ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ THOÁI hóa KHỚP gối BẰNG PHƯƠNG PHÁP bài THUỐC TAM tý THANG kết hợp với điện XUNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp (THK) là một bệnh lý mạn tính bao gồm tổn thương sụn
khớp là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ
cạnh khớp và màng hoạt dịch. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa
khớp vẫn còn chưa rõ ràng, tuy nhiên nhiều giả thuyết cho rằng vấn đề lão
hóa do tuổi tác và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài là những nguyên nhân
chính dẫn tới thoái hóa khớp [1].
Thoái hóa khớp là một bệnh khớp rất thường gặp ở mọi quốc gia trên
thế giới. Có khoảng 18% nữ và 9,5% nam giới trên toàn cầu mắc bệnh THK
nói chung, trong đó THK gối chiếm tới 15% dân số [2].
Ở Mỹ hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh THK, với 4 triệu người phải
nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại được do THK gối nặng.
THK gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim
mạch [3]. Ở Việt Nam, THK đứng hàng thứ ba (4,66%) trong các bệnh có tổn
thương khớp, trong đó THK gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái
hóa cần điều trị nội trú. Tỷ lệ thoái hóa khớp của bệnh viện Bạch Mai từ 1991 –
2000 là 4,66% số bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp [4].
Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể và là khớp
hoạt động nhiều khớp gối bị thoái hóa với các triệu chứng đau và hạn chế
chức năng đi lại, sinh hoạt của người bệnh, vì vậy THK gối không những làm
ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống mà còn gây hạn chế giao tiếp, tổn hại
kinh tế của người bệnh. Tại các nước Châu Âu chi phí trực tiếp cho điều trị
THK khoảng 4.000 USD/bệnh nhân/năm [5]. Ở Việt Nam mỗi đợt điều trị nội
khoa THK khoảng 2 – 4 triệu VNĐ, chưa kể đến chi phí cho các dịch vụ khác
liên quan đến điều trị [6]. Điều trị THK gối theo Y học hiện đại (YHHĐ) bao
gồm nhiều phương pháp: Không dùng thuốc, dùng thuốc, ngoại khoa…
Mặc dù y học có những bước phát triển vượt bậc nhưng đến nay vẫn
chưa có một loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn THK. Hiện nay, việc điều

2

trị THK gối chủ yếu là dùng các nhóm thuốc giảm đau, chống viêm toàn thân
hoặc tiêm trực tiếp vào khớp gối. Mặc dù các nhóm thuốc này có tác dụng
làm giảm đau, làm chậm quá trình THK, nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ
như gây xuất huyết tiêu hóa, suy thận, suy gan…
Điện xung là một phương pháp điều trị trong vật lý trị liệu bằng các
xung điện có tần số thấp và trung bình có tác dụng giảm đau, giảm trương lực
cơ co thắt, thư giãn cơ do tác động dòng điện xung khi đi vào tủy sống làm ức
chế sự dẫn chuyền cảm giác đau lên não do đó làm giảm cảm giác đau ra
ngoài, ngoài ra còn kích thích não giải phóng các mócphin nội sinh (gọi
endorphin) nên có tác dụng giảm đau đã được sử dụng nhiều rộng rãi trong
điều trị bệnh lý về cơ xương khớp [7]. Theo Y học cổ truyền (YHCT) thoái
hóa khớp gối thuộc phạm vi chứng tý. Nguyên nhân do phong, hàn, thấp xâm
phạm cùng với chính khí suy giảm mà gây nên bệnh. Việc điều trị kết hợp
Điện xung với dùng bài thuốc y học cổ truyền là một phương pháp mới ở
nước ta hiện nay chưa có công trình nào nghiên cứu điều trị thóai hóa khớp
gối đồng thời với mục đích nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi đã tiến hành
nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng
phương pháp bài thuốc "Tam tý thang” kết hợp với điện xung với các
mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp bài thuốc "tam tý thang"
kết hợp với điện xung.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp "bài thuốc tam
tý thang" kết hợp với điện xung.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH THOÁI HOÁ KHỚP
1.1.1. Định nghĩa
Thoái hoá khớp là tình trạng hư hỏng sụn khớp do rất nhiều yếu tố gây
nên như di truyền, chuyển hoá, hoá sinh, sinh cơ học, cuối cùng là hiện tượng
viêm thứ phát màng hoạt dịch. Quá trình thoái hoá khớp bao gồm đồng thời
hiện tượng phá huỷ và sửa chữa ở sụn, xương và màng hoạt dịch [8]. Hậu quả
cuối cùng của thoái hoá khớp là suy giảm cấu trúc và chức năng của các khớp
hoạt dịch [9].
Trước kia, thoái hoá khớp được coi là bệnh của riêng sụn khớp. Nhiều
tác giả hiện nay cho rằng thoái hoá khớp tổn thương ở toàn bộ tổ chức khớp,
bao gồm sụn khớp, xương dưới sụn, màng hoạt dịch, dây chằng, bao khớp và
cơ cạnh khớp [9], [10].

Hình 1.1. Hình ảnh khớp gối bình thường và khớp bị thoái hóa [9]
Theo qui luật tự nhiên, tuổi càng cao thì các tế bào sụn càng già đi, khả


4

năng tổng hợp collagen và mucopolysaccharid bị giảm sút và rối loạn; chất
lượng sụn sẽ kém, giảm khả năng đàn hồi và chịu lực. Các yếu tố cơ giới gây
quá tải khớp là các dị dạng khớp, biến dạng khớp thứ phát sau chấn thương,
béo phì, tăng tải trọng do nghề nghiệp... [1]. Các khiếm khuyết của sụn do di
truyền có vai trò trong phát triển thoái hoá khớp gối [11]. Thoái hoá khớp là
một quá trình bệnh lý, trong đó có các yếu tố khởi phát ban đầu dẫn tới quá
trình mất cân bằng giữa dị hóa và đồng hóa các thành phần nuôi dưỡng sụn
khớp, phát triển tới thoái hoá khớp.

1.2. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến quá trình thoái hoá
khớp gối
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Có hai cơ chế chính làm khởi phát quá trình phát triển thoái hoá khớp.
Ở hầu hết các bệnh nhân, cơ chế đầu tiên là do tác động về cơ giới, có thể là
một chấn thương lớn hoặc vi chấn thương lặp đi lặp lại dẫn đến kích thích các
tế bào sụn giải phóng ra các enzym phá huỷ và các đáp ứng sửa chữa tương
ứng rất phức tạp, cuối cùng dẫn đến phá huỷ sụn [12].
Một số trường hợp hiếm gặp hơn là do ban đầu đã có sẵn sự khiếm
khuyết cơ bản ở sụn, dần dần sụn bị thay đổi dưới một mức chịu tải bình
thường và dẫn đến thoái hoá khớp. Trường hợp có thiếu sót di truyền về gen
của collagen type II, hoặc lắng đọng sắc tố độc tế bào sụn làm cho sụn bị hư
hỏng và có mầu xám nâu. Một bất thường khác có liên quan đến thoái hoá
khớp là hiện tượng đặc xương dưới sụn.
1.2.2. Các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển thoái hoá khớp
- Di truyền
Các nghiên cứu về di truyền về thoái hoá khớp ở các cặp song sinh, anh
em ruột với các cặp phân lớp gen toàn bộ đã đề xuất rằng yếu tố di truyền có
nguy cơ phát triển thoái hoá khớp. Mất sụn và các khiếm khuyết ở sụn khớp


5

gối do rối loạn cấu trúc gen kết hợp với giảm năng lực thể lực có vai trò trong
phát triển thoái hoá khớp gối [9].
- Tập luyện và tải cơ học
Tác động của các bài tập luyện tới các khớp chịu tải trọng rất phức tạp.
Với các loại hình và mức độ tập luyện khác nhau có thể, hoặc là ngăn ngừa
hạn chế thoái hoá khớp, hoặc làm tăng nhanh hơn quá trình phát triển thoái
hoá khớp. Cường độ và thời gian kích thích cơ học được nhận cảm bởi các tế

bào sụn, có liên quan đến sự có lợi hay là có hại cho sụn chịu tải trọng [12].
Các tác động cơ học tới tế bào sụn còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tính
nguyên vẹn của chất cơ bản sụn, lực và hoạt động phản lực của nhóm cơ
chống đỡ, hệ thống nhận cảm của chi bị tổn thương, mật độ xương dưới sụn,
các bất thường ở khớp gối (vẹo trong,vẹo ngoài, lỏng lẻo dây chằng, mất sụn
chêm). Sự suy yếu của nhóm cơ tứ đầu đùi có thể là nguyên nhân đầu tiên của
quá trình tiến triển thoái hoá khớp gối [5].
- Stress oxy hóa
Sự oxy hoá quá mức làm tăng nguy cơ thoái hoá khớp nhưng cơ chế
chưa rõ ràng. Một số nghiên cứu cho thấy stress oxy hoá làm tăng tạo ra các
gốc tự do gây nên sự mất ổn định các gen, đưa đến hậu quả tế bào sụn bị già
yếu và mất chức năng.
- Các tinh thể Calcium
Có mối tương quan về mức độ tổn thương trên Xquang của thoái hoá
khớp với sự hiện diện của các tinh thể calcium ở màng hoạt dịch. Tinh thể
calcium pyrophosphat dihydrat (CPPD) được tạo thành ở sụn khớp thoái hoá.
Hiện tượng này có thể gây nên bởi sự thay đổi chất căn bản sụn làm thúc đẩy
tạo thành tinh thể hoặc tăng mức calcium và cả pyrophosphate vô cơ 18].


6

- Các hormon giới tính
Giả thuyết về vai trò của các hormon giới tính trong thoái hóa khớp dựa
trên hiện tượng có một tỷ lệ khá cao thoái hoá khớp ở nữ giới trong giai đoạn
mãn kinh. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã nhận thấy có mối liên quan về chỉ số
khối xương và sự béo phì với nồng độ estradiol trong huyết thanh ở những
bệnh nhân thoái hoá khớp [9], [19].
- Tuổi
Liên quan giữa thoái hoá khớp với tuổi đã rất rõ ràng, tuy nhiên cơ chế

của mối liên quan này còn chưa được xác định. Có thể là tuổi càng cao, khả
năng tái tạo và sửa chữa của các tế bào sụn càng kém trước ảnh hưởng của
các chấn thương, quá trình chuyển hóa sụn bị rối loạn, dẫn đến mất sụn. Mặt
khác chất cơ bản sụn ở người già nhạy cảm hơn với các vi chấn thương, do
vậy sự tái tạo cũng như sửa chữa không thể đáp ứng được với sự tăng nhạy
cảm đó [12].


7

SƠ ĐỒ TÓM TẮT CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THOÀI HÓA KHỚP
GỐI (Howell 1988) [20]
Bất thường sụn khớp
- Lão hóa
- Viêm
- Rối loạn chuyển hóa
- Nhiễm trùng

-

Yếu tố cơ học
Chấn thương
Béo phì
Khớp không ổn đinh
Dị dạng khớp

Sụn khớp
Chất cơ bản
- Thoái biến collagen
- Xơ gãy PG

- Tăng sự thoái hóa

Bất thường sụn khớp
- Tế bào sụn tổn thương
- Tăng các enzyme thủy phân
protein
- Giảm sút các enzyme ức chế.

Sụn khớp bị rạn vỡ

- Hẹp khe khớp
- Đầu xương dưới sụn mất
bảo vệ
- Xương tân tạo

Tái tạo lại của xương
1.3. Triệu chứng của thoái hóa khớp gối
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng của thoái hóa khớp gối
Bệnh nhân THK gối có một số triệu chứng chứng sau:


8

- Đau: Đây là triệu chứng chủ đạo khiến bệnh nhân phải đi khám, đau
tại vị trí khớp, ít lan xa. Đau kiểu cơ học tăng khi vận động (đi lại, lên xuống
dốc, ngồi xổm…), đau giảm khi nghỉ ngơi, đau với tính chất âm ỉ, có thể đau
nhiều về chiều (sau một ngày lao động). Đau diễn tiến thành từng đợt ngắn
tùy trường hợp, hết đợt có thể đau, sau đó tái phát đợt khác.
- Dấu hiệu “phá gỉ khớp”: Là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ
15 đến 30 phút.

- Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn,
có thể hạn chế vận động nhiều phải chống gậy nạng hoặc không đi lại được.
- Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: Nghe thấy
tiếng “lắc lắc”, “lục cục” tại khớp khi đi lại.
- Dấu hiệu bào gỗ: Di động bánh chè trên rũng rọc như kiểu bào gỗ
thấy tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối.
- Một số bệnh nhân xuất hiện khớp sưng to do các gai xương và phỡ đại
mỡ quanh khớp, hoặc do có tràn dịch khớp gối (dấu hiệu bập bềnh xương
bánh chè). Một số trường hợp có thoát vị bao hoạt dịch ở vùng khoeo (kén
Baker) [2], [21], [22].
1.3.2. Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán THK gối
Chụp XQ khớp gối thường quy: Được sử dụng để đánh giá mức độ
tổn thương và THK gối trong nhiều năm nay. Có 3 dấu hiệu cơ bản [21].
- Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn, ít khi dính khớp
hoàn toàn trừ THK giai đoạn cuối.
- Đặc xương ở phần đầu xương dưới sụn, phần xương đặc có thể thấy
một số hốc nhỏ sáng hơn.
- Gai xương tân tạo ở phần tiếp giáp xương và sụn, gai thô, đậm đặc.


9

Phân loại giai đoạn THK trên XQ theo Kellgren và Lawrence (1987) [23]
- Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
- Giai đoạn 2: Mọc gai xương rìa.
- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa.
- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn.
Chụp cắt lớp vi tớnh khớp gối (CT scanner)
Cho phép chẩn đoán chính xác hơn những tổn thương rất nhỏ của sụn
khớp và phần xương dưới sụn mà trên Xquang thường quy có thể không phát

hiện thấy. Trên thực tế, cũng không thật cần thiết với mục đích chẩn đoán.
Nội soi khớp gối:
Là phương pháp chẩn đoán tốt nhất và thấy được trực tiếp vị trí và
những tổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác nhau. Nội soi
cũng có thể kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế bào,
nhằm chẩn đoán phân biệt với bệnh khác. Ngoài ra nội soi là một phương
pháp điều trị THK gối 16], [24].
Các xét nghiệm cơ bản khác
.+ Công thức máu và sinh hóa máu: hầu như không có gì thay đổi. Số
lượng bạch cầu và máu lắng tăng nhẹ trong THK do có phản ứng viêm.
+ Dịch khớp vàng, độ nhớt bình thường hoặc giảm nhẹ, có 100-200 tế
bào/1mm3, 50% là bạch cầu đa nhân trung tính, không có tế bào hình nho,
lượng protein, mucin và bổ thể bình thường.
Tóm lại các xét nghiệm cơ bản bình thường. Nếu có bất thường phải
tìm nguyên nhân khác. Chẩn đoán thoái hoá khớp là chẩn đoán loại trừ
1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối
Cho đến nay, đó có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp như:
+ Tiêu chuẩn Lequesne (1984)


10

+ Tiêu chuẩn ACR (1986)
+ Tiêu chuẩn ACR (1991) [25].
Trong các tiêu chuẩn trên, tác giả Nguyễn Thị Ái cho rằng: Tiêu chuẩn
ACR năm 1991 được cho là phù hợp nhất với điều kiện Việt Nam, và tiêu
chuẩn ACR 1991 cho phép chọn bệnh nhân từ khi mới bắt đầu có triệu chứng
THK gối nên ít bỏ sót bệnh nhân so với ACR 1986, triệu chứng trong tiêu
chuẩn ACR 1991 ít hơn nên dễ sử dụng hơn, quan trọng nhất là độ nhạy của
tiêu chuẩn ACR 1991 cao hơn tiêu chuẩn ACR 1986 và tiêu chuẩn Lequesne.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991

Lâm sàng, X-quang và xét nghiệm

Lâm sàng

1. Đau khớp gối

1. Đau khớp

2. Gai xương ở rìa khớp (X-quang)

2. Lạo xạo khi cử động

3. Dịch khớp là dịch thoái hóa

3. Cứng khớp dưới 30 phút

4. Tuổi  40

4. Tuổi  38

5. Cứng khớp dưới 30 phút

5. Sờ thấy phì đại xương

6. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 Chẩn đoán xác định khi có yếu tố
hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6

1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối ACR- 1991, có độ nhạy 94%
và độ đặc hiệu 88%.
1.3.4. Các phương pháp điều trị thoái hoá khớp
Mục đích của điều trị thoái hoá khớp là kiểm soát đau, phục hồi chức
năng, thay đổi quá trình bệnh, có nhiều phương pháp điều trị thoái hoá khớp.
1.3.4.1. Điều trị không dùng thuốc


11

- Tư vấn giáo dục kiến thức cho bệnh nhân về bệnh thoái hoá khớp,
cách phòng và điều trị bệnh: Điều chỉnh những yếu tố có thể gây nguy cơ
bệnh, tự tập luyện tăng vận động của khớp tăng độ chắc của cơ. Tránh những
tác động mạnh lên khớp, giữ đúng các tư thế khi hoạt động.
- Điều trị vật lý trị liệu: Như chườm nóng, chiếu đèn hồng ngoại, dùng
máy phát sóng ngắn, điện từ trường, sóng siêu âm, xung điện để giảm đau ...
- Cung cấp thiết bị trợ giúp như nẹp chỉnh hình, đai cố định cột sống,
cố định khớp...tránh gẫy xương, lệch trục khớp.
- Giảm cân và luyện tập: luôn giữ trọng lượng cơ thể ổn định, giảm cân
đối với người béo phì, luyện tập thể thao như bơi lội, đạp xe đạp... để các
khớp xương vận động dẻo dai, làm chậm tiến trình thoái hoá.
- Châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt YHCT mục đích giảm đau, chống
viêm, giãn cơ. Theo cách nói của Y học cổ truyền là chỉ thống, tiêu viêm, thư
cân hoạt lạc.
- Điều trị nước khoáng: tắm nước khoáng, bùn khoáng, tác dụng giảm
đau, chống viêm, cải thiện chức năng vận động khớp [26].
1.3.4.2. Điều trị thuốc
- Thuốc giảm đau thông thường

Các thuốc như Paracetamol (Acetaminophen): do vấn đề giá cả, hiệu
quả, độc tính... nhóm thuốc này được EULAR và ACR khuyến cáo là thuốc
được lựa chọn hàng đầu trong thoái hoá khớp [27].
- Thuốc chống viêm không Steroid (NSAIDs)
Đây là thuốc điều trị triệu chứng, không có tác dụng làm thay đổi bệnh.
Thuốc có có độc tính trên đường tiêu hoá, gây loét dạ dày tá tràng và độc đối
với thận [27]. Thuốc chống viêm không Steroid thuộc nhóm ức chế COX-2


12

thường được ưu tiên chỉ định trong điều trị thoái hóa khớp do có hiệu quả
giảm đau tương tự như các thuốc chống viêm không streroid thông thường,
xong giảm các tác dụng không mong muốn (giảm 50% các thủng, loét và
chảy máu đường tiêu hoá). Tuy nhiên thuốc ức chế COX-2 làm mất hoạt động
chống tiểu cầu nên vẫn có nguy cơ biến chứng tim mạch, cần thận trong khi
chỉ định ở các đối tượng có bệnh tim mạch kết hợp [28].
- Các thuốc điều trị tại chỗ
+ Corticoid: tiêm steroid nội khớp được chỉ định ở những bệnh nhân có
viêm hoặc tràn dịch khớp. Thuốc có tác dụng kéo dài 2 – 4 tuần, có khi vài
tháng. Tuy vậy, nếu tiêm nhiều lần thuốc sẽ thúc đẩy quá trình phá huỷ sụn.
Do vậy không nên chỉ định ở những bệnh nhân thoái hoá khớp ổn định [29].
- Các thuốc làm chậm tiến triển bệnh hoặc thay đổi quá trình bệnh
+ Các chất thay thế
Glucosamin: Là một aminosacharid có thể dùng đường uống hay tiêm
bắp. Cơ chế tác dụng của thuốc là tăng tổng hợp protein, giảm hoạt tính
collagenase, tăng hoạt tính proteinkinase, tăng tổng hợp proteoglycan sụn khớp,
tăng tổng hợp hyaluronat. Theo đánh giá thử nghiệm thuốc của Cochran (2007),
hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng của glucosamin còn chưa rõ ràng. Một
số nghiên cứu cho bệnh nhân uống glucosamin ba năm liền có tác dụng thay đổi

cấu trúc, làm chậm tiến triển thoái hoá khớp gối trên Xquang [31].


13

+ Collagenhydrolysate: chất này có vai trò trong sự phát triển collagen
+ Các vitamin: Các phản ứng oxy hóa quá mức của tổ chức sụn làm
mất tính ổn định của gen ở vị trí cuối cùng của nhiễm sắc thể, làm già hoá và
mất chức năng của tế bào sụn góp phần phát triển thoái hoá khớp. Một số các
vitamin có đặc tính chống oxy hoá có thể ngăn ngừa thoái hoá khớp như
vitamin A, C, E [33].
+ Một số thảo dược: hợp chất avocado (có nguồn gốc từ cây lê tàu),
soybean (có nguồn gốc từ cây họ đậu) có tác dụng giảm đau và chống thoái hóa
khớp. Thuốc này đã được chiết suất và sử dụng rộng rãi dưới biệt dược
Piascledine từ nhiều năm nay. Các loại thảo dược khác chưa được xác định [34]
1.3.4.3. Điều trị phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật được chỉ định khi các phương pháp điều trị khác
không đem lại kết quả, chức năng vận động của bệnh nhân giảm sút, ảnh
hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống. Do bệnh nhân lớn tuổi, cũng cần xem
xét khả năng chịu đựng của bệnh nhân với phẫu thuật và gây mê, cũng như lợi
ích và nguy cơ của phẫu thuật cần được thảo luận kỹ [29]. [35]. Các phương
pháp phẫu thuật bao gồm: nội soi khớp và rửa khớp, sửa chữa chỉnh hình,
thay khớp từng phần, thay khớp toàn phần, ghép sụn tự thân.
Cho đến nay, hầu hết các thuốc điều trị cho bệnh nhân thoái hoá khớp
chỉ là giảm đau tạm thời. Bởi vậy các đích điều trị mới nhằm thay đổi cấu trúc
và thay đổi quá trình bệnh đã và đang được nghiên cứu, một số thuốc đã đưa
vào thị trường song kết quả chưa được xác định [20].


14

1.4 GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI
1.4.1. Giải phẫu khớp gối

Hình 1.2. Giải phẫu khớp gối [21]
- Diện khớp: Khớp gối là khớp phức tạp, bao gồm khớp bản lề giữa
xương đùi và xương chày (khớp đùi chày); xương đùi và xương bánh chè
(khớp đùi chè). Khớp gối gồm các thành phần: đầu dưới xương đùi, đầu
trên xương chày, xương bánh chè, sụn chêm, hệ thống gân cơ dây chằng và
bao khớp [21].
- Màng hoạt dịch: Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của
khớp. Đó là một màng mỏng giàu các mạch máu và mạch bạch huyết, mặt
hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào
nµy cã nhiệm vụ tiết ra dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp,
giảm ma sát giữa các bề mặt sụn khi khớp cử động và cung cấp dinh dưỡng
cho sụn khớp [13], [36].


15

- Cấu tạo của sụn khớp: Sụn khớp bình thường dày khoảng 4 - 6 mm
màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơn, có tính chịu lực và tính đàn hồi
cao. Sụn khớp bao bọc ở các đầu xương, đáp ứng chức năng sinh lý là bảo vệ đầu
xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp. Trong tổ chức sụn
không có thần kinh và mạch máu, là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận các chất
dinh dưỡng nhờ sự khuếch tán từ tổ chức xương dưới sụn thấm qua các
proteoglycan và từ các mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp [18].
- Thành phần chính của sụn khớp: Gồm chất căn bản và các tế bào sụn,
tế bào sụn có chức năng tổng hợp nên chất căn bản. Chất căn bản của sụn có ba
thành phần chính là nước chiếm 80%, các sợi collagen và PG chiếm 5-10%

[13].
+ Sợi collagen: Bản chất là các phân tử acid amin có trọng lượng phân
tử lớn tạo thành những chuỗi liên kết với nhau. Các sợi collagen kiểm soát khả
năng chịu đựng sức co giãn của sụn. Chất collagen có cấu trúc phức tạp, được
tạo bởi ba dải polypeptid quấn vào nhau chằng chịt. Chỉ có collagenase mới
có khả năng phá hủy collagen tự nhiên với pH sinh học. Hoạt động của
collagenase chỉ xảy ra trong sụn khớp bị thoái hóa.
+ Proteoglycan: Là chất tạo nên thành phần căn bản thứ hai của sụn,
có khả năng chịu sức ép lên sụn và giữ lại một lượng lớn dung môi. Chúng
được tạo thành từ một protein với các dải bên glycosaminoglycan rất giàu tế
bào sụn và keratan sunfat. Cấu trúc này tạo nên những đám lớn kết nối với
nhau bằng một dải acid hyaluronic được cố định bởi một protein. Càng ở sâu
dưới đáy sụn, lượng proteoglycan càng tăng.
+ Tế bào sụn: Là một trong các thành phần cơ bản tạo nên sụn, chứa rất
nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen. Khác với các loại tế bào khác, các tế
bào sụn luôn sống trong môi trường kỵ khí. Tế bào sụn ở người trưởng thành,
nếu bị phá hủy chúng sẽ không thể thay thế. Tuy nhiên trong một số trường


16

hợp, người ta thấy có sự gián phân ở tế bào sụn.
1.4.2. Chức năng của khớp gối:
Chịu đựng sức nặng của cơ thể ở tư thế đứng thẳng và quy định sự
chuyển động của cẳng chân. Lực đè nén bởi sức nặng cơ thể và sức ép của sự
chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt. Động tác của khớp
gối rất linh hoạt, gấp tối đa là 150 độ và duỗi là 0 độ. Ngoài ra còn có các
động tác khép, dạng, xoay nhưng rất hạn chế [21].
1.5. Bệnh thoái hóa khớp gối theo quan niệm của y học cổ truyền
(YHCT)

1.5.1. Bệnh thoái hóa khớp gối theo YHCT
Theo YHCT thoái hóa khớp gối được quy vào nhóm bệnh danh chứng tý
và do can, thận hư kết hợp với phong, hàn, thấp gây ra [37], [38].
Nguyên nhân gây bệnh: Do vệ khí không đầy đủ, các tà khí như phong,
hàn, thấp xâm phạm vào cân, cơ, khớp xương, kinh lạc làm cho sự vận hành của
khí huyết tắc lại gây các chứng sưng, nóng, đỏ, đau các khớp. Do người già can
thận bị hư tổn hoặc bệnh lâu ngày làm khí huyết giảm sút, không nuôi dưỡng
được nên cân, xương khớp bị thoái hóa, biến dạng, cơ bị teo và khớp bị dính.
Thể bệnh: Phong hàn thấp tý.
Triệu chứng: Triệu chứng thường thiên về hàn tý: Đau ở một khớp hoặc
2 khớp, đau tăng khi vận động đi lại, trời lạnh đau nhiều, chườm nóng đỡ đau,
tay chân lạnh, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng. Kèm theo triệu chứng của can thận hư
như: Đau lưng, ù tai, ngủ kém, nước tiểu trong, tiểu nhiều lần, mạch trầm tế.
Phương pháp điều trị: Các phương pháp điều trị đều nhằm lưu thông khí
huyết ở gân xương đưa tà khí ra ngoài, bổ khí huyết, bổ can thận để chống
bệnh tái phát và để chống lại các hiện tượng thoái hóa khớp, biến dạng khớp,
teo cơ, cứng khớp nhằm hồi phục chức năng bình thường của khớp.


17

Pháp chữa: Khu phong trừ thấp tán hàn, bổ can thận khí huyết.
1.5.2. Phương pháp điều trị
Các phương pháp điều trị đều nhằm lưu thông khí huyết ở gân cơ
xương đưa tà khí ra ngoài, bồi bổ khí huyết can thận để chống bệnh tái phát
và để chống lại các hiện tượng thoái hoá khớp, biến dạng khớp, teo cơ, cứng
khớp nhằm hồi phục chức năng bình thường của khớp.
+ Pháp chữa: Khu phong trừ thấp tán hàn, bổ can thận.
+ Phương dược:
Ø Bài thuốc: Tam tý thang (Thiên kim phương) [37].

Độc hoạt

12g

Tần giao

12g

Đỗ trọng

4-8g

Phục linh

12g

Chích cam thảo 4-12g

Xích thược

12g

Địa hoàng

Đẳng sâm

12g

Ngưu tất

Đương qui

12g

Xuyên khung

8-12g

Tục đoạn

12g

Sinh khương

12

Tế tân

16-24g
12g

12g

Phòng phong

12g

Quế chi

06g

Hoàng kỳ

12g

Cách dùng: Tất cả làm thang sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
Tác dụng: Trừ phong thấp, bổ khí huyết, ích can thận, chỉ thống tý.
Chỉ định: Chứng phong hàn thấp tý, các khớp đau, lưng gối mỏi.
Phân tích bài thuốc: Bài thuốc này cấu trúc từ 2 nhóm thuốc:
- Một nhóm thuốc lấy trừ tà làm chủ, bao gồm các vị Độc hoạt, Tế tân,
Phòng phong, Tần giao,... có tác dụng trừ phong thấp mà chỉ thống.
- Một nhóm thuốc lấy phục chính làm chủ: Nhân sâm, Phục linh, Cam
thảo, Can địa hoàng, Bạch thược, Đương qui, Xuyên khung, thực chất là bài
“Bát trân thang” bỏ đi Bạch truật, nên có tác dụng song bổ khí huyết. Trong
đó đủ bài “Tứ vật” còn có tác dụng hoạt huyết với ý nghĩa: Trị phong tiên trị


18

huyết, huyết hành phong tự diệt. Bài thuốc còn có: tục đoạn, Đỗ trọng, Ngưu
tất để bổ can thận, làm khỏe lưng gối và cân cốt.
1.5.3. Một số nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối ở trên thế giới và
Việt Nam
- Trên thế giới
+ Năm 1997, Gabriel H.B và các cộng sự tại Bệnh viện Barceloria, Madrid
đã nghiên cứu tác dụng của Glucosamin sulfat trong điều trị THK gối [5].
+ Năm 2004 Mc Carthy và cộng sự đã có nhận xét về hiệu quả của
phương pháp tập luyện tại khớp giúp cải thiện các triệu chứng lâm sàng [51].
- Tại Việt Nam
+ Năm 2001 Đặng Hồng Hoa đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận

lâm sàng trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối [52].
+ Năm 2004, Phạm Thị Cẩm Hương tiến hành nghiên cứu đánh giá tác
dụng điều trị nhiệt kết hợp vận động trong điều trị thoái hóa khớp gối [61].
+ Năm 2007, Nguyễn Văn Pho đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm
chất nhầy Sodium-Hyaluronate (Go-on) vào ổ khớp gối trong điều trị THK
gối [47].
+ Năm 2008, Cẩm Thị Hương tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả
của cồn đắp thuốc Boneal Cốt thống linh trong điều trị THK gối [48].
+ Năm 2011, Đinh Thị Lam nghiên cứu bước đầu đánh giá hiệu quả của
chế phẩm Glucosamin trong điều trị THK gối [46].
+ Năm 2012, đánh giá hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương
pháp cấy chỉ Catgut kết hợp với bài thuốc độc hoạt tang kí sinh [54].
+ Năm 2014, Phan Thị Thu Thảo đánh giá tác dụng giảm đau cao lỏng
hoàng kinh trong điều trị bệnh nhân thoái hóa khớp gối [61].
1.6. PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN XUNG [7]
Điện xung là một phương pháp điều trị trong vật lý trị liệu bằng các
xung điện có tần số thấp và trung bình có tác dụng giảm đau, giảm trương lực
cơ co thắt, thư giãn cơ do tác động dòng điện xung khi đi vào tủy sống làm ức
chế sự dẫn chuyền cảm giác đau lên não do đó làm giảm cảm giác đau ra


19

ngoài, ngoài ra còn kích thích não giải phóng các mócphin nội sinh (gọi
endorphin) nên có tác dụng giảm đau đã được sử dụng nhiều rộng rãi trong
điều trị bệnh lý về cơ xương khớp
1.6.1 Cơ sở lý luận của phương pháp điện xung
Điện xung là một liệu pháp điều trị bằng dòng xung điện, dòng điện
xung do nhiều xung điện liên tiếp tạo nên. Các xung điện là do một dòng điện
không duy trì liên tục, mà chỉ tồn tại trong một thời gian ngắn xen kẽ các

khoảng nghỉ không có dòng điện. Các dòng điện xung có thể là một chiều hay
xoay chiều, liên tục hay gián đoạn tạo thành tổ hợp xung, đều về biên độ hay
biến thiên biên độ thành dạng sóng.
Các dòng điện xung như dòng Faradic, dòng điện hình sin, dòng
ganvanic cải biên...hiện nay dòng Ganvanic (dòng điện một chiều) cải biên
được áp dụng điều trị nhiều hơn các dòng điện xung khác. Dòng Gavanic cải
biên có thời gian tác dụng xung và thời gian nghỉ giữa hai xung đều nhau.
1.6.1.1. Điện thế sinh vật của tổ chức sống
Sự hoạt động của cơ thể đều gắn liền với hiện tượng dòng điện sinh vật.
Giữa tế bào chất (nội tế bào) và môi trường ngoài tế bào luôn luôn có sự trao
đổi chất dinh dưỡng và điện giải qua màng tế bào. Điện thế màng có được là
do sự khác biệt về số ion dương và ion âm ở hai bên màng tạo nên một điện
thế nghỉ. Khi bị kích thích tế bào chuyển sang trạng thái hoạt động do điện
tích mặt ngoài và trong màng tế bào thay đổi, điện thế màng trở nên dương
hơn do hiện tượng khử cực gọi là điện thế hoạt động. Sau đó bắt đầu hiện
tượng tái cực và trở lại trạng thái ban đầu. Hiện tượng điện sinh vật là cơ sở
cho việc áp dụng điều trị bằng liệu pháp điện xung.
1.6.2. Một số tác dụng lý học trong tổ chức sống dưới tác dụng của dòng
điện xung


20

Sự dẫn truyền điện trong tổ chức là do sự chuyển dời ion, khả năng dẫn
truyền phụ thuốc nhiều yếu tố như lượng dịch thể, hàng số điện môi của tổ
chức, màng tế bào...điện trở của da cao cũng cản trở dòng điện vào tổ chức
Phần tổ chức cơ thể giữa hai điện cực khi có một dòng điện một chiều
chạy qua xuất hiện sự chuyển dời ion: Các ion âm chạy về phía cực dương, và
các ion dương chạy về phía cực âm. Sự chuyển dời ion này làm tăng tính
thấm của tế bào, tăng khả năng khuếch tán...của tế bào từ đó mà dòng điện

xung sẽ gây ra một số tác dụng sau [7].
1.6.2.1. Tại vùng da tiếp xúc với điện cực
Da đỏ do giãn mạch, nhiệt độ tăng cao có thể hàng giờ. Tại điểm cực
dương giảm kích thích và giảm co thắt có tác dụng chính giảm đau
1.6.2.2. Trong vùng tổ chức có dòng điện đi qua
Tăng tuần hoàn máu và dinh dưỡng, tăng quá trình chuyển hóa...tăng
quá trình chống viêm, thực bào nên có tác dụng giảm đau tốt.
1.6.2.3. Tác dụng của dòng điện xung theo cổng kiểm soát
Sự kích thích của dòng điện xung tạo nên các xung động thần kinh khi
đi vào tủy sống làm ức chế sự dẫn truyền cảm giác đau đi lên não do đó làm
giảm cảm giác đau.
1.6.3. Một số nghiên cứu về phương pháp điều trị điện xung
Hiện nay, phương pháp điện xung được áp dụng điều trị rất rộng rãi
trên lâm sàng, đặc biệt là các bệnh lý về cơ xương khớp: thoái hóa khớp, đau
thần kinh tọa, đau vai gáy, viêm quanh khớp vai...cũng là phương pháp điều
trị chính trong các chuyên khoa phục hồi chức năng. Tuy nhiên, mặc dù
phương pháp điện xung có hiệu quả cao trên lâm sàng nhưng hiện tại tại Việt
Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu qủa của phương pháp điện xung.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về ứng dụng của điện xung trong


21

điều trị các bệnh trên lâm sàng.
Năm 2012, Kroeling P, Gross A và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu
trên 1239 bệnh nhân đau cổ gáy được điều trị bằng phương pháp điện xung,
đã kết luận phương pháp điện xung có tác dụng cải thiện triệu chứng đau của
bệnh nhân và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân hơn so với nhóm
placebo (p<0,01) [39].
Năm 2013, Anastassiou G, Schneegans cùng cộng sự đã tiến hành

nghiên cứu trên 22 bệnh nhân bị thoái hóa điểm vàng mắt (AMD) được điều
trị bằng phương pháp điện xung, đã kết luận phương pháp điện xung cải thiện
chức năng thị lực của mắt tốt hơn nhóm placebo với p < 0,01 [40].
Mascarin NC, Vancini RL cùng cộng sự (2012) đã nghiên cứu trên 40
bệnh nhân nữ thoái hóa hai bên khớp gối được chia làm 3 nhóm, nhóm điều
trị bằng phương pháp điện xung, hai nhóm còn lại điều trị bằng liệu pháp vận
động trị liệu và siêu âm trị liệu. Kết quả cho thấy cả ba nhóm nghiên cứu đều
có sự cải thiện rõ rệt về chỉ số VAS, tầm vận động khớp gối và chỉ số
WOMAC với p < 0,01 [41].
Năm 2010, Rintala DH, Tan G, Willson P cùng các cộng sự đã tiến
hành nghiên cứu trên 19 bệnh nhân có chứng đau đầu hoặc đau lưng ở bệnh
nhân parkinson điều trị bằng phương pháp điện xung, các tác giả đã kết luận
điện xung giúp bệnh nhân parkinson giảm hiệu quả cao hơn so với các
phương pháp khác với p < 0,01 [42].


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm nghiên cứu:
Địa điểm nghiên cứu khoa YHCT Bệnh viện Đa khoa Đức Giang
2.2. Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2013 đến 08/2014.
2.3. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán THK gối điều trị tại khoa Đông y Bệnh
viên Đa khoa Đức Giang từ tháng 10/2013 đến tháng 8/2014. Bệnh nhân được
chọn vào nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và tiêu chuẩn loại
trừ khỏi nghiên theo các tiêu chuẩn sau đây:

2.3.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
Nhận mọi bệnh nhân không phân biệt giới tính, thời gian mắc bệnh, nghề
nghiệp... thỏa mãn:
- Được chẩn đoán THK gối theo tiêu chuẩn của Hội Khớp học Mỹ
(American College of Rheumatology – ACR) (1991) [25].
- Bệnh nhân THK gối thể phong hàn thấp tý theo YHCT.
- Tự nguyện tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo ACR – 1991. Có độ nhạy
94%, độ đặc hiệu 88%, gồm các tiêu chuẩn sau đây:
1.

Đau khớp gối.

2.

Mọc gai xương ở rìa khớp trên Xquang.


23

3.

Dịch khớp là dịch thoái hóa.

4.

Tuổi ≥ 40.

5.

Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút khi cử động.

6.

Lạo xạo ở khớp khi cử động.

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6.
2.3.2.Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu
Các bệnh nhân có một trong những điểm dưới đây sẽ bị loại khỏi diện
nghiên cứu.
+ Tự dùng thuốc chống viêm, giảm đau khác trong thời gian nghiên
cứu đối với cả 2 nhóm.
+ Bệnh nhân đã điều trị thuốc chống viêm không steroid trong vòng 10
ngày hoặc đã tiêm corticoid tại chỗ trong vòng 3 tháng gần đây.
+ Bỏ điều trị giữa chừng ≥ 3 ngày (bỏ uống thuốc).
+ Bệnh nhân có tiền sử dị ứng.
+ Bệnh nhân đang bị xuất huyết tiêu hóa.
+ Nhiễm khuẩn tại khớp và/hoặc nhiễm khuẩn toàn thân.
+ Có kèm theo tổn thương nội tạng hoặc các bệnh mạn tính khác: Suy
tim, suy thận, viêm gan cấp, xơ gan, tăng huyết áp chưa ổn định, bệnh lý ác
tính, rối loạn tâm thần.
+ Phụ nữ có thai.
+ Thoái hóa khớp gối có tràn dịch khớp gối.
+ Bệnh nhân không tình nguyện tham gia nghiên cứu.
+ Bệnh nhân thể phong thấp nhiệt tý


24

2.4. Phương pháp nghiên cứu

2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Là cỡ mẫu tối thiểu, gồm 60 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là
THK gối theo đúng tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và tiêu chuẩn loại trừ trên.
2.4.2. Phân nhóm nghiên cứu
Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn sau khi tiến hành hỏi bệnh, thăm
khám lâm sàng, làm xét nghiệm theo một mẫu bệnh án thống nhất, các bệnh
nhân được chọn ngẫu nhiên chia thành hai nhóm:
+ Nhóm nghiên cứu (Nhóm NC): Gồm 30 bệnh nhân, được điều trị
bằng phương pháp uống thuốc đông y kết hợp với điện xung.
+ Nhóm đối chứng (Nhóm ĐC): Gồm 30 bệnh nhân, được điều trị đơn
thuần uống thuốc đông y.
2.4.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mở, có đối chứng, so sánh kết quả trước sau điều trị và so
sánh với nhóm đối chứng.
2.5. Chất liệu nghiên cứu:
2.5.1. Bài thuốc YHCT dùng đường uống trong phác đồ nền
2.5.1.1. Thành phần và tác dụng bài thuốc Tam tý thang
a. Thành phần:
Độc hoạt (Radix Angelicae pubescentis)

12g

Quế chi (Ramulus Cinnamomi)

06g

Phòng phong (Radix Ligustici brachylobi)

12g

Xuyên khung (Rhizoma Ligustici wallichii) 08g
Đỗ trọng (Cortex Eucommiae)

12g

Cam thảo (Radix Glycyrrhizae)

06g

Xích thược (Radix Paeoniae rubrae)

12g

Đương quy (Radix Angelicae sinensis)

12g


25

Tần giao (Radix Gentianae macrophyllae)

12g

Tế tân (Herba Asari)

04g

Ngưu tất (Radix Achyranthis bidentatae)

12g

Thục địa (Rhizoma Rehmanniae glutinosae) 16g
Đảng sâm (Radix Codonopsii)

12g

Phục linh (Poria cocos)

12g

Tục đoạn (Radix Dipsaci)

12g

Sinh khương(Rhizoma Zingiberis)

4g

Hoàng kỳ(Radix Astagali)

12g

b. Phân tích tác dụng thuốc:
- Độc hoạt:
Độc hoạt là rễ phơi khô của cây Độc hoạt (Angelica pubescens
Maxim.), họ Hoa tán (Apiaceae)
Tính vị, qui kinh: Vị đắng, cay, tính hơi ấm. Qui vào kinh thận, bàng quang.
Tác dụng: trừ phong thấp, phong hàn.
Ứng dụng lâm sàng: Chữa đau khớp, đau dây thần kinh hay dùng cho những

chứng đau từ lưng trở xuống (vì vào thận) hay được dùng với thuốc bổ can
thận như: Đỗ trọng, tang ký sinh, phòng phong. Chữa cảm mạo do lạnh gây
đau đầu, sốt, đau lưng. Trường hợp đau đầu mạn do phong nội động dùng với
xuyên khung, tế tân.
Liều lượng: 6-12g/ngày
-Phòng phong:
Phòng phong là rễ phơi khô của cây Phòng phong (Ledebouriella
seseloides Woff.) họ Hoa tán (Umbelliferae). Ở thị trường còn là rễ của 3 cây:
Xuyên phòng phong, Thiên phòng phong, Phòng phong Vân Nam, họ Hoa tán
(Apiaceae).
Tính vị, quy kinh: Vị cay, ngọt, tính ấm. Qui vào kinh can, bàng quang.
Tác dụng: Phát tán giải biểu, trừ phong thấp.