Đánh giá kết quả phẫu thuật khối u khoang bên họng qua đường mổ cổ bên

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U khoang quanh họng (parapharyngeal space tumor - PPS) là những khối
u lành tính hay ác tính phát triển trong cấu trúc giải phẫu của khoang bên
họng và khoang sau họng , .
Khoang bên họng hay còn gọi là khoang hàm họng, khoang bên họng
được chia ra làm 2 khoang là khoang trước trâm (vùng dưới tuyến mang tai
trước của Sébileau) và khoang sau trâm (vùng dưới tuyến mang tai sau của
Sébileau) , .
Khối u khoang quanh họng gặp không nhiều chỉ chiếm 0,5% các khối u
của vùng đầu cổ và đa số là u lành tính . Nhưng về nguồn gốc phát sinh và vị
trí khu trú khối u thì lại phức tạp nên khó chẩn đoán, dễ bị nhầm lẫn.
Khoang trước trâm liên quan nhiều đến tuyến mang tai. Khoang sau trâm
liên quan nhiều đến trục mạch máu cổ, các dây thần kinh X, XI, XII và IX
cùng với hạch giao cảm, phó giao cảm do đó những khối u khoang quanh
họng khó thăm khám trên lâm sàng và các triệu chứng lâm sàng là các triệu
chứng mượn của các cơ quan lân cận khi mà khối u đã khá to gây chèn ép và
ảnh hưởng đến các cấu trúc mạch máu, thần kinh xung quanh .
Bản chất của khối u khoang bên họng rất phong phú, thường gặp các
khối u của thùy sâu tuyến mang tai là ở khoang trước trâm, u xơ, u nang, u
thần kinh, u mạch máu ở khoang sau trâm .
Khoang bên họng nằm sâu, kín phía trong hàm dưới, phía trước vùng đốt
sống cổ, phía dưới đáy sọ.
Trong những năm gần đây nhờ phát triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình
ảnh như CLVT, MRI, chụp mạch…đã góp phần rất lớn giúp cho việc đánh giá
chính xác vị trí, số lượng, kích thước, mức độ lan rộng của khối u .


2

Kết hợp chẩn đoán hình ảnh và kết quả mô bệnh học của khối u khi đã
được phẫu thuật sẽ giúp đối chiếu với tế bào học trước phẫu thuật và khẳng
định những nhận định trước phẫu thuật từ đó rút ra được những kết luận có
tính khoa học và tiên lượng bệnh chính xác hơn trước khi phẫu thuật và lập
kế hoạch điều trị tiếp như tia xạ, hoá chất…khi khối u là ác tính nguyên
phát hay di căn.
Điều trị u khoang bên họng có phương pháp nội khoa và ngoại khoa.
Ngoại khoa là phương pháp điều trị chính , , đối với các khối u khoang bên
họng.
Việc chọn đường mổ tùy thuộc vào kích thước, vị trí của khối u, sự liên
quan của nó với mạch máu lớn, và sự nghi ngờ ác tính.
Mục đích phẫu thuật phải đảm bảo chắc chắn lấy được toàn bộ khối u,
bộc lộ, bảo vệ, kiểm soát được các cấu trúc mạch lớn, TK xung quanh nên
phẫu thuật theo đường qua cổ (transcervical) được dùng rộng rãi hơn , , , , .
Tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TW: Từ năm 1998 Nguyễn Đình Phúc và
các cộng sự tại khoa B1 đã triển khai đường mổ cổ bên Sébileau - Carréga để
lấy khối u khoang bên họng, hiện nay đường mổ này đã trở thành thường qui,
cho phép cắt bỏ được cả các khối u mạch máu, thần kinh , , . Một ý nghĩa lớn
của đường vào này là cho phép lấy bỏ hạch di căn từ các ung thư của vùng
đầu cổ.
Để đánh giá kết quả và ý nghĩa của đường mổ cổ bên trong phẫu thuật
các khối u khoang bên họng chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
kết quả phẫu thuật khối u khoang bên họng qua đường mổ cổ bên” với
những mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật khối u khoang bên họng qua đường mổ
cổ bên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Thế giới
- Thuật ngữ khối u khoang quanh họng (parapharyngeal space tumor-PPS),
đã được Friori đặt ra năm 1909 .
- Năm 1904 - 1934 Natason tổng kết những bệnh án trong 30 năm đã làm
được và đề cập tới một loại khối u quanh họng có nguồn gốc ngoại vi .
- Năm 1925 trong luận văn của mình Carréga đã đề cập đến vấn đề điều
trị ngoại khoa cho các khối u quanh họng và đã thu hút được sự chú ý của rất
nhiều tác giả như Sébileau .
- Năm 1945 Huret trong luận văn của mình đã tập hợp được 114 ca đã
mô tả trong báo cáo của các y văn thế giới cho tới thời điểm đó .
- Năm 1952 Berdet F và Messimy R mô tả lâm sàng về một loại khối u
cuộn cảnh phát triển trong khoang dưới tuyến mang tai .
- Năm 1956 Terracol, Guetta, Lareldo đã làm một nghiên cứu để phân
tích và biện luận về các khối thần kinh ở quanh họng và cổ .
- Năm 1954 Ettore, Bocca viết trong một tạp chí về 10 ca khối u quanh
họng đã được phẫu thuật bởi L.Pietrantone ở một bệnh viện Milan (Ý) và
nhấn mạnh 6/10 ca có bản chất là khối u thần kinh .
- Năm 1958 Debain và Laccoureye báo cáo 2 bệnh án khối u quanh họng có
bản chất là u cận hạch và có những nghiên cứu tổng thể về khối u thần kinh .
- Năm 1977 Clairmont AA, Conley JJ đã đề cập đến những khối u ác tính
của tế bào Schwann và đề ra phương pháp điều trị .


4

- Năm 1979 Fournier J, St Pierre S, Morrissette Y, trong một bài nghiên

cứu về khối u xơ thần kinh trong khoang bên họng và chỉ ra rằng việc nhầm
lẫn về chẩn đoán trước phẫu thuật gặp khá thường xuyên .
- Năm 1997 Abdullah BJ, Liam CK, Kair H, Matthew KM, đã đề cập đến
khối u mỡ khoang quanh họng gây ngủ ngáy .
- Năm 2005 Ahn JY, Kang SY, Lee CH, Yoon PH, Lee KS có viết về
những khối u có bản chất là u nang xuất phát từ khe mang II và sử dụng đường
phẫu thuật xuyên qua xương gò má và thái dương để lấy bỏ khối u .
- Năm 2009 Bozza F, Vigili MG, Ruscito P, Marzetti A, Marzetti F đã
tổng kết trong 10 năm về sử dụng phẫu thuật để lấy bỏ khối u khoang
quanh họng .
- Dần dần các phương pháp can thiệp điều trị và phân loại những khối u
quanh họng đã được nghiên cứu ngày càng sâu thêm.
1.1.2. Tại Việt Nam
- Năm 1959 Trần Hữu Tước thông báo một trường hợp u thành sau họng .
- Năm 1962 Trần Hữu Tước - Lê Văn Bích viết về các khối u quanh họng .
- Năm 1999 Phạm Bích Đào nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và mô bệnh
học các khối u quanh họng gặp tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương .
- Năm 2004 Vũ Duy Dũng trong luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú đã đề
cập đến triệu chứng lâm sàng và vai trò của chẩn đoán hình ảnh đánh giá sự
lan tràn của khối u khoang quanh họng .
- Từ năm 1998 Nguyễn Đình Phúc và các cộng sự tại khoa B1 đã triển
khai đường mổ cổ bên Sébileau - Carréga để lấy khối u khoang bên họng,
hiện nay đường mổ này đã trở thành thường qui, cho phép cắt bỏ được cả
các khối u mạch máu, thần kinh, và đã được thực hiện trên 100 BN. Một ý


5

nghĩa lớn của đường vào này là cho phép lấy bỏ khối u một cách an toàn,
kiểm soát được các mạch máu lớn, ngoài ra còn có thể tiến hành nạo vét

hạch nếu cần .
- Năm 2009 Nguyễn Đình Phúc nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của
khối u khoang quanh họng qua 92 bệnh nhân .
- Năm 2012 Tống Xuân Thắng và Đỗ Bá Hưng đánh giá bản chất u
khoang bên họng qua đối chiếu lâm sàng và CT- Scan với mô bệnh học qua
53 bệnh nhân .
- Năm 2012 Lê Minh Kỳ và Đỗ Bá Hưng nghiên cứu đặc điểm tổn
thương trên phim chụp cắt lớp vi tính các khối u khoang quanh họng .
1.2. GIẢI PHẪU
Khoang quanh họng gồm 2 khoang bên họng và sau họng. Khoang bên
họng còn gọi là khoang hàm họng, khoang cạnh họng, có hình tháp lộn
ngược. Đỉnh ở ngang mức xương móng, đáy ở nền sọ (hình 1.1) , .
Khoang bên họng: - Khoang sau trâm (khoang II)
- Khoang trước trâm (khoang III)

Hình 1.1. Hình ảnh 3D khoang bên họng


6

1.2.1. Giới hạn và thành phần chứa đựng
- Đáy (ở nền sọ): Theo Olsen giới hạn trên của khoang này là một phần
nhỏ của xương thái dương. Thành trong trên sát với cân nối giữa chân bướm
trong đến gai xương bướm (spine of the sphenoid) .
- Phía dưới: Được giới hạn bởi chỗ nối của bụng sau cơ nhị thân và sừng
lớn của xương móng. Tại đây các lá cân tập trung lại trở nên dầy, chắc hơn và có
tác dụng như một hàng rào yếu ớt ngăn cản nhiễm trùng lan rộng ra , .
- Phía sau: Được giới hạn bởi các lá cân bao phủ lên cột sống và cơ trước
sống. Tuy nhiên giới hạn này còn khác nhau tùy theo từng tác giả.
- Phía trước: Được giới hạn bởi dây chằng chân bướm hàm dưới và

chân bướm trong .
- Phía ngoài: Được giới hạn bởi tuyến nước bọt mang tai, ngành lên
xương hàm dưới, cơ chân bướm trong và cơ liên chân bướm .
- Phía trong: Chính là vách thẳng Charpy ngăn cách chia ra khoang sau
họng và khoang bên họng, cân này ở sau vùng cơ của trụ sau amidan .
Trong khoang bên họng có mỏm trâm và bó Riolan (bó này gồm: cơ
trâm - họng, cơ trâm - lưỡi, cơ trâm - móng, dây chằng trâm - hàm), chia
khoang này thành hai khoang , .
Khoang trước trâm.
Khoang sau trâm.
Do vậy khối u ở khoang này có thể xâm lấn theo hai hướng; vào trong
hay xuống dưới hoặc theo cả hai hướng.
1.2.2. Phân chia khoang bên họng
Khoang bên họng được chia thành khoang trước trâm và khoang sau
trâm, hai khoang này được ngăn cách nhau bởi mỏm trâm và bó Riolan hay


7

hoành trâm , .

Hình 1.2. Hình ảnh 3D khoang bên họng
a) Khoang sau trâm (khoang II)
Còn gọi là khoang dưới tuyến mang tai sau của Sébileau, khoang có hình
trụ tứ giác (hình 1.2) .
 Giới hạn:

- Phía trước: Là hoành trâm (cơ trâm - lưỡi, cơ trâm - họng, cơ trâm - móng).
- Phía sau: Là cân trước sống và mỏm ngang các đốt sống cổ.
- Phía trong: Là vách Charpy và trụ sau amidan.

- Phía ngoài: Là cơ ức đòn chũm và cơ nhị thân.
- Phía trên: Là nền sọ.
- Phía dưới: Thông với rãnh cảnh ở dưới bụng sau cơ nhị thân, đi theo
trục mạch cảnh.
 Thành phần chứa đựng:

Chủ yếu chứa mạch máu và thần kinh bao gồm: ĐM cảnh trong, TM
cảnh trong, chuỗi giao cảm cổ, các dây thần kinh sọ não IX, X, XI, XII và
nhiều hạch lympho, đồng thời còn chứa nhiều thành phần cận hạch xung
quanh TM và ĐM cảnh theo trục bó cảnh và dây X, giống các chặng bạch
huyết bao gồm cả hạch Krause ở mức lỗ rách sau và hạch Kútner ở mức cơ


8

nhị thân.
b) Khoang trước trâm (khoang III)
Còn gọi là khoang dưới tuyến mang tai trước của Sébileau hay khoang
cạnh amidan, khoang này nằm trước mỏm trâm, có hình trụ tam giác (hình 1.2) .
 Giới hạn:
- Phía trong: Là thành họng (có cơ mút, cơ siết họng trên) và hốc amidan.
- Phía ngoài: Là cơ chân bướm trong.
- Phía sau: Là tuyến mang tai.
- Phía trên: Là nền sọ liên quan với thành bên họng mũi và hố Rosenmuller.
- Phía dưới: Ăn thông trực tiếp với khoang tuyến dưới hàm nhưng không
có giới hạn phân cách rõ ràng.
Cơ căng màn hầu

Cơ cắn
Cơ chân bướm ngoài

Cơ chân bướm trong
X hàm dưới

IX

Tuyến mang tai

Động mạch cảnh

Khoang trước trâm
Khoang sau trâm

Cơ nhị thân
Thân giao cảm
X
XII
XI
TM cảnh trong
Mỏm trâm

Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang qua khoang quanh họng


9

Thành phần chứa đựng:
Chủ yếu chứa cơ, các mạch máu phụ thuộc vào các cuống mạch của
vùng họng như động mạch hàm trong, thần kinh tai thái dương, thần kinh lưỡi
họng IX, thần kinh ổ răng dưới, đám rối họng của Haller, thùy sâu của tuyến
mang tai, các hạch bạch huyết, nhánh của ĐM cảnh ngoài , .

1.2.3. Liên quan
- Phía trước: Thông với khoang quanh lưỡi.
- Phía sau: Thông với khoang bao cảnh, gồm tuyến mang tai, thần kinh
mặt, TM mặt sau, ĐM cảnh ngoài và thông với khoang tuyến mang tai.
- Phía bên: Hai bên thông với khoang quanh cơ nhai (chứa đựng: cơ
nhai, cơ chân bướm ngoài, cơ chân bướm trong, ngành lên xương hàm dưới,
gốc cân cơ thái dương, nhánh V3, ĐM hàm trong).
- Phía trong: Thông với các khoang cơ vùng cổ.
- Phía dưới: Thông với khoang dưới hàm, khoang sau tạng của vùng cổ.

THÀNH TRƯỚC
KHOANG TRƯỚC TRÂM
THÀNH TRONG

KHOANG SAU HỌNG
KHOANG SAU TRÂM
THÀNH SAU


10

Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang khoang quanh họng
Tóm lại: Khoang quanh họng có cấu trúc phức tạp và các khoang lại
thông trực tiếp, gián tiếp với nhau, nên khi u phát sinh tại khoang này hay từ
nơi khác di căn đến thì khối u ít khi giới hạn ở một khoang nhất định, hơn thế
nữa u thường gây chèn ép dây thần kinh, mạch máu, đường ăn, đường thở.
Tất cả các thành phần chứa trong các khoang trước trâm và sau trâm đều
có thể sinh u do đó tính chất lâm sàng và mô bệnh học rất đa dạng phụ thuộc
vào bản chất của thành phần sinh u.
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Khối u khoang bên họng là loại khối u khó chẩn đoán do vị trí ở sâu,
biểu hiện lâm sàng chỉ thể hiện như triệu chứng mượn của các cơ quan lân
cận khi khối u to và gây chèn ép .
Triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào vị trí, kích thước của khối u .
Đối với u khoang bên họng lại được chia thành khối u khoang trước trâm
và khoang sau trâm.
1.3.1. U khoang trước trâm
* Triệu chứng cơ năng: Chỉ xuất hiện triệu chứng cơ năng ở giai đoạn
muộn khi khối u khá to , , .
- Rối loạn về nuốt: Nuốt vướng.
- Có thể bệnh nhân tự phát hiện thấy một khối ở trong họng khi soi gương.
- Thấy khối vùng cổ bên to dần.
- Nuốt đau nhói lên tai.
Có nhiều bệnh nhân phát hiện bệnh tình cờ khi đi khám sức khỏe mà
không có một biểu hiện cơ năng nào .
* Triệu chứng toàn thân: Thường không có biểu hiện gì đặc biệt.
* Triệu chứng thực thể:
Khối u thường phát triển theo hai hướng:


11

- Phát triển vào trong theo chỗ yếu của thành họng (giữa amidan khẩu cái
và lỗ vòi Eustachi), u len vào giữa hai mặt của màn hầu làm màn hầu bị căng
phồng, trụ trước amidan bị căng ra cùng với màn hầu .
Khối u đẩy amidan xuống dưới, vào trong và ra trước. Hai trụ của
amidan tuy lệch nhưng không biến dạng, niêm mạc vẫn bình thường .
- U phát triển xuống dưới hàm hình thành một khối tròn đều, chắc, ít di
động ở sau tuyến dưới hàm. Sờ khó phân biệt được khối u với tuyến dưới hàm.

Hình 1.5. Khối u khoang trước trâm đẩy dồn amidan xuống dưới, vào
trong làm căng phồng trụ trước amidan và màn hầu
1.3.2. U khoang sau trâm
* Triệu chứng cơ năng:
- Triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, giai đoạn đầu bệnh nhân bị
nuốt vướng về sau có thể nuốt đau hoặc nuốt khó và giọng nói ngậm hạt thị
hoặc nói giọng mũi kín .
* Triệu chứng toàn thân: Thường ít khi bị ảnh hưởng, ở giai đoạn muộn
có thể biểu hiện gầy sút do ăn uống kém.
* Triệu chứng thực thể:
Khối u phát triển ở cao đẩy lồi thành họng sau bên, đẩy phồng màn hầu.
- Trụ sau amidan bị đẩy ra trước và vào trong hoặc bị kéo căng ra cùng
với thành bên họng.


12

- Đẩy toàn bộ amidan ra trước.
Khối u có xu hướng phát triển vào khoang tuyến dưới hàm. U sẽ phồng
lên ở sau tuyến dưới hàm và sau ngành lên của xương hàm dưới. Loại u này
có thể sờ nắn thấy được ở vùng cổ bên sau góc hàm do đó trong một số
trường hợp chúng ta dễ nhầm lẫn là có hai khối u riêng biệt nhưng nếu khám
bằng hai tay một ở trong, một ở ngoài sẽ thấy thực chất chỉ là một khối u, đôi
khi ngón tay ở trong miệng có thể thấy cảm giác đập do động mạch cảnh
trong bị đẩy lệch khi khối u quá to.
- Triệu chứng thần kinh có thể gặp:
Tổn thương dây IX: Rối loạn vị giác, liệt cơ siết họng.
Tổn thương dây X: Liệt dây thanh một bên gây khàn tiếng, ho, loạn nhịp
tim biểu hiện là nhịp tim nhanh.
Tổn thương dây XI: Liệt cơ ức đòn chũm, cơ thang dẫn đến teo cơ, xệ vai.

Tổn thương dây XII: Liệt vận động của lưỡi.
Tổn thương chuỗi giao cảm: Gây hội chứng Claude - Bernard - Horner:
biểu hiện hẹp đồng tử, hẹp khe mắt, lõm nhãn cầu, nóng và đỏ nửa mặt, giảm
tiết nước mắt.
Trên lâm sàng ít khi có tổn thương hoàn toàn, thường chỉ tổn thương
từng phần .

Khối u đẩy lồi vùng cổ

Hình 1.6. Khối u khoang bên họng đẩy lồi vùng cổ bên


13

1.4. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
1.4.1. Chẩn đoán hình ảnh
1.4.1.1. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Do cấu trúc giải phẫu của vùng này hết sức phức tạp nên việc thăm khám
lâm sàng gặp không ít khó khăn đặc biệt rất nguy hiểm nếu như ta không dự
đoán hết khả năng có thể xảy ra trong, sau phẫu thuật.
CLVT là thăm dò cận lâm sàng rất quan trọng trong việc xác định
chính xác vị trí, kích thước, sự xâm lấn, phá hủy lan tràn và mối liên quan
của khối u với các cấu trúc lân cận…đặc biệt khi khối u xâm lấn, phá hủy
các cấu trúc xương .
 Chụp cắt lớp vi tính: Với các thông số chụp.
- Tư thế chụp: Nằm ngửa.
- Bình diện axial: Lát cắt nằm ngang song song với đường ống tai đuôi
mắt, diện cắt đi từ nền sọ đến xương móng, với các trường hợp u xâm lấn lên
trên hoặc xuống dưới thì diện cắt có thể kéo dài lên trên hoặc xuống dưới,
khoảng cách giữa các lát cắt có thể dao động từ 2-3mm.

- Bình diện coronal: Lát cắt đứng ngang theo bình diện trán vuông góc
với đường ống tai đuôi mắt, diện cắt lấy từ thành sau xoang bướm đến thành
trước xoang trán, khoảng cách giữa các lát cắt dao động từ 2-3mm.
- Bình diện sagital: Diện cắt đứng dọc được dựng lại theo mốc đường
giữa dựa vào phần mềm của máy chụp cắt lớp vi tính.
- Với các trường hợp cần tiêm thuốc cản quang thì thuốc cản quang
thường dùng là Telebrix với liều tiêm từ 1.5-2ml/kg cân nặng.
- Cửa sổ phần mềm với độ rộng 400HU, trung tâm 40HU, cửa sổ
xương với độ rộng là 2000HU trung tâm là 400 HU.
* Chỉ định chụp CLVT vùng họng:
- Phát hiện khối u vùng họng với những trường hợp không có triệu
chứng lâm sàng.


14

- Xác định vị trí, số lượng, kích thước, mối liên quan với tổ chức xung
quanh và tính chất của khối u.
* Ưu điểm:
- Xác định chính xác vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của u và liên quan
của u đối với tổ chức lân cận đặc biệt là với mạch máu và thần kinh .
- Trên cả hai bình diện cắt cho phép ta đánh giá sự xâm lấn, phá huỷ các
cấu trúc xương ưu việt nhiều hơn so với MRI , .
- CLVT có tác dụng như một tấm bản đồ giúp cho phẫu thuật viên lựa
chọn đường vào thích hợp nhất để tránh các biến chứng có thể xảy ra.
* Nhược điểm: Đánh giá xâm lấn phần mềm không rõ ràng như trên MRI.

Khối u

Hình 1.7. CLVT coupe axial cắt qua ngành lên của xương hàm dưới cho

thấy khối u khoang trước trâm
1.4.1.2. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất tốt
để chẩn đoán u khoang quanh họng vì thế có thể chẩn đoán tốt bản chất khối
u, đánh giá sự xâm lấn, giúp ích cho can thiệp điều trị khối u.
Chụp cộng hưởng từ cho hình ảnh tương phản tốt hơn nhiều so với chụp
CLVT, tín hiệu khối u, tín hiệu cơ vùng xung quanh, tín hiệu mỡ vùng tổn
thương. Nó cho phép chụp trực tiếp trên nhiều bình diện mà không cần thay


15

đổi tư thế bệnh nhân, cho phép đưa ra cách nhìn toàn diện về khối u, đánh giá
rất tốt giới hạn và sự xâm lấn của khối u, đặc biệt cộng hưởng từ rất hữu ích
đánh giá dấu hiệu xâm lấn vùng xung quanh .
* Chỉ định chụp cộng hưởng từ vùng họng:
- Cho những trường hợp u khoang quanh họng nghi ngờ xâm lấn các cấu
trúc mô mềm như hệ mạch cảnh, thần kinh, cơ…mà CLVT không thể đánh
giá được.
* Ưu điểm:
- Hơn CLVT là MRI có thể chụp theo 3 bình diện: Đứng dọc, đứng
ngang, nằm ngang mà không cần đến tia.
- Đánh giá sự xâm lấn của u với các cấu trúc phần mềm đặc biệt là với
mạch máu, thần kinh, hay khi u xâm lấn vào nhu mô não hoặc xác định rõ
tình trạng “vỏ” của khối u rõ ràng, ưu việt hơn so với CLVT.
* Nhược điểm: Giá thành cao, thời gian chụp kéo dài, thương tổn xâm
lấn phá huỷ xương không rõ như CLVT.
* Chống chỉ định:
- Tương đối: Không nên chụp MRI cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.
- Tuyệt đối: Không chụp MRI cho người đang đeo máy tạo nhịp tim,

hoặc cấy điện cực ốc tai.


16

Khối u
Hình 1.8. MRI coupe axial cho thấy khối u khoang trước trâm
1.4.1.3. Chụp mạch (angiography) và tắc mạch
Với sự ra đời của máy chụp CLVT và máy chụp MRI thì chụp mạch
trong việc chẩn đoán khối u khoang quanh họng được chỉ định rất hạn chế là
do phương pháp chẩn đoán có xâm nhập, bệnh nhân và bác sỹ bị nhiễm tia xạ
nhiều hơn, thủ thuật mất nhiều thời gian hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn có
giá trị để chẩn đoán những khối u mạch máu lớn. Nhưng đặc biệt ưu thế của
phương pháp này là sau khi chẩn đoán tính chất mạch nuôi của khối u thì tiến
hành nút mạch điều trị hoặc nút mạch tiền phẫu làm giảm chảy máu trong
phẫu thuật tùy trường hợp cụ thể.
Chụp mạch có thể sử dụng phương pháp thông thường hoặc phương
pháp chụp mạch số hóa xóa nền.
* Chỉ định chụp mạch:
- Khi nghi ngờ trên lâm sàng, CLVT, MRI là u máu.
- Xác định xem u có xâm lấn vào mạch máu lớn hay không.
* Ưu điểm:
- Có thể thấy được mối liên quan giữa khối u với các mạch máu.
- Có thể phân biệt được u xơ thần kinh và u cận hạch.
- Có thể phối hợp gây tắc mạch nếu cần thiết.


17

* Nhược điểm:

- Có rất nhiều biến chứng nguy hiểm.
Tuy nhiên vẫn có thể sử dụng khi: Nghi ngờ là u ác tính, xác định xem u
có xâm lấn vào mạch máu lớn (đặc biệt là u khoang sau trâm), phân biệt giữa
u xơ và u cận hạch. Trong trường hợp u máu thì có thể phối hợp nút mạch làm
giảm mất máu trong phẫu thuật .

Khối u

Hình 1.9. Khối u cận hạch (paraganglioma) nằm giữa chạc cảnh
trên phim chụp mạch
1.4.1.4. Siêu âm Doppler
* Ưu điểm: Thực hiện dễ dàng, nhanh chóng, không có biến chứng,
không có chống chỉ định, giá thành rẻ hơn nhiều so với CLVT, MRI .
* Chỉ định:
- Tất cả bệnh nhân có khối u ở vùng cổ (khối u, hạch…).
- Các trường hợp u khoang quanh họng nhất là khi nghi ngờ u xâm lấn
mô mềm như thần kinh, cơ, mạch máu.
Chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trước một bệnh nhân nghi ngờ có u
khoang bên họng. Chẩn đoán hình ảnh cần được làm trước khi sinh thiết, điều


18

này rất quan trọng vì trong một số trường hợp, hình ảnh học có thể giúp chẩn
đoán được u mà không cần sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA), hay mở u ra để
sinh thiết.
• Hình ảnh học phải trả lời cho được các câu hỏi sau:
- Khối u trước trâm hay sau trâm?
- Liên quan của u với các mạch máu lớn như thế nào?
- Tính chất mô mềm của khối u về mặt hình ảnh học là gì?

1.4.2. Mô bệnh học khối u khoang bên họng
Khối u khoang bên họng thuộc một trong 3 loại: Khối u nguyên phát, di
căn, các cấu trúc lân cận. Khoảng 80% là những khối u lành tính, 20% là khối
u ác tính . Các cấu trúc lân cận có thể gặp là: Xương hàm trên, xương hàm
dưới, họng mũi, cổ, khoang miệng, họng miệng, xương thái dương. Khối u di
căn bao gồm: Ung thư tuyến giáp thể nang, ung thư tuyến giáp thể tủy, ung
thư tuyến giáp thể nhú, sarcom xương, ung thư biểu mô tế bào vảy. Khối u
nguyên phát của thành bên họng được xếp vào 3 nhóm chính: Khối u tuyến
nước bọt, khối u thần kinh, khối u hỗn hợp , .
1.4.2.1. Khối u nguyên phát
U tuyến nước bọt
a. Dịch tễ học.
- Chiếm từ 30-50% khối u khoang bên họng.
- Khoảng < 5% khối u tuyến mang tai mở rộng tới khoang bên họng.
b. Nguồn gốc.
- Thùy sâu tuyến mang tai:
+ Chiếm chủ yếu trong các khối u của khoang bên họng.
+ 20% u tuyến mang tai xuất phát từ thùy sâu nhưng chỉ 1/4 sẽ xâm lấn
vào khoang bên họng.
+ Hay gặp nhất là u hỗn hợp tuyến nước bọt.
+ Trong khối u ác tính thì hay gặp nhất là ung thư biểu bì chế nhầy.


19

- U tuyến nước bọt phụ:
+ Một phần tuyến nước bọt lạc chỗ nằm trong khoang bên họng.
+ Chủ yếu là u hỗn hợp tuyến nước bọt.
c. Đặc điểm của khối u.
- U hình quả tạ (dumbell tumor): Bắt nguồn từ hình dạng của khối u,

khối u bị ép chặt từ trước tới dây chằng trâm hàm. Phần hẹp nhất của khối u ở
trong ống trâm hàm .
- Khối u tròn (round tumor): Từ khe sau tới dây chằng trâm hàm, khối u
xuất phát từ phần sau hàm dưới của tuyến mang tai .
Dây chằng trâm hàm

Khối u
Dây chằng
trâm hàm

Khối u tròn

Hình 1.10. Khối u tròn của khoang bên họng
U xuất phát từ thần kinh
a. Dịch tễ học.
Hay gặp nhất trong các loại khối u vùng sau trâm.
b. Các thể loại.
 Schwannoma hay còn được gọi là: Neuroma, neurinoma, neurilemoma.

- Nguồn gốc: Dây thần kinh X là chủ yếu, chuỗi giao cảm, các dây thần
kinh sọ não: IX, XI, XII.
- Nét đặc trưng của khối u:
+ Lành tính.


20

+ Có vỏ.
+ Dễ xác định nguồn gốc của thần kinh.
 U xơ thần kinh (neurofibroma).

- Nguồn gốc: Từ những tế bào vỏ schwann và nguyên bào sợi quanh thần kinh.
- Thường xuất phát từ dây X hoặc chuỗi giao cảm.
- Nét đặc trưng: Lành tính, thường nhiều khối, thường phải hy sinh dây
thần kinh khi bóc tách khối u.
 Khối u cận hạch (paragangliomas).
- Các từ ngữ tương tự như: Chemodectoma, Ganglioneuroma, glomus tumor.
- Dịch tễ học: Là khối u hiếm gặp trong khoang bên họng, tỷ lệ nữ/nam = 2.7/1.
- Các týp:
+ U cuộn nhĩ: Không phải là khối u của khoang bên họng mà gặp nó ở tai giữa.
+ U cuộn dây X: Phát triển từ các hạch của dây X, là khối u cận hạch
thường gặp thứ 2.
+ U cuộn cảnh: Xuất phát từ hành cảnh, kéo dài xuống dưới vào khoang
sau trâm, dấu hiệu đặc trưng là sự ăn mòn xương của lỗ cảnh.
 Khối u của động mạch cảnh.

- Phát triển từ receptor hóa học tại chỗ tách đôi của động mạch cảnh.
- Có thể phát triển lên tới khoang bên họng.
- Là u hay gặp nhất của khối u cận hạch.
Các khối u hỗn hợp
- U mỡ.
- U quái.
- Nang khe mang.
- Huyết khối tĩnh mạch cảnh.
- U máu.


21

1.4.2.2. Khối u ác tính nguyên phát.
- Ung thư tuyến nước bọt: Mucoepidermoid, adenoid cystic carcinome.

- Sarcomas: Liposarcoma, fibrosarcoma, neurofibrosarcoma,
rhabdomyosarcoma.
- U lympho ác tính (malignant lymphomas).
1.4.2.3. Khối u ác tính do di căn đến.
- Ung thư biểu mô tế bào vảy có nguồn gốc từ: Họng mũi và họng
miệng, khoang miệng, các xoang cạnh mũi.
- U ác tính màng não.
- Hạch di căn ung thư.
1.4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác.
Xét nghiệm sinh hóa: Định lượng acid vanillylmandelic, metanephrines
dopamine, epinephrine, norepinephrine trong nước tiểu, cathecholamin trong
huyết thanh khi nghi ngờ là u cận hạch .
1.5. CHẨN ĐOÁN
1.5.1. Chẩn đoán xác định
1.5.1.1. Triệu chứng lâm sàng.
- Thấy rõ khi khối u đã đẩy lồi thành họng vào trong, một bên cổ sưng.
- Tùy vị trí đẩy dồn có thể phỏng đoán vị trí u:
+ Thành bên họng, trụ sau amidan, amidan bị đẩy vào trong: U khoang
sau trâm.
+ Nửa màn hầu bị đẩy phồng lên, amidan bị đẩy ra trước dưới: U khoang
trước trâm.
1.5.1.2. Cận lâm sàng: Dựa vào CLVT, MRI, chụp mạch…
Chẩn đoán xác định khối u cần được làm theo một quy trình từ triệu
chứng cơ năng, thực thể, chọc hút kim nhỏ, CT và/hoặc MRI để chẩn đoán vị
trí khối u, tình trạng bệnh tật, khả năng ung thư hóa .


22

1.5.2. Chẩn đoán phân biệt.

a) Phình động mạch cảnh trong .

Khối u đập, có tiếng thổi khi nghe, khi đè ép vào vùng cổ gây giảm kích
thước u, xác định bằng chụp mạch, siêu âm Doppler.
b) U tuyến dưới hàm.

Lâm sàng thường khó phân biệt, dựa vào CLVT, MRI, u đồ để phân biệt.
c) Các u phát sinh trong bề dày niêm mạc thành bên họng.

U máu, u bào thai, u thần kinh, u hỗn hợp. Các u này phát triển ngay
giữa niêm mạc họng và cân họng .
Ngoài ra cần phân biệt với áp xe quanh amidan .

1.6. ĐIỀU TRỊ
1.6.1. Ngoại khoa.
Điều trị khối u khoang bên họng là một thách thức đối với các phẫu
thuật viên bởi khối u nằm ở vị trí khó và liên quan tới các cấu trúc xung
quanh như mạch máu, thần kinh, chuỗi hạch giao cảm, tổ chức lympho
vùng cổ .
1.6.1.1. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật.
U khoảng bên họng được phẫu thuật lấy triệt để cho tiên lượng tốt nhất.
Phẫu thuật lấy trọn u là điều trị chủ yếu cho cả hai mục đích chẩn đoán
và trị liệu. Chọn đường vào khối u phụ thuộc vào kích thước, vị trí u, liên
quan của u với mạch máu lớn và nghi ngờ ác tính. Trong trường hợp chống
chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân có thể được xạ trị hay theo dõi .
Chống chỉ định phẫu thuật trong những trường hợp sau :
-

Bệnh nhân có bệnh nặng khác đi kèm.

-

Bệnh nhân già yếu.


23

- Bệnh nhân thất bại với thử nghiệm làm tắc động mạch với bóng chẹn.
-

Khối u lan rộng không lấy bỏ hết được.

- Khối u lành tính, nhỏ, tiến triển chậm nhưng nếu mổ sẽ phải chịu nguy
cơ hy sinh nhiều dây thần kinh sọ. Trường hợp này cần tiếp tục theo dõi một
thời gian.
1.6.1.2. Một số đường vào lấy u khoang bên họng.
Là phương pháp điều trị chính , , đối với các khối u khoang quanh họng.
Mục đích phẫu thuật phải đảm bảo chắc chắn lấy được toàn bộ khối u, bộc lộ,
bảo vệ, kiểm soát được các cấu trúc mạch lớn, TK xung quanh nên phẫu thuật
theo đường qua cổ (transcervical) được dùng rộng rãi hơn , , , , . Việc chọn
đường mổ tùy thuộc vào kích thước, vị trí của khối u, sự liên quan của nó với
mạch máu lớn, và sự nghi ngờ ác tính.
- Đường vào trong họng (transoral).
- Đường phẫu thuật cổ mặt (transcervical-transparotid).
-

Đường vào ở cổ kết hợp chẻ xương hàm.

-

Đường vào hố dưới thái dương.

- Đường vào qua vùng cổ (transcervical): Hầu hết các phẫu thuật viên
thích dùng đường mổ này đối với u sau trâm.
1.6.1.3. Cách thức phẫu thuật đường mổ cổ bên.
+ Thì 1: Rạch da ở ngang mức xương móng dưới xương hàm dưới hai
khoát ngón tay đi từ mỏm chũm đến sừng lớn xương móng.


24

Hình 1.11. Đường phẫu thuật cổ bên (transcervical)
+ Thì 2: Sau khi qua bình diện cơ bám da, bộc lộ theo bờ dưới tuyến
dưới hàm, bộc lộ cơ nhị thân. Tuyến dưới hàm và cơ nhị thân có thể được cắt
bỏ hoặc vén lên để đi vào khoang bên họng.
+ Thì 3: Bóc tách, cắt bỏ khối u.
+ Thì 4: Đặt dẫn lưu.
+ Thì 5: Đóng hố mổ.
1.6.1.4. Hậu phẫu.
- Luôn phải mở khí quản khi chẻ xương hàm dưới vì phù nề sau mổ gây
tắc nghẽn đường thở. Chảy máu cũng gây nghẹt đường thở vì khoang quanh
họng nằm ngay sát họng. Cần cầm máu kỹ lúc mổ và theo dõi sát bệnh nhân
sau mổ , , .
- Ống dẫn lưu phải được hút liên tục vì khoảng chết còn lại sau khi lấy u
sẽ dễ dàng bị tụ dịch huyết thanh. Nguy cơ nhiễm trùng cũng cao hơn nếu
đường mổ ở họng, do đó những trường hợp này phải được dùng kháng sinh
phổ rộng trước, trong và sau mổ .
- Liệt dây VII có thể là tạm thời do kéo căng hoặc liệt vĩnh viễn do buộc
phải cắt bỏ hoặc do làm tổn thương khi mổ. Trong trường hợp này, bệnh nhân
cần được bảo vệ mắt với nước mắt nhân tạo để tránh khô và xước giác mạc.

- Tổn thương các dây thần kinh sọ do mổ u sau trâm: Dây X dễ bị tổn
thương nhất . Tổn thương dây X một bên ở người cơ địa khỏe mạnh thường
dung nạp tốt. Nhưng tổn thương dây X kèm với dây XI và XII dẫn đến khó
nuốt và khó thở. Bệnh nhân cần phải được xem xét kỹ trước khi cho ăn bằng
đường miệng, nếu cần phải nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày, hay mở thông dạ
dày. Mở khí quản nếu tổn thương nhiều dây thần kinh sọ.
1.6.2. Điều trị nội khoa phối hợp.
- Điều trị nội khoa áp dụng cho những bệnh nhân có các chống chỉ định


25

phẫu thuật. Nguy cơ bị biến chứng trong lúc mổ như: Tổn thương thần kinh,
mạch máu, tăng cao ở những trường hợp u cận hạch hay u ác tính. Chọn lựa
thay thế là theo dõi bệnh hay xạ trị.
- Xạ trị có thể là phương tiện trị liệu đầu tiên cho những bệnh nhân bị u
cận hạch có chống chỉ định phẫu thuật, hay u ác tính. Xạ trị không phải là
phương pháp chữa lành bệnh trong u cận hạch vì các tế bào chính trong u này
không nhạy với tia xạ, tuy nhiên xạ trị có thể làm ngưng hay chậm phát triển
u do làm viêm nội động mạch và làm xơ hóa khối u. Xạ trị dùng cho những
trường hợp chống chỉ định phẫu thuật nhưng vẫn cần được điều trị như: Bệnh
nhân có triệu chứng nhưng già yếu, u liên quan đến động mạch cảnh trong
nhưng thất bại với thử nghiệm bóng chèn, bệnh nhân bị suy giảm chức năng
thần kinh sọ bên đối diện mà nếu mổ sẽ giảm trầm trọng chất lượng cuộc
sống. Xạ trị còn sử dụng như là trị liệu hỗ trợ cho phẫu thuật ở những trường
hợp u ác tính cao và khi mổ lấy khối u không thể đạt được bờ cắt an toàn về
mặt ung thư học.