
13 18,57 1 1,43
5
7,14
1 1,43

Tổng số dạng
có 2-3 ĐMT
n
%
14
22,95
14

20,00
6
8,57

Tác giả

n

Lê Quang Triển
Nguyễn Thế Trường
Vũ Sơn

61
70
70

Nguyễn Đình Mão

340 311 91.47

27

7,94

2

0,59

29

8,53

Trịnh Xuân Đàn
Anson và cộng sự

129

31

24,03
27,88

8

6,20
1,70

39

30,23
29,50

90

69,77
70,05

Hình 1.3: Một số dạng biến đổi giải phẫu động mạch thận: Bên trái: biến đổi
thận trái 2ĐM, bên phải: biến đổi thận trái 2ĐM, thận phải 3ĐM [4]
1.2.2. Đặc điểm hình thái và những biến đổi giải phẫu hệ tĩnh mạch thận

1.2.2.1. Sự hình thành của tĩnh mạch thận


8

Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận, máu
từ mao mạch sau tiểu cầu thận được dẫn vào trong những tĩnh mạch liên tiểu
thùy tạo nên tĩnh mạch cung. Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh mạch thẳng đổ vào
tĩnh mạch cung. Từ đây tách ra các tĩnh mạch gian tháp nối với nhau tạo nên 2
cung tĩnh mạch: cung tĩnh mạch nông nằm ở vùng đáy các tháp thận và cung
tĩnh mạch sâu ôm xung quanh vòm các đài nhỏ của thận. Từ cung tĩnh mạch
sâu tách ra từ 1 đến 6 nhánh tĩnh mạch cung để tạo nên 1 tĩnh mạch liên thùy
lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đài thận (TM bậc 2). Các nhánh thoát ra
từ vòng mạch quanh cổ đài thận hợp thành 2 – 5 tĩnh mạch lớn hơn đi ở mặt trước
và mặt sau bể thận (TM bậc 1) tương ứng với các động mạch phân thùy thận.
Cuối cùng, các tĩnh mạch bậc 1 hợp với nhau trong rốn thận hay tại cuống thận để
tạo nên một thân tĩnh mạch duy nhất (86,5%) nhưng cũng có thể hợp thành hai
tĩnh mạch thận (13,5%) [3],[4],[10],[11].
Năm 1980, nghiên cứu trên người Việt Nam đã thống nhất là tĩnh mạch
thận được hình thành ở ngang rốn hoặc ngoài rốn thận. Bên phải cách rốn thận từ
0,7 - 1cm và bên trái cách từ 0 - 0,5cm. Ngoài ra tĩnh mạch thận còn được tạo bởi
2 nhánh trên và dưới có đường kính từ 0,3 đến 0,7cm.
1.2.2.2. Đường đi, liên quan, tận cùng của tĩnh mạch thận
Trong xoang thận, các nhánh tĩnh mạch bậc 2 trước bể thường nằm sau
các nhánh động mạch tương ứng. Ở cuống thận, các tĩnh mạch bậc 1 chạy ra
trước tới vùng dưới của rốn thận tạo nên thân tĩnh mạch thân. Phần lớn tĩnh
mạch thận phải có chiều dài 15 - 30 mm, đổ trực tiếp vào bờ phải tĩnh mạch
chủ dưới và thường không nhận những nhánh tĩnh mạch khác. Tĩnh mạch thận
trái dài hơn khoảng 3cm (41 - 70 mm) và phần lớn chạy vắt ngang trước động
mạch chủ bụng ngay dưới nguyên uỷ ĐMMTTT rồi đổ vào bờ trái tĩnh mạch

chủ dưới ở ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 - 2. Trên đường đi tĩnh


9

mạch thận trái, điển hình sẽ nhận tĩnh mạch thượng thận trái ở phía trên, tĩnh
mạch thắt lưng ở phía sau và tĩnh mạch sinh dục trái ở phía dưới.
1.2.2.3. Kích thước tĩnh mạch thận
Nhìn chung đường kính tĩnh mạch thận dao động từ 0,6 - 1,8 cm. Tĩnh
mạch thận trái (0,8 - 1,8 cm) thường lớn hơn tĩnh mạch thận phải (0,6 - 1,6
cm). Khi nghiên cứu hệ mạch thận người Việt Nam trưởng thành, đường kính
tĩnh mạch thận được nhận xét là từ 0,8 - 1,5 cm [3],[4],[10],[11].
1.2.2.4. Những biến đổi về số lượng tĩnh mạch thận
Các tác giả cũng nhận thấy thận có thể có nhiều tĩnh mạch dẫn máu về
tĩnh mạch chủ dưới tương tự như động mạch thận. Số lượng tĩnh mạch thận
thường gặp có từ 2 - 3 nhánh với tỷ lệ thay đổi từ 4,7% - 30,6% các trường
hợp nghiên cứu [39]. Theo Trịnh Xuân Đàn (1999) thì thận có nhiều tĩnh
mạch chiếm tỷ lệ 19,44% các trường hợp và gặp chủ yếu ở thận phải, trong đó
thận có 2 tĩnh mạch chiếm đa số các trường hợp (16,67%) và chỉ có rất ít các
trường hợp thận có 3 tĩnh mạch (2,78%). Cũng giống như động mạch thận,
các tác giả cho rằng tĩnh mạch thận chính là tĩnh mạch nằm ở phía trước động
mạch thận trong trường hợp có 1 động mạch thận, còn tĩnh mạch thận phụ là
những tĩnh mạch cực thận hoặc tĩnh mạch sau bể đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ
dưới với đặc điểm là những tĩnh mạch thường nhỏ, không có thường xuyên và
khi thắt chúng không gây ảnh hưởng gì đến chức năng thận hoặc gây ứ trệ tuần
hoàn thận. Đặc biệt là ở bên trái, nơi mà có tuần hoàn bàng hệ với tĩnh mạch
thượng thận, tĩnh mạch thắt lưng và tĩnh mạch sinh dục.


10

1.3. Giải phẫu mạch máu tiểu khung liên quan đến ghép thận
1.3.1. Hệ thống động mạch chậu
1.3.1.1. Động mạch chậu chung
Động mạch chậu chung dài khoảng 1,2cm tới 11cm [4]. Trong đó, động
mạch chậu chung phải thường dài hơn động mạch chậu chung trái khoảng
1cm. Chúng tách ra từ ĐMCB ở ngang mức đốt sống thắt lưng thứ tư [4],[11].
Động mạch chậu chung phải dài trung bình khoảng 5 cm [11]. Từ nguyên ủy,
nó chạy chéo mặt trước thân đốt sống L5, liên quan về phía trước với phúc
mạc, ruột non, các nhánh thần kinh giao cảm, niệu quản; phía sau với hai tĩnh
mạch chậu chung, tĩnh mạch chủ dưới và đốt sống L4-L5; phía ngoài với tĩnh
mạch chủ dưới, tĩnh mạch chậu chung bên phải và cơ thắt lưng lớn. Động
mạch chậu chung trái dài khoảng 4cm [4],[11]. Về phía trước, nó liên quan
với phúc mạc, ruột non, và các nhánh thần kinh đối giao cảm, động mạch trực
tràng trên, niệu quản; về phía sau, động mạch tựa vào thân đốt sống L4-L5 và
năm ngoài tĩnh mạch chậu chung trái, phía nằm trong cơ thắt lưng lớn.
1.3.1.2. Động mạch chậu trong
Động mạch chậu chung thường tận hết bằng cách tách đôi, ở ngang
mức đĩa gian đốt sống thắt lưng-cùng, phía trước khớp cùng-chậu, thành động
mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài. Động mạch chậu trong dài
khoảng 4cm, chạy xuống dưới, ra sau, tới bờ trên khuyết ngồi lớn, nó tận hết
bằng hai thân: thân trước và thân sau từ đó chia nhỏ thành các nhánh bên: ĐM
bàng quang trên, bàng quang dưới, trực tràng giữa, bịt, tử cung, âm đạo, thẹn
trong, mông dưới, thắt lưng chậu, cùng bên và mông trên. Liên quan phía
ngoài của động mạch chậu trong là bó mạch chậu ngoài, cơ thắt lưng lớn, và
thần kinh bịt. Phía trong của động mạch này là phúc mạc thành, ở bên trái,
còn có đoạn cuối hồi tràng, ở bên phải, còn có đại tràng sigma. Về phía trước
có liên quan với niệu quản (ở nữ, nó còn nằm sau buồng trứng và tua vòi tử