ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của cắt lớp VI TÍNH 64 dãy TRONG CHẨN đoán UNG THƯ tế bào THẬN

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tế bào thận (Renal cell carcinoma RCC) là sự tăng sinh tế
bào thận ác tính, chiếm 2-3% tổng số các u ở người lớn và đ ứng th ứ ba
trong số các ung thư hệ tiết niệu [1].
Tại bệnh viện Việt Đức những năm gần đây số bệnh nhân đến
khám và được chẩn đoán cũng như điều trị UTTB th ận ngày càng tăng
lên [2]. Do môi trường sống ngày càng bị ô nhiễm làm gia tăng các yếu t ố
gây ung thư, hơn nữa ý thức tự chăm sóc sức khỏe của người dân ngày
càng cao và với việc áp dụng các kỹ thuật ch ẩn đoán hình ảnh m ột cách
phổ biến đặc biệt là Siêu âm đã giúp tăng dần con số bệnh nhân đ ược
phát hiện tình cờ trong giai đoạn khu trú, đem lại kết quả đi ều tr ị t ốt.
Sự xuất hiện, diễn biến của bệnh UTTB thận thường kín đáo và đa
dạng. Trước năm 1980, phần lớn các BN UTTB thận đ ược ch ẩn đoán
muộn khi đã có triệu chứng lâm sàng. Hiện nay nh ờ phát tri ển của ch ẩn
đoán hình ảnh, gần 40% BN UTTB thận được phát hiện tình c ờ khi ch ưa
có triệu chứng, kích thước khối u được chẩn đoán cũng nh ỏ dần, 80%
các khối u phát hiện tình cờ còn nằm trong bao th ận [2], [3].
Chẩn đoán UTTB thận hiện nay chủ yếu dựa trên sự kết hợp giữa
các triệu chứng lâm sàng với các dấu hiệu tổn thương trên siêu âm (SA)
và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) [4], [5].
Trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và
điều trị, bên cạnh các khám xét lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng,
CĐHA đóng vai trò quan trọng không những trong ch ẩn đoán và xác đ ịnh
giai đoạn khối u mà còn góp phần theo dõi sau điều trị. Từ khi ra đ ời
CLVT đã trở thành phương tiện có khả năng đánh giá rất tốt nguồn g ốc,


2
mức độ lan tràn của khối u. Tại Việt nam máy CLVT m ới đ ược ứng dụng

và đưa vào sử dụng từ những năm 90. Từ đó đến nay cũng có m ột số đề
tài nghiên cứu về chụp cắt lớp vi tính trong ung thư thận nh ưng ch ưa có
đề tài nào nghiên cứu chi tiết về chụp cắt lớp vi tính trong ung th ư bi ểu
mô tế bào thận, đặc biệt là trên máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy.
Nhằm góp phần tìm hiểu rõ hơn về ung thư biểu mô tế bào th ận
chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp
vi tính 64 dãy trong chẩn đoán ung thư tế bào thận” với các mục tiêu
sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư tế bào thận trên siêu âm và
chụp cắt lớp vi tính 64 dãy.
2. Nhận xét giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong ch ẩn đoán ung
thư tế bào thận.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. DỊCH TẾ HỌC UNG THƯ THẬN
Ung thư (UT) thận chiếm 3% trong tổng số các UT nói chung và
đứng hàng thứ 3 trong số các UT hệ tiết niệu [1]. Hút thuốc lá là yếu tố
nguy cơ của UTTBT, theo Haggstrom; Christel và cộng sự (2013) thì tỷ lệ hút
thuốc lá trên bệnh nhân UTTB thận là 50% [2]
Tỷ lệ UTTB thận ở Châu Âu là 5,4-20 trường hợp trong 100.000
dân ở nam và 3,3-11,1 trong 100.000 dân ở nữ [6], [7].
Khác nhau về tỷ lệ bệnh là tùy theo vùng đ ịa lý có th ể thay đ ổi
từ 1-20 và theo từng n ước, các n ước vùng Scandinave và Tây Âu t ỷ l ệ là
5-12 trong 100.000 dân. T ỷ l ệ UTTB th ận th ấp ở châu Á, Đông Âu,
Nhật bản, Israel, từ 1-5 trong 100.000 dân. Tu ổi trung bình m ắc b ệnh

là 62. Tỷ lệ nam so v ới n ữ là 2/1 [7] [8].
Trong năm 2000 toàn th ế gi ới có kho ảng 100.000 ng ười ch ết vì
UTTB thận [9]. Năm 2005, tại Mỹ có 36.160 ca mắc mới và t ử vong
12.660 ca [10].
Bệnh thường gặp ở người lớn trên 50 tuổi, tỷ l ệ nam hay g ặp h ơn
nữ. Nói chung, trong hai thập kỷ qua cho đến gần đây, s ự gia tăng hàng
năm khoảng 2% trong tỷ lệ trên toàn thế giới và ở châu Âu, mặc dù ở
Đan Mạch và Thụy Điển được quan sát có xu hướng giảm.


4
Trong năm 2006, ước tính đã có 63.300 trường hợp mới của RCC và
26.400 thận các ca tử vong liên quan đến ung thư trong Liên minh châu Âu
[11].
1.2. GIẢI PHẪU THẬN [12], [13], [14], [15]
1.2.1. Vị trí, hình thái, kích thước thận
Thận hình hạt đậu gồm hai mặt nhưng rỗng ở 1/3 gi ữa có xoang
thận. Thận nằm ngoài khoang phúc mạc dọc hai bên cột sống, thận ph ải
thấp hơn thận trái 2 cm. Cực trên thận trái ngang mức bờ trên x ương
sườn XI.
Thận được bọc trong một bao cân mỏng gọi là cân Gerota, bao này
gồm hai lá, lá trước và lá sau, hai lá bọc thận và tuyến th ượng th ận cùng
bên chập vào nhau ở phía trên dính vào cơ hoành, phía d ưới hai lá sát vào
nhau nhưng không dính, rồi tỏa vào mạc chậu, bên trong lá sau hòa l ẫn
vào bao cơ thắt lưng và bám vào thân các đốt sống th ắt lưng, lá tr ước
phủ mặt trước thận và cuống thận rồi liên tiếp với lá tr ước th ận bên
đối diện. Giữa bao thận và bao cân Gerota có lớp mỡ quanh th ận, l ớp m ỡ
bên ngoài cân Gerota gọi là lớp mỡ cạnh thận.
1.2.2. Liên quan giải phẫu
1.2.2.1 Mặt trước

Thận phải: Nửa trên liên quan với gan và tuy ến thượng th ận.
Nửa dưới liên quan với góc đại tràng phải và ruột non. Bờ trong và
cuống thận liên quan với đoạn II tá tràng và TMCD.
Thận trái: rễ mạc treo đại tràng ngang nằm bắt chéo, chia m ặt
trước thận làm hai phần, phần trên và bờ trong liên quan v ới tuy ến
thượng thận và xa hơn một chút là động mạch ch ủ bụng (ĐMCB). Ph ần


5
dưới liên quan với mặt sau dạ dày qua hậu cung mạc nối liên quan v ới
tụy, lách, góc đại tràng trái, phần trên đại tràng trái và ruột non.


6

1.2.2.2 Mặt sau
Xương sườn XII nằm chắn ngang mặt sau th ận, chia th ận làm hai
tầng:
Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn XI và XII, cơ hoành
và góc sườn hoành của màng phổi.
Tầng thắt lưng liên quan với khối cơ cạnh cột sống và kh ối cơ
rộng thành bụng sau bên.
1.2.2.3. Bờ ngoài thận
Bờ ngoài thận phải liên quan với gan và thận trái liên quan v ới
lách.
1.2.2.4. Bờ trong thận
Thận phải liên quan TMCD và các bó mạch thận, tuyến th ượng
thận, niệu quản, phần trên bó mạch sinh dục.
Thận trái liên quan với ĐMCB, cuống thận, tuy ến thượng thận,
niệu quản phần trên và bó mạch sinh dục.

7
Hình 1.1 : Thiết đồ khoang SPM/cắt ngang qua rốn thận [ 16]


8

1.2.3. Giải phẫu mạch máu thận
1.2.3.1. Động mạch thận
Đây là vấn đề rất được quan tâm c ủa các ph ẫu thu ật viên, hi ện
nay vẫn tiếp tục được nghiên c ứu kỹ h ơn, sâu h ơn đ ể đáp ứng cho
ghép thận và cắt thận bán ph ần. Đ ộng m ạch th ận xu ất phát tr ực ti ếp
từ ĐMCB, có thể gặp từ 1 đến 3 đ ộng m ạch th ận.
- Loại có 1 động mạch thận: Thận trái gặp 70% và th ận ph ải là
89%.
- Loại có 2 động mạch thận: Thận trái gặp 27% và th ận ph ải là
11%.
- Loại có 3 động mạch thận: Có tỷ lệ 3%, thường có ở thận trái và
thường là các nhánh động mạch cực của thận.
Các ĐM thận dù có 1 hay 2 hoặc 3 nhánh khi tới cách r ốn th ận t ừ
1-3cm thường chia làm hai ngành trước bể và ngành sau bể, t ỷ l ệ g ặp là
80%, còn lại 20% ĐM thận chia từ 3-5 ngành. Dù chia 2 hay 3 ho ặc 5
ngành thì các ngành đều phân chia tiếp ra các nhánh nh ỏ h ơn ở ngoài
hoặc ở trong xoang thận trước khi vào nhu mô thận.
1.2.3.2. Một số đặc điểm cơ bản về giải phẫu của TM thận và TMCD.
Khoảng 95% có một TM thận ở mặt trước và 5% có TM th ận ở
mặt sau bể thận. Tuần hoàn TM phụ xuất hiện sau 3 tuần nếu có huy ết
khối TMCD và đây là yếu tố gây khó khăn cho ph ẫu thu ật, máu TM tr ở
về TMCD có th ể sẽ theo các đ ường v ề TM ch ủ trên b ởi các TM th ắt

lưng, các TM tr ước c ột s ống và TM Azygos. V ề m ặt gi ải ph ẫu m ổ bên
thận phải thuận l ợi h ơn m ổ bên th ận trái.


9
Thận trái có TM thận dài hơn, hệ thống tuần hoàn phụ rất phong
phú vì có 8 đường trở về của TM thận trái là qua đ ường TM th ượng
thận, TM hoành dưới, TM sinh dục, TM niệu quản, TM th ắt l ưng 2 và 3,
TM quanh thận và TM thắt lưng trên. Thận phải chỉ có hai đ ường máu
trở về trong trường hợp có huyết khối TM do u là đ ường quanh th ận và
đường TM niệu quản.

Hình 1.2 Động mạch và tĩnh mạch thận [16]
1.2.4. Giải phẫu hệ bạch huyết của thận
1.2.4.1.Giải phẫu hệ bạch huyết của thận phải
Nhóm bạch huyết sau: Đi t ừ sau r ốn th ận, phía sau trên các
mạch máu và kết thúc ở sau bên TMCD. H ệ b ạch huy ết sau đi lên qua
cột trụ cơ hoành bên phải đổ vào ống ng ực.


10
Nhóm bạch huyết trước: Đi từ phía trước thận và các m ạch máu
đi vòng qua bờ trên bó mạch ra sau bể thận vào hệ bạch huy ết phía sau.
Do đó, các hạch của thận phải nằm bên phải ĐMCB.
1.2.4.2. Giải phẫu hệ bạch huyết của thận trái:Gồm hai nhóm hạch
trước và sau các mạch máu cuống thận.
Nhóm hạch trước ở trước của TM thận được chia thành nhóm
trên và nhóm dưới, chạy dọc theo ĐMCB, có thể liên kết v ới các nhóm
hạch phía sau.
Nhóm hạch phía sau đi từ rốn thận ở sau các mạch máu th ận,

đường bạch huyết sau chia ở cột trụ trái của cơ hoành thành nhóm trên
và nhóm dưới, nhóm trên đi hướng lên trên nối với các h ạch phía tr ước
cột trụ cơ hoành. Nhóm dưới các đường bạch huyết đổ vào các hạch bên
trái ĐMCB.
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH
1.3.1. Các loại UTTB thận
1.3.1.1. Ung thư tế bào sáng [17], [18]
Chiếm 75% UTTB thận, tỷ lệ nam/nữ là 2/1, khối u phát triển từ
tế bào ống lượn gần.
Đại thể: Là khối u có kích thước lớn, hình tròn, đôi khi có các
nhân nhỏ ở gần hoặc ở xa khối u chính, vị trí u gặp ở mọi nơi, không có
sự khu trú ưu tiên. Mặt u nhãn, màu sáng, trên mặt cắt có màu vàng
nhạt, đôi khi có thể thay đổi khác nhau có màu đ ỏ nh ạt ho ặc xám nh ạt,
biểu hiện của u có chảy máu, hoại tử, có th ể th ấy các m ảnh canxi hóa
(vôi hóa) ở trung tâm hoặc ở ngoại vi khối u, tùy theo kích th ước và v ị trí,


11
khối u có thể lan tới vỏ thận, phá vỡ vỏ thận thậm chí xâm l ấn vào l ớp
mỡ quanh thận và TMCD.
Mô học: Hình ảnh một ung thư biểu mô tuyến tạo nên bởi sự quá
sản dạng hạt nho của tế bào có bào t ương sáng, th ường có kích th ước
lớn, nhiều cạnh với một nhân trung tâm, bào tương ch ứa nhiều
glycogene và mỡ khi xem dưới kính hiển vi điện tử. Các ung th ư t ế bào
sáng bao gồm nhiều loại tế bào như tế bào sáng, tế bào ưa eosin th ậm
chí cả tế bào hình thoi. Từ thực tế này khối UTTB thận được xác định
theo thành phần tế bào đặc trưng nhất.
Gien: Hiện nay gien đặc trưng của UT thận tế bào sáng đã đ ược
biết, đó là sự khuyết đoạn của nhánh ngắn NST 3 (-3p) đã gây nên đ ột
biến về gien, gặp trong 95% các trường hợp UTTB thận. Trong h ội

chứng Von Hippel Lindau (VHL) gien bị đột biến nằm trong đoạn 3p 2526 Gnarra (1994) Linehan (1995) Zbar (1995), gặp khoảng 50% các
trường hợp UTTB thận mang tính gia đình [19].
1.3.1.2. Ung thư ống nhú [17]
Chiếm 10% trong UTTB thận, các tế bào u có nguồn gốc từ các t ế
bào ống lượn xa.
Đại thể: Đó là các u có màu trắng nhạt, ở các khối u kích th ước l ớn
có thể thấy những tổn thương nang trong có chứa chất hoại t ử đ ược bao
quanh bởi lớp vỏ giả, có thể gặp nhiều mảng vôi hóa.
Mô học: Thấy cấu trúc ống nhú được phủ bởi các tế bào có kích
thước nhỏ, bào tương bắt màu kiềm, với một nhân gồm ít h ạt nhân t ế
bào không điển hình và thấy các u có độ ác tính th ấp (I-II).
Gen: Không thấy sự khuyết đoạn của nhánh ngắn NST 3 đặc


12
trưng của UT tế bào sáng. Ngược lại, có 1 trisome 7 và 1 trisome 17
(+7;+17) kết h ợp v ới s ự thi ếu NST Y(-Y) trong các tuy ến ống nhú,
th ườ ng g ặp trong các b ệnh th ận nhi ều nang b ẩm sinh và các u nh ỏ
có độ ác tính th ấp (Farrow.1997).
1.3.1.3. Các ung thư của tế bào kỵ màu [20], [21], [22]
Các u này được Thoenes nhận biết vào năm 1985, chiếm tỷ lệ 5%
trong số các UTTB thận có độ ác tính thấp, khối u phát sinh t ừ tế bào
hình chêm (kẽ) ở biểu mô của ống góp
Đại thể: Kích thước u thường to, bề mặt u đồng đều, đôi khi rải
rác các ổ chảy máu.Trên bề mặt cắt u có màu vàng nhạt hoặc màu be
hồng.
Mô học: Có hai loại, một loại bao gồm các tế bào l ớn, có bào
tương dày, đây là hình ảnh đặc trưng của loại ung th ư này, lo ại khác bao
gồm các tế bào eosine. Các tế bào kị màu gồm một nhân trung tâm, đôi
khi có rãnh sâu và một chất có nhiễm sắc dày có h ạt nhân l ớn, hình ảnh

thường gặp là loại có 2 nhân. Cấu trúc mô học bao gồm các kh ối t ế bào
lớn, có ít chất đệm, các tế bào không chứa glycogene và lipides, nhu ộm
màu hóa tổ chức của HALE cho thấy có vô số các nhân nhỏ màu xanh
nhạt, đặc điểm này cho phép phân biệt với các kh ối u tế bào l ớn
(Oncocytoma).
Gen: Có s ự khuy ết đo ạn c ủa NST 7, đ ặc bi ệt là các NST 1, NST
2 và NST3.
1.3.1.4. Ung thư của ống góp ngoài tháp [17], [18]
Loại này chỉ chiếm một 1% UTTB thận, tiến triển xấu, các tế bào
u xuất phát từ tế bào chính của ống góp ở vùng tủy thận.


13
Đại thể: U có mật độ rắn, màu trắng nhạt, có xu h ướng phát
triển về hướng bể thận, thâm nhiễm vào các tháp nhưng không làm bi ến
dạng thận.
Mô học: U có cấu trúc nhú, hình chóp, có hình ảnh rất đ ặc tr ưng
(hình ảnh đóng đinh vào thảm), có thể là tế bào sáng hoặc tế bào h ạt
dạng nhỏ, các tế bào này được bao quanh bởi một chất đệm.
Gen: Có ít nghiên cứu về gien tế bào của loại u này được báo cáo.
Tuy nhiên có khuyết nhánh của NST 1, NST 6 và NST 14.
1.3.1.5. Ung thư dạng sarcomatoid
Chiếm tỷ lệ <5% các UTTB thận, đó là một khối u không đồng
đều hợp thành cả những tế bào liên kết và tế bào th ận ống l ượn ho ặc
ống góp. Hiện nay người ta coi những khối u này là UT không bi ệt hóa và
có thể xuất phát từ tất cả các loại UTTB có tiên lượng xấu [20], [23]
Đại thể: Đó là ung th ư có kích th ước l ớn có r ất nhi ều ổ ch ảy
máu và hoại tử. Lo ại u này th ường xâm l ấn l ớp m ỡ quanh th ận và
mạch máu cuống th ận.
Mô học: Hình ảnh mô học rất giống với thể sarcome thận, chỉ có

phương pháp chẩn đoán bằng hóa tổ chức miễn dịch mới phân bi ệt
được 2 loại UT này.
Gen: Chỉ số ung thư thận dạng sarcomatoid thấy bất thường:
Gien khuyết nhánh NST 8,9 và 14 (Storkel).
1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO THẬN
1.4.1. Lâm sàng [6], [24], [25], [26]


14
UTTB thận tiến triển chậm khi khối u còn nhỏ trong bao th ận,
triệu chứng biểu hiện rất kín đáo. Triệu chứng tiết niệu không ph ải là
duy nhất, có nhiều dấu hiệu ẩn hoặc mượn triệu chứng toàn thân, có
khi phát hiện tình cờ, có thể là triệu chứng của di căn xa, đôi khi các bi ểu
hiện lâm sàng không liên quan đến bộ máy tiết niệu.
Hiện nay tam chứng cổ điển gồm đái máu, đau thắt lưng và khối
u thận chiếm rất ít bệnh nhân. Khi có đủ 3 dấu hiệu này, bệnh đã
thường chuyển sang giai đoạn muộn. Nhờ SA ổ bụng khoảng 40% các
UTTB thận được phát hiện tình cờ.
1.4.1.1. Triệu chứng tiết niệu: 60-75 % UTTB thận có biểu hiện các
triệu chứng tiết niệu:
Đái máu: Là dấu hiệu thường gặp nhất, khởi đầu 50% số BN có
triệu chứng, có thể đái máu đơn thuần hoặc kết hợp các triệu ch ứng
khác. Thường đái máu toàn bãi không có nguyên nhân, đôi khi từng đ ợt ở
giai đoạn đầu, đái máu không có biểu hiện đau n ếu không có máu c ục.
Khi có máu cục có thể gây cơn đau quặn th ận, kèm bí đái do c ục máu ở
bàng quang. Ở nước ta tỷ lệ đái máu gặp trong 80% các ung th ư th ận.
Đái máu xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có th ể gây ra bởi lao đ ộng th ể
lực hoặc chấn thương. Đái máu thường bất chợt, đặc điểm này r ất đ ặc
trưng của u thận (UTTB thận, UT đài bể thận và các u th ận khác) .
Đái máu sớm hay muộn phụ thuộc vào kích thước, vị trí kh ối u

gần hay xa đường bài tiết.
Đau thắt lưng: Tỷ lệ gặp từ 28,6% đến 40% [24].Đau thắt lưng
thường đơn thuần không kèm đái máu, vị trí đau th ường cố định, có c ảm
giác nặng nề và đau liên tục. Đau là kết quả của giãn v ỏ bao th ận b ởi u,


15
giãn bể thận bởi cục máu hay mầm u hoặc do u đè ép vào cu ống th ận.
Khi có cơn đau thắt lưng phải nghĩ t ới bệnh thận và làm ngay SA ki ểm
tra bộ máy tiết niệu.
Khối u vùng thắt lưng: Hiện nay, dấu hiệu này ngày càng ít gặp và
thường kết hợp với một triệu chứng tiết niệu hoặc toàn thân khác. Khi
khám thấy khối u thận thường là dấu hiệu bộc lộ của UTTB th ận ti ến
triển.
Hội chứng đau bụng và vỡ u tự nhiên: Đây là bệnh cảnh hiếm
gặp, khối u có thể vỡ thứ phát do ch ấn th ương, bi ểu hi ện lâm sàng là
đau bụng, đau vùng th ắt l ưng kèm theo d ấu hi ệu ch ảy máu trong, có
thể khám th ấy kh ối u ở vùng m ạng s ườn, c ần ph ải chú ý t ới các d ấu
hiệu rối loạn đông máu kèm theo.
1.4.1.2.Các dấu hiệu ngoài bộ máy tiết niệu
Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, ra mồ hôi trộm, cao huy ết áp,
sút cân, suy nhược, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, phù chi d ưới, tu ần hoàn
bàng hệ, tăng huyết áp, đái protein, nhất là khí có giãn tĩnh m ạch tinh,
tốc độ máu lắng tăng. Nhiều trường hợp ung th ư th ận đ ược phát hi ện
tình cờ do di căn. Di căn phổi, thậm chí hạch rốn ph ổi, di căn x ương gây
gẫy xương bệnh lý là hay gặp nhất và tiến triển rất nhanh, ít khi th ấy di
căn da và não…[28].
1.4.1.3. Các dạng phát hiện ra khi khám định kỳ
Thông thường hay phát hiện ra khi bệnh nhân đi siêu âm kểm tra
vì lý do các bệnh lý tiền liệt tuyến, u xơ tử cung, hay ch ụp ph ổi .

1.4.2. Cận lâm sàng [6-7]


16
Thiếu máu: UTTB thận gây thiếu máu có tỷ lệ khoảng 20% BN,
đó là thiếu máu nhược sắc do chất độc của khối u ảnh h ưởng đ ến h ệ
tạo máu, cũng có thể do di căn vào xương hoặc rối loạn chuy ển hóa sắt.
Tăng hồng c ầu: Năm 1943 Medve1 th ấy có s ự k ết h ợp UTTB
th ận v ới đa h ồng c ầu không kèm theo lách to và BN th ường kh ỏi sau
khi c ắt kh ối u th ận.
Tăng canxi máu: Tăng canxi máu ở bệnh nhân UTTB thận được
Albrigh mô tả lần đầu vào năm 1941, có tỷ lệ từ 3-15%. Đây là biểu hiện
ung thư thận có hoặc không có di căn xương, canxi máu sẽ trở về bình
thường sau khi cắt u thận và canxi máu tăng trở lại khi xuất hiện di căn
của UTTB thận.
Rối loạn chức năng gan: Rối loạn chức năng gan thấy ở 3 – 20%
các tr ườ ng h ợp, bi ểu hi ện: t ỷ l ệ prothrombin gi ảm (67%), Albumin
máu gi ảm, Bilirubin và các men gan trong máu tăng (20 – 30%),
Phosphatase kiềm tăng (> 100 IU/l). Chức năng gan sẽ tr ở lại bình
thường sau khi cắt thận (60 – 70%).
1.5. SINH THIẾT THẬN BẰNG KIM NHỎ (FNA)
Sinh thiết khối u thận đang ngày càng được sử dụng trong chẩn
đoán, trong giám sát theo dõi và trong điều trị cắt khối u. Trong một loạt
nghiên cứu, sinh thiết giúp tăng độ chuyên và độ nhạy cảm với u ác tính,
mặc dù cần lưu ý rằng 10-20% mẫu sinh thiết không có kết quả.
Sinh thiết nhằm mục đích cuối cùng để xác định u ác tính, lo ại, và
độ của khối u thận. Sinh thiết thận qua da hiếm khi đ ược ch ỉ định cho u
thận lớn và có dự kiến sẽ cắt thận. Giá trị của các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh là rất cao nên kết quả sinh thiết âm tính không làm thay

17
đổi

hướng

điều

trị.

Sinh thiết cũng được chỉ định ở những bệnh nhân có di căn trước khi bắt
đầu điều trị hệ thống.
1.6. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UTTB THEO TNM (2009)
Bốn giai đoạn theo phân loại giai đoạn của Robson không đủ để
chỉ rõ các yếu tố tiên lượng của UTTB thận.
Năm 1974 Hiệp hội Quốc tế chống ung th ư (IUAC) đề xuất phân
loại theo TNM.
Từ năm 2002 Hiệp hội Ung thư Mỹ (AJCC) đưa ra hệ th ống phân
chia giai đoạn bệnh mới và cho đến nay hệ thống phân loại theo AJCC đã
được chấp nhận rộng rãi khắp nơi trên thế giới.
Hệ thống phân loại giai đoạn TNM 2009.
T (Tumor): U nguyên phát
Tx:

Khối u không xác định

To:

Chưa có u

T1:

Khối u ≤ 7cm, giới hạn ở thận

T1a: U ≤ 4cm
T1b: 4 cm < U ≤ 7cm
T2:

Khối U > 7cm, khu trú ở thận

T3:

Xâm lấn các TM lớn hay tuyến thượng th ận hay mô quanh
thận nhưng chưa vượt qua cân Gerota

T3a: Xâm lấn lớp mỡ quanh thận hoặc tuyến th ượng thận
T3b: Xâm lấn TM thận hoặc TMCD dưới cơ hoành


18
T3c: Xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới trên cơ hoành hay xâm lấn thành
TMCD
T4:

Khối u xâm lấn vượt qua cân Gerota.

N (Nodes): Hạch vùng.
Nx:

Chưa xác định được hạch vùng

No:

Không có di căn hạch vùng

N1:

Di căn vào một hạch trong vùng

N2:

Di căn vào hơn một hạch trong vùng

M (Metastases): Di căn xa
Mx:

Chưa xác định di căn

Mo:

Không có di căn xa

M1:

di căn xa

Phân loại giai đoạn theo TNM
Giai đoạn I

T1

N0

M0

Giai đoạn II

T2

N0

M0

Giai đoạn III

T3

N0

M0

T1, T2, T3
Giai đoạn IV

T4
Bất kỳ T

Bất kỳ T

Bất kỳ N

N1

M0

B ất kỳ N
N2

M0
M0

M1


19

1.7. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Ngày nay có hiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như chụp niệu đồ
tĩnh mạch, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng t ừ…vì v ậy
ngày càng phát hiện được nhiều u thận ngay cả khi ch ưa có dấu hiệu
lâm sàng.
1.7.1.Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Phim không chuẩn bị nhằm tìm vôi hóa trong u, sỏi phối h ợp,
khối mờ thận, biến đổi bờ thận và đôi khi thấy di căn xương.
Phim sau tiêm đánh giá sự ngấm thuốc của khối u, nh ững vùng
hoại tử hoặc dạng nang không ngấm thuốc, các biến đổi ở các đài bể
thận (đè đẩy, doãng rộng, kéo dài…) có thể thấy bờ không đều, bị ăn
mòn, cắt cụt, hình khuyết trong đài bể thận có th ể do s ự xâm l ấn c ủa u
hay máu cục.
Ngoài việc gián tiếp thấy khối u, nó còn cho phép đánh giá hình

thái và chức năng thận liên quan đến chỉ định cắt th ận. Trên UIVcó th ể
gợi ý chẩn đoán USPM:
- Nếu trên phim thẳng thấy thận và niệu quản bị đè đẩy thì nhiều khả
năng là u sau phúc mạc hơn là trong ổ bụng.
- Nếu trên phim nghiêng thấy thận và niệu quản bị đẩy ra trước thì nhiều
khả năng là USPM.


20
- Nếu thận bị đè đẩy mà bóng thận bình thường và đài th ận không
bị cắt cụt nham nhở thì nghĩ nhiều đến u ngoài thận. Ng ược lại, nếu
thấy đài bể thận bị cắt cụt thì nghĩ nhiều tới u thận tuy nhiên không lo ại
trừ u ở bên ngoài xâm lấn vào thận.
Trong những trường hớp chưa rõ ta có thể chụp ở những tư thế bổ
xung khác (chếch…) hoặc phối hợp với siêu âm.
Khi tiến hành chụp UIV ngay cả khi kỹ thuật không có gì sai sót
vẫn có nhiều ung thư thận bị bỏ sót (âm tính giả).
1.7.2. Siêu âm
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt để phát hi ện và
nghiên cứu (NC) khối u thận, siêu âm phát triển vào đầu nh ững năm
1980 đã làm thay đổi số lượng chuẩn đoán sớm các ung th ư bi ểu mô
thận.
Gần 40% ung thư thận được phát hiện nhờ siêu âm khi không có
dấu hiệu gợi ý ở bộ máy tiết niệu. Siêu âm có ưu điểm là xét nghi ệm
không xâm hại, rẻ tiền, nên là một trong các thăm khám đ ược s ử d ụng
đầu tiên. Siêu âm với vô vàn các mặt cắt đa dạng có ưu thế hơn CLVT
trong việc phân tách khối u trong hay ngoài thận.
Kết quả siêu âm cho thấy đa số các khối u thận không có d ịch bên
trong, phải nghi ngờ tính chất u ác tính. Các ung th ư bi ểu mô th ận bi ểu
hiện bằng các hình ảnh khối u tăng âm, không đồng âm, hi ếm khi gi ảm

âm và đôi khi có vôi hóa trong khối u.
Các UTTB thận hoại tử thường có kích th ước lớn hơn với thành u
dầy, không đều, bên trong chứa chất gỉa lỏng, khó phân bi ệt v ới apxe
thận về mặt hình ảnh, nhưng biểu hiện lâm sàng thì khác nhau.


21
Khối UTTB thận nằm trong bệnh nang thận hay nang th ận mắc
phải, hình ảnh SA tương tự một u nang nhưng có m ột s ố đặc đi ểm
không thể khẳng định chính xác. Khối u ở cực trên th ận và kh ối u nh ỏ <
2 cm thường khó chẩn đoán, cần phải chụp CLVT để chẩn đoán xác định.
Siêu âm có thể cho biết hình ảnh của khối u thận nhưng không đ ủ
để khẳng định là khối u lành tính hay ác tính. Chẩn đoán UTTB th ận
bằng siêu âm cho phép đánh giá tổng quát mức độ xâm lấn của kh ối u ra
xung quanh, dễ dàng phát hiện huyết khối tĩnh mạch.
Siêu âm có thể phát hiện các tổn thương xâm lấn hạch ở rốn thận
và chuỗi hạch sau phúc mạc, tương ứng với sự xâm lấn u ra ngoài th ận.
Siêu âm chẩn đoán UTTB thận có độ nhậy là 85% đối với kh ối u >
3cm và 60% đối với khối u < 3cm [30].
Siêu âm Doppler:
Siêu âm doppler không cần phải làm một cách hệ thống đối v ới BN
UTTB thận, nhưng là phương tiện có ích để NC m ạch máu trong các
trường hợp nghi ngờ có huyết khối tĩnh mạch do u, độ nh ậy là 70%, cho
phép xác định chính xác tình trạng của TM thận và TMCD.
Siêu âm còn đánh giá sự liên quan của khối u với các m ạch máu,
đánh giá xâm lấn, huyết khối.
Siêu âm đánh giá xâm lấn các cơ quan lân cận, phát hi ện các h ạch
khu vực và trong ổ bụng.
1.7.3. Cộng hưởng từ
Với cộng hưởng từ, người ta có thể các lớp cắt với nhiều bình di ện

khác nhau. Tuy nhiên kỹ thuật này không áp dụng được v ới ng ười mang


22
máy tạo nhịp tim, các đồ kim loại…và thời gian th ực hiện kéo dài nên
không thuận lợi lắm.
Bình thường sự phân biệt tủy vỏ thận nhìn rất rõ. Trên T1W nhu
mô vỏ thận tăng tín hiệu so với tín hiệu của tủy th ận, n ước tieur có tín
hiệu yếu, mỡ tăng tín hiệu và bao quanh thận.
Các vôi hóa không có tín hiệu.
Ung thư thận biểu hiện trên T1W là khối giảm tín hiệu, không
đồng nhất với nhu mô vỏ thận và đè đẩy các cấu trúc lân cận. Vùng chảy
máu tăng tín hiệu. Trên T2W có tín hiệu không đồng nh ất do có các ổ
hoại tử.
Chụp cộng hưởng từ có có vai trò quan trọng trong đánh giá t ổng
quan sự xâm lấn của khối ung thư thận.
Các huyết khối tĩnh mạch có tín hiệu yếu hoặc trung bình trong
lòng mạch. Ngoài ra chụp cộng hưởng từ còn giúp cho các trường h ợp
ung thư thận mà chụp cắt lớp vi tính còn nghi ngờ.
Chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ rất có giá trị phân
biệt đối với các khối u nhỏ giàu mạch máu hay ít mạch với d ấu hi ệu
tăng tín hiệu so với nhu mô vỏ thận.
Như vậy cộng hưởng từ là phương pháp hiện đại, có giá tr ị ch ẩn
đoán cao đối với u sau phúc mạc đặc biệt đối với ung th ư th ận. Cộng
hưởng từ có ưu điểm là không nhiễm tia X, có th ể cắt theo nhiều bình
diện đặc biệt đánh giá tình trạng mạch máu rõ nét hơn, tuy nhiên giá
thành còn đắt và kỹ thuật chụp còn phức tạp.
1.7.4. Chụp mạch máu

23
Thăm khám này trước đây được áp dụng để thăm dò thận nh ưng
hiện nay ít dùng.
Chụp động mạch thận: Chụp động mạch thận theo phương pháp
Seldinger đưa catheter vào động mạch đùi chung để chụp chọn lọc động
mạch thận. Phương pháp này có một số tai biến nên ch ỉ đ ược ch ỉ đ ịnh
phụ trợ thêm cho các phương pháp CĐHA khác để đánh giá t ưới máu
khối u trước phẫu thuật hay xác định nguyên uỷ khối u rất l ớn trong ổ
bụng hoặc sau phúc mạc. Tuy nhiên đây là phương pháp thăm dò xâm
phạm, không nhằm mục đích chẩn đoán.
Chụp tĩnh mạch là phương pháp cổ điển để chẩn đoán u lan vào
TMCD, tuy nhiên phương pháp này có nhiều dương tính giả do u to chèn ép
vào tĩnh mạch gây ra các hình khuyết, hiện nay không còn dùng nữa do có
CLVT.
1.7.5. Cắt lớp vi tính
1.7.5.1. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính trong ung thư thận
Giải thích cho bệnh nhân để phối hợp tốt trong quá trình thăm
khám. Xem xét loại trừ các chống chỉ định tiêm thuốc cản quang. Đặt
đường truyền tĩnh mạch.
Chuẩn bị bệnh nhân: Chụp CLVT được tiến hành sau khi đã cho
bệnh nhân uống 750ml nước trước khi tiến hành chụp 45-60 phút nhằm
mục đích tạo được đối quang tự nhiên trong toàn bộ ống tiêu hóa và làm
cho bàng quang căng.
Bệnh nhân được tiến hành chụp CLVT ở tư thế nằm ngửa, hai tay
để cao trên đầu để tránh các nhiễu ảnh.


24
Chụp CLVT với các lớp cắt ngang trước và sau tiêm thuốc cản quang
với chiều dày lát cắt 5mm và tái tạo mỏng 0,625mm, gi ới h ạn trên l ấy

được một phần của đáy phổi, giới hạn dưới là bờ dưới kh ớp mu. Thì
động mạch (25-30s), thì tĩnh mạch (65-70s) chụp xoắn ốc từ vòm hoành
đến bờ dưới khớp mu, chiều dày lớp cắt 5mm, tái tạo m ỏng 0,625mm,
bệnh nhân nhịn thở. Liều thuốc cản quang: 2ml/kg cân nặng, loại thuốc
cản quang Ultravist 370mgI/ml. Tốc độ tiêm 2 - 3ml/s.
-

Trong một số trường hợp ung thư thận trên bệnh nhân có bệnh thận đa
nang rất khó phát hiện, nên kết hợp với sinh thiết có h ướng dẫn c ủa
siêu âm hoặc cắt lớp vi tính và ngày càng được áp dụng nhiều và có hiệu
quả.
Các thông số kỹ thuật:
• Hiệu điện thế 120 Kv, cường độ dòng điện 150mA.
• Cấu hình đầu thu 64x0,625mm, có thể tái tạo mỏng đ ến
0,625mm.
• Tốc độ quét của Detector 0,6s/ 1 vòng quay.
• Tốc độ di chuyển của bàn 37,5mm trong một chu kỳ quay.
Chỉ định của bác sỹ lâm sàng thường là:
-

Các bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng có hội chứng u thận.

-

Đã được tiến hành làm siêu âm xác định có u từ trước.

-

Các bệnh nhân phát hiện u thận khi khám siêu âm định kỳ.

-

Các bệnh nhân đã phẫu thuật ung thư thận kiểm tra lại.


25
1.7.5.2. Giải phẫu thận trên cắt lớp vi tính
Thận nằm trong khoang sau phúc mạc, trục hơi chếch ra sau và ra
trước theo chiều từ trên xuống dưới. Cuống thận hướng ra tr ước và vào
trong. Thận phải nằm hơi thấp hơn so với thận trái. Bề mặt thận nh ẵn.
Mặt cắt ngang thận thấy rất rõ trên CLVT. Xoang thận ch ứa m ỡ và l ớp
mỡ quanh thận có tỷ trọng thấp tạo đối quang để có thể nhận ra rõ
đường bờ thận và hệ thống bài xuất. Bao thận dính sát vào nhu mô th ận,
không thấy được trên CLVT. Trái lại các mạc thận có th ể quan sát đ ược là
các dải tỷ trong mô mềm bao quanh thận và lớp m ỡ quanh th ận, g ồm
hai lá. Lá trước là đường mảnh ngăn cách thận với tụy, tá tràng ở phía
trước, đại tràng ở trước bên, thường bên trái rõ hơn bên phải. Phía trong
lá trước mạc thận liên tiếp với các mạch máu ở vùng rốn th ận và tổ
chức liên kết quanh ĐMCB và TMCD. Lá sau mạc thận chạy vào gi ữa th ận
và mạc phủ cơ thắt lưng, gồm nhiều lớp, càng ra ngoài càng th ấy rõ h ơn.
Hai lá trước và sau liên tiếp với nhau ở bờ ngoài và nối tiếp với m ạc
ngang, phía trên nối tiếp nhau và nối tiếp với m ạc phủ c ơ hoành, phía
dưới liên tiếp với mạc chậu. Trong khoang mỡ quanh th ận có th ể th ấy
được các dải tỷ trọng mô mềm nối giữa thận và mạc thận, đó là các vách
xơ. Phía ngoài mạc thận còn có lớp mỡ cạnh thận tr ước và sau n ằm
trong khoang cạnh thận trước và sau thận hai bên.
Trên CLVT không tiêm thuốc nhu mô thận đồng nhất, tỷ trọng 30
-60 HU, thường không phân biệt được vỏ và tủy thận. Hệ th ống bài xu ất
có tỷ trọng gần tương đương dịch. Các đài thận đôi khi có th ể nhìn th ấy
được trên phim chụp không tiêm thuốc nhưng sẽ quan sát tốt h ơn sau

khi tiêm thuốc thì bài xuất.
Để đánh giá thận cần chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang: pha nhu
mô vỏ thận, pha nhu mô tủy thận, pha bài xuất. Nhu mô vỏ th ận ngấm