Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng bài thuốc tam tý thang kết hợp với bài tập vận động khớp gối

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cám ơn: Ban giám
hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Y học cổ truyền - Trường Đại học Y
Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn.
Với lòng biết ơn sâu sắc của mình, tôi xin cám ơn PGS.TS. Đỗ Thị Phương Trưởng khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng
quan tâm, dạy bảo tôi về kiến thức chuyên môn cũng như trực tiếp hướng dẫn tôi trong
suốt quá trình hoàn thành luận văn này.
Với lòng biết ơn sâu sắc của mình, Tôi xin chân thành cám ơn các thầy, cô
trong Hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn
của tôi được hoàn thiện hơn.
Tôi xin chân thành cám ơn tất cả các bác sỹ, điều dưỡng viên, bệnh
nhân khoa Đông y - bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, những
người đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin gửi lời cám ơn tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động
viên, giúp đỡ và ủng hộ tôi để tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học
tập cũng như quá trình hoàn thành luận văn của mình
Với những tình cảm đặc biệt nhất của mình, tôi xin dành tặng toàn thể
gia đình đã luôn động viên, ủng hộ và hết lòng vì tôi trong cuộc sống cũng
như trong học tập.
Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2014
Nguyễn Thị Bích


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực, không trùng lặp với một
công trình nào của các tác giả khác và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
một nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2014

Nguyễn Thị Bích


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR (American College of Rheumatology)

:

Hội khớp học Mỹ

ALT

:

Alamin amino transferase

AST

:

Aspatat amino transferase

BN

:

Bệnh nhân

ĐC

:

Đối chứng

DĐVN

:

Dược điển Việt Nam

NC

:

Nghiên cứu

NSAID

:

Thuốc chống viêm không

(Nonsteroidal anti-inflammatory drug)

steroid

NXB

:

Nhà xuất bản

SĐT

:

Sau điều trị

TĐT

:

Trước điều trị

THK

:

Thoái hóa khớp

Tr.

:

Trang

TVĐ

:

Tầm vận động

VAS (Visual Analog Scale)

:

Thang điểm VAS

WHO (World Health Organization)

:

Tổ chức Y tế thế giới

XQ

:

X quang

YHCT

:

Y học cổ truyền

YHHĐ

:

Y học hiện đại


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Giải phẫu khớp gối ................................................................................... 3
1.2. Chức năng khớp gối ............................................................................................ 4
1.3. Bệnh thoái hóa khớp theo y học hiện đại .......................................................... 5
1.4. Bệnh thoái hóa khớp gối theo quan niệm của y học cổ truyền .....................13
1.5. Một số nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp ở trên thế giới và Việt Nam 16
1.6.Vai trò của vật lý trị liệu-Phục hồi chức năng trong điều trị thoái hóa khớp18
1.7. Tổng quan về bài thuốc nghiên cứu ................................................................24
CHƯƠNG 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU............................................................................................... 26
2.1. Chất liệu nghiên cứu .........................................................................................26
2.2. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................29
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 40
3.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu .....................................40
3.2. Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối của bài thuốc “Tam tý thang”
kết hợp với bài tập vận động khớp gối. ..................................................................46
3.3. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị...................................57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 61
4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ................................................61
4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân trước điều trị .....64
4.3. Đánh giá hiệu quả điều trị.................................................................................69
4.4. Bàn luận về tác dụng của tập vận động trong điều trị thoái hóa khớp gối...76

4.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị thoái hóa khớp gối............. 78
KẾT LUẬN .................................................................................................... 81
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi của 2 nhóm nghiên cứu ...........40
Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới của 2 nhóm nghiên cứu ...........40
Bảng 3.3. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp của 2 nhóm nghiên
cứu ................................................................................................... 41
Bảng 3.4. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh của 2 nhóm nghiên cứu ......................41
Bảng 3.5. Đặc điểm về BMI của 2 nhóm nghiên cứu ..............................................42
Bảng 3.6. Phân bố vị trí khớp bị tổn thương .............................................................42
Bảng 3.7.Các triệu chứng lâm sàng trước nghiên cứu..............................................43
Bảng 3.8. Mức độ đau theo thang điểm VAS trước điều trị ....................................43
Bảng 3.9. Mức độ tổn thương chức năng khớp gối theo Lequesne ........................44
Bảng 3.10. Đánh giá tầm vận động khớp gối của 2 nhóm trước điều trị ................44
Bảng 3.11. Đánh giá chỉ số gót - mông của 2 nhóm trước điều trị..........................45
Bảng 3.12. Đánh giá mức độ tổn thương khớp gối trên XQuang ...........................45
Bảng 3.13. Chỉ số VAS sau 30 ngày không dùng thuốc ..........................................48
Bảng 3.14.Tốc độ máu lắng trung bình trước và sau 21 ngày điều trị ....................56
Bảng 3.15. Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm BMI khác nhau .............57
Bảng 3.16. Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm tuổi khác nhau ...............58
Bảng 3.17. Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 giới khác nhau ..........................59
Bảng 3.18. Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm thời gian đau ..................60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Thay đổi chỉ số VAS trung bình tại các thời điểm ..............................46
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân ở các mức độ đau theo VAS .....................................47
Biểu đồ 3.3. So sánh hiệu quả điều trị theo VAS sau 21 ngày ................................48
Biểu đồ 3.4. Thay đổi chỉ số Lequesne qua các thời điểm nghiên cứu...................49
Biểu đồ 3.5. Phân loại mức độ phục hồi chức năng vận động theo Lequesne .......50
Biểu đồ 3.6. Phân loại kết quả điều trị theo Lequesne..............................................51
Biểu đồ 3.7. Mức độ cải thiện tầm vận động khớp gối qua các thời điểm .............52
Biểu đồ 3.8. So sánh mức độ cải thiện tầm vận động khớp gối...............................53
Biểu đồ 3.9. So sánh hiệu quả tăng tầm vận động khớp gối sau điều trị ................54
Biểu đồ 3.10. So sánh chỉ số gót mông trung bình ở các thời điểm ........................55
Biểu đồ 3.11. Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm BMI khác nhau .........57
Biểu đồ 3.12. Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm tuổi khác nhau...........58
Biểu đồ 3.13. Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 giới khác nhau .....................59
Biểu đồ 3.14. Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm thời gian đau khác
nhau ................................................................................................. 60


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối ....................................................................................... 3
Hình 1.2: Hình ảnh khớp gối bình thường và bị thoái hóa ........................................ 5
Hình 1.3: Hình ảnh về kỹ thuật tiêm nội khớp ..........................................................12
Hình 2.1. Tập co cơ tĩnh ..............................................................................................29
Hình 2.2. Tập căng cơ tứ đầu đùi................................................................................30
Hình 2.3. Tập gấp – duỗi gối khi đứng ......................................................................30
Hình 2.4. Tập khép gối khi ngồi .................................................................................31
Hình 2.5. Tập nâng cao chân khi nằm........................................................................31
Hình 2.6. Tập đứng chịu lực trên 2 chân....................................................................32
Hình 2.7. Tập đứng chịu lực trên 1 chân....................................................................32

Hình 2.8. Gấp gối và hông khi đứng ..........................................................................33
Hình 2.9. Thang điểm VAS ........................................................................................34
Hình 2.10: Đo độ gấp duỗi khớp gối Wavren A.Katr .............................................36

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Tóm tắt cơ chế sinh bệnh của thoái hóa khớp theo Howell 1988 ......... 9
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................................38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay tại Việt Nam bệnh lý khớp gối ngày càng phổ biến, trong đó
tỷ lệ bệnh nhân (BN) thoái hóa khớp (THK) ngày càng tăng. Khớp gối bị
thoái hóa không những làm ảnh hưởng đến sinh hoạt và khả năng lao động
của người bệnh mà còn để lại di chứng đau kéo dài, biến dạng trục chi dưới,
mất vững và giới hạn tầm vận động (TVĐ) khớp gối [1].
THK là một bệnh lý mạn tính bao gồm tổn thương sụn khớp là chủ yếu,
kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng
hoạt dịch. Đây là một bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn cấu trúc và chức
năng của một hoặc nhiều khớp [2].
Ở Mỹ hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh THK, với 4 triệu người phải
nằm viện, khoảng 100.000 BN không thể đi lại được do THK gối nặng. THK
gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim
mạch [3].
Ở Việt Nam, THK đứng hàng thứ ba (4,66%) trong các bệnh có tổn
thương khớp nói chung, trong đó THK gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh
khớp do thoái hóa cần điều trị nội trú [4].
Việc điều trị bệnh lý này luôn là một vấn đề khó khăn dù đó là điều trị

nội khoa hay ngoại khoa. Y học hiện đại (YHHĐ) điều trị THK gối chủ yếu là
dùng các nhóm thuốc giảm đau, chống viêm toàn thân hoặc tiêm trực tiếp vào
khớp gối. Mặc dù các nhóm thuốc này có tác dụng làm giảm đau, làm chậm
quá trình THK, nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ như gây xuất huyết tiêu
hóa, suy thận, suy gan...


2
Bài thuốc “ Tam tý thang” là bài thuốc cổ phương có tác dụng trừ phong
thấp, chỉ thống tý, dưỡng can thận, bổ khí huyết có tác dụng tốt với nhiều
chứng đau mạn tính như: Đau lưng, đau thần kinh tọa và đau các khớp
khác...Đặc biệt trên lâm sàng rất được trọng dụng để điều trị THK.
Bên cạnh việc điều trị bằng thuốc YHCT, nhu cầu về phục hồi chức
năng (PHCN) cũng được đặt ra. Nó đóng vai trò quan trọng trong việc lấy lại
chức năng khớp gối một cách nhanh chóng và tránh để lại di chứng cứng
khớp sau này. Tuy nhiên không phải BN nào cũng được luyện tập PHCN một
cách bài bản và thường xuyên [5].
Trên thực tiễn lâm sàng, việc kết hợp các phương pháp điều trị của
YHCT với các phương pháp vật lý trị liệu của YHHĐ rất phổ biến và mang
lại kết quả khả quan. Trong đó, việc kết hợp dùng bài thuốc YHCT với bài tập
vận động khớp gối dùng điều trị giảm đau trong các chứng đau khớp đã được
áp dụng tại nhiều cơ sở YHCT trong bệnh viện đa khoa cho hiệu quả tốt. Tuy
nhiên có ít các nghiên cứu đánh giá khoa học hiệu quả của việc kết hợp này.
Do vậy, nhằm góp phần cung cấp những bằng chứng khoa học cho phác
đồ kết hợp thuốc YHCT và bài tập vận động khớp gối trong điều trị giảm đau
đối với bệnh lý cơ xương khớp, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài
“Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng bài thuốc Tam tý
thang kết hợp với bài tập vận động khớp gối” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối của bài thuốc “Tam tý
thang” kết hợp với bài tập vận động khớp gối.

2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp phức tạp gồm các thành phần: Đầu dưới xương
đùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụn khớp, hệ thống dây chằng và
bao khớp [6]. Ngoài ra còn có hệ thống mạch máu, thần kinh chi phối, nuôi
dưỡng, vận động. Khớp gối có bao hoạt dịch rất rộng, khớp lại ở nông nên dễ
bị va chạm và tổn thương.
Khớp gối gồm hai khớp:
- Khớp đùi - chày (khớp lồi cầu).
- Khớp đùi bánh - chè (khớp phẳng).

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [6]
1.1.1. Màng hoạt dịch
Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp gối. Đó là một
màng mỏng giàu mạch máu và mạch bạch huyết, mặt hướng vào khoang khớp
nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra
dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát khi cử động
khớp, cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp [7].


4
1.1.2. Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối
1.1.2.1. Cấu tạo sụn khớp
Sụn khớp bình thường dày khoảng 4 - 6 mm, có tính chịu lực và đàn

hồi cao. Sụn khớp bao bọc các đầu xương, đáp ứng chức năng sinh lý là bảo
vệ đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp. Sụn khớp
được dinh dưỡng từ tổ chức dưới sụn thấm qua các proteoglycan và từ các
mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp [6].
1.1.2.2. Thành phần chính của sụn khớp
Thành phần chính của sụn khớp bao gồm chất căn bản và các tế bào
sụn. Tế bào sụn có chức năng tổng hợp chất căn bản.
- Tế bào sụn là một trong các thành phần cơ bản tạo nên sụn, chứa
nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen. Tế bào sụn ở người trưởng thành nếu
bị phá hủy chúng sẽ không thay thế [8].
- Chất căn bản của sụn có 3 thành phần trong đó nước chiếm 80%, các
sợi collagen và proteoglycan chiếm 5 - 10% [7].
Sợi collagen: Bản chất là các phân tử acid amin. Kiểm soát khả năng
chịu đựng sức co giãn của sụn. Sợi collagen bị phân hủy bởi men collagenase.
Hoạt động của collagenase chỉ xảy ra trong sụn khớp bị thoái hóa.
Proteoglycan (PG): Là chất có khả năng chịu sức ép lên sụn và giữ lại
một lượng lớn dung môi. Chúng được tạo thành từ một protein với các dải
bên glycosaminoglycan rất giàu tế bào sụn và keratin sunfat. Càng ở dưới đáy
sụn, lượng PG càng tăng.
1.2. Chức năng khớp gối
Khi đi bình thường khớp gối chịu sức nặng gấp 3- 4 lần trọng lượng cơ
thể, khi gập gối mạnh khớp gối chịu lực gấp 9 - 10 lần trọng lượng cơ thể.
Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tư thế thế thẳng
và quy định sự chuyển động của cẳng chân. Lực đè nén của sức nặng cơ thể


5
và sức mạnh của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt.
Động tác của khớp gối rất linh hoạt, trong đó động tác chủ yếu là gấp và duỗi,
khớp gối gấp 1350 - 1400, duỗi 00 [9].

1.3. Bệnh thoái hóa khớp theo Y học hiện đại
1.3.1. Định nghĩa
THK là tổn thương thoái hóa sụn khớp do quá trình sinh tổng hợp các
chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất thường, đặc trưng là quá trình mất sụn
khớp và tổ chức xương cạnh khớp tân tạo [10].
THK do rất nhiều yếu tố gây nên như di truyền, chuyển hóa, hóa sinh,
sinh cơ học, cuối cùng là hiện tượng viêm thứ phát màng hoạt dịch. Quá trình
THK bao gồm đồng thời hiện tượng phá hủy và sửa chữa sụn, xương và màng
hoạt dịch [9], [10].
Trước kia, THK được coi là bệnh lý của riêng sụn khớp, song ngày nay
THK là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu,
kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp,và màng
hoạt dịch [11], [12].
“Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng
không do viêm đặc hiệu, thường tổn thương ở những khớp ngoại biên đặc biệt
những khớp phải chịu sức nặng của cơ thể như khớp gối, háng” [9].

Hình 1.2: Hình ảnh khớp gối bình thường và bị thoái hóa [13]


6
1.3.2. Phân loại và nguyên nhân của thoái hóa khớp gối
Năm 1991, Altman và cộng sự đề nghị xếp loại THK thành hai loại.
Cách phân loại này đến nay vẫn được nhiều tác giả ứng dụng [14].
THK gối nguyên phát: Sự lão hóa là nguyên nhân chính, bệnh thường
xuất hiện muộn ở người trên 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần
theo tuổi. Nguyên nhân lão hóa theo tuổi được giải thích do các tế bào sụn
thời gian lâu sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và
mucopolysacharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn kém dần đặc biệt là
tính đàn hồi và chịu lực, hơn nữa các tế bào sụn của người trưởng thành

không có khả năng sinh sản và tái tạo.
THK gối thứ phát: Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa
tuổi (thường là dưới 40 tuổi), khu trú ở một vài vị trí. Có thể gặp:
- Sau chấn thương: Gãy xương gây lệch trục, can lệch, tổn thương sụn
chêm sau chấn thương hoặc sau cắt sụn chêm, các vi chấn thương liên tiếp do
nghề nghiệp. Các tổn thương này dẫn đến rối loạn phân bố lực làm tổn thương
sụn khớp sớm.
- Sau các bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn do viêm, viêm
khớp dạng thấp, bệnh Goute…
- Các bệnh nội tiết (Đái tháo đường, to viễn cực…), rối loạn đông máu
(bệnh Hemophilie) cũng là nguyên nhân gây THK gối thứ phát.
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến quá trình thoái hóa
khớp gối
1.3.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của THK vẫn còn những vấn đề đang bàn
cãi. Tổn thương cơ bản trong THK xảy ra ở sụn khớp. Hiện nay, có nhiều
nghiên cứu cho rằng có hai cơ chế chính làm khởi phát quá trình phát triển
THK. Ở hầu hết các BN, cơ chế đầu tiên là do tác động về cơ giới, có thể là


7
một chấn thương lớn hoặc là vi chấn thương lặp đi lặp lại dẫn đến các tế bào
sụn giải phóng ra các enzyme phá hủy và các đáp ứng sửa chữa tương ứng rất
phức tạp, cuối cùng dẫn đến phá hủy sụn. Cơ chế thứ hai là các tế bào sụn
cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các enzyme tiêu protein, hủy hoại dần các
chất cơ bản là nguyên nhân dẫn đến THK.
Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong THK:
Trong bệnh lý THK, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương. Sụn khớp khi bị
thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng, khô và nứt
nẻ. Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn cuối là những vết loét,

mất dần tổ chức sụn, làm trơ ra các đầu xương dưới sụn. Phần rìa xương và
sụn có tân taọ xương (gai xương).
Cơ chế giải thích quá trình viêm trong THK: Mặc dù là quá trình thoái
hóa, song trong THK vẫn có hiện tượng viêm diễn biến thành từng đợt, biểu
hiện bằng đau và giảm chức năng vận động của khớp tổn thương, tăng số
lượng tế bào trong dịch khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ
chức học. Nguyên nhân có thể do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản
phẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụn, hoặc xương bị long ra.
Cơ chế gây đau khớp trong THK gối: Trong bệnh THK gối, đau là
nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám. Do sụn khớp không có thần
kinh nên đau có thể do các cơ chế sau :
Nguyên nhân gây đau

Cơ chế đau

Màng hoạt dịch

Viêm

Gai xương

Kéo căng đầu mút ở đầu xương

Dây chằng

Co kéo, giãn

Bao khớp

Viêm, căng phồng do phù nề quanh khớp

Cơ

Co thắt cơ


8
1.3.3.2. Các yếu tố liên quan đến quá trình thoái hóa khớp
Không có nguyên nhân đơn độc nào gây THK. Đó là một quá trình của
sự phá hủy sụn khớp, sự thay đổi collagen, proteoglycan, đầu xương, màng
hoạt dịch. Có nhiều yếu tố liên quan dẫn đến THK:
Tuổi: Tuổi là yếu tố quan trọng nhất trong THK, tần số THK tăng dần
theo tuổi. Theo Brandt KD trên 80% những người trên 55 tuổi có dấu hiệu
THK trên XQ, trong đó có 10 – 20% có sự hạn chế vận động do THK [15].
Cân nặng: Sự tăng khối lượng cơ thể có liên quan rõ ràng với THK, béo
phì làm tăng tỷ lệ THK lên 1,9 lần ở nam và 3,2 lần ở nữ, điều này gợi ý rằng
béo phì đóng vai trò quan trọng trong việc làm nặng thêm THK gối. Theo
Felson khi cân nặng cơ thể giảm thì tỷ lệ THK gối giảm từ 25- 30% và khớp
háng 25% hoặc hơn nữa [16].
Giới: Dưới 55 tuổi tỷ lệ THK ở nam bằng nữ, sau 55 tuổi tỷ lệ THK ở
nữ nhiều hơn nam. Điều này thể hiện sự liên quan giữa estrogen với THK.
Sau mãn kinh lượng estrogen suy giảm là nguy cơ cao gây THK [16].
Yếu tố chấn thương và cơ học: Những chấn thương mạnh làm rạn nứt
bề mặt sụn có thể là nguồn gốc gây THK. Theo Felson khi ngăn chặn chấn
thương khớp gối có thể giảm tỷ lệ THK ở nam là 25%, ở nữ là 15% [16].
Ngoài ra còn có các yếu tố khác như vấn đề di truyền, các Cytokin, yếu
tố nghề nghiệp…


9

Bất thường sụn khớp

Yếu tố cơ học

- Lão hóa

- Chấn thương

- Viêm

- Béo phì

- Rối loạn chuyển hóa

- Khớp không ổn đinh

- Nhiễm trùng

- Dị dạng khớp
Sụn khớp

Bất thường sụn khớp

Chất cơ bản
- Thoái biến collagen

- Tế bào sụn tổn thương

- Xơ gãy PG

- Tăng các enzyme thủy phân
protein

- Tăng sự thoái hóa

-

Sụn khớp bị rạn vỡ

- Hẹp khe khớp
- Đầu xương dưới sụn mất
bảo vệ
- Xương tân tạo
Tái tạo lại của xương

Sơ đồ 1.1: Tóm tắt cơ chế sinh bệnh của thoTHK theo Howell 1988 [17]


10
1.3.4. Triệu chứng của thoái hóa khớp gối
1.3.4.1. Triệu chứng lâm sàng của thoái hóa khớp gối
- Đau: Đây là triệu chứng chủ đạo khiến BN phải đi khám, đau tại vị trí
khớp, ít lan xa. Đau kiểu cơ học tăng khi vận động, đau giảm khi nghỉ ngơi,
đau với tính chất âm ỉ, có thể đau nhiều về chiều (sau một ngày lao động).
Đau diễn tiến thành từng đợt ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể đau, sau đó
tái phát đợt khác.
- Dấu hiệu “phá gỉ khớp”: Khi BN ngủ dậy hoặc sau khi ngồi lâu khớp
gối bị cứng lại, nên phải dùng tay để kéo cẳng chân ra hoặc tự vận động nhẹ
nhàng cho đến khi BN cảm thấy khớp mềm ra hoặc vận động dễ dàng. Thời
gian cứng khớp được tính bằng phút (dưới 30 phút)

- Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn,
có thể hạn chế vận động nhiều phải chống gậy nạng hoặc không đi lại được.
- Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: Nghe thấy
tiếng “lắc lắc”, “lục cục” tại khớp khi đi lại.
- Dấu hiệu bào gỗ: Di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ
thấy tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối.
- Một số BN xuất hiện khớp sưng to do các gai xương và phì đại mỡ
quanh khớp, hoặc do có tràn dịch khớp gối .
1.3.4.2. Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán thoái hóa khớp gối
Chụp XQ khớp gối thường quy: Được sử dụng để đánh giá mức độ tổn
thương và THK gối trong nhiều năm nay. Có 3 dấu hiệu cơ bản [11].
- Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn, ít khi dính khớp
hoàn toàn trừ THK giai đoạn cuối.
- Đặc xương ở phần đầu xương dưới sụn, phần xương đặc có thể thấy
một số hốc nhỏ sáng hơn.
- Gai xương tân tạo ở phần tiếp giáp xương và sụn, gai thô, đậm đặc.


11
Phân loại giai đoạn thoái hóa khớp trên XQuang theo Kellgren và
Lawrence (1987) [18]
- Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
- Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ.
- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa.
- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn.
Nội soi khớp gối:
Là phương pháp chẩn đoán tốt nhất vì thấy được trực tiếp vị trí và
những tổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác nhau. Nội soi
còn có thể kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiện tế bào, nhằm
chẩn đoán phân biệt với bệnh khác. Ngoài ra nội soi là một phương pháp điều

trị THK gối [19].
1.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1991 (American College of
Rheumatology) [14].
1. Đau khớp gối.
2. Gai xương ở rìa khớp trên Xquang.
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa.
4. Tuổi ≥ 40.
5. Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút.
6. Lạo xạo ở khớp khi cử động.
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6.
Tiêu chuẩn này có độ nhạy > 94%. Độ đặc hiệu > 88% và là tiêu chuẩn
phù hợp nhất với điều kiện Việt Nam [20].


12
1.3.6. Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối
Mục đích của điều trị THK gối là kiểm soát đau, phục hồi chức năng, thay
đổi quá trình bệnh. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị THK gối [9], [11].
1.3.6.1. Điều trị không dùng thuốc:
Tùy theo mức độ của bệnh mà áp dụng các phương pháp điều trị khác
nhau:
- Tư vấn giáo dục kiến thức cho BN về THK gối: Tránh cho khớp bị
quá tải bởi vận động và trọng lượng, giảm trọng lượng với các BN béo phì.
- Cung cấp các thiết bị trợ giúp như nẹp chỉnh hình, đai cố định khớp…
- Vật lý trị liệu: siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối
khoáng, bùn.
1.3.6.2. Điều trị thuốc
Thuốc giảm đau thông thường như Paracetamol được ACR khuyến cáo
là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị THK.

Ngoài thuốc chống viêm NSAID còn có thêm nhóm ức chế COX2 tránh
bớt được tác dụng phụ trên niêm mạc dạ dày.
Các thuốc điều trị tại chỗ: Tiêm steroid hoặc tiêm acid hyaluronic nội
khớp.

Hình 1.3: Hình ảnh về kỹ thuật tiêm nội khớp
Các thuốc làm chậm tiến triển bệnh hoặc thay đổi quá trình bệnh: Một số
chế phẩm như: Glucosamin sulfat, Diacerein, Piascledin…


13
1.3.6.3. Điều trị ngoại khoa
- Điều trị dưới nội soi khớp: Rửa khớp, lấy bỏ các thành phần ngoại lai
trong khớp (có thể là các mẩu sụn khớp bị bong ra, hoặc các thành phần bị
canxi hóa), gọt giũa bề mặt không đều của sụn, cắt bỏ các sụn bị tổn thương.
- Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân tiêm nội khớp và liệu
pháp dùng tế bào gốc để tái tạo sụn khớp đang được nghiên cứu và tiến hành
bước đầu mang lại nhiều triển vọng.
- Ghép sụn: Mài nhẵn các mẩu sụn ghép, trong đó sụn được duy trì do
được nhúng vào các vùng xương được tưới máu và ghép vào vùng sụn bị
thoái hóa. Bề mặt sụn bị thoái hóa được phủ bởi sụn chức năng.
- Cấy tế bào sụn tự thân: Lấy tế bào sụn của BN ra nuôi cấy và cho nhân
lên ở môi trường bên ngoài và tiêm trở lại khớp gối của chính BN, sụn sẽ phát
triển tốt và thay thế các lớp sụn cũ đã bị thoái hóa.
- Thay khớp giả: Là phương pháp đòi hỏi chi phí và kỹ thuật cao thường
được áp dụng ở những BN bị THK gối ở giai đoạn muộn, không đáp ứng với
điều trị nội khoa. Tuy nhiên nhờ hiệu quả vượt trội về giảm đau và phục hồi
chức năng vận động mà phương pháp này ngày càng phổ biến. Phẫu thuật
thay khớp nhân tạo sử dụng các chất liệu ngày càng tốt hơn [9], [11].
1.4. Bệnh thoái hóa khớp gối theo quan niệm của Y học cổ truyền

YHCT không có bệnh danh của THK gối, tuy nhiên hầu hết các BN
đến khám và điều trị THK gối thường có các triệu chứng là đau khớp và hạn
chế vận động nên THK gối được quy vào chứng tý của YHCT [21], [22].
Chứng tý theo YHCT gồm có 2 thể: Thể phong hàn thấp tý và thể phong thấp
nhiệt tý.
Dù là thể phong hàn thấp tý hay phong thấp nhiệt tý, nếu bệnh diễn
biến kéo dài cũng ảnh hưởng đến công năng hoạt động của tạng can, thận, tỳ
gây biến dạng, teo cơ, dính khớp.


14
Vương Chí Lan nói: “Những người âm hư, nhiệt tà uất lại gây chứng
nhiệt thắng. Dương hư sinh chứng hàn thắng. Âm dương lưỡng hư lâu ngày
thành hàn nhiệt thác tạp. Ba loại này không điều trị kịp thời sẽ thương tổn đến
tạng phủ. Đầu tiên tổn thương tỳ, can, thận, dần dần làm cho cơ nhục teo, cân
co quắp, gân cốt co cứng, tái diễn nhiều lần dẫn đến xương khớp biến
dạng”[22].
1.4.1. Thể phong hàn thấp tý:
Bệnh THK gối theo YHCT được quy vào nhóm bệnh danh chứng tý và
do can, thận hư kết hợp với phong, hàn, thấp gây ra [21], [22].
Nguyên nhân gây bệnh: Do vệ khí không đầy đủ, các tà khí như phong,
hàn, thấp xâm phạm vào cân, cơ, khớp xương, kinh lạc làm cho sự vận hành của
khí huyết tắc lại gây các chứng sưng, nóng, đỏ, đau các khớp. Do người già can
thận bị hư tổn hoặc bệnh lâu ngày làm khí huyết giảm sút, không nuôi dưỡng
được nên cân, xương khớp bị thoái hóa, biến dạng, cơ bị teo và khớp bị dính.
Triệu chứng: Triệu chứng thường thiên về hàn tý: Đau ở một khớp hoặc
2 khớp, đau tăng khi vận động đi lại, trời lạnh đau nhiều, chườm nóng đỡ đau,
tay chân lạnh, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng. Kèm theo triệu chứng của can thận hư
như: Đau lưng, ù tai, ngủ kém, nước tiểu trong, tiểu nhiều lần, mạch trầm tế.
Thể bệnh: Phong hàn thấp tý kết hợp can thận hư.

Phương pháp điều trị: Các phương pháp điều trị đều nhằm lưu thông
khí huyết ở gân xương đưa tà khí ra ngoài, bổ khí huyết, bổ can thận để chống
bệnh tái phát và để chống lại các hiện tượng THK, biến dạng khớp, teo cơ,
cứng khớp nhằm hồi phục chức năng bình thường của khớp.


15
Phương dược: Bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang (Thiên kim phương)
[22].
Độc hoạt

12g

Tế tân

04g

Phòng phong

08g

Tang ký sinh 08g

Phục linh 08g

Đương quy

08g

Quế chi

08g

Cam thảo 06g

Xuyên khung

08g

Tần giao

12g

Thục địa

08g

Đẳng sâm

08g

Đỗ trọng

08g

Ngưu tất

08g

Bạch thược

08g

Tác dụng bài thuốc: Trừ phong thấp, chỉ thống tý, dưỡng can thận, bổ
khí huyết.
Cách dùng: Sắc uống 1 thang/ngày, chia 2 lần.
Ngoài ra có thể dùng bài thuốc cổ phương Tam tý thang là phụ phương
của bài Độc hoạt tang ký sinh thang. Trong đó bỏ vị thuốc Tang ký sinh, gia
thêm vị Tục đoạn, Hoàng kỳ giúp tăng cường tác dụng bổ can thận, bổ khí
huyết.
Châm cứu: Châm các huyệt tại chỗ, bổ can thận: Tam âm giao, Thái
khê, Túc tam lý, Huyết hải, Lương khâu...
1.4.2. Thể phong nhiệt thấp tý:
Triệu chứng: Các khớp đau, chỗ đau có cảm giác nóng rát, sưng, đỏ. Co
duỗi các khớp khó khăn, khớp đau chườm lạnh có cảm giác dễ chịu. Các khớp
sưng đau làm cho vận động khó khăn. Toàn thân thường phát sốt, miệng khô,
tâm phiền, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch hoạt sác [21], [22].
Pháp điều trị: Thanh nhiệt trừ thấp, sơ phong thông lạc.
Bài thuốc:- Nếu các khớp đang sưng, đau, nóng đỏ, sốt cao dùng bài
“Bạch hổ quế chi thang”
- Nếu các khớp đã bớt sưng, đau, nóng đỏ, sốt nhẹ thì dùng bài “Quế chi
thược dược tri mẫu thang”
Châm cứu: Châm các a thị huyệt kết hợp Hợp cốc, Phong môn…


16
1.5. Một số nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối ở trên thế giới và
Việt Nam
THK gối là một bệnh phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới, hiện nay
người ta vẫn chưa tìm ra được một thuốc nào có thể chữa khỏi bệnh, vì vậy đã

có rất nhiều NC trên thế giới và ở Việt Nam về vấn đề điều trị THK gối.
1.5.1. Trên thế giới
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về THK gối từ nguyên nhân, cơ chế
bệnh sinh đến đặc điểm lâm sàng và điều trị THK gối. Dưới đây là các nghiên
cứu về các phương pháp điều trị THK gối của một số tác giả:
Năm 1997, Gabriel H.B và các cộng sự tại Bệnh viện Barcelona, Madrid
đã nghiên cứu tác dụng của Glucosamin sulfat trong điều trị THK gối, Kết
quả sau 6 tháng điều trị, nhóm BN dùng Glucosamin có hiệu suất giảm đau
cao hơn nhóm chứng (p<0,05) [23].
Mc Carthy và cộng sự (2004) tiến hành nghiên cứu 214 BN trong 1
năm đã có nhận xét về hiệu quả của phương pháp tập luyện tại khớp giúp cải
thiện các triệu chứng lâm sàng. Theo tác giả tuy đây là nghiên cứu đầu tiên
nhưng kết quả cho thấy nên giới thiệu phương pháp này cho các BN và các
nhà lâm sàng [24].
1.5.2. Tại Việt Nam
Ở Việt Nam còn ít các nghiên cứu về THK gối. Chủ yếu tập trung vào
hai nhóm nghiên cứu: Nhóm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhóm
nghiên cứu về điều trị THK gối.
Đặng Hồng Hoa (2001) đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của 42 BN, nhận thấy đặc điểm THK gối ở nước ta là 85,7% là nữ,
78,6% tuổi từ 50 trở lên, 64,3% lao động chân tay [25].
Nguyễn Thị Ái (2006) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh THK gối đã đưa ra kết luận: Trong chẩn


17
đoán THK gối áp dụng theo tiêu chuẩn ACR 1991 là phù hợp với điều kiện
Việt Nam [20].
Nguyễn Mai Hồng (2001) đã nghiên cứu giá trị của nội soi trong chẩn
đoán và điều trị THK gối. Tác giả kết luận nội soi khớp có tầm quan trọng để

chẩn đoán, chữa trị hoặc nghiên cứu bệnh THK [19].
Phạm Thị Cẩm Hưng (2004) tiến hành nghiên cứu đánh giá tác dụng
điều trị nhiệt kết hợp vận động trong điều trị THK gối. Nghiên cứu cho thấy
sự cải thiện mức độ đau và chức năng khớp gối tương đương kết quả điều trị
bằng thuốc chống viêm không steroid (Mobic) [26].
Nguyễn Văn Pho (2007) đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm chất
nhầy Sodium-Hyaluronate (Go-on) vào ổ khớp gối trong điều trị THK gối.
Hiệu quả trên lâm sàng giảm triệu chứng đau, cải thiện biên độ vận động
khớp gối 96,1%. Tổn thương khớp gối giai đoạn II theo Kellgren – Lawrence
đáp ứng với liệu pháp tốt hơn so với giai đoạn III.
Cầm Thị Hương (2008) tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cồn
đắp thuốc Boneal Cốt thống linh trong điều trị THK gối. Nghiên cứu cho thấy
Boneal Cốt thống linh có hiệu quả giảm đau, chống viêm, phục hồi chức năng
vận động tốt đối với THK gối ở mức độ nhẹ và vừa, hoặc đợt đau cấp tính, ít
hiệu quả với mức độ nặng [13].
Đinh Thị Lam (2011) nghiên cứu bước đầu đánh giá hiệu quả của chế
phẩm Glucosamin trong điều trị THK gối, tác giả đã rút ra kết luận chế phẩm
Glucosamin có tác dụng hỗ trợ trong điều trị THK gối [27].
Nguyễn Giang Thanh (2012), đánh giá hiệu quả điều trị THK gối bằng
phương pháp cấy chỉ catgut kết hợp với bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh,
nghiên cứu cho thấy cấy chỉ catgut có hiệu quả giảm đau, chống viêm, phục
hồi chức năng vận động tốt đối với THK gối [2].


18
1.6. Vai trò của vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng trong điều trị thoái hóa
khớp gối
Trong điều trị THK cần kết hợp nhiều biện pháp trong đó có vai trò của
vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng. Phương pháp vật lý trị liệu đã được
Blount W.P [28] áp dụng từ năm 1954 để Điều trị cho BN bị hạn chế vận

động khớp. Các yếu tố vật lý hay được sử dụng để điều trị bổ trợ cho PHCN
khớp gối là:
1.6.1. Điều trị bằng nhiệt nóng
1.6.1.1. Parafine:
- Một số đặc tính của parafine: Có nhiệt dung cao, khi đắp parafine ở
nhiệt độ 520C lên da, xảy ra hiện tượng truyền nhiệt từ parafine vào cơ thể,
nhiệt của parafine giảm dần xuống đến 400C. Sự truyền nhiệt từ parafine vào
cơ thể chậm vì khi lớp parafine ngoài cùng tiếp xúc với da lạnh hơn thì lập
tức bị đông, tạo ra một lớp bảo vệ da khỏi bị nóng quá, do đó quá trình truyền
nhiệt được từ từ và kéo dài. Parafine từ dạng đông mềm chuyển sang thể cứng
gây ra tác dụng cơ học ép nén ngày càng chặt lên tổ chức.
- Cách dùng: Parafine miếng 450C - 500C đắp lên khớp gối thời gian từ
20 - 30 phút hàng ngày.
- Tác dụng của parafine: Làm tăng lưu lượng máu tới tổ chức, làm giảm
phù nề, giảm đau, giảm teo cơ, giảm co cứng cơ, tăng cường độ đàn hồi của
các mô liên kết, giảm hạn chế TVĐ khớp.
- Mục đích: Giảm đau, tăng cường nuôi dưỡng cho cơ ở vùng đùi và
khớp gối để chống teo cơ, hạn chế vận động khớp.