Đánh giá hiệu quả của GC TOOTH MOUSSE PLUS đối với tổn thương sâu răng giai đoạn sớm trên thực nghiệm tại trường đh y hà nội năm 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sâu răng là một bệnh lý đặc biệt. Điều đó thể hiện ở chỗ đó là một bệnh
có thể gặp ở mọi lứa tuổi, từ trẻ em cho đến người già, một bệnh không phân
biệt màu da, chủng tộc hay giới tính và có thể gặp ở tất cả các nơi trên thế giới
với một tỷ lệ mắc khá cao. Đã có lúc người ta cho rằng khó có thể loại bỏ
hoàn toàn được bởi vì nó là bệnh đa nhân tố, không chỉ biểu hiện trong cơ chế
gây bệnh mà còn thể hiện bởi có một phức hợp các yếu tố có thể tác động đến
sự khởi đầu và tiến triển của sâu răng như các yếu tố về văn hóa, xã hội, hành
vi ứng xử, dinh dưỡng,…[1],[2].
Chính vì vậy một mục tiêu chiến lược của nha khoa cộng đồng để làm
giảm tỷ lệ sâu răng là ngăn chặn sự hình thành và phát triển sâu răng ngay từ
khi nó mới ở giai đoạn đầu (khi chưa hình thành lỗ sâu)- biểu hiện sự mất
khoáng ở lớp dưới bề mặt của men răng. Trên lâm sàng có thể quan sát thấy
đó là các “đốm trắng” hay “vết trắng” [3]. Việc can thiệp dự phòng sâu răng
ngay từ giai đoạn sớm này sẽ có vai trò quan trọng trong việc tăng hiệu quả
điều trị và làm giảm chi phí chữa bệnh.
Kể từ khi lần đầu tiên được quan tâm nghiên cứu trong lĩnh vực nha
khoa cách đây hơn một thập kỷ, fluoride đã được sử dụng ngày một phổ biến
hơn và cho đến nay các biện pháp sử dụng fluoride đã trở thành trung tâm của
mọi chiến lược phòng chống sâu răng. Bên cạnh đó với sự phát triển nhanh
chóng của khoa học kỹ thuật đã cho ra đời các sản phẩm chứa fluor ngày càng
đa dạng về chủng loại và chất lượng cũng như cách sử dụng. Xu hướng gần
đây người ta kết hợp fluor với Caseinphosphopeptide (CPP), một loại protein
hòa tan có trong sữa bò có khả năng kết hợp và ổn định với Amorphous
Calcium Phosphate để hình thành phức hợp Casein Phosphopeptide –
Amorphous Calcium Fluoride Phosphate (CPP-ACFP) [4]. Phức hợp này có


2

tác dụng phòng chống sâu răng tốt hơn do có khả năng cung cấp cả Fluor,
calcium và phosphate cho quá trình tái khoáng của men răng [5].
Nghiên cứu về hiệu quả của CPP-ACFP đối với quá trình tái khoáng của
các tổn thương sâu răng giai đoạn sớm được thực hiện rất nhiều ở các nước
trên thế giới ở trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng. Ở Việt Nam các
nghiên cứu về CPP-ACFP rất ít, chỉ có nghiên cứu của Hoàng Tử Hùng
(2010) thực hiện trên thực nghiệm và nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trung
(2011) thực hiện trên lâm sàng. Chính vì vậy việc sử dụng các sản phẩm chứa
CPP-ACFP mới chỉ mang tính chất rời rạc, chưa thống nhất do thiếu những
nghiên cứu chuyên sâu về tác dụng tái khoáng của nó.
Xuất phát từ các vấn đề trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài
“Đánh giá hiệu quả của GC TOOTH MOUSSE PLUS đối với tổn thương
sâu răng giai đoạn sớm trên thực nghiệm tại trường ĐH Y Hà Nội năm
2014” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả hình ảnh tổn thương sâu răng giai đoạn sớm trên thực
nghiệm đối với răng vĩnh viễn của người Việt Nam.

2.

Đánh giá hiệu quả tái khoáng của CPP-ACFP có trong GC Tooth
Mousse Plus đối với tổn thương sâu răng giai đoạn sớm trên thực
nghiệm.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Mô bệnh học sâu răng
1.1.1 Cấu trúc và thành phần hóa học của men răng
Về cấu trúc men răng được cấu tạo từ các trụ men, là 1 trụ dài, chạy suốt
chiều dài của lớp men, từ đường nối men-ngà tới bề mặt của lớp men.
Về thành phần hóa học, men răng gồm 2 thành phần:
- Chất hữu cơ: là các cấu trúc sợi, tập trung nhiều ở bao trụ men, đó là
một loại keratin
- Phần vô cơ: bao gồm 80-90% khối lượng là các tinh thể hydroxyapatite
canxi carbonate (Robinson và cs 1971, 1983). Các tinh thể apatite carbonat dài (có
khả năng trên 1mm), rộng 50 nm và dày 25 nm liên tục từ đường ranh giới menngà răng hướng đến bề mặt men răng. Chúng sắp xếp từng bó, mỗi bó gồm
khoảng 1000 tinh thể tạo thành trụ men. Diện cắt ngang của trụ men thay đổi từ
dạng hình tròn đến hình lỗ khóa. Ban đầu tinh thể hydroxyapatite sắp xếp với
trục dài song song với trục dọc của trụ. Tuy nhiên ở các vị trí ngoại vi thì các
tinh thể này lệch hướng dần dần so với trục ban đầu tạo nên mặt phân chia
giữa các tinh thể rồi dần trở thành khoảng trống gian tinh thể (Boyle, 1989).
Các khoảng trống này dường như tạo con đường khuếch tán bên trong mô tổ
chức, một yếu tố quan trọng liên quan đến sâu răng [6],[7],[8].
- Cấu trúc tinh thể hydroxyapatite [6]
Cấu trúc khoáng này rất quan trọng, nó giải thích vì sao men răng tổn
thương trong môi trường hòa tan acid. Thành phần khoáng của men cơ bản là
một hydroxyapatite canxi được thay thế (substituted canxi hydroxyapatite),
công thức hợp thức của hydroxyapatite là Ca10(PO4)6(OH)2 (Kay và cs 1964).


4

Cấu trúc này cho thấy sự phân bố của các ion quanh cột hydroxyl trung
tâm kéo dài theo hướng trục c theo hướng trục của tinh thể. Trên hình sơ đồ ta
thấy ion hydroxyl được bao quanh bởi lần lượt các tam giác ion Ca (Ca II) và

PO4, các tam giác này sắp xếp lần lượt và xoay lệch nhau một góc 60 0 theo
trục c-axis. Đến lượt các tam giác ion này lại được bao quanh bởi lục giác ion
Ca (Ca I). Cấu trúc toàn thể của tinh thể có thể được coi là một serie các đĩa
hình lục giác xếp chồng lên nhau và lệch góc nhau lần lượt 600.

Hình 1.1: Cấu trúc mạng tinh thể của hydroxyapatite [6]
Tuy nhiên trong cấu trúc men răng cũng như tất cả cấu trúc khoáng khác,
có nhiều biến thể trong cấu trúc của chúng. Các biến thể có thể là khuyết ion,
đặc biệt là ion Ca và hydroxyl . Hydroxyl đã được báo cáo là thấp hơn 20-30% ở
trong men so với apatite hợp thức. Các ion ngoại lai như là carbonat, fluoride,
natri và magiê cũng thường xuyên được tìm thấy trong cấu trúc tinh thể. Do đó
công thức tinh thể có thể thay đổi dưới dạng sau Ca10-x-y(HPO4)v(PO4)6(CO3)w(OH)2-x-y, trong đó v+w= x (theo Kuhl và Nebergall, 1963).

x

Các khuyết hay thay thế như vậy có ảnh hưởng sâu sắc đến đặc tính của
apatite, đặc biệt liên quan đến khả năng hòa tan trong môi trường pH thấp.
- Sự kết hợp của các ion ngoại lai vào trong apatite men [6],[7],[8]


5

Quá trình trao đổi chất của men răng và môi trường miệng diễn ra liên
tục và thường xuyên trong suốt đời sống của răng tuy nhiên mức độ trao đổi
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cấu trúc men, pH, thành phần khoáng chất
của nước bọt, thời gian,…
Sự kết hợp của fluoride điển hình được cho là do sự thay thế của ion
luoride vào các khoảng trống của hydroxyl hoặc chúng đẩy ion hydroxyl
trong cột hydroxyl theo trục c-axis. Điện thế cao của ion fluoride cùng với
tính cân xứng của nó dẫn đến sự gắn khớp gần hơn của fluoride trong tam

giác Ca II. Điều này có tác động làm vững cấu trúc tinh thể. Đặc tính này là
quan trọng cốt yếu đến vai trò của fluoride trong phòng và kiểm soát sâu răng.
Ngược lại, sự thay thế của ion carbonat vào trong apatite lại làm giảm
tính bền vững của cấu trúc tinh thể và làm tăng khả năng bị hòa tan của chất
khoáng. Carbonat có thể thay thế ion hydroxyl hoặc ion photphat hay
photphat axit.
Canxi cũng có thể bị thay thế bởi ion magiê, mặc dù điều này rất hãn
hữu. Magiê được cho là khu trú trên bề mặt của tinh thể. Sự kết hợp magiê, do
điện thế của nó, có thể làm giảm độ vững của đến mạng lưới tinh thể, tương
tự như đã thấy với sự kết hợp ion carbonat, do đó có thể làm tăng khả năng bị
hòa tan của cấu trúc.
1.1.2 Quá trình hủy khoáng và sự hình thành tổn thương sâu răng giai
đoạn sớm
Sự phát triển của sâu răng là một quá trình bệnh lý động, là sự mất
cân bằng giữa quá trình hủy khoáng và tái khoáng. Khi đó các yếu tố gây
mất ổn định mạnh hơn các yếu tố bảo vệ. Sâu răng là một bệnh có nhiều
yếu tố nguy cơ liên quan đến sự tương tác giữa chế độ ăn, các mảng bám


6

chứa vi khuẩn, và các yếu tố chủ thể như là bề mặt răng, nước bọt, và lớp
màng bề mặt [3],[7],[9].

Hình 1.2: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh sâu răng theo Fejerskov và Manji [10]
- Sự hủy khoáng
Sự hủy khoáng diễn ra qua hai thì. Đầu tiên, vi khuẩn chuyển hóa
carbohydrate, tạo ra acid hữu cơ. Acid này khuyếch tán vào mô cứng của
răng qua dịch xen kẽ trong mạng lưới tinh thể. Khi acid gặp một vị trí nhạy
cảm trên bề mặt tinh thể, tức là các vị trí có ion carbonate thế chỗ ion

phosphate, các acid này kết hợp với ion carbonate kéo theo sự tan ra của
calcium và phosphate vào dung dịch giữa các tinh thể men. Hiện tượng này
chỉ có thể quan sát được ở cấp độ phân tử dưới kính hiển vi điện tử [10],[11].
Trong quá trình hủy khoáng, ít nhiều dạng tan trong nước của dicalci
phosphate

dehydrate

(CaHPO.2H2O)

và

fluoridate

hydroxyapatite

(Ca5(PO4)3(OH)xF1-x lắng đọng ra khỏi men răng. Một phần khoáng tan ra
lắng đọng vào lớp mặt ngoài của men răng và tạo thành tổn thương cấu thành
bởi một thân của tổn thương đốm trắng nguyên vẹn, vùng mà bề mặt tương


7

đối không bị ảnh hưởng với một vùng dưới bề mặt hủy khoáng nhiều. Quá
trình này tiếp tục cho tới đạt được trạng thái cân bằng giữa răng và môi
trường trong miệng. Sự hủy khoáng có thể tiếp tục khi mà pH miệng còn axit
và có thể tạo thành lỗ sâu bề mặt men răng sau này [6],[7],[11].
- Sự tái khoáng
Sự sửa chữa tự nhiên đáp ứng lại sự hủy khoáng là sự tái khoáng, bằng
cách đưa khoáng từ trong nước bọt vào trong tổn thương hủy khoáng. Quá

trình tái khoáng của bề mặt răng có thể bắt đầu khi pH miệng tăng trên mức
acid. Canxi và photphat hiện diện trong nước bọt, lan tỏa vào trong men răng
với sự trợ giúp của fluoride để tái khoáng các cấu trúc tinh thể trong diện
hủy khoáng. Các cấu trúc được tái thiết chứa hydroxyapatite fluoride và
apatitefluoride kháng lại sự tấn công của acid tốt hơn nhiều so với các cấu
trúc gốc. Trên lâm sàng và thực nghiệm đã chứng minh rằng ở giai đoạn này,
khi các cấu trúc protein chưa bị huỷ thì thương tổn có khả năng hồi phục còn
khi các cấu trúc protein đã bị huỷ thì sâu răng không thể hồi phục được [6],
[7],[9],[11].
- Tiến triển của một tổn thương sâu răng
Các quá trình hủy khoáng và tái khoáng diễn ra nhiều lần qua nhiều ngày
và nếu cân bằng sẽ không hình thành tổn thương sâu răng. Tuy nhiên, nếu cân
bằng nghiêng nhiều về phía hủy khoáng, tổn thương sẽ tiếp tục tiến triển và
rất có thể trở thành lỗ sâu. Thời gian cho một tổn thương tiến triển từ sâu răng
giai đoạn sớm (tương ứng với chỉ số ICDAS là 1 hoặc 2) cho tới lúc hình
thành lỗ sâu trên lâm sàng có thể thay đổi từ một vài tháng cho tới trên 2 năm,
tùy thuộc vào sự cân bằng của hai quá trình hủy khoáng và tái khoáng [11].
Tại hội nghị quốc tế về sâu răng lần thứ 50 năm 2003, các tác giả đều
thống nhất: sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hóa, được đặc


8

trưng bởi sự hủy khoáng của thành phần vô cơ và sự phá hủy thành phần hữu
cơ của mô cứng. Tổn thương là quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng hóa
lý liên quan đến sự di chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng
đồng thời là quá trình sinh học giữa các vi khuẩn có trong mảng bám với cơ
chế bảo vệ của vật chủ. Quá trình này diễn tiến liên tục, nhưng giai đoạn sớm
có thể hoàn nguyên và giai đoạn muộn không thể hoàn nguyên [12].
Hiện tượng giảm độ pH dẫn tới sự khử khoáng làm tăng cường khoảng

cách giữa các tinh thể Hydroxyapatite, mất khoáng bắt đầu ở dưới bề mặt
men, tổn thương lâm sàng mất 10% lượng chất khoáng được gọi là sâu răng
giai đoạn sớm (white spot lesion)[13],[14],[15].
- Chẩn đoán sâu răng giai đoạn sớm: chỉ được xác định bằng mắt thường
và các phương pháp hỗ trợ khác chứ không được thăm khám bằng thám trâm
tránh làm sập lớp bề mặt của tổn thương [14].
Thăm khám bằng mắt thường: thổi khô bề mặt răng thấy tổn thương là
các vết trắng hoặc các đốm trắng. Biện pháp này có độ nhạy cao 90% nhưng
độ đặc hiệu khoảng 0,6-0,7 [15].
Các biện pháp hỗ trợ khác: phim cánh cắn, ECM (Electric Caries
Monitor: đo điện trở men), DIFOTI (ánh sáng xuyên sợi), laser huỳnh quang
DIAGNOdent, QLF (Quantiative Light Fluorescence: định lượng ánh sáng
huỳnh quang) [14],[16].
- Tiêu chí đánh giá bệnh sâu răng theo hệ thống ICDAS [17].
ICDAS là một hệ thống mới đã được WHO đưa ra năm 2003 và chỉnh
sửa lần 2 năm 2005, có ưu điểm giúp phát hiện, đánh giá và chẩn đoán được
sâu răng ngay từ các giai đoạn sớm qua khám và quan sát bằng mắt thường.


9

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phát hiện sâu thân răng nguyên phát theo ICDAS
Mã số
0
1
2
3
4
5
6

Mô tả
Lành mạnh
Đốm trắng đục (sau khi thổi khô 5 giây)
Đổi màu trên men (răng ướt)
Vỡ men định khu (không thấy ngà)
Bóng đen ánh lên từ ngà
Xoang sâu thấy ngà
Xoang sâu thấy ngà lan rộng (>1/2 mặt răng)

Một tổn thương đốm trắng là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của sâu răng
trước khi hình thành lỗ sâu. Các mảng trắng hay mờ đục này là các dạng
thường gặp nhất của khuyết men răng. Hình ảnh trắng mờ do sự mất khoáng
tăng lên, thường được giới hạn ở lớp ngoài cùng của bề mặt men. Các tổn
thương này cũng do sự mất lớp dưới bề mặt của men răng, do đó làm mất tính
trong suốt của men. Sự tan ra của các tinh thể men bắt đầu bằng hủy khoáng
dưới bề mặt, tạo thành lỗ thông giữa các trụ men. Sự biến đổi chỉ số khúc xạ
của vùng tổn thương là do sự gồ ghề của cả hai bề mặt và mất tính sáng bóng
bề mặt, tất cả điều đó làm cho men răng trông mờ đục hơn [18],[19]. Một khi
tổn thương đốm trắng đã hình thành, tổn thương có thể tiến triển thành lỗ sâu
hoàn toàn hoặc có thể ngừng lại hay phục hồi do thay đổi bất kỳ yếu tố gây
bệnh hoặc bằng các biện pháp dự phòng [6],[7].


10

Hình 1.3: Tổn thương vết trắng ở răng sữa trẻ em

Hình 1.4: Tổn thương đốm trắng xuất hiện sau khi tháo mắc cài
ở bệnh nhân chỉnh nha.

1.1.3 Cấu trúc tổn thương sâu răng giai đoạn sớm
Về mặt mô bệnh học, tổn thương sâu răng ở giai đoạn sớm được mô tả
như sau [6],[7],[9],[10],[20],[21].
Tổn thương có dạng hình nón, đáy quay về phía mặt răng, đỉnh về phía
đường ranh giới men ngà. Cấu trúc gồm có 4 phần (theo thứ tự từ ngoài vào
trong) là: vùng bề mặt, vùng trung tâm tổn thương, vùng tối và vùng trong suốt.
Vùng bề mặt được thấy là một vùng nguyên vẹn, tương đối không bị
ảnh hưởng của men bao bọc vùng thân của tổn thương dưới bề mặt. Vùng bề


11

mặt có thể tích rỗng từ 1 đến 5%, kích thước tinh thể men khoảng 40 µm.
Người ta nghĩ rằng vùng bề mặt men còn nguyên vẹn và khoáng hóa tốt do nó
là một vị trí tái khoáng, nơi mà các ion canxi và phosphate bị giải phóng bởi sự
tan rã ở dưới bề mặt hoặc từ dung dịch bão hòa trong mảng bám lắng đọng vào
trong bề mặt men. Mặc dù nguyên vẹn, vùng bề mặt tương đối không bị ảnh
hưởng bảo vệ tổn thương phía dưới khỏi hình thành lỗ sâu, nhưng chính vùng
này lại ngăn cản quá trình tái khoáng trên lâm sàng cũng như trên thực nghiệm.
Vùng trung tâm tổn thương : có sự hủy khoáng lan rộng với thể tích rỗng
từ 25%-50%, các tinh thể men bị phá hủy mạnh với kích thước chỉ còn 10
µm. Nếu sự phá hủy cấu trúc men tiếp tục lan rộng ở vùng tâm này thì kết quả
sẽ hình thành lỗ sâu.
Vùng tối: Nếu tổn thương phát triển diễn ra trong một giai đoạn dài, một
vùng tái khoáng sẽ hình thành với sự lắng đọng của các chất khoáng ở phía
dưới vùng tâm tổn thương. Độ rỗng của vùng này từ 5%-10%, kích thước các
tinh thể men vẫn khá lớn 50µm.
Vùng trong suốt: được xem như một sự thay đổi đầu tiên có thể nhìn
thấy rõ ở sâu răng, với độ mất khoáng khoảng 1%-2%, tinh thể men có kích
thước 30 µm.

Hình 1.5: Cấu trúc của tổn thương sâu răng sớm [7]


12

Bảng 1.2: Các thành phần hóa học của chất khoáng bị mất từ các vùng
của tổn thương sâu răng sớm. (theo Robison và cs, 1983) [7]
Thành phần
Calcium
Phosphorus
Carbonate
Magnesium

Men bình
thường
37%
18,5%
2-4%
0,2-0,4%

Mất khoáng
từ vùng trong
suốt
≈ 30%
≈13%
≈28%
≈2%

Mất khoáng từ

vùng tối
≈35%
≈16,6%
≈3%
≈3%

Mất khoáng
từ vùng trung
tâm
37%
18,5%
≈1%
≈0,16%

1.2 Biện pháp can thiệp dự phòng sâu răng giai đoạn sớm
Vai trò của Fluoride
Fluoride và sức khỏe răng miệng là một trong những hoạt động mũi
nhọn đâu tiên mà Tổ chức y tế thế giới WHO đặt ra trong chiến lược cải thiện
sức khỏe răng miêng trên toàn thế giới [22].
Kể từ khi lần đầu tiên được quan tâm nghiên cứu trong lĩnh vực nha
khoa cách đây hơn một thế kỷ (1901), fluoride đã được sử dụng ngày một
phổ biến hơn. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện với nỗ lực sử dụng
fluoride một cách đa dạng để đạt được hiệu quả tối ưu nhất, cả đường toàn
thân và tại chỗ [23],[24],[25].
Tuy nhiên, nồng độ thấp của fluoride cho nhiều tính chất có lợi trong khi
lượng dư có thể có nhiều tác dụng phụ. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ
fluoride tại chỗ tăng sẽ làm lắng đọng kết tủa khoáng nhanh trên bề mặt răng,
hậu quả làm hỏng các lỗ men bề mặt [20],[24],[25]. Do đó liều cao fluoride
được sử dụng trên các tổn thương đốm trắng tác động chủ yếu bề mặt ngoài,
như thế ngăn cản tái khoáng toàn bộ tổn thương trong các vùng dưới bề mặt.

Vì lý do đó, người ta không khuyến cáo sử dụng nồng độ cao fluoride (như là
fluoride vanish) cho các vùng mất khoáng vì sẽ làm lớp vỏ men ngoài bị bịt
kín, như thế sẽ ngăn cản quá trình tái khoáng diễn ra. Và chủ yếu điều đó sẽ


13

làm cho tổn thương đốm trắng tồn tại mãi mãi. Lượng lớn fluoride tại chỗ còn
có thể bị nuốt, làm tăng lượng fluoride trong máu. Với bệnh nhân trẻ (dưới 6
tuổi), điều này có thể dẫn đến tăng tỉ lệ fluoride hóa răng hoặc nguy cơ nhiễm
độc fluoride [26].
Vai trò của Casein Phosphopeptide
Casein là một phosphoprotein có nhiều trong sữa bò, 80% thành phần
của nó là protein. Reynold (1987) đã thấy rằng sự tiếp xúc của các mảng bám
răng tách rời với dung dịch chứa casein peptide tryptic đã làm giảm đáng kể
sự hủy khoáng dưới bề mặt. Các casein phosphopeptitde (CPP) này có chứa
các bó phosphoseryl lắng cặn dưới dạng {-Ser(P)-Ser(P)-Ser(P)-Glu-Glu}, nó
làm tăng rõ rệt độ tan của canxi photphate. Nhờ các lắng cặn phosphoseryl
này, CPP có khả năng cố định ion canxi, photphate cùng với ion fluoride độc
nhất, tạo thành phức hợp CPP-canxi photphate vô định hình trong điều kiện
pH trung trung tính hoặc kiềm, tạo thành một dung dịch bán ổn định có tính
quá bão hòa về canxi photphate. Điều này cho phép tạo thành các bó CPPACP nhỏ và ngăn chặn sự hình thành các cấu trúc tinh thể và lắng đọng canxi
photphate [27],[28].
Cơ chế chống sâu răng của CPP-ACP
- CPP-ACP hoạt động như một nguồn chứa dự trữ canxi photphate. Nó
đệm cho các hoạt động của các ion canxi và photphate tự do trong mảng bám
ở bề mặt răng giúp duy trì trạng thái quá bão hòa , tôn trọng khoáng men răng.
Tác dụng của các ion tái khoáng này bảo vệ bề mặt men khỏi sự tấn công sinh
acid, do đó giảm hủy khoáng và tăng cường tái khoáng men răng. Reynolds
và cộng sự đã báo cáo rằng CPP-ACP gắn dễ dàng lên bề mặt răng, giống như

vi khuẩn trong mảng bám quanh răng. Bằng cách này, CPP-ACP lắng đọng
nồng độ cao ACP tới gần bề mặt răng [27].


14

Các kết quả nghiên cứu của Reynolds cho thấy rằng quá trình tái khoáng
liên quan đến sự khuếch tán của CaHPO 4, cặp ion trung tính của canxi và
photphate hình thành khi có sự hiện diện của acid, được gắn kết của ion canxi
và photphate này với các lỗ chứa đầy protein/ nước của bề mặt răng. Tại thân
của tổn thương men răng, các mảnh canxi và photphate, do phân ly, này sẽ
làm tăng hoạt động của Ca2+ và PO43-, chúng có thể khuếch tán đến tổn
thương dưới bề mặt và lắng đọng vào các chỗ khuyết tinh thể của men răng bị
hủy khoáng [27],[28],[29].
- CPP duy trì sự hoạt động cao của các ion canxi và photphate tự do
thông qua dự trữ của ACP gắn kết. ACP gắn kết, bằng cách cân bằng động với
các ion canxi và photphate, sẽ giữ nồng độ của các mảnh liên quan khuếch tán
vào tổn thương. Điều đó có thể giải thích tại sao các dung dịch canxi
photphate bán ổn định -CPP là các dung dịch tái khoáng hiệu quả, vì nó có
thể bù đắp cho bất cứ sự giảm pH nào bằng cách sinh ra nhiều ion canxi và
photphate hơn nữa, bao gồm cả CaHPO4, do đó duy trì gradient nồng độ cao
với tổn thương [4],[28],[29].

Hình 1.6: Quá trình hủy khoáng [3]


15

Hình 1.7: Quá trình tái khoáng [3]
- CPP-ACP tương tác với ion fluoride để tạo thành các bó nano canxi,

fluoride, photphate mới. Sự phát hiện dạng CPP cố định mới này của các ion
canxi, fluoride, photphate là phù hợp với hiệu quả chống sâu răng của phức
hợp nano CPP-ACP và fluoride. Cơ chế chống sâu răng của fluoride là sự
định vị của ion fluoride lên bề mặt răng. Rõ ràng là sự hình thành của
fluoapatite cần phải có sự có có mặt của các ion canxi, photphate và fluoride.
Tác dụng chống sâu răng bổ trợ của CPP-ACP và fluoride có thể nhờ sự định
vị của các bó nano ion canxi, photphate, fluoride mới vào bề mặt răng bởi
CPP, CPP cố định đồng thời canxi, photphate, fluoride như là các ion sinh khả
dụng với tỉ lệ mol chính xác để hình thành fluorapatite [9],[22],[30].
- CPP-ACP gắn tốt vào màng phim nước bọt do đó ức chế sự bám dính
vi khuẩn gây sâu răng, đặc biệt S.sobrinus và S. mutans, lên bề mặt răng
(Schubach, 1996) [4].
Phức hợp CPP-ACP đã được nghiên cứu thấy hoạt động chống sâu răng
trong các mẫu nghiên cứu trong thí nghiệm labo, trên động vật, và trên người.
Thêm nữa, CPP-ACP được thấy làm chậm tiến triển của sâu răng một cách rõ
ràng và thúc đẩy sự thoái triển của các tổn thương sớm trên các thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng (Reynolds, 2009) [27].


16

CPP-ACP đã được thử nghiệm như là một chất phụ gia trong nhiều sản
phẩm chăm sóc miệng và thực phẩm bao gồm: chocolat, kẹo gôm không
đường, đồ uống thể thao, kem đánh răng, nước súc miệng…Thấy rằng CPPACP có thể kết hợp vào trong thực phẩm, như là một nhân tố trị liệu, và
không cho thấy tác dụng phụ của quá liều fluoride (ví dụ như nhiễm fluoride
ở liều trung bình và nhiễm độc ở liều cao), nên sản phẩm này có thể trở thành
một nhân tố chống sâu răng quan trọng trọng trong tương lai [4],[26], [31],
[32].
Ở dưới dạng kem: Sato và cs (2003) đã khẳng định khả năng của Tooth
Mousse (chứa CPP-ACP) ngăn ngừa hình thành sâu răng ở các mẫu răng bò.

Thêm nữa, Sakaguchi và cs (2005) đã báo cáo khả năng của MI Paste (chứa
CPP-ACP) ngăn ngừa hủy khoáng do acid ở răng bò so sánh với kem
placebo, kem 900ppm fluoride, và nước. Các mẫu được chụp hình bởi
quantitative light-induce fluorescence (QLF) cũng như X ray CT. Các nhà
nghiên cứu đã kết luận rằng có một hiệu quả bảo vệ đáng kể của MI Paste
trong việc ngăn ngừa hủy khoáng men răng. Sakaguchi và cs (2006) sau đó đã
mô tả một hiệu quả hợp lực của CPP-ACP và fluoride, như thấy trong Tooth
Mousse Plus (MI Paste Plus) trong các tổn thương men răng được tái khoáng
ở răng bò. Tooth Mousse Plus đã được so sánh với Tooth Mousse, một
placebo không chứa CPP-ACP hay fluoride và một kem chứa 950 ppm
fluoride. Khả năng tái khoáng của Tooth Mousse Plus (Tooth Mousse thêm
900 ppm fluoride) là lớn hơn hiệu ứng bổ trợ của Tooth Mousse và kem chứa
950 ppm fluoride [31],[33].
Một số nghiên cứu gần đây của các tác giả trong nước và nước ngoài về
hiệu quả của CPP-ACFP trên thực nghiệm [34],[35],[36],[37],[38],[39], [40],
[41].


17

Tác giả

Năm

Vesna
2013
Ambarkova
Maki
Oshiro

2007

Jayanth
Jayarajan

2011

S. Lata

2010

Kumar
VLN
Úc

2008

Gianmaria
Ferrazzano

2011

Mithra
Hegde
Namrata
Patil

N 2012

2013

Thiết kế nghiên cứu

Kết quả

Cho men răng đã bị khử
khoáng bôi vecni flour so
sánh với GC Tooth Mousse
(TM)
Men răng bị khử khoáng bôi
CPP-ACP
Đánh giá bằng FE-SEM

Vecni fluor và TM kích thích
sự tái khoáng ở men răng tổn
thương.

Răng khử khoáng điều trị
với, ACP-CPP và CPPACFP
Đánh giá trên SEM
Răng bị khử khoáng điều trị
với CPP-ACP
Đánh giá bằng Xray và
SEM
So sánh tác dụng tái khoáng
của 3 chất: fluoride, CPPACP và CPP-ACFP
Đánh giá

CPP-ACFP có tác dụng tái
khoáng bề mặt tốt hơn dùng

CPP-ACP đơn thuần.

CPP-ACP có khả năng ngăn
chặn sự hình thành tổn
thương sâu răng, kích thích
quá trình tái khoáng những
tổn thương.
Răng khử khoáng điều trị CPP-ACPF có hiệu quả tái
với CPP-ACP và CPP- khoáng tốt hơn CPP-ACP
ACPF. So sánh 3 nhóm
đơn thuần.
Đánh giá bằng
DIAGNOdent và SEM
Răng khử khoáng điều trị Cả ba chất đều có tác dụng
với Flour, ACP-CPP và tái khoáng bề mặt, mức độ
CPP-ACPF. So sánh 4 tái
khoáng
CPPnhóm.
ACPF>Flour và CPP-ACP.
Đánh giá bằng đo độ cứng
bề mặt
Răng khử khoáng điều trị CPP-ACPF tái khoáng tốt
với, ACP-CPP và CPP- hơn ACP-CPP
ACPF. So sánh 3 nhóm.
Các chất có tác dụng tái
Đánh giá bằng kính hiển vi khoáng cả lớp dưới bề mặt.
điện tử ánh sáng phân cực.

CPP-ACP có tác dụng tái
khoáng lớp dưới bề men

răng tổn thương.
CPP-ACFP có tác dụng tái
khoáng tốt hơn CPP-ACP
đơn thuần và tốt hơn
fluoride.


18

Ở Việt Nam: chưa có nhiều nghiên cứu về vai trò của CPP-ACP cũng
như CPP-ACFP đối với những tổn tương sâu răng giai đoạn sớm. Tuy nhiên
một số nghiên cứu cũng đã cho thấy CPP-ACP hay CPP-ACFP có vai trò
trong việc bảo vệ men răng dưới các tác nhân khử khoáng và tăng cường
quá trình tái khoáng.
- Nghiên cứu của Hoàng Tử Hùng, Hoàng Đạo Bảo Trâm (2010) trên in
vitro nhằm đánh giá và so sánh tác dụng của CPP-ACFP (có trong GC Tooth
Mousse Plus (TMP)) đối với men răng trong môi trường khử khoáng, đồng
thời so sánh với các sản phẩm chỉ chứa fluor nồng độ cao, véc ni có fluor
(Shellac F và Duraphat®). Nghiên cứu gồm ba thử nghiệm: phân tích thành
phần nguyên tố hoá học, đo độ cứng bề mặt và quan sát hình thái bề mặt của
các mẫu ở bốn nhóm thử nghiệm (Tooth Mousse Plus, Shellac F, Duraphat®
và nhóm chứng). Kết luận cho thấy TMP có khả năng cung cấp calci, phospho
cho men răng để tái khoáng các tổn thương men răng mất khoáng [42].
- Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trung (2011) cũng cho thấy CPPACFP có hiệu quả tái khoáng trong điều trị những tổn thương sâu răng giai
đoạn sớm ở nhóm trẻ 7-8 tuổi tại trường tiểu học Láng Thượng, Đống Đa, Hà
Nội [43].
1.3 Vai trò của chu trình pH và kính hiển vi điện tử trong nghiên cứu về
sâu răng trên thực nghiệm
1.3.1 Vai trò của chu trình pH
Chu trình pH được Cates và Duijster sử dụng lần đầu tiên trong nghiên

cứu về tổn thương sâu răng sớm trên thực nghiệm vào năm 1982 . Chu trình
pH là một phương pháp thực nghiệm cho men răng có tổn thương sâu răng
sớm tiếp xúc lần lượt và liên tiếp với dung dịch hủy khoáng và tái khoáng, lặp
lại trong một khoảng thời gian nhất định tạo thành vòng tròn khép kín. Mục
đích của chu trình pH là tạo ra một sự thay đổi liên tục về nồng độ các chất


19

khoáng và pH của môi trường xung quanh men răng tổn thương, tương tự như
với các điều kiện tự nhiên của quá trình sâu răng diễn ra trong môi trường
miệng. Các răng hàm lớn hoặc răng hàm nhỏ vĩnh viễn của người thường
được sử dụng để nghiên cứu, răng sữa hiếm khi được sử dụng do bề mặt răng
sữa thường hẹp, cấu trúc men xốp hơn nên tiến trình tạo ra tổn thương sẽ
nhanh hơn, khó kiểm soát hơn răng vĩnh viễn [44].

Hình 1.8: Quá trình khử khoáng và tái khoáng trong chu trình pH [39]
Đặc điểm của tổn thương sâu răng nhân tạo trong chu trình pH [44].
Trong một số nghiên cứu, tổn thương sâu răng nhân tạo được tạo ra ban
đầu bằng cách ngâm răng trong dung dịch hoặc gel chứa axit lactic hoặc axit
acetic hoặc axit photphoric, với độ bão hòa dưới ngưỡng cho phép của tinh
thể apatite, với độ pH từ 4,4 đến 5,0, trong khoảng thời gian từ 16 giờ đến 28
ngày. Với những qui trình này sẽ dẫn đến việc tạo ra những loại tổn thương
làm mềm lớp bề mặt của men, như là tổn thương mòn răng nhân tạo, hoặc tổn
thương lớp trên bề mặt của men.


20

Rất nhiều các nghiên cứu về sâu răng trên thực nghiệm cũng đã sử dụng

chu trình pH và cũng có nhiều qui trình thực nghiệm được đưa ra, một trong
các qui trình về chu trình pH được sử dụng nhiều nhất đó là qui trình của
Featherston và cộng sự mô tả năm 1986. Qui trình này có một chút khác biệt
so với qui trình được xây dựng bởi Cate và Duijster trước đó (1982). Mô hình
này đặc biệt bởi vì nó có thể mô phỏng điều kiện nguy cơ sâu răng cao như
trong môi trường miệng, chu trình động hủy khoáng – tái khoáng được kích
thích liên tục bởi sự ngâm của mẫu men răng trong dung dịch hủy khoáng và
tái khoáng. Các mẫu men răng còn được ngâm trong các chất thúc đẩy tái
khoáng (ví dụ như kem đánh răng) trong giai đoạn hủy và tái khoáng. Giai
đoạn hủy khoáng (6 giờ) sử dụng dung dịch bao gồm: 2,2 mM Ca
(Ca(NO3)2), 2,2 mM PO4 (KH2PO4) và 50 mM lactate ở pH <4,5. Giai đoạn
tái khoáng (17 giờ) sử dụng dung dịch bao gồm calcium và phosphate (1,5
mM Ca2+ và 0,9 mM PO42-) , 130-150 mM KCl. 20 mM cacodylate đệm ở pH
7,0. Dung dịch này với các thành phần gần giống các thành phần ion
khoáng chất có trong nước bọt.
1.3.2 Vai trò của kính hiển vi điện tử trong nghiên cứu trên thực nghiệm
Để đánh giá mức độ mất khoáng của tổn thương sâu răng sớm, có rất
nhiều phương pháp đã được sử dụng như: kính hiển vi điện tử ánh sáng phân
cực, đo độ cứng bề mặt, kính hiển vi điện tử quét, phân tích thành phần chất
khoáng có trong men răng, thăm dò vi thể và phân tích nhiễu xạ ion, kính hiển
vi laser đồng tiêu điểm, định lượng độ thô ráp của cấu trúc bề mặt. Trong đó
kính hiển vi điện tử quét là một biện pháp phổ biến đánh giá mức độ hủy
khoáng và tái khoáng của tổn thương sâu răng sớm. Phương pháp này cho
phép quan sát và ghi lại hình ảnh cảu tổn thương sâu răng sớm trong sự liên
quan với tổ chức men lành mạnh xung quanh và cho phép định lượng độ sâu,
diện tích của vùng mất khoáng một cách tương đối chính xác [20],[21],[45].


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Răng hàm nhỏ vĩnh viễn, được thu thập từ các phòng khám răng trên địa
bàn thành phố Hà Nội trong vòng 1 tháng. Các răng được nhổ bỏ vì lí do
chỉnh nha (tuổi từ 18-25). Các răng sau khi nhổ được vệ sinh sạch, lấy bỏ
hết những tổ chức phần mềm còn dính trên răng và được bảo quản trong
dung dịch thymol 0,1% ở nhiệt độ 37 o cho đến khi sử dụng.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Răng hàm nhỏ: lớp men mặt ngoài còn nguyên vẹn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các răng bị nứt, vỡ, sâu, có vết trắng hoặc đốm nâu trên bề mặt, thiểu
sản men, răng nhiễm màu tetracycline, răng nhiễm fluor.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 1/2014 - tháng 6/2014, tại Viện Đào
tạo Răng Hàm Mặt, trường Đại học Y Hà Nội và Khoa Hình Thái, Viện 69,
Bộ Tư Lệnh Lăng.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu trên thực nghiệm, can thiệp, có đối chứng.
- Cỡ mẫu: 60 răng hàm nhỏ vĩnh viễn.
2.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
Các biến số, chỉ số và phương pháp thu thập, công cụ thu thập thông tin
được trình bày theo bảng sau:


22

Bảng 2.1. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu
Mục
tiêu

Nhóm biến
số

Hình ảnh
đại thể

Chỉ
B/số cụ thể số/phân
loại
Sự phân bố tổn
0
thương các răng
1
theo tiêu chí
2
ICDAS trước
3
điều trị
Độ sâu tổn
thương

Diện tích tổn
thương
1
Hình ảnh
vi thể

2

Mối liên quan
giữa độ sâu và
mức độ lâm
sàng
Mối liên quan
giữa diện tích và
mức độ tổn
thương lâm sàng
Các hình ảnh
quan sát trên
SEM

Sự thay đổi Sự phân bố các
hình ảnh đại răng theo tiêu
thể
chí ICDAS sau
điều trị ở từng
nhóm A, B
Sự thay đổi
Độ sâu tổn
về mặt vi thể thương sau
điều trị
Diện tích tổn
thương
sau
điều trị

Phương pháp
thu thập thông
Công cụ

tin
Khám bằng mắt Bông, gạc, giấy
thường
thấm, bóng thổi
khô
Quan sát, chụp Phân tích trên phần
ảnh trên SEM mềm phân tích ảnh.
Đo độ sâu từng
vùng

Quan sát, chụp Phân tích trên phần
ảnh trên SEM mềm phân tích ảnh.
Đo độ diện tích của
tổn thương
Quan sát, chụp Phân tích trên phần
ảnh trên SEM mềm phân tích ảnh
Khám bằng mắt
thường
Quan sát, chụp Phân tích trên phần
ảnh trên SEM mềm phân tích ảnh
Khám bằng mắt
thường
Hình ảnh Quan sát, chụp Phân tích trên phần
bề mặt, ảnh trên SEM mềm phân tích ảnh
hình ảnh
mặt cắt
0
Bông, gạc, giấy
1
thấm, bóng thổi

Khám bằng mắt
2
khô
thường
3
Quan sát, chụp Phân tích trên phần
ảnh trên SEM mềm phân tích ảnh.
Quan sát, chụp Phân tích trên phần
ảnh trên SEM mềm phân tích ảnh.
Đo độ diện tích tổn
thương


23

2.5 Tiến hành nghiên cứu
2.5.1. Phương tiện nghiên cứu
- Dung dịch thymol 0,1%
- Nước muối sinh lý
- Nước khử ion, nước cất
- Giấy thấm
- Sơn chống acid (nail polish, Revlon-USA)
- Giấy nhám
- Dung dịch hủy khoáng và dung dịch tái khoáng
- Máy cắt tiêu bản
- Kính hiển vi điện tử ( JSM 5410LV, JEOL, Nhật )
- CPP-ACP + fluoride ( GC Tooth mousse plus, GC Corp, Tokyo, Japan)
- Nước bọt Biotene.

Hình 2.1. GC Tooth Mousse Plus sử sụng trong nghiên cứu

24

2.5.2. Qui trình thực nghiệm
2.5.2.1. Chuẩn bị mẫu
Các răng trước khi sử dụng được làm sạch bằng nước muối sinh lý, lấy
bỏ hoàn toàn mô mềm còn sót lại trên thân và chân răng.
Thấm khô răng bằng giấy thấm.
Dùng sơn chống acid sơn phủ kín toàn bộ bề mặt men của thân răng, chỉ
để lại hai cửa sổ men song song nhau trên mặt ngoài, mỗi cửa sổ kích thước
2×3mm.

Hình 2.2. Hình ảnh răng đã được sơn toàn bộ bằng lớp sơn chống acid
chỉ để lộ 2 cửa sổ men.
Đợi khô lớp sơn thứ nhất tiếp tục sơn lớp thứ hai giống như lớp thứ nhất.
Mỗi răng được buộc ở chân răng bằng một sợi chỉ tơ nha khoa và cố
định thành hàng vào một nắp hộp bảo quản sao cho khi đóng nắp thì tất cả các
răng đều được ngập trong dung dịch ở trong hộp và các răng không chạm vào
nhau, mỗi răng cách nhau khoảng 2 cm
Đánh số các răng và phân chia ngẫu nhiên vào các nhóm, mỗi nhóm gồm
30 răng.


25

Ngâm tất cả các răng vào dung dịch nước muối sinh lý ở nhiệt độ phòng
cho đến khi sử dụng.
2.5.2.2. Chuẩn bị các dung dịch hủy khoáng và tái khoáng
- Dung dịch hủy khoáng: 2,2 mM CaCl 2 ; 2,2 mM KH2PO4, 50 mM axit

lactic và 0.02 ppm F-. Điều chỉnh độ pH về 4,4 bằng dung dịch KOH 1M.
- Dung dịch tái khoáng: Nước bọt nhân tạo Biotene
Các dung dịch được chuẩn bị mới mỗi ngày cho từng chu trình pH và
giữ trong các bình riêng rẽ.
2.5.2.3. Tạo tổn thương giống sâu răng giai đoạn sớm trên thực nghiệm
Ngâm tất cả các răng vào 1200ml dung dịch hủy khoáng và giữ ở nhiệt
độ phòng 37 trong vòng 4 ngày. Các răng sau khi được ngâm trong dung dịch
khử khoáng đủ 4 ngày sẽ được kiểm tra, phân loại theo ICDAS.
Quan sát những thay đổi trên bề mặt răng ướt thấy:
- Có thấy tổn thương đốm trắng  ghi nhận là ICDAS 2
- Không có tổn thương khi ướt nhưng thổi khô răng 5 giây thì có xuất
hiện đốm trắng  ghi nhận là ICDAS 1.
- Sau khi thổi khô cũng không có tổn thương  ICDAS 0.
- Tổn thương vỡ bề mặt men  ICDAS ≥ 3.