Nghiên cứu kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trên bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng bằng phác đồ antagonist tại bệnh viện phụ sản trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thụ tinh trong ống nghiệm là phương pháp theo đó trứng được thụ tinh
với tinh trùng bên ngoài cơ thể, trong ống nghiệm. Đây là phương pháp được
áp dụng sau khi các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác thất bại cho những cặp vợ
chồng hay người phụ nữ ở độ tuổi sinh sản vì lý do gì đó mà tinh trùng không
thụ tinh được cho trứng bằng đường tự nhiên.
Năm 1978 Louise Brown là đứa trẻ đầu tiên trên thế giới ra đời bằng
phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON). Từ đó đến nay có khoảng
năm triệu trẻ em thuộc mọi màu da, quốc tịch ra đời. Tại Việt Nam, kỹ thuật
TTTON được áp dụng lần đầu tiên tại BV Từ Dũ vào tháng 8 năm 1997 cho
30 cặp vợ chồng vô sinh, đến tháng 4 năm 1998 đã thành công với 3 em bé
thụ tinh trong ống nghiệm ra đời. Bệnh Viện Phụ sản Trung Ương áp dụng kỹ
thuật TTTON từ tháng 10 năm 2000 và 9 tháng sau em bé đầu tiên TTTON
cũng cất tiếng khóc chào đời. Năm 2010 Giáo sư Robert Edwards và cộng sự
Bác sỹ Patrick Steptoe đã được Viện hàn lâm khoa học Hoàng Gia Thụy Điển
trao tặng giải Nobel Y học với công trình “ Phát triễn kỹ thuật thụ tinh trong
ống nghiệm”
Song song với kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là các kỹ thuật liên
quan, đặc biệt là kích thích buồng trứng (KTBT). Với sự phát triển của thuốc
kích thích buồng trứng kết quả thụ tinh trong ống nghiệm được cải thiện.
antagonist là một trong ba phác đồ KTBT sử dụng phổ biến tại các Trung tâm
hỗ trợ sinh sản Việt Nam. Dưới tác dụng của thuốc KTBT buồng trứng có thể
đáp ứng bình thường, quá kích, hay đáp ứng kém. Tại trung tâm hỗ trợ sinh
sản, Bệnh viện Phụ sản TW năm 2006, tỷ lệ đáp ứng bình thường 68,7%, tỷ lệ
đáp ứng kém là 22,6%, hội chứng quá kích buồng trứng là 8,7% [1]. Trên thế


2

giới tỷ lệ đáp ứng kém với KTBT chung cho cả ba phác đồ là 9 – 24 %
(Vương Ngọc Lan, 2003) [2]
Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng là tình trạng số nang noãn ít,
số trứng thu được ít, nồng độ Estradiol thấp. Theo tiêu chuẩn Bologna trong
đồng thuận của Hiệp hội sinh sản Châu Âu (ESHRE) năm 2011 về đáp ứng
kém của buồng trứng phải có ít nhất hai trong ba tiêu chuẩn sau [3].
 Tuổi ≥ 40 tuổi
 Số noãn thu được ≤ 3 noãn
 Số nang noãn thứ cấp < 5-7 nang hoặc AMH (Anti-Mullerian
Hormone) < 0,5- 1,1ng/ml.
Hậu quả của đáp ứng kém KTBT là giảm số phôi thu được, giảm tỷ lệ
có thai, tăng chi phí điều trị. Ở Việt Nam cho tới nay chưa có nghiên cứu nào
về kết quả TTTON trên người bệnh đáp ứng kém với phác đồ antagonist vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu kết quả thụ tinh trong
ống nghiệm trên bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng bằng
phác đồ antagonist tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả KTBT trên bệnh nhân đáp ứng kém với phác đồ
antagonist tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương

2.

Đánh giá kết quả TTTON trên bệnh nhân đáp ứng kém với KTBT
bằng phác đồ antagonist và nhận xét một số yếu tố liên quan.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ SINH SẢN VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI-TUYẾN
YÊN-BUỒNG TRỨNG
1.1.1. Vùng dưới đồi
Sinh lý sinh sản nữ được điều hòa bởi trục dưới đồi-tuyến yên-buồng
trứng. Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não thất
ba và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic). Vùng dưới đồi chế tiết ra GnRH là
một decapeptid gồm 10 acid amin Pyro-glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-ProGly-NH2. GnRH được bài tiết từ các tận cùng thần kinh nằm ở vùng lồi giữa.
Sau đó GnRH theo hệ mạch cửa đi xuống thùy trước tuyến yên [4], [5].
GnRH được bài tiết theo nhịp (Pulsatile secrection) cứ 1-3 giờ bài tiết
một lần, m ỗi lần thời gian kéo dài trong vài phút. Tác dụng của GnRH là kích
thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết FSH và LH. Vắng mặt GnRH hoặc
nếu đưa GnRH vào máu liên tục đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều không
được bài tiết [5], [6]. Việc bài tiết GnRH theo nhịp là cần thiết bởi vì thời gian
bán hủy rất ngắn, chỉ khoảng 2-4 phút [5].
Nhịp bài tiết GnRH trong pha nang noãn là 1 giờ, trong pha hoàng thể
là 2-3 giờ. Sự bài tiết gonadotropins bình thường cần sự bài tiết GnRH theo
tần số và biên độ phù hợp [6].


4

Pha nang noãn

Phóng noãn

Pha hoàng thể

Hình 1.1: Sự bài tiết GnRH theo nhịp trong pha nang noãn
và pha hoàng thể [5]

1.1.2. Tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5- 1g.
Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ. Tuyến yên
gồm thùy trước và thùy sau. FSH và LH được bài tiết từ thùy trước của tuyến
yên. Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein. FSH kích thích
các nang noãn phát triển. LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển tới
chín, gây phóng noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển
thành hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết
estrogen và progesteron.
1.1.3. Buồng trứng
Mỗi phụ nữ bình thường có 2 buồng trứng, mỗi buồng trứng nặng 4-8g.
Buồng trứng có hai chức năng: chức năng ngoại tiết là phát triển các nang
noãn và phóng noãn, chức năng nội tiết là tổng hợp và bài tiết các hormon
sinh dục. Buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Số lượng các nang này giảm


5

theo thời gian [3]. Ở tuổi thai 20 tuần thì hai bên buồng trứng có 6-7 triệu
nang noãn nguyên
thuỷ, nhưng khi em bé gái ra đời thì số lượng các nang noãn còn
khoảng 1-2 triệu nang. Vào tuổi dậy thì, số lượng nang noãn chỉ còn 300.000
nang nhưng trong số nang noãn này chỉ có 400-500 nang phóng noãn [5].
1.1.4. Cấu trúc của một nang noãn trưởng thành
Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏ
ngoài, tế bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp các tế bào hạt,
khoang chứa dịch nang, noãn, các lớp tế bào hạt bao quanh noãn.

Hình 1.2: Cấu trúc của nang noãn De Graaf [7]
1.1.5. Sự phát triển của nang noãn

Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thuỷ
(primordial follicle), qua các giai đoạn nang sơ cấp (preantral follicle), nang
noãn thứ cấp (antral follicle) và nang de Graaf. Một chu kỳ phát triển nang noãn
trung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có 1 nang de Graaf trưởng thành
và phóng noãn trong một chu kỳ kinh [8], [7].


6

Nang thứ cấp

Nang sơ cấp

Nang nguyên thủy

Nang De Graff

Hoàng thể
Phóng noãn

Hình 1.3: Sự phát triển của nang noãn [9]
1.1.6. Sự phóng noãn
Thời gian phóng noãn trung bình 34 – 36 giờ sau khi có đỉnh LH [10],
[8]. Tuy nhiên, hàm lượng đỉnh LH phải được duy trì ít nhất trong 14 – 27 giờ
để đảm bảo cho sự trưởng thành hoàn toàn của noãn [11], [8]. Đỉnh LH
thường kéo dài 48-50 giờ [10].
14-24
giờ

10-12

giờ

Phóng noãn

Hình 1.4: Đỉnh LH và E2 ở thời điểm phóng noãn [8]
Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các sự kiện dẫn đến sự phóng noãn: Đỉnh
LH kích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm của noãn, sự hoàng thể hoá
của các tế bào hạt, sự tổng hợp progesteron và prostaglandin trong nang.
Progesteron làm tăng hoạt động của các men ly giải cùng với prostagladin làm


7

vỡ nang. Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ làm cho noãn được tự do khỏi nang noãn,
chuyển plasminogen thành enzym ly giải protein, plasmin [8].

Hình 1.5: Cơ chế phóng noãn [8]
1.1.7. Sinh lý sự thụ tinh
1.1.7.1. Sự di chuyển của tinh trùng
Tinh trùng được sinh ra trong ống sinh tinh, di chuyển đến đuôi của mào
tinh mất khoảng 72 ngày. Tinh trùng vào dịch nhày cổ tử cung và sau đó đi
lên vòi tử cung trong vòng vài phút nhưng chỉ có khoảng vài trăm tinh trùng
tiếp cận với noãn [12], [13].
1.1.7.2. Sự di chuyển của noãn
Sau khi phóng noãn, noãn và các tế bào hạt quanh noãn (cumulus) nằm ở
đoạn bóng của vòi tử cung trong vòng 2-3 phút. Sự di chuyển của noãn phụ
thuộc vào sự co bóp của cơ trơn và dịch tiết của tế bào lông rung vòi tử cung.
1.1.7.3. Sự thụ tinh
Thời gian sống có khả năng thụ tinh của noãn người chưa được biết rõ
nhưng được ước tính khoảng 12 đến 24 giờ. Tuy nhiên, noãn chưa trưởng

thành được nuôi cấy trong ống nghiệm có thể thụ tinh sau 36 giờ nuôi trong


8

tủ cấy. Đối với tinh trùng cũng vậy, người ta ước đoán thời gian sống có
khả năng thụ tinh là 48-72 giờ, mặc dù sau đó tinh trùng còn khả năng di
động nhưng không còn khả năng thụ tinh. Phần lớn khả năng có thai xảy ra
khi giao hợp trong vòng 3 ngày trước khi phóng noãn [13]. Khoảng vài trăm
nghìn tinh trùng đến 1/3 ngoài của vòi tử cung để thụ tinh với noãn [12].
Sự xâm nhập của tinh trùng vào màng trong suốt của noãn phụ thuộc vào
sự di động của tinh trùng, enzym proteinase của cực đầu (acrosomal proteinase)
và sự gắn kết của các thụ thể ở đầu tinh trùng vào màng trong suốt [13].
1.1.8. Sự làm tổ của phôi
Sự làm tổ của phôi là một quá trình trong đó phôi gắn vào thành tử
cung và đầu tiên thì xâm nhập vào lớp niêm mạc tử cung sau đó là hệ thống
tuần hoàn của người mẹ để hình thành rau thai. Phôi dâu 8 tế bào đi vào buồng
tử cung và trở thành phôi nang có từ 30 đến 200 tế bào trước khi làm tổ.
Phôi nang cấy vào lớp đệm của niêm mạc tử cung, bắt đầu bằng sự mất
đi màng trong suốt làm cho phôi nở (hatching), khoảng 1-3 ngày sau khi phôi
dâu vào buồng tử cung [13]. Như vậy sự làm tổ trong niêm mạc tử cung xảy
ra khoảng ngày thứ 5-7 sau khi phóng noãn và đó cũng là lúc niêm mạc tử
cung đã được chuẩn bị sẵn sàng đón phôi làm tổ [3].
1.2. ĐỊNH NGHĨA, TÌNH HÌNH VÀ NGUYÊN NHÂN VÔ SINH
1.2.1. Định nghĩa vô sinh
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau một
năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp tránh thai nào, đồng
thời tần suất giao hợp ít nhất phải 2 lần mỗi tuần. Đối với những phụ nữ trên
35 tuổi thì chỉ tính thời gian là 6 tháng [14], [15].

9

Đối với những trường hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã tương đối
rõ ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra.
Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là
trong tiền sử đã từng có thai ít nhất một lần.
Vô sinh nữ là có nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, vô sinh nam là
có nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là
trường hợp khám và làm các xét nghiệm thăm dò kinh điển mà không phát
hiện được nguyên nhân nào khả dĩ giải thích được [14], [15].
1.2.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh
* Trên thế giới
Tuỳ từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 - 18%, đột xuất có nơi lên
tới 40%. Về nguyên nhân vô sinh theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1985, có
khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó vô sinh nữ
40%, vô sinh nam 40% và do cả hai là 20% [14], [15].
Các nguyên nhân chính gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn phóng
noãn (30%); rối loạn chức năng của vòi tử cung (30%). Rối loạn chức năng
của vòi tử cung xảy ra do dính vòi tử cung sau viêm nhiễm. Nhiễm khuẩn
lậu cầu và Chlamydia Trachomatis là nguyên nhân chính gây nên những rối
loạn này. Một số nguyên nhân khác gây nên vô sinh là do bệnh lạc nội mạc
tử cung, bất thường về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng và một
yếu tố khác chưa được biết tới [16].
Nguyên nhân chính dẫn đến vô sinh nam là suy giảm sinh tinh có thể do
di truyền, hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ở thừng tinh xuất
hiện sau các nhiễm khuẩn lây qua đường sinh dục [16]. Theo tác giả Aribary
(1995) vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng 35,2% [17].

10

* Ở Việt Nam
Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13% [ 14]. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ
sinh trong các năm 1993 - 1997 trên 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ các
xét nghiệm thăm dò về độ thông đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh
trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% và
không rõ nguyên nhân 10% [14]. Trong số vô sinh nữ theo tác giả, nguyên
nhân do tắc vòi tử cung là 46,7%. Nghiên cứu của Phạm Như Thảo (2003) tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy nguyên nhân vô sinh nữ do tắc vòi tử
cung là 58,6% [18].
Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh [19].
Theo Trần Đức Phấn (2001) trong số các cặp vợ chồng vô sinh có 44% có
tinh dịch đồ bất thường [20]. Theo Phạm Như Thảo (2003), 58,4% các cặp vợ
chồng vô sinh có tinh dịch đồ bất thường [18].
1.3. CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA HỖ TRỢ SINH SẢN
1.3.1. Định nghĩa về hỗ trợ sinh sản
Hỗ trợ sinh sản là các phương pháp điều trị bao gồm các thao tác trên
noãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng vô sinh
mang thai [21], [22].
Thụ tinh trong ống nghiệm là quy trình phổ biến nhất của hỗ trợ sinh sản.
Em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên, Luise Brown, ra đời vào năm 1978
ở Lancashire, Vương quốc Anh. Năm 1981, thụ tinh trong ống nghiệm bắt đầu
ở Mỹ [21]. Ở Việt Nam, em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên ra đời vào
năm 1998 tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ [23]. Sau đó thụ tinh trong ống
nghiệm được thực hiện thành công tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện
Phụ sản Trung ương vào năm 2001. Đến năm 2008, Việt Nam đã có 10 trung
tâm hỗ trợ sinh sản.

11

1.3.2. Các chỉ định hỗ trợ sinh sản
1.3.2.1. Nguyên nhân do vòi tử cung
Nguyên nhân do vòi tử cung chiếm khoảng 13,6% các chỉ định hỗ trợ
sinh sản ở Mỹ [21]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) chỉ
định hỗ trợ sinh sản do tắc vòi tử cung là 81,9% [24].
Vòi tử cung có thể bị tắc hoặc ứ nước, được chẩn đoán xác định nhờ
phương pháp chụp tử cung vòi tử cung (hysterosalpingraphy) và nội soi ổ
bụng. Do dịch ứ nước vòi tử cung là dịch viêm, có tác hại và gây độc cho phôi
và niêm mạc tử cung nên cắt bỏ vòi tử cung ứ nước trước khi làm thụ tinh
trong ống nghiệm thì sẽ làm tăng tỷ lệ có thai.
1.3.2.2. Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung chiếm 6,7% các chỉ định hỗ trợ sinh sản ở Mỹ. [21].
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003), chỉ định hỗ trợ sinh sản do lạc nội
mạc tử cung là 2,6% [24].
Tỷ lệ có thai giảm đi ở các phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung khi thực hiện
các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Lạc nội mạc tử cung mức độ trung bình và nặng
thì tiên lượng xấu hơn so với mức độ nhẹ [21].
1.3.2.3. Vô sinh do chồng
Nguyên nhân vô sinh chỉ do chồng chiếm khoảng 18,8% các chỉ định
làm hỗ trợ sinh sản tại Mỹ [21]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chỉ định
hỗ trợ sinh sản do nguyên nhân về phía chồng là 8,5% [24].
1.3.2.4. Do rối loạn phóng noãn
Không phóng noãn là một nguyên nhân vô sinh thường gặp và chiếm 6%
các chỉ định làm hỗ trợ sinh sản tại Mỹ. Ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chỉ
định hỗ trợ sinh sản do buồng trứng đa nang là 4,6% [24].

12

1.3.2.5. Vô sinh không rõ nguyên nhân
Tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân thay đổi từ 10-30%. Năm 2002 tại
Mỹ, nguyên nhân này chiếm 11,1% các chỉ định hỗ trợ sinh sản [21]. Tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) chỉ định hỗ trợ sinh sản do vô sinh
không rõ nguyên nhân chiếm 5,8% [24].
1.3.2.6. Do giảm dự trữ buồng trứng
Nguyên nhân giảm dự trữ buồng trứng chiếm 6,7% các chỉ định hỗ trợ
sinh sản tại Mỹ. Giảm dự trữ buồng trứng nghĩa là khả năng sinh noãn của
buồng trứng giảm. Các nguyên nhân làm giảm dự trữ buồng trứng có thể do
phẫu thuật, các bất thường bẩm sinh và do người phụ nữ lớn tuổi.
1.3.2.7. Các chỉ định khác của hỗ trợ sinh sản
Các trường hợp có tiền sử gia đình bị bệnh di truyền, người bệnh lớn tuổi
hoặc sảy thai liên tiếp thì cũng được chỉ định làm hỗ trợ sinh sản để chẩn
đoán di truyền trước chuyển phôi (Preimplantation genetic diagnosis - PGD).
Chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi cho phép lựa chọn những phôi không
có bất thường di truyền và bất thường nhiễm sắc thể để chuyển vào buồng tử
cung. Hỗ trợ sinh sản còn được chỉ định để cho và nhận noãn khi người phụ
nữ bị suy sớm buồng trứng, bị bệnh di truyền hoặc lớn tuổi [21].
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ SINH SẢN
1.4.1. Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilization – IVF)
Thụ tinh trong ống nghiệm là một quá trình bao gồm kích thích buồng
trứng, hút noãn, thụ tinh trong phòng thí nghiệm và chuyển phôi vào buồng tử
cung qua cổ tử cung [25], [21].
1.4.1.1. Kích thích buồng trứng
Đây là bước khởi đầu rất quan trọng liên quan đến các bước tiếp theo của
thụ tinh trong ống nghiệm. Các phác đồ kích thích buồng trứng và các thuốc
kích thích buồng trứng sẽ được trình bày ở phần sau.

13

1.4.1.2. Theo dõi sự phát triển của nang noãn
Theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng định lượng hàm lượng
estrogen trong máu và siêu âm nang noãn bằng đầu dò âm đạo [26], [25],
[22]. Tốc độ phát triển của nang noãn từ 1-2 mm/ngày và nang noãn trưởng
thành có đường kính 18-19 mm [22]. Hàm lượng estradiol khoảng 150-250
pg/mL trong một nang noãn trưởng thành [22].
1.4.1.3. Hút noãn
Hút noãn qua siêu âm đầu dò âm đạo được thực hiện sau khi tiêm hCG
34-36 giờ, sau đó sẽ thực hiện IVF hoặc ICSI [25], [22], [21].
1.4.1.4. Chuyển phôi vào buồng tử cung
Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ bao gồm sự chấp
nhận của tử cung, chất lượng phôi, và kỹ thuật chuyển phôi [27]. Mục tiêu để
chuyển phôi thành công là đưa phôi vào buồng tử cung không gây sang chấn
và đặt phôi vào vị trí làm tổ tối ưu dưới sự hướng dẫn của siêu âm [27].
Chuyển phôi được thực hiện sau hút noãn vào ngày thứ 2 (giai đoạn 4 tế bào),
ngày thứ 3 (giai đoạn 8 tế bào) hoặc ngày 5 (giai đoạn phôi nang-blastocyte).
1.4.2. Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn ( Intracytoplasmic sperm
injection - ICSI)
Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn là kỹ thuật vi thao tác để tiêm
trực tiếp 1 tinh trùng vào bào tương của noãn để tạo sự thuận lợi cho quá trình
thụ tinh [21]. Các chỉ định của phương pháp này bao gồm tổng số tinh trùng
di động < 1 triệu, dưới 4% hình thái học bình thường, không thụ tinh hoặc thụ
tinh kém ở lần thụ tinh trong ống nghiệm trước, tinh trùng được hút từ mào
tinh, từ tinh hoàn hoặc qua vi phẫu thuật [21], [28] và vô sinh không rõ
nguyên nhân [29], [22]. Kỹ thuật ICSI chiếm 11,8% trong các chu kỳ thụ tinh
trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003 [24]. Ngoài ra

14

còn có các phương pháp hỗ trợ sinh sản khác như hỗ trợ phôi thoát màng,
trưởng thành noãn non và chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi.
Phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) và tiêm tinh trùng vào bào
tương của noãn (ICSI) trình bày ở trên là hai phương pháp hỗ trợ sinh sản
được thực hiện trong nghiên cứu này.
1.5. CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
Mục đích của kích thích buồng trứng là để phát triển các nang noãn từ
các nang nhỏ thành các nang noãn trưởng thành và sau đó hút được nhiều
noãn có chất lượng tốt để làm thụ tinh trong ống nghiệm [23], [30], [31]. Cơ
chế phát triển nang noãn và tăng hàm lượng estradiol trong quá trình phát
triển nang noãn được hiểu biết qua khái niệm "ngưỡng FSH", "trần LH"
và hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins.
1.5.1. “Ngưỡng” FSH (FSH threshold)
FSH đóng vai trò quan trọng trong quá trình tuyển mộ, chọn lọc và vượt
trội của nang noãn. Một lượng nhất định FSH được bài tiết cần thiết để tạo
nên sự phát triển của nang noãn gọi là ngưỡng “FSH”. “Ngưỡng” FSH không
giống nhau đối với các nang noãn, cho nên để phát triển nhiều nang noãn thì
lượng FSH phải vượt quá ngưỡng của các nang nhạy cảm ít nhất với FSH.
Khái niệm về “ngưỡng” FSH cho thấy, sự tăng FSH trong giai đoạn đầu của chu
kỳ là yếu tố then chốt trong quá trình tuyển mộ nang noãn. Duy trì hàm lượng
FSH ở trên ngưỡng của các nang vượt trội cho đến giai đoạn nang noãn trưởng
thành là yếu tố quan trọng của kích thích buồng trứng có kiểm soát [32].
1.5.2. “Trần” LH (LH ceiling)
Các thụ thể LH có mặt ở trên các tế bào vỏ và xuất hiện trên tế bào hạt
khi tế bào hạt được kích thích FSH đầy đủ. Sự phát triển này cho phép các tế
bào hạt trưởng thành ở trong nang trước phóng noãn đáp ứng trực tiếp với
LH. Những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng đã chứng tỏ rằng sự phát

15

triển của nang noãn không cần đến LH nhưng LH có vai trò trưởng thành
hoàn toàn nang noãn, noãn và gây phóng noãn.
Mặc dù LH cần thiết cho việc tổng hợp estrogen và duy trì sự vượt trội
của nang noãn, nhưng bằng chứng lâm sàng cho thấy, kích thích buồng trứng
với hàm lượng LH quá mức sẽ ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển bình
thường của nang noãn. Tùy theo giai đoạn phát triển, LH vượt quá mức độ
“trần” sẽ ức chế sự phát triển của tế bào hạt, khởi phát sự thoái hóa ở những
nang chưa trưởng thành hoặc gây hoàng thể hóa sớm ở những nang trước
phóng noãn.
1.5.3. Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins trong kích thích buồng
trứng (two cells, two gonadotropins)
Hai tế bào là tế bào hạt và tế bào vỏ. Hai gonadotropins là FSH và LH.
FSH gắn với các thụ thể của nó trên tế bào hạt, kích thích sự phát triển của
nang noãn và tạo nên sự hoạt động của enzym tạo vòng thơm (aromatase
enzym). LH gắn với thụ thể của nó trên tế bào vỏ, kích thích tế bào vỏ sản
xuất androgen. Dưới tác dụng của enzym tạo vòng thơm, androgen chuyển
thành estradiol. Estrogen khởi phát đỉnh LH làm cho noãn trưởng thành, để
gây phóng noãn, và phát triển hoàng thể [33].

Hình 1.6: Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins [34]


16

Hình 1.7: Sơ đồ chuyển hóa testosteron thành estradiol
1.6. CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ

TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
Mục đích sử dụng các thuốc để kích thích buồng trứng là nhằm đạt số
lượng nang noãn trưởng thành tối đa. Sau đó sử dụng hCG để kích thích giai
đoạn phát triển cuối cùng của các nang noãn, đồng thời dự tính được thời
điểm hút noãn. Một vấn đề lớn trong kích thích buồng trứng là sự xuất hiện
của đỉnh LH, khi các nang noãn chưa trưởng thành thì sẽ bước qua giai đoạn
thoái triển, hoàng thể hóa sớm và làm giảm chất lượng noãn. Do vậy việc ức chế
đỉnh LH trong kích thích buồng trứng để làm IVF là một trong những bước tiến
lớn trong các phác đồ kích thích buồng trứng [31], [30].
1.6.1. Phác đồ clomiphen citrat + gonadotropins
FSH/hMG thường được sử dụng liên tiếp hoặc đồng thời với clomiphen
citrat. Sau đó theo dõi sự phát triển nang noãn bằng siêu âm và xét nghiệm
nội tiết. Phác đồ này thường có tỷ lệ xuất hiện đỉnh LH sớm cao và tỷ lệ thành
công thấp. Do vậy, phác đồ này hiện nay không sử dụng trong IVF
1.6.2. Phác đồ gonadotropins đơn thuần
Việc sử dụng hMG hoặc FSH đơn thuần để kích thích buồng trứng trong
IVF được bắt đầu vào khoảng đầu thập kỷ 80 [36]. Phác đồ này hiện ít dùng


17

do không kiểm soát được sự xuất hiện của đỉnh LH sớm, có thể ảnh hưởng
xấu đến hiệu quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ thành công [37], [38]. Chính
vì điều này mà hiện nay các phác đồ kích thích buồng trứng trong IVF đều
phối hợp FSH với GnRH đồng vận hoặc đối vận.
1.6.3. Phác đồ GnRH agonist + gonadotropins
Sử dụng FSH để kích thích sự phát triển của nang noãn. Sử dụng GnRH
agonist để ngăn ngừa sự xuất hiện đỉnh LH sớm, hạn chế hoàn toàn hiện
tượng phóng noãn và hoàng thể hóa sớm, làm tăng số noãn thu được trong
một chu kỳ và tỷ lệ noãn trưởng thành cao. Có hai phác đồ kích thích buồng

trứng phổ biến, đó là phác đồ dài và phác đồ ngắn.
1.6.3.1. Phác đồ dài (long protocol, down-regulation protocol):
Diphereline 0,1 mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày
21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh sau đó phối hợp với FSH thì liều
Diphereline giảm một nửa còn 0,05 mg. Thời gian phối hợp này thường kéo
dài 10 đến 12 ngày cho đến khi có ít nhất một nang noãn có đường kính ≥ 18
mm trên siêu âm thì sử dụng hCG để kích thích sự trưởng thành của noãn.
Thực hiện hút noãn 36 giờ và chuyển phôi vào ngày 2 hoặc ngày 3. Phác đồ
này là phác đồ chuẩn áp dụng cho các người bệnh tiên lượng đáp ứng bình
thường đối với kích thích buồng trứng [30], [31], [7]. Đây là phác đồ sử dụng
nhiều nhất tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương năm 2003, tỷ lệ phác đồ dài chiếm 85,7% các chu kỳ IVF và
tỷ lệ có thai lâm sàng trong phác đồ dài là 34,8% [24].
1.6.3.2. Phác đồ ngắn (short protocol, flare-up protocol):
Diphereline được dùng đồng thời với FSH từ ngày 2 của chu kỳ kinh.
Theo dõi sự phát triển nang noãn, hút noãn và chuyển phôi giống như trong
phác đồ dài. Phác đồ này thường áp dụng cho người bệnh có nguy cơ đáp ứng


18

kém với kích thích buồng trứng [7], [31], [30]. Phác đồ ngắn được chỉ định
cho người bệnh tiên lượng đáp ứng kém với kích thích buồng trứng.
1.6.4. Phác đồ GnRH antagonist + gonadotropins
Mấy năm gần đây, GnRH antagonist được sử dụng để kích thích buồng
trứng trong hỗ trợ sinh sản. GnRH antagonit ngăn ngừa được đỉnh LH trong
kích thích buồng trứng. Phác đồ này có thời gian kích thích buồng trứng ngắn
hơn, lượng thuốc sử dụng ít hơn so với phác đồ dài. Al- Iany H [39] nghiên
cứu so sánh giữa phác đồ dài GnRH agonist với phác đồ GnRH antagonist
cho thấy 2 phác đồ khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tác dụng ngăn

ngừa đỉnh LH. Phác đồ GnRH antagonist có tỷ lệ quá kích buồng trứng nặng
thấp hơn so với phác đồ GnRH agonist nhưng tỷ lệ có thai lâm sàng thấp hơn
ở phác đồ GnRH antagonist. Tuy nhiên, theo nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên của Lainas và cộng sự [40] so sánh sử dụng GnRH antagonist và
phác đồ ngắn với GnRH agonist cho những người bệnh tiên lượng đáp ứng
kém với kích thích buồng trứng, các tác giả cho thấy phác đồ dùng GnRH
antagonist có tỷ lệ thai tiến triển (ongoing pregnancy rate) cao hơn so với
phác đồ ngắn (12,2% so với 4,4%, p <0,048).
Hiện nay phác đồ kích thích buồng trứng phổ biến đó là phác đồ GnRHa
phối hợp với gonadotropins và phác đồ GnRH antagonist phối hợp với
gonadotropins.
1.7 CÁC THUỐC ĐƯỢC SỮ DỤNG TRONG KTBT
1.7.1. Chất đồng vận (Agonist) của Gonadotropin Releasing Hormone (GnRHa)
GnRHa là những chất tổng hợp có cấu trúc gồm một chuỗi polypeptid gồm
10 acid amin, tương tự như GnRH trong cơ thể người. Tuy nhiên, người ta thay
thế 2 acid amin ở vị trí số 6 và số 10. Các GnRHa có tác dụng sinh học và thời
gian tác dụng cao hơn rất nhiều lần so với GnRH trong cơ thể [31], [41], [42].


19

GnRHa khi tiêm vào cơ thể, ban đầu sẽ có tác dụng làm tăng tiết FSH,
LH trong một thời gian ngắn. Tuy nhiên, sau đó nếu cho liên tục, nó làm giảm
dần các chức năng và số lượng các thụ thể của GnRH ở tế bào dẫn đến việc
tuyến yên giảm đáp ứng với GnRH và giảm tiết FSH, LH. Do đó khi dùng
GnRHa kéo dài phối hợp với FSH để KTBT sẽ giúp loại bớt các tác dụng không
có lợi của LH nồng độ cao đến sự phát triển các nang noãn [31], [41], [42].
GnRHa thường được đóng dưới dạng: dạng tiêm mỗi ngày và dạng
phóng thích chậm, liên tục trong 1 tháng. Liều lượng sử dụng tuỳ thuộc vào
hoạt tính sinh học của từng loại [31], [41], [42].

Có ba cách sử dụng GnRHa:
 Tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều duy nhất)
 Tiêm liều thấp hàng ngày cho đến tận ngày tiêm hCG.
 Sử dụng chế phẩm dưới dạng khí dung, loại này dễ sử dụng cho người
bệnh nhưng ít được ưa chuộng vì liều thuốc đưa vào không ổn định
Các chế phẩm GnRHa hiện có: Decapeptyl 0,1 mg, Decapeptyl Depot
3mg, Suprefact 6mg/6ml, Diphéreline 0,1 mg [31].
* Tác dụng không mong muốn:
 Nóng bừng, suy nhược, khô âm đạo.
 Nguy cơ loãng xương khi dùng kéo dài [31], [41].
1.7.2. Follicle Stimulating Hormone tái tổ hợp (rFSH)
Nước tiểu người thường chứa nhiều các tạp chất, không thể loại được
hoàn toàn trong quá trình chiết xuất. Người ta còng lo ngại sự tạp nhiễm trong
nước tiểu người trong quá trình thu thập, quản lý và chiết xuất gonadotropins.
Đồng thời để đảm bảo nguồn cung cấp FSH ổn định phục vụ nhu cầu sử dụng


20

ngày càng tăng, vào đầu những năm 90, FSH tinh khiết được tổng hợp bằng
công nghệ tái tổ hợp đã được giới thiệu và đưa vào sử dụng KTBT [31], [41],
[42]. rFSH được sản xuất dưới dạng ống, dùng tiêm dưới da, với liều lượng rất
đa dạng từ 50 IU đến 600 IU dưới các tên biệt dược: Puregon (Organon), Gonal F (Serono), gần đây còn có dạng đóng ống lớn đến 1200 IU [31], [41], [42].
Sử dụng FSH tái tổ hợp làm:
 Kích thích phát triển các nang noãn
 Tránh được LH ngoại sinh
 Giảm sự xuất hiện đỉnh LH, tránh được hiện tượng hoàng thể hoá sớm
vì vậy cải thiện được chất lượng noãn [31].
 Liều thuốc sử dụng phụ thuộc yếu tố tiền sử, tuổi và cân nặng của
người bệnh[44].

* Chống chỉ định:
 U buồng trứng, u vòi, u tử cung, u tuyến yên, u vùng dưới đồi.
 Phụ nữ có thai, cho con bó.
 Xuất huyết âm đạo không rõ nguyên nhân.
 Dị ứng thành phần của thuốc
 Suy buồng trứng nguyên phát.
 Nang buồng trứng hoặc buồng trứng to bất thường không phải do
buồng trứng đa nang
 Dị dạng cơ quan sinh dục không thích hợp cho việc có thai [31], [41].
* Tác dụng không mong muốn:
 Hội chứng quá kích buồng trứng


21

 Phản ứng tại chỗ tiêm: thâm tím, đau, đỏ, sưng, ngứa… [31], [41].
1.7.3. Human Chorionic Gonadotropin (hCG)
hCG là một gonadotropin do rau thai tiết ra, do cấu trúc hoá học có
chứa chuỗi  hoàn toàn tương tự như LH vì vậy có thể gây đáp ứng tương tự
LH lên nang noãn và noãn. Mặt khác, hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học
mạnh hơn và thời gian tác dụng kéo dài hơn, nên thường được sử dụng thay
thế LH để kích thích sự phát triển của noãn và gây phóng noãn [31], [41].
hCG thường được cho vào thời điểm nang noãn đã phát triển tốt và
chuẩn bị phóng noãn. Liều sử dụng thường 5.000 hoặc 10.000 IU.
Các chế phẩm hCG hiện có: Pregnyl (Organon), Profasi (Serono) [31], [41].
* Chống chỉ định: Nghi ngờ khối u phụ thuộc androgen.
* Thận trọng:
 Suy tim, suy thận, cao huyết áp, động kinh, đau nửa đầu.
 Đa phóng noãn, hội chứng quá kích buồng trứng [31], [41]

* Tác dụng không mong muốn
 Giữ nước và muối.
 Nổi sẩn ngoài da (hiếm) [31], [41].

1.8. THEO DÕI SỰ PHÁT TRIỂN CỦA NANG NOÃN TRONG CHU
KỲ CÓ KTBT TRONG TTTON
Theo dõi sự phát triển nang noãn là rất cần thiết nhằm đánh giá sự đáp
ứng của buồng trứng với các thuốc KTBT và quyết định tiến hành các kỹ
thuật HTSS đúng thời điểm. Theo dõi qua siêu âm và xét nghiệm nội tiết giúp


22

cho việc đánh giá sự phát triển nang noãn một cách toàn diện hơn [26], [45],
[15], [46].


23

1.8.1. Theo dõi sự phát triển nang noãn trên siêu âm trong chu kỳ có KTBT
Số lượng nang noãn phát triển cũng như tốc độ gia tăng kích thước
của nang noãn thay đổi rất nhiều tuỳ theo loại thuốc và phác đồ kích thích
được sử dụng.


Xác định ngày sắp phóng noãn, noãn chín muồi dựa vào các

dấu hiệu sau [26].
 Kích thước nang noãn trước ngày phóng noãn thay đổi từ 17 - 24 mm
và ngay trước khi phóng noãn cũng thay đổi từ 18 - 29 mm.

 Vùng xám tương ứng với mật độ âm vang thưa ở khoang liên nang
noãn quanh vùng không âm vang (nước nang) phản ánh hiện tượng tăng sản
tế bào hạt ở thời kỳ tiền phóng noãn.
 Hình ảnh âm vang của gò mầm thường thấy trước khi phóng noãn

khoảng 36 giờ.
 Lưu lượng máu chảy ở động mạch buồng trứng tăng đo bằng siêu âm có

giá trị xác định chẩn đoán phóng noãn trong vòng 36 giờ.
 Trong quá trình siêu âm theo dõi nang noãn, cần chú ý phân biệt các
cấu trúc khác có thể nhầm với nang noãn buồng trứng: mặt cắt ngang của mạch
máu vùng chậu, các quai ruột hay ứ dịch vòi tử cung [26].
 Nang noãn được đo một đường kính từ bờ trong bên này đến bờ trong
bên kia của nang nếu hình ảnh nang tròn. Đo cả 2 đường kính lớn nhất rồi tính
trung bình nếu hình ảnh nang không tròn [45].


24

Hình 1.8. Hình ảnh các nang noãn trên siêu âm vào ngày tiêm hCG
1.8.2. Đánh giá NMTC
Độ dày và hình ảnh NMTC cũng là một yếu tố cần đánh giá trong quá
trình phát triển nang noãn [45], [47].
1.8.2.1 Cách đánh giá độ dày NMTC trên siêu âm
Độ dày NMTC được đo trên mặt phẳng siêu âm theo trục dọc giữa của tử
cung, đo từ chỗ tiếp giáp của lớp NMTC với cơ tử cung của một bên đối xứng
qua bên kia [45], [48].

Hình 1.9. Cách đo NMTC trên siêu âm [45]

25

1.8.2.2 Sự phát triển của NMTC
Vào đầu chu kỳ, trước khi KTBT, NMTC thường mỏng  5 mm. Độ dày
NMTC tăng chậm trong vài ngày đầu của chu kỳ, tăng nhanh khoảng 1 - 2
mm/ngày vào 2 - 3 ngày trước phóng noãn, ở thời điểm phóng noãn NMTC
dày từ 10 - 14 mm [45].
Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tỷ lệ thụ thai cao hơn ở những phụ nữ có
NMTC dày và phát triển nhanh hơn. Ngoài ra, nhiều báo cáo cũng ghi nhận
hiếm có thụ thai khi độ dày NMTC < 6 mm [48].
1.8.2.3 Hình ảnh NMTC
Hình ảnh NMTC thay đổi theo từng giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt. Đầu
chu kỳ, NMTC thường có dạng phản âm đồng nhất với hình ảnh lòng tử
cung là một đường tăng sáng. NMTC có hình ảnh hạt cà phê (hình 3 lá)
trong pha nang noãn. Trong khi đó, trong pha hoàng thể, hình ảnh NMTC
có dạng tăng sáng đồng nhất [45].
Ở giữa chu kỳ, hình ảnh NMTC được chia làm 3 dạng (Theo trung tâm
phụ khoa và vô sinh của Luân Đôn) [45].


Dạng 1: Có sự phân chia rõ rệt của 3 đường tăng âm so với 2
vùng giảm âm (hình hạt cà phê hay hình 3 lá). Đây là NMTC thuận
tiện cho quá trình làm tổ.



Dạng 2: Có hình ảnh 3 đường tăng âm nhưng sự khác biệt với
vùng giảm âm không rõ. Dạng 2 sau một thời gian thường diễn tiến
về dạng 1.



Dạng 3: Tăng âm toàn bộ, không thấy vùng giảm âm. Đây là
dạng NMTC không thuận tiện cho quá trình làm tổ.

Các chu kỳ KTBT có sử dụng gonadotropins thường cho hình ảnh NMTC
dạng 1 (3 lá) vào ngày sử dụng hCG [45].